Evaluación Psicológica Infantil: Enfoques, Técnicas y Consideraciones Clave

¿Qué son los motivos de consulta?

Los motivos de consulta, es decir, las razones por las que se lleva a un niño a consulta con un especialista de la salud mental, son muy variados. Es necesario tomar en cuenta que no es el niño quien solicita la consulta; son otros los que requieren que se le evalúe y se le trate. Por lo general, son los padres quienes solicitan una evaluación para su hijo porque identifican en él un “síntoma anormal”.

¿Por qué es importante considerar las reacciones de contratransferencia?

Deben tomarse en cuenta estas reacciones debido a que la contratransferencia puede provocar que el psicólogo, sin darse cuenta, se convierta en cómplice de los padres. Esto no sólo no liberará al niño de sus síntomas, sino que quizás aumente su conflicto psicológico, al convertirlo en depositario de lo negativo que los padres no reconocen en sí mismos.

¿Qué debe tomarse en cuenta al momento de trabajar con infantes?

Al trabajar con niños siempre debe tenerse en cuenta —como lo mencionaba Freud— que están inmersos en una situación edípica triangular y que se encuentran en proceso de estructuración, lo que implica que los síntomas del niño casi siempre sean un reflejo del conflicto de y entre los padres. Esto plantea que no es posible hacer una evaluación del niño sin valorar la situación y la dinámica familiar. En este punto es necesario recordar que la terapia familiar surgió del trabajo clínico con niños.

¿Qué es lo primero que debe plantearse el psicólogo al momento de evaluar a un infante?

Lo primero que como psicólogo tiene uno que plantearse al evaluar a un niño es el objetivo de esta tarea, es decir, para qué y para quién se hace, así como qué se pretende con ella. Se realiza una evaluación para tener un diagnóstico de la situación que se presenta. Dicho diagnóstico va a implicar muchas cosas, entre otras, como lo que se mencionó antes, que quizá no sea el niño quien requiera el tratamiento. La obligación del psicólogo es lograr una comprensión “objetiva” de la situación, concuerde ésta o no con las expectativas de los padres, y proponer el tratamiento adecuado. Es claro que hay ocasiones en que no se requiere tratamiento alguno; en ese caso es necesario orientar a los padres en relación con el problema que plantean.

¿Qué técnicas se utilizan en la evaluación?

Para llevar a cabo una evaluación psicológica tiene que recurrirse a diferentes técnicas. Una de las principales es la entrevista, además de emplearse pruebas psicométricas y proyectivas, así como algunas pruebas neuropsicológicas.

Todos estos instrumentos requieren interpretarse a la luz de la situación dinámica triangular en la cual se encuentra inmerso el niño. Por tal motivo, se enfatiza aquí una interpretación psicodinámica en la que no importa tanto un determinado Cociente Intelectual (CI), sino más bien cómo se estructura éste y qué hace el niño con sus capacidades intelectuales. Para hacer una interpretación adecuada, el psicólogo necesita conocer, además del manejo e interpretación de los instrumentos que utiliza, las teorías y principios en los que éstos se basan, así como para qué sirve cada una de esas técnicas.

¿Qué son las pruebas psicométricas?

Las pruebas psicométricas, por ejemplo, se basan en teorías de tipo factorial y sólo permiten ubicar a un sujeto en determinado lugar en relación con un grupo. Se estructuran de tal manera que permiten poca variación en las respuestas.

¿Qué son las pruebas proyectivas?

Las pruebas proyectivas están poco estructuradas porque se trata de que el sujeto proyecte sus características individuales. Suponen que mientras más vagos sean los estímulos, más pone el sujeto de sí mismo, pues tiene que estructurar más la respuesta con base en su individualidad.

Las pruebas proyectivas se basan en la teoría psicoanalítica y, por tanto, sólo si se acepta el supuesto del inconsciente, tiene caso usarlas, pues si se piensa que el funcionamiento psíquico puede explicarse sólo a través de lo consciente, estas pruebas no tienen lugar.

¿A quiénes deben comunicarse los resultados?

Es importante también la manera en que se comuniquen estas conclusiones. Casi siempre se dan los resultados a los padres y, en ocasiones, en especial cuando el estudio se solicita como una condición necesaria para que el niño permanezca en la escuela, habrá que valorar con ellos cuáles datos se proporcionarán a la institución, si es que ésta los requiere, y cuáles no.

La intención es llegar a un diagnóstico psicodinámico que permita elegir una perspectiva de tratamiento que pueda liberar al niño de sus síntomas sin estigmatizarlo.

¿Qué es la transferencia?

La transferencia es un fenómeno regular en cualquier tratamiento; en cualquier relación humana existe transferencia. La originalidad del pensamiento psicoanalítico consiste en que permite la observación más objetiva posible del comportamiento de un individuo a través del análisis de la transferencia, pues postula que cada paciente ve al psicoanalista tal como se lo imagina a través de sus deseos inconscientes. Lo mismo sucede entonces en cualquier práctica clínica, ya que la transferencia siempre está presente.

¿Cuál es la finalidad de la entrevista?

Cuando se emplea una entrevista en psicología clínica, se hace con la finalidad de “comprender” a un individuo o un grupo de individuos (una familia, por ejemplo), o para que ellos mismos puedan “comprenderse”. La “comprensión” buscada quizás sea a diferentes niveles: de diagnóstico, investigación, para un tratamiento psicoterapéutico y algunos otros.

¿Cómo puede ser la entrevista?

Entrevista cerrada

En la entrevista cerrada, las preguntas y su orden se determinan de antemano; el entrevistador sigue un esquema que no puede alterarse y debe hacer todas las preguntas que se contemplan en dicho esquema. La manera en que se utilicen estos esquemas puede tener diferentes grados de flexibilidad, pero en este tipo de entrevistas siempre está presente una guía, que es la misma para todos los sujetos, aunque a veces las características de ellos sean muy diversas.

Entrevista abierta

En la entrevista abierta, el entrevistador tiene toda la flexibilidad necesaria y puede hacer las preguntas que se deriven de la interacción única con un sujeto también único. Puede incluso hacer pocas preguntas o ninguna y dejar que la persona se exprese con toda la libertad posible. También existen entrevistas semiabiertas en las que se investigan determinadas áreas de la personalidad con cierta flexibilidad y sin tener que seguir un orden determinado o hacer las mismas preguntas a todos los sujetos.

¿De qué se ocupa la entrevista clínica?

La psicología clínica se ocupa del individuo y de sus problemas, y su principal objetivo es, como ya se mencionó, la “comprensión” del individuo o del grupo. Aunque existen muchos enfoques dentro de esta rama de la psicología, los autores, en lo que se refiere a la entrevista, enfatizan el enfoque psicodinámico. La entrevista clínica es un excelente instrumento cuando alguien consulta al psicólogo porque hay algo que le aqueja, por ejemplo, un síntoma.

La entrevista ocupa un lugar central en la práctica clínica porque es la situación en la que se ve a la persona para saber qué le pasa. Además de recopilar información sobre la persona, la entrevista clínica también es útil para que ella misma indague sobre lo que le aqueja. Es a través de este método que es posible hacer una historia del padecimiento de la persona e ir más allá de lo que ella misma se ha dado cuenta. En ocasiones, se le puede ayudar con señalamientos sobre su discurso, para que reflexione sobre su problemática.

¿Qué aspectos diferencian la entrevista con el infante y con el adulto?

Para el niño puede resultar cansado estar con el psicólogo 50 minutos o una hora, lo que tradicionalmente dura una entrevista, por lo que es posible tener entonces sesiones más cortas con él. Aunque esto puede ser variable de acuerdo con el niño; cada caso es distinto.

A veces, el darle una sesión de duración determinada en un día establecido constituye ya un paso enorme en el caso de un niño que no es tomado en cuenta por sus padres, o que no le ponen límites claros. La entrevista con el menor se torna más difícil cuando se trata de niños más pequeños, pues su lenguaje y capacidad para formar conceptos y verbalizarlos es limitada; en esos casos, el jugar con ellos se convierte en la herramienta más idónea.

¿Cómo es la relación del infante con el entrevistador?

Es importante observar cómo se relaciona el pequeño con nosotros y cómo nos relacionamos con él, pues la respuesta que provoca en nosotros es la misma que en sus padres o maestros. No obstante, debe evitarse una actuación en función de la respuesta que provoca en nosotros y, sobre todo, con base en los sentimientos que nos producen sus acciones. Esto no quiere decir que en un momento dado no pueda sentirse coraje por lo que el niño hace, pero quizá, aunque así sea, no es posible manifestarle el enojo o regañarlo como lo haría su madre.

¿Qué es importante observar en la primera entrevista?

Desde la primera entrevista con el menor, es importante prestar atención a cómo se separa de sus padres, cómo se relaciona con nosotros, cómo se comporta dentro del consultorio y los espacios que utiliza. Si se trata de escolares, es conveniente averiguar de qué manera se le planteó la situación de ir con el psicólogo, qué opinión tiene de los mismos, qué significado tiene para él ir a consulta, qué es lo que espera. Debe propiciarse que el niño informe sobre las cosas que le agradan y le desagradan, así como de sus juegos predilectos, sus actividades, sus amistades, maestros, padres, hermanos y todas las relaciones que sean significativas para él.

¿En qué consisten el dibujo y la entrevista?

En cuanto al dibujo, es una técnica que puede usarse desde que el niño es pequeño y es particularmente útil en la etapa de latencia. Se trata de un método representativo de la imaginación que encuentra su origen o continuación en la fantasía, en el sueño y el ensueño, en vigilia y en la invención de escenas, historias, novelas y cuentos.

En el dibujo el pequeño se revela, se atreve a ser él mismo y se permite expresarse. El dibujo tiene la estructura de un sueño; por tanto, el dibujo libre en presencia del terapeuta representaría, en esta analogía, la técnica de la asociación libre. El inventar una historia partiendo del dibujo realizado proporciona el puente verbal que funge como intermediario entre la fantasía productora y el esclarecimiento de la transferencia.

¿Qué información se busca en la entrevista?

La información que se busca obtener es sobre los factores genéticos y la interacción del ambiente sobre los factores biológicos que pudieran afectar el desarrollo del niño. La entrevista también se enfoca en este caso a obtener información sobre la habilidad perceptual del pequeño para ver, oír y sentir; así como si el niño tiene consciencia y comprende sus experiencias sensoriales.

¿Qué es la perspectiva del desarrollo normativa?

La perspectiva del desarrollo normativa se enfoca en evaluar si la conducta del menor es similar a la de otros niños de la misma edad y del mismo género sexual. Evalúa el nivel del desarrollo del niño en áreas como lenguaje, habilidad motora, social y de autoayuda. La información por lo general se obtiene de la historia del desarrollo del niño que proporcionan los padres o cuidadores.

¿Qué enfatiza la perspectiva conductual?

La perspectiva conductual enfatiza en la entrevista el que los padres ofrezcan ejemplos concretos de la conducta problema y se les pide que, en lo posible, sean muy específicos en señalar los pensamientos, sentimientos y acciones que suceden cuando se presenta dicha conducta. Por otro lado, también investiga la frecuencia, duración e intensidad de las conductas problema, y cómo éstas afectan al niño, y evalúa la motivación para el cambio de los padres y cuidadores.

Propuestas de Sattler sobre la batería multimodal en la evaluación infantil

Sattler propone usar una batería multimodal en la evaluación infantil, que puede ayudar a:

Determinar fortalezas y debilidades de los niños y los padres.
Entender la naturaleza del síntoma y qué tanto éste impide la funcionalidad del niño.
Evaluar qué tanto el menor se encuentra en riesgo de presentar psicopatología u otro tipo de trastorno conductual.
Determinar las condiciones que inhiben al niño para desarrollar habilidades apropiadas, o bien que mantienen la conducta problema.
Proveer la información base en el establecimiento de un programa de intervención.
Proporcionar una guía útil que ayude al terapeuta a seleccionar la intervención clínica o educacional adecuada para ese niño en particular.
Evaluar los cambios que se den durante el tratamiento tanto en los niños como con sus padres o cuidadores.
Medir el impacto de la intervención en programas instruccionales.

Casos de entrevistas especiales

Se consideran casos especiales, por ejemplo, los de pequeños con lesiones orgánicas o con un trastorno específico, como puede ser del lenguaje. En este punto deben considerarse también los casos de abuso sexual, maltrato y situaciones traumáticas, como el duelo que se establece por pérdidas.

En estos casos especiales es necesario tomar en cuenta la edad de desarrollo del niño y evaluar a qué nivel corresponden las conductas y habilidades adquiridas. En casos de duelo.

Estructura basada en la entrevista de juego

Ficha de identificación

Nombre:
Edad:
Escolaridad:
Edad del padre:
Edad de la madre:
Hermanos:
Fecha de las entrevistas:

Antecedentes

Historia del desarrollo

Opinión de los padres acerca de su propia infancia

Resumen de las sesiones de juego

1a. sesión
2a. sesión
3a. sesión

Comentarios

¿Qué es la evaluación psicológica?

La evaluación psicológica es el estudio científico de la conducta de un sujeto o grupo de sujetos en un determinado contexto que permita su descripción, clasificación, predicción y transformación.

El método científico y sus pasos

Para que cualquier conocimiento se considere científico debe utilizar el método científico. Éste no sólo es el mismo para la evaluación adulta e infantil, sino para todas aquellas disciplinas que pretendan ser ciencias, tanto físicas como sociales: éste es el método hipotético deductivo, cuyas condiciones básicas son la objetividad y la mensurabilidad de su objeto.

Este método supone también una determinada secuencia:

Planteamiento de un problema.
Obtención de datos mediante observación.
Búsqueda de una explicación mediante generación de una hipótesis.
Deducción de las consecuencias de esa hipótesis.
Verificación empírica de la adecuación de la hipótesis.

¿En qué consisten la psicología y la evaluación psicológica?

La Psicología y la Evaluación Psicológica se refieren al hombre y, por tanto, toda su actividad tiene un substrato físico. A través de él han de hacerse inferencias que permitan acceder desde una metodología estrictamente natural, pero ese substrato no encierra la totalidad del comportamiento humano, sino que su dimensión psíquica genera una serie de dificultades que hay que solucionar generando estrategias especiales para su observación.

¿En qué consiste la psicología cualitativa?

La psicología cualitativa no pretende la explicación de un problema, sino su comprensión. No utiliza la medición, sino que intenta captar la situación de una manera gestáltica, intuitiva, teniendo en cuenta al individuo y sus circunstancias. Se interesa más por situaciones que se producen en ambientes naturales y sigue un proceso descriptivo de acercamiento al problema. Por ese camino discurren las psicologías humanista, dinámica, sistémica.

¿Qué es el método experimental?

El método experimental pasa la fase de planteamiento del problema, toma de datos y generación de hipótesis, compartida con otros procedimientos científicos. Su singularidad aparece en el modo de verificar sus hipótesis, puesto que lo hace mediante la experimentación. La experimentación consiste en reproducir artificialmente la situación problema de la que se parte y que se quiere conocer y resolver mediante ese conocimiento. La artificialidad consiste en controlar todas las variables que intervienen: las ambientales y las de respuesta del sujeto, que se llaman variables independientes y dependientes respectivamente. La hipótesis explicativa se convierte en una variable manipulable que se hace aparecer o no y a la que se denomina variable interviniente.

¿Qué es el método correlacional?

El método correlacional no es experimental y, por tanto, no puede establecer relaciones causales entre la variable dependiente e interviniente, pero tiene unas ciertas garantías en el establecimiento de relaciones entre las variables estudiadas basadas en la covariación. La covariación supone una cierta conexión entre variables que puede ser de naturaleza positiva o negativa.

¿Qué es el método longitudinal?

Como la evaluación psicológica se aplica a humanos, hay una condición de la naturaleza humana que ha de ser tenida en cuenta: la edad y el cambio que ésta introduce en la explicación de los hechos que tienen un carácter histórico o evolutivo. Para controlar esta dimensión del individuo humano objeto de la psicología se ha elaborado el método longitudinal, que supone la aplicación del método científico en una secuencia temporal dilatada que permita acceder a los cambios producidos por el paso del tiempo.

Modelos de evaluación

Los modelos principales son: Dinámico, Atributo, Médico, Conductual y Cognitivo.

Observación de conducta manifiesta

La observación de la conducta es una de las formas más simples y básicas de medición. Para que esta actividad sea científica tiene que reunir una serie de condiciones:

En primer lugar, el fenómeno a observar ha de producirse naturalmente sin ninguna interferencia del observador.
En segundo lugar, para evitar la subjetividad del observador, la observación debe ser llevada a cabo por jueces.
En tercer lugar, el registro de los datos observados debe tender a la mayor objetividad posible, valiéndose de los instrumentos adecuados: filmaciones, grabaciones, etc.
En cuarto lugar, una observación tiene que planificarse cuidadosamente: quién o quiénes observan, qué se observa, durante cuánto tiempo se observa, cómo se observa, cuándo se observa y dónde. Es lo que se llama delimitación espaciotemporal de la conducta a observar.

¿Qué son los test?

Los test, o mejor dicho, las pruebas psicológicas, son situaciones artificiales creadas para que el sujeto realice una tarea que va a ser calificada.

¿Qué son los cuestionarios?

Los cuestionarios son autoinformes de lápiz y papel que buscan información que se presenta en forma de distintas preguntas que cubren el área escogida para la evaluación. Las contestaciones a estas preguntas pueden ser respondidas en varias modalidades: frecuencia (algunas veces, bastantes veces, muchas veces), dicotómicas (sí/no), de intensidad (algo, bastante, mucho), o ipsativas (de elección preferente entre dos o más opciones).

¿Qué son los autorregistros?

Los autorregistros son anotaciones estructuradas de conductas puntuales que el sujeto lleva a cabo en los lugares indicados y durante el tiempo recomendado. Normalmente son de lápiz y papel sobre rejillas de registro construidas específicamente para ello.

¿Qué son los registros fisiológicos?

Los registros fisiológicos sirven para evaluar de manera objetiva los cambios somáticos que acompañan a cambios en la conducta y que no son directamente observables.

¿Qué son las técnicas proyectivas?

El reactivo de estas técnicas proyectivas es de carácter inconcluso y el sujeto con su actividad debe interpretar el estímulo presentado, en un ejercicio de cerramiento gestáltico visual (Rorschach) o narrativo (TAT), o bien debe ejecutar una tarea que exprese sus sentimientos (Test de la Familia) o realizar asociaciones (asociación libre).

El proceso de evaluación

El proceso de evaluación comienza por una demanda, ya sea del individuo, de la familia, de una institución o de la sociedad, y se termina con la evacuación de un informe y un plan de actuación. Esas demandas, personales o no, se convierten en las metas del proceso.

Consideraciones específicas en la evaluación infantil

Aproximación multimodal.
Adecuadas características psicométricas de las técnicas de evaluación utilizadas.
Normas evolutivas de comparación.
Atención al entorno del niño.

Fuentes de información

Durante los primeros tiempos de la evaluación infantil, la fuente principal de donde se obtenían todos los datos eran los padres y, más frecuentemente aún, la madre. Se consideraba que el sujeto no tenía capacidad para contestar las preguntas, a menudo complejas, que hacían unos profesionales.

Importancia de la edad

El carácter evolutivo del niño y, por tanto, también de sus conductas, hace que sea impensable una evaluación sin un conocimiento exhaustivo de su evolución normal. Este conocimiento permite establecer los umbrales precisos en que una conducta debe ser considerada o no como objeto de evaluación.

Áreas de evaluación

Evaluación del desarrollo motor.
Revisión de aspectos somáticos que pueda permitir descartar bases orgánicas.
Determinación del Cociente Intelectual.
Evaluación del entorno familiar.
Evaluación del entorno escolar.
Evaluación del entorno social.

Oportunidad de la evaluación

Es necesario determinar cuándo las conductas justifican una evaluación e intervención. Un 95% de los niños son remitidos al profesional por un adulto, y es necesario tener claro cuándo la conducta del niño justifica una intervención.

El etiquetado diagnóstico

Uno de los objetivos de la evaluación psicológica es la clasificación. La clasificación conlleva necesariamente poner nombre a la conducta evaluada: dislexia, hiperactividad, etc. Las ventajas de esto son innegables, puesto que conducen a una identificación del problema, lo que lleva a una determinación específica del tratamiento adecuado y a la previsión de la evolución del mismo. Sin embargo, el etiquetado también puede tener connotaciones negativas.

Deontología en la evaluación infantil

La deontología es fundamental. Es evidente que, junto a la oportunidad de la evaluación, ya tratada y que es también una cuestión deontológica, deben tenerse muy en cuenta otras cuestiones, según Silva (1981), las siguientes:

Privacidad.
Consentimiento.
Información previa.
Uso adecuado de los datos que se obtienen en la evaluación.

Cualquier transgresión de estas reglas convierte en problemática la tarea diagnóstica y podría incluso ser objeto de impugnación.

¿Dónde se detectan habitualmente las alteraciones infantiles?

La mayor parte de las alteraciones de los niños son detectadas en el ámbito escolar. Por tanto, los profesionales que están trabajando en ese contexto tienen que tener claro cómo se comunica al niño y a sus padres la necesidad de una exploración o tratamiento psicológico.

¿Cómo comunicar la necesidad de evaluación?

Cuando un niño es muy pequeño, antes de los tres años, no es necesario dar una explicación previa. Algunos profesionales aconsejan hablar con el niño, si tiene comprensión verbal suficiente, yendo hacia el despacho y hablar del acontecimiento como si se tratase de cualquier tipo de visita y, en todo caso, describiendo el entorno físico al que se va y a la persona a la que van a ver.

Planificación de la primera sesión

La mayor parte de los expertos comienzan el acto de la evaluación por la entrevista sólo con los padres, mientras el niño juega, y toman las decisiones pertinentes según el tipo de problema.

Aspectos a clarificar al finalizar la primera entrevista con adolescentes

Al finalizar una primera entrevista, el profesional debe tener claro qué opina el adolescente:

De la visita al psicólogo.
Cuál es su visión del problema que le lleva a buscar ayuda.
Qué tipo de relación tiene con sus padres.
Cuáles son sus amigos y qué tal son sus relaciones.
Cuáles son sus calificaciones escolares y su relación con los maestros.
Qué tipos de intereses tiene.

Se aconseja comenzar la entrevista por cuestiones cotidianas como escuela, amigos, aficiones antes de entrar en preguntas más íntimas.

Consideraciones sobre el género del terapeuta y el paciente

Cuando el profesional es del sexo opuesto al sujeto y, sobre todo, con adolescentes, hay que poner especial cuidado en mantener la empatía en un equilibrio justo para evitar la natural tendencia a establecer una relación sentimental excesivamente intensa. Los temas de transferencia y contratransferencia son importantes.

Tipos de entrevista según el estilo

Se han descrito dos estilos fundamentales de entrevista: directivo y no directivo. Como regla, los niños pequeños suelen responder mejor a las preguntas sencillas, directas y estructuradas. Los niños preadolescentes o menores, por lo general, no responden bien a los cuestionamientos no directivos, abiertos, pero suelen responder bien al juego.

Entrevistas no directivas

La entrevista no directiva permite al entrevistado tener el máximo control sobre el curso de la conversación. Un estilo no directivo no pide respuestas de “sí” o “no”; tampoco se presenta con un formato de opción múltiple. En lugar de ello, las preguntas abiertas le dan libertad al entrevistado para hablar extensamente, tal vez mencionando diversos hechos.

Metas que cumple la entrevista no directiva:

Debido a que no ha limitado la respuesta con peticiones de información específica, se amplía el abanico de posibles respuestas, algunas que pueden ser inesperadas.
Aumenta la exactitud de las respuestas. Esto es lógico: cuando las personas responden extensamente y eligen sus palabras, tienden a expresar mejor sus ideas que si tienen que limitar sus respuestas a una o dos palabras.
Las entrevistas no directivas promueven el rapport. Una mayor relajación y la oportunidad de revelar algo de manera espontánea sobre sí mismos ayuda a los informantes a sentir que el clínico se interesa en ellos y en los pormenores de lo que se está hablando.

Entrevista directiva

El estilo directivo, que limita al paciente a un tema muy focalizado que el examinador elige, ayuda a centrar la atención del entrevistado en aspectos del problema que el clínico encuentra de especial importancia, y aumenta la cantidad de información obtenida.

Áreas de atención durante la entrevista

Se debe prestar atención a posibles indicadores en las siguientes áreas:

Dificultades de pensamiento (trastornos cognoscitivos).
Uso de sustancias.
Psicosis.
Trastornos del estado de ánimo (depresión o manía).
Ansiedad, conducta que evita y activación.
Quejas físicas.
Retraso en el desarrollo.
Problemas de personalidad.

Exploración de la información

Después de unos minutos de escuchar al informante hablar libremente de las razones de la evaluación, se llega a un punto en el que sus respuestas se reducen. Para asegurarse de que las principales preocupaciones han sido abordadas, al menos de manera general, se pregunta si hay problemas importantes en otras áreas (véase la lista anterior) que aún no se hayan tocado.

Si no es así, se puede empezar a examinar con mayor detalle las áreas que ya se han identificado. Desde luego, todos los síntomas tienen características únicas que requieren exploración. Pero todos los síntomas y conductas tienen en común ciertas características en las que se debe indagar para obtener detalles más precisos.

Partes de la entrevista diagnóstica

La entrevista diagnóstica de salud mental tradicionalmente se ha dividido en varias partes, cuyos nombres y contenido exactos varían de acuerdo con el entrevistador (y el paciente). Sin embargo, el efecto general siempre es el mismo: obtener el recuento más completo posible de la vida, los problemas y el potencial del paciente. Estos aspectos se suelen abordar bajo los siguientes encabezados:

Padecimiento actual
Antecedentes personales, familiares y sociales
Temas delicados
Historia médica
Historia familiar
Examen del estado mental

Estrategias de participación interactiva (Enfoque de Greenspan y Shanker)

Participación: Estrategias del clínico para construir una relación respetuosa e interactiva. Ejemplos: dejar que el niño proponga el ritmo, sentarse a su nivel, mantenerlo informado, escucharlo y seguirlo en el juego.
Exploración: Busca obtener información sobre aspectos positivos y negativos. Ejemplos: pedir versiones de eventos, elaborar temas del juego con preguntas indirectas, estilo interactivo cómodo.
Continuidad/profundización: Permite ampliar el juego temático o diálogo para obtener información adicional sobre una conducta problemática.
Recordar en el juego (interpretación): Reconoce la repetición de conductas de las que el niño no se ha dado cuenta, quizás por ocurrir antes del lenguaje verbal.
Establecimiento de límites: Intervención del clínico para mantener los límites. Regla básica: establecer la menor cantidad posible de límites y medios de control.

Manejo de emociones negativas intensas

Niños y adolescentes con frecuencia expresan emociones negativas poderosas, como el odio hacia alguno de sus padres o el deseo de matar a uno de sus hermanos. Al reconocer que éstas pueden ser proyecciones de un odio contra sí mismo y de impulsos suicidas, el terapeuta tiene que tolerar dichas emociones. Sin embargo, a veces, estos sentimientos reflejan el hecho de que el joven paciente está sufriendo abuso; en tal caso, se le tiene que brindar protección.

Manejo de la resistencia a comunicar (“No sé”)

Desde luego, si un joven paciente en verdad no comprende, reformular las preguntas es lo adecuado. Sin embargo, a veces, “No sé” significa que tiene miedo de responder; quizá los padres advirtieron al niño que no revelara cierta información. Asegurar la confidencialidad puede ser suficiente para los niños mayores y los adolescentes, pero los clínicos deben abstenerse de hacer promesas que no puedan cumplir.

Consideraciones sobre el contacto físico

Las mismas reglas generales que se aplican a tocar a los pacientes adultos se aplican en el caso de niños y adolescentes. En algunos jóvenes, el mínimo contacto puede representar un acercamiento sexual potencial o un ataque físico. En el caso de otros, puede parecer un signo de confianza excesiva o que lo tratan como a “un bebé”. El clínico se mueve sobre la línea que separa lo apropiado en términos sociales (un apretón de manos, una palmada de felicitaciones en la espalda) y condescendencia o demasiada confianza. Cada situación merece una reflexión particular. Los temas de transferencia y contratransferencia son importantes.

Manejo de la mentira

Mientras que niños y adolescentes, con frecuencia, son evasivos o vagos, o se guardan la información (“No sé”, “No me acuerdo”, “Tal vez sí, tal vez no”), es raro que en el curso de una entrevista digan una mentira llana. Desde luego, para escapar de las consecuencias de su conducta, algunos pacientes (por lo general, los niños mayores o los adolescentes que han participado en actividades delincuenciales) dicen, “Yo no fui”, y quizá acusen a alguien más.

Manejo de la falta de participación (mutismo/inhibición)

Algunos niños se niegan por completo a hablar, jugar o interactuar con el clínico. En tales casos, se deben descartar los trastornos neurológicos, la discapacidad intelectual y el trastorno del espectro autista, pero los niños con mutismo selectivo también se niegan a participar. Por lo general, la información proporcionada por otras fuentes es útil para diferenciar estos diagnósticos. Esa conducta que se presenta en un niño que antes ha interactuado puede indicar un nuevo trauma o un cambio en la actitud hacia el clínico o la terapia.

Uso de entrevistas estructuradas

Las entrevistas estructuradas para niños y adolescentes se crearon para mejorar la calidad de la información en el ámbito de la salud mental. También permiten que entrevistadores no profesionales, pero con entrenamiento en el uso de instrumentos, puedan obtener información diagnóstica con una validez y confiabilidad adecuadas con fines de investigación.

Propósitos de la entrevista con niños pequeños (menores de 3 años)

La mayoría de los niños menores de 3 años que son enviados a una evaluación en salud mental no cumplen con los criterios de los diagnósticos del DSM-5. Las únicas excepciones son el trastorno del espectro autista, los trastornos de la alimentación, el sueño y la excreción; los trastornos del apego reactivo y la relación desinhibida y los trastornos motores. Sin embargo, por varias razones, los clínicos tienen que sentirse cómodos y competentes al evaluar niños tan pequeños:

Para instituir un tratamiento lo suficientemente temprano para prevenir consecuencias permanentes en el desarrollo.
Evaluar cualquier riesgo potencial de padecimientos similares en hermanos y otros niños de un mismo hogar.
Identificar problemas en los padres.

Desde luego, los niños de estas edades sólo pueden ser evaluados de manera adecuada en presencia de sus cuidadores primarios.

Importancia del contexto físico de la entrevista

El uso del espacio físico

El ambiente general, así como el orden, son lo primero que se percibe y lo primero que transmite un mensaje acerca de nosotros como evaluadores; pueden ser mensajes positivos (estoy interesado en lo que me quiere decir, le estoy prestando toda mi atención, etc.) o negativos (yo controlo la situación, soy la persona importante aquí, etc.).

La disposición del mobiliario

La disposición del mobiliario es un elemento más de la comunicación no verbal y, como tal, está transmitiendo también un mensaje del que tenemos que ser conscientes. En función de nuestros intereses para la entrevista que queramos realizar, debemos tener en cuenta también esta información y conocer cómo está influyendo en nuestro trabajo, ya que no es un aspecto neutro.

El espacio personal

La utilización del espacio personal y del contacto físico por parte de las personas participantes en la entrevista es el tercer elemento a considerar. Partiendo de la base de que existe una amplia variabilidad intercultural y generacional en el uso del espacio físico (habitualmente las personas ancianas y los jóvenes interactúan con distancias más cortas), hemos de conocer (y respetar) el espacio propio que demanda cada persona entrevistada.

Recepción del entrevistado y lenguaje

Los primeros momentos de cualquier entrevistador con una nueva persona marcan la pauta para todas las interacciones posteriores. Por eso, es importante prestar una atención cuidadosa a cuestiones tan simples como la acogida dispensada a la persona entrevistada, su comodidad y la sensación de control, ya que ayuda a establecer una relación basada en el respeto y la cooperación.

Registro de la información

Las entrevistas han de ser registradas, de un modo u otro, para poder interpretar con posterioridad los datos obtenidos, evitar el olvido de los aspectos relevantes y paliar el efecto de las distorsiones que produce la memoria en el recuerdo de la información.

Notas escritas

El registro mediante lápiz y papel consiste en tomar notas manuscritas por el entrevistador a lo largo del proceso de entrevista. La principal ventaja de este sistema es la inmediatez del registro por parte del entrevistador, que puede ir anotando, con sus propios códigos, la información resumida que considera relevante, lo que le debería ayudar a estar en una permanente actitud de escucha activa.

Ordenadores personales

Actualmente, el uso extendido de los ordenadores personales hace que, al margen de las evaluaciones informatizadas, se sustituyan las anotaciones en lápiz y papel por las anotaciones directamente en el ordenador.

Administración del tiempo

Duración de la entrevista

La duración de una entrevista no está prefijada de antemano, sino que dependerá del tipo de entrevista, de los objetivos a alcanzar, de la persona a entrevistar, de la edad del entrevistado, del momento en el que se realiza o de la presión asistencial, por citar algunos factores.

Manejo del tiempo

El manejo del tiempo por parte de los clientes nos proporciona información acerca de su modo de comportarse y su personalidad (MacKinnon, Michels y Buckley, 2008). La administración del tiempo viene determinada en parte por la percepción personal del tiempo e incluye multitud de dimensiones que afectan a la interacción de la entrevista. Un aspecto es el referido a la puntualidad de inicio y del final de las entrevistas.