Fundamentos de la Evaluación Estética Dental

I. Análisis de la Sonrisa: Labios y Encía

1. Morfología Labial

En reposo: El labio superior presenta la forma de arco de Cupido. Es más arqueado que el labio inferior en sentido anteroposterior. El labio inferior es más largo, ancho y grueso. Se deben considerar tres aspectos de la morfología labial: anchura, volumen y simetría. La visibilidad dentaria en reposo es de aproximadamente 1,9 mm en hombres y 3,4 mm en mujeres.

2. Labios en Función

• El fonema «M» da lugar a la mínima visibilidad dentaria.
• Al pronunciar «E» se observa la máxima apertura funcional de los labios, mostrando la exposición diaria.
• La zona comprendida entre la mínima y la máxima visibilidad dentaria se denomina zona estética.

3. Evaluación Gingival

Se analizan los siguientes elementos:

1. Troneras Gingivales: Es el festoneado que se produce entre diente y diente, ocupando el espacio entre el tercio medio y superior dentario. En dientes rectangulares, las papilas son más cortas y menos filiformes; en dientes triangulares, las papilas son más anchas.
2. Relación del Margen Gingival con el Labio Superior: La distancia ideal se sitúa entre 1 y 3 mm. El lateral suele quedar 1 mm por debajo, y el canino frecuentemente toca el labio superior.
3. Cenit Gingival: Es el punto más elevado del margen gingival de un diente.
4. Relación entre la Morfología del Diente y Tipo de Papila.
5. Línea Estética Gingival (LEG): Es la línea que une el cenit del Incisivo Central (IC) y el Canino (C). Se clasifican según la relación del margen gingival del Incisivo Lateral (IL) con la LEG:
   • GAL 1: Ángulo entre 45-90º y el IL está entre 1-2 mm bajo la LEG.
   • GAL 2: El Margen Gingival (MG) del IL está 1-2 mm sobre la LEG y puede solapar al central. Ángulo entre 45-90º.
   • GAL 3: Todos los cenit gingivales están alineados. El ángulo es de 90º.
   • GAL 4: No se ajusta a ningún tipo; todo es variable.
6. Problemas Estéticos Gingivales: Incluyen asimetría gingival, sonrisa gingival, defectos en el reborde alveolar, pérdida de Espacio Estético Anterior (EA), recesiones, tatuaje gingival, frenillos aberrantes y ausencia de papilas.

II. El Diente como Conjunto

1. Visibilidad Vestibular y Correderas

Se observa en visión frontal y en sonrisa dentolabial la cara vestibular de los dientes lateroposteriores. El espacio oscuro y vacío entre las caras vestibulares de los dientes y las comisuras se denomina corredera vestibular.

2. Punto de Vista de la Forma

Existe una correlación entre la forma del diente y las características faciales o el carácter de personalidad del paciente.

3. Tamaño y Proporciones

• El Incisivo Central Superior (ICS) oscila entre 10 y 12 mm de longitud, siendo 1/16 de la altura facial.
• La anchura es la del Incisivo Lateral Inferior (ILI) más la mitad del ILI.
• El espesor bucolingual es de 2,5-3 mm a nivel del tercio medio.
• Es crucial la proporción dentaria recurrente (DER70), que analiza la proporción entre las anchuras sucesivas de los dientes superiores en visión frontal, la cual debe progresar distalmente de forma constante.

4. Posición Respecto a los Labios

Se refiere a los ejes dentarios:

• Plano Horizontal: Debe haber una distancia de 8-10 mm entre la papila interincisiva y la cara vestibular.
• Plano Frontal: Se considera la línea media facial. El eje axial de los dientes no es paralelo entre todos ellos.

5. Bordes Incisales y Troneras Incisales

La línea incisal está formada por los bordes incisales y las troneras incisales del grupo anterior. La central es asimétrica; la separación entre central y laterales es asimétrica, y la existente entre canino y lateral es más ancha y simétrica.

III. Contorno Dental y Anatomía

1. Determinación del Contorno

El contorno es el límite físico del diente que determina su tamaño y forma. La referencia principal es el diente natural homólogo contralateral; si no está disponible, se usan fotos o se integra la forma en el arco, labio y rasgos faciales.

Variaciones del Contorno:

• Sexo: Las mujeres presentan dientes más pequeños y redondeados; los hombres, más grandes y angulares.
• Edad: Los bordes incisales con mamelones indican dientes jóvenes. Los bordes se redondean hacia distal con la edad.
• Personalidad: Colérico/fuerte (rectangulares), sanguíneo/dinámico (triangulares), melancólico/sensible (ovales), flemático/pacífico (cuadrados).
• Incisivo Central: El cenit gingival (punto más alto de la encía) no suele coincidir con el eje central del diente, sino que se sitúa a distal. El del lateral está más bajo y el del canino más alto.

2. Anatomía Primaria

Es la forma de la corona delimitada por la curvatura superficial y las líneas de transición, establecida en dos planos:

• Vertical (Curvatura Superficial): Observada desde mesial o distal. Se establecen tres planos: cervical, medio e incisal. La zona media refleja más luz, mientras que las zonas cervical e incisal quedan más en penumbra. Los dientes más planos parecen más largos.
• Horizontal (Líneas Angulares): Marcan la zona plana hacia las superficies mesial y distal dentro de la superficie vestibular. Definen la anchura aparente junto con la curvatura superficial. La disposición varía según la forma deseada (rectangular, triangular u oval).

3. Anatomía Secundaria (Macrotextura)

Conjunto de rasgos morfológicos ligados al desarrollo: lóbulos de desarrollo, surcos de desarrollo y planos primarios.

• Lóbulos de Desarrollo: En centrales, el mesial es el más prominente y largo; el distal es el más corto de los vestibulares, y el central es el más plano y ancho. En el canino, el lóbulo central es el más ancho y largo.
• Surcos de Desarrollo: Depresiones que delimitan los lóbulos (generalmente 2). En centrales y laterales, el surco mesial es el más largo; en caninos es al contrario. Ambos están alineados con el eje axial del diente, que normalmente se inclina a distal.
• Reproducción: Se realiza mediante modelado anatómico y acabado (pulido). Se debe considerar si el cuerpo dentinario tiene 2 o 3 surcos, si los lóbulos son marcados o planos, o si tienen aspecto de púas de peine.
• Planos Primarios: Observados desde el cenit, corresponden al lóbulo central, que al ser el más ancho, puede tener un aspecto casi plano o cóncavo.

4. Anatomía Terciaria (Microanatomía/Microtextura)

Aporta textura a la superficie. Las superficies vestibulares presentan irregularidades que son manifestaciones de las estrías de Retzius.

• Esmalte Adulto: Reflexión paralela de los rayos de luz.
• Esmalte Joven: Reflexión difusa, lo que hace que el diente parezca más blanco.

IV. Tratamientos para Discromías Dentales y Materiales

Opciones de Tratamiento

Los tratamientos para las discromías dentales incluyen:

1. Microabrasión
2. Blanqueamiento
3. Carillas directas de composite
4. Carillas indirectas de cerámica
5. Coronas

Microabrasión de Esmalte

Combina el efecto de un ácido clorhídrico con el uso abrasivo de una piedra pómez, aplicado con material rotatorio. Este proceso logra la eliminación de la capa superficial del esmalte, formando una capa superficial compacta, pulida, opaca y birrefringente que mejora la apariencia y el color.

Indicaciones y Contraindicaciones

• Indicaciones: Tinciones extrínsecas (sedimentos, manchas superficiales), tinciones intrínsecas superficiales (manchas blanquecinas, película) y defectos multicolores por rugosidad del esmalte.
• Contraindicaciones: Alteraciones secundarias al envejecimiento, tinciones intrínsecas profundas (ej. tetraciclinas) y manchas de descalcificación post-ortodoncia.

Protocolo para Eliminación de Tinciones Extrínsecas Superficiales

1. Mezclar ácido clorhídrico diluido al 18% con piedra pómez y peróxido de hidrógeno (H2O2) al 10%.
2. Protección con dique de goma.
3. Aplicación con taza de goma y contraángulo reductor durante 5 segundos; lavar y repetir.
4. Neutralización con gel de bicarbonato sódico tras conseguir el efecto deseado (máximo 10 aplicaciones toleradas por el diente).
5. Pulido con pasta fluorada y discos de óxido de aluminio ultrafinos.
6. Fluoración para prevenir sensibilidad.

Nota: Existe un método con mayor concentración de ácido (hasta 36%), pero se desaconseja por el riesgo de toxicidad para el personal clínico. Este método requiere mayores medidas de protección y no debe aplicarse más de 5 veces.

Mecanismo de Acción del Peróxido de Hidrógeno

El H2O2 sufre un proceso de oxidación, descomponiéndose y generando radicales libres que inician reacciones químicas. Se activa mediante dos tipos de reacciones:

1. Fotodisociación: Al aplicar luz con una temperatura específica (50-70º C), se libera oxígeno, que es el agente blanqueador.
2. Disociación Aniónica: Se produce en presencia de un pH básico y un activador (generalmente perborato o persulfato).

V. Técnicas de Restauración y Materiales

1. Wax-Up

Técnica de laboratorio que consiste en reproducir en cera las restauraciones previstas en un modelo de estudio para determinar los procedimientos clínicos y de laboratorio óptimos para lograr la estética y función deseadas. El resultado es un modelo tridimensional con los contornos deseados.

2. Overlay

Restauración extracoronaria de recubrimiento cuspídeo total (toda la cara oclusal) con retención intracoronaria.

3. Cementación de Restauraciones (Feldespato y Disilicato de Litio)

Se detallan los pasos de grabado ácido y aplicación de agentes de unión:

• Feldespato: Ácido fluorhídrico (HF) al 9,5% (90-120s), ácido ortofosfórico (AF) al 37% (1 min), limpieza ultrasónica con alcohol al 95% o agua destilada (5 min), aplicación de silano (1 min) y secado. El adhesivo (bonding) se aplica sin polimerizar.
• Disilicato de Litio: HF al 5% (20s), opcionalmente AF al 37%, limpieza ultrasónica (5 min), aplicación de silano (1 min) y secado. Adhesivo bonding sin polimerizar.

Pasos finales: Aplicación del agente cementante en cavidad y restauración, inserción con presión, remoción de excesos (vestibular y lingual), prepolimerización (5s para estabilizar), remoción de excesos en puntos de contacto con seda, polimerización (60s por cara con agente de glicerina para inhibir oxígeno), retiro del aislamiento, recorte y pulido.

4. Color y Relación con Tejidos

• Diente Anciano: Menor grosor del esmalte, menor luminosidad, mayor translucidez, mayor croma dentinario, mayor contenido mineral y múltiples efectos del color.
• Diente Joven: Esmalte opaco y luminoso, menor contenido mineral, mayor grosor, menor translucidez, bajo croma y alta luminosidad.

5. Bulk-Fill Composites

Composites especiales que permiten incrementos de 4 mm, minimizando la contracción de polimerización.

• Ventajas: Disminuye el tiempo de fraguado, permite polimerizar grosores amplios, reduce la contracción, disminuye el estrés en la interfase composite/tejido dentario y reduce la deflexión cuspídea.
• Desventajas: Peores propiedades estéticas y mecánicas, requiere cobertura con composites microhíbridos, material sustituto de dentina. Se presentan en dos viscosidades (denso y fluido); las fluidas tienen menor relleno y no deben recibir carga oclusal por su baja resistencia mecánica, por lo que no se usan en oclusal.

6. Materiales de Restauración

• Body: Material de restauración único, universal, con opacidad intermedia entre esmalte y dentina. Se usa para restauraciones posteriores, provisionales, anteriores con poca exigencia estética (palatinas), como dentina en técnicas estratificadas para menor profundidad, o para sustituir el esmalte en dientes menos translúcidos.

7. Técnica Valti (Técnica de Tres Pasos)

Indicada en bruxismo, erosión dental por ácidos y pacientes con grandes desgastes dentarios.

1. Fase 1: Recuperar la dimensión vertical perdida mediante incrustaciones de composite o coronas ceramometálicas (si el diente está endodonciado o destruido).
2. Fase 2: Rehabilitar las funciones de la mordida de los dientes anteriores con carillas palatinas (generalmente de composite).
3. Fase 3: Rehabilitar la estética de la sonrisa con carillas vestibulares de cerámica en los dientes anteriores que lo necesiten.

8. Estratificación de Color

• Masa Única: Utiliza un solo tipo de opacidad (intermedia, como composite universal/body) en toda la restauración, aunque pueden ser de colores distintos. Indicada en posteriores, provisionales o anteriores de baja estética (palatino).
• Masa Estratificada: Se utiliza para crear restauraciones de aspecto natural y obtener colores no disponibles comercialmente. La técnica simplificada generalmente incluye esmalte palatino, cuerpo de dentina + incisal, y luego cobertura con esmalte.

9. Proporción Dentaria Recurrente (DER70)

Proporción de las anchuras de los dientes superiores en visión frontal, constante y progresiva distalmente:

• ICS = 100%
• IL = 70% del ICS
• Canino = 70% del IL

La proporción áurea (DER62) es igual a DER70 pero con el 62%, resultando en dientes que se perciben demasiado estrechos.