Cirugía Implantológica Asistida por Planificación 3D

La Cirugía Asistida por Planificación 3D es el tratamiento con implantes que utiliza la planificación tridimensional previa de los maxilares mediante tomografía computarizada (TC) y una férula estereolitográfica.

Objetivos de la Cirugía Asistida

1. Inserción de los implantes sin necesidad de realizar incisiones ni abrir colgajos (técnica flapless).
2. Carga funcional inmediata de los implantes, en el mismo momento de la colocación.

Ventajas

• Posición protésica ideal del implante.
• Mayor seguridad.
• Técnica flapless (sin colgajo).
• Cirugía más rápida.
• Beneficiosa para pacientes con miedo o ansiedad.

Inconvenientes

• Posibilidad de desviación de más de 1 mm en el ápice.
• Curva de aprendizaje pronunciada.
• No sustituye el conocimiento ni la experiencia en el tratamiento con implantes; requiere formación específica.
• Planificación más lenta.
• Costes elevados.
• Apertura bucal mínima necesaria debido al uso de fresas largas.
• La colocación de la férula es sensible al grosor de la encía y al mecanismo de fijación.
• Posibilidad de no coincidencia de la emergencia de los implantes con la encía insertada.
• Dificultad para el ajuste pasivo de la prótesis.

Tecnología de Imagen y Planificación

Diferencia entre Tomografía Convencional y CBCT

La Tomografía Convencional (TC) utilizaba un haz en forma de abanico e irradiaba en dos dimensiones, requiriendo que el paciente girara. El CBCT (Tomografía Computarizada de Haz Cónico) utiliza un haz en forma de cono, eliminando la necesidad de giros y disminuyendo significativamente la radiación absorbida por el paciente.

Requisitos para la Cirugía Asistida

1. Estudio Clínico: Toma de modelos y encerado diagnóstico, o utilización de una prótesis completa preexistente del paciente.
2. Exploración Radiológica Inicial: Radiografía panorámica digital y TC o CBCT.
3. Software de Planificación.
4. Confección de una Férula Quirúrgica.

Fases de la Planificación Virtual de Implantes

1. Estudio y encerado diagnóstico.
2. Confección de una férula radiológica que sea una réplica exacta de la futura prótesis sobre implantes.
3. Realización de una TC con cortes de 1 mm paralelos a la arcada dentaria, con la férula radiológica en boca.
4. Procesamiento de las imágenes tomadas para realizar una reconstrucción del plano dental o edéntulo en 3D.
5. Planificación virtual del número, posición e inclinación de los implantes en el programa informático de planificación.
6. La reconstrucción 3D, a diferencia del CBCT puro, permite mover el implante virtualmente en el ordenador y posicionarlo donde se desee.
7. Decisión del tipo de férula o soporte que se utilizará en la fase quirúrgica. Las férulas pueden ser de apoyo óseo, mucoso o dental.

Principios de la Osteointegración y Diseño de Implantes

Etapas de Cicatrización del Hueso Intramembranoso

1. Formación de hematoma.
2. Degradación del coágulo y limpieza de la herida (fibrinólisis).
3. Formación del tejido granular y angiogénesis.
4. Síntesis y mineralización de hueso nuevo.

Tipos de Superficies de Implante

1. Superficie por Adición: Se añade material a la superficie del implante (ej. una capa de hidroxiapatita).
2. Superficie por Sustracción: Se elimina material de la superficie del implante para crear una textura específica (ej. mediante grabado ácido).

Mecanismos de Osteointegración

La osteointegración puede ocurrir por contacto directo o a distancia:

1. A Distancia: El hueso se forma desde la superficie del hueso que rodea al implante (osteogénesis, formación de hueso nuevo y mineralización).
2. Por Contacto Directo: El hueso nuevo se forma en primera instancia en la superficie del implante y se extiende desde este hasta el hueso circundante.

Condiciones Esenciales para la Osteointegración

1. Biomaterial Compatible: Generalmente titanio en aleación con aluminio y vanadio.
2. Composición y Estructura de la Superficie.
3. Diseño del Implante.
4. Control del Calor: A partir de 47 ºC, la célula ósea muere.
5. Control de la Contaminación: El implante debe colocarse en condiciones de esterilidad.
6. Estabilidad Primaria o Inicial:
   • Relacionada con el diseño del implante y la técnica de fresado.
   • Depende de la densidad ósea, la técnica de fresado y el diseño del implante.

   La Estabilidad Secundaria es la resistencia al movimiento que se produce tras el periodo de curación ósea, debido a la remodelación y neoformación ósea, y depende de la superficie del implante.

   La Carga Inmediata es la puesta en función del implante en la misma sesión de colocación sin comprometer la estabilidad primaria durante el periodo de curación.

   Ventajas e Inconvenientes de la Carga Inmediata

   • Ventajas: Mejor respuesta psicológica, mantenimiento de los tejidos blandos periimplantarios y reducción del número de intervenciones.
   • Inconvenientes: No siempre es posible, requiere programación completa, tiempo reducido para la preparación de la prótesis, sucesivas modificaciones de esta y mayor coste.
7. Calidad del Hueso (Clasificación de Lekholm y Zarb):
   • Tipo 1: Hueso con mucha cortical y poca medular. Ventaja: dureza. Desventaja: no sangra.
   • Tipo 2: Considerado el ideal.
   • Tipo 3.
   • Tipo 4: Formado casi exclusivamente por hueso trabecular y una cortical muy fina. Ventaja: mejor vascularizado. Puede mejorarse usando expansores mecanizados en lugar de fresado.
8. Control del Crecimiento del Tejido Epitelial hacia abajo.
9. Carga Funcional.

Complicaciones Óseas: Osteomielitis y Osteorradionecrosis

Osteomielitis

La Osteomielitis es un proceso inflamatorio que afecta a todas las estructuras del hueso, iniciándose en la médula ósea. Son lesiones difusas asociadas a la producción de secuestros óseos. Es poco frecuente gracias al uso de antibióticos (ATB). Se asocia a gérmenes patógenos, defectos de vascularización y pacientes inmunodeprimidos con enfermedades sistémicas graves.

Aparece predominantemente en la mandíbula, especialmente en el cuerpo mandibular, debido al espesor de las corticales, la vascularización de tipo terminal (que reduce la capacidad defensiva y regenerativa) y la disposición alveolar. Se relaciona frecuentemente con el segundo premolar inferior (2PMI) y el primer molar inferior (1MI).

Etiología

1. Factores Locales:
   • Dentarios (principalmente 2PMI y 1MI).
   • Mucosos (pericoronaritis del tercer molar, GUNA, heridas gingivales por presión protésica).
   • Traumatismos faciales.
   • Iatrogénicos.
   • Protésicos (relacionados con la colocación de implantes en huesos duros y mal vascularizados donde se forzó la colocación por fresado incorrecto).
   • Enfermedad periodontal.
   • Quistes o tumores odontogénicos.
2. Factores Generales:
   • Físicos: La radioterapia (RT) administrada en el territorio cervicofacial puede causar una osteomielitis específica conocida como Osteorradionecrosis.
   • Químicos: Exposición laboral a mercurio, plomo y fósforo.
3. Factores del Paciente: Inmunológicos (defensas comprometidas).

Patogenia (Etapas)

Durante el desarrollo de la osteomielitis se suceden las siguientes etapas:

1. Etapa de Rarefacción: Descalcificación de la matriz ósea.
2. Fase de Necrosis: Acumulación de pus.
3. Fase de Condensación o Reparación: Mineralización del tejido conjuntivo intraóseo.

Osteomielitis Aguda

1. Clínica: Muy florida.
   • Síntomas Sistémicos: Fiebre alta, leucocitosis, aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG), alteración importante del estado general (astenia, anorexia, mareos, náuseas y vómitos).
   • Signos Locales: Tumefacción, eritema cutáneo, salida de pus de las bolsas gingivales, anestesia del hemilabio correspondiente (debido a la compresión del nervio dentario inferior por el edema intraóseo).
2. Radiología: No es característica.
3. Diagnóstico: Es clínico, basado en la sintomatología. En los primeros días hay ausencia de adenopatías.
4. Tratamiento:
   • Antibiótico (ATB): De amplio espectro y prolongado. Se inicia por vía parenteral (mínimo 2 semanas), seguida de vía oral (6 o más semanas). Se recomienda Clindamicina (600 mg cada 6 h IV, pasando a 300 mg cada 6 h oral) por su efectividad contra anaerobios y aerobios, y su capacidad de penetración ósea. Alternativas: Fluoroquinolonas, Rifampicina y Cotrimoxazol.
   • Sintomático: Administración de analgésicos y antiinflamatorios.
   • Quirúrgico: Tras la administración de ATB, consiste en exodoncia y legrado cuidadoso del tejido de granulación asociado.

Osteomielitis Crónica

Puede ser primaria (por microorganismos poco patógenos) o secundaria (a partir de una osteomielitis aguda que no responde al tratamiento).

1. Clínica: Poca afectación del estado general, induración de los tejidos blandos perimaxilares, palpación de hueso reblandecido, fístulas intra y extrabucales.
2. Radiología: Aspecto de “hueso apolillado”.
3. Tratamiento:
   • ATB: Menos efectivo debido a la dificultad de llegada del fármaco por la trombosis.
   • Quirúrgico:
     • Descorticación: Indicada antes de la formación del secuestro óseo. Se legra el hueso más vascularizado, eliminando la zona mal vascularizada.
     • Secuestrectomía: Eliminación del secuestro óseo y del tejido circundante, realizada cuando el secuestro ya está formado.
     • Saucerización: Indicada en gran afectación ósea. Se elimina la cortical externa, la esponjosa, el hueso necrótico y el secuestro.
     • Antibioterapia intralesional.
     • Resección.
   • Oxígeno Hiperbárico: Administración de oxígeno a presión de 2 atmósferas para aumentar la oxigenación de los tejidos.

Osteorradionecrosis (ORN)

1. Factores Etiológicos:
   • Dosis de radiación mayor a 6000 rads.
   • Localización del tumor en el suelo de la boca.
   • Presencia de dientes.
   • Afectación mandibular.
   • Defensas disminuidas y patología vascular.
   • Uso de corticoides.
   • Prótesis defectuosas, tartrectomías y exodoncias.
   • Tiempo de aparición: 2 meses a 5 años después de la Radioterapia (RT).
2. Clínica: Dolor en la cara interna mandibular (relacionado con 1M, 2M y 2PM), tumefacción, fístulas extraorales e intraorales.
3. Tratamiento:
   • Antibioterapia durante un mes.
   • Tratamiento quirúrgico: Secuestrectomía.
   • Oxigenación hiperbárica.

Osteonecrosis Maxilar por Bifosfonatos (ONMB)

Los bifosfonatos inhiben la reabsorción ósea y tienen efecto antitumoral. Están indicados en pacientes con cáncer, mieloma múltiple, enfermedad de Paget, prevención de metástasis (cáncer de mama y próstata) o prevención de osteoporosis posmenopáusica.

1. Factores de Riesgo:
   • Uso de bifosfonatos intravenosos.
   • Tiempo de tratamiento superior a 3 años (en el caso de bifosfonatos orales).
   • Cirugía dentoalveolar previa, especialmente extracciones dentarias.
   • Localización en el cuerpo mandibular (molares y premolares inferiores).
   • Mayor edad.
   • Cáncer como patología base.
   • Asociación con el uso de corticoides o quimioterapia.
   • Diabetes, mala higiene, tabaquismo y alcoholismo.
2. Criterios Diagnósticos:
   • Paciente que toma o ha tomado bifosfonatos orales o intravenosos.
   • Existencia de una o varias lesiones ulceradas a nivel de la mucosa del proceso alveolar con exposición de hueso maxilar o mandibular.
   • El hueso expuesto es necrótico.
   • La lesión puede aparecer de manera espontánea o tras una extracción dental o traumatismo intraoral.
   • Ausencia de cicatrización durante un tiempo de al menos 6-8 semanas.

   Prueba diagnóstica: Ortopantomografía (Ortopanto).

3. Tratamiento:

   La recomendación más frecuente es un abordaje no quirúrgico. Como complemento, se utilizan enjuagues de clorhexidina (Clx) al 0,12% y antibióticos. Si las lesiones persisten, se recomienda referir al paciente a un cirujano maxilofacial o a un especialista en cirugía oral con experiencia.

4. Prevención en Pacientes con Bifosfonatos Orales:
   • Antes de usar bifosfonatos: Revisión dental, técnicas de higiene oral, extracción de todos los dientes con mal pronóstico.
   • Durante el tratamiento con bifosfonatos: Si el tiempo de tratamiento es mayor a 3 años, se recomienda suspender el fármaco 3 meses antes y 3 meses después de la cirugía. En pacientes que toman Denosumab (60 mg), se debe esperar 6 meses y no administrar una nueva dosis hasta la cicatrización de la herida.

Factores y Vías de Diseminación de Infecciones Odontogénicas

Factores de Diseminación

1. Factores Generales:
   • Estado inmunológico del paciente.
   • Virulencia del germen.
   • Respuesta a agentes microbianos.
2. Factores Locales:
   1. Relación de los Alvéolos con las Corticales:
      • Maxilar Superior: Las raíces suelen ir hacia vestibular, drenando las infecciones hacia vestibular, excepto las raíces palatinas del primer premolar (1PM), primer molar (1M) y segundo molar (2M), que drenan hacia palatino.
      • Mandíbula: Las raíces de los dientes anteriores (de 1PM a 1PM) van hacia vestibular. El 2PM y 1M se localizan en posición intermedia. El 2M y 3M van hacia la cortical interna o lingual.
   2. Profundidad del Vestíbulo en Relación con los Ápices Dentarios:
      • Maxilar Superior: El fondo del vestíbulo sigue los ápices. Comienza a la altura de los ápices de los incisivos centrales (IC), sube a nivel de los caninos (C) (la raíz más larga) y desciende siguiendo los ápices hasta el tercer molar (3M).
      • Mandíbula: El fondo del vestíbulo no sigue los ápices, sino que disminuye progresivamente hacia posterior.
   3. Inserciones Musculares:
      • Maxilar Superior: Orbicular, buccinador y triangular de los labios.
      • Mandíbula: Orbicular, buccinador, borla de la barba y cuadrado del mentón.
   4. Regiones Anatómicas de Riesgo:
      • Mandíbula: Mentolabial y geniana (pueden pasar a la región pterigomaxilar, y de ahí a la maseterina, cigomática y temporal).
      • Maxilar Superior: Incisiva-canina, geniana y palatina.

Delimitación de Regiones Anatómicas y Comunicación de Espacios

1. Región Supramilohioidea.
2. Región Pterigomaxilar: La fosa pterigomaxilar comunica por la hendidura esfenomaxilar con la región orbitaria.
3. Región Temporal: La bola de Bichat, si se contamina por celulitis, comunica con la región geniana, temporal, maseterina y fosa cigomática. Si la celulitis progresa, se contamina todo a través del canal de la fosa que comunica con la fosa pterigomaxilar.
4. Región Sublingual: La celda submaxilar se extiende hacia la lengua.
5. Región Faríngea: El espacio faríngeo pasa al espacio retrofaríngeo y puede progresar rápidamente al canal carotídeo y al mediastino.