Funciones y Protección del Complejo Dentinopulpar

Funciones del Complejo Dentinopulpar

1. Actividad fisiológica: Mineralización de la predentina y mineralización y oclusión progresiva de la luz tubular.
2. Capacidad defensiva: Necrosis del odontoblasto, diferenciación de las células del estrato subodontoblástico y formación de dentina terciaria.

Protección del Complejo Dentinopulpar

Conjunto de procedimientos, métodos y medios que utiliza el operador con el fin de evitar y recuperar el órgano dentario biológicamente comprometido. Se lleva a cabo de las siguientes maneras:

• Prevenir iatrogenia.
• Evitar la recidiva de la enfermedad.
• Estimular la recuperación del complejo pulpodentinario remanente.

Prevención de Iatrogenia

La prevención de la iatrogenia se aborda en tres niveles fundamentales:

1. Anestesia

1. Los anestésicos locales no tienen efectos directos sobre el metabolismo pulpar.
2. Los vasoconstrictores reducen el flujo sanguíneo en el área, potenciando y prolongando el efecto anestésico.
3. La anestesia infiltrativa y las inyecciones tronculares mandibulares reducen el flujo sanguíneo pulpar durante poco tiempo, por lo que no es nocivo.
4. La anestesia infiltrativa o locorregional no provoca efectos indeseables sobre la vitalidad o recuperación biológica de la pulpa.
5. Existe una relación directa entre la concentración del vasoconstrictor utilizado y la reducción del flujo sanguíneo.
6. Evitar la inyección intraligamentosa para los procedimientos de restauración en dientes vitales.

2. Procedimientos de Corte

Los instrumentos rotatorios producen calor por fricción. La dentina tiene baja conductividad térmica. En casos de cavidades profundas y en gran cantidad de tejido cortado, podemos producir un daño pulpar. Es importante aplicar el spray con agua durante la preparación cavitaria. Para evitar el daño pulpar, debemos:

• Utilizar un sistema de refrigeración eficaz.
• Utilizar piedras o fresas nuevas.
• Utilizar presión ligera y corte intermitente.
• Para eliminar el esmalte, es preferible hacerlo a alta velocidad con refrigeración abundante.
• Para la remoción de la dentina desmineralizada y el acabado de las preparaciones, se debe utilizar la baja velocidad con refrigeración, intermitencia y poca presión.
• No hundir directamente la fresa en la fisura del diente porque el refrigerante no puede alcanzar la zona de corte.

3. Secado de la Dentina

Cuando la superficie de la dentina recién cortada se seca con un chorro de aire, se produce un rápido movimiento de fluido intratubular y también la aspiración de los odontoblastos hacia los túbulos, produciendo necrosis. A su vez, la muerte odontoblástica estimula la diferenciación de células mesenquimatosas del estrato subodontoblástico con estimulación de la formación de dentina terciaria. Para prevenirlo, debemos tener en cuenta:

• No aplicar el chorro de aire perpendicularmente a la superficie dentinaria.
• Secar de forma tangencial.
• Realizar aplicaciones intermitentes de poco flujo.

Estrategias para Evitar la Recidiva de la Enfermedad

Vías de Contaminación Bacteriana (Brännström)

Brännström estableció cuatro vías de llegada de las bacterias a la pulpa:

1. Eliminación incompleta de caries.
2. Contaminación cavitaria después de la limpieza.
3. Microorganismos presentes en el barrillo dentinario de la cavidad que se multiplican en condiciones favorables e invaden la pulpa.
4. Penetración de bacterias a través de los espacios presentes entre el material de restauración y las paredes cavitarias (microfiltración).

Para evitar la recidiva de la enfermedad, debemos actuar en estos cuatro niveles:

• Controlando la eliminación de los tejidos cariados.
• Desinfección de la cavidad terapéutica.
• Eliminación o tratamiento del barrillo dentinario.
• Evitar la microfiltración.

Control de la Eliminación de Tejidos Cariados

Los signos de la dentina sana son la dureza y el color. Se caracteriza por el color amarillo, consistencia firme y un ruido característico al tacto. Al eliminar los tejidos cariados, debemos guiarnos por la histopatología de la caries dentinaria, donde hay dos partes diferenciadas:

1. Dentina infectada: Pérdida estructural, abundantes gérmenes y clínicamente se caracteriza por ser un tejido reblandecido, amarillo y de estructura blanda que se exfolia con facilidad.
2. Dentina afectada: Menor cantidad de componente microbiano, la estructura tubular no está alterada y tiene ausencia de componentes minerales.

Si la estructura tubular no está alterada, la diferencia con la dentina sana es que ha perdido el contenido mineral. Si eliminamos la dentina infectada y dejamos la dentina afectada, la pulpa va a responder y se va a remineralizar la dentina afectada. La capa de dentina afectada, al mantener su colágeno intacto, es susceptible de remineralizarse.

Método de Tinción para Distinguir el Frente Bacteriano (Fusuyama)

Para distinguir el frente de invasión bacteriana, se utiliza el método de tinción con fucsina básica al 0,5% en propilenglicol. La tinción de Fusuyama se realiza siguiendo estos pasos:

1. Eliminar los restos groseros.
2. Colocación del colorante durante 1 minuto.
3. Lavado abundante.
4. Secar.
5. Eliminar la dentina teñida.
6. Repetir el procedimiento hasta la ausencia de tinción.

Desinfección de la Cavidad Terapéutica

1. Lavar con spray de agua.
2. Alcohol etílico para eliminar restos del lubricante de los medios de rotación.
3. Desinfección con soluciones hidroalcohólicas de clorhexidina al 2-5% y frotar la cavidad durante 15-60 segundos, según la concentración.
4. Secar la cavidad con algodón estéril o chorro de aire suave.

Es aconsejable el uso de clorhexidina previamente a la utilización de los procedimientos restauradores. Es muy importante el aislamiento del campo operatorio.

Eliminación del Barrillo Dentinario (Smear Layer)

Es una capa de residuos formada por restos de dentina, colágeno y prolongaciones odontoblásticas que se forma siempre que cortamos la dentina. Tapiza la superficie de la dentina e incluso tapona parte de los túbulos dentinarios. Es necesario eliminar el barrillo de las paredes cavitarias porque puede estar infectado y porque interfiere en la adhesión.

Hay adhesivos que eliminan el barrillo (ácido ortofosfórico) y otros que lo modifican. Algunos sistemas adhesivos utilizan sus mismos imprimadores dentinarios con radicales ácidos para modificar el barrillo dentinario y desmineralizar la dentina expuesta para conseguir la hibridación adhesiva (autograbantes).

Protección Pulpar Indirecta

Técnicas para favorecer la recuperación del complejo pulpodentinario remanente cuando la pulpa no está expuesta. El objetivo es evitar la microfiltración para garantizar el sellado de la restauración. Si evitamos la microfiltración, evitamos la recidiva y estimulamos la capacidad defensiva del complejo dentinopulpar.

Primero colocamos una barrera que impida el paso de las bacterias o sus productos tóxicos hacia la pulpa. La dentina no es un sustrato homogéneo; histológicamente, la dentina será diferente dependiendo del nivel en el que nos encontremos. La variabilidad de la dentina depende de la profundidad del diente y la edad.

• En el tercio oclusal de la dentina, los túbulos dentinarios pueden estar totalmente mineralizados.
• En dentina profunda, los túbulos están más abiertos y su concentración por unidad de superficie es mayor.

Esto tiene como consecuencia clínica que en los dientes jóvenes hay mucha permeabilidad y mayor sensibilidad, y que en dientes adultos hay menos permeabilidad porque el diente está mineralizado y viene con una defensa previa. Cuanto más profunda es la cavidad y más joven es el diente, mayor es la necesidad de sellar y proteger el complejo remanente.

Materiales Utilizados en Protección Pulpar Indirecta

Podemos utilizar selladores dentinarios, forros cavitarios o liners y bases cavitarias. Se clasifican según criterios que van en función del grosor de capa del material y de los efectos conseguidos.

1. Características de los Materiales

• Selladores dentinarios: Película muy fina. Su objetivo es evitar la microfiltración.
• Liners (Forros cavitarios): Capa muy delgada de 0,5 mm. El efecto que se busca es medicamentoso.
• Bases cavitarias: Espesores importantes de 3-4 mm. Su objetivo es la protección mecánica del tejido remanente.

2. Selladores Dentinarios

Materiales para impedir la microfiltración y dificultar el movimiento del líquido intradentinario. Hay dos tipos:

• Barnices: Resina de copal disuelta en acetona. Se usa en restauraciones de amalgama, por lo que está en desuso.
• Sistemas adhesivos: Se utilizan para restauraciones de amalgama (sellando solo dentina) y en restauraciones de composite (sellando la dentina y proporcionando adhesión del material restaurador a los tejidos dentarios).

3. Forros Cavitarios o Liners

Trabajan en un espesor máximo de 0,5 mm. Sus objetivos son estimular la formación de la dentina reparadora. Están en desuso por su alta solubilidad, pero si se utiliza alguno es el hidróxido de calcio, que se caracteriza por su alta alcalinidad, produciendo un efecto bactericida y bacteriostático. Las indicaciones del hidróxido de calcio son:

• Protección pulpar directa.
• Sellado provisional de las preparaciones de conductos en endodoncia.
• Técnicas de apexificación o apicoformación.

Protección Pulpar Directa (PPD)

Son los medios y métodos utilizados por el operador cuando se enfrenta a una exposición de la pulpa dental.

1. Indicaciones

• Exposición traumática.
• Exposición accidental durante el tallado o la preparación cavitaria.

2. Pronóstico

El factor fundamental es la contaminación bacteriana del tejido. Si el tejido no se ha contaminado, funcionará bien, mientras que si hay presencia de bacterias en la pulpa, no funcionará.

Factores de Éxito

• Exposición por traumatismo: Grandes posibilidades de éxito. Depende de la rapidez en la instauración del tratamiento, el tamaño de la exposición (cuanto más pequeña, menos posibilidad de contaminación bacteriana) y la maduración apical (en dientes jóvenes, la PPD suele funcionar mejor).
• Exposición accidental durante el tratamiento operatorio: Hay dos requisitos fundamentales: la ausencia de síntomas previos y hemorragia fácil de cohibir. Para que funcione la técnica, hay que tener en cuenta diversos factores: exposición pequeña, aislamiento absoluto, paciente joven y la mayor parte del tejido cariado eliminado.

3. Técnica de Protección Pulpar Directa

a. Desinfección de la Herida

• Exposición por traumatismo: Desinfectar la cavidad bucal con colutorio de clorhexidina al 0,12% o agua oxigenada de 20 volúmenes diluida al 50% con agua. Es importante coger el fragmento del diente y meterlo en leche, suero o agua y desinfectarlo luego con clorhexidina al 2-5% o hipoclorito al 2,5%.
• Exposición accidental: Durante el tratamiento operatorio, desinfectar con clorhexidina al 2-5% o hipoclorito al 2,5%.

b. Hemostasia de la Herida

Se aplica con torunda de algodón estéril durante 1-2 minutos. La persistencia del sangrado indica la existencia de hiperemia, estando contraindicada la PPD, por lo que se debe endodonciar el diente.

• Hipoclorito al 2,5% (el que mejor funciona para cohibir la hemorragia).
• Agua oxigenada.
• Soluciones de clorhexidina al 2-5% (el producto que menos funciona).

c. Colocación del Apósito Pulpar

Se busca conseguir reposo biológico de la herida y aislamiento del exterior. Los materiales son:

• Hidróxido de calcio: El método tradicional.
• Terapéutica adhesiva: Con adhesivos dentinarios y cementos de vidrio modificados con resina.
• MTA (Agregado de Trióxido Mineral): Da mejores resultados y es la opción más recomendada.

Ventajas e Inconvenientes del MTA

• Ventajas: Mayor frecuencia de formación de puentes dentinarios, menor incidencia de aparición de signos de inflamación, mejor respuesta biológica en términos de preservación de la vitalidad pulpar.
• Inconvenientes: Largo tiempo de fraguado, potencial para inducir discromías, alto coste, extraordinaria dificultad que conlleva su eliminación.

d. Obturación y Seguimiento

4. Obturación con resinas compuestas.
5. Seguimiento clínico y radiográfico al mes, 6 meses y al año.

Criterios de Éxito y Curación

• Criterios de éxito radiográfico: Formación de puente dentinario, diente asintomático, y ausencia de signos radiográficos de reabsorción radicular o periodontitis apical.
• Criterios de curación: Dentina terciaria y puente dentinario.

Clasificación y Propiedades de los Composites Dentales

Clasificación de Partículas de Relleno

1. Macropartículas: Partículas grandes e irregulares con diámetro entre 20 y 30 micras.
2. Micropartículas: Partículas muy pequeñas entre 0,007 y 0,115 micras. Sacrificaban la resistencia, pero tenían muy buena estética, por lo que se usan en el sector anterior.
3. Híbridos/Microhíbridos: Tamaño medio de partícula de 0,7 micras. Reúnen buena estética y buena resistencia.
4. Nanocomposites: Microhíbridos con más nanopartículas y partículas de resina prepolimerizadas.

Nanocomposites

Composites microhíbridos con más nanopartículas y partículas de resina prepolimerizadas. Tienen partículas en una dimensión nanométrica. También se incorporan los complejos aglomerados, que son partículas de sílice que se calientan y se unen previo al punto de fusión.

1. Ventajas de los Nanocomposites

1. Mayor cantidad de relleno, reduciendo así la cantidad de matriz orgánica. Esto origina una menor contracción de polimerización, mejor estética y mayor resistencia.
2. El tamaño de las partículas nanométricas es inferior a la luz visible y crea materiales altamente translúcidos.
3. Manejo: Se mantiene la forma, por lo que son moldeables.

2. Problemas de Contracción de Polimerización

1. La transformación de polímeros en monómeros conlleva una reducción del volumen del material fraguado, ocasionando un estrés interfacial que puede originar despegamientos, aparición de brechas, etc.
2. El Factor C está relacionado con el número de superficies adheridas en contra de las no adheridas en la restauración de un diente.
3. Cuanta menos superficie libre tiene un composite, menor va a ser su capacidad de fluido y, por tanto, mayor estrés se va a generar en la interfase. El mayor estrés se genera en las cavidades de Clase I y II. En las cavidades de Clase IV, esto no se genera.

3. Estrategias para Evitar la Contracción de Polimerización

La técnica incremental, aunque tiene argumentos a favor y en contra, no contrarresta completamente la contracción. Otros enfoques están relacionados con la lámpara de polimerización (intensidad, tiempo, etc.).

También existen los materiales de baja contracción de polimerización, que son composites que en su composición no tienen Bis-GMA, donde los monómeros no son lineales, sino que contienen silorano (con benzoico) y monómeros circunferenciales que permiten la expansión del material. Aun así, no todos los sistemas adhesivos son compatibles con estos composites. Otra opción más reciente son los composites en bloque (bulk-fill) que tienen una mínima contracción de polimerización.

Composites Bulk-Fill

Composites especiales que permiten colocar el material en incrementos grandes de 4-5 mm con una contracción de polimerización minimizada al máximo.

1. Tipos de Bulk-Fill

1. Alta viscosidad: Consistencia similar a los composites tradicionales.
2. Baja viscosidad (fluidos): Consistencia similar a los composites fluidos.
3. Composites sónicos: Otra posibilidad para disminuir la contracción de polimerización.

2. Características para la Colocación en Bloque

Tienen una composición diferente a los composites tradicionales:

1. Van a tener rellenos de mayor tamaño, y el hecho de tener partículas grandes implica que la cantidad de relleno sea menor. Por tanto, son composites poco estéticos y no pueden ponerse en el sector anterior.
2. Van a ser composites que van a tener menor cantidad de carga y mayor cantidad de resina. Al existir menor cantidad de partículas, reducen la dispersión.
3. Tienen modificaciones en el monómero, ya que se incrementan las moléculas de alto peso molecular.
4. También hay mejoras en los sistemas de iniciación de la polimerización que optimizan la formación de radicales libres para incrementar el nivel de conversión.

3. Ventajas y Desventajas

• Ventajas: Disminuyen el tiempo de curado polimerizándose en grosores más amplios, disminuyen la contracción de polimerización, reducen la deflexión cuspídea, y consiguen buena adhesión ya que las interfaces adhesivas están sometidas a una menor cantidad de estrés.
• Desventajas: Estas modificaciones en cuanto a su composición hacen que tengan peores propiedades mecánicas y estéticas, por lo que no son materiales universales que se puedan utilizar como sustitución de los composites tradicionales. Requieren la cobertura de un composite normal para mejorar las cualidades estéticas y el impacto de la degradación.

4. Indicaciones y Sonic Fill

• Indicaciones: Como materiales de sustitución de la dentina, terminando la restauración con composites microhíbridos convencionales.
• Sonic Fill: Necesitan una pieza de mano especial. Esta activación sónica permite transformar el composite denso en composite fluido mientras está recibiendo la vibración, adaptándose así a las cavidades. Es muy útil en grandes restauraciones o restauraciones de sectores completos porque se reduce significativamente el tiempo de trabajo. El composite se rellena y adapta como un fluido y se modela como un composite universal. Se puede aplicar en bloques de hasta 5 mm con una reducción de la contracción de polimerización, gran profundidad de fraguado y una mejora de la adaptación marginal.

Operatoria Mínimamente Invasiva (OMI)

1. Restauración Preventiva de Resina (RPR)

Consiste en realizar una odontología mínimamente invasiva, excavando limitadamente las lesiones de caries en el esmalte y realizando la obturación. Tienen poca superficie libre y mucha superficie adherente, por lo que suelen dar sensibilidad. En una Clase I, realizamos:

1. Acceso a la lesión de caries.
2. Identificamos la dentina infectada de la dentina afectada.
3. Excavamos la dentina infectada.
4. Realizamos la técnica operatoria: colocamos adhesivo y después una fina capa de composite fluido que protege la hidrofilia del adhesivo normal, haciendo que funcione mejor y actuando como un liner elástico que compensa la contracción de polimerización del composite de restauración final.
5. Finalmente, aplicamos el composite de restauración, modelamos y polimerizamos.

En caso de esmalte roto, podemos realizar la técnica centrípeta, que es transformar una cavidad compleja en una simple.

2. Restauraciones Atraumáticas (ART)

Desarrollado por la OMS para países subdesarrollados. Está indicado en pacientes jóvenes con caries agudas donde la mayoría de la dentina está infectada y afectada. Si hacemos la excavación de la dentina blanda, nos colocamos en pulpa, pero puede ser que estos niños no tengan sintomatología. Por lo tanto, debemos realizar el concepto de excavación incompleta de la dentina, eliminando la capa superficial de la dentina cariada y sellándolo con un Cemento de Vidrio Ionómero (CVI), esperando la remineralización y la defensa de la pulpa sana. La terapéutica de estas lesiones requiere centrarse menos en la excavación de lo reblandecido y más en una correcta evaluación del estado pulpar.

3. Restauraciones en Túnel

En desuso, pero hoy en día van cogiendo vigencia gracias al uso del microscopio en clínica. Es un enfoque de la restauración de Clase II en el que hacemos un acceso a la caries desde oclusal, dejando el borde marginal íntegro. La ventaja es que dejamos el borde marginal íntegro. Las desventajas son que tenemos que hacer este tipo de restauración a ciegas, la caries recurrente es frecuente si hacemos una excavación insuficiente y, por tanto, la recidiva de la lesión es frecuente.

En cuanto al enfoque de la cavidad túnel, la luz no va a llegar en profundidad cuando obturamos. Por lo tanto, obturamos parcialmente con CVI tipo 9 (ionómeros restauradores) como material sustituto de dentina, y la parte externa la realizamos con composites microhíbridos o materiales que fraguan de manera dual. Los ionómeros de vidrio tienen una tasa de fracaso más elevada, relacionada con la técnica operatoria, es decir, con la recidiva de caries.

4. Restauraciones en Caja

Es el tipo de restauración que vamos a hacer en operatoria.

Restauraciones de Clase II

1. Preparación Cavitaria

1. Minibox: Si tenemos lesiones localizadas en interproximal, hacemos una caja para incluir la lesión sin necesidad de incluir la extensión preventiva en la cara oclusal que se hacía con la amalgama. La geometría de estas lesiones con la técnica adhesiva hace que el diseño cavitario sea mucho más libre que en la amalgama. En cavidades pequeñas, tienen que ser expulsivas con los ángulos redondeados. En cavidades grandes, se hacen convergentes hacia oclusal.
2. Minibox y extensión preventiva en la cara oclusal.
3. Cuando la lesión es grande y contacta con la caja interproximal, se hace una Clase II.

2. Concepto y Fisiología del Punto de Contacto

Al hacer cavidades Clase II, debemos tener en cuenta que se destruye el punto de contacto. El punto de contacto siempre va a estar desplazado hacia vestibular, de manera que las troneras quedan asimétricas, por lo que la tronera palatina o lingual siempre va a ser más grande que la tronera vestibular.

Fisiología del Punto de Contacto

El bolo alimenticio se sitúa entre ambas arcadas. Cuando masticamos, la arista del borde marginal va a dividir el bolo en dos mitades: una hacia la cara oclusal y otra al espacio interproximal. En la cara interproximal, el bolo se vuelve a dividir hacia vestibular y palatino o lingual, de manera que la mayor cantidad de la comida se queda en la zona lingual, provocando que la lengua produzca otro bolo junto a la saliva. Si no hacemos un punto de contacto desplazado hacia vestibular, sino desplazado a palatino, se va a impactar la comida en vestibular, lo que puede ocasionar impactación de alimentos, recidiva de caries y problemas periodontales.

3. Matrices y Anillos de Tensión

Al colocarlas sobre el diente, alejan al diente del vecino y no podemos rehabilitar el espacio interproximal. Para conseguir una buena rehabilitación del espacio interproximal, necesitamos matrices parciales preformadas con forma arriñonada que se estabilizan con cuñas de madera y con anillos de tensión. El anillo, aparte de cerrar la matriz, aplica fuerzas sobre el espacio proximal y separa un poco el espacio proximal, de manera que cuando quitamos el anillo, se recupera el punto de contacto. También nos encontramos con los anillos Garrison, donde la parte de presión es anatómica, tiene un surco y unas concavidades que se ajustan a la superficie dental. Para las Clases II complejas, existen otros sistemas de ajuste donde podemos restaurar la caja mesial y distal a la vez.

4. Restauración Centrípeta

Consiste en transformar las cavidades de Clase II en una cavidad de Clase I simple. Utilizamos matrices preformadas arriñonadas que separan los dientes, colocamos adhesivo y se polimeriza, colocamos composite fluido y colocamos un incremento de composite hacia la matriz, transformando la cavidad de Clase II en una cavidad de Clase I simple.

Utilizamos un composite bulk-fill fluido que rellena prácticamente toda la cavidad, se polimeriza y empezamos a terminar la restauración con una capa de composite microhíbrido que se modela siguiendo los detalles anatómicos. Otra posibilidad es personalizar los anillos, donde hay anillos que son metálicos y no son anatómicos, y podemos personalizarlos. Lo hacemos con resina en el espacio interproximal, colocamos el anillo y polimerizamos, y de esta manera obtenemos una impresión del espacio interproximal.

Endocrown: Restauración Adhesiva sin Poste

El Endocrown es una restauración circular con protección cuspídea de toda la cara oclusal (overlay). Tiene cavidad de retención central dentro de la cámara pulpar y carece de anclaje intrarradicular (ausencia de poste).

Componentes Actuales del Endocrown

Hoy en día, nos encontramos con el overlay y el componente intracameral, que solo sirve como guía de inserción para confirmar que la restauración está colocada en su sitio.

Perno Muñón-Corona vs. Endocrown

La diferencia fundamental es que el Endocrown no utiliza poste; son restauraciones adhesivas. Un Endocrown se compone de una estructura con cobertura total (recubrimiento de las cúspides) y retención en la cámara pulpar. No hay anclaje intrarradicular.

En el Perno Muñón, tenemos que poner poste, lo que genera estrés, además de eliminar demasiado tejido radicular al rehacer el muñón. La técnica de metal-cerámica es mejor si podemos poner más capas de cerámica que menos. En los casos de Perno Muñón, no podemos poner tantas capas de cerámica, ya que comprometemos la estética.

Ventajas e Indicaciones del Endocrown

Ventajas

1. Tratamiento con enfoque adhesivo.
2. Enfoque conservador porque la preparación no implica quitar remanente.
3. Preparación simple. Al estar los márgenes alejados de la encía, es mejor hacer una técnica adhesiva.
4. Es un tratamiento más rápido y económico.
5. Se reduce el riesgo de fracturas catastróficas.

Indicaciones

1. Cuando existe suficiente esmalte vestibular y lingual (indicación principal).
2. Coronas clínicas cortas.
3. Raíces cortas o con curvaturas excesivas.

Contraindicaciones del Endocrown

1. Márgenes subgingivales, lo que impide un adecuado aislamiento del campo.
2. Ausencia de más de 2/3 de la corona, cuando no hay suficiente esmalte periférico.
3. Falta de soporte radicular.
4. Imposibilidad de realizar una técnica adhesiva.

Composite vs. Cerámica en Endocrowns

1. Endocrowns de Composite

Los composites funcionan mejor porque son materiales menos rígidos, tienen mayor capacidad de absorber las fuerzas oclusales y, por tanto, el estrés. Además, si el composite se fractura, podemos repararlo en boca y en la clínica.

Preparación Cavitaria y Márgenes

• Dejar un espesor de material que cumpla las propiedades de resistencia: protección cuspídea de 2 mm.
• Necesita una guía de inserción, para lo cual eliminamos las retenciones con composite.
• Elevar los márgenes cervicales subgingivales a 1 mm supragingival con composite.

Ventajas de la Terminación en Esmalte

• Buen sellado y estabilidad marginal.
• Salud periodontal.
• Fácil evaluación de la interfase.

2. Endocrowns de Cerámica

La restauración de cerámica requiere de chamfer intraesmalte, y las cerámicas empleadas han de ser coladas para que tengan suficiente espesor como para evitar la fractura. El cementado es diferente:

• Acondicionamiento de la dentina con técnicas adhesivas.
• Acondicionamiento de la cerámica con ácido fluorhídrico + lavado + silano durante un minuto.