Manejo de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC): Caso Clínico

Contexto del Paciente: Mujer de 58 años, fumadora de 40 cigarrillos al día desde los 20 años de edad, de profesión administrativa, con vida sedentaria, diagnosticada de EPOC hace 2 años. En la entrevista, la paciente presenta su hoja de tratamiento, donde figura:

Farmacoterapia del Paciente

• Formoterol/Budesonida: Formulación combinada que contiene budesonida y formoterol, utilizada en el tratamiento del asma y la EPOC. La budesonida actúa reduciendo y previniendo la inflamación de las vías respiratorias, mientras que el formoterol dilata las vías respiratorias, facilitando la respiración.
• Salbutamol: Fármaco beta-2 adrenérgico empleado para paliar los espasmos propios del asma/EPOC.
• Bromuro de Tiotropio HandiHaler: Broncodilatador.
• Lorazepam: Empleado para trastornos de ansiedad.
• Fluoxetina: Antidepresivo.
• Enalapril: Tratamiento para la hipertensión.
• Timolol: Tratamiento para el glaucoma.

Plan de Actuación

La paciente refiere ser fumadora de 40 cigarrillos al día; lo primero que debe hacer es dejar el tabaco. Para ello, se le recomendaría:

• Terapia sustitutiva con chicles de nicotina.
• Vareniclina, que le permitirá deshabituarse del tabaco.
• Comprimidos para chupar.
• Parches de nicotina.

Además de dejar el tabaco, debe cambiar sus hábitos de vida: practicar deporte, modificar su dieta (disminuir la ingesta de hidratos de carbono) con el objetivo de perder peso. En definitiva, sustituir sus hábitos de vida nocivos por otros más saludables.

Presenta un FEV1 inferior al 50% de los valores normales, lo cual indica un caso de EPOC muy grave con insuficiencia respiratoria crónica. Por ello, seguir un tratamiento de oxigenoterapia le ayudaría a mejorar su calidad de vida.

Con respecto al timolol, que emplea para tratar su glaucoma, en principio no parece afectar a su EPOC. Sin embargo, sería deseable que visitara tanto a su médico de cabecera como a su oftalmólogo para revisar la situación de esta dolencia.

Abordaje de la Úlcera Péptica: Caso Clínico

Contexto del Paciente: Una paciente acude a la farmacia y refiere dolor de estómago desde hace dos días. Tiene 66 años, está jubilada y vive sola.

Preguntas Clave

• ¿Cómo se encuentra últimamente?
• ¿Ha tomado algún medicamento aparte de los mencionados?
• ¿Cuándo experimenta los dolores de estómago?
• ¿Sabe cómo debe tomar la medicación?
• ¿Y para qué sirve cada medicamento?
• ¿Cuándo fue la última vez que acudió al médico?

Plan de Actuación

El objetivo principal es controlar la úlcera. Es necesario disminuir el tratamiento con AINEs para evitar posibles interacciones y el avance de la lesión gástrica, asegurar que la paciente cumpla con la medicación y derivarla al médico.

Infecciones Agudas Respiratorias (IAR): Casos Prácticos

Caso 1: Varón con Solicitud de Amoxicilina/Clavulánico

Contexto del Paciente: Varón de 35 años que acude a la farmacia solicitando Amoxicilina/Clavulánico 500 mg/125 mg.

Lo primero es explicar que no debe tomar el antibiótico amoxicilina, ya que se trata de un proceso vírico.

• Para la rinorrea, se optará por tratarla con medidas no farmacológicas. Se le podría prescribir algún antihistamínico, pero en su caso, al tener HTA, está desaconsejado por su efecto anticolinérgico.
• Para el dolor de garganta, sería ideal el uso de AINEs, pero se desaconseja por su HTA, ya que estos fármacos producen vasoconstricción y retención hidrosalina (aumento de volemia y resistencia al flujo sanguíneo, lo que eleva la presión arterial). Se opta por comprimidos de clorhexidina (antiséptico) para chupar.
• La congestión nasal se aliviará mediante baños de vapor de agua y suero fisiológico como medidas no farmacológicas, junto con el uso de un descongestivo nasal durante un breve tiempo para evitar su efecto vasoconstrictor de rebote.

Caso 2: Niño con Mocos y Estornudos

Contexto del Paciente: Madre que acude con su hijo de 6 años. El niño lleva cuatro días con mocos y estornudos.

El diagnóstico más probable es un proceso de febrícula que se puede tratar sin acudir al médico. En caso de que la fiebre no remita en unos días, sí que se podría acudir para saber si puede tratarse de otra patología.

El uso de Paidoterin (jarabe con fenilefrina y difenhidramina) no está del todo recomendado, ya que el niño presenta mocos pero no congestión nasal, además del efecto rebote que podría causar su uso prolongado (automedicación). Se recomendará no usar Paidoterin.

• Para tratar la tos seca, se propone un antitusivo en jarabe como guaifenesina o dextrometorfano (DXM).
• Para la fiebre, tratamiento con AINEs (ibuprofeno, paracetamol como Apiretal).
• Medidas no farmacológicas contra la tos no productiva y para los mocos incluyen el uso de suero fisiológico, miel, etc.

Caso 3: Varón con Síntomas de Resfriado y Solicitud de Frenadol

Contexto del Paciente: Varón de 40 años que solicita Frenadol Complex® (ácido ascórbico, cafeína, paracetamol, dextrometorfano, clorfenamina). Refiere estornudos, mucosidad y malestar general.

El Frenadol (antitusivo: dextrometorfano; antihistamínico: clorfenamina) está contraindicado, ya que no es necesario tratar la tos y el antihistamínico puede causar somnolencia durante el viaje.

El malestar general y la fiebre se controlan con el uso de paracetamol. Se podría administrar un antihistamínico para la congestión, pero debe tomarse cuando no se realicen actividades en las que la somnolencia pueda interferir. Se opta por medidas no farmacológicas como baños de vapor, suero fisiológico, etc.

Caso 4: Paciente Mayor con Sintrom y Resfriado

Contexto del Paciente: Varón de 70 años que acude a la farmacia solicitando unos “sobrecitos” para el resfriado que no interactúen negativamente con Sintrom.

El uso de AINEs para tratar el dolor y el malestar está descartado dada su interacción con el Sintrom. Además, su efecto vasoconstrictor aumenta la presión arterial, lo que podría empeorar el glaucoma.

Asimismo, se descarta el uso de antihistamínicos, ya que están contraindicados en la hipertrofia benigna de próstata y en el glaucoma de ángulo estrecho.

Se optará por el uso de paracetamol para aliviar los síntomas, junto con medidas no farmacológicas como el uso de vaselina para labios y nariz, baños de vapor, suero fisiológico o caramelos para el picor de garganta.

Caso 5: Mujer con Tos Productiva y Dolor de Garganta (Lactancia)

Contexto del Paciente: Mujer de 40 años que solicita algo para la tos con expectoración y el dolor de garganta al tragar que padece desde hace cinco días.

Para la tos productiva, se valora el uso de mucolíticos como tratamiento farmacológico, pero se optará por medidas no farmacológicas como caramelos, ya que algunos mucolíticos están contraindicados en pacientes con predisposición a sufrir úlcera gástrica y en lactantes.

Para el dolor de garganta, se prescriben caramelos con clorhexidina (antiséptico), ya que los AINEs tienen contraindicación en la lactancia. El paracetamol también estará indicado por su bajo riesgo para el lactante.

Caso 6: Varón con Solicitud de Medinait (Interacción con IMAO)

Contexto del Paciente: Varón de 45 años que solicita el jarabe Medinait (Efedrina, doxilamina, dextrometorfano, paracetamol) o alguna alternativa.

Es necesario dejar de tomar Medinait por la interacción entre efedrina y dextrometorfano (DXM) con los IMAO, ya que puede provocar síndrome serotoninérgico. Se debe preguntar para descartar rinitis alérgica.

Si es un catarro común (diagnóstico más probable), se puede administrar para la congestión nasal un descongestivo que no interactúe con IMAO (como la oximetazolina) y paracetamol para el malestar general.

Caso 7: Hombre Joven con Resfriado y Prisa

Contexto del Paciente: Varón de 26 años que solicita un tratamiento para el resfriado. Pide celeridad porque tiene el camión mal aparcado.

Al llevar una semana con síntomas, es necesario descartar la gripe. Para aliviar la tos, se recomiendan medidas no farmacológicas como beber abundante agua o chupar caramelos.

Se puede administrar tratamiento farmacológico asociando un AINE (como paracetamol) para el malestar, un antihistamínico para la congestión y un descongestivo para la nariz taponada. Un ejemplo es el jarabe Desenfriol.

Caso 8: Joven con Resfriado Persistente y Malestar General

Contexto del Paciente: Un joven acude a la farmacia solicitando algo “fuerte” para el resfriado. El farmacéutico observa que el joven presenta aspecto de cansancio y malestar general.

Dado el cuadro clínico, sería recomendable derivar al médico, ya que el dolor en el costado no es normal y el tratamiento no está siendo efectivo, como se puede observar en la fiebre elevada.

Sería necesario que el paciente tomara un descanso de ir en bici y dejara de tomar lo que estaba consumiendo, ya que la clorfenamina, como antihistamínico, causa somnolencia y refiere estar muy cansado.

Se administrará paracetamol para el malestar general y la fiebre. Se le indicará que acuda al médico.

Caso 9: Paciente con Problemas de Alcohol y Resfriado

Contexto del Paciente: Paciente de 32 años, conocido en la farmacia por problemas con el alcohol. Toma Antaxone 50 mg (Naltrexona).

El diagnóstico probable es un resfriado común. No es necesario el uso de antigripales; un tratamiento con analgésico y antipirético como AAS o ibuprofeno (AINE), junto con un descongestivo nasal durante un periodo breve de tiempo para evitar el efecto rebote, será suficiente.

Se debe tener precaución al no prescribir paracetamol por su hepatotoxicidad, ya que se desconoce el estado hepático del paciente.

La Naltrexona se utiliza para la deshabituación alcohólica y la intolerancia al alcohol. Es un antagonista opioide no selectivo.

Manejo del Asma y Rinitis Alérgica: Casos Clínicos

Caso 1: Paciente Joven con Rinitis Alérgica y Posible Asma

Contexto del Paciente: Un paciente joven acude a la farmacia y consulta al farmacéutico sobre síntomas de congestión nasal, estornudos (con mucha frecuencia) y lagrimeo constante.

Pista: La fecha actual es 2 de abril de 2015. El paciente está diagnosticado de rinitis alérgica.

Hipótesis

Descompensación de la rinitis alérgica al inicio de la primavera. Se debe descartar el desarrollo de un principio de asma.

Preguntas Clave

• ¿Desde cuándo presenta los síntomas?
• ¿Existe algún antecedente de alergia familiar?
• ¿Nota fatiga mayor de lo normal?
• ¿Toma algún otro medicamento?
• ¿Le cuesta respirar?
• ¿Padece alguna otra enfermedad?

Respuestas del Paciente

Refiere tener los síntomas desde hace un mes; su padre tuvo alergia de joven; le cuesta respirar y se fatiga; el médico le ha prescrito loratadina por si sufre una exacerbación sintomática; no padece más patologías.

Discusión

La rinitis alérgica no se puede tratar exclusivamente en la farmacia, y por los síntomas que padece, se observa una posible evolución hacia un principio de asma. Será necesaria la evaluación de un médico para reconsiderar el tratamiento. La loratadina es un antihistamínico que, en algunos casos, puede estar contraindicado en el asma, por lo que no debe tomarlo hasta que haya acudido a consulta.

Plan de Actuación

Derivar al médico para que valore la situación del paciente y proponga un tratamiento individualizado que se revisará cuando el paciente vuelva a recoger su medicación. Se deben recomendar medidas no farmacológicas para la congestión nasal, como baños de vapor o suero fisiológico, y abstenerse de tomar medicamentos hasta ver al médico. No debe tomar loratadina.

Episodio 1: Madre del Paciente con Prescripciones de Asma e HTA

Contexto del Paciente: La madre de este paciente acude a la farmacia a recoger sus prescripciones: Nadolol 40 mg, Lovastatina 10 mg, Budesonida/Formoterol (160/4,5 mcg), Salmeterol (50 mcg).

Pista: Recientemente ha iniciado tratamiento para la hipertensión arterial y para el colesterol. Es la primera vez que le prescriben salmeterol (50 mcg).

Hipótesis

El médico ha confirmado el diagnóstico de asma y le ha recetado corticoides. También tiene HTA e hipercolesterolemia, tratadas con lovastatina. Se ha prescrito salmeterol para prevenir las crisis asmáticas o exacerbaciones de la enfermedad, ya que el nadolol es un betabloqueante contraindicado que puede desencadenar estas crisis.

Preguntas Clave

• ¿Han variado los síntomas?
• ¿Ha experimentado algún ataque de asma tras tomar estos medicamentos?
• ¿Toma algún otro medicamento? ¿Sabe cómo tomarlos?
• ¿Padece alguna otra enfermedad?

Respuestas del Paciente

Refiere no tener otros síntomas; sí ha tenido crisis asmáticas tras tomar los medicamentos y sabe cómo tomar el salmeterol.

Discusión

El nadolol le ha producido una exacerbación del asma, lo que indica un control deficiente de la enfermedad. Se trata de una Reacción Negativa a Medicamento (RNM) por inefectividad. Aunque no es una RNM de inseguridad, podría considerarse válida en este contexto.

Plan de Actuación

Derivar al médico para que valore la interacción farmacológica y reconsidere el tratamiento.

Uso Correcto de Inhaladores

Uso de Inhalador MDI (Dosis Medida)

1. Retire la tapa del inhalador y del espaciador (si es necesario, para facilitar la administración de la dosis en pacientes que lo requieran). Este inhalador viene precargado de fábrica.
2. Si es necesario, prepare el inhalador disparando una dosis al aire. Consulte el prospecto incluido para instrucciones específicas.
3. Agite bien el inhalador inmediatamente antes de cada inhalación para mezclar y calentar el contenido. Realice la administración en posición erguida.
4. Exhale el aire de los pulmones de forma normal. Comience a inspirar profundamente con el inhalador en la boca y accione el inhalador mientras continúa inspirando. Al finalizar la inspiración, mantenga el aire retenido en el pulmón (aproximadamente 10 segundos) para asegurar una buena absorción del principio activo. Exhale lentamente.
5. Si es necesaria otra administración por la misma vía, realice una pausa de 30 segundos.
6. Enjuague la boca después de la administración.

Uso de Inhalador Turbuhaler

1. Retire la tapa del inhalador y del espaciador (si es necesario, para facilitar la administración de la dosis en pacientes que lo requieran). Este inhalador viene precargado de fábrica.
2. Agite bien el inhalador inmediatamente antes de cada inhalación para mezclar y calentar el contenido. Realice la administración en posición erguida.
3. Prepare el inhalador accionando la rueda inferior del aparato hacia ambos lados hasta oír un clic. Consulte el prospecto incluido para instrucciones específicas.
4. Exhale el aire de los pulmones de forma normal. Realice una inspiración profunda con el inhalador en la boca desde el inicio. Al finalizar la inspiración, mantenga el aire retenido en el pulmón (aproximadamente 10 segundos) para asegurar una buena absorción del principio activo. Exhale lentamente.
5. Si es necesaria otra administración por la misma vía, realice una pausa de 30 segundos.
6. Enjuague la boca después de la administración.

Manejo de la Diarrea: Caso Clínico

Contexto del Paciente: Varón de 42 años que acude a la farmacia solicitando consejo sobre una diarrea que padece desde el día anterior. El paciente refiere que hace tres días acudió al médico porque sentía malestar corporal y dolor de garganta.

Preguntas Clave para el Farmacéutico

• ¿Cuál es su edad?
• ¿Padece alguna enfermedad que le cause inmunodeficiencia?
• ¿Ha consumido agua o alimentos en mal estado últimamente?
• ¿Ha viajado al extranjero recientemente?
• ¿Toma algún medicamento actualmente? En caso afirmativo, ¿cuál?

Medicamentos Asociados a Diarrea

Amoxicilina/Clavulánico: Es una diarrea asociada al uso de antibióticos. La combinación de ambos se utiliza para tratar ciertas infecciones bacterianas, incluyendo infecciones en los oídos, pulmones, senos paranasales, piel y vías urinarias. La amoxicilina pertenece a una clase de antibióticos “similares” a la penicilina y funciona deteniendo el crecimiento bacteriano. El ácido clavulánico pertenece a una clase de medicamentos llamados inhibidores de betalactamasas y funciona evitando que las bacterias destruyan la amoxicilina. Es importante recordar que los antibióticos no tienen ningún efecto sobre los resfriados, la gripe u otras infecciones virales.

Intervención del Farmacéutico

Se deberá determinar si el paciente presenta fiebre alta, sangre en las heces, dolor abdominal, signos de deshidratación o si ha viajado al extranjero recientemente. En caso afirmativo, se deberá derivar al paciente al médico.

Tratamientos Farmacológicos Recomendados

• Fármacos inhibidores de la motilidad gastrointestinal: Inhiben la motilidad intestinal, dificultando el avance de la masa fecal, lo que incrementa el tiempo de contacto con las mucosas y la reabsorción de agua.
• Fármacos inhibidores de la secreción gastrointestinal: Disminuyen la secreción de agua y electrolitos al intestino, reduciendo el volumen y la frecuencia de las deposiciones, así como la duración de la diarrea.
• Agentes adsorbentes: Son sustancias con capacidad de adsorber toxinas y microorganismos del tracto digestivo mediante un proceso físico de adsorción de micropartículas.
• Antiinfecciosos intestinales: Se emplean para diarreas infecciosas de origen bacteriano.

Medidas No Farmacológicas para la Diarrea

• Lavarse las manos con frecuencia.
• Evitar llevarse objetos a la boca.
• Beber líquidos en cantidad (rehidratación oral).
• Evitar bebidas alcohólicas, café y alimentos irritantes.
• No tomar alimentos sólidos hasta que las deposiciones sean menos de 3 al día.
• Evitar alimentos ricos en fibra.
• Tomar alimentos astringentes: manzana, arroz, zanahoria cocida, plátano maduro.

Manejo de la EPOC: Caso de Conjuntivitis Infecciosa

Contexto del Paciente: Paciente de edad avanzada que acude a la farmacia a recoger el tratamiento prescrito en Urgencias para una conjuntivitis infecciosa.

Pista: En la receta electrónica figura como dispensable budesonida 0,50 mg/ml en suspensión para inhalación por nebulizador, pero el paciente no desea este medicamento.

Hipótesis

Posible incumplimiento del tratamiento o mala administración, lo que podría llevar a un control deficiente de la conjuntivitis. Una administración incorrecta del corticoide con el nebulizador (por ejemplo, administrándolo por la nariz) podría agravar la conjuntivitis, constituyendo una Reacción Negativa a Medicamento (RNM) por inseguridad.

Preguntas Clave

• ¿Cómo utiliza el nebulizador?
• ¿Por qué no le gusta este fármaco?

Discusión

Es fundamental que el paciente utilice correctamente el nebulizador para evitar el empeoramiento de la conjuntivitis y lograr su control. Es importante que comprenda la necesidad de seguir el tratamiento para curar la patología.

Plan de Actuación

Asegurarse de que el paciente comprende la importancia del uso correcto del nebulizador y cómo utilizarlo adecuadamente, identificando posibles errores en su técnica.

Casos Clínicos Adicionales en Farmacia Comunitaria

Caso 1: Paciente con Prescripción de Seretide

Contexto del Paciente: A patient asks for the following prescription: Seretide 25/250 mcg (1-1-1).

Hipótesis

Posible incumplimiento del tratamiento o mala administración. Existe riesgo de contagio de gripe por parte de su mujer. Se asume que el paciente sabe utilizar correctamente el inhalador, pero se le preguntará para confirmarlo.

Preguntas Clave

• ¿Sabe para qué sirve este medicamento? ¿Cómo y cuándo tomarlo?
• ¿Cómo utiliza su inhalador normalmente? (Para verificar la técnica).

Discusión

Es crucial utilizar correctamente los inhaladores para lograr la máxima eficacia en el tratamiento del asma. El paciente debe conocer la finalidad de cada fármaco y su posología para evitar el incumplimiento. Se debe advertir sobre el riesgo de contagio de gripe y se recomendaría la vacunación para evitar complicaciones.

Plan de Actuación

Explicar cómo utilizar el inhalador, la finalidad de cada fármaco y su posología. Proporcionar medidas no farmacológicas para prevenir el contagio de gripe y para el manejo del asma.

Caso 2: Paciente que Intenta Dejar de Fumar con Chicles de Nicotina

Contexto del Paciente: A patient who is trying to quit smoking asks for help. He wants to try nicotine gums.

Hipótesis

El paciente muestra intención de dejar de fumar. Es probable que experimente deseos de fumar al tomar café, ya que asocia ese momento con el acto de fumar.

Preguntas Clave

• ¿Cuánto fuma al día?

Discusión

Es importante comprender cómo tomar los chicles y que ciertos alimentos pueden afectar su absorción. Tras el café, se puede tomar un chicle después de 15 minutos para evitar que su absorción se vea afectada.

Plan de Actuación

Explicar que debe esperar 15 minutos entre la toma del chicle y el café. También, que espacie la toma del chicle con el momento de ir a dormir para evitar posible insomnio debido al efecto estimulante de la nicotina a dosis bajas.

Caso 3: Paciente con Prescripción de Vareniclina

Contexto del Paciente: A patient comes to the pharmacy with a prescription for vareniclina 0,5 mg (Días 1 a 3: 1-0-0 // Días 4 a 7: 1-0-1).

Hipótesis

Posible mala administración del fármaco por desconocimiento de su uso adecuado.

Preguntas Clave

• ¿Qué sabe acerca de cómo tomar este medicamento?

Discusión

Es importante iniciar la vareniclina antes de la fecha fijada para dejar de fumar para que el tratamiento sea efectivo. Su efecto sustituye a la nicotina y, si se fuma, inhibe la sensación placentera.

Plan de Actuación

Explicar que debe empezar el tratamiento antes de la fecha fijada para dejar de fumar. Recomendar que consulte con el médico en su próxima cita cualquier duda que le surja. Explicar el mecanismo de acción de la medicación.

Caso 4: Paciente con Recaída en el Tabaquismo e Insomnio

Contexto del Paciente: A patient who is trying to quit smoking asks for help. He quit smoking in the past (for tres años) but started again while spending a weekend visiting his brother (a smoker). He doesn’t sleep well; it usually takes him a while to fall asleep.

Hipótesis

La administración de chicles de nicotina antes de dormir puede estar causando el insomnio debido al efecto estimulante de la nicotina. También, alguna interacción (como el consumo de café) podría aumentar el efecto de la nicotina.

Preguntas Clave

• ¿Cómo y cuándo se toma los chicles?
• ¿Toma algún otro fármaco que pueda causar insomnio?

Discusión

Dado que el tratamiento con chicles no está siendo efectivo, se puede considerar probar con parches de nicotina. Los parches deben retirarse antes de dormir para evitar el insomnio, al igual que los chicles.

Plan de Actuación

Explicar cómo utilizar los parches y que deben retirarse antes de dormir. Se podría recomendar algún producto fitoterapéutico para combatir el insomnio.