Es el método basado en una reflexión que exige unas capacidades cognoscitivas, técnicas e interpersonales, por el que se ponen en práctica los conocimientos teóricos de la Enfermería, con el fin de satisfacer las necesidades del individuo o grupo.

Etapas del Proceso de Enfermería

Son cinco etapas:

1. Valoración: Engloba la recogida de información sobre el usuario, su relación con la familia y la comunidad, para reconocer las necesidades, problemas, preocupaciones y respuestas del usuario. La recogida de datos se realiza mediante la entrevista, examen físico, observación y la documentación obtenida de la historia clínica del usuario.
2. Diagnóstico: Es la fase de interpretación y análisis de los datos obtenidos en la valoración, consiguiendo las conclusiones que dan lugar al diagnóstico de enfermería, siendo este la base para realizar el plan de cuidados a desarrollar. Esta fase de análisis englobará:
   • Identificación de las alteraciones reales y potenciales.
   • Determinación de la causa de cada alteración.
   • Reconocer los hábitos individuales y su modo de afrontar las alteraciones.
   • Distinguir entre las alteraciones que pueden ser tratadas por la enfermería y las que son interdependientes (se llevan a cabo junto a otros miembros del equipo de salud) y dependientes (requieren una orden de un profesional cualificado).
3. Planificación: En ella se establecen los proyectos para prevenir, minimizar o corregir los problemas identificados en el diagnóstico. En esta fase se tendrá en cuenta:
   • Establecer una jerarquización de los problemas.
   • Plantear con el usuario los objetivos a alcanzar y el tiempo previsto para ello.
   • Fijar las actividades encaminadas a la consecución de los objetivos.
   • Redactaremos los protocolos de enfermería con los que alcanzar los objetivos propuestos.
4. Ejecución: Incluye la iniciación y ejecución de las actuaciones necesarias para alcanzar los objetivos descritos en la planificación, además de la continua valoración del usuario, para determinar la posible aparición de nuevos problemas. En esta fase informaremos sobre el plan de cuidados a todos aquellos que participen en él. Se incluye la realización de registros de los cuidados prestados al usuario en los impresos y libros pertinentes.
5. Evaluación: Es la última fase del proceso y en ella se determina en qué medida se han alcanzado los objetivos, se toman las medidas correctoras y se revisará el plan de cuidados, dependiendo todo ello de los resultados obtenidos.

Valoración en Enfermería

Evaluación del estado de salud que requiere la recogida e interpretación de los datos clínicos.

Tipos de Valoración

• Inicial o sistemática: Recogida organizada y secuencia lógica entre recogida y observaciones.
• Orientada: Información sobre características críticas definitorias de un problema diagnosticado anteriormente.
• De urgencia: Durante un episodio que amenaza la vida del individuo.
• Nueva valoración al cabo del tiempo: Orientada a los problemas previos detectados y a evaluar cambios en los patrones funcionales.

Obtención y Recogida de Datos

Se consideran los datos como información concreta, siendo estos necesarios para el diagnóstico y la planificación de cuidados posterior.

Para la obtención de datos vamos a utilizar tres instrumentos:

1. La entrevista: Cualquier palabra dicha por el usuario (o persona relacionada con este) o por el equipo de salud.
2. La observación: Datos obtenidos mediante los sentidos, incluyendo los documentos escritos.
3. La exploración: Obtenidos por el uso de instrumentos que cuantifican la información.

Estos datos van a proceder de distintas fuentes que se clasifican en:

• Primarias: La fuente va a ser el usuario y de él vamos a conseguir los datos que nos incumben.
• Secundarias: Son ajenas al usuario/s y se usan en situaciones en las que está incapacitado para participar, o es necesaria más información para aclarar o confirmar datos. Serán la familia o personas de su entorno, miembros del equipo e historia clínica anterior.

Tipos de Datos

Habrá cuatro tipos:

• Subjetivos: Aquellos que reflejan una visión personal de los hechos y situaciones. Comprenden las percepciones y sentimientos sobre sí mismos y su estado de salud. La información de fuentes ajenas al usuario/s también puede ser subjetiva, si se basa en una opinión personal y no en datos que no se puedan constatar.
• Objetivos: Aquellos que se pueden observar y medir. Se obtienen a través de los sentidos durante la exploración del usuario.
• Históricos: Hechos ocurridos anteriormente, como hospitalizaciones previas, patrones de alimentación habituales o enfermedades crónicas.
• Actuales: Situaciones que ocurren en el presente.

Valoración Inicial

Va a considerarse la base de datos tanto históricos como actuales para evaluar los cambios posteriores. Tiene como objetivos evaluar el estado de salud, identificar patrones funcionales que puedan presentar problemas y establecer una relación de ayuda terapéutica.

Componentes de la Valoración Inicial

• Historia de enfermería.
• Examen: Engloba la observación y diversas técnicas.
• Apoyo: Mostrará interés, preocupación y comprensión.
• Empatía: La enfermera acepta o puede aclarar los sentimientos del individuo o su comportamiento.
• Tranquilidad: Nos indica que el individuo tiene valor y confianza en sí mismo.
• Silencio: Podrá facilitar continuar una respuesta difícil.

En la entrevista se intentarán detectar las respuestas que puedan ser tratadas mediante la actuación de enfermería.

Objetivos de la Entrevista

• Obtención de información específica.
• Facilitar la relación usuario – enfermera/o.
• Facilitar al usuario información y favorecer su participación en la identificación de problemas y el planteamiento de objetivos.
• Orientar sobre las áreas que requieren el análisis de la enfermería.

Partes de la Entrevista

Iniciación

• En ella se comienza la relación terapéutica con el usuario/s, por lo que deberemos acercarnos con respeto, dirigiéndonos por su nombre o apellidos.
• Explicaremos la finalidad de la entrevista y valoraremos a su vez los factores que pueden interferir en ella (contexto adecuado).
• Nos vamos a dirigir a la familia o acompañantes solo cuando el usuario no pueda responder.
• Por último, intentaremos que el usuario se sienta cómodo y le sea más fácil comunicar información particular.

Cuerpo

• La enfermera/o centrará la conversación en áreas específicas, con el fin de obtener la información precisa.
• Comenzaremos con el motivo de estancia en el hospital, consulta o domicilio, abarcando a partir de ahí las demás áreas.

Cierre

• Se ofrecerá la oportunidad de añadir información o preocupaciones del individuo.
• Resumiremos los puntos más significativos, confirmando de esta manera si hemos captado los problemas y preocupaciones personales del usuario/s (se precisa experiencia para ello).
• Puede utilizarse para determinar algunos objetivos del futuro plan.

Técnicas de Entrevista

En la entrevista se tratará de evitar la realización de preguntas como si de un cuestionario se tratase, intentando una conversación fluida mediante:

• Uso de comentarios de transición (ha comentado cansancio durante todo el día. ¿Se siente descansado al levantarse?).
• Recoger comentarios anteriores y relacionarlos con la siguiente cuestión.

Se van a utilizar dos tipos de técnicas:

Técnicas Verbales

Se utilizarán:

1. Interrogatorio: Se obtiene información, aclara la comprensión de las respuestas y se verifican los datos objetivos y subjetivos. Las preguntas pueden ser:
   • Abiertas: Provocan la descripción de un hecho.
   • Cerradas: Dan lugar a respuestas breves.
   • Intencionadas o guiadas: Tienden a provocar una reacción y respuesta concretas.
2. Reflexión: Consiste en repetir o expresar de otra forma lo que hemos captado de la respuesta del usuario, para así animarle a seguir hablando de un tema concreto.
3. Frases adicionales: Sirven de estímulo para continuar la entrevista.

Técnicas No Verbales

Van a ser expresiones faciales, posición corporal, contacto físico, forma de hablar, silencios, etc.

Examen

Engloba la observación y las distintas técnicas de exploración.

Observación

Va a implicar la utilización de todos los sentidos para la obtención de datos sobre el usuario/s, ya la apliquemos a este, ya a otra fuente implicada con él o con su entorno.

Exploración

En enfermería vamos a centrar el examen físico en:

• Determinar la respuesta del usuario/s a la alteración.
• Recoger una serie de datos para establecer comparaciones y valorar la eficacia del tratamiento médico y los cuidados de enfermería.
• Confirmar datos subjetivos obtenidos.

Las técnicas de exploración abarcan la inspección, auscultación, palpación y percusión.

Debemos seguir un método sistemático:

• Cabeza a pies.
• Sistemas o aparatos.
• Patrones de salud.

Clasificación de Datos

Tiene como objetivo establecer categorías en la información, para poder utilizarla con más facilidad. También va a posibilitar distribuir la información en categorías especiales.

Inferencias

Se define inferir como sacar consecuencia de una cosa. Si acumuláramos los datos de la valoración sin interpretarlos no llegaríamos a tener una visión global del objeto de valoración ni podríamos profundizar en la raíz de los problemas.

El razonamiento inferencial es el proceso por el que provisionalmente se infiere o predice un significado desconocido a partir de datos clínicos conocidos.

• Inferencia analítica: El entendimiento es el resultado de un proceso de razonamiento y análisis. La inferencia clínica se ha descrito como razonamiento deliberado y consciente que a partir de las observaciones conduce a un juicio.
• Inferencia intuitiva: Comprensión de la totalidad de la situación del individuo, familia o comunidad sin razonamiento detectable, siendo el producto de la adquisición de destreza mediante la familiaridad con la población a la que atiende y la experiencia.

Tanto la utilización de unas como otras van a requerir la verificación y validación de las mismas.

Validación de Datos

Las características más importantes de los datos que se utilizarán en la elaboración del diagnóstico serán la validez y la fiabilidad.

Un dato será válido si permite realizar juicios correctos acerca de los patrones funcionales de salud y los diagnósticos.

Esta validación se conseguirá por medio de la interacción directa con el usuario o sus allegados, la consulta con otros profesionales del equipo o la utilización de bibliografía, artículos o cualquier otra fuente de referencia.

La información fiable se caracteriza por:

• Ser un indicador dependiente de un patrón funcional o de un diagnóstico.
• Se obtiene a través de una medida exacta o una fuente contrastada (la observación del profesional será más fiable que la descripción que realice el propio usuario).

Documentación o Registro

Los datos obtenidos se deberán registrar con el fin de:

• Facilitar la información/comunicación entre los integrantes del equipo de salud.
• Permitir la elaboración de diagnósticos, objetivos y actuaciones, además de ser referencia de la evolución con respecto a días anteriores, posibilitando la puesta al día de los diagnósticos.
• Asegurar un mecanismo de evaluación de cuidados o control de calidad.
• Figurar como prueba legal.
• Ser la base de la docencia e investigación en enfermería ya que va a permitir identificar posibles áreas de estudio.

Características de los Registros

1. Deben ser objetivos, sin juicios de valor, registrando las comunicaciones subjetivas de nuestras fuentes literalmente y entre comillas.
2. Deben basarse en hechos concretos cuando se realizan descripciones e interpretaciones de los datos objetivos.
3. Se deben evitar las generalizaciones y las frases hechas (“sin novedad” o “bien” o “abdomen un poco distendido”).
4. Los hallazgos se registrarán de la manera más descriptiva posible (forma, tamaño, localización).
5. Las anotaciones serán claras y concisas además de registrarse de forma correcta.

Diagnóstico de Enfermería

Definición de Diagnóstico

La definición aceptada por la NANDA los describe como un juicio acerca de respuestas del individuo, familia o comunidad a problemas de salud/procesos vitales reales o potenciales, proporcionando la base de la selección de intervenciones enfermeras para alcanzar los resultados de los que la enfermera es responsable.

Razonamiento Diagnóstico

Alfaro lo define como “el método de pensamiento que implica el uso específico y deliberado de la lógica para alcanzar las conclusiones sobre el estado de salud” (1994), en otras palabras, como aplicar nuestras habilidades de pensamiento crítico para formular un diagnóstico.

Diferencias entre el Diagnóstico Médico y de Enfermería

Diagnóstico médico:

Describe una enfermedad.

No cambia durante la enfermedad.

Su tratamiento se inscribe dentro de la práctica médica.

Suele referirse a alteraciones fisiopatológicas reales.

Solo aplicable individualmente.

Diagnóstico de enfermería:

Describe una respuesta humana.

Puede cambiar cada día, según la respuesta del individuo.

Su tratamiento se inscribe dentro de la práctica de enfermería.

Suele referirse a cómo percibe el usuario su estado de salud.

Puede aplicarse a individuos y grupos.

Problemas de Colaboración

Problema real o potencial con la estructura o funcionamiento de un órgano o sistema que requiere intervenciones prescritas por la enfermera y por el médico u otro profesional del equipo de salud. La enfermería comparte con ellos la responsabilidad de tratar estos problemas.

La responsabilidad de la enfermería es triple:

1. Detectar y comunicar los signos y síntomas precoces de complicaciones que necesitan intervenciones prescritas por el médico (MONITORIZACIÓN).
2. Realizar las intervenciones prescritas por el médico.
   • Medicación.
   • Inserción de sondas.
   • Aspiración a aplicar.
3. Iniciar intervenciones dentro del dominio de la enfermería para manejar el problema.
   • Drenaje postural.
   • Prevenir riesgos.
   • Enseñar a moverse y toser.

Si se tiene que hacer la formulación diagnóstica de un problema de colaboración, se debe centrar la atención en las complicaciones potenciales del problema (Carpenito). Esto ayuda a determinar lo que necesita monitorizar para una detección temprana de los signos y síntomas de las complicaciones. Por ejemplo, en un usuario con terapia I.V., habrá que centrarse en la identificación de las complicaciones potenciales de la misma (trombosis, extravasación, flebitis y sobrecarga de líquidos). Entonces se sabrá que hay que controlar en el usuario la aparición de dichas complicaciones.

Diagnósticos de Enfermería vs. Problemas de Colaboración

Diagnósticos de Enfermería

Se centran en la identificación y tratamiento de respuestas no saludables, reales o potenciales, a las enfermedades o cambios vitales.

Los signos y síntomas relacionados responden a intervenciones prescritas por las enfermeras.

El diagnóstico definitivo se valida mediante una valoración de enfermería independiente.

Las enfermeras son responsables de:

1. La detección y tratamiento temprano de los problemas.
2. El inicio de un plan de tratamiento independiente para prevenir, corregir o manejar el problema.

Identifica problemas de salud desde la perspectiva del usuario.

Problemas de Colaboración

Se centran en la identificación de problemas con la estructura o funcionamiento de los órganos o sistemas.

Los signos y síntomas relacionados no responden solo a intervenciones prescritas por las enfermeras.

El diagnóstico definitivo se valida mediante estudios diagnósticos médicos.

Las enfermeras son responsables de:

1. La detección temprana de los signos y síntomas que pueden indicar la necesidad de tratamiento médico.
2. Notificar al médico los signos y síntomas.
3. El inicio de acciones dentro del dominio de la enfermería para prevenir, corregir o tratar el problema.
4. Colaborar con el médico para iniciar un plan de tratamiento global con el fin de corregir o tratar el problema.

Identifica problemas de salud desde la perspectiva de la ciencia médica.

Elementos del Proceso Diagnóstico

El proceso para la elaboración de un diagnóstico de enfermería incluye:

• Recogida de información.
• Validación de datos.
• Interpretación de la información, mediante el razonamiento inferencial y el juicio (opinión que se emite tras analizar y sintetizar la información).
• Agrupamiento de la información basada en su interpretación (confirmar un cuadro).
• Nominación del grupo (calificar como categoría a un conjunto de datos).

Identificación del Problema y Tipos

La definición de problema va a estar condicionada al modelo en que basemos nuestro trabajo. Si tomamos la referencia de las necesidades básicas de Maslow, existirá un problema cuando el individuo no puede satisfacer una necesidad. En el modelo de Orem existirá un problema cuando se detecte un déficit real o potencial de las acciones de autocuidado. En el modelo de adaptación de Roy serán respuestas inadecuadas a déficit o excesos de necesidades.

Pero en todos ellos van a coincidir los tipos de problemas que podemos encontrar:

1. Reales: Respuestas humanas que existen en un individuo, familia o comunidad. Apoyado por características definitorias que se agrupan en claves o inferencias relacionadas.
2. De riesgo: Respuestas humanas que pueden desarrollarse en un individuo, familia o comunidad vulnerables. Apoyado en factores de riesgo que incrementan su vulnerabilidad.
3. De salud: Respuestas humanas a niveles de salud de un individuo, familia o comunidad que están en disposición de mejorar.

Cómo Diagnosticar los Problemas de Salud

• Asegúrese de haber completado las cinco fases de la valoración, empleando un método apropiado para agrupar los datos (use un modelo de enfermería para identificar los diagnósticos de enfermería y los sistemas corporales para identificar los problemas interdependientes).
• Determine el funcionamiento normal, alterado o con riesgo de alterarse.

Cómo se Elabora un Diagnóstico

El diagnóstico puede constar de una, dos o tres partes:

• UNA: DIAGNÓSTICOS DE SÍNDROME (agrupan una serie de diagnósticos de enfermería que se asocian con frecuencia a una situación o acontecimiento específico). Ejemplo: Síndrome traumático por violación.
• DOS: ETIQUETA DIAGNÓSTICA + FACTOR RELACIONADO O ETIOLÓGICO. Ejemplo: Dolor relacionado con agentes lesivos (secundario a esguince de tobillo).
• TRES: ETIQUETA DIAGNÓSTICA + FACTOR RELACIONADO O ETIOLÓGICO + SIGNOS Y SÍNTOMAS {formato P(roblema)E(tiología)S(ignos y síntomas)}. Ejemplo: Deterioro de integridad cutánea r/c inmovilidad manifestado por lesión en área sacra.

Cada una de las partes se corresponde a:

1. La categoría diagnóstica especifica el problema que la enfermería ha identificado durante la valoración. Es de gran importancia la exactitud a la hora de identificar el problema porque va a condicionar el posterior plan de cuidados y su evaluación.
2. Los factores relacionados serán los factores etiológicos o de riesgo, dependiendo del tipo de diagnóstico que se utilice:
   • Reales: Factores que han influido en el cambio en el estado de salud.
   • De riesgo: Factores que incrementan la vulnerabilidad del individuo o grupo.

   A veces el factor etiológico no es único o es consecuencia de otro. En ese caso se nombrará precedido de “secundario a”. Ejemplo: estreñimiento relacionado con la disminución de la movilidad secundario a reposo terapéutico.

3. Los signos y síntomas o características definitorias son indicadores de la situación. Se distinguen dos tipos:
   • Características críticas: Son las presentes en la mayoría de los individuos que presentan el problema.
   • Características menores: Son las que apoyan y aumentan la seguridad del juicio realizado.
   • Los signos y síntomas se van a incluir dentro del diagnóstico precedidos por las palabras “manifestado por”. Esto supone alargar los enunciados de forma notable, añadiendo datos que ya habremos reflejado en la valoración.

Cómo Escribir un Diagnóstico

Debemos seguir varias pautas:

• El diagnóstico enfermero describe en la mayoría de las ocasiones un patrón disfuncional o potencialmente disfuncional utilizando etiquetas de categoría diagnóstica.
• Utilizar los términos “relacionado con” o r/c, evitando “causado por” o “a causa de”.
• Los signos y síntomas son los que nos orientan hacia el problema y su etiología, no son factores etiológicos.
• Utilizar factores etiológicos o de riesgo que formen parte de nuestro campo de actuación.
• Redactar el diagnóstico con términos aconsejables desde el punto de vista legal.
• No emitir juicios de valor.

Planificación en Enfermería

Definición de Plan de Cuidados y Contenido

Engloba la identificación de objetivos de los que la enfermera es responsable y selección de intervenciones enfermeras destinadas a lograr dichos objetivos.

Plan de cuidados es la acción de la enfermera/o destinada a cubrir una necesidad o solucionar un problema. Este plan se basará en la parte etiológica o causal del problema.

Sus componentes son:

• Fijar prioridades.
• Establecer objetivos.
• Determinar actividades.

Sus propiedades son:

• Facilitar la comunicación.
• Dirigir los cuidados.
• Proporcionar un registro para la posterior evaluación o para la investigación.

Principios para el Establecimiento de Prioridades

1. Utilización de un método de asignación de prioridades (ej.: Escala jerárquica de Maslow).
2. Atender problemas que sean o puedan ser origen de otros:
   • Alteración de la movilidad relacionada con dolor.
   • Alteración del patrón respiratorio relacionado con dolor.
3. Utilizar una escala de prioridades sabiendo que va a estar influenciada por:
   • Percepción de prioridades del usuario.
   • Grado de acierto a la hora de comprender la situación general por parte de la enfermera. Ej.: Ante una hiperventilación originada por ansiedad la actuación psicológica se planteará antes que la respiratoria.
   • Estado general de salud. Ej.: La educación será prioritaria si el alta está cercana.
   • Duración de la estancia.
   • Planes estandarizados o guías del centro.

Objetivos

Van a ser la expresión de los resultados que se esperan alcanzar, teniendo como propósito:

• Ser instrumentos de medida del plan de cuidados.
• Dirigir las intervenciones.
• Son factores de motivación (lo que no se mide no se hace).

Tipos de Objetivo

1. A corto plazo (se consiguen de forma rápida, una semana de promedio).
2. A largo plazo (semanas o meses). Suelen incluirse objetivos a corto plazo para la consecución del de largo plazo.
3. Para el alta. Permiten:
   • Un plan de cuidados con expectativas realistas.
   • Movilizar los recursos necesarios para el alta.
   • Ayuda al usuario y a las personas allegadas a él a centrar su atención en mejorar.

Resultados Esperados

Serían sinónimos de objetivos, aunque se consideran más específicos.

Los objetivos se plantearán de forma general o amplia seguidos por la expresión “evidenciado por”, añadiendo posteriormente el resultado esperado (lista de datos específicos que indican la consecución del objetivo general). Alfaro: “Identificar los resultados esperados que describen con claridad la evidencia indicadora de que los problemas se han resuelto, prevenido o controlado es la clave para determinar intervenciones específicas y evaluar los cuidados”.

Los resultados esperados deben indicar qué tiene que hacerse, quién tiene que hacerlo, cuándo se va a hacer, cómo tiene que hacerse, dónde se va a hacer y en qué medida ha de hacerse (Ej.: el individuo demostrará una función intestinal normal evidenciado por una evacuación cada 2-3 días y afirmaciones subjetivas de que la evacuación es normal antes de una semana).

Consideración aparte tendrían los objetivos a plantear ante problemas interdependientes, no siendo necesarios en la mayoría de los casos, puesto que vienen recogidos en los protocolos del servicio. En cualquier caso si la enfermería precisa redactar este tipo de objetivos deberá redactar objetivos de la propia enfermería y no centrados en el cliente (se referirán a lo que la enfermería controlará, informará, anotará y realizará para el desarrollo de la monitorización). Con ello se identifican y se evalúan las intervenciones.

Clasificación de Resultados Esperados

1. De dominio funcional: Asociados a aspectos y funciones del organismo o a la disminución o alivio de los síntomas que alteran el estado de salud.
2. De dominio afectivo: Asociados a cambios de actitudes, sentimientos o valores.
3. De dominio cognitivo: Asociados a la adquisición de conocimiento o habilidades intelectuales.
4. De dominio psicomotor: Asociados al desarrollo de habilidades psicomotoras.

Directrices para la Redacción de Objetivos

La redacción de los objetivos debe seguir las siguientes directrices:

1. Deben centrarse en el usuario.
2. Serán breves y claros.
3. Se podrán comprobar y medir (qué va a realizar y en qué medida).
4. Tendrán un plazo de tiempo señalado.
5. Se ajustarán a la realidad.
6. Se deciden, siempre que sea posible, de forma conjunta entre el usuario y la enfermera/o.

Planificación de Intervenciones

Definición de Intervención

“Todo tratamiento, basado en el conocimiento y juicio clínico, que realiza un profesional de la Enfermería para favorecer el resultado esperado del paciente”.

Las intervenciones engloban un conjunto de actividades específicas de enfermería que la enfermería realiza con el objetivo de:

• Controlar el estado de salud.
• Prevenir, resolver o controlar un problema.
• Ayudar a realizar las actividades cotidianas.
• Fomentar la máxima salud e independencia.

Van a abarcar la valoración, la enseñanza, la asesoría, la consulta e intervenciones en problemas específicos.

Características de las Intervenciones

1. Serán coherentes con el plan de cuidados.
2. Se basarán en principios científicos.
3. Serán individualizadas para cada usuario.
4. Se emplearán para proporcionar un medio seguro y terapéutico.
5. Se utilizarán los recursos apropiados para su realización.

Para la realización de esta fase deberemos basarnos en el método científico lo que significará seguir los siguientes pasos:

1. Definir el problema o formular el diagnóstico.
2. Identificar las alternativas posibles. Esto se realizará mediante la formulación de hipótesis basadas en los éxitos anteriores en la resolución de casos concretos y la posibilidad de que sean eficaces de acuerdo con los conocimientos, habilidades y recursos del usuario.
3. Seleccionar las alternativas posibles o intervenciones enfermería. En este paso la aportación de ideas dentro del equipo de salud va a estimular la creación de alternativas y su enjuiciamiento para la determinación de su probabilidad de éxito.

Después de realizada la formulación de actuaciones la enfermería dispondrá de un proyecto para conseguir los resultados esperados y por tanto para resolver las respuestas que dañan la salud del individuo.

Registro de las Actuaciones

En el registro deberá constar:

• Un perfil del cliente.
• El objetivo para el alta.
• Los problemas más importantes del cliente (los que no están incluidos en los planes estandarizados).
• Los resultados esperados.
• Órdenes para las intervenciones.
• Comentarios de evaluación o información sobre evolución.

En cuanto a la realización de las anotaciones se deberá seguir una pauta adecuada:

• Confirmar que los problemas prioritarios están reflejados.
• Especificar todo lo posible la actuación.
• Señalar las modificaciones que se hagan sobre un tratamiento estándar. Ej. En “cuidados de sondaje vesical” añadiríamos “a realizar una vez por turno. No utilizar Betadine, el usuario es alérgico”.
• Reseñar los protocolos utilizados.
• Ser breves, pero asegurando su comprensión.
• Utilizar verbos con calificativos precisos que indiquen claramente la actuación.

Ejecución en Enfermería

En esta etapa se pondrá en práctica el plan de cuidados para lograr los objetivos planteados. Engloba las intervenciones de enfermería orientadas a modificar los factores que contribuyen a la existencia de los problemas de quien es objeto de atención.

Toda ejecución de un plan de cuidados cumplirá cinco etapas:

1. Valoración y revaloración.
2. Establecimiento de prioridades diarias.
3. Preparación.
4. Intervenciones.
5. Registro e informe de cambio de turno.

Valoración y Revaloración

En la puesta en práctica del plan la valoración previa, durante y posterior a las intervenciones será una tarea habitual.

Esto facilitará la recogida de información clave para:

• Ratificar, cambiar o añadir diagnósticos de enfermería mediante los datos adicionales recogidos.
• Evaluar la necesidad de intervención como paso previo a la misma.
• Controlar las respuestas del usuario ante las intervenciones.
• Identificar las respuestas postintervención.

Establecimiento de Prioridades Diarias

La fijación de prioridades diarias tiene el mismo fundamento que la realizada de forma general.

Para la fijación de prioridades diarias Alfaro plantea:

1. Estudiar las anotaciones médicas y enfermeras.
2. Hacer una breve valoración de los problemas críticos.
3. Determinar cualquier problema que necesita una solución inmediata.
4. Hacer una lista de los problemas que incluya los diagnósticos de enfermería y los problemas interdependientes.
5. Distinguir las intervenciones que se deben realizar para prevenir, resolver o controlar los problemas identificados.
6. Determinar las cosas que el usuario y las personas significativas pueden hacer por sí mismos y las que requieren que usted les ayude.
7. Hacer una hoja personal de trabajo detallada con las cosas que debe hacer en el día, y consultarla con frecuencia.

Preparación

Comprende las siguientes actividades:

1. Revisión de actuaciones de enfermería decididas en la planificación.
2. Analizar los conocimientos y habilidades que se necesitan para su puesta en práctica. Esto le permite reconocer a la persona más apta para el desarrollo de las actividades a realizar.
3. Comprobar la existencia de protocolos que condicionen cómo realizar las intervenciones.
4. Identificar las complicaciones potenciales que puedan producirse en las actuaciones, ya que pueden significar situaciones de riesgo para el usuario. Ej.: El sondaje vesical puede ser causa de infección por una mala práctica del mismo.
5. Determinar y obtener los recursos necesarios. Estos van a depender de la necesidad de tiempo, material y personal para la realización de la actividad concreta.
   • Tiempo:
     • Escoger el momento oportuno.
     • Adaptar los horarios para no interferir con necesidades del usuario.
     • Disponer del tiempo necesario para cada actividad.
   • Personal: Tener presente la disponibilidad de personal para la realización de tareas.
   • Material: El conocimiento de la actuación a realizar facilitará la identificación y obtención del material necesario.
6. Considerar los aspectos legales y éticos de las intervenciones debiendo tener en cuenta:
   • Los derechos del usuario.
   • La ética de la enfermería.
   • Las normas legales.
7. Implicar al usuario y allegados (informar y requerir las dudas que se les plantean).

Intervención

Es la etapa básica para satisfacer las necesidades del individuo, abarcando:

• La realización de actividades.
• La ayuda en el desarrollo de actividades.
• La supervisión en el desarrollo de actividades.
• La enseñanza sobre cuidados de salud.
• La asesoría en elecciones sobre utilización de recursos de salud.
• El control sobre los factores de riesgo o relacionados.

Van a existir elementos comunes en la puesta en práctica de cuidados:

1. La valoración continua: El proceso de recogida de datos se mantiene durante la realización de actividades, como se ha descrito anteriormente.
2. La planificación: Podemos revisar o interrumpir la actuación planificada dependiendo de la respuesta obtenida o nuevos datos que puedan surgir.
3. La educación: Durante la realización de cuidados se podrá informar al usuario sobre la actuación, el cómo y porqué se realiza. Además será un momento favorable para la interrelación enfermería/usuario.

Después de las intervenciones se deberá observar la respuesta, y en caso de ser inadecuada determinar qué no es correcto, realizar los cambios pertinentes y registrarlo.

Evaluación en Enfermería

Etapa en la que se determina el logro de los resultados esperados del plan de cuidados. Se define como la comparación planificada y sistemática entre el estado de salud de un usuario y los resultados esperados.

Tipos de Evaluación

Se describen tres tipos:

1. De la organización: Está centrado en la organización de los cuidados. Engloba el examen de servicios médicos, material, administración, política del centro, sistemas de admisión de personal y cualificación de este. Todos ellos influyen en el contexto donde se prestan los cuidados.
2. Proceso: Abarca las actividades de la enfermera/o durante el proceso de atención. Esta evaluación es continua desde el inicio del proceso, realizándose en cada fase del mismo.
3. Resultados esperados: Es el examen del estado y capacidades del usuario que son el resultado final de las actuaciones de enfermería.

Si estos tres tipos de evaluación los remitimos al plan de cuidados van a permitir:

• Evaluar el logro de los resultados esperados.
• Identificar las variables o factores que afectan el logro de resultados.
• Decidir la modificación, continuación o finalización del plan y ejecutar la decisión.

Evaluación de Logros

Pasos a seguir para dicha evaluación:

• Con la orientación que dan las valoraciones previas se realiza una nueva evaluación para determinar el estado de salud actual y el logro de resultados.
• Comparar el estado de salud actual y las capacidades con los resultados esperados que se establecieron en la planificación.
• Determinar qué aspectos se han logrado completamente, cuáles parcialmente y los que no han sido logrados.
• Registrar los datos y el resultado de la evaluación.

Continuación, Modificación o Finalización del Plan

La continuación del plan se llevará a cabo cuando los resultados esperados no se hayan logrado y no se ha detectado ningún factor que facilite o dificulte los cuidados.

La modificación lleva emparejados los siguientes pasos:

1. Comprobar la exactitud de la lista de problemas.
2. Eliminar los problemas inadecuados y añadir los nuevos identificados.
3. Establecer si los resultados esperados y los plazos de tiempo eran realistas y realizar las modificaciones oportunas si estuviera indicado.
4. Examinar intervenciones:
   • ¿Son las adecuadas para el logro de resultados esperados?
   • ¿Se han realizado correctamente?
   • ¿Qué factores o nuevas intervenciones podrían facilitar el logro?
   • ¿Son adecuados los recursos utilizados?
   • ¿El momento de la intervención y el entorno son los adecuados?
5. Incorporar, según los resultados obtenidos de la evaluación de las intervenciones, las modificaciones que se consideren precisas.
6. Fijar nuevas fechas para la evaluación.

La finalización se llevará a cabo si se han conseguido los resultados esperados y las capacidades para realizar sus propios cuidados de salud.

La Evaluación como Proceso de Retroalimentación

La retroalimentación se define como el proceso que se desencadena automáticamente después de una perturbación, con objeto de provocar una acción correctora en sentido contrario.

Dentro del proceso de actuación enfermería el papel corrector, como hemos visto anteriormente, se sitúa en la última fase.

Pero debemos tener en cuenta que la retroalimentación es el medio de suministrar información desde, lo que denominamos, el fin del proceso a todas y cada una de las fases, lo que supone la no paralización del mismo hasta conseguir que el individuo satisfaga sus necesidades y conseguir la autorrealización.