La Carta de Ottawa suscribe un nuevo concepto: la Promoción de la Salud
El concepto de Promoción de la Salud, cristalizado en 1986 en la Carta de Ottawa, surgíó como respuesta a la necesidad de buscar un nuevo acercamiento a los múltiples problemas de salud que aún hoy exigen solución en todas las partes del globo.
Los cambios tan rápidos e irreversibles que caracterizan a los tiempos en que vivimos, obligan a proyectarse constantemente hacia el futuro, pero los sistemas de salud ni siquiera han logrado avanzar al ritmo que imponen las necesidades sentidas por las poblaciones.
En los países industrializados, esta dilación se manifiesta en no haber abordado a tiempo los problemas de salud derivados de los estilos de vida propiciados por la abundancia, a pesar de las grandes inversiones realizadas en el sector salud y de los adelantos alcanzados.
La toma de conciencia de estas fallas, durante los últimos 20 años, ha sido el punto de partida de varios intentos para hallar el curso de acción más apropiado.
En Europa, este esfuerzo se exprésó en la estrategia regional de Salud Para Todos (SPT), adoptada por 32 países en 1984.
Pero la idea de la promoción de la salud ya se había comenzado a perfilar en 1974 a raíz del informe A new perspective on the health of Canadians publicado en Canadá.
Éste representa uno de los primeros intentos de modificar la planificación, tradicionalmente dirigida a los servicios de atención sanitaria, en favor de la planificación para lograr una población y un ambiente sanos.
Finalmente, en Noviembre de 1986, la Organización Mundial de la Salud, el Ministerio de Salud y Bienestar Social de Canadá y la Asociación Canadiense de Salud Pública organizaron la primera Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud en la que se reunieron 212 delegados de 38 países [entre ellos: Antigua, Australia, Austria, Bélgica, Bulgaria, Canadá, Checoslovaquia, Dinamarca, Escocia, España, Estados Unidos de América, Finlandia, Irlanda, Irlanda del Norte, Islandia, Israel, Italia, Japón, Malta, Nueva Zelanda, Noruega, República Democrática Alemana, República Federal de Alemania, Polonia, Portugal, Rumanía, St.
Kirts- Nevis, Sudán, Suecia, Suiza, Uníón de Repúblicas Socialistas Soviéticas y Yugoslavia] en Ottawa (Ontario, Canadá), del día 17 al 21, para intercambiar experiencias y conocimientos en relación al tema.
En un ambiente de diálogo
abierto entre profesionales de la salud y de otros sectores, entre representantes de organizaciones gubernamentales, de voluntariado y comunitarias, así como entre políticos, miembros de la administración, académicos y facultativos, se coordinaron esfuerzos para definir claramente los objetivos futuros y reforzar el compromiso individual y colectivo con la meta de Salud Para Todos en el año 2000 (SPT 2000).
El acta de la Conferencia desarrolla los puntos expuestos, ofrece ejemplos concretos y sugerencias prácticas referentes a la forma en que pueden conseguirse avances reales, y precisa cuál es el compromiso que se requiere de los países y de los grupos implicados.
La Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud presenta los enfoques, estrategias y proposiciones fundamentales que los participantes consideraron indispensables para avanzar de forma significativa en el progreso y la promoción de la salud.
A continuación se reproduce íntegramente el contenido de dicha Carta
Primera Conferencia Internacional de Promoción de la Salud, Ottawa, 21 de Noviembre de 1986
WHO / HPR (Health Promotion) / HEP / 95.1
La Primera Conferencia Internacional de Promoción de la Salud, reunida en Ottawa el 21 de Noviembre de 1986, presenta esta CARTA acerca de las acciones que se han de realizar para alcanzar la Salud Para Todos en el año 2000 y en adelante.
Esta conferencia fue, ante todo, una respuesta a la creciente demanda de un nuevo movimiento para la salud pública en todo el mundo. Los debates se centraron en las necesidades de los países industrializados, pero también se tuvieron en cuenta problemas similares en todas las demás regiones.
Se tomó como base el avance conseguido mediante la Declaración sobre la Atención Primaria de Salud en Alma-Ata, el documento Objetivos de Salud Para Todos de la
Organización Mundial de la Salud y el debate reciente en la Asamblea Mundial de la Salud sobre la acción intersectorial a favor de la salud.
Promoción de la salud
La promoción de la salud es el proceso de capacitar a las personas para que aumenten el control sobre su salud, y para que la mejoren.
Para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social, un individuo o un grupo debe ser capaz de identificar y llevar a cabo unas aspiraciones, satisfacer unas necesidades y cambiar el entorno o adaptarse a él.
La salud se contempla, pues, como un recurso para la vida cotidiana, no como el objetivo de la vida.
La salud es un concepto positivo que enfatiza recursos sociales y personales, junto con capacidades físicas.
Por tanto, la promoción de la salud no es simplemente responsabilidad del sector sanitario, sino que va más allá de los estilos de vida saludables para llegar al bienestar.
Las condiciones y recursos fundamentales para la salud son:
• un ecosistema estable,
• justicia social y equidad.
La mejora de la salud requiere una base sólida fundamentada en estos prerrequisitos.
Abogar Una buena salud es la principal fuente de desarrollo personal, económico y social, y una dimensión importante de la calidad de vida.
Todos los factores políticos, económicos, sociales, culturales, ambientales, comportamentales y biológicos, pueden favorecer la salud o serle perjudiciales.
Las acciones de promoción de la salud tienen como objetivo hacer que estas condiciones sean favorables abogando por la salud.
Capacitar La promoción de la salud se centra en lograr la equidad en la salud.
La acción de promoción de la salud tiene como objetivo reducir las diferencias en el estado actual de la salud y asegurar recursos
y oportunidades iguales que capaciten a todo el mundo para alcanzar el máximo potencial de salud. Esto incluye una base sólida en un ambiente de apoyo, acceso a la información, habilidades vitales y oportunidades de hacer elecciones sanas.
Resulta imposible alcanzar un potencial de salud pleno si no se pueden controlar aquellos aspectos que determinan la salud.
Esto debe aplicarse por igual a mujeres y a hombres.
Mediar El sector sanitario no puede garantizar por sí solo los requisitos previos ni las perspectivas de futuro para la salud.
Y lo que es aún más importante, la promoción de la salud exige una acción coordinada por parte de todos los implicados: gobiernos, sectores sanitarios y otros sectores sociales y económicos, organizaciones no gubernamentales y de voluntariado, autoridades locales, industria y medios de comunicación.
Están implicadas las personas de todos los ámbitos, como individuos, familias y comunidades.
Los grupos profesionales y sociales y el personal sanitario tienen una mayor responsabilidad de mediar entre distintos intereses dentro de la sociedad para la consecución de la salud.
Las estrategias y programas de promoción de la salud deben adaptarse a las necesidades y posibilidades locales de cada país y regíón, con el fin de tener en cuenta los diferentes sistemas sociales, culturales y económicos.
Las acciones de promoción de la salud implican:
Elaborar una política pública saludable
La promoción de la salud va más allá de la atención sanitaria.
Coloca a la salud dentro de la agenda de quienes elaboran políticas en todos los sectores y a todos los niveles, encarrilándolos a que sean conscientes de las consecuencias que sus decisiones pueden tener para la salud, y a que asuman sus responsabilidades para con la salud.
Una política de promoción de la salud combina enfoques distintos pero complementarios, que incluyen cambios en la legislación, en las medidas fiscales, en los impuestos y de organización.
Es la acción coordinada lo que conduce a políticas sociales, de economía y de salud que fomenten
una mayor equidad. La acción conjunta
contribuye a asegurar servicios y bienes más seguros y más sanos, servicios públicos más saludables, y entornos más limpios y agradables.
Una política de promoción de la salud requiere la identificación de los obstáculos para la
adopción de políticas públicas saludables en entornos insanos, y de maneras de eliminarlos.
El objetivo debe ser hacer que la elección más saludable sea también la elección más cómoda para los elaboradores de las políticas.
Nuestras sociedades son complejas e interrelacionadas.
La salud no puede separarse de otros objetivos.
Los lazos inextricables entre la gente y su entorno constituyen la base de un enfoque socio-ecológico con respecto a la salud.
El principio general de orientación para el mundo, las naciones, las regiones y las comunidades, por igual, es la necesidad de motivar el mantenimiento recíproco, cuidarnos los unos a los otros, a nuestras comunidades y nuestro ambiente natural.
Debe enfatizarse la conservación de los recursos naturales del mundo como una responsabilidad global.
El cambio de modelos de vida, trabajo y ocio, tiene un efecto significativo sobre la salud. El trabajo y el ocio deberían ser una fuente de salud para la población.
La manera en que la sociedad organiza el trabajo, debería contribuir a crear una sociedad saludable.
La promoción de la salud genera condiciones de vida y de trabajo seguras, estimulantes, satisfactorias y agradables.
Es esencial una evaluación sistemática del impacto sobre la salud que tiene un medio ambiente rápidamente cambiante -sobre todo en los sectores de la tecnología, el trabajo, la producción de energía y la urbanización-, que debe ir acompañada de actuaciones que aseguren beneficios para la salud del público.
Toda estrategia de promoción de la salud debe orientarse a la protección de los ambientes naturales y construidos y la conservación de los recursos naturales.
La promoción de la salud funciona mediante acciones comunitarias concretas y efectivas para establecer prioridades, tomar decisiones, planificar estrategias y aportar medios para lograr una salud mejor.
En el corazón de este proceso está el empoderamiento de las comunidades -el capacitarlas para que puedan controlar y ser dueñas de sus propios empeños y destinos-.
El desarrollo de la comunidad se basa en los recursos humanos y materiales existentes en ella para llevar a cabo la auto-ayuda y el apoyo social, y en crear sistemas flexibles que refuercen la participación y la dirección públicas en las cuestiones de la salud.
Esto requiere un acceso completo y continuo a la información, conocer
oportunidades para la salud, así como soporte financiero.
La promoción de la salud apoya el desarrollo individual y colectivo, aportando información, educación para la salud, y potenciando las habilidades para la vida.
De este modo, aumentan las opciones disponibles para que la gente ejerza un mayor control sobre su propia salud y sobre sus ambientes, y para que hagan unas selecciones que conduzcan a la salud.
Es esencial capacitar a la población para que aprenda, a lo largo de su vida, a prepararse de cara a todas y cada una de las etapas de la misma, y a afrontar las enfermedades y lesiones crónicas.
Esto ha de hacerse posible en los ambientes escolares, hogareños, laborales y comunitarios.
Son necesarias acciones mediante los cuerpos educativos, profesionales, comerciales y de voluntariado, y dentro de las propias instituciones.
La responsabilidad para con la promoción de la salud en los servicios sanitarios está compartida entre las personas, los grupos comunitarios, los profesionales de la salud, las instituciones de servicios sanitarios y los gobiernos.
Todos ellos deben trabajar conjuntamente en la creación de un sistema de asistencia sanitaria que contribuya a la obtención de la salud.
El papel del sector sanitario debe orientarse cada vez más hacia una promoción de la salud, más allá de su responsabilidad de prestar servicios clínicos y curativos.
Es necesario que los servicios sanitarios asuman un enfoque amplio que sea sensible a las necesidades culturales y las respete.
Este enfoque debería hacer soporte a las necesidades de las personas y las comunidades de cara a una vida más sana, y abrir cauces de relación entre el sector sanitario y los componentes sociales, políticos, económicos y del ambiente físico, más amplios.
El reorientar los servicios sanitarios exige igualmente que se preste mayor atención a la investigación sobre la salud, junto con cambios en la educación teórica y formación práctica profesionales.
Todo esto debe llevar a un cambio en la actitud y organización de los servicios sanitarios que los reenfoque hacia las necesidades totales del individuo, entendíéndose éste como un todo.
La salud la crea y la vive la gente dentro de los ambientes de su vida cotidiana;
trabajan, juegan y aman. La salud se crea cuidando de uno mismo y de los demás, siendo capaces de tomar decisiones y de ejercer control sobre las propias circunstancias vitales, y garantizando que la sociedad en que uno vive cree las condiciones que permitan que todos sus miembros alcancen la salud.
La solidaridad, el holismo1 y la ecología son aspectos esenciales a la hora de desarrollar estrategias para la promoción de la salud.
tanto, aquellos que estén implicados en dichas
estrategias deberían tener como guía el que, en cada planificación, desarrollo y evaluación de las actividades de promoción de la salud, hombres y mujeres deben ser compañeros iguales.
El compromiso con la promoción de la salud
• a introducirse en el terreno de una política pública saludable y a abogar por un compromiso político claro con la salud y la equidad en todos los sectores;
• a oponerse a las presiones que favorezcan los productos nocivos, el agotamiento de los recursos, los entornos y condiciones de vida insalubres, y la mala nutrición;
y a centrar su atención en aspectos de salud pública tales como la contaminación, los riesgos laborales, la vivienda y los poblados;
• a hacer frente a las diferencias en salud entre las sociedades y dentro de ellas, y a abordar las inequidades en salud que resultan de las normas y actuaciones de estas sociedades;
• a reconocer al ser humano como la principal fuente de salud; a apoyarlo y capacitarlo, con medios financieros y de otra índole, para que pueda mantenerse sano a sí mismo, a su familia y a sus amistades;
a aceptar a la comunidad como la voz principal en las cuestiones relacionadas con su salud, condiciones de vida y bienestar;
• a reorientar los servicios sanitarios y sus recursos hacia la promoción de la salud;
a compartir el poder con otros sectores, con otras disciplinas y, lo que es aún más importante, con el propio pueblo.
• a reconocer la salud y su mantenimiento como una inversión y un desafío social importantes; y a abordar la faceta ecológica global de nuestros modos de vida.
La Conferencia insta a todas las personas implicadas a unirse a ella en su compromiso de cara a formar una alianza fuerte a favor de la salud pública.
La Conferencia insta a la Organización Mundial de la Salud y a otras organizaciones internacionales a abogar por la promoción de la salud en todos los foros apropiados y apoyar a los países a la hora de establecer estrategias y programas para la promoción de la salud.
La Conferencia está firmemente convencida de que si las personas de todos los ámbitos de la vida, organizaciones no gubernamentales y de voluntariado, gobiernos, Organización Mundial de la Salud y todos los demás organismos implicados, unen sus fuerzas para introducir estrategias de promoción de la salud acordes con los valores morales y sociales que constituyen la base de esta CARTA, la Salud para Todos en el año 2000 se habrá convertido en una realidad.
El movimiento hacia una nueva salud pública, 17-21 de Noviembre de 1986, Ottawa, Ontario, Canadá.
1 Nota de T.: El holismo es una filosofía basada en la teoría de que los elementos vivos (como, por ejemplo, el ser humano) y los elementos inertes (como, por ejemplo, el entorno físico) interaccionan entre sí como si fuesen una sola cosa.
Traducción: K.
Por Ana Lía Kornblit y Ana María Mendes Diz.
Grupo Editor
Primera edición:
Este material es de uso exclusivamente didáctico.
La percepción de enfermedad y la consulta médica……………………………………………………32
El cuidado de la salud en familias urbanas…………………………………………………………….35
Teorías psicosociales acerca de conductas preventivas……………………………………………….50
Nuevos lineamientos en la terapéÚtica de las enfermedades mentales…………………………………77
principales grupos de trastornos mentales……………………………………………………………..83
Consumo y abuso de drogas como conductas de riesgo……………………………..107
El sistema de salud y la evaluación de sus servicios……………………………………………..151
Crisis generalizada de las instituciones del sector y presencia
Pérdida de la hegemonía estatal y consolidación del
Crisis político-ideológica del modelo y último intento de superación de
La calidad de los servicios de salud y su evaluación………………………………………………….160
La calidad de los servicios sanitarios para adolescentes……………………………………………..166
Patologías más frecuentes en niños menores de seis años……………………………………..191
Algunas enfermedades crónicas que afectan a los jóvenes…………………………………….194
El proceso salud-enfermedad
En este capítulo analizaremos diversas concepciones de salud, diversas vivencias de enfermedad y diversas prácticas en relación con la salud teniendo en cuenta el contexto histórico-social, porque la conducta relacionada con la salud y la enfermedad se aprende y se realiza en dicho contexto, que da contenido y significado a esos conceptos.
Si en este momento hiciésemos esta pregunta a diversas personas, recibiríamos diversas respuestas.
No es lo mismo la salud para un docente, para un médico, para un abogado, para alguien que circunstancialmente estuviera presente en el momento en que se hablara del tema.
respuestas deriva de diferentes formaciones profesionales, contextos socioculturales específicos, etapas vitales, etcétera.
Analizaremos, entonces, algunas concepciones de salud según el enfoque de varias disciplinas que
Si bien algunas corresponden a ciertos momentos históricos del pasado, esas concepciones coexisten con las actuales.
Las concepciones médicas de la salud surgen, desde el punto de vista de la medicina, como actividad profesional;
sin embargo, hay diferencias entre ellas según se ponga el énfasis en la salud somático-fisiológica, en la psíquica o en la sanitaria.
• La concepción somático-fisiológica parte de la enfermedad en el organismo físico.
La salud es, en esta concepción, el bienestar del cuerpo y del organismo físico, y la enfermedad es el proceso que altera este bienestar.
Es evidente el peso que tiene esta concepción de la salud en la opinión colectiva y en la propia práctica médica y no puede negarse que la mayor parte del desarrollo de la medicina proviene de los adelantos en esta dimensión.
Esquemáticamente puede enunciarse diciendo que si el organismo físico no posee alteraciones visibles, existe salud y sólo cuando haya una alteración del organismo existirá enfermedad.
Aún hoy la enseñanza de la medicina, la exploración y examen del enfermo y la terapéÚtica habitual se basan principalmente en la identificación de alteraciones en el organismo en el nivel fisiológico.
No en vano se conocía antiguamente a los médicos con el nombre de “físicos”, y aún en los países de habla inglesa (physician), ya que, tanto por sus instrumentos como por sus actos, la profesión era identificada por el público con la manipulación de los aspectos físicos del cuerpo humano.
El éxito de la medicina somática, avalado por los numerosos descubrimientos en biología, física y química, contribuyó directamente a que ésa fuera la forma fundamental de practicar la medicina, o sea, diagnosticar la enfermedad y curar el organismo físico.
La concepción somática de la salud ha transcurrido más pendiente de la enff1rmedad que de la salud durante la mayor parte de la historia.
• La concepción psíquica de la salud implica el reconocimiento de la estrecha interrelación entre cuerpo y psique en el organismo humano, lo que lleva a no restringir la experiencia de salud ala salud orgánica únicamente.
En la historia de la medicina, la salud psíquica aparece como una categoría residual o, al menos, de importancia menor.
Puede decirse que la limitación fundamental con que se enfrenta la concepción psíquica de la salud es la subjetividad y la indeterminación de sus manifestaciones, en comparación con
La sensación de bienestar psíquico es, en última instancia, una
experiencia subjetiva frente a la que el médico no puede aducir pruebas “objetivas” de salud – como ausencia de gérmenes u otras causas patógenas- resultado de análisis y comprobaciones clínicas.
El ejemplo más obvio del subjetivismo de la concepción psíquica de la salud es el caso del dolor.
Aun siendo los tejidos musculares y nerviosos aparentemente semejantes y la agresión patógena de la misma intensidad, la sensibilidad de -dos individuos puede ser muy diversa, sin que puedan establecerse medidas científicas objetivas acerca de la diversa intensidad del dolor que sufren dos pacientes.
• La concepción sanitaria de la salud, propia de la salud pública como disciplina, coloca el énfasis en la salud colectiva de una población más que en la salud individual, como acabamos de ver en las dos concepciones descriptas más arriba.
Se caracteriza por tener un enfoque preventivo de los problemas de diversos grupos sociales diferenciados por edad, sexo, nivel socioeconómico, etcétera.
Realiza generalizaciones, a semejanza del diagnóstico individual de la medicina clínica, orientadas a identificar el grado de salud o de enfermedad de una comunidad.
Para llegar a esas conclusiones, los sanitaristas establecen medidas de lo que se considera saludable para cada comunidad o regíón de un país.
Estas valoraciones de lo que se considera normal o patológico oscilan entre ciertos márgenes.
La “normalidad”, desde el punto de vista estadístico, se define en cada sociedad de acuerdo con un cúmulo de circunstancias económicas, sociales, del medio ambiente, climáticas, que condicionan lo que se considera aceptable o “normal” en cada sociedad.
Una desviación de la “norma”, en individuos o en grupos, no supone necesariamente un estado anormal, aunque indica al médico clínico o al sanitarista que existen algunos factores a los que se debe prestar especial atención.
Esta concepción no aparece hasta el siglo pasado, cuando la magnitud de los problemas planteados por la industrialización y la urbanización, derivados del traslado de grandes masas que pasan a vivir en condiciones infrahumanas en los cinturones industriales de las primeras ciudades fabriles, acelera la necesidad de que el Estado adopte una actitud decidida para tutelar la salud de la población.
La concepción sanitaria de la salud posee un contenido amplio ya que se refiere esquemáticamente a dos aspectos:
• el medio ambiente físico, en el que se analizan las condiciones que facilitan u obstaculizan la difusión de la enfermedad teniendo en cuenta la totalidad del mismo: tierra, agua, aire, alimentos en sus diversas formas, etcétera.
• las personas que ocupan el medio ambiente, a las que se -agrupa por sus condiciones personales, como edad, sexo y su adscripción a determinados grupos sociales de residencia, trabajo, etcétera, identificando problemas de salud, estableciendo programas para actuar sobre ellos y controlando los resultados de la acción.
Desde la perspectiva de las ciencias sociales, la concepción de salud también responde a diferentes enfoques disciplinares, según se la conciba desde el derecho, la economía o la sociología, entre otras.
• La concepción político-legal de la salud la considera como un bien general que interesa a todos.
Cuando este bien es tutelado por el ordenamiento jurídico de un país, se convierte en derecho exigible por los ciudadanos según una amplia variedad de reconocimientos.
Jurídicamente, más que de un derecho a la salud habría que hablar de un derecho a la
integridad física, lo cual supone la protección por parte del Estado en aquellos casos en que la integridad pueda verse en peligro.
A este derecho a la integridad física corresponde correlativamente el deber y la obligación de mantenerla, reconocidos por todos los códigos penales, que, por lo tanto, identifican como delitos los actos que atentan contra ella.
El atentar contra la salud, propia o ajena, es penado por el Estado, dado que ello supone un ataque aun bien que debe protegerse.
Esta concepción de la salud, se extiende por todas las latitudes y los sistemas políticos y, aunque las variedades de su reconocimiento como derecho sean diferentes entre diversos
sistemas, existe un consenso común universal en la concepción político-legal de la salud
• La concepción económica se impone en el mundo desarrollado debido a la importancia que la salud posee para la eficacia del factor humano en los procesos productivos, a los que aporta un elemento único y costoso.
En otras épocas, el factor humano no era considerado un factor estratégico, lo cual llevaba a su poca estimación económica, mientras que un factor escaso como el capital atraía la atención principal y la preocupación del empresariado.
En la situación actual, el factor humano ha pasado a constituir un elemento estratégico de los procesos productivos;
de ahí la relevancia de mantener la “productividad humana”, para lo cual es necesario contar con una “buena salud”.
Un distinguido pensador francés, Alfred Sauvy,1 ha escrito: “…los objetivos económicos y ético y no se concilian sino raramente (…) en los numerosos casos en que las vidas humanas están en competencia con bienes materiales, se impone una elección…” y en su obra expone una serie de dilemas éticos a partir de casos en que los que la vida humana está en conflicto con un objetivo económico.
Valdría la pena dedicarles algunas reflexiones.
Un organismo competente en el tema ha dicho en 1973 que no faltan los medios técnicos para poder hacer menos perjudiciales a los combustibles o a sus humaredas;
lo que sí pueden faltar son los capitales necesarios para implantarlos.
La información señala el aumento que resultaría en los precios de los combustibles, pero no el número de vidas human se salvarían de esa manera.
“Las dosis de irradiación que reciben los trabajadores en de las centrales nucleares deberán ser reducidas se la conferencia Nuclear Europea el 23 de Abril de 1915 enParís.
hasta una dosis que se juzgue que no implique gastos demasiado elevados…”
“¿Quién debe decidir y cómo, con un presupuesto limitado, si parte del mismo se aplica a prolongar la vida de los pacientes seniles o a detectar las anomalías congénitas en los recién
nacidos?” 1 Sauvy, A.
Costo y valor de la vida humana.
Sauvy es un pensador francés, autor de importantes trabajos de filosofía y economía, entre ellos La economía del diablo, que produjo profunda impresión en Francia, hasta el punto de que puede decirse que instaló en la agenda de discusión importantes problemas de hoy: la población, las profesiones, los salarios, el pleno empleo, la desigualdad social.
En la mencionada obra, Sauvy sostiene que la economía de mercado ha hecho que la vida humana pueda ser considerada
como un bien cuyo costo aumenta o disminuye y que este costo puede, por lo tanto, calcularse matemáticamente.
La reducción del presupuesto de salud, por ejemplo, aumenta indudablemente la mortalidad.
“contabilidad humana”, en la que a menudo la hipocresía rivaliza con el cinismo.
Estos son sólo algunos de los infinitos dilemas éticos que pueden discutirse a partir de una concepción económica de la vida humana.
• Según la concepción cultural, la salud como estado de aptitud para el desempeño de roles sociales se define tan variadamente como numerosos son los roles en la sociedad.
Si tomamos como ejemplo el rol laboral, que puede desglosarse en multitud de puestos de trabajo, veremos que una misma situación afectará diferencialmente a dos sujetos, según el rol que desempeñen.
Por ejemplo, la inmovilización de una extremidad inferior implica falta de salud para el desempeño del rol de un trabajador de la construcción, mientras que no invalida al directivo o al técnico en el desempeño de funciones que no requieren desplazamientos.
La definición cultural de la salud según el estado de desarrollo del país de que se trate y según cuales sean los roles sociales que la persona deba cubrir, lleva a enunciar lo que se ha
denominado “relatividad cultural de la salud y la enfermedad”.
Ello quiere decir que cada grupo social, sea tan extenso como una nacíón o tan reducido como un grupo familiar,
poseerá’ una definición peculiar de salud establecida de acuerdo con lo que se considera
“normal” en dicho grupo y que esta definición influye activamente en la forma de sentirse sano o enfermo de las personas pertenecientes a él.
La sola reflexión acerca de la diversidad regional que tiene nuestro país nos permite
suponer múltiples situaciones que reflejan la relatividad cultural de la salud y la enfermedad existente.
Supone un estado de salud no alcanzable por el ser humano en su realidad diaria.
Responde a la definición teórica de una situación deseable en salud.
Sin embargo tiene importancia, pues esas concepciones son guías inspiradoras de los actos cotidianos, aunque se sepa que nunca se alcanzarán plenamente dichos objetivos.
La concepción de salud ideal más conocida es la definición de la Organización Mundial de la Salud (1964), como “estado de bienestar físico, mental y social completo y no meramente la ausencia de enfermedad”.
Esta definición es a todas luces ideal, pues dicho estado de salud es imposible de alcanzar para toda una población;
de todos modos, es una definición útil, pues sirve de guía para las actividades sanitarias que versan siempre sobre estados parciales de salud física, psíquica o social.
Sin embargo, si bien esta definición ha sido un avance, el cambio es todavía insuficiente.
En realidad, la salud no puede ser considerada como un “estado”, como tampoco lo es la
Ambas son parte de un proceso multidimensional, un proceso que podría llamarse de bienestar psicosocial.
El individuo, a lo largo de su vida, se desplaza sobre un eje salud-enfermedad (y
muerte), acercándose ya a uno y a otro de sus extremos, según se retuerza o se rompe el equilibrio
entre factores que están permanentemente interactuando: estos factores son físicos, biológicos, psicológicos, sociales, culturales y ambientales.
Es evidente que de la concepción de salud ideal conviene pasar a considerar niveles aceptables o
inaceptables, que estarán condicionados por la situación global de cada sociedad.
Se podría entonces conceptual izar la salud como “la posibilidad que tiene una persona de gozar de una armónía bio-psico-social al interrelacionarse dinámicamente con el medio en el que vive”.
Esta definición implica, por un lado, considerar al hombre como unidad y, por el otro, significa no concebir la salud como estado inalterable ni como mera adaptación al medio.
Supone reconocer que el hombre vive en constante interacción con el medio ambiente físico-biológico y sociocultural, recibiendo influencias tanto favorables como desfavorables, y que en esta interacción se configura el nivel de salud.
No es, pues, lo conflictivo lo que define lo patológico sino la imposibilidad de resolverlo en cualquiera de las áreas “física” “psíquica” o social”.
Así, el hombre tendrá salud en la medida en que pueda resolver los conflictos que se le plantean, lo cual implica, fundamentalmente, considerarlo como ser activo que participa en el logro de su salud.
Individuo como unidad Ambiente físico-biológico Y SALUD bio-psico-social —sociocultural
Podría decirse, entonces, que un individuo se considera sano cuando:
• no presenta signos de enfermedad ni padece una enfermedad inaparente que podría curarse;
• padeciendo una enfermedad incurable, ésta puede ser controlada sin que se acorte su vida ni disminuya su actividad;
• aun teniendo una notoria incapacidad, esté acostumbrado/a a vivir con la enfermedad y esté integrado/a en su medio social;
• luche contra las dificultades ambientales sin dejarse dominar por la melancolía, la angustia o la desesperación;
• no viva con la preocupación obsesiva de la enfermedad y la muerte.
La salud así entendida se asocia con la vida, con la capacidad de vivir con el menor sufrimiento posible y de luchar para reproducir la vida;
tanto satisfactoriamente para el individuo como para los conjuntos sociales.
Representaciones sociales del estado de salud ideal
Para acercarse a la idea de salud o de enfermedad en una población, se puede- partir, como hemos visto, de diversas definiciones y de diferentes niveles de abstracción acerca de ellas.
Sin embargo, sabemos que estas conceptualizaciones de los profesionales de la salud coinciden sólo en parte con las de la población.
La representación acerca del estado de salud ideal no es independiente de otros componentes de la concepción del mundo sostenida por las personas.
Así, las representaciones sobre este tema cubren un
espectro que abarca desde una concepción “organicista”, en la que el estado de salud ideal incluye sólo
la dimensión del cuerpo y su buen funcionamiento, desgajado de la unidad psicofísica, hasta un modelo que podríamos llamar “mentalista”, en el que el estado de ánimo es la medida de la valoración
La atención al sí mismo y al equilibrio interior son factores relevantes
para los sujetos que definen de este modo el estado de salud ideal.
Entre estos dos polos figura el reconocimiento de la integración cuerpo-mente como estado de salud ideal.
mentalista En un estudio realizado con jóvenes argentinos entre 15 y 19 años2, encontramos que: “un 34% sustentaba el criterio de la salud ‘orgánica’, el 25% el de la salud ‘psíquica’ y
el 41% el de la salud como integración psico-física.
Estos porcentajes varían según nos refiramos a varones o mujeres.
En efecto, los varones mantienen en mayor proporción el criterio de la salud orgánica, privilegiando así el ámbito de ‘lo corporal’ se inclinan en mayor porcentaje por la salud
Sería de interés reflexionar acerca de esta variación explicable, sin duda desde
una perspectiva de género, o sea aquello que se espera socialmente de los varones y de las mujeres.”
2 Kornblit, A.
En esta obra se analizan aspectos referidos a jóvenes entre 15 y 19 años, de clase media, que viven en distintos centros urbanos del país -Ciudad de Buenos Aires, un partido del Gran Buenos Aires, Bariloche y
Neuquén- en relación específicamente con cuestiones de trabajo y salud, por ser “…Dos ejes capitales, en torno a los cuales se
Otra dimensión del estado de salud ideal se refiere a la ausencia de síntomas o de enfermedades, criterio de definición de la salud denominado “negativo”, no en el sentido valorativo sino en término de cómo se construye la definición.
Por el otro lado, cabe que el concepto se construya de modo “positivo”, teniendo en cuenta la realización de conductas saludables.
En este último caso, el estado de salud ideal se define por la búsqueda activa de estados saludables, como alimentarse bien, realizar deportes, cuidarse en general y, al mismo tiempo, evitar conductas riesgosas para la salud, como fumar, beber en exceso, consumir drogas, etcétera.
Del estudio mencionado surgíó que:
“…aproximadamente un tercio de los jóvenes exprésó su adhesión a la idea de la salud como ausencia de enfermedad, mientras que los dos tercios restantes mencionan como estado de salud ideal la adopción de conductas saludables, ya sea en el sentido positivo (40%) o en el sentido de evitar conductas de riesgo (20%).
Es interesante señalar que el criterio de evitar conductas de riesgo es adoptado en mayor proporción por las mujeres, quienes parecen tener así una mayor conciencia acerca de la propia responsabilidad en la conservación de la salud, coincidiendo con lo descripto en la literatura respecto del rol femenino en la familia en cuanto al velar por las acciones vinculadas con la salud de todo el grupo.”
Puede concluirse, pues, que existe entre buena parte de los jóvenes una conciencia de la necesidad de adoptar una posición activa en relación con el logro de un buen estado de salud, aunque es importante destacar que esto ocurre particularmente en las mujeres y no tanto en los varones.
En otra Investigación realizada con familias de la Ciudad de Buenos Aires3, se observó que éstas conceptualizaban la salud refiriéndose a diversos aspectos de la vida cotidiana tales como
alimentación, hábitos de vida, consulta al sistema médico, práctica de gimnasia y deportes, bienestar
intrapsíquico e interpersonal, abrigo, higiene, vida al aire libre y prácticas religiosas.
Cabe destacar que, según el nivel socioecon6mico al que pertenecían, cada uno de estos aspectos fueron connotados de modo diverso.
Las autoras del estudio mencionado describen de este modo las concepciones de salud que sostienen las familias según loS estratos sociales a los que pertenecen.
han verificado en las últimas décadas cambios sustanciales en cuanto a las valoraciones y a las representaciones sociales que de estos temas tienen los jóvenes”.
Secretaría de Ciencia y Técnica, Ministerio de Educación y Justicia.
Investigación realizada con entrevistas en profundidad a familias residentes en la Ciudad de Buenos Aires de distintos estratos socioeconómicos: alto y medio alto (profesionales, ejecutivos, empresarios), medio y medio bajo (pequeños comerciantes, “cuenta propistas, empleados en relación de dependencia), y bajo (trabajadores manuales estables e inestables).
Estos ejemplos muestran las diferencias en cuanto a la concepción de salud que tienen los sectores de la sociedad.
Se diferencian, en un caso, por la edad y, en el otro, por el nivel socioeconómico al cual pertenecían las familias.
Así como hemos visto que la concepción de salud se entiende necesariamente dentro de una cultura particular que conforma e influye fundamentalmente en el modo en que ésta se experimenta, lo mismo ocurre con la enfermedad.
Las creencias sobre la enfermedad dan forma a los síntomas de quien las sufre y también dan cuenta de su ubicación social.
La cultura forma parte de la naturaleza misma de la enfermedad.
Las diferencias culturales se refieren a las maneras diversas de resolver la relación de los seres humanos con su entorno natural y social.
Asimismo, en todas las culturas existen diversidades según
niveles socioeconómicos, sexo, edad, religión, etcétera.
Estas diversidades culturales influyen en la
forma de pensar y actuar de las personas, por lo que la significación de la enfermedad y las implicaciones que tenga para cada sujeto tendrán carácterísticas particulares, construyéndose así formas singulares de padecimiento.
Las definiciones que el común de la gente tenga sobre su padecimiento condicionan los tipos de ayuda buscada y las percepciones de las ventajas del tratamiento.
La resistencia a seguir las indicaciones terapéuticas, el consumo autónomo y por propia iniciativa de fármacos, la resistencia y/o incapacidad de asumir comportamientos preventivos, son todos factores que no pueden ser explicados y comprendidos sólo en términos de eficacia-no eficacia del sistema de
Todos ellos constituyen aspectos parciales de un fenómeno mucho más amplio vincu1ado con el hecho de que las personas tienen ideas, que a su vez se traducen en comportamientos, sobre lo que hay
que hacer o evitar para mantenerse sano o para curar las enfermedades, en definitiva, sobre lo que es relevante respecto de su salud.
Existe, pues, un complejo mundo de creencias, valores, normas, conocimientos y comportamientos ligados explícitamente a la salud, que interaccionan permanentemente con la medicina oficial y que informan no sólo de las modalidades de gestión de la salud, sino también de la relación que el sujeto tiene con su cuerpo, con la alimentación, con los hábitos de vida, con el tiempo libre, con el conjunto de los servicios sanitarios, etcétera.
Considerar los comportamientos ligados a la salud y a la enfermedad como expresión de un sistema de creencias permite modificar algunos esquemas interpretativos y plantear la hipótesis de que los significados atribuidos a la salud y a la enfermedad dan razón y explican las acciones realizadas por una persona para afrontar una patología o para preservar su salud.
A partir de esta hipótesis interpretativa, los significados atribuir dos a la enfermedad constituyen un filtro a través del cual el sujeto selecciona sus estrategias de acción, que no deben necesariamente presuponer la consulta al médico, sino que podría hacerlo aun familiar, aun amigo, a un curandero o aun sacerdote o permanecer sin consultar a nadie.
En el proceso de atribuir significado a su experiencia de enfermedad, el paciente no inventa los significados sino que usa los significados y las interpretaciones que su entorno social le proporciona y
Por ello, es posible predecir en buena medida la conducta de un conjunto de
individuos sin tener en cuenta sus carácterísticas individuales, sino refiriéndose únicamente al contexto sociocultural en el que participan.
Lo que cualquier persona reconoce como síntoma de un mal es, en parte, una función de la desviación del estándar cultural e histórico de normalidad establecido por la experiencia diaria.
Si alguien considera que está enfermo y que necesita ayuda médica, lo probable es que encuentre
aceptación y apoyo dentro de su medio cultural, siempre que muestre síntomas que a juicio de otros indican un mal y si los interpreta del modo que a los demás les parezca adecuado.
Concepciones y vivencias de enfermedad
Variados trabajos interculturales confirman la existencia de ideas populares sobre la enfermedad y señalán diversos modos de pensar las causas de las enfermedades.
Estos modos de pensar constituyen “lógicas” que permiten entender la realidad “enfermedad”.
Pueden distinguirse las siguientes lógicas de comprensión de la enfermedad:
• una lógica de degeneración, en la cual la enfermedad sigue al desgaste del cuerpo;
• una lógica mecánica, en la cual la enfermedad es resultado de bloqueos o de daños a estructuras corporales;
• una lógica de equilibrio, en la cual la enfermedad sigue ala ruptura de la armónía entre las partes o entre el individuo y el medio;
• una lógica de invasión, que incluye la teoría del germen y otras intrusiones materiales de las que resulta la enfermedad.
Estas lógicas implican concepciones de enfermedad que responden a la medicina científica en cuanto a centrarse en síntomas, causas y terapias de enfermedades.
Otro punto de vista sugiere que los conceptos vinculados con la enfermedad operan como símbolos que se relacionan con una amplia variedad de experiencias propias de una cultura.
Los conceptos comunes de enfermedad no sólo nombran entidades en el cuerpo, también son imágenes poderosas asociadas con otros órdenes de la vida.
Puede hablarse de cuatro aspectos del fenómeno enfermedad para el individuo:
• estar enfermo, es decir, sufrir alteraciones a causa de enfermedades en el cuerpo y en sus funciones;
• sentirse enfermo, es decir, percibir tales modificaciones en el propio organismo;
• identificar la enfermedad basándose en los conocimientos adquiridos en su época y referidos al tema;
• poder estar enfermo, lo cual depende tanto del tipo de enfermedad como de los roles sociales que desempeña el sujeto.
Siguiendo esta línea de razonamiento, pueden mencionarse dos términos que se vinculan con las palabras inglesas illness y disease cuyos significados interesan para la reflexión sobre estos temas.
La primera, que traducimos como dolencia o padecimiento, de índole subjetiva, resulta de alteraciones de la salud reconocidas y descriptas por el individuo afectado, por lo que su carácter, duración y severidad depende no solamente de las causas físicas de esas alteraciones sino de las carácterísticas del paciente y sus circunstancias.
“Disease”, en cambio, es una condición objetiva y reconocida mediante la mirada profesional, sería lo que la medicina considera como enfermedad y puede evaluarse, por ejemplo, a través de pruebas de laboratorio.
Los pacientes sufren de dolencias, los médicos diagnostican y tratan enfermedades;
o sea que podría decirse que el paciente consulta al médico por una dolencia y regresa a su casa con una enfermedad.
Por otro lado, las enfermedades son evaluadas de manera distinta según la sociedad, la época y las carácterísticas de la persona que se enferma.
Algunas enfermedades han sido consideradas a lo largo
de la historia como estigmatizantes.
Es el caso de las enfermedades de transmisión sexual,
consideradas como peligrosas por el riesgo directo para la salud de los otros, por la necesidad de descargar las miserias de la comunidad en un chivo expiatorio y por las dificultades y las angustias
que la enfermedad introduce en la convivencia familiar y social.
El caso del si da es paradigmático, ya que las personas son consideradas enfermas antes de estarlo, y esto las lleva a una “muerte social antes que a la muerte física”, ya que se las margina, no se las selecciona para empleos, etcétera.
Un proceso similar ocurre con el cáncer, cuya representación social es también altamente negativa.
Esta actitud generalizada hacia la enfermedad puede determinar reacciones emocionales y/o conductuales pesimistas y desesperanzadas, tanto en los sujetos sanos como en quienes han pasado a la
El individuo “rotulado” como enfermo, luego del diagnóstico médico, recurre
a la información existente en su medio social acerca de su enfermedad y adopta un determinado modo de pensar, sentir y reaccionar frente a ella.
pacientes, por ejemplo, oncológicos o que viven con el virus del VIH, es fundamental considerar la
representación cultural que el paciente tiene de la enfermedad, así como la actitud y el conocimiento que tiene acerca de ella.
Todos estos factores darán cuenta de cómo el paciente vive su proceso y de esta vivencia surgirán las estrategias que pondrá en juego para convivir con su enfermedad.
De acuerdo con lo expuesto, podría decirse, a manera de síntesis, que el paciente es un ser activo, responsable y creativo en el mantenimiento y en la recuperación de su salud;
que la enfermedad es una dolencia personal pero también una construcción social y cultural y que la conducta adoptada al respecto debe comprenderse en el contexto familiar, institucional y social más amplio en el que se desarrolla.
La percepción de enfermedad y la consulta médica
Las desigualdades que se registran en toda comunidad en relación con la demanda de la atención médica deben explicarse también por el grado de interés y atención que prestan determinados conjuntos sociales a las sensaciones mórbidas y al cuerpo mismo y por los umbrales de intensidad a partir de los cuales los individuos consideran anormal una sensación, por ejemplo, el dolor.
Este conjunto de normas conforman distintas culturas somáticas o corporales (modos de pensar y sentir el cuerpo) y regulan las conductas de las personas respecto del proceso salud-enfermedad-
Resultan del lugar que las personas ocupan en la red de relaciones sociales en que se
desempeñan y están condicionadas principalmente, aunque no absolutamente, por las situaciones materiales de existencia.
El carecer de un termómetro, aunque parezca un hecho trivial, puede opacar
la severidad de un cuadro de fiebre elevada.
Entendemos, pues, que la percepción de la propia enfermedad está influida por la cultura y, a su vez, el sentirse enfermo está íntimamente relacionado con la percepción del propio cuerpo.
El fenómeno de la percepción de enfermedad se inscribe dentro del proceso general de la percepción.
Éste es esencialmente selectivo, dado que no percibimos todos los estímulos a los que estamos expuestos.
La percepción implica una organización y reorganización de los estímulos en busca de sentido y una preparación para percibir.
Las posibilidades de percibir son diversas y están socialmente condicionadas.
Algunos de sus condicionantes son estructurales (sexo, edad, nivel socioeconómico) y otros, propios de la biografía personal, o sea, todo lo incorporado a partir de las experiencias vividas.
Estas consideraciones sobre la percepción son igualmente válidas para las situaciones de riesgo de enfermar o morir.
Algunos de los factores que condicionan la percepción de las sensaciones relativas a la salud y la enfermedad son los siguientes:
• La riqueza y la precisión del vocabulario del individuo y su capacidad para manipular y memorizar las taxonomías mórbidas-o sea la denominación y la clasificación de enfermedades- que la medicina provee.
Esta aptitud discursiva está desigualmente distribuida en la población y se relaciona especialmente con el grado de escolarización alcanzado.
• El estrato socioeconómico al cual se pertenezca.
En los sectores populares, la cultura somática
-ese poder sentir, escuchar al cuerpo- es escasa y la lucha por la supervivencia “eclipsa” la temática de la salud;
la imposición de conseguir el sustento diario hace que se retarde la concurrencia a la consulta médica y, a veces, dificulta el registro de las molestias hasta que éstas se imponen cuando ya es imposible no registrarlas.
• La falta de educación sanitaria, que dificulta la identificación de la enfermedad.
• El uso intensivo del cuerpo -carácterístico de los estratos socioeconómicos bajos- actúa también como un factor de negación de los síntomas al elevar el “umbral” para sentirse enfermo.
• El momento evolutivo y la intensidad de la enfermedad: cuando el síntoma es muy alarmante o el dolor es muy intenso, se hace difícil negarlo.
En su inicio, muchas enfermedades son asintomáticas y otras se mantienen así aun habiéndose instalado.
• El género, ya que son las mujeres, en general, las que se muestran más perceptivas a las sensaciones del cuerpo;
influyen, para que así sea, la maternidad, la habitual mayor responsabilidad por el cuidado de la salud de su familia y el que constituyan las interlocutoras “naturales” del sistema médico, sobre todo en sociedades con alto grado de medicalización, como son las occidentales.
Anticoncepción, embarazos, partos y la atención pedíátrica de sus hijos son momentos en los que las mujeres se ven compelidas a mantener un contacto fluido con los profesionales de la salud.
Los hombres, en cambio, se resisten a asumir el rol de enfermo, ya que lo viril se identifica en nuestra cultura con la fortaleza física y anímica.
El rol de proveedor principal del sustento familiar acentúa esta resistencia.
• La edad es otro determinante importante.
Los niños y los ancianos, por ejemplo, son los que están más presentes en la historia de salud familiar, por su mayor vulnerabilidad y por la conciencia que existe en la población respecto de su indefensión.
El percibirse enfermo puede conducir hacia la puerta de entrada del sistema de atención de la salud, si el paciente decide consultar.
Pero la accesibilidad al sistema está condicionada por factores geográficos, económicos, jurídicos y psico-socio-culturales que dan forma al concepto de accesibilidad cultural.
La accesibilidad cultural al sistema de salud está determinada por valores, normas, conocimientos y actitudes propios de la población en relación con la salud y la enfermedad, que pueden facilitar u obstaculizar el acceso al sistema de atención y, por ende, condicionar los resultados de sus acciones.
La no utilización de un hospital por su alta complejidad asistencial y burocrática;
el no pedir explicaciones sobre el diagnóstico o las indicaciones;
el recurrir al personal de enfermería, al farmacéutico o a algún familiar o vecino con mayor “experiencia médica” son algunos ejemplos de situaciones de limitada accesibilidad cultural al sistema de atención médica.
El cuidado de la salud en familias urbanas
A modo de ejemplo, transcribimos a continuación resultados de un estudio realizado con familias residentes en la Ciudad de Buenos Aires4 en el que se muestran claramente las diferencias entre los distintos estratos socioeconómicos, de acuerdo con las formas en que las familias en cada uno de ellos se movilizan y organizan sus recursos para la atención de sus necesidades de salud:
4 Schufer, M., Prece, G., Necchi, S., Adamo M.
“El cuidado de la salud en familias de la Ciudad de Buenos Aires”, en Medicina y sociedad, Vol.
Se realizaron entrevistas/domiciliarias a una muestra representativa de la Ciudad de Buenos Aires: 225 familias, clasificadas en cuatro estratos socioeconómicos: estrato medio alto (universitarios independientes o dependientes en niveles jerárquicos), estrato medio (han completado el nivel secundario y trabajan como empleados, comerciantes, empresarios medianos y cuentapropistas), estrato medio-bajo (han completado la educación primaria y muchos la secundaria;
sus ocupaciones se distribuyen entre empleados especializados y no especializados y cuentapropistas), estrato bajo (han completado el ciclo primario en su mayoría, la mitad de ellos son obreros y el resto se reparte entre personal de servicio y maestranza y cuentapropistas).
17
Este ejemplo muestra cómo cada cultura, en este caso la de los grupos familiares, se vincula de un modo particular con la enfermedad, desde el modo de reconocerla y de nombrarla hasta la forma de enfrentarla.
A modo de síntesis, podríamos decir que en torno del proceso salud-enfermedad hay una configuración de ideas, valores y normas generadas y aprendidas socialmente, a su vez condicionadas por carácterísticas estructurales, de accesibilidad económica, cultural, jurídica, etc.
o dificultan la adopción de conductas saludables por parte de la población.
LA SALUD Y SUS DETER.L\1INANTES.
INTRODUCCIÓN Existen muchas definiciones de salud públiar.
Una de las más recientes y aceptadas es la formulada en l 987 en el deno minado Informe Achesori: «La salud pública es el arte y lo cien Cía de prevenir las enfermedades, promover la salud y prolongar la vida mediante los esfuerzos organizndos de la sociedad» (Committee of Tnqurry iota the Future Dcvclopment of the Pu bhc Heallh Function, Inglaterra, l 988).
da se encuenua en el Dicdonario de salud pública de Last (2007):
«Una ncuvidad organizada de la sociedad para promover, pro
teger, mejorar y, cuando sea necesario. restaurar la salud de los individuos, grupos específicos o de 1., población entera».
En ésra como en otras muchas definiciones, la salud pú blica se define eo tér minos de sus objetivos: reducir lo inci dencia de las enfermedades y mantener y promover lu salud del conjunto de la sociedad.
También está implícita en esra definición cómo conseguir estos objetivos: a través de los es fuerzos organizados de la comunidad. Uno de estos esfuer
zos es el aportado por el sistema sanitario, en su doble ver
El concepto de medicina preventiva es mucho menos amplio que el de salud pública. En su concepción ma.
moderna, su objetivo es Ja prevención de la enfermedad mcdianre intervén
ciones y consejos médicos llevados” cabo por el médico y su
j equipo, quienes los aplican a sus pacientes en el ámbito clínico
Estas intervenciones pueden ser de prevención pri
~ María (vacunaciones, quirnioprofiíaxis, quirnioprevención,
] consejo médico, erc.) o de prevención secundaria (cribados).
} En la universidad española, estas dos disciplinas se ense
~ ñan conjuntarnenrc en el área de conocimiento «Medicina
El objetivo último de la medicina preventiva y la salud pública es ta defensa y el mantenimiento de la salud de la población. En este capítulo inrroductotio de tri obra Medicina
:i preventiva y salud público se analizará en primer lugar el con
~ cepto y los deter mirvanrcs de la saf ud , A conrmuacró n, se
§ procederá a describir los conccprcs actuales de salud públi
l ca, de medicina preventiva y de medicina predictiva. En úlli
,SJI mo lugar, se unatizarán los conceptos de salud comunitana
y de medicino comunitaria. que con estos u otros rérrninos
están plenamente vigentes en muchos países, entre los cuales
~ se encuentran Canadá, Inglaterra y España,
El concepto de salud vigente hasta bien avanzado el si glo XX, y que aún hoy mantiene una parte de la población, era de carácter negativo. Se poseía salud cuando no se estaba enfermo.
A mediados del siglo pasado, entre 1940 y 1950, se co menzó a defimr la salud en scnndo pósit ivo, al considerar sano al individuo o colectivo que siente bienestar en ausen Cía de malestar. Asl, en 194 l , Sigcrrst csrabteció que «lasa lud no es simplemente la ausencia de enfermedad; es algo positivo, una acrirud gozosa y una aceptación alegre de las rcsponsahilidadcs que la vidu impone al individuo».
En 1945, Stampar p re sern ó su definición de salud. la
cual fue mcluida en 1946 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el punto uno de su carta fundacional: “La salud es el csrado de completo bienestar físico.
mental y so cial, y no sólo l.I ausencia de enfermedades o Invalrdeces», definición en In línea de la de Sigcrist.
La definición de la OMS tiene la gran ventaja de oorisi
derar la salud en un sentido positivo y de comprender no sólo Jos aspectos físicos de ta salud, sino l«mbién los psiqui cos.
No obstante, ya desde tos años cincuenta se critican al gunos aspectos de esta definición: equipara bienestar asa
lud, lo que es utópico y no es del todo exacto. pues rara vez
o nunca se alcanza el «completo» bienestar físico, mental y social; nsirnisrno, es una deflníción estática y además subje tiva. ya que no puede medirse de forma objetiva
Con el fin de corregir parte de los defectos detectados en la definición de salud de la OMS, Mil con Tcrris sugirió que hay distintos grados de salud como los hay de enfermedad (fig. 11). Según Terr is.
la salud tendría dos polos: uno subje livo la sensación de bienestar y otro objetivo y mesura ble la capacidad de funcionamiento , detectable en dis nruos grados.
De acuerdo con estos conceptos, propuso mo dificar l,1 definición de la OMS y definir la salud como «un estado Je bienestar ñsico, mental y social con capacidad de fu nc io nurrue n to, y no sólo la ausencia de enfermedades o invalideces». Este concepto es más operativo. pues al supri
mir el término «completo» chrruna la utopía de la definición
anterior de Sta rripar, marmcnc el bienestar y añade l,t capa cidad de funcionamiento (capacidad de trabajar, de estudiar.
de gozar de la vida, erc.). introduciendo la pos ibifrdad de
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TABLA 1-1. Comparación entre la distribución de la mor talidad según el modelo epidemiológico y la distribución de los gastos federales en el sector de la salud en Estados Uní dos, período 197 4 1978
Mortalldnd Gastos federales según el modelo para el sector epidemiológico (%) de la salud (%)
Sistema de asistencia 11 90.6
sanitaria Estilo de vida 43 1,2
11Lo~ porcentajes no suman 100 por-el ajuste de cifra,
salud, las carácterísticas sociales y de la sociedad, la ecolo gía en su conjunto y los cuidados médicos (fig. 14).
En el mismo año, Starfield y Shi describieren un complejo esque ma (especie de red u ovillo)para la prevención de la muerte, la enfermedad y la discapacidad.
En síntesis, el genotipo del individuo se desarrollaría a través de una serie de cambios.
durante los que adquiriría una resistencia para mejorar su salud, bajo la intluencia de los hábitos perniciosos o benefi ciosos, el estrés,las condiciones sociales, el medio ambiente, las circunstancias sociocconómicas, el sistema de cuidados sociales y de salud publica, así como los cuidados médicos que recibiera.
La influencia interrelacionada de todos estos factores, cuando son favorables, llevarla al individuo a una mejor situación de salud y calidad de vida y a peores niveles de salud y calidad de vida en caso contrario.
Desde la más remota Antigüedad, cuando los hombres se reunían en agrupaciones para constituir familias, tribus, poblados, regiones o países, siempre creaban un sistema que se encargaba de proteger y cuidar su salud, un bien muy apreciado dada su necesidad para la caza, la guerra, la re producción, etc.
Así aparecieron los primeros cuidadores de salud (sacerdotes, brujos.
chamanes y curanderos) y empe zaron a tomarse las primeras medidas sanitarias.
Eran nor mas cívicoreligiosas, culturales, estéticas y legislativas,diri gidas a conservar la salud individual y colectiva para conse guir la supervivencia y el bienestar del grupo.
Los egipcios introdujeron normas de higiene personal,
conservaron el agua destinada al consumo sin contaminar y construyeron canales de desagüe para las aguas residuales.
Los hebreos mantuvieron las normas aprendidas de los egip cios y las mejoraron incluyéndolasen el Lcvitico (1500 a.
C.), el cual para muchos autoresseria el primer código de higie ne escrito.
En él se recogían deberes personalesy comunita ríos de higiene, como el asco personal, el aislamiento de le prosos, la recogida de basuras y desechos.
la protecciónde la maternidad, la pureza del agua y la eliminación de aguas
La civilización griega se caracterizó por desarrollar las
normas de higiene pública hasta grados no alcanzados con anterioridad.
Consideró todas las normas previas y desa rrolló, entre otras, la higienepersonal.
el deporte, el culto a la belleza, la dieta alimenticia correcta y el saneamiento del medio ambiente. Durante el dominio del Imperio ro mano se mantuvieron las normas de culturas anteriores y la ingeniería sanitaria avanzó en gran medida con obras como los baños públicos, las termas, los acueductos, la eva
Comportam,entos de salud
Cuidados médicos
FIGURA 1-4. Determinantes de la salud de Tarlov.
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cluye las siguientes recomendaciones para la mejora de la salud en el estado de Massacbusens.
establecimiento de jun ras locales y del Estado de sanidad, creación del cuerpo de policía sarutana elaboración de esradísticas vuates puesta en marcha de procesos de saneamiento, estudio de IJ salud de los escolares, tuberculosis. alcoholismo. enfermedades rneruales, problemas sanitarios de la innugración, vigilancia del agua y los alimento, eliminación de aguas residuales, clases de higiene en las escuelas de enfermería y las faculta des de medicina, prédicas acerca de la higiene en los pulpi ros de las iglesias, etc.
II finales del stglo X\’UI Jenner descubrela primera vacu na, la de la viruela.
Tendnan que pasar ca>1 dos siglos para la en adícación mundial de la enfermedad.
En la segunda muad del siglo XIX y a principios del
siglo XX se producen los grandes descubumientos micro brológicos, se descubren los agentes causantes de las en fermedades mfecciosas.
y los sueros, y se micia el estudio de las causas de eníer med «íes no infecciosas.
como el escorbuto o la pelagra.
Asrrmsmo, se desarrolla la mgemcria sanuana el sanea miento, la desinf ecerón, etc.
Sin embargo, no existen ser vicios de salud publica que se preocupen, ademas de la
protección de la salud», de vu promoción y restauración.
A pesar de que a finales del Siglo XIX Benjamín Disraeh reconocía por p1 imera vez la obligación de los gobiernos de cuida, la salud de los ciudadanos, hasta las primeras décadas del siglo XX no empiezan a desarrollarse serví uo~ sanitarios a cargo de drsuntas aseguradoras y del pro·
pin Estado. Tales servu ros de salud nacen con carácter central en Alemania y son coordmadospor los gobiernos lcx.11L,, ea Inglaterra,
A pesar de que durante todo el siglo xx se van desa
rrollando servicios de salud pública eedenommndos en tonces de higiene púbhca y de que los derechos sociales y humanos ya aparecen en la decla acrun de VirglllÍa en
1771> nen IJ de la Independencia Americana en 1791 (>
los derechos del homhie son aprobados por la Asamblea francesa en 1791 y 1793), es cunoso que el dcr,·, ho a la salud no se cite en ninguno de estos textos.
no se ocupaba de la salud, sioo de st.’ll.I.Lar y proponer la elimsnación hs1,1 de los enemigos de la Revoluc ron frao cesa, rivales pohucos de IJ facción dominante en cada
momento en realidad. El derecho ,1 la salud oo se contem
pin hasta la publicación de la carla fundacional de la
OMS en 1948 (aprobada dos años ames) El 2 de Mayo de
19411, en la .N,,.1.Ir,icón Americana de Derechos v Debe res» de Bogoré. turnbren se recoge el derecho a la salud que es refrendado en la Declaración Universal de los De· rechos Humanos de 10 del dsciembre de 1948 •Toda per soná tiene de (Cho a un nivel de vida adecuado que le asegure, asl como J su familia, la salud y el bienevtar» La legislación sannuriu csp,1nu1.1 no recoge el derecho a la salud (en realidad, a la pruteccion de la salud) hasta el
texto consnrucional La Consntuc ón española.
en su Ti tulo 1, capitulo 111, articulo 43, regula el derecho a lasa lud y hace al Estado y a los órganos gubernamentales sus
garantes La Ley General de Sanidad. en su Titulo prel minar, afirma que tiene por objeto da regulación gener ..J de todas las acciones que permuan hacer efectivo el dere cho a la salud». Éste no es un derecho fundamental en el senado consurucional, ya que es recogido en el Tuulo III jumo a otros derechos soooeconómicos. y su defensa co
n esponde por definición a los tribunales de justicia y no al Tribunal Constitucional. N1 siquiera la I ey General de Sanidad de 1986 garantiza la cobertura universal del dere cho a la asistencia san .Ana, derecho que sr me garannza do en nuestro país cuatro años mas tarde en la Ley de Acornpañamicnro de los Presupuestos Generales del Es· Tadó de 1990.
Concepto actual de salud pública
A pnncrpios del Siglo XX surgen la, pnrneras definicio oes de salud publica. LJ más completa y de mayor trascen dencia que ha llegado hasta nuesu os días es la de C.
F A Win.Slow (1920): «La salud publica es la ciencia) el arte de unpedir ras enfermedades, prolonga¡ la vid I fomentar la salud y In eficacia física y mental.
mediante el esfuerzo or ganizado de la comumdad para a) el saneamiento del me dio.
b) el control de las enfermedades transmissbles: r) la educación sanitana: dJ la orgarnzacicn de tos servicios me dicas y de enfermería, y t) el desnr rollo de los mecanismos sociales que aseguren al individuo y a la comunidad un ni
vel de vida adecuado para la conservación de su salud»
Winslow no habla de la provisión de servicios de a:.Is1cnn,1 sanitaria gratuitos y de cobertura universal, Se detiene en la organización de los servicios medicas y de enfermería Tcndrian que pasar más de 20 años para que lo, t:obierno~.
empezando en lnglateria, asumieran la responabthdad de proporcionar scrvicros universales de restauración de lasa lud a su población
Hac ..1 los años cuarenta..: a i.,nz.I cad.A , e;
más el ente no de que l.1 , estauración de la salud debe formar parte de la salud públ 1CJ En es1o1 década se crean los servicies nacioea
les de wud [Inglaterra} > los se¡;u1 os de asistencia sannana
Muy recienremcnre, Tulchinsky v varavikova en su h bro The New Pub/11 Heakh.
A11 Introduttion /’1r 1/1, Zlst Cm tury, formulan una nueva definición de la salud públu a para el siglo que ~e ,bamos de in1c1ar .La nue\’a salud pública es un enfoque mul11d1st 1rlin.Irio par., proteger’!
p1omover el estatus de salud de los 10d1v1duo, y de la so ciedad mcd1Jnte la provuión cqu1hbrada a 1.A poblac1on de serv1uo, de conttol s.1nit.1r .O del medio amb,cntL”} de promoción de la so1lud d~ l01m I rno1dinada con serv1ao, curativo~ de rchabihtac160 ‘!
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FIGURA 1-6. Actividades propias del sistema de salud.
que tienen como objetivo el fomento y defensa de la salud y la prevención de las enfermedades mediante actuaciones que inciden sobre las personas.
Se trata de incrementar los niveles de salud de los individuos y colectividades y de pre venir las enfermedades específicas, cuya historia natural sea conocido y para las que se disponga de instrumentos de pre vencíón primaria o secundaria efectivos y eficientes(inmum
zaciones, quimíoprevención, quimioprnfilaxis, educación
Algunos autores establecen una clara disuncron eoue las acciones de promoción de la salud y las de prevención de la enfermedad.
Las primeras pretenderían fomentar la salud de los individuos y colectividades promoviendo que se adopten estilos de vida saludables.
Ej¡m se podría conseguir mediante intervenciones de educación sanuaria a nivel comunitario (a través Lle los medios de comunicación de masas a cargo de los comunicadores, y de las escuelas a cargo de los maestros) y de la atención pnrnana (educación sanitaria individual consejo médico= a cargo del equipo de atención prima
ria: médico, enfermera y asistente social).
para que sean efectivas, estas acciones deben recibir el sopor te de los grupos organizados de la comunidad y ser apoya das por las medidas potuicas y legislativas que se estimen necesarias.
Con la prevención de In enfermedad, en cambio, se tratari« de reducir la incidencia de enfermedades especifl cas mediante intervenciones concretas y puntuales basadas en los ccnocirmcntcs científicos aportados por las ciencia, médicas (vacunaciones, quimioprofilaxis, quimiopreven
ción, cribados) aplicadas por el médico o su equipo, en gene
ral, en el marco de la atención primaria, aunque en .Il¡:¡unos casos también pueden llevarse a cabo en otros ámbitos (es cuelas, fü bricas, ele)
Esta separación de la promoción de la salud y de la
prevención de la enfermedad fue definida ro1 el gobierno ame, icano en su famoso informe Htnllhy Pe,,11/c· Health Promotion ami Diseaw P1e11e1uio11 (U.S.
l lealth, 1979) También recibe el soporte de medios pro·
fesionales no médicos (sociólogos, psicólogos, erc.) que trabajan en los servicios de salud o en las organizaciones uuernacionales (OMS) (Green, 1988;
Stacrchenko y Jemcck ( 1990) efectuaron un análisis CX·
hausuvo de las diferencias entre la promoción de la salud y la prevención de la enfermedadtanto desde el punto de vista conceptual como desde el enfoque epidemiológico.
Ea la práctica, 110 obstante, es difícil establecer la dis
tinción catre ambos tipos de medidas.
Si bien las acciones de prevención especifica (vacunaciones, cribados, etc.) no contribuyen, por lo general, al fomento de la salud, es m
dudable que las acciones dirigidas a modificar lo, estilos de vida insanos (ahmentacrón, ejercicio físico.
tabaco, aleo· hol, drogas, etc.) contribuyen a prevenir un conjunto de enfermedades y problemas de salud (enfermedadescardio vasculares, cáncer, enfermedades respiratorias crónicas, accidentes, etc.), cuyos factores de riesgo son precisamente estos habuos msanos.
Por ello, en nuesi ro medio no se suele distinguir entre
y normalmente se usan asociados bajo el epígrafede promoción de la salud», el cual incluye todas las acciones de fomento de la salud y prevención de la enfer medad que se, ejecutan en las personas.
Las acciones de rr,1a11ranond« la salud comprenden to·
das las actividades organizados que se realizan para recu perar la bdlud en caso de perderla.
Estas acciones son res ponsabilidad de Jo;
servicios de asistencia sanitana, los cuales despliegan sus acnvrdades en dos niveles: primano y hospitalario.
Hoy en día existe el cnteno de que, siempre que sea
posible, las acciones de fomento y defensa de la salud din gida:.
al individuo deben reahzarse de forma integrada con las de asistencia ,1 mvel pnmano por d equipo de atención primaria de salud (médicos, enfermeras y asistentes socia les) con hase en los centros de atención pnmaria o centros de salud.
CAPITULO 1. La salud y sus determinantes.
Concepto de medicina preventiva y salud pública 11
Tradtcionalmeute se ha definido la medicina como el arte y la ciencia de curar y prevenir las enfermedades. La medicina tendría, pues, dos vertientes o apartados: la medí
cina preventiva, que incluida el conjunto de actuaciones y consejos médicos dirigidos específicamente a la prevención de la enfermedad, y la medicina curativa, que comprendería el conjunto de actuaciones médicas dirigidas espccíficamen te a la curación de la enfermedad (Salieras, 1985).
Ea la actualidad existe acuerdo respecto a que, salvo excepciones, es muy difícil separar la medicina preventiva de ta curativa. El cirujano que diagnostica y opera una
apendicitis, lleva a cabo medicina preventiva de la pentoni tis.
El pediatra que diagnostica y trata una amigdalitis es· treptocócica, está haciendo medicina preventiva de la fie bre reumática y de la glornerulonefritis. El tocólogo que vigila una gestante duranic el embarazo y la atiende correc tamente durante el parto, también previene la morbilidad y mortalidad perinatales y posibles defectos del feto.
Claro está que hay actividades médicas que son fundamental mente preventivas (inmunizaciones, qunnioprofilaxis, qui mioprevención. educación sanitario de personas sanas, etc.), pero incluso éstas se aplican o tendrían que aplicarse
integradas en la medicina asistencial englobada en la aten
La medicina preventiva es, pues, una parte de la rnedici na.
Su campo de acción es mucho más restringido que el de la salud pública, la cual, como se ha señalado, comprende todos los esfuerzos organizados de la comunidad para de fender y promover la salud de sus ciudadanos y para recupe rarla en los casos en que se baya perdido. Uno de estos es· fuerzas, pero no neccsanamentc el más importante, es el que aporta la medicina en sus dos vertientes, prevenuva y asís iencial.
En la actualidad existen dos conceptos de medicina pre
venriva: uno amplio y otro restringido.
j Tal y como señala Llogart (1978), en la década de 1970 el
5 significado del término «medicina preventiva» se amplió
A pesar de que continuaba utilizándose
paro denotar la aplicación por parte del médico de los prin
j cipios y récrucas de la prevención a pacientes indtviduales. se
.¡¡ comenzó a aplicar cada vez más a las actividades sanuarias
organizadas de la colectividad para promocionar la salud (fomento y defensa de la salud de la población mediante ac cienes que inciden sobre los individuos de e;t,, colecuvidad).
~ Los que aceptan este criicno amplio de la medicma prevén
i tiva la hacen equivalente a la promoción de la salud (Salle·
Para ellas, la medicina preventiva incluirla todas
j las actividades preventivas de los servicios de salud publica
que inciden sobre el individuo, t,11110 si se realizan sobre una
] base individual (vacunación de ua niño en una consulta me
.Ll dica, casefinding et: un adulto sano en el consultorio, educa
crón sanuariu mediante el diálogo en la entrevista) como
Q colecuva (campañas masrvns de vacunaciones. exáMenes CO·
lecnvos de salud, pruebas de detección en la población, cam pañas de información y educación sanitaria a través de los medios de comunicación de masas, etc.).
En última instan Cía, rodas estas acciones inciden sobre el individuo y soo eje cutarlas por los servicios médicos y de enfermería según los
conocimientos cienríficos aportados por la ciencia médica
Por el contrario, las acciones de protección de la salud (saru dad ambiental e higiene alimentaria) inciden sobre el medio ambiente, no las ejecuta el médico, sino otros profesionales
de la salud pública (farmacéuticos, vetermarios, biólogos, ingenieros sanitarios} y sus bases científicas no las aporta la medicina sino otras ciencias (ingeniería sanitaria.
arquitec tura, tecnología de los alimentos).
En defimuva, tal como afuma Last, el término medici
na preventiva», aun ea su versión mas amplia, implica un encuentro mas personal (inmunizaciones, exáMenes de sa lud} entre el individuo y el personal sanitario médico que el que comportanlas actividades de protección de la salud (potabilización y íluoraaon de las aguas de abastecimiento público, higienización de la leche, evacuación higiénica de excretas). En este caso, el personal sannario no médico (farmacéuticos. ingenieros sanitarios, veterinarios, erc.) no entra en contacto en ningún momento con el paciente (Lasr, 1983) En la figura 16 se esquematizan todos los conceptos citados de forma fácilmente comprensible (Sa lleras, 1994).
En el ámbito de los servicios de asistencia sanitaria, en
donde interesan las actividades de medicina preventiva que pueden llevarse a cabo en los servicios de asistencia prima ria, por Jo general se adopta el concepto más clásico y res tringido de medicina preventiva: «Actuaciones y consejos médicos ejecutados por el médico y sus colaboradores más cercanos en pacientes individuales, en el marco de los serví cios clínicos asistenciales y sobre la base de conocimientos científicos aportados por la medicina». Este concepto está muy próximo al de medicina clínica preventiva.
y la Associancn oí Teachers in Preventivo Medicine Foundauon (ATPHI): «La medicina din ica preventiva la constituyen aquellos servicios persona les de sa I ud proporcionados en el contexto de la medicina cllmca, cuyo objetivo es el rnanteninuento de la salud y la reducción del nesgo de enfermedad y, en defiruuva, de muc:r te (Stokes, 1982).
La medicina predictiva, un concepto de reciente adquisi ción, supone un paso adelante en la medicina preventiva, concretamente en el campo de los cribados.
Si en el cribado clásico se trata de detectar las enfermedades crónicas en la
etapa presinromática. antes de que aparezcan los signos y
con objeto de tratarla de forma
precoz y mejorar el pronóstico con relación a cuándo se hace el dragnóstrco en tunción de los signos y síntomas de la en·
fermedad en la medicina predictiva se trata de detectar pre cozrncnte la predisposición genética a la enfermedad. El objetivo seria actuar sobre el medio ambiente para evitar que el genotipo se exprese y aparezca la enfermedad En aque llos casos en que existe un cribado aceptado de la enferme dad.
ademas existiría la posibilidad de aplicarlo con mas frecuencia u los individuos genéricamente predispuestos para mejorar su rendimiento en términos de detección de casos.
I a medicina predictiva plantea problemas prácticos y éticos.
Como e, lógico, sólo debería aplicarse previo consen rimierno informado del paciente y sólo si la enfermedad ne ne tratarmcnto, y el tratamiento efectuado después de la de
rección precoz meJora el pronóstico en com p,1 ración con el
tratamiento efectuado después del diagnóstico climco habi
Como programa de salud pública, es decir, a nivel poblá
cronal, ningún país del mundo ha puesto en marcha progra mas de medicina predictiva.
Su aplicación esta restnngida al ámbito clínico en grupos de alto riesgo (p. CJ., cáncer de
En la figura 1 7 se comparan los cribados de la medicina preventiva y de la medie: na predictiva con el d1Jgnóstico elí nico habitual de la medicina ctaslca.
LJ salud comunuana representa un ava ice más en la evolución de la salud publica. Introduce el rmportante ca pitulo de la responsabilidad v nartic.Pacíón de la comuni dad en la plaruficación, la adrmrusrrución, la gestión y el control de las acciones que conducen al ópt ,mo estado de salud de sus integrante» Esta comunidad a,llva o panio pantc: (comunidad en acción) siente y administra como propias sus expectativas y encrgias para mejorar su salud (Ferrara et ul., 197’i; Schwengcr, 1973; Moonicr el ,11.,
La salud comunitaria se diferencia de la salud pública en que ésta es una acción del gobierno.
En la salud comunitaria el gobierno sigue inrcrviniendo, pero también la comunidad
participa en la planificación la administración. la gestión y el control de las acciones que conducen al estado óptimo de salud de los habuanres que la consnruven
Tal y como señalán Comll y O’Neill (1984). la salud co
munnana consta de dos polos principales, uno recnocráuco y otro pamcipanvo.
El polo tecnocranco se nutre de conocí mientos acerca de la salud pública.
En el concepto actual, la salud publica equrvale a la salud comurutana si se le añade d polo participativo de la comunidad.
Un punto muy importante que debe señalarse en rela
ción con la salud comunitaria es que para que los ciudada ros pueda.O ejercer con propiedad sus derechos y deberes de participación en la planificación, adcumstraoón y evalúa ción de las acciones de salud cornunuaria.
tc que estén bien nformados y educados sanitanaroeme, En la salud comunuaria la Informacrón y educación samtana son, pues.
necesarias no sólo paca que los ciudadanos contn· buyan acl ivamcnre a la protección, promoción y restaura ción de si, propia salud, smo también para que estén prepa rados para que, a través de sus representantes democráuca mente elegido, puedan valorar las necesidades de salud de su comunidad, decidir sobre las acciones pnontanas que se deben emprender y evaluar su efectividad y la satisfacción de lo, usuancs una vez unpkmentadas.
La medianaannunuariaes la medicina primaria de lasa lud comunitaria,\ supone la prestación de sc,rvicios prevén uvos y asistenciales de forma integrada a todas las personas sanas y enfermas de una comunidad.
vcsugación de los factores ambientales, sociales y conduc
tuales causantes de enfermedad as, como la promoción de
corrección 1 1e¡ecución corre a cargo del equipo de aten ción primaria de salud {médicos, enfermeras y trabajadores
1all”S), cuyos componente. llevan a cabo de forma inte
grada, funciones de promoctón de la salud y prevención de la enfermedad de asistencia sanitaria )’ de trabajo social, tanto en el ccnno de salud como en el dormcilro de!
• 1
1 FIGURA 1·7. Comparación entre el diagnóstico clfnlco habítual de la rnedklna cláslca y el cribado de la rnedicma preventiva
Monografía Curso de Capacitación Docente en Neurociencias
www.Asociacioneducar.Com Mail: información@asociacioneducar.Com
Introducción a la
Introducción La neurodidáctica es una disciplina reciente que se ocupa de estudiar la optimización del proceso de enseñanza – aprendizaje basado en el desarrollo del cerebro, o lo que es lo mismo, es la disciplina que favorece que aprendamos con todo nuestro potencial cerebral.
El cerebro humano es una masa física que pesa aproximadamente 1,4 Kg.
Y tiene alrededor de 1400 cm3 de volumen.
Sin lugar a dudas es el objeto más complejo del universo, tiene aproximadamente cien mil millones de neuronas, las que establecen en promedio diez mil sinapsis.
Por esa razón los seres humanos tenemos una gran flexibilidad para aprender.
Enseñanza y aprendizaje son dos procesos que están indisolublemente unidos y que se condicionan recíprocamente.
El aprendizaje implica el tratamiento, almacenamiento y recuperación activa de la información que se recibe, y la enseñanza debe ayudar a quienes deseen aprender para que puedan desarrollar adecuadamente sus habilidades para procesar la información y aplicarlas sistemáticamente a la solución de problemas de la naturaleza, la sociedad y el pensamiento.
Aprendizaje y memoria son dos procesos cerebrales estrechamente ligados que originan cambios adaptativos en la conducta.
La estabilización de los cambios neurales que tienen lugar tras el aprendizaje permite la consolidación de las memorias y su mantenimiento a largo plazo.
Sin atención, nuestra memoria y aprendizaje no tienen lugar o en cualquier caso se empobrecen.
Prestar atención consiste en focalizar selectivamente nuestra consciencia, filtrando y desechando información no deseada;
como un proceso que surge desde diversos mecanismos neuronales, manejando el constante fluir de la información sensorial y trabajando para resolver la competencia entre los estímulos para su procesamiento en paralelo.
Supone, temporizar las respuestas apropiadas y, en definitiva, controlar la conducta.
Atender exige un esfuerzo cognitivo que precede a la percepción, a la intención y a la acción.
El concepto de aprendizaje visto desde la Didáctica General tradicional y desde las Neurociencias
Para la Didáctica General o Teoría de la Enseñanza y siguiendo un enfoque vigotskiano, aprendizaje es el proceso de apropiación por el alumno, de la cultura, bajo condiciones de orientación e interacción social.
Hacer suya esa cultura requiere de un proceso activo, reflexivo y regulado, mediante el cual se apropia de forma gradual, de las carácterísticas de los objetos, procedimientos, las formas de interacción social, de pensar, del contexto histórico social en el que se desarrolla y de cuyo proceso dependerá su propio desarrollo.
En el concepto antes planteado cultura se refiere a todo el legado histórico de generaciones precedentes y la apropiación debe ser comprendida como las más diversas formas y recursos a través de los cuales el sujeto, de forma activa y en íntima relación con los demás – los adultos y los coetáneos que lo rodean – hace suyos los conocimientos, las técnicas las actitudes, los valores, así como los mecanismos a través de los cuales logra su autodesarrollo.
Es muy importante reconocer que el individuo al apropiarse de la cultura, también la construye, enriquece y la transforma.
En cuanto a las actividades de interacción social, cada sujeto cuenta y pone en función en los actos de aprendizaje sociales que realiza para asimilar la cultura, sus propios recursos intelectuales y afectivo / motivacionales, conformados de forma particular en su individualidad.
O sea, en el aprendizaje cristaliza continuamente la dialéctica entre lo histórico / social y lo individual personal, es siempre un proceso activo de reconstrucción de la cultura, y de descubrimiento del sentido personal y la significación vital que tiene el conocimiento para los sujetos.
Por su parte las neurociencias conciben la categoría aprendizaje como cualquier variación en las conexiones sinápticas que produzcan cambios en el pensamiento y comportamiento, que puedan generarse a través de la información teórica, la práctica o las experiencias de vida.
Sinapsis, neurotransmisores y aprendizaje
Estudiando las células de los sistemas sensoriales del encéfalo se ha llegado a comprender que la información sensorial la reciben varias regiones del encéfalo en paralelo para después transmitirla a otras, y cómo estas regiones procesan la información sensorial, contribuyendo en la percepción de estímulos y en la planificación de la conducta como respuesta a esos estímulos.
Estudios sobre los mecanismos neuronales implicados en el proceso de la información han demostrado que el encéfalo no se limita a recibir impresiones del mundo externo, sino que más bien construye imágenes que es lo que finalmente percibimos, basándose para ello en un proceso muy selectivo de integración de información de información de las aferencias sensoriales y que estas están conectadas entre sí de una manera precisa y ordenada.
En este sentido es importante precisar que las conexiones entre las células pueden ser modificadas por la actividad y por el aprendizaje.
Recordamos los acontecimientos debido a que la estructura y la función de las conexiones entre células nerviosas llega a modificarse con la experiencia.
La neurona es la unidad anatómica y funcional del tejido nervioso.
Es una célula especializada en la recepción, la integración y en la transmisión de señales.
Estas cooperan y competen entre sí con el objetivo de regular el estado general del sistema nervioso.
La forma en que las neuronas se comunican entre sí para formar redes neuronales se llama sinapsis.
Las señales que llegan a una neurona, procedentes de axones de otras neuronas, suelen ser químicas y la alcanzan a nivel de dendritas.
Estas señales al llegar a las dendritas son transformadas en señales eléctricas y se incorporan al resto de las señales procedentes de otras dendritas, adiciónándose o sustrayéndose, siendo función primordial de las neuronas decidir si la señal que llega se propaga hacia la siguiente neurona o no.
Si la señal que se genera en la neurona es suficientemente importante, el potencial eléctrico viaja por el axón hacia la sinapsis, pasando a las dendritas de la siguiente neurona y el proceso vuelve a repetirse.
Cada parte de la neurona, el cuerpo celular, las dendritas, los axones y las terminaciones sinápticas, es responsable de una función, de recibir, de integrar o de transmitir la señal.
En general, la dendrita recibe, el cuerpo integra y el axón transmite, siendo los terminales
axónicos la parte de las neuronas que comunica con otras neuronas.
Es importante destacar que una de las partes fundamentales de la neurona, como del resto de las células, es su membrana celular.
Esta membrana es la estructura celular mediante la cual una neurona se comunica con su medio externo, y por tanto va a ser de una importancia capital en las células excitables a la hora de transmitir señales.
La membrana externa de la neurona es semipermeable a determinados iones.
Por ello, en las células vivas, existe una diferencia en la concentración de iones Na+, K+, Cl- y Ca2+ en el interior de la neurona con respecto a su exterior, lo que origina también una diferencia de carga neta eléctrica a ambos lados de la membrana de unos – 70 mv, siendo el interior de la neurona electronegativo con respecto al exterior.
A esta diferencia de potencial eléctrico se le denomina potencial de membrana.
Este potencial eléctrico es necesario para que se llevan a cabo muchas funciones celulares, desde la asimilación de nutrientes a la producción de energía.
En el caso concreto de las neuronas, esta diferencia de potencial es además utilizada para la transmisión de información.
En el sistema nervioso hay dos tipo de sinapsis que difieren tanto morfológica como funcionalmente.
Son las sinapsis eléctricas y las sinapsis químicas.
Las sinapsis eléctricas se caracterizan porque las dos neuronas implicadas yuxtaponen sus membranas citoplasmáticas, llegando en algunos casos a fusionarse. En la zona de contacto entre ambas neuronas aparecen unas estructuras proteicas llamadas conexiones que atraviesan la membrana y forman unos canales por los cuales pueden pasar iones de pequeño tamaño.
De esta manera, ambos citoplasmas quedan conectados eléctricamente, y la señal eléctrica puede propagarse en ambas direcciones.
En las sinapsis químicas, las membranas de las neuronas pre y postsinápticas no llegan a contactar físicamente, quedando entre ambas un espacio denominado hendidura sináptica.
La principal carácterística de este tipo de sinapsis es que utilizan una sustancia química llamada neurotransmisor, para transmitir la información desde una neurona a otra.
De esta manera las neurociencias explican cómo se da el proceso de aprendizaje, y todo buen docente debiera saberlo para que con una práctica pedagógica de excelencia estimule la generación de neurotransmisores que garanticen adecuadas sinapsis en el cerebro de nuestros niños.
De lo contrario tendría lugar aquella máxima de José Martí cuando
exprésó: “Es un crimen el divorcio que existe entre la educación que se brinda en una época, y la época”.
La paradoja de la sabiduría: cómo la mente puede mejorar con la edad.
Y de este mismo autor “El cerebro ejecutivo: lóbulos frontales y mente civilizada”.
En busca de Spinoza: neurobiología de la emoción y los sentimientos.
Hace una descripción muy clara y bonita de los procesos cerebrales.
Cerebro y aprendizaje: competencias e implicaciones educativas.
El término Neurociencia es joven: La Society for Neuroscience ‐ Asociación de neurocientíficos profesionales ‐ se fundó en 1970.
La historia de la disciplina, en cambio, es larga y la Neurociencia de hoy todavía se está escribiendo.
En efecto, el estudio del cerebro es tan antiguo como la propia ciencia: idea establecida ya hace más de 2000 años por Hipócrates en el sentido de que el estudio apropiado de la mente comienza
‐ y continúa ‐ en el cerebro.
Tema que aún sigue vigente: vino añejo en botellas nuevas…
Estas son algunas de las disciplinas que la integran: Neuroanatomía, Neurofisiología, Neurobiología, Biología celular y molecular, Neuropsicología, Ciencias Cognitivas, etc.
Por ello es quizás el mejor paradigma de enfoque multidisciplinar en el estudio de la relación mente‐cerebro.
Nace, pues, como consecuencia de ese enfoque con el que en la década del 70 se fusiona la Psicología Cognitiva, ciencia de la mente, con la Neurociencia, disciplina que estudia el cerebro.
Raichle en su libro Images of Mind (1999) la definen así: “Es el estudio de cómo se construyen los cerebros”.
Y al igual que otros autores, resaltan que “a partir de los esfuerzos para producir un enfoque integrado de mente y cerebro la Neurociencia ha
florecido como un campo de estudio que combina muchos enfoques, que permanecían separados,
para comprender los principios básicos que subyacen a la construcción del sistema nervioso”.
La integración de la Ciencia Cognitiva con la Neurociencia ha dado origen a un nuevo campo: la Neurociencia Cognitiva que se apoya en modernos métodos de estudio del cerebro en acción y en tiempo real.
Para Eric Kandel es la “Rama de la ciencia que aportó a la moderna Psicología Cognitiva métodos biológicos para estudiar los procesos mentales “.
Ya el registro de la actividad de células individuales en animales despiertos había empezado a dar sus frutos para el conocimiento de la estructura de los sistemas sensoriales y motores.
A partir de 1980 surgen nuevas técnicas de exploración de la actividad cerebral genéricamente llamadas Neuroimágenes.
Especialmente la Resonancia Magnética funcional (RMf) y la Tomografía por Emisión de Positrones (PET), basadas en que los distintos órganos del cuerpo humano, incluido el cerebro, difieren en densidad lo que posibilita visualizarlos “in vivo” mediante el paso de haces de rayos X que atraviesan los tejidos en diferentes planos con cierta resolución espacial que permite reconstruir y escanear la sección examinada.
Pero, ¿cómo localizamos y estudiamos las áreas del cerebro involucradas en los procesos mentales superiores, especialmente en personas normales?
Hoy somos los beneficiarios de la más remarcable revolución en técnicas para estudiar la anatomía y las funciones del cerebro con mayor detalle.
Estas técnicas nos brindan “una ventana única desde la cual podemos visualizar las áreas activadas por eventos mentales” creando imágenes de nuestro cerebro cuando, por ejemplo, estamos pensando, escuchando, viendo, experimentando alguna emoción, etc.
Por primera vez los científicos han podido hacer visibles ciertos aspectos del pensamiento mediante el registro de sus efectos físicos sobre la actividad del cerebro.
Desde luego, estos registros NO pueden mostrar lo que pensamos cuando, por ejemplo, estamos leyendo este texto, pero pueden mostrarnos que áreas del cerebro se activan y cuáles no.
Son una herramienta para un nuevo nivel de análisis de la experiencia mental.
Las teorías modernas sobre Neurociencia Cognitiva van abrevando en los nuevos conocimientos aportados por estas herramientas.
Sin embargo, aún falta mucho por investigar y aprender sobre el funcionamiento del cerebro y su relación con la mente hasta que podamos disponer de teorías que puedan describir cómo funciona el cerebro y cómo los sistemas cognitivos logran la experiencia subjetiva consciente que muchos autores conceptualizan como “mente”.
Esta es una tarea típica de la Neurociencia que, con sus modernas tecnologías, ha empezado a descifrar los códigos de los procesos cognitivos – mentales – que, cual los jeroglíficos egipcios de la Piedra Rosetta, se encuentran encriptados en la Biología celular y molecular del Sistema Nervioso Central.
“Funciones Cerebrales “
La localización anatómica de las funciones cerebrales es un objetivo primordial de las neurociencias
El estudio de la localización de las funciones cerebrales data al menos de Herófilo y Galeno (300 a
C.), y por ello es tan antiguo como la anatomía y la fisiología mismas.
Gall (1758‐1828) fundador de la frenología, es quien promueve los intentos de localizar funciones cerebrales, enunciando la correlación entre una función fisiológica específica y un área específica del cerebro, dando de esta forma inicio a la denominada teoría localizacionista;
más tarde fue M.Flourens (1794‐1867) quien postuló una visión holística de las funciones (el
antilocalizacionismo) inaugurando una nueva vertiente la teoría funcionalista, que postula “las actividades cerebrales son el producto de múltiples áreas de la corteza que interactúan entre sí.
Fueron numerosos los anatomistas, fisiólogos, antropólogos, cirujanos y neurólogos, que con sus investigaciones aportaron fundamentos por una u otra posición tales como, P.
En el campo de la Neuropsicología con Benton, Teuber, Milner, Halstead y Reitan se idearon, validaron y estandarizaron muchas pruebas psicológicas, proporcionando un instrumento poderoso para el progreso del estudio de las funciones cerebrales.
La neuropsicología experimental, aportó el principio de entender el funcionamiento de un sistema observando lo que pasa cuando el sistema falla.
Estableciendo la analogía de organización funcional del SNC con la de una computadora, introduciendo así la idea de modularidad, conexionismo y redes.
Es en 1965 que Norman Geschwind (1926‐1984) y colaboradores como D.F Benson, H.
Kaplan proponen que las funciones conductuales son el producto de múltiples áreas de la corteza que interactúan a través de conexiones específicas.
La desconexión de estas áreas podría producir anormalidades cognitivas‐conductuales específicas.
Los avances tecnológicos como la TAC, RNM, RNMf, SPECT (Tomografía de emisión por fotón único), técnica compleja que permite obtener imágenes sobre el funcionamiento de diferentes regiones cerebrales, y el PET (tomografía por emisión de positrones) y la combinación de PET con RNM permiten cartografiar la actividad metabólica en una imagen estructural detallada del mismo cerebro y junto con la psicofarmacología acrecientan y consolidan el entendimiento de la base neural de las funciones cerebrales.
El debate entre localizacionismo y funcionalismo perdura aún en este Siglo.
Dos son las concepciones actuales que ayudan a entender la Organización Funcional del SNC, las de A.
Luria (1902‐1977) expresa que los “sistemas funcionales complejos no pueden localizarse en zonas restringidas del córtex o en grupos celulares aislados, sino que deben estar organizados en sistemas de zonas que trabajan concertadamente, cada una de las cuales ejerce su papel dentro
del sistema funcional complejo, y que pueden estar situadas en áreas completamente diferentes, y
Con sus investigaciones en pacientes con lesiones locales del cerebro, fue quien permitíó el desarrollo de un modelo teórico de la organización cerebral, introduciendo los conceptos de organización funcional, de interacción, funciones críticas y mecanismos autoregulatorios.
Según Luria, las funciones corticales superiores tienen su base en la interacción de estructuras cerebrales altamente diferenciadas, cada una de las cuales realiza un aporte específico al sistema total, cumpliendo funciones propias.
Las neuronas establecen conexiones con otras neuronas y de esta forma constituyen circuitos que establecen conexiones entre neuronas de una misma regíón recibiendo el nombre de circuitos locales o intrínsecos.
Los circuitos interregionales son aquellos que comprenden: la interconexión entre los circuitos locales confiriendo al sistema nuevas propiedades.
Gracias a las conexiones “el todo” es distinto a la suma de las partes.
El conexionismo en la corteza no sigue una estricta organización jerárquica ya que existen fenómenos de retroalimentación, alimentación anterógrada, actividades reentrantes, núcleos de convergencia o divergencia y vías alternativas directas o indirectas.
Mesulam, manteniendo los conceptos de Luria sobre la organización del SNC, ha propuesto que las diferentes actividades mentales están sustentadas por sistemas funcionales compuestos por diferentes estructuras de diferentes niveles de organización en el SNC.
Organización Jerárquica: de estructuras básicas hasta estructuras de mayor nivel de funcionalidad.
Organización Serial: la información sigue un camino determinado.
Vías de conexión: entre los diferentes niveles del sistema.
5.Organización topográfica: los distintos niveles jerárquicos se encuentran topográficamente organizados en cercanía.
Las funciones cognitivas dependen de redes neuronales que integran el funcionamiento de regiones corticales distantes y subcorticales.
En cada regíón confluyen diferentes redes neurocognitivas.
Por lo tanto, lesiones en diferentes regiones cerebrales se pueden traducir en el trastorno de una misma función cognitiva y la lesión de una misma regíón puede traducirse en el trastorno de diferentes funciones cognitivas.
Estas redes neuronales según Mesulam son 5:
Red atencional: córtex parietal posterior, área ocular frontal y la circunvolución cingular
Red de la emoción y la memoria: regíón hipocampal‐ entorrinal y el complejo amigdalino
Red ejecutiva y del comportamiento: córtex prefrontal dorsolateral, orbitofrontal y parietal posterior
Red del lenguaje: área de Wernicke y de Broca (hemisferio dominante izquierdo)
Red de reconocimiento de caras y objetos: córtex temporal lateral y temporopolar
El mapa de la Corteza Cerebral habitualmente usado en clínica y neuroimagen funcional es el de
En función del rol funcional de las diferentes áreas corticales se diferencian las siguientes zonas funcionales
b) Áreas secundarias o de asociación (unimodal) c) Áreas terciarias o de asociación (heteromodal) d) Sistema límbico (componentes corticales)
La corteza de asociación es la parte de la corteza donde tienen lugar los procesos cognitivos y motivacionales más complejos.
Se distinguen tres tipos de corteza:
Parietotempooccipital (procesamiento de la información sensorial heteromodal y lenguaje).
Integra los datos que llegan a través de las diferentes áreas sensoriales primarias y secundarias.
Frontal (conducta cognitiva y planificación motora).
Límbica: porción orbitofrontal (motivacional o afectiva), porción temporal
La expansión cerebral durante la evolución humana se ha centrado principalmente en las áreas asociativas de orden superior.
Las regiones prefrontales de los humanos no son desproporcionadamente mayores que las de los monos superiores.
El cerebro humano sigue el principio básico de organización de los sistemas nerviosos más primitivos y en general todos los sistemas nerviosos.
Disponemos de sistemas receptores, sistemas de procesamiento intermedio y sistemas efectores o de respuesta.
Cuando se asciende de los sistemas nerviosos más primitivos a los más evolucionados, la separación entre entradas y salidas, se incrementa abrumadoramente a expensas del componente intermediario de procesamiento.
El pensamiento, el lenguaje, la memoria, el estado de humor, la planificación de programas de conducta, etc., son expresiones del componente de procesamiento intermedio.
“La cognición son aquellos procesos de la actividad cerebral involucrados en la adquisición, retención y manipulación de la información (funciones corticales superiores) y la conducta adaptativa que de tal procesamiento depende.
Cada individuo procesa estas funciones, sesgado por sus valores o creencias, motivaciones o emociones, su personalidad y su entorno social”
“Las funciones cognitivas dependen de redes neuronales que integran el funcionamiento de regiones corticales distantes y subcorticales.
En cada regíón confluyen diferentes redes neurocognitivas.
Por lo tanto, lesiones en diferentes regiones cerebrales se pueden traducir en el trastorno de una misma función cognitiva y la lesión de una misma regíón puede traducirse en el trastorno de diferentes funciones cognitivas”.
La evolución filogenética del sistema nervioso central, nos ayuda a entender su organización actual.
El desarrollo filogenético es el que permitíó a la especie humana la aparición de sistemas de mayor complejidad en el cerebro.
El cerebro humano es el resultado de un largo proceso filogenético.
En el Darwinismo clásico se establecía la evolución como un árbol ramificado, que tenían un
En este contexto los humanos se describieron como la culminación de la evolución.
La teoría darwiniana ve a la evolución del hombre como un proceso lineal y continuo.
En este proceso, cada especie sería el eslabón de una extensa cadena evolutiva.
los investigadores buscaron una especie mitad hombre mitad mono, situada en el punto
intermedio de la evolución entre los primates y los humanos.
Como esa especie nunca fue hallada, se le llamo el eslabón perdido.
Cerebro reptiliano: incluye en los mamíferos, formación reticular, regíón tectal, ganglios de la base, tálamo, etc.
O sea, se ocupa de todo lo referente a la supervivencia de la especie.
Cerebro paleomamífero: comprende las estructuras del sistema límbico.
Las concepciones modernas estiman que los humanos no deben considerarse “una versión mejorada” de formas ancestrales.
Por lo cual esto pone limitaciones a los estudios realizados en animales como “modelos” de la función cerebral humana.
Dos son las concepciones actuales que ayudan a entender la Organización Funcional del SNC, las de Alexander Luria y Marsel Mesulam.
Con sus investigaciones en pacientes con lesiones locales del cerebro, fue quien permitíó el desarrollo de un modelo teórico de la organización cerebral, introduciendo el concepto de organización funcional.
Las neuronas establecen conexiones con otras neuronas y de
esta forma constituyen circuitos que establecen conexiones entre neuronas de una misma regíón recibiendo el nombre de circuitos regionales o locales.
Los circuitos interregionales son aquellos que comprenden: la interconexión entre los circuitos locales confiriendo al sistema nuevas propiedades.
Gracias a las conexiones “el todo” es distinto a la suma de las partes.
El conexionismo en la corteza no sigue una estricta organización jerárquica ya que existen fenómenos de retroalimentación, alimentación anterógrada, actividades reentrantes, núcleos de convergencia o divergencia y vías alternativas directas o indirectas.
Luria propuso además que la corteza cerebral posee distintas áreas según su función:
Áreas primarias son aquellas en la que se proyectan informaciones de los diversos sistemas sensoriales (visual, auditivo y somestésico).
Los contactos neuronales provienen de los órganos sensoriales.
Áreas secundarias las que se hallan situadas alrededor de las zonas primarias.
Estas tienen numerosas conexiones trancorticales, que analizan e integran los mensajes aferentes en percepciones provista de significado.
Áreas terciarias son aquellas en la que se realiza un cruce de información de los distintos sistemas sensoriales, constituyendo la zona de integración multimodal, situadas en la regíón frontal y parieto‐temporo‐occipital.
Contiene estimativamente 10.000 millones de neuronas.
Su espesor varía de 1,5 a 4,5 mm.
Los tipos de células nerviosas que la integran son piramidales, estrelladas, fusiformes, horizontales y de Martinotti.
Se organizan en forma laminar (capas) y en unidades verticales (columnar) de actividad funcional.
Estas unidades funcionales se extienden a través de las 6 capas.
En función del número de capas se pueden diferenciar distintas regiones de mayor o menor complejidad, según Marsel Mesulam:
Estructuras corticoideas, no poseen capas claramente constituidas, corresponden a la amígdala, núcleo septal y sustancia innominada
Allocortex, poseen 1 o 2 grupos de neuronas que forman capas más o menos diferenciadas, corresponden al hipocampo.
Periallocortex o mesocortex, mayor complejización citoarquitectónica, corresponde a la ínsula, polo temporal, circunvolución para hipocampal, córtex orbitofrontal caudal y complejo cingulado.
Córtex primario, posee 6 capas, correspondiendo al córtex primario sensitivo y motor.
Córtex asociativo, posee 6 capas, correspondiendo al córtex asociativo unimodal y heteromodal
En función del rol funcional de las diferentes áreas corticales se pueden diferenciar: Córtex Sensitivo Primario
Córtex Asociativo: a) córtex de asociación unimodal y b) córtex de asociación heteromodal.
Córtex paralímbico: con sus respectivas: a) áreas límbicas, estructuras corticoideas y allocortex y
b) áreas paralímbicas, mesocortex.
Las áreas corticoideas y el allocortex están extensamente interconectadas con el hipotálamo
El córtex sensitivo primario es la puerta de entrada de la información externa y el córtex motor primario constituye la vía final para coordinar los actos motores (espacio extrapersonal).
El córtex asociativo y paralímbico constituyen el puente neuronal que permite la interacción entre el medio externo e interno.
En el procesamiento cognitivo se activan en forma sucesiva áreas sensitivas primarias, seguidas de áreas sensoriales secundarias y, por último, las áreas de asociación.
Diferentes formas sensitivas convergen en la corteza de asociación parietotemporoocicipital.
Desde esta última área se proyectan a las cortezas de asociación frontal y límbica, centrales para el proceso de la cognición.
La corteza de asociación es la parte de la corteza donde tienen lugar los procesos cognitivos y conductuales más complejos.
Se distinguen tres tipos de corteza:
1) Corteza de asociación Parietotemporoccipital (procesamiento de la información sensorial heteromodal y lenguaje).
Integración y transferencia de los datos que llegan a través de las diferentes áreas sensoriales primarias y secundarias.
Desempeña un papel esencial en la transformación de la percepción concreta en pensamiento abstracto.
2) Corteza de asociación Frontal prefrontal dorsolateral (participa en mecanismos de aprendizaje, planificación y toma de decisiones) prefrontal medial (involucrada con la atención).
3) Corteza de asociación Límbica: porción orbitofrontal (motivacional o afectiva), porción temporal
Tradicionalmente se lo ha considerado una estructura de mero relevo hacia la corteza cerebral.
La visión actual es totalmente distinta.
Este tiene un papel más integrado y bidireccional con la corteza, mucho más complejo en el proceso de la información.
El tálamo, por sí mismo juega un papel trascendente en la transmisión de la información entre áreas corticales o en su coordinación.
Se considera que a través de sus conexiones con los lóbulos frontales intervienen en la adquisición, la retención y la expresión de la conducta cognitiva.
Los ganglios de la base reciben aferencias de la corteza cerebral, para devolver señales a la misma tras realizar una serie de procesamientos.
Los estudios de las últimas décadas han puesto de manifiesto que el cerebelo tiene un papel en el contexto de las redes neuronales que implican lo cognitivo y afectivo.
Asimetría cerebral anatómica y funcional
La primera esta documentada por las neuroimágenes y la segunda con la aparición de las habilidades de las manos y más tarde con la del lenguaje, se arriba a una lateralización de funciones que se transforma en un principio importante de la organización cerebral.
Prueba demostrativa de ello son las diferentes consecuencias de ablaciones o lesiones de áreas idénticas en uno u otro hemisferio.
LA SALUD Y SUS DETER.L\1INANTES.
INTRODUCCIÓN Existen muchas definiciones de salud públiar.
Una de las más recientes y aceptadas es la formulada en l 987 en el deno minado Informe Achesori: «La salud pública es el arte y lo cien Cía de prevenir las enfermedades, promover la salud y prolongar la vida mediante los esfuerzos organizndos de la sociedad» (Committee of Tnqurry iota the Future Dcvclopment of the Pu bhc Heallh Function, Inglaterra, l 988).
da se encuenua en el Dicdonario de salud pública de Last (2007):
«Una ncuvidad organizada de la sociedad para promover, pro
teger, mejorar y, cuando sea necesario. restaurar la salud de los individuos, grupos específicos o de 1., población entera».
En ésra como en otras muchas definiciones, la salud pú blica se define eo tér minos de sus objetivos: reducir lo inci dencia de las enfermedades y mantener y promover lu salud del conjunto de la sociedad.
También está implícita en esra definición cómo conseguir estos objetivos: a través de los es fuerzos organizados de la comunidad. Uno de estos esfuer
zos es el aportado por el sistema sanitario, en su doble ver
El concepto de medicina preventiva es mucho menos amplio que el de salud pública. En su concepción ma.
moderna, su objetivo es Ja prevención de la enfermedad mcdianre intervén
ciones y consejos médicos llevados” cabo por el médico y su
j equipo, quienes los aplican a sus pacientes en el ámbito clínico
Estas intervenciones pueden ser de prevención pri
~ María (vacunaciones, quirnioprofiíaxis, quirnioprevención,
] consejo médico, erc.) o de prevención secundaria (cribados).
} En la universidad española, estas dos disciplinas se ense
~ ñan conjuntarnenrc en el área de conocimiento «Medicina
El objetivo último de la medicina preventiva y la salud pública es ta defensa y el mantenimiento de la salud de la población. En este capítulo inrroductotio de tri obra Medicina
:i preventiva y salud público se analizará en primer lugar el con
~ cepto y los deter mirvanrcs de la saf ud , A conrmuacró n, se
§ procederá a describir los conccprcs actuales de salud públi
l ca, de medicina preventiva y de medicina predictiva. En úlli
,SJI mo lugar, se unatizarán los conceptos de salud comunitana
y de medicino comunitaria. que con estos u otros rérrninos
están plenamente vigentes en muchos países, entre los cuales
~ se encuentran Canadá, Inglaterra y España,
El concepto de salud vigente hasta bien avanzado el si glo XX, y que aún hoy mantiene una parte de la población, era de carácter negativo. Se poseía salud cuando no se estaba enfermo.
A mediados del siglo pasado, entre 1940 y 1950, se co menzó a defimr la salud en scnndo pósit ivo, al considerar sano al individuo o colectivo que siente bienestar en ausen Cía de malestar. Asl, en 194 l , Sigcrrst csrabteció que «lasa lud no es simplemente la ausencia de enfermedad; es algo positivo, una acrirud gozosa y una aceptación alegre de las rcsponsahilidadcs que la vidu impone al individuo».
En 1945, Stampar p re sern ó su definición de salud. la
cual fue mcluida en 1946 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el punto uno de su carta fundacional: “La salud es el csrado de completo bienestar físico.
mental y so cial, y no sólo l.I ausencia de enfermedades o Invalrdeces», definición en In línea de la de Sigcrist.
La definición de la OMS tiene la gran ventaja de oorisi
derar la salud en un sentido positivo y de comprender no sólo Jos aspectos físicos de ta salud, sino l«mbién los psiqui cos.
No obstante, ya desde tos años cincuenta se critican al gunos aspectos de esta definición: equipara bienestar asa
lud, lo que es utópico y no es del todo exacto. pues rara vez
o nunca se alcanza el «completo» bienestar físico, mental y social; nsirnisrno, es una deflníción estática y además subje tiva. ya que no puede medirse de forma objetiva
Con el fin de corregir parte de los defectos detectados en la definición de salud de la OMS, Mil con Tcrris sugirió que hay distintos grados de salud como los hay de enfermedad (fig. 11). Según Terr is.
la salud tendría dos polos: uno subje livo la sensación de bienestar y otro objetivo y mesura ble la capacidad de funcionamiento , detectable en dis nruos grados.
De acuerdo con estos conceptos, propuso mo dificar l,1 definición de la OMS y definir la salud como «un estado Je bienestar ñsico, mental y social con capacidad de fu nc io nurrue n to, y no sólo la ausencia de enfermedades o invalideces». Este concepto es más operativo. pues al supri
mir el término «completo» chrruna la utopía de la definición
anterior de Sta rripar, marmcnc el bienestar y añade l,t capa cidad de funcionamiento (capacidad de trabajar, de estudiar.
de gozar de la vida, erc.). introduciendo la pos ibifrdad de
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TABLA 1-1. Comparación entre la distribución de la mor talidad según el modelo epidemiológico y la distribución de los gastos federales en el sector de la salud en Estados Uní dos, período 197 4 1978
Mortalldnd Gastos federales según el modelo para el sector epidemiológico (%) de la salud (%)
Sistema de asistencia 11 90.6
sanitaria Estilo de vida 43 1,2
11Lo~ porcentajes no suman 100 por-el ajuste de cifra,
salud, las carácterísticas sociales y de la sociedad, la ecolo gía en su conjunto y los cuidados médicos (fig. 14).
En el mismo año, Starfield y Shi describieren un complejo esque ma (especie de red u ovillo)para la prevención de la muerte, la enfermedad y la discapacidad.
En síntesis, el genotipo del individuo se desarrollaría a través de una serie de cambios.
durante los que adquiriría una resistencia para mejorar su salud, bajo la intluencia de los hábitos perniciosos o benefi ciosos, el estrés,las condiciones sociales, el medio ambiente, las circunstancias sociocconómicas, el sistema de cuidados sociales y de salud publica, así como los cuidados médicos que recibiera.
La influencia interrelacionada de todos estos factores, cuando son favorables, llevarla al individuo a una mejor situación de salud y calidad de vida y a peores niveles de salud y calidad de vida en caso contrario.
Desde la más remota Antigüedad, cuando los hombres se reunían en agrupaciones para constituir familias, tribus, poblados, regiones o países, siempre creaban un sistema que se encargaba de proteger y cuidar su salud, un bien muy apreciado dada su necesidad para la caza, la guerra, la re producción, etc.
Así aparecieron los primeros cuidadores de salud (sacerdotes, brujos.
chamanes y curanderos) y empe zaron a tomarse las primeras medidas sanitarias.
Eran nor mas cívicoreligiosas, culturales, estéticas y legislativas,diri gidas a conservar la salud individual y colectiva para conse guir la supervivencia y el bienestar del grupo.
Los egipcios introdujeron normas de higiene personal,
conservaron el agua destinada al consumo sin contaminar y construyeron canales de desagüe para las aguas residuales.
Los hebreos mantuvieron las normas aprendidas de los egip cios y las mejoraron incluyéndolasen el Lcvitico (1500 a.
C.), el cual para muchos autoresseria el primer código de higie ne escrito.
En él se recogían deberes personalesy comunita ríos de higiene, como el asco personal, el aislamiento de le prosos, la recogida de basuras y desechos.
la protecciónde la maternidad, la pureza del agua y la eliminación de aguas
La civilización griega se caracterizó por desarrollar las
normas de higiene pública hasta grados no alcanzados con anterioridad.
Consideró todas las normas previas y desa rrolló, entre otras, la higienepersonal.
el deporte, el culto a la belleza, la dieta alimenticia correcta y el saneamiento del medio ambiente. Durante el dominio del Imperio ro mano se mantuvieron las normas de culturas anteriores y la ingeniería sanitaria avanzó en gran medida con obras como los baños públicos, las termas, los acueductos, la eva
Comportam,entos de salud
Cuidados médicos
FIGURA 1-4. Determinantes de la salud de Tarlov.
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cluye las siguientes recomendaciones para la mejora de la salud en el estado de Massacbusens.
establecimiento de jun ras locales y del Estado de sanidad, creación del cuerpo de policía sarutana elaboración de esradísticas vuates puesta en marcha de procesos de saneamiento, estudio de IJ salud de los escolares, tuberculosis. alcoholismo. enfermedades rneruales, problemas sanitarios de la innugración, vigilancia del agua y los alimento, eliminación de aguas residuales, clases de higiene en las escuelas de enfermería y las faculta des de medicina, prédicas acerca de la higiene en los pulpi ros de las iglesias, etc.
II finales del stglo X\’UI Jenner descubrela primera vacu na, la de la viruela.
Tendnan que pasar ca>1 dos siglos para la en adícación mundial de la enfermedad.
En la segunda muad del siglo XIX y a principios del
siglo XX se producen los grandes descubumientos micro brológicos, se descubren los agentes causantes de las en fermedades mfecciosas.
y los sueros, y se micia el estudio de las causas de eníer med «íes no infecciosas.
como el escorbuto o la pelagra.
Asrrmsmo, se desarrolla la mgemcria sanuana el sanea miento, la desinf ecerón, etc.
Sin embargo, no existen ser vicios de salud publica que se preocupen, ademas de la
protección de la salud», de vu promoción y restauración.
A pesar de que a finales del Siglo XIX Benjamín Disraeh reconocía por p1 imera vez la obligación de los gobiernos de cuida, la salud de los ciudadanos, hasta las primeras décadas del siglo XX no empiezan a desarrollarse serví uo~ sanitarios a cargo de drsuntas aseguradoras y del pro·
pin Estado. Tales servu ros de salud nacen con carácter central en Alemania y son coordmadospor los gobiernos lcx.11L,, ea Inglaterra,
A pesar de que durante todo el siglo xx se van desa
rrollando servicios de salud pública eedenommndos en tonces de higiene púbhca y de que los derechos sociales y humanos ya aparecen en la decla acrun de VirglllÍa en
1771> nen IJ de la Independencia Americana en 1791 (>
los derechos del homhie son aprobados por la Asamblea francesa en 1791 y 1793), es cunoso que el dcr,·, ho a la salud no se cite en ninguno de estos textos.
no se ocupaba de la salud, sioo de st.’ll.I.Lar y proponer la elimsnación hs1,1 de los enemigos de la Revoluc ron frao cesa, rivales pohucos de IJ facción dominante en cada
momento en realidad. El derecho ,1 la salud oo se contem
pin hasta la publicación de la carla fundacional de la
OMS en 1948 (aprobada dos años ames) El 2 de Mayo de
19411, en la .N,,.1.Ir,icón Americana de Derechos v Debe res» de Bogoré. turnbren se recoge el derecho a la salud que es refrendado en la Declaración Universal de los De· rechos Humanos de 10 del dsciembre de 1948 •Toda per soná tiene de (Cho a un nivel de vida adecuado que le asegure, asl como J su familia, la salud y el bienevtar» La legislación sannuriu csp,1nu1.1 no recoge el derecho a la salud (en realidad, a la pruteccion de la salud) hasta el
texto consnrucional La Consntuc ón española.
en su Ti tulo 1, capitulo 111, articulo 43, regula el derecho a lasa lud y hace al Estado y a los órganos gubernamentales sus
garantes La Ley General de Sanidad. en su Titulo prel minar, afirma que tiene por objeto da regulación gener ..J de todas las acciones que permuan hacer efectivo el dere cho a la salud». Éste no es un derecho fundamental en el senado consurucional, ya que es recogido en el Tuulo III jumo a otros derechos soooeconómicos. y su defensa co
n esponde por definición a los tribunales de justicia y no al Tribunal Constitucional. N1 siquiera la I ey General de Sanidad de 1986 garantiza la cobertura universal del dere cho a la asistencia san .Ana, derecho que sr me garannza do en nuestro país cuatro años mas tarde en la Ley de Acornpañamicnro de los Presupuestos Generales del Es· Tadó de 1990.
Concepto actual de salud pública
A pnncrpios del Siglo XX surgen la, pnrneras definicio oes de salud publica. LJ más completa y de mayor trascen dencia que ha llegado hasta nuesu os días es la de C.
F A Win.Slow (1920): «La salud publica es la ciencia) el arte de unpedir ras enfermedades, prolonga¡ la vid I fomentar la salud y In eficacia física y mental.
mediante el esfuerzo or ganizado de la comumdad para a) el saneamiento del me dio.
b) el control de las enfermedades transmissbles: r) la educación sanitana: dJ la orgarnzacicn de tos servicios me dicas y de enfermería, y t) el desnr rollo de los mecanismos sociales que aseguren al individuo y a la comunidad un ni
vel de vida adecuado para la conservación de su salud»
Winslow no habla de la provisión de servicios de a:.Is1cnn,1 sanitaria gratuitos y de cobertura universal, Se detiene en la organización de los servicios medicas y de enfermería Tcndrian que pasar más de 20 años para que lo, t:obierno~.
empezando en lnglateria, asumieran la responabthdad de proporcionar scrvicros universales de restauración de lasa lud a su población
Hac ..1 los años cuarenta..: a i.,nz.I cad.A , e;
más el ente no de que l.1 , estauración de la salud debe formar parte de la salud públ 1CJ En es1o1 década se crean los servicies nacioea
les de wud [Inglaterra} > los se¡;u1 os de asistencia sannana
Muy recienremcnre, Tulchinsky v varavikova en su h bro The New Pub/11 Heakh.
A11 Introduttion /’1r 1/1, Zlst Cm tury, formulan una nueva definición de la salud públu a para el siglo que ~e ,bamos de in1c1ar .La nue\’a salud pública es un enfoque mul11d1st 1rlin.Irio par., proteger’!
p1omover el estatus de salud de los 10d1v1duo, y de la so ciedad mcd1Jnte la provuión cqu1hbrada a 1.A poblac1on de serv1uo, de conttol s.1nit.1r .O del medio amb,cntL”} de promoción de la so1lud d~ l01m I rno1dinada con serv1ao, curativo~ de rchabihtac160 ‘!
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FIGURA 1-6. Actividades propias del sistema de salud.
que tienen como objetivo el fomento y defensa de la salud y la prevención de las enfermedades mediante actuaciones que inciden sobre las personas.
Se trata de incrementar los niveles de salud de los individuos y colectividades y de pre venir las enfermedades específicas, cuya historia natural sea conocido y para las que se disponga de instrumentos de pre vencíón primaria o secundaria efectivos y eficientes(inmum
zaciones, quimíoprevención, quimioprnfilaxis, educación
Algunos autores establecen una clara disuncron eoue las acciones de promoción de la salud y las de prevención de la enfermedad.
Las primeras pretenderían fomentar la salud de los individuos y colectividades promoviendo que se adopten estilos de vida saludables.
Ej¡m se podría conseguir mediante intervenciones de educación sanuaria a nivel comunitario (a través Lle los medios de comunicación de masas a cargo de los comunicadores, y de las escuelas a cargo de los maestros) y de la atención pnrnana (educación sanitaria individual consejo médico= a cargo del equipo de atención prima
ria: médico, enfermera y asistente social).
para que sean efectivas, estas acciones deben recibir el sopor te de los grupos organizados de la comunidad y ser apoya das por las medidas potuicas y legislativas que se estimen necesarias.
Con la prevención de In enfermedad, en cambio, se tratari« de reducir la incidencia de enfermedades especifl cas mediante intervenciones concretas y puntuales basadas en los ccnocirmcntcs científicos aportados por las ciencia, médicas (vacunaciones, quimioprofilaxis, quimiopreven
ción, cribados) aplicadas por el médico o su equipo, en gene
ral, en el marco de la atención primaria, aunque en .Il¡:¡unos casos también pueden llevarse a cabo en otros ámbitos (es cuelas, fü bricas, ele)
Esta separación de la promoción de la salud y de la
prevención de la enfermedad fue definida ro1 el gobierno ame, icano en su famoso informe Htnllhy Pe,,11/c· Health Promotion ami Diseaw P1e11e1uio11 (U.S.
l lealth, 1979) También recibe el soporte de medios pro·
fesionales no médicos (sociólogos, psicólogos, erc.) que trabajan en los servicios de salud o en las organizaciones uuernacionales (OMS) (Green, 1988;
Stacrchenko y Jemcck ( 1990) efectuaron un análisis CX·
hausuvo de las diferencias entre la promoción de la salud y la prevención de la enfermedadtanto desde el punto de vista conceptual como desde el enfoque epidemiológico.
Ea la práctica, 110 obstante, es difícil establecer la dis
tinción catre ambos tipos de medidas.
Si bien las acciones de prevención especifica (vacunaciones, cribados, etc.) no contribuyen, por lo general, al fomento de la salud, es m
dudable que las acciones dirigidas a modificar lo, estilos de vida insanos (ahmentacrón, ejercicio físico.
tabaco, aleo· hol, drogas, etc.) contribuyen a prevenir un conjunto de enfermedades y problemas de salud (enfermedadescardio vasculares, cáncer, enfermedades respiratorias crónicas, accidentes, etc.), cuyos factores de riesgo son precisamente estos habuos msanos.
Por ello, en nuesi ro medio no se suele distinguir entre
y normalmente se usan asociados bajo el epígrafede promoción de la salud», el cual incluye todas las acciones de fomento de la salud y prevención de la enfer medad que se, ejecutan en las personas.
Las acciones de rr,1a11ranond« la salud comprenden to·
das las actividades organizados que se realizan para recu perar la bdlud en caso de perderla.
Estas acciones son res ponsabilidad de Jo;
servicios de asistencia sanitana, los cuales despliegan sus acnvrdades en dos niveles: primano y hospitalario.
Hoy en día existe el cnteno de que, siempre que sea
posible, las acciones de fomento y defensa de la salud din gida:.
al individuo deben reahzarse de forma integrada con las de asistencia ,1 mvel pnmano por d equipo de atención primaria de salud (médicos, enfermeras y asistentes socia les) con hase en los centros de atención pnmaria o centros de salud.
CAPITULO 1. La salud y sus determinantes.
Concepto de medicina preventiva y salud pública 11
Tradtcionalmeute se ha definido la medicina como el arte y la ciencia de curar y prevenir las enfermedades. La medicina tendría, pues, dos vertientes o apartados: la medí
cina preventiva, que incluida el conjunto de actuaciones y consejos médicos dirigidos específicamente a la prevención de la enfermedad, y la medicina curativa, que comprendería el conjunto de actuaciones médicas dirigidas espccíficamen te a la curación de la enfermedad (Salieras, 1985).
Ea la actualidad existe acuerdo respecto a que, salvo excepciones, es muy difícil separar la medicina preventiva de ta curativa. El cirujano que diagnostica y opera una
apendicitis, lleva a cabo medicina preventiva de la pentoni tis.
El pediatra que diagnostica y trata una amigdalitis es· treptocócica, está haciendo medicina preventiva de la fie bre reumática y de la glornerulonefritis. El tocólogo que vigila una gestante duranic el embarazo y la atiende correc tamente durante el parto, también previene la morbilidad y mortalidad perinatales y posibles defectos del feto.
Claro está que hay actividades médicas que son fundamental mente preventivas (inmunizaciones, qunnioprofilaxis, qui mioprevención. educación sanitario de personas sanas, etc.), pero incluso éstas se aplican o tendrían que aplicarse
integradas en la medicina asistencial englobada en la aten
La medicina preventiva es, pues, una parte de la rnedici na.
Su campo de acción es mucho más restringido que el de la salud pública, la cual, como se ha señalado, comprende todos los esfuerzos organizados de la comunidad para de fender y promover la salud de sus ciudadanos y para recupe rarla en los casos en que se baya perdido. Uno de estos es· fuerzas, pero no neccsanamentc el más importante, es el que aporta la medicina en sus dos vertientes, prevenuva y asís iencial.
En la actualidad existen dos conceptos de medicina pre
venriva: uno amplio y otro restringido.
j Tal y como señala Llogart (1978), en la década de 1970 el
5 significado del término «medicina preventiva» se amplió
A pesar de que continuaba utilizándose
paro denotar la aplicación por parte del médico de los prin
j cipios y récrucas de la prevención a pacientes indtviduales. se
.¡¡ comenzó a aplicar cada vez más a las actividades sanuarias
organizadas de la colectividad para promocionar la salud (fomento y defensa de la salud de la población mediante ac cienes que inciden sobre los individuos de e;t,, colecuvidad).
~ Los que aceptan este criicno amplio de la medicma prevén
i tiva la hacen equivalente a la promoción de la salud (Salle·
Para ellas, la medicina preventiva incluirla todas
j las actividades preventivas de los servicios de salud publica
que inciden sobre el individuo, t,11110 si se realizan sobre una
] base individual (vacunación de ua niño en una consulta me
.Ll dica, casefinding et: un adulto sano en el consultorio, educa
crón sanuariu mediante el diálogo en la entrevista) como
Q colecuva (campañas masrvns de vacunaciones. exáMenes CO·
lecnvos de salud, pruebas de detección en la población, cam pañas de información y educación sanitaria a través de los medios de comunicación de masas, etc.).
En última instan Cía, rodas estas acciones inciden sobre el individuo y soo eje cutarlas por los servicios médicos y de enfermería según los
conocimientos cienríficos aportados por la ciencia médica
Por el contrario, las acciones de protección de la salud (saru dad ambiental e higiene alimentaria) inciden sobre el medio ambiente, no las ejecuta el médico, sino otros profesionales
de la salud pública (farmacéuticos, vetermarios, biólogos, ingenieros sanitarios} y sus bases científicas no las aporta la medicina sino otras ciencias (ingeniería sanitaria.
arquitec tura, tecnología de los alimentos).
En defimuva, tal como afuma Last, el término medici
na preventiva», aun ea su versión mas amplia, implica un encuentro mas personal (inmunizaciones, exáMenes de sa lud} entre el individuo y el personal sanitario médico que el que comportanlas actividades de protección de la salud (potabilización y íluoraaon de las aguas de abastecimiento público, higienización de la leche, evacuación higiénica de excretas). En este caso, el personal sannario no médico (farmacéuticos. ingenieros sanitarios, veterinarios, erc.) no entra en contacto en ningún momento con el paciente (Lasr, 1983) En la figura 16 se esquematizan todos los conceptos citados de forma fácilmente comprensible (Sa lleras, 1994).
En el ámbito de los servicios de asistencia sanitaria, en
donde interesan las actividades de medicina preventiva que pueden llevarse a cabo en los servicios de asistencia prima ria, por Jo general se adopta el concepto más clásico y res tringido de medicina preventiva: «Actuaciones y consejos médicos ejecutados por el médico y sus colaboradores más cercanos en pacientes individuales, en el marco de los serví cios clínicos asistenciales y sobre la base de conocimientos científicos aportados por la medicina». Este concepto está muy próximo al de medicina clínica preventiva.
y la Associancn oí Teachers in Preventivo Medicine Foundauon (ATPHI): «La medicina din ica preventiva la constituyen aquellos servicios persona les de sa I ud proporcionados en el contexto de la medicina cllmca, cuyo objetivo es el rnanteninuento de la salud y la reducción del nesgo de enfermedad y, en defiruuva, de muc:r te (Stokes, 1982).
La medicina predictiva, un concepto de reciente adquisi ción, supone un paso adelante en la medicina preventiva, concretamente en el campo de los cribados.
Si en el cribado clásico se trata de detectar las enfermedades crónicas en la
etapa presinromática. antes de que aparezcan los signos y
con objeto de tratarla de forma
precoz y mejorar el pronóstico con relación a cuándo se hace el dragnóstrco en tunción de los signos y síntomas de la en·
fermedad en la medicina predictiva se trata de detectar pre cozrncnte la predisposición genética a la enfermedad. El objetivo seria actuar sobre el medio ambiente para evitar que el genotipo se exprese y aparezca la enfermedad En aque llos casos en que existe un cribado aceptado de la enferme dad.
ademas existiría la posibilidad de aplicarlo con mas frecuencia u los individuos genéricamente predispuestos para mejorar su rendimiento en términos de detección de casos.
I a medicina predictiva plantea problemas prácticos y éticos.
Como e, lógico, sólo debería aplicarse previo consen rimierno informado del paciente y sólo si la enfermedad ne ne tratarmcnto, y el tratamiento efectuado después de la de
rección precoz meJora el pronóstico en com p,1 ración con el
tratamiento efectuado después del diagnóstico climco habi
Como programa de salud pública, es decir, a nivel poblá
cronal, ningún país del mundo ha puesto en marcha progra mas de medicina predictiva.
Su aplicación esta restnngida al ámbito clínico en grupos de alto riesgo (p. CJ., cáncer de
En la figura 1 7 se comparan los cribados de la medicina preventiva y de la medie: na predictiva con el d1Jgnóstico elí nico habitual de la medicina ctaslca.
LJ salud comunuana representa un ava ice más en la evolución de la salud publica. Introduce el rmportante ca pitulo de la responsabilidad v nartic.Pacíón de la comuni dad en la plaruficación, la adrmrusrrución, la gestión y el control de las acciones que conducen al ópt ,mo estado de salud de sus integrante» Esta comunidad a,llva o panio pantc: (comunidad en acción) siente y administra como propias sus expectativas y encrgias para mejorar su salud (Ferrara et ul., 197’i; Schwengcr, 1973; Moonicr el ,11.,
La salud comunitaria se diferencia de la salud pública en que ésta es una acción del gobierno.
En la salud comunitaria el gobierno sigue inrcrviniendo, pero también la comunidad
participa en la planificación la administración. la gestión y el control de las acciones que conducen al estado óptimo de salud de los habuanres que la consnruven
Tal y como señalán Comll y O’Neill (1984). la salud co
munnana consta de dos polos principales, uno recnocráuco y otro pamcipanvo.
El polo tecnocranco se nutre de conocí mientos acerca de la salud pública.
En el concepto actual, la salud publica equrvale a la salud comurutana si se le añade d polo participativo de la comunidad.
Un punto muy importante que debe señalarse en rela
ción con la salud comunitaria es que para que los ciudada ros pueda.O ejercer con propiedad sus derechos y deberes de participación en la planificación, adcumstraoón y evalúa ción de las acciones de salud cornunuaria.
tc que estén bien nformados y educados sanitanaroeme, En la salud comunuaria la Informacrón y educación samtana son, pues.
necesarias no sólo paca que los ciudadanos contn· buyan acl ivamcnre a la protección, promoción y restaura ción de si, propia salud, smo también para que estén prepa rados para que, a través de sus representantes democráuca mente elegido, puedan valorar las necesidades de salud de su comunidad, decidir sobre las acciones pnontanas que se deben emprender y evaluar su efectividad y la satisfacción de lo, usuancs una vez unpkmentadas.
La medianaannunuariaes la medicina primaria de lasa lud comunitaria,\ supone la prestación de sc,rvicios prevén uvos y asistenciales de forma integrada a todas las personas sanas y enfermas de una comunidad.
vcsugación de los factores ambientales, sociales y conduc
tuales causantes de enfermedad as, como la promoción de
corrección 1 1e¡ecución corre a cargo del equipo de aten ción primaria de salud {médicos, enfermeras y trabajadores
1all”S), cuyos componente. llevan a cabo de forma inte
grada, funciones de promoctón de la salud y prevención de la enfermedad de asistencia sanitaria )’ de trabajo social, tanto en el ccnno de salud como en el dormcilro de!
• 1
1 FIGURA 1·7. Comparación entre el diagnóstico clfnlco habítual de la rnedklna cláslca y el cribado de la rnedicma preventiva
‘, • 1
El aire se llenó con un gran ruido y traté de moverme. Sentí que el cielo descendía sobre la Tierra y me envolvía. Real mente he tocado a Días.
no pueden imaginar la felicidad que los epilépticos sentimos el segundo antes del ataque.. No sé s1 esta felici dad dura segundos, horas o minutos, pero créanme, no la cambiaría por ninguna de las alegrías que pueda traer la vida.
Pensó entonces con suma lucidez en un fenómeno que precedía, entre otros, a sus ataques epilépticos cuando se producíanen estado de vigilia.
En medio del abatimiento, melancolía, oscuridad y opresión de ánimo que experi mentaba el enfermo en tales ocasiones, parecía, a trechos, surgir en su cerebro un rayo de luz y dijérase que todas sus energías vitales se esforzaban de pronto, trabajando al
La sensación de vivir, la conciencia de sí mismo, casi se decuplicaban en aquellos instantes fugaces como el relámpago.
Una claridad extraordinaria iluminaba su espíritu y su corazón.
¿Qué tienen en común Dostoievski, su personaje el
66 Citado en ienoeblogs.Com/neurophilosophy>.
No busquen razones creaüvas, o de genialidad: lo cierto es que todos eJJos y muchos otros sufrían de lo que los griegos llamaban “la enfermedad sagrada”: la epilepsia.
Tan sagrada, que su significado es algo así como que “te atrapa de impro viso”, como si algún Dios de la Antigüedad se hubiera desper Tadó bromista o con la pata izquierda y.
para pasar el rato, se nos metiera dentro del cuerpo y tomara control de él, hacién donos temblar, rabiar, ausentamos de] mundo …
Divina, sí, hasta que Hipócrates la destruyó en su texto Sobre
la enfermedad sagrada, donde dice que:
En nada me parece que sea más sagrada o más divina que las otras, sino que tiene su naturaleza propia como todas las enfermedades, y de ahí se origina.
Pero los hombres consideraron su funda mentó y causa natural como una cosa divina por su inexperienciay su asombro, y porque no se parece en nada a las demás[ …], y la tratan con purificacio nes y conjuros.
Fue así, buscando la razón natural de las enfermedades, corno Hipócraies creó, casi de la nada.
la ciencia médica. Aquí no sólo echa por tierra las explicaciones celestiales de sufrimien tos y remedios, sino que incluso vaticina que, en este caso, la fuente de la epilepsia radica en el mal funcionamiento del cerebro.
Lo curioso es que, aun si fuera verdad que los dioses no pueden crear la enfermedad sagrada, sí parece cierto que la epilepsia puede, en algunos casos, invocar a Dios.
Y este es el punto de partida del capítulo: cómo un desorden de las char
67 Nuevamente Dostoievskí: en El idiota señala que “Es sin duda a
ese mismo maravilloso segundo al que aludía el epiléptico Mahoma cuando decía que visitaba todas las mansiones de Alá en menos tiempo del que necesitaba su odre para vaciarse de agua”.
las entre las neuronas puede a veces manifestarse como una señal divina.F’
Así, la neurociencia va identificando circuitos cerebrales que podrían ser el origen y la huella de las experiencias religiosas: por un lado, cienos cambios en la actividad eléctrica de ciertas áreas pueden dar por resultado visiones místicas y, por otro lado, algunas actividades espirituales (rezos, mantras, danzas rituales) son capaces de dejar una estampa carácterística en nuestras mentes.
Pero vayamos de mayor a menor, corncnzan do por cómo un conjunto de neuronas revoltosas y fuera de control logra jugar a las brujas e invocar a los dioses.
Prohibidotomar café
La historia está repleta de líderes religiosos carismáticos, como Moisés y sus Tablas de la Lcy,69 San Pablo y sus prédicas o Mahoma y sus revelaciones.
Buceando en sus escritos o en sus mitos, los neurólogos han llegado a vislumbrar trastornos epi lépticos que podrían estar relacionados con sus visiones del más allá. Otros ejemplos son más recientes y se encuentran mejor documentados, como el caso de Ellen Wbite, la funda dora del movimiento Adventista del Séptimo Día.
A los 9 años de edad (hacia l 836) estaba corriendo a la vuelta de la escuela, cayó y sufríó un fuerte golpe en la nariz (o, según otras versio nes, recibíó un piedrazo en la cara) y la cabeza, que La mantuvo en estado casi vegetativo durante un par de semanas.
Cuando despertó, ya no era la misma: le habían cambiado la cara y la personalidad, y.
lo más importante, comenzó a tener tremen das visiones místicas que la impulsaron a escribir y a predicar.
68 Señal que, por otro lado, puede tener una tremenda infuencía sobre
C., el emperador Constantino sufríó unos temblores y two la visión de una cruz en el cielo.
con la Inscripción (en latín) “Con este símbolo vencerás”.
Visionado y hecho: ganó la batalla e hizo del cristianismo la rehg,ón oficial del Imperio.
En esas visiones recibía precisas instrucciones divinas sobre el bien y el mal, que plasmó en miles y miles de escritos, la base de su religión.
El código moral predicado por Ellen es sumamente estricto, y castiga tanto la masturbación como el beber té o café (que, como todo el mundo sabe, son graves pecados). Las visiones solían ser precedidas por un halo de luz.
y un aroma a flores
algo así como la tarjeta de presentación de su Dios.
Quienes fueron testigos de sus momentos místicos la describían como estática o con movimientos repetitivos, la mirada fija en el te cho y ajena a Jo que la rodeaba.”
Al regresar aseguraba haber hablado directamente con Dios, como el vendedor de HP visto a Dios, la obra teatral de Francisco Defilippis Novoa (1930):
Cannelo: Te va decí la veritá: creo e no creo.
Creo pe que tené que cree en argo;
Como el vendedor, y a diferencia de Carmelo, Ellen ueia a Dios, y su misión consistíó en crear una Iglesia adoradora del sábado, que espera la segunda venida de Jesucristo a la Tierra. No le fue nada mal: se calcula que, actualmente, el grupo cuenta con unos dieciocho millones de miembros. Lo interesante es que esos millones de fieles pueden haber sido el producto de un golpe en la cara sufrido por una persona que pudo haber oca sionado un movimiento y una lesión importante en su cerebro;
así, no es de extrañar que la personalidad de la pequeña Ellen cambiara por completo. Los adventistas, por supuesto, niegan esa asociación diciendo que, en los casos comprobados, es la
70 Aunque algunas descripciones realizadas por testigos son particu larmente sorprendentes.
Por ejemplo, se dice que, luego de gritar tres veces “¡Gloria!”. adquiría una fuerza sobrehumana y dejaba de respirar por el tiempo que durara la visión, de quince minutos a …
Las neuronas de Dios 89
epilepsia temporal la que puede causar visiones (y la corteza temporal está muy lejos de donde Ellen sufríó el golpe), ade más de CJUe las experiencias místicas comenzaron varios años después del accidente. Por otro lado.
las descripciones indican que sus visiones eran bastante prolongadaspodían durar des de minutos hasta varias horas, mientras que la mayoría de los ataques epilépticos son más breves.
En fin, aquí se aplica perfectamente aquello de que “el que esté libre de pecado, que tire la primera piedra”. Eso sí: que no le apunte aJ cerebro, que después pasan cosas raras.
Tan raras como las que le sucedieron a juana de Arco.
Juana y sus hermanas”
En un lugar azul,
Sin duda, uno de los casos m{LS fascinantes de visiones místicas que cambian una vida es el de Santajuana de Arco, la don cella de Orleans, una adolescente casi analfabeta que llegó a comandar ejércitos en defensa del delfín de Francia, Carlos VII.
Juana era una chica normal, tal vez un poco más devota que sus amigos, pero todo era más o menos corriente hasta que a los 12 años tuvo su primera visión.
Estaba en el jardín de su casa cuando. de pronto, escuchó una voz que venía desde la iglesia acompañada de una luz brillante (así lo contó en su juicio muchos años después). Otra versión de este primer en cuentro asegura que Juana estaba jugando con sus amigas y de repente ovó una voz: le decía q11e debía volver a su casa porque su madre la necesitaba y.
ya que estaba, que cambiara el curso de su vida y se pusiera a realizar obras maravillosas en nombre
71 Una excelente versión de la historia en que se basan estos párrafos puede consultarse en lngram {1998)
de Dios y del rey de Francia, vestida de hombre y portando las armas que le permitieran ganar la guerra.
Más allá de las versiones, las voces se le quedaron pegadas a Juana durante toda su vida dándole instrucciones, consejo y consuelo. Algo es seguro: la voz debía ser la de un gran estra tega militar, porque con Juana al frente las tropas francesas vencieron a los ingleses en numerosas batallas.
Hacia el final, y sin el apoyo del delfín, la joven fue tomada prisionera y juz gada en Inglaterra, no por un tribunal de guerra sino por la Iglesia, acusada de hereje, blasfema, bruja y otros calificativos nada simpáticos.
Luego de dieciséis juicios, en los que mantu vo su historia a cal y canto, finalmente se quebró, seguramente como una Láctica para que la dejaran vivir más o menos en paz.
Pero entendíó que no había arrepentimiento que valiera y que ya estaba condenada a la hoguera.
Cuenta la leyenda que, Juego del fuego, el verdugo descubríó que su corazón estaba intacto, y se convencíó de que acababa de quemar a una santa.
En todo caso, eran santos quienes la visitaban en vida: San Miguel Arcángel, Santa Catalina y Santa Margarita, una y otra vez, se acercaban a dar órdenes y predecir el futuro. Pero Jua na, más allá de su santidad, era también una muchacha que, al menos al principio, no quería saber nada de ir a la guerra (alguna vez contestó a las voces que “era una pobre chica que no sabía nada de cabalgar y guerrear”).
El caso de Juana es extraño: no era una genia como Sócra
tes también visitado por voces extrañas ni un soldado nato como Napoleón. Sus alucinaciones cobran sentido en su mo mentó histórico, con ángeles hablando en francés y empuján dola al campo de batalla.
Es decir que hay cierto método en su locura.
Si Juana estaba loca, entonces toda la cristiandad también lo está: la gente que cree devotamente
en la existencia de personales celestiales está tan chiflada como la que cree que los ve.
En 1984 hubo un intento de diagnosticar a Juana de Arco de acuerdo con las clasificaciones modernas de la enfermedad mental.
Si bien lo que más parece acercarse a su caso es la es quizofrenia, lo cierto es que Juana era una persona de lo más organizada y práctica, lo que no suele ser el caso de quienes la padecen.
También se ha sugerido que podría haber sufrido de tubercuJosis, y haberle afectado los nervios de tal modo que le provocase alucinaciones e incluso un tumor (tuberculoma).
Al mismo tiempo, la falta de menstruación (amenorrea) o, por qué no, la calcificación de algunos de sus órganos (aquellos que no se quemaron en la hoguera) podrían tener algo que ver con una infección bacteriana, pero …
no hay ninguna otra señal de la enfermedad en sus biografías. Tal vez un tumor cerebral en la regíón temporal izquierda sea un buen sospe choso.
Como veremos más adelante, los lóbulos temporales suelen estar siempre en la lista de posibles culpables.De voces
cuando la actividad eléctrica de sus
neuronas enloquece, el paciente puede perder todo contacto con el mundo terrenal, estar ausente o ver lo que no hay.
Por supuesto, la historia personal contribuye a determinar el tipo de visiones que se presentan; al fin y al cabo, es la culpa asesina
la que hace confesar al protagonista de “El corazón delator”, de Edgar Allan Poe:
¡Basta ya de fingir, malvados!
¡Donde está latiendo su horrible corazón!
Más allá de las voces, muchas de las carácterísticas de Juana parecen acordar con el diagnóstico epiléptico: su poco sentido del humor, los cambios en su comportamiento sexual, las emo ciones intensas, incluso el rígido código moral que impónía a sus hombres (que, aun así, la aceptaban como líder). EJ gran misterio de Juana, sin embargo, no es que haya tenido visiones ( o audiciones) místicas, sino su contenido y la tremenda trans
formación que suscitaron en ella.
Seguramente, más de uno estará pensando que son todas mentiras, que los que escuchan voces o ven ángeles o salen a
pelear contra Inglaterra están locos o borrachos.”
Pero aquí va una historia absolutamente real como para volver a la Tierra, aquí y ahora.
En primera persona
Hace unos años, conté lo que en ton ces era la génesis de este libro en un popular programa de radio.
Al cabo de unos días recibí un mensaje de un oyente (llamémosle C.
M.),73 que se había sen tido identificado justamente por esta relación entre epilepsia y sentimientos religiosos.
Como es una historia muy pertinente a la relación entre cerebro y creencias, la transcribo en forma casi textual, de manera de sentirnos, más que en Orleáns arengando a las tropas del delfín, en Buenos Aires hacia finales del Siglo XX.
En Marzo,o Abril éle 1998 vivía solo, a los 4i
Hacía í:llgo más de urraño que me había divorciado.
momento dedícerme a la edición de libros e1:1 forr(la independiente.
Nada especiat .P,asaba en mí ánimo en es.E entonces.
Un oía me dl cuenta de· que empezaba a perdbir ta
. advertfa partes de la realidad identificadas con algún color como si estoyferan destacadas d~I resto de la información.
Me Hamaba la atenclón el lomo rojo de
un libro, el marco gris.De una ve,ntana) la parteverde
St,J vei:, tenía la certeza de que esos
72 Toda coincidencia con la historia reciente Argentina …
73 A quien agradezco la autorización para reproducir aquí sus
c¡o!Ores, quame resultaban irnpresionantespor un motivo qua no comprendía, querían decir algo.
Est~ petcepción estaba acómpañada por una
,sensación intensa de ot~rrestar general, que me
irpµedfa dudar de mi equilíbrío e~ocio~al o llegar a suponer que ~e.Trataba ee alg0sqtiepudíera
guro y confiado, a pesar dé que me oaba cgenta
dé que me estatia sucediendo algo que no era
Empecé alegrementeese era mf estado a íncorpo, rar una serie de significados basados en estas per cep.C!Ones.
iba advirt1$n do a lo lprgo del día dlstintos colores.
que parecían señélles d comentarios de lo qó’e estaba ‘1iviendo.
Sil’) esforzarme por in!Erpretar {cuando uno esta muy
contento, no merece la pena obligarse a nada) fueron surgier¡do:,signíticado$ que iban quedanqo asociados
a lqs colores que percibía como destacados.
Vate aclarar que,$8,tas “señales” no se.Meprese.N: taban como un problema a resolver a través de la interpretación.
y que tos significados que f\.Jí aso ciaAdo a oada ooor no fueron el r~ultado de un es,.
fuerzo demi parte por desoifrar algo.
Tan fácilmente como empezaron a aparecer: las señales ooíoñcas,
Ful est~bleclendo un código bastante elen1entat.
que incluía el color negro· para indicªr lo d~.Struc~ tivo y los motivos inconfesables1 et blanco para el miedo y el v(lofoJ.
eJ gris para lo triste y lo anoding, el amarlllo para la pureza, el naranja pera lá,sabiouría,
:el azul para la horestidady la rectítud, elVerde para
loinmadur©, el rojo para la pasión y los sentimie11t0s infensós, el violeta para el talento sobresaílente, Tuz para la claridc;td y la iluminación.·
Ahora, cuando e~qibosobre los sigrilflcaooo, de íos
rJ;le ctcy cu~nt~de que en ál.Gurios casos tengo ~ue buscarlas palabras adecuadas.
creo que en su momento tuve unl:l..
cemprensiórf intuitiva del significado ‘éSas .Señale~ ho hubo uoa instancia ~ la q_ue tuVteraque refimr la com
,, prensión u optar er}tre un pestble ~1gnifióado y oír
Como las señates, la comprensíonJLegósinambi ‘ güedad y sin ninguna eloouhlración de mi· parte,
Empezó así un wrfodo1 qué dur9,Lri par {de weses”
en.T3Í qual sé esfaplecló una suerte de entre ·~·
10 que.Yo iba yiyiendo y esas señales, que muy a’ .
m.Enudo r{le hacían un “cpmeQfrlrio” $Qbfe la que su,…
Lo extraordinario era la sensación de plenitutl y lq fafta total de te”mor.Los comentarios résultat>an,
e retorz:ar lo qaeya pensaba, pero et hecho de que
·· día era muy impresi tenían un .Efecto podero so de confirmooón sobre rpis cipibio¡;¡es y oreendas, y cualquier d~ al~respectohabía desaparecido;
En mi ceso, nórueroo radíca1~s: me hice veg.Etariano;
empecé a ºevar una vídé\ muy eustera, ya qu$ hallaba pfaceren sobrevivir con lo mínimo;
,hac1a alg6 de yoga tdcfas las, mañañás;
y pasaba el dla en largas caminatas, gozando delrnundo de µñ’a manera inesperada.
. de todo, no de manera razonada sino íntimamente:
manera rñe estaba reconocendc.Era, además, per
Devénía ~in más .•Y yo estat:,a ilurolnado …
2,Para entendermejorcpmo y por qué faexperíen Cía qUe describo antes ca.U.Sé ~n mí un determinado efecto y no otro, me parece necesario dar alguna
q. ue si alfld s. imilar les sucedieraá. persona·.S con otrct
historia,;¡ otras croonc1as, el resu1tad9 sería muy
diferente:
Soy hijo de padre judío y madre católica.
No tuve en la niñez ninguna clase de formación religiosa.
y crecí en un ambiente donde prevalecía el escepti cismo hacia los distintos cultos y sus representan tes.
Adherí al marxismo siendo muy joven, y lo dejé por ideas mejor elaboradas ya cumplidos los 22 años.
Lel una buena cantidad de libros sobre temas que van desde la ciencia política a las enseñanzas del Tao Te King, pasando por las sutilezas de Wittgenstein y las introspecciones de Joyce.
Puedo leer correctamente en inglés, francés, italiano, portugués y, con esfuerzo.
Mucho antes de la experiencia que describo era agnóstico (lo sigo siendo}.
sobre la base del siguien te argumento: para sostener que no existe ninguna realidad más allá de la material, habría que admitir gue todas nuestras decisiones ya estaban deter minadas desde tiempos inmemoriales;
dado que la experiencia de tomar decisiones parece contradecir el determinismo.
me veo obligado a dejar abierta
la posibilidad de un más allá, aunque no cuente con ningún elemento que me permita definirlo ni la certeza de que realmente exista.
El argumento es clásico, y los intentos de explicar el libre albedrío como una ilusión necesaria para ta supervivencia no me resultan convincentes, debido a que no logran disolver la sensación de libertad moral que todos, quiero suponer.
Cuando irrumpieron en mi vida los, dlgamos, colores s,gnificatiVos, yo era consciente de que se trataba de una experiencia mistlca.
pero no tenla ningún apuro en sacar conclusiones.
por cierto, Irresistible, peto me quedé también a la expectativa y me cuide de
A medida que avanzaba mi diálogo con una en
fidad que yo intuía como totalidad, un ente que se
manifestaea de manera siropfey.Abarcaba todolo existenté, tuve fa certeza de que algo similar habían experimentado muchas · é:le las personas álgunos
de enos, notorios personajes de lá hlstorla que
basaron,enseñanzas morales y cavilaciones en su ” contacto con la dívíni~ad.
Me parecía que el con texto histórico y social, por un Tadó, y ta personali~ dad y la cultura del individúo lnvolucrado.
cor otro, hatsan sido cruciales para determinarel alcance de
81 yo imaginaba esa misma e:xperien,
cía en otros ámbitos, era lícito suponer que babia estado en el origen de una gran variedad de eorn
Con fa intención de establecer sus alcances.
me parecíó válido inten tar chequear los hechos con otras personas y con aigunos.Textos.
rlice un breve relato a algunos de mis lntimos1 que
demostraron escaso interés y que recibieron .Invaria
blemente del “más allá1′ el comentarto ligado al color
Visité luego eón cierto desgano a un psiquiatra para iWeriguar si existía alguna enferme
dad ya conoclca entre cuyos síntomas estuvieran ra alegría permanente y la percepción de colores significativos.
y respeto, y no emitíó juicio (el oomentaño fue un azul: honesto y recto).
Ful a wna libreríay compré varios llbros de Alán Watts74 y otros autores.
pero todos se referían a las conclusiones que habían extraído ellos u otros de la experíencía mfstica y nada decían de la experiencia
en sí, que hallaban slempre “inefüble”.
74 Filósofo y escritor británico, que popularizó ciertos aspectos de las
más, Q!.,JS podía ser útil ínt~0ambiar datos soer~ e1 asunto corra!Gun entendido.En la materia, Para eso, eoñcurria la presentación de ün libro cómpilado por un estUdios0 .Argentinode ta füqsofia que en oeasíc
nes tomaba la experleneia mí~tica como PLlí,lto.
,_t.;;Voste creés que si ¡;,os solo te pasa eso?
• ‘ r ,
75 Famosa profesora de yoga nacida en Letonia, que se radicó en Bue
. El h0ruore me wiró entré curlosq;Y, sorprentfü.Io.
El hombre repitfó fa pr~gunta. i ,
ür:i buen día tas señales a r .
estado de’ánírnq·seguía.Siend i i t r ahí terminaba tooo.
Habituado r l l ·
significativos, n;ii m~nte tri~>a , •
y requ~rfaconc~’1traoion y v admitir que se habrá ioQ.
Pasé algún t~mpo, un mes ! í :j .
car dentro de mt a1guna incl t la
experiencia COn)O .PUf.\10 ae p f
Peco a poco, retomé mf di l,
bastante sana parp no veg bftuat;
~ue es más o menos damentalistá a ese respecte. . , l
‘sbfol)ech9 ae.Est~ren.El m r jf.
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P@aría termiDar la,frase ante,,riór con on “gracias a Dlos”, pero nunca usé,exptésio~
rtesde ese tipo, y au .
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La idea de relacionar ciertos tipos de epilepsia, particularmen
te aquella que ocurre en el lóbulo temporal de la corteza ce
P rlP brcr:;¡ rbr:;¡ ~n nn PVnP
rimento de hace unos quince años se demostró que mientras un grupo control tenía mayor respuesta inconsciente (medida por la transpiración en la piel, que modifica la conductividad eléctrica) a palabras relacionadas con el sexo, pacientes con epilepsia temporal respondían más a palabras “religiosas”.
El experimento fue liderado por VilayanurRamachandran en la Universidad de California y fue bastante claro: nadie respon día a palabras como “rueda”, los controles respondían más a “sexo”, y los epilépticos, más a “fe”.
La conclusiónmás obviaes que estos pacientes son más sensibles a ciertas palabras, como si la activacióndel lóbulo temporal generara una mayor alerta, o un mayor interés, frente a los conceptos religiosos.
Claro que es posible que, una vez que parecíó algún tipo de experiencia sobrenatural, estos sujetos se interesaran más por el tema, le yeran, hablaran con sacerdotes, rabinos o imanes, y su aten ción se volviera así más sensible a este tipo de cuestiones.
Si esto fuera así, las personas muy religiosas(pero no epilépticas) también deberían responder más a este tipo de palabras y hay evidencias de que esto es así.
Mucho tiempo después se razónó que, si la actividad de esta regíón podía generar sensaciones espirituales, entonces tal vez, si se excitaba la cortezacerebral con el estímulo adecuado, se podrían inducir este tipo de pensamientos y visiones (más sobre esto en el interludio siguiente).
En otras palabras: las experiencias narradas por los epilépticos no serían otra cosa que una exageración de algo que puede pasarnos a todos da escalofríos, pero sí, el cerebro es quien manda, y quien lo sepa controlar … dominarrrrrá el munnnnndo, y ya no se burrrrla rán de él en la academia, Igor.
Si bien no hay estimaciones certeras de cuántos pacientes con epilepsia temporal tienen alucinaciones de este orden, seguramente es sólo una minoría;76 al mismo tiempo, no to
das las experiencias religiosastienen como origen este tipo de
76 En un trabaJO de 1963 se reportó que, de 69 pacientes epilépti
cos estudiados, 26 tenían “síntomas de religiosidad extrema”.
Una revisión más reciente, de 2008, es mucho más cauta al estimar que
Las neuronas de Diós 101
epilepsia, lo que vuelve el asunto aún más misterioso e intere sante.
Veremos más adelante que hay otras áreas del cerebro que también se activan durante las prácticas espirituales.
Lo cierto es que el sistema nervioso, coronado por el cerebro, es tremendamente complejo, y suele ser difícil apuntar a un área específica para explicar un comportamiento.
Sin embargo, las epilepsias temporales son un buen punto de partida;
ría Oliver Sacks, “la palabra favorita de la neurología es ‘défi
cit'”, pues buena parte de lo que conocernos sobre el funcio namiento del cerebro surge de aquellos que andan mal (por una lesión, un trauma, un foco epiléptico o vaya a saber qué) y desde ahí especulamos acerca de cómo son las cosas cuando todo funciona normalmente.
Los síntomas epilépticos no sólo pueden causar visiones mís
ticas: en diversos casos descriptos a partir de la década de 1970 se notó que este tipo de trastorno podía causar una repentina conversión religiosa de pacientes que antes no eran necesa riamente buenos parroquianos, aunque en muchos casos pa rece haber antecedentes de un cierto interés por cuestiones celestiales.
En el libro Neurología de la experiencia religiosa (Me Namara, 2006)77 se cuenta el caso de un paciente que, de niño, tenía una intensa vida religiosa, que, como suele suceder, fue apagándose en la juventud.
A sus veintipocos años sufríó su primera convulsión menor, que llegó acompañada de una re velación cristiana.
Pero la carne es débil, y este nuevo ímpetu decayó nuevamente hasta que, doce años más tarde, tuvo dos ataques epilépticos el mismo día y, ahí sí, Dios llegó para que darse.
tuvo una serie de vi siones apocalípticas que lo convencieron de ser un instrumen to de la divinidad aquí en la Tierra, y así quedó, aun cuando
alrededor de un 3% de los pacientes epilépticos presenta experien
77 El ejemplo aquí citado ha sido tomado del capítulo de Peter Schachter “Religión and the brain: evidence from temporal lobe epilepsy” (véase Bibliograffa comentada).
no aparecieron nuevas crisis epilépticas. Algo había cambiado su cableado interno para siempre.
En fin, ejemplos no faltan.
La epilepsia ha sido perseguida a lo largo de la historia, y quienes la sufren, acusados de pac tos demoníacos o implicados en cuestiones sobrenaturales.
En 1763 la madre superiora del convento de San.Jerónimo en Puebla (México) le encomendó a Pedro de Horta un informe para establecer si la epidemia de convulsiones y temblores vio len tos que estaban sufriendo las novicias se debían al diablo
o podían considerarse algo natural.
El resultado es el Informe MédicoMoral de la Penosissima y Rigorosa Enfermedadde la EjJi!,ep sía.
Luego de doscientas ochenta y cuatro páginas, llegamos
a la conclusión de que don Pedro no se lajuega demasiado, pues afirma que seguramente la epidemia tiene tanto causas naturales como del más allá, y recomienda tratamientos tanto médicos como espirituales.
y la fe pueden ir de la mano.
Fue recién hace unos ciento cincuenta años, o un poco más, que comenzó a relacionarse la enfermedad con uno de sus síntomas: las alucinaciones de carácter religioso. En este siglo XXI la asociación es tomada más en serio, se hila más fino en el tipo de epilepsia, se tiene en cuenta si las visiones son más comunes durante el foco, antes o después.
Por su puesto que nada se reduce sólo a la locura de unas neuronas cerebrales cercanas a la oreja, preferentemente del lado de recho de la cabeza;
nadie desdeña la importancia de la histo ria personal, la crianza, las circunstancias especiales;
aun así, parece ser que esas locas neuronas tienen bastante que decir en estos casos.
Sin embargo, hay mucho más en el cerebro que lo que pue
de la epilepsia y, de a poco, las técnicas para conocer el fun
cionamiento de la mente se van afinando más, de manera de poder espiar en la trastienda de la religión.
Las neuronas de Dios 103
Es una obsesión del ser humano, siglos intentando hablar con Dios.
En la película Viajefantástico (1966), un grupete de científicos, con la notable inclusión de Raquel Welch, debe miniaturizar se para poder meterse dentro del cuerpo de un investigador diplomáticoespía y eliminar un coágulo cerebraJ en una hora, antes de que se pudra todo tanto en el cuerpo del agente como en el resto del mundo.
Para ello se introducen en un micro submarino y se lanzan a la aventura a través de la sangre.
En ese viaje fantástico, son atacados por el sistema inmunológico
y por otros enemigos (sin duda, enviados por la KGB), pero al
final el bien siempre triunfa.
Lo importante para nosotros es poder espiar de alguna ma nera al cuerpo, las sensaciones, hasta los pensamientos, para buscar las señales de Dios en el cerebro, pero sin dejar huella.
Porque no nos alcanza con correlacionar eventos epilépticos con visiones místicas, es necesario poder medir la actividad cerebral desde afuera y así, tal vez, Dios nos responda. Pero para hacer bien el experimento deberíamos entrar en varias cabezas a la vez: la de personas con profundas creencias reli giosas, la de ateos, la de monjes en estado de meditación, la de fieles en pleno rezo.
De eso se trata la neuroteologia, una nueva rama de la neurociencia que intenta explicar la experiencia religiosa en términos de la actividad de las neuronas y, con ese propósito, echa mano de todas las herramientas tecnológicas disponibles para entender el cerebro.
78 “Agarrate Catalina” es uno de los grupos de murga uruguaya que han llevado esta música popular por todo el mundo.
y se caracteriza por la ironía de sus letras.
Palabra curiosa “ueuroteología”, seguramente inmersa en la moda de las “neuroalgo”: de la neuroeconomía a la neuropo lítica o el neuromárketing.
Lo curioso es que tiene, como en otros casos, un origen puramente literario, producto de la plu ma de Aldous Huxley79 en su novela La isla (1962):
No puedes ser un buen economista a menos que también seas un buen psicólogodijo Will.
O un buen ingeniero sin ser el tipo adecuado de metafísico.
Y no olvides todas las otras ciencias dijo el Dr.
y eso sin mencionar a la autología, neuroteología, meta química, micomisticismo y la ciencia final agregó
la ciencia que tarde o temprano a todos nos llegará:
En 1994 se publicó el primero de lo que sería una catarata de libros sobre el tema,81 pero las técnicas de imágenes y análisis cerebral aún no estaban tan desarrolladas como para que estas ideas tuvieran algún basamento concreto.
Veamos entonces el pequeño manual de cómo espiar a] cerebro sin que se entere demasiado (sobre todo tratándose de cuestiones tan íntimas como Dios y sus circunstancias).
79 Nieto de Thomas Huxley, defensor de Darwin y quien acuñó la palabra “agnóstico”;
también hermano de Andrew Huxley, quien describíó por primera vez el potencial de acción de las neuronas.
80 Nuevamente Huxley nos deja perplejos con sus vaticinios de las ciencias por venir: ¿una autología?
¿Será el estudio de los sistemas autólogos?
¿Y la metaquímica, un estudio filosófico sobre la quími ca?
Corno sea, algo de micomisticismo (o sea, el efecto alucínógeno de ciertos hongos) será tratado más adelante en este libro.
Las neuronas de Dios 1 05
La forma más clásica de registrar la actividad de diversas áreas del cerebro es el electroencefalograma (EEG), que, pese a ha ber sido desarrollado en los alegres años veinte, sigue siendo muy utilizado para estudiar cambios bioeléctricos en pedacitos de cerebro.
Nos permite saber muy bien cómo cambia esa ac tividad a lo largo del tiempo, o en respuesta a determinados estímulos, aunque su resolución espacial no es maravillosa: si el objetivo es ir a buscar el centro de Dios (o de la moral, o de lo que sea) en el cerebro, apuntará en la dirección correcta pero no nos llevará a la casa, número, piso y departamento donde se alojan dichas percepciones.
Aun así, el EEG es el mé todo ideal para determinar cambios globales en la actividad cerebral, como por ejemplo los que ocurren durante la vigilia, el sueño o los sueños.
El asunto es entonces poder medir la actividad (o inactivi dad) de áreas específicas o pequeñas del cerebro.
El truco es disfrazarse de sangre, de oxígeno o incluso de neurotransmi sor (las sustancias que utilizan las neuronas para comunicarse entre ellas) para poder colarse en el metabolismo del cerebro.
La lógica es que si un área cerebral está más activa, necesitará más oxígeno y, por ello, mayor flujo sanguíneo;
o el oxígeno o alguna otra sustancia (como la glucosa, uno
de los alimentos favoritos de las neuronas) están “pintados”
(con alguna pintura que pueda observarse en una pantalla, por ejemplo, un marcador radiactivo), podremos ir viendo cómo se prenden o apagan regiones discretas del cerebro.
En tre estas técnicas hay siglas para todos los gustos, algunas más útiles para ver estructuras y otras para determinar si se encuen tran activas, como la PET (tomografía por emisión de posi trones), la SPECT (tomografía computarizada por emisión de fotones únicos) o la fMRI (imágenes de resonancia magnética funcional) .
Imaginen, por ejemplo, que es posible medir las partes del cerebro que reciben más sangre dado que aparecen con otro color en una pantalla mientras ustedes están cómodamente (bueno, no tan cómodamente) acostados en una camilla den
tro de un rubo (claustrofóbicos abstenerse).
Así, si se les pide que lean, o hagan cuentas, o reconozcan una serie de caras, o simplemente vean u oigan algún estímulo, irán encendíéndose las áreas del cerebro responsables de cada una de esas accio nes.
En realidad, no es tan simple: todo el tiempo el cerebro es un hervidero de actividades,por lo que casi más importante que obtener las imágenes es poder procesarlas matemática mente, de manera de filtrar el ruido que inevitablemente vaya producíéndose.
Podríamos, por ejemplo, pedirle a una perso na que rece mientras está dentro de un escáner y registrar qué cambios específicos se dan en el metabolismo de su cerebro.
(Eso sí: hay que tener mucha fe para rezar como si nada dentro de un resonador magnético, que no sólo es un túnel ajustado sino que está lleno de ruidos de lo más distractores …
Siempre se debe ser cuidadoso con estas técnicas que requie ren tanto análisis matemático a la hora de sacarles cljugo;
de hecho, en una parodia de la técnica de fMRI llegó a medirse la actividad cerebral de un salmón en el resonador, sólo que el salmón había sido comprado en la pescadería para la cena
de la noche.” Más allá de las creencias personales del salmón ( o de sus experiencias con la muerte), otro problema es que si los sujetos efectivamenteestán experimentando una sensación mística o espiritual, es difícil interrumpirlos en medio de la sesíón para preguntares: “¿Te gustó?
¿Y qué sentiste?”, ya que seguramente interferiremos con el fenómeno eu cuestión, por lo que habrá que confiar en el relato posterior al hecho.
De entre todas estas técnicas, tal vez las imágenes SPECT son las que mayor información han dado sobre las experien cias trascendentales o religiosas.
Si bien ya veremos algunos de estos experimentos en detalle, parece emerger un patrón común: se activa el área preírontal, que está relacionada con la atención focalizada en algún objeto, y.
82 El título del trabajo, que obtuvo uno de los famosos premios lgNobel, es “Correlatos neurales de una perspectiva interespecies con el salmón atlántico postmortem: un argumento para una corrección adecuada de las comparaciones múltiples”.
Las neuronas de Dios 1 07
observa algún tipo de activación temporal (sí, del área que se enciende espontáneamente en los epilépticos con alucinacio nes místicas).
En particular si la activación temporal se produ ce sólo en uno de los hemisferios cerebrales, puede interpre tarse como la sensación de una presencia superior.
Pero se agrega un hecho bastante peculiar: hay un área del cerebro que consistentemente se apaga durante estas sensa ciones, un grupo de neuronas en el lóbulo parietal superior (más o menos la parte de la cabeza que se usa para cabecear un centro, tal vez un poquito más atrás), un área de asociación del cerebro, o sea que recibe información de diversas fuentes el tiempo, el espacio, la _orientación corporaJ.
Tiene que ver con los límites del cuerpo, el espacio físico en el que existimos.
Si esta área se lesiona, puede complicarse el manejo del cuerpo,
de las distancias y la forma de maniobrar;
en ciert.A forma, se
desdibujaría el límite entre nosotros y nonosotros.
En suma: un interesante candidato para albergar alguna noción de tras cendencia en el cerebro.
Esta idea de que los dos hemisferios cerebrales, y en particu
lar sus conflictos, pueden estar relacionados con la aparición de fenómenos sobrenaturales en nuestra conciencia no es tan nueva.
En su libro El origen de la conciencia en la ruptura de la mente Incameral (1976) ,J ulianjaynes h:ipotetizó que evoluciona mos a partir de una mente “bicarneral”: si los dos hemisferios cerebrales no estaban muy de acuerdo, el lenguaje generado en las áreas del hemisferio izquierdo podría ser interpretado por el hemisferio derecho como viniendo de afuera, de extra terrestria o de algún ente sobrenatural.
Nuestros ancestros, de ser así, se paseaban por el mundo de la manera más esquizo
frénica, escuchando voces que, sin saber que eran generadas por su propio cerebro, atribuían a un ser superior.
Es más: en forma bastante temeraria,Jaynes afirma que estos antiguos humanos no tenían conciencia, en el sentido moderno, del tiempo, y pone como pruebas diversos análisis literarios (pre vios a La Ilíada;
por ejemplo) en que no hay ningún tipo de introspección o toma de decisiones conscientes;
lo que hacen los héroes siempre está dictado “desde afuera”, en particular por los dioses.
Recordemos también que el hemisferio derecho del cerebro
el “no dominante”, en una versión simplista del asunto con tiene áreas equivalentes a las del lenguaje, responsables de la emocionalidad del habla, por ejemplo.
Una persona con lesio nes en estas áreas seguramente podrá hablar, pero le costará cantar o contar un chiste, ya que carecerá de esta modulación emocional.
Asíjaynes imagina que, si los dos hemisferios cere brales están desconectados y se activan las voces del hemisferio derecho.
al pobre humano que las “escuche” no le quedará otra que someterse a sus deslgnios.”
Rezo porvos
La indómita luz
En las religiones con rituales de tipo repetitivo, rezar es una de las principales maneras de sentirse parte de una comunidad.
Sea en el idioma propio, en latín, hebreo o árabe, o simple mente con un “ommrnm” colectivo, no cabe duda de que el rezo conjunto es una experiencia muy poderosa que, desde el principio de Los tiempos (religiosos), ha servido para sentirse perteneciente a un rebaño de iguales.
Si nos entregamos por completo a la oración, podremos ir aplacando el mundo, apa gándolo, dejar de sentir el bombardeo de estímulos que nos llega permanentemente, casi como en un estado ele medita ción profunda.
jusramentc la meditación puede ser un excelente modelo para comprender qué le pasa al cerebro cuando alcanza es tados alterados de conciencia.
Sin ir más lejos, podemos con siderar el concepto de “ilummación” en sentido literal: ha, meditadores que describen que, cuando alcanzan cierta prác
83 Jaynes, J., “Consciousness and the voices of the mnd”, Canadian
Las neuronas de Dios 109
tica meditabunda, ven una luz.
Un trabajo de 2014 trata de ex plicar esta percepción lumínica desde una perspectiva neuro científica.
84 Allí investigan la aparición de formas lumínicas en los practicantes budistas bajo la hipótesis de que la meditación es una forma de deprivación sensorial: se sabe que, cuando se eliminan los estímulos visuales y auditivos, el cerebro pue de estar hipersensible, y las neuronas saltan por nada ante la menor provocación.
Y, de paso, como la deprivación sensorial también tiene el potencial de rernodelar algunos circuitos ce rebrales, la meditación podría ser capaz de inducir cambios en las neuronas y sus conversaciones.
De acuerdo, pero esto es sólo el comienzo. Aquí entra uno de los personajes más curiosos y emblemáticos de la neuro teología, el Dr.
Andrew Newberg, con su afán de medir la ac tividad cerebral de todo bicho que medite, rece o se ilumine.
Polémico también: más allá de sus credenciales académicas es director de investigaciones en el Centro de Medicina Integrati va y médico del hospital de la Jefferson University, sus trabajos no siempre se publican en las revistas más relevantes de la neu rociencia y, además, leyéndolo o escuchando sus conferencias, uno se queda pensando: “¿Para quién jugará este?”.
Veamos, si no, los títulos de sus libros principales: Por qué Dios no se va, La mente metafísica;
Cómo Dios cambia tu cerebro, Por qué creernos lo que creemos, La mente mística.
Sin mucha información adicional, pa recen títulos de sermones de pastores evangélicos.85 Sin embar
go, si uno se toma el trabajo de leer los papers, da la sensación
de que ahí está toda la información metodológica y estadística
necesaria para tomar en serio los datos y preguntarse qué está
pasando entre nuestras orejas.
Uno de sus primeros estudios acerca de este tema se ocupó de la actividad cerebral de monjes tibetanos en estado de me
84 Undahl, J.
y otros, “A phenomenology of meditationinduced light experiences: traditional Buddhist and neurobiologicaJ perspectives”, Frontiers in Psychology, 3 de Enero de 2014.
85 Y en el transcurso de la escritura de este libro he escuchado varios, así como también la radio Aleluya y otras similares, de camino al laboratorio, por lo que puedo corroborar el símil.
11 O Las neuronas de Dios
dilación profunda. Cuando los sujetos alcanzaban tal estado, debían tirar de un piolín para que los investigadores estuvie ran al tanto, inyectaran el marcador radiactivo}’ comenzaran a registrar qué le pasaba al cerebro (es cierto: esta parte del método, la de “tirar de un piolín”, no parece muy sofistica da en términos tecnológicos). La meditación exige una con ccn tración absoluta en la respiración, en un mantra, en una imagen visual, y eso tiene su correlato cerebral: se activan las áreas que se deben enfocar, como por ejemplo la parte frontal y temporal.
Pero lo curioso fue que aquí comenzó a observarse una menor actividad en la zona parietal, que, como dijimos, asocia diversas sensaciones que tienen que ver con la concien Cía del “yo”.
La interpretación de Newberg es que, cuando se llega al estado de meditación profunda, se diluye esta sensa ción de “yo” lo cual cuadra demasiado bien con los textos que describen estas técnicas, aunque es cierto que, en las imágenes
del cerebro meditabundo, puede observarse el fenómeno que describen. Sin duda, ayuda que las técnicas de meditación tiendan a eliminar fa entrada sensorial a la corteza cerebral, que, en cierta forma, tiene permiso para vagar por donde se le cié la gana.
Y si los meditadores no resultan convincentes, que entren
Cuando Ncwberg y sus amigos registra ron la actividad cerebral de un grupo de monjas franciscanas durante sus rezos, encontraron más o menos lo mismo: ac tivación frontal y temporal e inhibición parietal derecha (} resultados similares se obtuvieron en un estudio de monjas carmelitas en Morureal, Canadá). Como era de esperar, tam bién se activaron las áreas del cerebro que generan y proce san el lenguaje hablado (al fin } al cabo, estaban rezando en voz alta o en su cabeza). Por si fuera poco, los pacientes con
algún tipo ele lesión en la corteza parietal derecha a veces informan, además de sus problemas limítrofes en lo que hace al manejo del propio cuerpo, experiencias espirituales como las que ya describimos en la activación temporal de algunos epilépticos.
Budistas meditadores, monjas rezadoras y, para completar el
cuadro, bienvenidos los glosolálicos.
Las neuronas de Dios 111
fiestan glosolalia, la capacidad de hablar en lenguas descono
cidas, como la niña de Villaguay en la canción de Fito Páez:86
Hasta que un día después, algo cambió en su mirada,
sólo repite una frase en Inglés, ojos de india
Y ella no quiso ver sus caras de terror, l lloraba eternamente sola,
//ove you, /ove you so.
El don de lenguas no es nada nuevo: el oráculo de Delfos ofre
cía sus predicciones y horóscopos en lenguas desconocidas r (previo depósito de la ofrenda de rigor), y ahí había que arre glárselas para entenderlo aunque siempre había un sacerdote
s gentil dispuesto a traducir a gusto del interesado.
Hoy en día esto sigue siendo común entre los pentecostales, que deben
1 tener a mano no sólo un cultor del don de lenguas, sino tam
l, bién un intérprete de lenguas, para que toda la comunidad e pueda iluminarse.
Pues bien: Newberg logró hacer un estudio de imágenes cerebrales a pentecostales hablando en lenguas.
a Como obviamente es una actividad que requiere cierto moví l miento corporal, el control no podía ser un señor acostado en LS la camilla dentro del aparato, así que estos análisis se compa raron con los de fieles cantando el evangelio (gospel) en una
y situación de misa.
El resultado, difícil de analizar por la can
lS tidad de variables que entran en juego, es que la actividad de
1 los lóbulos frontales disminuye mucho cuando se habla en len
Según Newberg, esto tiene sentido porque, n a diferencia de quienes rezan o meditan y, al hacerlo, enfocan n su atención, los pentecostales políglotas hacen lo contrario: se desenfocan, dejan que las lenguas lleguen a ellos y, así, tienen
.E que apagar sus controles mentales, representados en el área
o frontal del cerebro.
)S el 86 “Las tardes del sol, las noches del agua”, de Circo Beat (1994), que
ll termina con un exorcismo, corno corresponde.
112 Las neuronas de Dios
Los estudios anteriores corresponden al cerebro funcionando;
son, justamente, medidas de la actividad de ciertas áreas cere brales en respuesta a un estímulo, una emoción o, en ese caso, un fenómeno religioso.
Pero vayamos un paso más allá: ¿será posible que la experiencia religiosa modifique no sólo la fun ción, sino también la anatomía misma del cerebro?
Eso se pre guntó un grupo de investigadores de los Institutos Nacionales de la Salud de los Estados Unidos,” que partíó de la hipótesis de que la religiosidad podía medirse como una variabilidad en el volumen de la corteza cerebral.
Y sí: el sentimiento de una relación íntima con Dios se asoció con un aumento de volu men de la corteza temporal, mientras que el temor a Dios se re lacionó con una disminución de otras áreas cerebrales, como el precúneo (parte de la corteza parietal) y la corteza orbito frontal (una regíón del lóbulo frontal). Por supuesto, esto no necesariamente apunta a una causa;
perfectamente podría ser una consecuencia del uso o desuso de ciertas áreas cerebrales.
Vale la pena repetirlo: parece que la religiosidad puede Achí car ciertas regiones del cerebro. Otra investigación, en este caso de la Universidad de Duke y publicada en 2011, da cuenta de una mayor atrofia en el hipocampo de personas mayores que, a lo largo de su vida, se identificaron con pensamientos religiosos crónicos.
Atención: el hipocampo tiene que ver con la memoria y con el procesamiento de las emociones. Es más: en aquellos que experimentaron un fenómeno de “renací miento espiritual” en algún momento de sus vidas, se vio una disminución aún más marcada del volumen del hipocampo.
Tal vez estos cambios tan profundos generen un estrés en las personas que se ve reflejado en modificaciones anatómicas;
en fin, las variaciones en el cerebro asociadas a los sentimientos espirituales son reales, pero también insondables, como los caminos del Señor.
87 Kapogiannis D.
y otros, “Neuroanatomical variability of religiosity”,
Las neuronas de Dios 113
r L e a
os os En todo caso, no hay “un lugar de Dios en el cerebro”, sino que, como corresponde, Dios está en todos lados, o al menos en varios: diversas áreas se activan o inhiben en forma simul tánea durante una experiencia mística.
Por ejemplo, parece haber una regíón en el cerebro que funciona como un segu ro contra las alucinaciones. Efectivamente, el cíngulo anterior derecho (que estaría por detrás de La corteza frontal) se en ciende cuando se alucina algún tipo de estímulo una voz, un sonido, pero no cuando uno imagina dicho estímulo.
Así, esta regíón le pone una etiqueta al estímulo: viene de afuera o de adentro.
Cuando se activa en ausencia de un verdadero estí mulo o Jo imaginamos …
Al mismo tiempo, la dimensión emocional de toda expe riencia religiosa se manifiesta en la activación del sistema Iím bico, que está en la base de toda emocionalidad que se precie
miedo, rabia, éxtasis y nos enciende nombres tan poéticos
como la amígdala, el hipocampo e hipotálamo. Este es un sis tema muy antiguo en cuanto a la evolución del sistema ner vioso, una serie de estructuras que se activan en determinados contextos emocionales, aparentemente en la mayoría de los vertebrados. De todas formas es importante tener en cuenta que, como en casi todos los estudios de análisis funcional de imágenes cerebrales, distintos investigadores encuentran co sas diferentes.
Pero volvamos a los humanos: así como Newberg sugiere que un punto en común es la disminución de la actividad en la corteza parietal derecha, otras investigaciones, como la de Nina Azari en la Universidad de Dusselclorf, encuentran una activación en el circuito que va de lo frontal a lo parietal.
El ex perimento de Azari consistíó en la lectura de canciones infan tiles, de instrucciones de una tarjeta telefónica o de un salmo bíblico a un grupo de creyentes y a otro de escépticos.
En ]os creyentes se activó este circuito fronteparietal con el salmo, mientras que los escépticos estuvieron más interesados en las canciones de infancia.
Por el momento, no parece haber nadie cuyo cerebro se haya excitado con las instrucciones de la tarje ta telefónica, pero es sólo cuestión de esperar. hay gente para tocios los gustos.
114 Las neuronas de Dios
Llegamos a todas estas conclusiones desde dos frentes: el es tudio de pacientes a los que sin previo aviso se les encienden sin control áreas de] cerebto y, por otro, el análisis de sujetos con experiencia en cuestiones de fe, de meditación o duchos en los rituales que acompañan a estas actividades.
¿Pero esto le pasa a cualquiera? Muy sencillo: pruébenlo en
sus casas (si cuentan, claro, con un resonador magnético fun cional o algún chirimbolo similar).
Aunque no lo puedan ex perimentar, es posible predecir que no, que no cualquiera va a sentir las experiencias religiosas ni su cerebro va a mostrar los patrones particulares que ya mencionamos. Hay una caracte rística fundamental de nuestro sistema nervioso: que cambia, todo cambia, y todo el tiempo;
ver a una persona por primera vez implica un cambio en las charlas y circuitos neuronales, que hace que nunca más la veamos de la misma manera. Cuan do una imagen religiosa una cruz, el sonido del shofar, el adhan o llamado a la oración en una mezquita genera una sensación espiritual, las áreas de asociación visual o auditiva conectan estas señales externas a las emociones que se hayan experimentado a lo largo de la vida.
Recordar, asociar, leer (incluso este libro) y cualquier otra
actividad van a suscitar estos cambios, algunos más sutiles y
otros más drásticos: es lo que se denomina “neuroplasticidad”, y que nos permite ir adaptándonos a lo que vaya pasando en nuestro mundo.
Así, quienes experimenten lo sobrenatural en cerebro propio y, por lo tanto, exhiban cambios en la actividad de este cerebro, seguramente ya tienen una estructura psico lógica propensa a estas experiencias (una educación religiosa una frondosa imaginación, una historia familiar que ayude e: darles sentido a voces, visiones o auras).
Una doctrina religio exige la creencia sin pruebas, y es ese cerebro el que estar más dispuesto a encontrar las necesarias como para reforzar la fe. Así como Luis Pasteur aseguraba que “la fortuna sólo favorece a las mentes preparadas”, podríamos decir que Dios
sólo visita a los cerebros que de antemano sean más sensibles a su presencia siempre y cuando no haya habido algún tipo de modificación de la actividad cerebral (como una lesión o un
Otra dimensión de la experiencia religiosa es su costado co munitario y eminentemente social: no estarnos tan seguros de que en el mundo, ¡ay!, ya no queden hombres, pero parece indudable que es cada vez más difícil encontrar un místico as ceta o ermitaño comiendo hierbas en su choza mientras es pera la iluminación diaria.
No: los rezos y rituales involucran la presencia del otro y así, hipotéticamente, debieran reclutar las áreas del cerebro que tienen en cuenta la cognición social.
Efectivamente, se comprobó en un grupo de daneses cristia nos que se pusieron a rezar como mejor les vino en gana que las áreas cerebrales que se activaron fueron las que usualmente se encienden en las relaciones interpersonales: si le hablamos a Dios en la oración, es justo y razonable que el sistema ner vioso se comporte como lo haría durante una conversación en la peluquería (aunque, es de esperar, se trate de temas mucho más trascendentes).
El hallazgo de áreas cerebrales directamente implicadas en la sensación religiosa Ileva a pensar que, así como hay cambios en la actividad eléctrica, debe haber cambios correspondien tes en la comunicación entre las neuronas: si hay una química del amor, sin duda debe haber una química de la religión.
Ya hablaremos de esto en el capítulo dedicado a las drogas de Dios, pero Jas áreas involucradas sugieren que algunos neuro transmisores, como la dopamina y la scrotonina, seguramente tengan algo que ver con las charlas divinas que ocurren en el cerebro de los creyentes.
Pero otra vez se presenta una para doja: todos tenemos las mismas áreas cerebrales y los mismos neurotransmisoresdando vueltas entre las células, chismean do lasúltimas noticias.
Nuevamente: se sabe y lo hemos mencionado ya que la pertenencia a algún grupo religioso o la creencia en un ser superior son carácterísticasque comparte la mayoría de la po blación, pero ¿cuán frecuente es esta capacidad para las expe riencias místicas poderosas?
Mientras que en encuestas en los EstadosUnidos alrededor del 53% de los adultos manifestaron
al menos una vez haber estado muy cerca de una fuerza es
116 Las neuronas de Dios
piritual que “los sacó de sí mismos”, son pocos los datos locales
· que permiten establecer una línea de base con respecto a las creencias y experiencias sobrenaturales en Latinoamérica. La indagación realizada por un tal “Instituto de Psicología Para normal” constituye una excepción. Ha publicado los datos de una encuesta online realizada en la Argentina a 1733 personas en la que más del 80% refiere haber tenido sueños premonito ríos o experiencias telepáticas y, lo que es más relevante para este capítulo, casi el 94% menciona la “sensación de presen Cía”, mientras que un 45% y un 54% informan haber tenido experiencias místicas o “apariciones”, respectivamente.
Dado que esta encuesta se aloja en el sitio web del citado instituto, cuyo objetivo es investigar específicamente lo paranormal, un (importante) dejo de duda se impone acerca de la representa tividad de la muestra, puesto que, para responder a la encues ta, es necesario haber ingresado a la página de la institución, lo que denota un evidente interés en esos temas.
La pregunta es aquí, más allá de porcentajes, por qué en algunas personas se producen cambios en el cerebro y en otras las neuronas ni se enteran de lo que está pasando. Si somos fríos observadores de números y tendencias, afirmaremos que la norma es tener un cerebro religioso, mientras que los ex tremós un cableado tal que lleve a alucinaciones espirituales o, del otro lado, un cerebro escéptico constituyen excepcio nes.
Tal vez desde un punto de vista evolutivo todos los grupos contribuyan a un equilibrio que se mantiene con el tiempo: fanáticos, religiosos, escépticos. Como sea, estamos recién co menzando a entender qué les pasa a esos cerebros y a sus portadores cuando se emocionan con un rezo, con un gol de Atlanta o el “Aleti”, o con el Cosmos de Carl Sagan, pern sin duda es un camino fascinante y que tenernos que seguir andando.
Por otro lado, sin duda es muy tentador jugar con la idea de cambiar al otro.
Un cablecito por acá, un electrodo por allá y, tal vez…
Esta vez va a funcionardijo fray Lucas, con un tono a me
dio camino entre el entusiasmo y la resignación.
El laboratorio era un caos de cables y pantallas.
Una de las me sadas parecía el taller de un electricista: soldadores, circuitos impre sos, imanes en miniatura. Al otro lado asomaba algo semejante a un quirófano improvisado, con una camilla raída quízá lo más llamativo fueran las correas para sujetar a quienes se acostaran allí, algunos aparatos para medir variables fisiológicas de rutina (frecuencia cardía ca, ventilación, saturación de oxígeno) y, en la cabecera, algo parecido a la mitad trasera de un casco lleno de cables que se perdían en las terminales de la computadora contigua.
Todo tenía un aspecto anti guo, hasta casero.
como en los laboratorios de los alquimistas o los sótanos de los Inventores de fin de semana.
La última vez dijiste lo mismo.
Y la anterior le re cordó el hermano Manuel levantando la vista de sus anotaciones en el cuaderno de protocolos. Hojeando alguna de las páginas podía leerse:
Sujeto 84, masculino, 22 años: recuerda canciones de cuna de la infancia.
Sujeto N66, masculino, 31 años: se niega a partici
Sujeto A?Bis, femenino, 17 años: se duerme profun damente a los 2 minutos de comenzada la estimula ción.
Se aplica modafinilo para reanimarla.
Sujeto C15, masculino, 67 años: manifiesta dolor agudo frente al estfmulo.
Logra desprenderse de las correas y se arranca el casco.
Sujeto A18, femenino, 12 años: sin ningún tipo de respuesta.
Mantiene conoencia normal a lo largo del protocolo.
Y así con unos quince casos más, todos los cuales presentaban resultados negativos, al menos en términos de los objetivos del experimento.
agitando unas páginas con imágenes sirnila res a radiografías estábamos errando por bastante.
Ahí le digo a sor Paula que lo traiga contestó el hermano Manuel, evidentemente poco convencido con los argumentos, y salíó por una pequeña puerta disimulada al fondo del local.
Al rato volvíó a aparecer junto a una mujer, que a su vez guiaba de la mano a un hombre de unos 30 años, visiblemente nervioso y confundido por la situación.
Tranquilo, hermano le respondíó sor Paula, con voz firme pero serena.
Sabemos lo que ha cemos, y ningún sacrificio es grande en nuestro camino.
Recuerde: será uno de los primeros en este viaje, y su iluminación será un ejemplo para toda la humanidad.
Los ojos del hombre brillaban ante la promesa del Paraíso.
Aún du daba, pero se dejaba llevar por sor Paula y el hermano Manuel hacia la camilla.
Fray Lucas tenía preparada una pequeña jeringa.
No se preocupe le dijo al hornbre.
Es sólo una pequeña se dación para evitar que la activación motora nos impida visualizar los resultados.
El hombre, resignado, ofrecíó su brazo derecho y, al tiempo que recibía la inyección, era atado firmementea la camilla.
Luego el hermano Manuel le colocó el casco y sor Paula lo besó en la frente.
í,o envidio le susurró.
El hombre le tomó la mano y cerró los ojos.
Desde las pantallas, fray Lucas y el hermano Manuel monitoreaban las imágenes: los cortes del cerebro, desde el frente hacia la nuca,
fueron apareciendo como dibujos simétricos.
Ellos iban comparando la anatomía y eligiendo los sitios con ayuda de sombras, formas sólo visibles al o¡o experto: señalaban la pantalla en silencio murmurando los nombres de las zonas, que ya conocían de memoria: corteza tem poral inferior, área de asociación parietal, giro del cíngulo.
Con ayuda de un cursor señalaban las regiones que les interesaban y hacia las que apuntarían el estimulador: una serie de imanes capaces de enviar una señal magnética a través del cráneo de manera muy específica y
afectar áreas relativamente pequeñas de la corteza con una resolución
Tal vez no fuera la resolución ideal, y haya sido la causa de los fallos anteriores: correrse un centímetroen la corteza cerebral podía representar un universo de diferencia.
Un zumbido casi imperceptible interrumpíó de pronto el silencio del laboratorio en el momento en que fray Lucas oprimía el interruptor.
Los segundos que siguieron se volvieron tangibles debido a la inso portable tensión que se generaba en el laboratorio: los ojos de los investigadores iban de la frecuencia cardíaca al monitor de la compu tadora, de la cara y las manos del sujeto en la camilla a los controles del electroimán.
El silencio era feroz, y la respiración del sujeto manténía una frecuencia normal, sin que se evidenciase ningún cambio.
De pronto se escuchó la voz del sujeto, en lo que parecía un queji
do, un pedido de ayuda que resultaba diffcil descifrar.
Sor Paula tampoco entendíó las palabras, y se acercó a la cabe cera de la camilla para tratar de interpretar al hombre.
Al cabo de un momento, parecíó entender.
tal vez hayan sido las coordena das, o quizá la intensidad de los pulsos haya atravesado la corteza y llegado a zonas profundas del cerebro, rozando las que controlan el apetito.
122 Las neuronas de Dios
¡Aunque sea, un poco de pan viejo!
Sor Paula trató de calmarlo, pero el sujeto estaba desesperado y ti
raba de las correas con fuerza, los ojos fijos en el techo como poseído por una única idea.
Basta ya dijo el hermano Manuel. Si sigue así, va a lastimarse.
Se acercaron a la camilla para terminar con el experimento. El hom
¡Unas migas, un terrón de azúcar, por el amor de Diosl exclamó el sujeto acostado, y Junto con esta última frase se calló repentina mente, como si su lengua se hubiera apagado.
El cuerpo parecíó re lajarse completamente;
los ojos fueron corríéndose hacia arriba hasta dejar expuesto un globo casi completamente blanco; la respiración se aquietó y cesaron los esfuerzos por librarse de las correas.
Los dos investigadoras y la mujer se miraron, expectantes.
Su voz había cambiado por completo, se sentía relajada, con la profundidad de una pequeña caverna.
Una tenue sonrisa se dibujó en su cara.
El cambio era notable, no dejaba lugar a dudas.
Fray Lucas estaba expectante, no quería perderse ningún detalle de la transformación casi mágica que se presentaba frente a sus ojos.
Con un gesto, le indicó a sor Paula que continuara con lo previsto.
Aleluya, veo que está llegando a donde pocos han llegado le dijo la mujer dulcemente. Usted es uno de los elegidos del Señor míen tras hablaba le tomó una mano.
Cuéntenos qué ve, comparta con nosotros este milagro.
Veo … una luz balbuceó el sujeto.
Y yo mismo me siento parte de esa luz.
Me siento tan liviano que …
Y siento amor, todo el amor del mundo sobre mí.
Yo sabía que era posible … yo creía con toda mi alma en esto, y aquí estoy, en manos del Señor, alabado sea.
El hermano Manuel se acercó a la consola de controles del labora
Cuando fray Lucas se lo indicó, pulsó el interruptor para apagar el electroimán. El efecto fue inmediato: los párpados del hombre se cerraron, su respiración se agitó nuevamente, se notó el esfuerzo por desprenderse de la camilla.
ron nuevamente el estimulador magnético.
De inmediato, el prodigio reaparecíó.
¡Estamos rodea· dos de luz, de seres que nos m,ran desde lo alto, que nos ofrecen la salvación de su amorl Recemos, hermanos, cantemos alabanzas a esta visión maravillosa.
Gracias, Señor, gracias por dejarme ser testigo de Tu amor y Tu infinita sabiduría.
La escena se interrumpíó con una alarma del registro de la fre cuencia cardíaca: los latidos del corazón se habían acelerado peligro· samente hasta superar las ciento ochenta pulsaciones por minuto.
Rápidamente, el hermano Manuel desligó el estimulador mientras fray Lucas sedó al sujeto, que se durmió casi de inmediato.
Los tres, Lucas, Manuel y Paula, se abrazaron, rieron, se sintieron poderosos, por fin triunfadores en la que, sabían, era la misión más trascendente de sus vidas y, posiblemente, el evento más Importante para la humanidad.
Hay que ir a decirle ínterrurnpió el festejo fray Lucas, y los tres salieron por la puerta del fondo, que daba a una pequeña escalera caracol.
AJ cabo de unos pocos pasos, subieron al templo, donde el padre Andrés estaba terminando de dar su sermón a un grupo de unos cincuenta fieles.
Por eso, hermanos concluyó el padre, por eso y por muchos motivos más, es hora de volver a Dios.
Es hora de hacernos uno con la divinidad, de cumplir nuestra misión en la Tierra y no detenemos frente a nada.
Debemos aprovechar todo cuando esté a nuestro alcance, ya que esta meta es la más valiosa de todas.
y en ese momento comenzó a sonar una música desde el primer piso;
el bajo, la batería y el coro guiaban a la gente a través de un himno que todos cantaban
El padre Andrés estaba descendiendo del púlpito para saludar cuando notó que, desde un costado, sus asistentes le hacían señas para que se acercaran.
exclamó fray Lucas con una alegría que no pudo esconder.
preguntó el padre Andrés, sin evitar que los otros lo abrazaran emocionados.
124 Las neuronas de Dios
Fue increíble explicó sor Paula. De pronto vio la luz, y sintió la presencia de Dios.
Tenemos que hacer más pruebasse adelantó el hermano Ma
Pero creo que ya tenemos la localización correcta.
Gracias, padre, por confiar en nosotros dijo fray Lucas y amagó arrodillarse, pero el padre Andrés lo detuvo.
No fui yo quien los guió ni quien confió en ustedes sonrió, y seña
Las semanas siguientes las dedicaron a mejorar las pruebas del apa rato y a afinar el protocolo de manera de eliminar los efectos secunda ríos, conseguir visiones más nítidas y asegurar la metodología. No les costaba encontrar voluntarios: ninguno de los asistentes al templo se negaba a participar cuando se les ofrecía el encuentro con lo divino, aun cuando se les exigiera guardar el mayor de los secretos.
El riesgo era mínimo: incluso si algunos contaran la experiencia a su familia, o
a sus compañeros de trabajo, sería interpretada como una anécdo ta que reflejaba el conocido fanatismo de los fieles.
Además de las pruebas de laboratorio, era necesario mejorar también el prototipo del casco, de manera que fuera liviano, cómodo y, sobre todo, preciso para recibir las señales.
Las instrucciones de colocación debían ser rigurosas, y las marcas del aparato, coincidir exactamente con la po sición en el cráneo;
cualquier modificación en ese aspecto podía dar lugar a resultados impredecibles.
Trabajaron día y noche, y al cabo de un par de meses estaban en
condiciones de continuar con el plan.
Hermanos los congregó el padre Andrés en su oficina.
Han reali zado la mayor obra para el Señor de que se tenga memoria. Se han ganado el cielo.
Aunque ahora podemos tenerlo cuando queramos rió el hermano
Manuel, pero pronto calló ante el gesto severo del padre Andrés.
Somos instrumentos del Más Allá, y es en Su nombre que debemos infectar a los hombres y las mujeres, a los niños, a los ancianos.
Nosotros solamente seremos la llama inicial, la puerta por la que entrará la luz.
Podría decirse que la siguiente fase del plan era eminentemente comer cial;
como afirmaba el asesor del padre, consistía en “poner el pro ducto en el mercado de manera que, para todos, obtenerlo fuera una necesidad”. Había expuesto planes de negocios, ejemplos de éxito, curvas de consumidores y hasta esquemas de precios, pero el padre Andrés no quiso escuchar más.
“Los caminos del Señor son insonda bles”, había dicho, “y nuestra plegaria llegará adonde tiene que llegar”.
El asesor interpretó que estaba dando vía libre a sus propuestas.
y así comenzó la fase dos.
El casco habla sido perfeccionado y resultaba atractivo, una mues
tra del poder de la realidad virtual, como garantizaba la publicidad que pronto comenzó a circular por Internet (“¿Televisión? ¿Radío?”, había preguntado en forma retórica el asesor, para luego responderse a sí mismo: “Nada de eso.
Uegaremos a todas las computadoras, y desde allí al cerebro de los usuarios, sean niños, jóvenes o adultos.
¡Todos querrán su casco de realidad virtual!”).
Para otorgarle mayor credibilidad a la campaña, el casco venía provisto de un programa de virtualízación que hacía que el usuario se sintiera en otro planeta, des conocido, desierto, en el que tenía por misión hallar vida extraterrestre.
Como condimento adicional, los programadores habían previsto que los distintos jugadores pudieran encontrarse en este “planeta” y elegir si cooperar o competir para lograr sus objetivos.
Poco a poco el negocio fue convirtiéndose en un éxito.
No sólo los más jóvenes, sino también los mayores querfan ser parte de este viaje al espacio.
Por supuesto, aparecieron productos competidores, que
inquietaron a fray Lucas y al hermano Manuel, pero el padre Andrés los tranquilizó: “Cuando logremos nuestros efectos, nadie querrá otra cosa.
Nada se compara con la luz divina, ni siquiera el espacio exterior”.
Habían decidido esperar hasta alcanzar un número elevado de ventas, de manera que la tercera fase contara con un nivel inicial de participación muy por encima de lo necesario como para comenzar
AJ cabo de un año estaban listos: casi un cuarto
de la población tenía su casco de promesas interespaciales. “Es el momento”, dijo el padre Andrés a sus colaboradores una noche.
“Que comience el milagro”. Y el milagro comenzó.
Una vez que fray Lucas inició la estimulación a distancia, poco a poco las noticias fueron poblándose de testimonios sobre visiones re ligiosas, conversiones repentinas, apariciones milagrosas. En el mapa
126 Las neuronas de Dios
de su pantalla, que sumaba una luz a medida que se informaban visiones, el hermano Manuel Iba viendo cómo el mundo se pintaba con cada nueva experiencia mística.
Al principio se concentraban en América, pero poco a poco se encendían los estimuladores magné ticos al otro lado del mar;
Europa y África seguían el camino.
manténía más oscura en el plano, con las excepciones de Japón y de Corea del Sur, que habían aceptado el casco como si se tratara de un nuevo juguete que era necesario adquirir para formar parte del mundo.
Cuando las visiones de luz y la sensación del ser superior se volvían masivas en algún país, ensayaban el experimento de apagar brevemente la estimulación: para su regocijo, el plan funcionaba,
y los relatos de experiencias sobrenaturales no se deténían: por el contrario, cada vez más fieles asistían a los servicios religiosos de todas las denominaciones.
no convertía a los usuarios a una religión particular, sino que avivaba sus creencias anteriores. Esto no le preocupaba al padre Andrés en absoluto: su objetivo estaba más allá de una iglesia o un templo: él
y sus ayudantes eran los elegidos para transformar el mundo, para
encarrilar a los humanos que se habían alejado tanto del camino trazado desde el Cielo.
Nada de esto pasó inadvertido. No faltaron las interpretaciones y discusiones acerca del fenómeno.
La mayoría coincidía en que las visiones y el repentino fanatismo de buena parte de la humanidad se debía al agotamiento del modo de vida que habían adoptado, mate
rialista y carente de sentido profundo, y que la vuelta a Dios reflejaba un regreso a los orígenes del hombre.
Había también, por supuesto, sectas apocalípticas, convencidas de que la revelación de las visiones era la señal inequívoca del Juicio Final, el castigo divino que debía caer sobre la humanidad por su comportamiento y sus pecados.
Sin em bargo, bastaba una sutil estimulación magnética para acallar a estos movimientos, cuyos miembros participaban también de la percepción de una divinidad de luz y de amor, de una presencia guardiana que los observaba bondadosamente.
Pasaron dos años, y el padre Andrés no podría haber estado más satisfecho con su trabajo;
la misión que le había sido encomendada
Él solo y unos pocos más había logrado que la humani
dad volviera a la buena senda, la única senda: la senda de Dios.
importancia tenía una pequeña puerta, un sencillo empujón, si de eso dependían la felicidad y la fe de los hombres?
Quieren más el hermano Manuel irrumpíó en las cavilaciones del padre Andrés.
Andrés levantó la cabeza y vio a su asistente agitado, con una mirada que manifestaba extrema preocupa ción, y que le récordó las primeras etapas del proyecto.
pudo, Muchos ya se dieron cuenta de que el casco les produce las visiones…
Si eso es justa mente lo que buscamos, que descubran el poder superior;
exclamó fray Lucas, que había llegado
Hay un laboratorio en Singapur que detectó la frecuencia de nuestras estimulaciones, y las están imitando, pero a mucha mayor intensidad.
mos qué puede pasar si siguen aumentando la potenciade los imanes.
8 sistema se vuelve inestable.
Ya llegaron algunos informes de brotes de locura que nadie sabe explicar.
Debimos haberlo previsto se lamentó Lucas.
el cerebro de un pecador, que se arroja al placer en cuanto lo siente, sin medir las consecuencias.
Una vez que sintieron el placer de lo divino, quisieron más.
Para lograr el mismo efecto, un adicto necesita cada vez más dosis de una sustancia.
Sí puede Lucas señaló el monitor instalado en el claustro del pa dre Andrés.
Ahí puede ver la intensidad de las estimulaciones mag néticas.
Está aumentando minuto a minuto.
Nosotros calibramos la estimulación a un nivel bajo continuó Ma
El nivel mínimo para tener una visión divina.
No sabemos qué puede pasar concluyó Lucas.
El padre Andrés comprendíó de golpe la tragedia: los humanos, sus humanos, sus compañeros de suerte y de planeta, no estaban pre parados para Dios.
vuelto adicto, y eso podía llevar a …
La locura le leyó la mente Lucas.
Quedaron los tres en silencio durante un par de minutos, mientras los números de la pantalla continuaban en ascenso; no sólo subían sino que la epidemia se desparramaba por los continentes aún más rápido de lo que lo habían hecho las visiones de luz y de amor.
El padre Andrés sabía lo que tenía que hacer, y bastó mirar a sus asís tentes para que salieran escaleras abajo y cortaran para siempre toda estimulación. Habían desconectado a Dios.
Regresaron vencidos al claustro, con las manos vacías de esperanza.
88 Esta ficción tan absolutamente fantástica está, sin embargo, basada en experimentos reales.
Es posible estimular magnéticamente ciertas áreas del cerebro y generar en los sujetos algún tipo de experiencia religiosa: una verdadera máquina de Dios.
El investigador Michael Persinger, de la Universidad Laurentiana de Canadá, parece ser
todo un personaje en este terreno, al menos a Juzgar por sus experimentos y explicaciones.
Diseñó una especie de casco que permitía la estimulaclón magnética transcraneal de zonas especí ficas del cerebro, y apuntó a las áreas que la neurología indicaba que estaban relacionadas con las visiones místicas.
desde la década de 1980, realizó estimulaclones magnéticas de los lóbulos temporales y, según sus descripciones, la mayoría (más del
80%, dada una muestra de aproximadamente 600 personas) de los sujetos informaba haber sentido una presencia divina o algún tipo
Una revisión reciente de sus experimentos
puede leerse en el trabajo “The electromagnetic induction of mystical and altered states wítlun the laboratory”, publicado en el Joumal of
gadores intentaron replicar los experimentos, pero no llegaron a los mismos resultados.
B suceso más espectacular en esta serie de experencias ocurríó cuando Persinger convencíó al atefsimo Ríchard Dawkins de partici par en un conjunto de pruebas de laboratorio.
A diferencia de otros casos, el resultado fue completamente negativo: Dawkins no sintió absolutamente nada espiritual durante el experimento.
Sin embargo, no fue el único famoso en someterse al magnetismo
La psicóloga y divulgadora Susan Blackmore tuvo otra suerte,
Nada parecíó suceder durante los primeros diez minutos.
] De pronto mis dudas desaparecieron. “Me estoy bamboleando.
me agarraran de los hombros y me arrastraran hacia arriba.
Sabía que estaba en una silla reclinable, pero alguien, o algo, me estaba tirando para arriba.
Algo parecíó tomar mi pierna y tirar de ella.
distorsionarla y arrastrarla por la pared.
De la nada, pero de manera muy intensa, de pronto me sentí enoiaca [ …
habfa nada ni nadie sobre lo que pudiera actuar Luego de unos diez segundos, la sensación se fue.
Más tarde fue reemplazada por un ataque súbito de miedo.
Por supuesto, sabía que todo había sido causado por los
pero ¿qué pasaría si la gente sintiera esto espontáneamente en medio de la noche?
sobre todo, encontrar una explícación para descubnr quién les había estado haciendo todo esto?
Persinger aplicó una fuerza silenciosa e invíslble a mi cerebro y creó una experiencia específica para mí.[ …
(Traducción de un reporte de Susan Blackmore publicado en la revista New Scientist en 1994.)
Según Persinger, nuestro sentido del ser está mediado por la cor teza temporal izquierda.
Propone que, cuando la actividad de esta área cerebral se altera, el hemisferio izquierdo podría interpretar la
actividad del hemisferio derecho como la de otro ser, y esto explica ría la sensación de que hay algún tipo de presencia en el ambiente, aunque se apura en señalar que esto va a depender mucho de las circunstancias y de la historia previa de los sujetos.
La estimulación cerebral no es algo nuevo, sino que está en el origen
de la investigación en neurociencias: el neurocirujano Wilder Penfield fue pionero en el tratamiento de las epilepsias, y cuando estimu
laba eléctricamente áreas temporales del cerebro expuesto, sus pacientes (preparados para la cirugía del foco epiléptico} afirmaban “escuchar voces” o “tener visiones”.
Como suele suceder, la realidad supera a la ficción: un discípulo de
Persinger, Todd Murphy, está comercializando versiones hogare ñas de los cascos.
Pueden probar: el estimulador Shakti, con ocho electrodos, cuesta unos 300 dólares, aunque para una verdadera experiencia psíquica recomiendan el modelo Shiva, de dieciséis canales, aJ que pueden acceder por unos 650 dólares.
89 Y siguen las firmas.
En 1958 Aldous Huxley publicó su ensayo
“Drugs that shape men’s minds” (Drogas que modifican la mente humana), en donde pasa revista a las diversas experiencias farma cológicas que producen un sentido rellglosoespiritual. Pero lo que es más interesante para este interludio es que menciona un experi mentó soviético de 1956, un plan quinquenal para el desarrollo de sustancias farmacológicas que normalizaran la actividad nerviosa
y aumentaran la capacidad de trabajo.
personaje de la historia que acaban de leer, Huxley apoyó fervorosamente la Iniciativa: “Deseérnosles fervientemente a los rusos el mayor de los éxitos en su aventura farmacológica.[ …
] Aun en el oeste democrático podríamos beneficiarnos mucho con un poco
Aquellos que pueden sentirse ofendí
dos por la idea de que tragarse una píldora puede contribuir a una experiencia religiosa genuina deben recordar que todas las mortifi caciones usuales ayuno, insomnio voluntario, autoflagelación que se infligen los ascetas de cualquier religión para hacer méritos son, al igual que las drogas que modifican la mente, medios poderosos para alterar la química del cuerpo en general y del sistema nervioso en particular”.
Así que Andrés, Lucas y los demás pueden tener nuevos planes para el futuro, es cuestión de instalarse a la salida de las dis cotecas con pastillas de colores.
El primero te lo regalo, el segundo
Neurociencia aplicada: el cerebro al servicio de la humanidad
Etiquetas: cerebro, EEG, neurofeedback, neuroestimulación, realidad virtual, neuroergonomía, ritmos cerebrales, electroencefalograma.
La neurociencia aplicada utiliza tecnología y conocimiento sobre el cerebro para resolver problemas prácticos, principalmente en la clínica y el trabajo.
La cura de lesiones neurológicas, Párkinson y Alzheimer, podría depender de terapias génicas, neurofeedback, neuroestimulación magnética o implantes neurales.
En neuroergonomía, la aplicación de la realidad virtual mejora la productividad y la seguridad laboral.
La neurociencia aplicada es una disciplina que utiliza el conocimiento sobre la estructura y el funcionamiento del cerebro para la solución de problemas prácticos.
La neurociencia aplicada además se nutre de conocimientos que provienen de disciplinas clásicas como la psicología clínica, la rehabilitación neuropsicológica y la ergonomía.
Actualmente, el campo de aplicación neurocientífica por excelencia es la clínica, donde se utilizan modernas técnicas de neurofeedback y neuroestimulación para el tratamiento de trastornos del sueño, dolor, tinnitus, epilepsia, trastorno obsesivo compulsivo, rehabilitación de lesión cerebral, etc.
El neurofeedback (también llamado EEG biofeedback) es una técnica terapéÚtica que consiste en informar al paciente de su propia actividad eléctrica cerebral (electroencefalograma – EEG) para que éste intente regularla de forma voluntaria en la dirección
(cc) ewedistrict
El neurofeedback está logrando buenos resultados en el tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad.
Tras múltiples sesiones de entrenamiento, el paciente hiperactivo aprende tanto a reducir el anómalo exceso de ritmos cerebrales lentos, como a incrementar su déficit en
actividad rítmica cerebral de rápida frecuencia, lo cual revierte en una reducción de los síntomas comparable a la que produce la medicación con psicoestimulantes (Butnik, 2005).
Aparte de la clínica, otras aplicaciones del neurofeedback se dirigen a potenciar el rendimiento en el deporte, la música, la danza o la meditación, a través de un entrenamiento que permite al individuo controlar sus ritmos cerebrales relacionados con funciones cognitivas de concentración, atención y memoria (Gruzelier, Egner, & Vernon, 2006).
En el campo de la neuroestimulación, el fisiólogo malagueño José Rodríguez Delgado inventó el “estimociver”, un dispositivo que permite la estimulación cerebral por control remoto con objeto de mejorar determinadas conductas, como la agresividad (Rodríguez Delgado, 1983).
Más recientemente se ha desarrollado la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS), que es una técnica que no requiere la implantación de electrodos dentro del cráneo para estimular el cerebro.
La rTMS consiste en la aplicación sobre la superficie del cráneo de una serie repetitiva de pulsos magnéticos que alcanzan una estructura cerebral específica, dando lugar a cambios duraderos en su funcionamiento neuronal.
La rehabilitación de lesiones cerebrales y el tratamiento de la enfermedad de Párkinson y la depresión están progresando extraordinariamente gracias a esta técnica, de la cual el neurólogo valenciano Álvaro Pascual-Leone es una autoridad mundial (Fregni & Pascual-Leone, 2007). En los próximos años presenciaremos también importantes avances en materia de terapias génicas (por ejemplo, contra el mal de Alzheimer) y de neuroimplantes.
Éstos consisten en la implantación de chips o dispositivos electrónicos sobre el tejido neural que pueden actuar como una prótesis cerebral, o bien como elementos de comunicación con un ordenador externo (v.G., la interfaz cerebro-computadora: BCI;
En este vertiginoso desarrollo de la tecnología del cerebro, las ciencias de la computación juegan un papel esencial.
La inteligencia artificial, la robótica y la bioinformática son áreas clave que se están integrando en equipos multidisciplinares de trabajo junto con la física, la ingeniería, la neurofisiología y la psicología cognitiva, para aportar soluciones innovadoras.
El fuerte carácter multidisciplinar de la neurociencia facilita el surgimiento de nuevos campos de aplicación de los conocimientos del cerebro a otros ámbitos fuera de la clínica, relacionados con la toma de decisiones, la educación o el trabajo.
El psicólogo Israelí Daniel Kahneman establecíó los cimientos de la neuroergonomía con sus estudios sobre la dilatación de la pupila como índice de la sobrecarga mental de un individuo mientras desempeña una tarea cognitiva compleja (Kahneman, 1973).
La neuroergonomía utiliza los conocimientos sobre el cerebro para mejorar la interacción hombre-máquina, con énfasis en el diseño de dispositivos de vigilancia continua de variables psicofisiológicas (tasa cardiaca y respiratoria, sudoración, frecuencia de parpadeo, actividad muscular y cerebral) para predecir en los trabajadores estados cognitivos específicos (somnolencia, fatiga, baja alerta, falta de atención o emociones negativas) que resultan incompatibles con el desempeño de actividades de alto riesgo como el pilotaje de vehículos, el control aéreo o la supervisión de centrales nucleares.
Un área clave de la neuroergonomía es la realidad virtual.
Ésta consiste en el diseño por ordenador de escenarios virtuales, lo cual permite numerosas aplicaciones (Parasuraman & Rizzo, 2007).
Por ejemplo, el comportamiento de un trabajador en situaciones de peligro (v.G., catástrofes naturales o accidentes laborales) puede estudiarse de forma segura mediante la simulación por ordenador de dichas situaciones.
También facilita el entrenamiento de labores complejas, como el pilotaje o la telecirugía.
Otro ejemplo de aplicación es la cognición aumentada, que consiste en el diseño de sistemas que regulan la presentación de información para que el usuario no sufra estrés, fatiga o sobrecarga de información.
La realidad virtual también se ha incorporado a la clínica, para el tratamiento psicológico de trastornos por estrés post- traumático, ansiedad y fobias.
Mediante la inmersión del paciente en un entorno virtual, es posible exponerlo de forma gradual y repetida frente al objeto amenazante (alturas, arañas, espacios abiertos), de modo que el paciente logre desensibilizarse ante aquellas situaciones que le provocaban reacciones exageradas de miedo o ansiedad.
En conclusión, la neurociencia aplicada es una disciplina moderna que aporta soluciones innovadoras que benefician a la sociedad en términos de salud y bienestar personal, y de eficiencia y seguridad en el trabajo.
En este clima de optimismo, no obstante, la sociedad se encontrará en situaciones donde deberá ser
(2008) Neurociencia aplicada: el cerebro al servicio de la humanidad.
crítica y cauta para no dejarse deslumbrar por todo aquello que lleve la etiqueta de “neurociencia aplicada”.
Es decir, más de una vez presenciaremos engañosas ofertas que anuncian remedios milagrosos para entrenar nuestro cerebro y potenciar nuestras facultades mentales hasta límites insospechados.
En otras ocasiones, la sociedad deberá reflexionar profundamente sobre aquellas aplicaciones de la neurociencia que entren en conflicto con los principios básicos de la ética y la moral.
Neurofeedback in adolescents and adults with attention déficit hyperactivity disorder.
(2007). Technology insight: noninvasive brain stimulation in neurology- perspectives on the therapeutic potential of rTMS and tDCS.
Validating the efficacy of neurofeedback for optimising performance.
Etiquetas: Neurociencia Computacional, simulación por ordenador, procesos neurales, cerebro.
La Neurociencia Computacional es una disciplina consolidada, con más de 20 años de desarrollo, y que emplea técnicas muy diversas para entender diferentes computaciones cerebrales.
Aquí se introduce brevemente mediante dos artículos.
En el primero, “Qué es y por qué es difícil su estudio”, se introducen de forma muy general cuáles son sus objetivos como ciencia y los problemas con los que se encuentra.
En el segundo, mediante “Un ejemplo muy representativo en el campo” abordamos su metodología y destacamos la trascendencia que la Neurociencia Computacional está teniendo y tendrá dentro de las Neurociencias.
(cc) Office of Naval Research
Alán Turing quiso entender cómo el cerebro realizaba operaciones complejas y acabó fabricando el primer ordenador.
Desde aquí, los ordenadores han evolucionado muchísimo.
Por ejemplo, desde la década de los 70 se ha observado un crecimiento exponencial en varias de sus carácterísticas: el número de transistores integrados por micro-procesador, la velocidad de cómputo y el abaratamiento del coste por transistor.
Si comparamos la velocidad de cómputo, cualquier ordenador convencional es mucho más rápido que nosotros mismos.
Supongamos una multiplicación larga, por ejemplo 8 factorial, que es 8 * 7 * 6 * 5 * 4 * 3 * 2 * 1.
capaces de hacerla en, digamos, 5 minutos, estaremos computando a una velocidad de 8/(5*60) que es aproximadamente 0.03 operaciones de coma flotante por segundo (su unidad de medida es en FLOPS).
Comparativamente, un Pentium IV de los que tenemos en casa, y que opera a unos pocos gigaFLOPS, computa varios cientos de millones de veces más rápido.
Evidentemente, nuestro cerebro no está sólo programado para realizar operaciones en coma flotante.
Todo el mundo sabe que los ordenadores de hoy en día funcionan de forma muy diferente a como lo hace nuestro cerebro.
La campaña publicitaria del “Yo no soy tonto” de MediaMarkt es un ejemplo muy claro.
Ningún ordenador hoy en día (programado con una serie de secuencias que son del tipo “Si A entonces B”) es capaz de captar su significado.
¿Cómo es capaz el cerebro de procesar tal información y darnos un significado tan unívoco?
Si ocurre en todas las personas (o en la mayoría de ellas), ¿debe haber un circuito alojado físicamente en nuestro cerebro que procesa e interpreta esta información?
Su principio paradigmático número 1 es que cualquier computación o proceso cognitivo (función) que tiene lugar en nuestro cerebro tiene un determinado circuito físico o “cableado” que lo procesa (estructura).
Hasta aquí podríamos pensar que estos objetivos no se diferencian mucho de los de la Neurociencia en general. Sin embargo, la Neurociencia Computacional enfatiza su papel como nexo entre varias disciplinas.
Pongamos un ejemplo en el que hemos estado trabajando los dos últimos años en Edimburgo.
Las neuronas en la corteza visual primaria son capaces de codificar determinadas carácterísticas del estímulo.
Así, por ejemplo, algunas neuronas responden específicamente a la orientación del estímulo, la frecuencia espacial y el color (Johnson, Hawken y Shapley, 2008, y las citas que incluye).
La adaptación visual es un fenómeno en el cual la respuesta de la neurona se atenúa o debilita ante un estímulo repetitivo o no cambiante ¿Cómo cambia la codificación de estas propiedades durante la adaptación?
Para responder a esta cuestión, usando electrofisiología con pequeños electrodos de aproximadamente una micra de diámetro es posible medir la respuesta de una sola neurona en presencia del estímulo (Dragoi , Sharma y Sur, 2000).
Si hacemos registros de medida de poblaciones de neuronas, como electroencefalogramas (EEG) o invasivamente con matrices de electrodos, podremos inferir algunas propiedades sobre la estructura del circuito o su conectividad (Gutnisky y Dragoi, 2008).
Sin embargo, si queremos explicar las ilusiones ópticas que ocurren después de la adaptación, ninguno de los dos métodos por separado funciona.
Ambos, conectividad y respuesta individual de cada neurona, cambian después de la adaptación.
A fecha de hoy, no existe ninguna técnica experimental que permita medir ambos simultáneamente.
Por lo tanto, a fecha de hoy es un problema sin solución experimental.
Combinando ambos datos por separado, un modelo computacional sí permite cuantificar los cambios después de la adaptación en poblaciones de neuronas (Cortés, Marinazzo, Oram, Series, Sejnowski y van Rossum, en revisión).
Usando la Neurociencia Computacional como nexo entre disciplinas, existen diferentes razones por las que se hace imprescindible su uso.
En primer lugar, la conectividad en los circuitos corticales es bastante recurrente (Douglas, Koch, Mahowald, Martín y Suárez, 1995).
A grosso modo, podríamos decir que existen en promedio unas mil conexiones por neurona.
Esta conectividad hace que sea difícil aislar partes de la corteza cerebral para su análisis, lo cual a su vez hace muy difícil la interpretación y generalización de los datos experimentales.
Por si fuera poco, existen diferentes jerarquías en el cerebro, operando a muy diferentes escalas de tiempo y espacio e interaccionando entre sí.
Así, en la escala de tiempo, la memoria a corto plazo opera desde unos pocos milisegundos a horas;
la potenciación y depresión a largo plazo (long term potentiation, long term depression) ocurre desde algunas horas a incluso días, y la memoria a largo plazo está presente desde días a decenas de años.
En la escala espacial, las moléculas difundidas y trasmitidas entre neuronas ocupan aproximadamente una milésima de micra, las sinapsis (conexiones entre neuronas) algunas micras, las neuronas cientos de micras, las redes de neuronas algunos milímetros, los mapas corticales algunos centímetros y, finalmente, la Neurociencia Cognitiva, en la escala más macroscópica utiliza medidas de casi un metro.
(Para más detalle sobre diferentes procesos cognitivos operando a diferentes escalas de tiempo y espacio véase Churchland y Sejnowski, 1992.)
Esta multitud de neuronas conectadas abundantemente unas a otras, y a tan diferentes escalas temporales y espaciales, hace que el estudiar el cerebro sea hoy en día uno de los retos más importantes en ciencia.
La Neurociencia Computacional ha contribuido enormemente en los últimos años a su estudio.
siguiente artículo, continuación de éste, comento un ejemplo muy representativo dentro de la Neurociencia
Invariant population coding accuracy after visual adaptation.
Recurrent excitation in neocortical circuits.
Neuron, 28, 287 – 298.
Adaptive coding of visual information in neural populations.
Procesos en Neurociencia Social Cognitiva y Afectiva para la Comprensión e
La presente revisión tiene como objetivo brindar un marco integrador sobre los procesos básicos estudiados por la Neurociencia Social Cognitiva y Afectiva que están implicados en la capacidad de las personas para la comprensión e interacción social.
Para ello son revisados los principales hallazgos sobre los procesos cognitivos, sociales y afectivos, indicando las áreas cerebrales donde se asientan y analizándolos de acuerdo a si son procesos automáticos o controlados, si se centran en las carácterísticas internas o externas de las personas, y si son procesos simples o complejos.
Este artículo propone una distribución anatómica-funcional donde los procesos automáticos y controlados se asientan en áreas ventrales y dorsales respectivamente, los procesos centrados externa e internamente en áreas laterales y mediales respectivamente, y los procesos simples y complejos en las áreas caudal y rostral respectivamente.
Finalmente son discutidas las limitaciones y las direcciones futuras de investigación.
Processes in Social Cognitive and Affective Neuroscience to Social Understanding and Interaction: An Integrative Framework.
This review aims to provide an integrating framework of the basic processes studied by the Social Cognitive and Affective Neuroscience that are involved in the ability of people to understand and interact with others.
For this, are reviewed the main findings about cognitive, social and emotional processes, by indicating the brain áreas where they are located, and are analyzed according if are automatic or controlled processes, if they focus on internal or external characteristics of individuals, and if they are simple or complex processes.
This article proposes a functional-anatomic distribution where automatic and controlled processes are located on ventral and dorsal áreas respectively, externally and internally focused processes in lateral and medial áreas, respectively, and simple and complex processes in the caudal and rostral áreas respectively.
Finally, limitations and future directions of research are discussed.
Social cognitive and affective neuroscience;
La Neurociencia Social Cognitiva y Afectiva (NSCA) es un campo de estudio interdisciplinario de reciente desarrollo que intenta responder cuestiones fundamentales sobre la capacidad de las personas para entender a los demás, entenderse a sí mismos y navegar en el mundo social efectivamente (Ochsner & Lieberman, 2001).
Específicamente, la NSCA busca explicar los fenómenos socio-emocionales a través de las relaciones entre tres diferentes niveles de análisis: (1) el nivel social, que incluye descripciones del contexto social, claves socio-emocionales relevantes,
experiencias y conductas;
(2) el nivel cognitivo, que especifica los mecanismos de procesamiento de la información;
y (3) el cerebral, que explora las bases neuronales donde se asientan tales mecanismos (Ochsner, 2004).
Esta disciplina integra teorías, métodos y fenómenos propios de otras ciencias sociales como la cognición social, cognición política, economía conductual y antropología (Lieberman, 2007), y se sirve de herramientas como la resonancia magnética funcional (RMf), la tomografía por emisión de
* Enviar correspondencia a: Lic.
positrones, la estimulación magnética transcraneal, los potenciales evento relacionados (PER), el registro de célula única y el estudio de personas con lesiones cerebrales con consecuencias neuropsicológicas para explorar los mecanismos implicados en la conducta social.
En su inicio, las investigaciones en NSCA han definido diferentes áreas de estudio tales como los estereotipos sociales (Hart et al., 2000;
2000), el auto conocimiento (Kelley et al., 2002) y la teoría de la mente (Barón-Cohen et al., 1994;
sin embargo se han extendido hasta la actualidad permitiendo identificar numerosos procesos que están involucrados en la capacidad de entender a las
demás personas, entenderse y controlarse a uno mismo, e interactuar o enfrentarse a otras personas (Lieberman,
Dado el creciente número de trabajos de investigación, libros y encuentros académicos que se
han observado en la última década (Lieberman, 2007), junto al surgimiento de revistas especializadas (Social
Neuroscience) y la ausencia de revisiones comprensivas en lengua española sobre esta temática que brinden un
marco integrador coherente, el objetivo del presente trabajo es describir los principales hallazgos y temas de
estudio organizándolos en un esquema funcional y anatómico que sea de utilidad para la clínica y la
En esta revisión, por cuestiones de extensión, sólo se considerarán los procesos implicados en entender a los demás e interactuar o
Además, en los casos que sea pertinente, tales procesos serán analizados en función a tres ejes, (1)
procesos controlados y automáticos: los procesos
controlados están asociados a la conciencia, la intención, la voluntad, el esfuerzo y la capacidad de
interrupción de los mismos, y los automáticos, por el
contrario, a la falta de una o más de tales carácterísticas (Chaiken & Trope 1999;
(2) procesos centrados interna y externamente: la cognición centrada internamente se refiere a procesos que se focalizan en el estado interior mental de uno mismo o de otra persona (Ej.: pensamientos, sentimientos, experiencias), mientras que la cognición centrada externamente se refiere a procesos que se focalizan en carácterísticas físicas y visibles de uno mismo o de otra persona que son percibidas por las modalidades sensoriales y se experimentan como parte del mundo material (Lieberman, 2007);
y (3) procesos simples y complejos: los procesos simples se caracterizan por un procesamiento concreto y sensorial
de la información (Ej.: información sensorial del cuerpo, estados emocionales corporales), mientras que los procesos complejos se caracterizan por un mayor nivel de integración y procesamiento de la información junto a la generación de representaciones cognitivas complejas (Ej.: integración de múltiples creencias o juicios, pensamiento abstracto, atribución de estados mentales a otras personas;
Si bien la cognición social abarca un amplio rango de procesos mentales, principalmente se refiere a la capacidad de entender a otras personas (Lieberman,
Hay al menos dos modos para tratar de entender la experiencia y mente de los demás, uno es
denominado “Teoría de la Mente” (TDM, Perner &
Las investigaciones sobre TDM examinan la habilidad de las personas para crear sus propias teorías de cómo las mentes operan y cómo las situaciones sociales afectan los estados mentales en general, con el fin de representar el estado mental de un individuo particular dada una situación particular.
Representación de la mente: Representación de estados y rasgos psicológicos
La capacidad para representar el contenido de la
mente de otra persona consiste en dos componentes: (a) el reconocimiento de que, a diferencia de otros objetos en el mundo, las personas tienen mentes con pensamientos y sentimientos, y (b) el desarrollo de una teoría sobre cómo las mentes de otras personas operan y responden a eventos en su entorno.
La investigación sobre TDM (Perner & Wimmer 1985) indica que a la edad de cuatro años casi todos los niños desarrollan la capacidad de evaluar los estados mentales de los demás.
Este proceso puede basarse en la capacidad de reconocer el movimiento del cuerpo humano y la acción dirigida hacia una meta, que surge en torno a seis meses de edad (Woodward, 1998).
Desde la infancia hasta la edad adulta, se incrementa la complejidad y especificidad de generación de teorías, aunque este incremento no siempre conlleva un aumento en la precisión (Gilbert & Malone 1995).
Los estudios de neuroimagen sobre la TDM generalmente muestran activaciones en la corteza prefrontal dorsomedial (CPFDM, Áreas de Brodmann
8/9), en el surco temporal superior posterior (STSp), en la corteza temporal lateral (CTL) y los polos temporales
La investigación sugiere que el STSp es particularmente sensible al movimiento del cuerpo humano (Allison, Puce &
McCarthy, 2000) y que los polos temporales pueden estar asociados con la percepción de individuos familiares (Sugiura et al., 2001).
Frith y Frith (2003) sugieren que a diferencia de la CTL, que es sensible a las señales visuales externas, la CPFDM se asocia específicamente con la mentalización, la cual se refiere a la atribución de estados mentales internos a los demás.
Asimismo, Saxe, Carey y Kanwisher (2004) han sugerido que la uníón temporoparietal en la corteza parietal lateral (CPAL), que es distinta del STSp, también participa en los procesos de la TDM.
Por último, investigaciones de neuroimagen y neuropsicológicas sugieren que la corteza prefrontal ventrolateral derecha (CPFVL), una subregión dentro de la corteza prefrontal lateral (CPFL), ayuda a inhibir la propia experiencia durante la consideración de la mente de otra persona (Samson, Apperly, Kathirgamanathan & Humphreys, 2005;
Estos hallazgos son consistentes con la investigación evolutiva que indica que el desarrollo de
la TDM está vinculada a los avances en el control
inhibitorio general (Carlson & Moses, 2001).
Es probable que en los adultos una falla de este proceso pueda desempeñar un papel central en el Realismo ingenuo (Pronin, Gilovich, & Ross, 2004), en el que los individuos asumen que los demás ven el mundo de la misma manera que ellos lo hacen y tienen dificultad para reconocer puntos de vista alternativos (Lieberman,
Teniendo en cuenta el desarrollo temprano de la sensibilidad al movimiento del cuerpo humano y el
hecho de que los adultos lo perciben sin esfuerzo, se puede entender que se trata de un proceso relativamente
Alternativamente, el pensamiento explícito sobre el contenido de la mente de otra persona parece
ser un proceso controlado y con carácterísticas de
mayor complejidad que la simple percepción del movimiento.
Un estudio de RMf confirma estos supuestos, encontrando que durante una tarea de mentalización con carga cognitiva, en la cual la persona intenta atribuir estados mentales mientras realiza una actividad cognitiva controlada que genera interferencia, disminuyeron las respuestas en la CPFDM, pero no en el STSp o el polo temporal (den Ouden, Frith, Frith & Blakemore, 2005).
También es interesante observar que la activación sólo medial (CPFDM) en los procesos de la TDM se vincula a procesos centrados internamente ya que consideran el contenido de la mente de otra persona.
La sensibilidad al movimiento y a la familiaridad de personas, manifiestas en regiones laterales (STSp y los polos temporales, respectivamente), se vinculan a procesos centrados
externamente que no requieren el examen de los estados internos si no que se focalizan en atributos físicos externos de otras personas percibidos por modalidades sensoriales.
Los seres humanos, además de hacer inferencias sobre el estado de la mente de otras personas, también están interesados en la identificación de rasgos psicológicos duraderos de los demás.
Las personas usan sus teorías de cómo los individuos con diferentes rasgos se comportan con el fin de deducir los objetivos de su conducta.
Un estudio de RMf de atribución de disposiciones (o atribución de rasgos, Harris, Todorov
& Fiske, 2005) encontró que cuando los individuos leen descripciones diagnósticas conductuales de una persona
para hacer inferencias acerca de sus rasgos, presentan mayor activación en la CPFDM y el STSp. En otro
estudio (Mitchell, Macrae & Banaji, 2004) encontraron que cuando se observa un rostro junto a descripciones de acciones carácterísticas de un rasgo conductual, sólo
se presenta actividad en la CPFDM cuando los sujetos tienen el objetivo explícito de formarse una impresión
Los procesos controlados que soportan la atribución de disposiciones sólo se manifiestan cuando
está presente la intención de hacerlo, en este sentido, el estudio de Mitchell y colaboradores, (2004) sugiere que
la activación de la CPFDM caracteriza el aspecto controlado de la atribución de rasgos.
STSp se activa en respuesta a las descripciones de la acción, independientemente del objetivo de codificación del sujeto (Lieberman, 2007), un hallazgo que sugiere
que esta respuesta manifiesta el aspecto automático de la atribución de rasgos.
se observa entre la CPFDM y los polos temporales
Ambos resultados son consistentes con el estudio descrito previamente por
den Ouden y colaboradores (2005) que analizó los componentes automáticos y controlados de los procesos
Además, estos resultados son consistentes con la distinción entre procesos centrados interna o externamente observada en la investigación sobre
TDM, de como la CPFDM se asoció con codificación de los rasgos psicológicos de una persona (internos),
mientras que STSp y los polos temporales se activaron en respuesta a las descripciones de la conducta observable (externos).
las áreas anteriores un incremento en la complejidad de la representación generada, como lo es un rasgo
psicológico de una persona, y con áreas más posteriores el procesamiento de aspectos sensoriales más simples o de primer orden, como lo es la conducta observable.
CCAm Corteza cingulada anterior media CCAr Corteza cingulada anterior rostral CCAd Corteza cingulada anterior dorsal CCp Corteza cingulada posterior CPAL Corteza parietal lateral
CPAM Corteza parietal medial CPFDM Corteza prefrontal dorsomedial CPFL Corteza prefrontal lateral CPFM Corteza prefrontal medial
CPFVL Corteza prefrontal ventrolateral CPFVM Corteza prefrontal ventromedial CTL Corteza temporal lateral
RMf Resonancia magnética funcional STSp Surco temporal superior posterior TDM Teoría de la mente
La empatía es la segunda manera de conocer a los demás pero de un modo más corporizado y vivencial
La empatía se asocia con un aumento de la ayuda, el apoyo social (Batson,
2010), sin embargo, esta capacidad requiere que el individuo tenga conciencia de que la respuesta
emocional que percibe es una simulación interna de la experiencia de otra persona, y que no debe confundirse
Así, los dos criterios para las respuestas empáticas son: (a) una respuesta emocional y vivencial que se aproxima a la de otra persona y (b) el
conocimiento e identificación de que esta emoción hace referencia a la experiencia de esa otra persona.
Entre los estudios que han abordado el primero de estos criterios, Wicker y colaboradores (2003)
encontraron dos regiones asociadas con el
procesamiento afectivo, la ínsula anterior (IA) y la corteza cingulada anterior dorsal (CCAd) las cuales se
activaron tanto cuando los individuos olían olores repugnantes como cuando vieron videoclips de otras personas sentir estos olores.
Del mismo modo, varios estudios han encontrado activación en estas dos regiones cuando las personas sentían dolor físico al igual que cuando observaban a otra sentir dolor físico (Botvinick et al., 2005;
Singer et al., 2004), y la intensidad de la activación correlaciónó con el rasgo de empatía auto-informado (Singer et al., 2004).
Por otra parte, Farrow y colaboradores (2001) observaron una mayor actividad en la corteza prefrontal ventromedial (CPFVM), la corteza prefrontal medial (CPFM), la CPFDM y la corteza parietal medial (CPAM) cuando a los individuos se les pidió hacer juicios empáticos en relación con otras formas de razonamiento social.
Del mismo modo, Botvinick y colaboradores (2005) encontraron una mayor actividad en la CPFVM al observar el sufrimiento de otro, pero no cuando se siente dolor en uno mismo, lo que sugiere que esta regíón puede contribuir a procesos adicionales evocados por la empatía.
Congruente a lo anterior, Mathur y colaboradores (2010) encontraron que, si bien la empatía hacia la humanidad se asocia a un procesamiento afectivo, con activaciones en la IA y la CCAd, las personas que experimentan una empatía extraordinaria hacia miembros de su mismo grupo social presentan mayor activación en la CPFM, indicando un procesamiento cognitivo controlado de mayor complejidad en este tipo de empatía.
En investigaciones neuropsicológicas de pacientes con lesiones cerebrales, el daño en la CPFVM resultó
ser el predictor más fuerte de los déficit de empatía
Finalmente, se han encontrado diferencias de género en la capacidad de empatía;
en las mujeres se activan mayormente áreas implicadas en respuestas emocionales, y en los hombres se activan principalmente áreas involucradas en la evaluación cognitiva, mentalización y anticipación conductual (Derntl et al., 2010).
A diferencia de los procesos de la TDM, la empatía se focaliza en la experiencia interna de otra persona y
con esta distinción, la investigación revisada asocia a la empatía con activaciones típicamente mediales en el cerebro, en lugar de laterales.
Es importante destacar que la capacidad de empatía parece asentarse en regiones del cerebro vinculadas con procesos automáticos afectivos, como la IA y la CCAd, sin embargo, se demuestra la existencia de representaciones empáticas de mayor complejidad, principalmente en la CPFM.
Casi todos los aspectos de la conducta social dependen de la capacidad de entender las emociones propias y de otros.
Si bien las personas pueden experimentar de manera directa las emociones de los demás como en la empatía, no siempre resulta tan simple debido a que las señales no verbales de las emociones a menudo son ambiguas.
En tales casos, se necesita información adicional para entender el estado emocional, como puede ser la experiencia previa con la persona y el conocimiento acerca de la situación.
Por ejemplo, los ojos muy abiertos podrían significar que alguien siente miedo o sorpresa en función de lo que uno sabe que acaba de ocurrirle (Kim et al., 2004).
Del mismo modo, la conexión empática podría ser bloqueada si se percibe que el otro es un competidor pasado o potencial (Lanzetta & Englis, 1989;
Similar a los estudios sobre empatía, las investigaciones de neuroimagen sobre la comprensión
de emociones han encontrado que cuando se observa o
experimenta una emoción se presenta activación en la IA y la porción media de la corteza cingulada anterior (CCAm;
Se cree que la IA se asocia a la experiencia emocional a través de la información interoceptiva que recibe sobre el estado de activación del cuerpo (Craig, 2002), mientras que la CCAm codifica los atributos afectivos del dolor, como lo desagradable de lo percibido (Eisenberger, Lieberman
& Williams, 2003), y motiva la conducta apropiada a través de las conexiones a los centros motores autónomos.
Por otra parte, cuando un individuo toma voluntariamente la perspectiva de otro para hacer
juicios sobre sus emociones o rasgos emocionales estables, cambia su respuesta empática (Batson,
Thompson & Chen, 2002) tanto como la activación en la IA y la CCAm (Lamm, Batson, & Decety, 2007).
Por lo general, este proceso controlado depende de una red
neuronal que incluye la uníón temporoparietal derecha
(UTPd) y las regiones dorso-rostral de la CPFM, incluyendo el área de Brodmann (AB) 10, la cual está
especialmente desarrollada en humanos (Ochsner et al.,
En un meta-análisis sobre el AB 10 se encontró que esta regíón es particularmente sensible a las tareas
que implican emociones y atribuciones de estados
mentales (Gilbert et al., 2006).
Puede observarse como sucede con la empatía, que la activación de la CCAm y la IA está vinculada a la
experiencia directa de los estados emocionales de otros
mediante un procesamiento automático, y es posible que la CPFM sea la base de una conciencia reflexiva meta-cognitiva sobre tales emociones, indicado un procesamiento controlado y complejo.
La capacidad de las personas no se limita a comprender las emociones en el momento presente,
que provocan emociones y también formar impresiones duraderas de los rasgos emocionales de los demás.
ejemplo, ver la expresión de miedo de otra persona
hacia un perro desconocido podría proporcionar información valiosa sobre un peligro potencial, sobre un rasgo ansioso del individuo o de ambos.
Estas habilidades para aprender de y sobre los demás dependen de manera crucial de comprender las emociones (Olsson & Ochsner, 2008).
Los modelos de neurociencia sobre aprendizaje emocional se basan principalmente en estudios de
condicionamiento del miedo donde se encuentra que la amígdala es crucial para el aprendizaje mediante la
experiencia directa de estímulos que predicen consecuencias aversivas (LeDoux, 2000).
el aprendizaje emocional también puede llevarse a cabo
a través de medios indirectos como la comunicación verbal y la observación.
Aunque estas rutas socio- emocionales para el aprendizaje son cruciales en la vida cotidiana de la mayoría de los seres humanos (Bandura,
1977), sus bases cerebrales han empezado a ser exploradas sólo recientemente (Olsson, Nearing & Phelps, 2007;
Un ejemplo común es el aprendizaje del miedo por observación en el que un individuo aprende de manera
vicaria a temer a un estímulo que provoca expresiones de miedo en un congénere.
no humanas demuestra que los procesos automáticos
tienen un papel importante en el aprendizaje del miedo por observación a través de las especies (Mineka & Cook, 1993), no obstante, los trabajos en humanos sugieren que además, el aprendizaje del miedo por observación podría involucrar también la atribución reflexiva de estados mentales de orden superior.
Olsson y colaboradores (2007) encontraron un solapamiento en las regiones de la amígdala, la IA y la CCA las cuales se activaron tanto durante el aprendizaje por observación como en la expresión subsecuente de las respuestas de miedo, mientras que la CPFDM se activó sólo durante la observación del distrés en otra persona.
Es importante destacar que la magnitud de la respuesta condicionada fue predicha por la actividad de la IA, la CCA y la CPFDM.
Esto sugiere que el aprendizaje emocional de otras personas depende en parte de
procesos automáticos y que a su vez se ven favorecidos por la actividad en regiones que sustentan procesos más controlados y reflexivos como la CPFM, y en forma conjunta dan apoyo al aprendizaje socio-emocional.
Finalmente, se destaca que los procesos de entendimiento y aprendizaje emocional son congruentes con procesos centrados internamente y presentan actividad cerebral en áreas mediales.
Gran parte de la vida diaria de las personas está dedicada a navegar el mundo social con otras, y muchos de los procesos ya revisados han evolucionado, en parte, para facilitar la vida social. Las personas coordinan su actividad con los que los rodean, usan la retroalimentación de los demás para entenderse a si mismos, dan sentido a los demás basándose en sus propias teorías y desarrollan actitudes personales acerca de los grupos sociales.
También se preocupan por estar conectados con sus seres queridos, no ser rechazados y de ser tratados de manera justa y digna de confianza en sus interacciones con desconocidos.
En conjunto, estos procesos contribuyen a un mundo social coherente en el que los individuos continuamente realizan ajustes para cumplir con las normas de la sociedad en general (Dunbar, 1998).
Di Pellegrino, Fadiga, Fogassi, Gallese y Rizzolatti (1992) descubrieron una clase de neuronas en los primates que se activaban tanto cuando los animales realizaban una acción intencionada (tomar un objeto) como cuando observaban al experimentador realizar la misma acción (tomar el mismo objeto).
La presencia de estas neuronas sugirió que se activan las mismas representaciones motoras cuando se realiza como cuando se observa una acción intencional (Di Pellegrino et al., 1992).
En los seres humanos, se ha descrito activación en regiones homólogas a las de los primates tanto cuando los participantes observan como cuando imitan una acción intencional (Iacoboni et al., 1999).
En particular, las regiones de la CPFL (pars opercularis en el AB 44, y el giro frontal inferior) y la CPAL se observa que siguen este patrón de activación.
Se especula ampliamente que las neuronas espejo representan una base para comprender el
comportamiento, las intenciones y las experiencias de
los demás, pero esto aún necesita ser demostrado empíricamente (Lieberman, 2007).
imitar sin entender, y hasta la fecha, ningún estudio ha
evaluado si la actividad en el sistema de neuronas espejo se asocia con la experiencia de comprender la perspectiva o la intención de otra persona.
en la distinción entre procesos centrados interna o externamente, se podría decir que si la imitación promueve o sirve como una forma de entendimiento corporeizado de los estados mentales de otros, daría lugar a una mayor actividad en áreas mediales, pero en su lugar, la imitación está asociada con una red frontoparietal lateral coherente con la comprensión de la acción física centrada externamente, pero no con los procesos centrados internamente como la representación de estados mentales o la empatía.
De hecho, la investigación sobre la imitación de expresiones faciales emocionales encuentra una menor actividad en la CPFDM durante la imitación que durante la observación (Carr, Iacoboni, Dubeau, Mazziotta & Lenzi, 2003), un hallazgo que sugiere que la imitación puede exigir una atención centrada externamente a las acciones, en lugar de ser indicadora de los estados internos de otra persona.
Es posible, sin embargo, que las neuronas espejo desempeñen un papel importante en la comunicación no
verbal (es decir, gestos, expresiones faciales y postura;
Hay evidencia de un “baile” no verbal reciproco y complejo que se produce durante la interacción de las personas que puede servir como base para sus juicios acerca de una interacción (Chartrand & Bargh, 1999).
La dificultad para realizar esta conexión es que mientras una gran parte de la comunicación no verbal se produce sin esfuerzo consciente (Lieberman,
2000), los estudios de imágenes en humanos sobre neuronas espejo han examinado intenciones explícitas de observar e imitar una conducta única presentada focalmente.
La conexión entre el funcionamiento de las neuronas espejo y la comunicación no verbal podría reforzarse si el sistema de neuronas espejo igualmente se activara por conductas enmarcadas en un escenario más amplio desplegado en el tiempo, mientras los participantes no están atendiendo a la conducta focal o se encuentren con carga cognitiva (Lieberman, 2007).
Valoración reflejada y juicio de personas similares
Se cree que la valoración reflejada (es decir, “lo que creo que otra persona piensa de mí”) es una fuente
importante de autoconocimiento durante todo el desarrollo. Ochsner y colaboradores (2005) han
examinado las bases cerebrales de las valoraciones reflejadas encontrando que se asocian a una mayor actividad en la extensión orbitaria de la CPFVL
derecha, el lóbulo temporal medial (LTM) y la CPAM.
Este patrón de activación es coherente con la idea de
que la generación de valoraciones reflejadas es un proceso controlado.
En contraste a la valoración reflejada, que implica
consultar nuestra teoría sobre la mente de otra persona
para entendernos a nosotros mismos, bajo ciertas condiciones, las personas pueden consultar sus teorías de sí mismos para comprender a otros individuos;
existe evidencia de que esto ocurre cuando se piensa o se observa a un pariente o una persona similar.
Cuando los individuos valoran los rasgos y estados psicológicos de sus madres (Ruby & Decety 2004), un amigo cercano (Ochsner et al., 2005) o alguien calificado como similar a ellos mismos (Mitchell, Banaji & Macrae, 2005), se producen activaciones significativas en la CPFM, la regíón típicamente encontrada en los procesos de autorreflexión (Gusnard, Akbudak, Shulman & Raichle,
Mitchell y colaboradores (2005) también informaron de una interacción entre la actividad de la
CPFDM y la CPFM en función de la similitud entre el participante y la persona objetivo, de manera que la
actividad de la CPFDM disminuyó y la actividad de la CPFM aumentó mientras la similitud aumentaba.
Esto sugiere que la similitud promueve la comprensión de la
mente de los demás en términos de la teoría sobre uno mismo.
procesos de valoración reflejada y juicio de personas similares coinciden con procesos controlados centrados
Actitudes sociales: implícitas, explícitas, regulación y cambio de las mismas
Las actitudes se refieren a predisposiciones aprendidas para responder positiva o negativamente
ante objetos sociales particulares, es decir, tipos de personas, instituciones sociales o situaciones (Aiken,
Las actitudes tienen una función fundamental en
la vida social ya que sirven para apoyar y definir la identidad social de una persona.
Cuando una persona comparte sus actitudes con los demás, está proporcionando una guía sobre sus inclinaciones conductuales y una referencia sobre sus posibles reacciones ante diferentes situaciones.
El trabajo de neuroimagen sobre actitudes se enfoca principalmente en la identificación de los correlatos cerebrales de las actitudes implícitas y explícitas (Lieberman, 2007).
Cuando las personas expresan actitudes explícitas hacia conceptos (Zysset, Huber, Ferstl & Von Cramon,
Gatenby, Gore & Banaji, 2003), formas geométricas (Jacobsen, Schubotz, Hofel & Cramon, 2006) o pinturas (Vartanian & Goel, 2004), la activación tiende a aumentar en la red frontoparietal tanto medial como lateral, en comparación a los juicios no evaluativos hechos sobre los mismos estímulos.
Estas regiones han sido asociadas con procesos controlados y son coherentes con la idea de que la expresión de actitudes
explícitas depende del procesamiento controlado.
Adicionalmente, en un estudio de PER (Cunningham, Espinet, DeYoung, & Zelazo, 2005) se observó que las activaciones de la CPFL asociadas con actitudes explícitas aparecen al menos 400 ms después de la presentación del objeto, también implicando la CPFL en el procesamiento controlado de las actitudes.
Sin embargo, otros estudios han identificado regiones del cerebro asociadas con actitudes implícitas.
En estos trabajos son presentados a los individuos objetos que movilizan actitudes negativas y positivas,
como rostros de personas afro-americanas y caucásicas, a medida que realizan una tarea de distracción (definir el género de las mismas).
Por lo general, se ha
encontrado mayor activación en la amígdala frente a los objetos que movilizan actitudes negativas que ante los
objetos que movilizan actitudes positivas (Cunningham et al., 2003;
Phelps y colaboradores (2000) reconocieron que la
activación de la amígdala de los estadounidenses caucásicos a caras afroamericanas se asocia a una
medida implícita de las actitudes raciales, pero no a una medida de la actitud explícita.
que los afroamericanos también muestran una mayor actividad de la amígdala ante rostros afroamericanos que ante rostros caucásicos, en consonancia con hallazgos anteriores que indican que los afroamericanos tienen actitudes implícitas negativas hacia los mismos, en contraste con su actitud explícita positiva hacia ellos (Nosek, Banaji & Greenwald, 2002).
Cunningham, Raye y Johnson (2004) hallaron que la activación de la amígdala a los rostros afroamericanos era más intensa en estudios de RMf cuando el rostro objetivo se presentaba subliminalmente y la amígdala fue la única regíón cerebral que mostró este patrón de actividad.
Aparte de la amígdala, la única regíón del cerebro que se asocia con actitudes implícitas es la CPFVM.
Milne y Grafman (2001) realizaron un estudio de pacientes con daño en la CPFVM y observaron que en ellos no existen prejuicios implícitos de género.
La investigación en el área de actitudes sociales también está interesada en conocer cómo las personas pueden controlarlas.
En una serie de trabajos de neuroimagen se combinó el estudio de la autorregulación intencional con el estudio de las actitudes raciales con el fin de comprender los mecanismos por los cuales las personas pueden controlar sus prejuicios. Parece que la CCAd puede estar implicada en la detección de que una actitud prepotente y no deseada está a punto de ser experimentada (Amodio et al., 2004), mientras que las
regiones de la CPFL tienden a estar implicadas en ejercer el control y la disminución de la actividad de la amígdala.
Múltiples estudios han demostrado que el deseo de regular la expresión de una actitud particular se asocia con una mayor actividad en la CPFL derecha en presencia del objeto que moviliza una actitud y además la magnitud de la activación de la CPFL derecha mientras se regula un prejuicio se asocia con el grado en que las respuestas de la amígdala se ven disminuidas (Cunningham et al., 2004).
La autorregulación involuntaria de actitudes también se demostró en estudios de RMf.
fue suficiente categorizar a personas afroamericanas en
términos de sus preferencias personales alimenticias en lugar de su pertenencia a grupos étnicos para revertir la
respuesta de la amígdala en personas afroamericanas y
En otro estudio, cuando a los participantes se les indicó nominar el grupo étnico de personas en lugar de procesarlo perceptivamente, la verbalización fue suficiente para eliminar la sensibilidad de la amígdala a la raza, y esta reducción se asoció con aumentos de actividad en la CPFVL derecha (Lieberman et al., 2005). Estos estudios demuestran que la capacidad de regular los prejuicios puede tener base tanto en procesos controlados como automáticos.
La investigación sobre la disonancia cognitiva, otra área de investigación vinculada a las actitudes sociales, establece que cuando los individuos realizan un comportamiento o hacen una elección que entra en conflicto con una actitud previamente establecida, la actitud tiende a cambiar en la dirección en que se resuelve el conflicto con el comportamiento (Lieberman, 2007).
Aparentemente, este proceso parece implicar una racionalización, mediante la cual los individuos estratégicamente cambian sus actitudes con el fin de evitar ser incoherentes.
Sin embargo, el trabajo neuropsicológico realizado por Lieberman, Ochsner, Gilbert y Schacter (2001) demostró que éste no es siempre un proceso estratégico y consciente.
En su estudio, pacientes con amnesia anterógrada, con daño neurológico que afectó el funcionamiento del LTM y que eran incapaces de formar nuevos recuerdos, fueron comparados con controles sanos en una tarea de disonancia.
Los amnésicos no tuvieron recuerdo de haber realizado una conducta que entrara en conflicto con sus actitudes previas y por lo tanto no fue probable que hayan emprendido un cambio consciente y estratégico de actitudes.
Sin embargo, los amnésicos cambiaron su actitud de la misma medida que los controles.
Estos resultados sugieren que, en lugar de una racionalización consciente, la reducción de la
disonancia cognitiva a veces puede depender de procesos implícitos (Read, Vanman & Miller, 1997).
Se ha demostrado que el aislamiento social es un factor de riesgo que puede contribuir a un pobre
rendimiento cognitivo y ejecutivo, una rápida
debilitación cognitiva, aumento de cogniciones negativas y depresivas, alta sensibilidad a amenazas sociales y baja autoestima, entre otras dificultades (Cacioppo & Hawkley, 2009).
Las consecuencias negativas del aislamiento hacen de la necesidad de conexión y la aceptación social importantes motivaciones que guían las interacciones humanas con pares, parejas ROMánticas y familias.
Los estudios de neuroimagen se han centrado principalmente en la actividad cerebral asociada con las respuestas a personas cercanas.
En estos trabajos, a los individuos se les muestran imágenes de sus parejas ROMánticas o su propio hijo junto a imágenes de control.
Muy a menudo, cuando las personas observan a alguien que aman, muestran una mayor actividad en los ganglios basales (Aron et al., 2005).
Otros estudios también encontraron que la red de áreas implicadas en la TDM (CPFDM, STSp, CTL) estuvieron menos activas durante la presentación de un ser querido que la de un control (Bartels & Zeki, 2004), sin embargo, otra investigación encontró un patrón de actividad opuesto (Leibenluft, Gobbini, Harrison, & Haxby, 2004).
Estas diferencias pueden atribuirse al hecho de que en los estudios que muestran una disminución de la actividad en estas regiones, las imágenes fueron presentadas por 15 segundos, mientras que en el estudio que encontró un aumento en estas regiones, las imágenes fueron presentadas durante 1,5 segundos.
Por lo tanto, puede haber diferencias en las respuestas inmediatas y a largo plazo ante la presentación de imágenes de seres queridos.
Los mamíferos, a diferencia de los reptiles, forman enlaces parentales a largo plazo con sus crías y la
separación de los cuidadores generalmente termina con
CCAd se asocia con el distrés de perder conexiones sociales.
Los primates con lesiones en esta regíón muestran una reducción en la frecuencia de las vocalizaciones de angustia (Mac Lean & Newman,
1988), mientras que la estimulación de esta regíón induce de forma espontánea vocalizaciones de angustia
corteza cingulada lesionada no proveen el cuidado materno, resultando en una tasa de supervivencia del
12% de su descendencia en comparación a un 95% para
la descendencia de los roedores con operación o lesión
En humanos, los estudios de neuroimagen sobre exclusión social han encontrado que las medidas de autoinforme de distrés social están fuertemente relacionadas con la actividad de la CCAd durante la exclusión, mientras que la CPFVL derecha se asoció de manera inversa a la actividad de la CCAd como a las medidas de auto-informe de distrés social.
La ansiedad de separación también se relaciona con actividad en la CCAd (Gillath, Bunge, Shaver, Wendelken & Mikulincer, 2005).
En un trabajo relacionado, el sonido de los llantos infantiles activó la CCAd (Lorberbaum et al., 2002) y la activación fue mayor para los padres que para otras personas (Seifritz et al., 2003).
En un estudio sobre sufrimiento encontraron que la actividad en la CCAd junto a un número de regiones de la TDM (CPFDM, STSp, CTL), fue mayor cuando los individuos afligidos observaron las fotos de una persona recientemente fallecida en comparación con las imágenes de control (Gundel, O’Connor, Littrell, Fort
Se cree que el dolor social en mamíferos puede haber evolucionado del sistema de dolor físico (Eisenberger & Lieberman 2004;
2005), con la CCAd jugando un papel clave en la angustia emocional del dolor físico (Rainville, Duncan, Price, Carrier & Bushnell, 1997). La evidencia proviene, en parte, de datos de laboratorio donde sentirse socialmente rechazado aumenta la sensibilidad al dolor físico, mientras que el apoyo social reduce la sensibilidad al mismo (Brown, Sheffield, Leary & Robinsón, 2003).
Durante un episodio de rechazo social escaneado mediante RMf se observó mayor actividad en la CCAd,
la amígdala y la sustancia gris periacueductal (otro
Peyron, Laurent & García-Larrea, 2000) y estuvo también asociada a un
mayor reporte de desconexión social día a día evaluado
mediante la metodología de muestreo de experiencias (Lieberman, 2007).
Finalmente, se ha propuesto un modelo para explicar cómo el estrés producto del rechazo social promueve un serie de cambios cognitivos, emocionales y biológicos que de manera integrada provocan depresión (Slavich, O’Donovan, Epel & Kemeny, 2010).
Toma de decisiones sociales, razonamiento social y moral, equidad y confianza en las interacciones
La investigación conductual demuestra que el
rendimiento en tareas de razonamiento condicional es sustancialmente mejorado si las reglas que determinan las condiciones sobre las que se debe reflexionar son formuladas a partir de normas sociales reales y no de
contenido abstracto (Cheng & Holyoak, 1985).
Los estudios de neuroimagen han encontrado mayor actividad en las áreas frontoparietales laterales durante el razonamiento condicional social que durante el razonamiento condicional abstracto (Fiddick, Spampinato & Grafman, 2005), encontrándose también una mayor actividad en la CPFDM durante razonamiento social (Fiddick et al., 2005). Es importante señalar que las normas sociales utilizadas en estas tareas no requieren atribución de estados mentales, y por lo tanto el predominio de la actividad frontoparietal lateral es coherente con los procesos centrados externamente descriptos en esta revisión.
Al estudio del razonamiento moral se le ha prestado mayor atención.
estos estudios es que el razonamiento moral activa en
mayor medida la CPFM que durante las tareas de control correspondientes, también se ha encontrado una mayor activación en el STSp y los polos temporales (Heekeren, Wartenburger, Schmidt, Schwintowski & Villringer, 2003).
En el primer estudio de neuroimagen sobre razonamiento moral, Greene, Sommerville, Nystrom, Darley y Cohen (2001) compararon el razonamiento moral personal e impersonal.
En la condición personal, los individuos fueron inducidos a centrarse en su implicación personal en el logro de un resultado útil pero desagradable;
en la condición impersonal, los individuos fueron inducidos a centrarse principalmente en la utilidad del resultado.
En la condición personal, la red frontoparietal medial junto con la CPAL se activó en mayor grado que en la condición impersonal, en consonancia con la idea de que la condición personal promueve a la autorreflexión sobre las consecuencias de implicarse uno mismo en los resultados.
La condición impersonal, por el contrario, dio lugar a una mayor actividad en las regiones frontoparietal laterales, en consonancia con los procesos centrados externamente.
& Shapira, 2005) de pacientes con daño en la CPFM confirmó estos resultados: Las personas estaban imposibilitadas para hacer juicios morales personales, pero no juicios morales impersonales.
Finalmente, se han encontrado diferencias de género en las áreas implicadas en el razonamiento
los hombres presentan una mayor actividad de la
CPAL inferior y las mujeres en la ínsula y la corteza cingulada posterior, indicando que a diferencia de los
hombres, las mujeres pueden implicarse empáticamente
en sus juicios morales (Harenski, Antonenko, Shane & Kiehl, 2008).
Una nueva área de investigación, la neuroeconomía
(Camerer, Loewenstein, & Prelec, 2005), combina el
estudio de la conducta económica y la neurociencia cognitiva.
Los estudios que involucran el intercambio económico con la dinámica social son particularmente pertinentes a la NSCA.
Estos estudios utilizan paradigmas como el juego del ultimátum (Sanfey, Rilling, Aronson, Nystrom & Cohen, 2003), el dilema del prisionero (Rilling et a., 2002), y el juego de la confianza (de Quervain et al., 2004) con el fin de examinar las respuestas cerebrales relacionadas a la cooperación, la competencia, la equidad y la confianza.
En estos estudios, la cooperación, la confianza y el juego limpio suelen activar la CPFVM, la CPFM y la CPAM (Rilling et al., 2002), mientras que las respuestas desleales y poco fiables activan la ínsula (Sanfey et al., 2003), el caudado en los ganglios basales (de Quervain et al., 2004) o la CPFDM (Decety et al.,
El hallazgo de que la cooperación, en relación a la competencia, promueve la actividad en la CPFM en lugar de la CPFDM es coherente con el trabajo previamente descrito por Mitchell y colaboradores (2005), de manera que la cooperación puede estar asociada con la visión de los demás jugadores como más similares a uno mismo (Decety et al., 2004), de hecho, la cooperación ha sido estudiada como una técnica para superar las diferencias entre grupos y fomentar un sentimiento de identidad compartida (Sherif, Harvey, White, Hood & Sherif, 1961).
A través de estos estudios, la equidad en el proceso de toma de decisiones a menudo ha sido confundida con
el valor material de los resultados.
respuestas justas de un compañero están típicamente asociadas con mejores resultados financieros para el
sujeto. En otra investigación se manipularon las
ganancias materiales y la equidad en la conducta de la pareja de forma independiente.
Después de controlar las ganancias materiales, la equidad sigue activando las regiones relacionadas a la motivación y recompensa, incluyendo la CPFVM, el estriado ventral en los ganglios basales y la amígdala, lo que sugiere que la equidad está valorada hedónicamente en las interacciones sociales (Lieberman, 2007).
Un marco integrador para los procesos implicados en la comprensión e interacción social
Los procesos estudiados por la NSCA, en particular los implicados en el conocimiento e interacción con otras personas, pueden ser entendidos en función de cómo están distribuidos a lo largo de los ejes en el cerebro (Ver Figura 1). Si bien existen revisiones previas que han formulado modelos anatómicos funcionales tratando de capturar la amplia gama de los fenómenos cognitivos y socio-emocionales, a menudo
lo han hecho a lo largo de dos dimensiones (Amodio & Frith, 2006;
El presente marco debe ser visto como complementario de los anteriores y concuerda con trabajos donde los procesos son entendidos dentro de tres dimensiones de organización anatómica y funcional (Olsson & Ochsner, 2008).
Nota: En la cara medial (a) tanto como lateral (b) se destacan a las áreas que sustentan los procesos automáticos (óvalos blancos) en las regiones principalmente ventrales, y los controlados (óvalos negros) en las regiones principalmente dorsales (1).
En la cara ventral (c) y dorsal (d) se observa a los procesos centrados internamente (óvalos blancos) en áreas mediales y los procesos centrados externamente (óvalos negros) en áreas laterales (2).
Finalmente, puede distinguirse en la cara medial (a) y ventral (c) que las regiones caudales son la base del procesamiento de aspectos sensoriales de primer orden, mientras que las regiones anteriores son la base del procesamiento y representación de información más compleja (3).
Los óvalos son una aproximación simplificada de cada área y no indican la localización o extensión exacta de las mismas.
Los ganglios basales, la amígdala y la ínsula anterior son regiones no visibles que han sido señaladas en la superficie para una más fácil presentación.
Esquema de organización funcional y anatómica de los procesos revisados
La primera dimensión se corresponde al eje ventral-dorsal.
A medida que el procesamiento se mueve de las regiones ventrales a las dorsales, los procesos se vuelven menos automáticos, permitiendo a las personas hacer juicios explícitos y ser conscientes de las situaciones sociales y emocionales.
Hasta el momento, esta división es quizás la más especulativa y representa un intento de distinguir a la amígdala, el estriado, la CPFVM y la CTL, las cuales son la base de los procesos automáticos, de la CPFL, la CPAL, la CPFM, la CPAM y el LTM, los cuales son la base de los procesos controlados.
La imagen que surge es consistente con trabajos previos sobre los sistemas neuronales que dan soporte a la cognición social refleja y reflexiva (sistema X y sistema Y; Satpute & Lieberman 2006) y los procesos controlados que están
implicados en la regulación socio-afectiva son coherentes con el concepto de control coactivo o voluntario (i.E., “effortful control”, Rothbart & Rueda,
No existen suficientes estudios sobre cognición social automática y controlada que hayan implicado a
los ganglios basales o la CCA rostral para permitir una
Además, los estudios con respecto a la contribución de la CCAd son variados.
Basándonos en los resultados existentes, la CCAd podría estar implicada en el procesamiento controlado o responder automáticamente a conflictos en relación a objetivos y luego, como resultado, desencadenar otros procesos controlados.
Cualquiera de las alternativas produce actividad en la CCAd durante tareas que implican procesos controlados en respuesta a conflictos.
Aunque estos resultados deben considerarse preliminares, sugieren que las diferencias entre los procesos automáticos y controlados pueden constituir una distinción básica en el estudio de la NSCA.
Dada la importancia que ha tenido en los últimos 20 años en el campo de la cognición social (Chaiken & Trope 1999, Wegner & Bargh 1998), resulta valioso identificar las regiones cerebrales que apoyan esta diferenciación en los procesos.
La segunda dimensión se corresponde con el eje medial-lateral.
Las regiones mediales se encuentran interconectadas con los centros viscerales y emocionales, tales como la amígdala, la ínsula y el estriado, y son importantes para la representación de estados mentales internos de otras personas y de uno mismo.
Esta red frontoparietal medial resulta más activa por las tareas que focalizan la atención en el interior, en las carácterísticas mentales, emocionales y experienciales de otras personas y de uno mismo, tales como la mentalización de la teoría de la mente, la atribución de disposiciones, la empatía, la comprensión de emociones, el razonamiento moral personalizado, entre otros.
Por su parte las regiones laterales, que están interconectadas con los centros viso-espaciales, procesan preferentemente información proveniente de entradas externas.
Esta red frontotemporoparietal lateral resulta más activa por tareas cognitivo-sociales que focalizan la atención a las carácterísticas externas, físicas y visuales de otras personas, uno mismo, o la interacción de ambos, tales como las tareas que no implican mentalización de teoría de la mente, la atribución de disposiciones asociadas a aspectos externos, la observación y la imitación de la acción, el razonamiento moral y social impersonal, entre otros.
A diferencia de los procesos automáticos y controlados, la distinción entre la cognición social centrada interna y externamente no tiene un claro precursor teórico en la
psicología social, siendo este un hallazgo que surgíó de la investigación en NSCA (Lieberman, 2007;
La tercera dimensión se corresponde al eje rostro- caudal y está vinculado al grado de complejidad de la
información procesada y de las representaciones
Las regiones posteriores proveen el sustrato perceptual de primer orden de los procesos socio- emocionales que pueden ser re-representados en las áreas anteriores con una complejidad mayor.
A lo largo de la IA, las regiones mediales posteriores como la CCAm representan la información del estado del cuerpo la cual incrementa la complejidad a medida que es procesada por el polo frontal y el AB 10 (Amodio & Frith, 2006) la cual tiene un rol clave en la integración de la información del estado interno del cuerpo con procesos mentales de nivel superior necesarios para categorizar los estados socio-emocionales.
Esto se observa en la TDM y la empatía donde en las áreas posteriores se produce el procesamiento de aspectos sensoriales más simples y en las áreas anteriores se presenta un incremento en la complejidad de las representaciones generadas.
Esta dimensión concuerda con modelos jerárquicos de organización rostro-caudal desarrollados recientemente (Badre, 2008;
Koechlin & Summerfield, 2007) donde se entiende que los lóbulos frontales siguen un patrón de evolución cortical progresivo que ha permitido un procesamiento más complejo y representaciones más abstractas a medida que se avanza hacia la regíón fronto-polar.
El presente trabajo tiene como objetivo proveer de un marco integrador de los procesos básicos estudiados por la NSCA para la comprensión e interacción social que pueda ser de utilidad para investigadores y clínicos que se inicien en el estudio de los mecanismos implicados en la conducta y cognición social.
Si bien son examinados los principales hallazgos en el área, se destaca también cuánto aún falta por ser esclarecido.
Dada la temprana etapa de investigación en la que se encuentra esta disciplina, las distinciones funcionales propuestas entre las regiones ventrales-dorsales, mediales-laterales y rostro-caudales son por necesidad altamente simplificadas, poseen un fin heurístico y se considera que la investigación futura será crucial para una mayor especificación las mismas.
En este sentido, numerosos trabajos en NSCA están basados en el estudio de cómo una persona promedio responde ante estímulos sociales estáticos, pero proveen poca información de cómo otras variables pueden influir en los procesos de comprensión, aprendizaje y
regulación durante una interacción social en tiempo real, en la cual las claves sociales se presentan de manera multimodal, dinámica y enmarcadas en un contexto.
Por ello, es relevante el desarrollo de métodos o aproximaciones que permitan evaluar con mayor validez ecológica (Marino, 2010) a los procesos sociales, tales como los nuevos paradigmas de la cognición social naturalista (Zaki & Ochsner, 2009).
Otro aspecto de relevancia es poder conocer cómo los diferentes procesos trabajan juntos durante una tarea
Por ejemplo, los procesos más simples pueden
ser complementados por los más complejos o los procesos automáticos ser regulados por procesos controlados;
por ello el estudio de las conexiones funcionales entre las áreas cerebrales que sustentan tales procesos resulta de importancia.
Una metodología útil para estos fines es el análisis de interacciones psicofisiológicas (Friston et al., 1997) que permite establecer cómo se relacionan las diferentes áreas cerebrales donde se asientan los procesos durante una tarea específica (Berkman, Burklund & Lieberman,
Por otra parte, las comparaciones con modelos animales han permitido comprender qué procesos
comparten o cuáles son únicos para cada especie, pero presentan limitaciones.
homologías entre especies son fuertes, principalmente en procesos simples como el aprendizaje del miedo por
observación, en otras áreas como la TDM resulta complicado realizar comparaciones debido a que los seres humanos son capaces de atribuciones mentales
complejas que pueden ser difíciles de capturar por modelos animales (Call & Tomasello, 2008).
estudio con estos modelos puede reducirse a la exploración de los procesos sociales más básicos que
Finalmente, los hallazgos de la NSCA pueden extenderse al estudio de numerosos trastornos psicológicos que se caracterizan por deterioros en la capacidad de comprensión e interacción social, tales como la esquizofrenia, el autismo, la fobia social, los trastornos de la personalidad, entre otros.
El estudio de posibles déficits en los sistemas cerebrales que soportan los procesos socio-emocionales puede ser crucial para la comprensión en profundidad sobre la etiología y tratamiento de los mismos.
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Educación y Educadores
ISSN: 0123-1294 educación.Educadores@unisabana.Edu.C o
3, Septiembre-Diciembre, 2016, pp.
Disponible en: http://www.Redalyc.Org/articulo.Oa?Id=83448566005
Más información del artículo
Página de la revista en redalyc.Org
Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto
Neurociencias, educación y entorno sociocultural1
Hernando Barrios-Tao
Resumen La relación neurociencias y educación se mueve entre detractores y defensores, con un movimiento intermedio que clama por diálogo y colaboración en la búsqueda del beneficio mutuo.
Resultados de investigaciones neurocientíficas se convierten en una posibilidad para contribuir al mejoramiento de procesos educativos y a la solución de problemas relacionados con el aprendizaje.
El objetivo del artículo se orienta a revisar las contribuciones de las neurociencias a la educación, de manera particular, a los factores del entorno sociocultural que influyen en el aprendizaje.
La revisión se delimita con el marco temporal 2002-2014, mediante la búsqueda en bases de da- tos y sistemas internacionales que denotan la relación neurociencias, educación y entorno social.
Factores como salud, ambiente vital, ejercicio físico y aspectos como plasticidad, madurez cerebral y neuronas espejo son relevantes para considerar el influjo del entorno sociocultural en la educación.
1 Este artículo de revisión se asocia con el Proyecto de investigación HUM-1805 “La neurodidáctica y sus aportes para la praxis en el aula: hacia la construcción de elementos pedagógicos y epistemológicos para la educación superior en la UMNG”, financiado por la Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá (Colombia).
Recepción: 2015-09-22 |
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Neurosciences, Education and Sociocultural Context
Abstract The relationship between neurosciences and education movés between detractors and defenders, with intermediate movements that call for dialogue and collabora- tion in the search for mutual benefit.
The results of neuroscientific researches have become a possibility to contribute to the improvement of educational processes and to the solution of learning issues.
This article aims to review the contributions of neu- rosciences to education, particularly to factors related to the sociocultural context that influence learning.
The review is limited to the 2002-2014 period through re- search in databases and international systems that demonstrate the relationship between neurosciences, education and the social environment.
Factors like health, living environment, physical exercise, and other aspects such as plasticity, brain ma- turity and mirror neurons are relevant to consider the influence of the sociocultural environment over education.
As neurociências, a educação e o ambiente
sociocultural
Resumo A relação entre neurociências e educação mové-se entre detratores e defensores, com um movimento intermédio que clama por um diálogo e uma colaboração na bus- ca do benefício mútuo.
Os resultados das pesquisas neurocientistas transformam-se em uma possibilidade para contribuir ao melhoramento de processos educativos, e à solução de problemas relacionados com a aprendizagem.
O objetivo do artigo está orientado à revisão das contribuíções das neurociências para a educação, com uma vista particular aos fatores do ambiente sociocultural que influem na aprendizagem.
A revisão delimita-se no quadro temporal de 2002-2014, mediante a pesquisa de ban- cos de dados e sistemas internacionais, que denotam a relação entre as neurociên- cias, a educação e o ambiente social.
Fatores como a saúde, o ambiente vital, o exercí- cio físico, e aspectos como plasticidade, maturidade do cérebro e neurônios-espelho, são relevantes para considerar a influência do ambiente sociocultural na educação.
Introducción Aprendizaje, enseñanza, evaluación, trasposi- ción del saber, memoria, son aspectos cuya práctica está sustentada todavía en teorías educativas acer- ca del modo como se gestan, desarrollan y potencia- lizan en la estructura integral del ser humano.
Pro- blemas específicos relacionados con el aprendizaje como la dislexia, la discalculia, la acalculia, por men- cionar algunos, retan a la educación la cual, a pesar de tener elementos para su diagnóstico, no plantea aún soluciones más allá de tratamientos de la psico- logía, debido a información insuficiente en relación con su génesis y desarrollo.
La conciencia de algunos responsables de la educación acerca de la influencia de factores como el ambiente, la salud, las emociones y la genética en el aprendizaje, el saber y la memoria, todavía no alcanza para llegar a decisiones que privilegien po- líticas públicas que garanticen estos y otros aspec- tos por encima de búsquedas coyunturales como cobertura, financiación, tecnificación, aspectos no menos necesarios en los procesos educativos (OCDE,
A pesar de los resultados, tanto la teoría como la práctica educativa todavía no se disponen como campos aplicativos fértiles para fortalecerse con los progresos neurocientíficos (Blakemore y Frith, 2000).
Las neurociencias reúnen disciplinas clásicas y campos interdisciplinares novedosos, con objeti- vos orientados a la búsqueda de respuestas sobre la estructura y el funcionamiento del cerebro con el objetivo último de comprender en profundidad los procesos cognitivos y el comportamiento del ser humano (Mora y Sanguinetti, 1994): anatomía, química, fisiología, neurología, neurofisiología, neuroquímica, neurobiología molecular, psicolo- gía cognitiva, neuropsicología, bioinformática.
Hall (2005) presenta los métodos para estudiar el cere- bro, algunas claves de los estudios neurocientíficos y las bases para la visión neurocientífica de la educa- ción.
Técnicas invasivas (autopsia, cirugía), estudios animales, imágenes, se utilizan en la investigación neurocientífica con claves como la modificación del
ambiente, periodos críticos, edad y cerebro, plastici- dad.
Diversos informes investigativos entregan re- sultados sugerentes acerca de la aplicación de estas técnicas e instrumentos a las relaciones entre las ba- ses cerebrales, el comportamiento del ser humano, el desarrollo del aprendizaje y la interacción con el am- biente sociocultural (Goswami, 2004;
Jo- lles et al., 2006;
La multiplicación de centros, programas y pu- blicaciones dedicados a la relación neurociencias y educación abre un panorama internacional fructí- fero en escenarios para socializar y confrontar los resultados investigativos: Reino Unido, Estados Uní- dos, Alemania, Dinamarca, Holanda.
El programa “Mente, cerebro y educación” de la Universidad de Harvard, el Centro para la Neurociencia en la Edu- cación de la Facultad de Educación de la Univer- sidad de Cambridge (Reino Unido), el Laboratorio de Aprendizaje de Dinamarca (LAD), el Centro de Transferencia de la Neurociencia y el Aprendizaje en Ulm (Alemania), el Centro para la Investigación Educacional e Innovacional (CERI) de la OCDE son una muestra del potencial para las investigaciones neurocientíficas.
El impulso fomentado por la década del cere- bro, inaugurada en 1990, permite acercarse a resul- tados gestados en ese momento y a publicaciones e informes investigativos posteriores que llegan has- ta nuestros días (2002-2014).
La revisión se delimita con este marco temporal y por la búsqueda en bases de datos y sistemas internacionales (Science Direct, Proquest, Ebsco, Redaly c, Scopus) bajo aspectos es- pecíficos que denotan la relación neurociencias, educación y entorno social: factores socioculturales, plasticidad y madurez cerebral, neuronas espejo y aprendizaje por imitación.
El artículo inicia con la revisión de las difíciles relaciones entre neurocien- cias y educación, donde detractores y defensores plantean dificultades y posibilidades, pero son los mismos resultados de las investigaciones los que señalán la necesidad de un diálogo que pueda en-
La parte central revisa resultados investigativos que contribuyen a la re- lación educación y entorno sociocultural.
Factores como salud, ambiente vital, ejercicio físico y aspec- tos como plasticidad, madurez cerebral y neuronas espejo son relevantes para considerar el influjo del entorno sociocultural en la educación.
La relación entre neurociencias y educación no alcanza todavía consensos que permitan integrar sus labores en beneficio de sus particulares obje- tivos. Después de pocas décadas de investigacio- nes neurocientíficas, esta relación se mueve entre defensores y detractores, entre quienes sustentan argumentos sobre los aportes, orientación y ayu- da que los resultados de las neurociencias podrían ofrecer a los procesos educativos, y quienes debaten sobre la aplicabilidad de estos resultados a los pro- cesos de aprendizaje, por su distancia con la experien- Cía en el aula.
Neurofílicos y neurofóbicos participan en el debate que continúa en las primeras décadas del Siglo XXI.
Hall (2005) recoge autores de finales del siglo pasado e inicios del XXI entre los cuales se en- cuentran entusiastas que plantean algunas posibles contribuciones que las neurociencias podrían brin- dar a la educación (Clark, 2001;
Sabatella, 1999), y otros au- torés que llegan hasta el escepticismo en torno de la figura pionera de Bruer (1997;
1998), cuyos plan- teamientos acompañan otros (Davis, 2000;
Los aspectos relevantes que plantean estos detractores se vinculan con aspectos como la sobregeneralización, sobresim- plificación e injustificada extrapolación de afirma- ciones y resultados de las neurociencias aplicadas a los procesos educativos (Hall, 2005).
Educadores también caminan en contra de la posibilidad de introducir hallazgos de neurociencias en contex- tos educativos (Purdy y Morrison, 2009;
Las críticas apuntan a la extrapolación de resultados neurocientíficos, de animales a seres humanos y de instrumentos de laboratorio a con- textos de aula, con criterios de generalización y con el descuido de la complejidad de los procesos educativos.
Manejo y aplicación de estos resulta- dos a procesos pedagógicos y de aprendizaje crea- rían dificultades por la incompatibilidad entre los instrumentos investigativos de las neurociencias y los escenarios particulares en donde se desarro- lla la acción educativa: “los métodos utilizados por la neurociencia resultan a menudo incompatibles con el uso de contextos complejos, de cariz social, que son justamente los contextos donde tienen lu- gar los procesos educativos” (Coll, 2011).
La comple- jidad y el necesario abordaje holístico de procesos educativos están en la base de algunas críticas.
Las críticas precursoras de Bruer (1997) en relación con las pretensiones de los resultados de las neurocien- cias para aleccionar la educación, alertan sobre el peligro de las generalizaciones de resultados neu- rocientíficos acerca de comportamientos cognitivos en el aula, con base en aspectos específicos de algu- nas funciones neuronales.
El trabajo todavía aislado, tanto de neurocien- tíficos como de educadores, con sus objetivos, pro- pósitos e intereses propios, sustenta otra dificultad para esta relación.
La orientación de las neurocien- cias denota mayor progreso en el conocimiento de la “sintaxis cerebral” y en su sistema de organización y transmisión que en la “semántica cerebral”, es de- cir, en la formación de los significados transmitidos, que forman parte nuclear de la educación (Marina,
Unido a esta orientación se debe considerar la complejidad del sistema neuronal y la diversidad del sistema nervioso: eléctrico, químico, espacial, tem- poral, que no solo denota múltiples formas, sino que evidencia la complejidad tanto de la teoría como de los datos neurocientíficos.
Willingham (2009) particulariza problemas que reducen la frecuencia probable y la profundi- dad de las contribuciones de esta relación “marital”,
neurociencias y educación: 1) las ciencias artificiales son impulsadas por metas, y las cosas deseadas fi- jadas por algunas metas particulares por lo que las ciencias naturales no son informativas;
2) problema de los niveles de análisis: los neurocientíficos estu- dian estas funciones cognitivas en aislamiento en aras de la simplicidad.
No estudian todo el sistema nervioso, trabajando en conjunto con todas las in- teracciones entre los componentes concomitantes;
3) modo para traducir el contenido de los dos cam- pos: la teoría educativa y los datos son puramente conductuales (pp.
(2015) presentan una reví- sión centrada tanto en la “brecha” entre neurocien- Cía y práctica educativa como en los intentos por construir conexiones entre estos campos (Ansari, Coch y De Smedt, 2011;
Se revisan algunos factores que ale- jan esta relación: expectativas poco realistas sobre el impacto directo de la neurociencia educativa (An- sari, De Smedt y Grabner, 2011);
barreras del idioma y la falta de comunicación entre los investigadores científicos y profesionales de la educación (Picke- ring y Howard-Jones, 2007);
diferencias filosóficas y epistemológicas entre la investigación y la práctica, y la historia de la educación como un campo un tan- to impermeable a la influencia científica (Samuels,
2009); la forma en que a los niños se les debe en- señar no debe seguir una visión neurofisiológica porque no tiene en cuenta argumentos morales y políticos (Davis, 2004).
La centralidad de la dimensión cognitiva y las exigencias políticas, sociales y económicas acerca del desarrollo de competencias prácticas de los egre- sados de la educación superior no solo determinan modelos de instituciones de educación superior sino también le trazan fines y metas, con el descuido de aspectos relacionados con la génesis, etiología y pro- blemáticas de los procesos subyacentes en el apren- dizaje y la enseñanza.
Aquí radica otra causa de la deficiente relación entre neurociencias y educación hasta llegar a la sospecha mutua de resultados inves-
tigativos y potenciales aplicaciones, que no permiten aún sustentar y generar políticas para los sectores educativos.
Esta débil relación imposibilita “aplica- ciones potenciales de la investigación del cerebro a las políticas educacionales” (OCDE, 2007, p.
Aspectos organizacionales y de gestión, tanto en los ámbitos educativos como en los mismos pro- cesos investigativos contribuyen a la difícil relación, en cuyo trasfondo están las dicotomías ciencias y humanidades, ciencias naturales y sociales, tecno- logía y humanismo.
Asimismo, la denominada ti- ranía o barbarie de las especializaciones (Ortega y Gasset, 1998) y el “fetichismo de los fragmentos” (Bohm, 1992) configuran otro factor que contribuye a la problemática.
Las desintegraciones en el trabajo académico investigativo no solo han fragmentado el conocimiento sino también las unidades que se ocupan tanto de los asuntos educativos como de los laboratorios neurocientíficos:
La gran barrera es que el conocimiento se ha es- tudiado de manera fragmentada, es así como, el cerebro en el cual se procesa el conocimiento se estudia en los departamentos de neurociencias;
la vida psíquica que lo constituye se estudia en las facultades de psicología;
la lógica que lo controla se discute en las facultades de filosofía;
la cultura en la cual se inserta va a los depar- tamentos de ciencias sociales;
la formación que lo hace maleable se encarga a las facultades de educación (Álvarez, 2013, p.
No obstante las dificultades, críticas y sospe- chas, la mayoría de las propuestas investigativas concluyen con la necesidad del diálogo entre neuro- ciencias y educación.
Algunos resultados neurocien- tíficos podrían ofrecer información acerca de las pro- blemáticas vinculadas con el aprendizaje, mientras que otros están en la posibilidad de contribuir con información para fortalecer o reorientar procesos educativos.
Colaboración, interacción, aprendizaje mutuo entre educación y neurociencias se determi- nan como aspectos necesarios que permitirían re- sultados positivos a las dos áreas.
Goswami (2004) considera el aprendizaje como el eje que podría unir neurociencias y educación.
Es necesaria la conexión, integración y colaboración mutua con un abordaje sistémico tanto en el estu- dio del cerebro como en los procesos educativos, particularmente el aprendizaje.
En este sentido se orienta la propuesta planteada por Geake y Cooper (2003), después de considerar posiciones “diame- tralmente opuestas” en las que señalán a las neu- rociencias “no meter la nariz en los asuntos de la educación”, y a esta última no pensar en un futuro dependiente de las neurociencias.
Los mencionados autores apuestan por un camino medio en torno de las posibilidades de la neurociencia cognitiva para ofrecer información sobre el aprendizaje en un marco holístico bio-psico-social (Goswami, 2004).
La consideración del aprendizaje como la adquisición de nuevas representaciones neuronales de informa- ción, y el establecimiento de relaciones funcionales entre ellas y las ya existentes en el cerebro (Morga- do, 2012), no se aísla de factores psicológicos y socio- culturales, lo cual sustenta la necesidad del diálogo.
El vínculo entre educación, aprendizaje y factores emocionales no es novedoso en la teoría educati- va, sin embargo, la comprensión de las bases fisio- lógicas, biológicas y psicológicas aún está abierta.
La sintaxis cerebral relacionada con las emociones debe ir más allá de su comprensión y el nexo con los procesos del aprendizaje: “Un área final en la que la neurociencia puede contribuir a la educación en el futuro es en la comprensión de la conexión entre emoción y aprendizaje” (Hall, 2005, p.
La relación neurociencia cognitiva y ciencias de la educación recibíó un aporte sugerente en De Jong (2008) con la propuesta de objetivos concre- tos: 1) cómo los principios, mecanismos y teorías de la educación pueden ser extendidas o refinadas basadas sobre hallazgos de las neurociencias cogni- tivas;
2) cuáles principios, mecanismos o teorías de las neurociencias pueden tener implicaciones para la investigación en educación y pueden conducir a nuevos proyectos de investigaciones interdisciplina-
Blakemore y Frith (2000) presentaron resultados como los denominados neuromitos, dentro de los cua- les se incluyen los “periodos críticos” y la relevancia de “nuevas áreas de interés potencial” en el desarrollo del aprendizaje.
Varias publicaciones posteriores pro- fundizaron en los neuromitos en el campo educativo: Goswami, 2004;
Tardif y Doudin, 2011 (Tardif et al., 2015, p.
(2015) reportan el debate pero traen nuevos autores de los últimos años, que han enfa- tizado en la necesidad de acercar y juntar expertos en ambos campos con el fin de iniciar un debate constructivo entre ellos: Ansari y Coch, 2006;
El aprendizaje como punto de interés común, tanto de neurociencias como de educación, se desa- rrolla en las dos áreas.
Mientras que las neurocien- cias buscan comprender sus bases cerebrales, para la educación el aprendizaje es un punto de llegada que debe ser mejorado permanentemente, a partir de lenguajes comunes e intercambio de preguntas y datos (Gruart, 2014).
Estrategias, orientaciones y modelos relacionados con pedagogía y aprendizaje se podrían beneficiar: “Otra consideración es que la neurociencia puede utilizarse para informar y modi- ficar los modelos cognitivos que están adaptados en las teorías del aprendizaje, y así contribuir a la inter- pretación de los datos de comportamiento” (Grus- hka et al., 2014, p.
(2008) proponen la neurociencia educativa como una disciplina común para que tan- to neurociencias como educación se unan a fin de integrar procedimientos con métodos de compor- tamientos relacionados con el aprendizaje, a partir de lo cual se pueda configurar un modelo sinérgi- co multidisciplinar.
Mientras que los datos halla- dos en los experimentos neurocientíficos podrían desembocar en hipótesis sugerentes para probar en el aula, así también algunos de los interrogantes
emanados de las aulas se podrían diseñar e investí- gar mediante herramientas neurocientíficas.
En este sentido va la integración de las neuroimágenes fun- cionales con los métodos de comportamiento para abordar aspectos educativos y de aprendizaje.
Los resultados investigativos socializados por la OCDE apuestan por la necesidad de integrar la- bores hasta el punto de realizar propuestas por el nacimiento de una nueva ciencia del aprendizaje, en la cual converjan los esfuerzos en torno de la mejora y resolución de problemáticas vinculadas con el aprendizaje.
La OCDE (2007) sintetiza con- tribuciones que no se deberían obviar tanto en la formulación de las políticas públicas como en las prácticas educativas: facilita la comprensión de la “casualidad” y no solamente de la “correlación”, y mueve cuestiones importantes del ámbito intuitivo o ideológico al de la evidencia;
al revelar los mecanis- mos a través de los cuales se producen los efectos, puede ayudar a identificar intervenciones efectivas y soluciones;
disipa los neuromitos que arriesgan distraer la práctica educativa seria;
profundiza la base del conocimiento de lo que constituye el apren- dizaje;
revela carácterísticas hasta ahora ocultas en los individuos para solucionar problemas o mejorar rendimientos;
informa acerca de cómo diseñar y or- denar mejor las diferentes prácticas educativas;
apo- ya al aprendizaje continuo y sus beneficios para las poblaciones que envejecen;
aporta en relación con los hallazgos sobre la propiedad de plasticidad del cerebro.
La OCDE (2007), además de considerar pre- cauciones, también advierte sobre limitaciones en la relación, lo cual se complementa con el cuidado de sustentar en la neurociencia un “enfoque pedagó- gico prescriptivo universal” y más bien considerar la información iluminadora para programas en cada contexto.
De ahí que preocuparse por cómo funcio- na el cerebro es “solo uno de los factores que deben ser tomados en cuenta al construir programas edu- cacionales y de enseñanza” (p.
Estas indicacio- nes acerca de los cuidados y las limitaciones sugie- ren la necesidad de enfoques holísticos.
En algunos ámbitos se acuñan expresiones como neuroeducación, neurodidáctica, neuropeda- gogía, que no solo dificultan más esta relación, sino que sugieren nuevos campos del saber pendientes por desarrollar y que ya buscan su posicionamiento.
Hruby (2012) plantea tres requerimientos necesarios para justificar, particularmente, una “neurociencia educativa”: coherencia intelectual, informar mu- tuamente y experiencia académica respetada, y un compromiso ético con las implicaciones y obligacio- nes morales compartidas dentro de la investigación educativa en general.
Entorno sociocultural y educación:
La influencia del entorno sociocultural en el aprendizaje no es ni teoría ni temática novedosa en el ámbito educativo.
La teoría sociocultural de Vygotsky y la teoría del aprendizaje social o cognos- citiva social de Bandura no solo han influenciado las teorías educativas sino que ahora sus planteamien- tos adquieren mayor relevancia por algunos de los resultados neurocientíficos acerca de la relación entre aprendizaje y aspectos sociales, ambienta- les y emocionales: “En el programa vigotskiano, las funciones mentales se desarrollan y transforman en contextos sociohistóricos, el entorno influyente adquiere un valor causal, en tanto que mediador necesario en esa metamorfosis;
esa mediación ins- tituye y se instituye en lo que Vigotsky denominó Zona de Desarrollo Potencial (ZDP)” (García y Juanes,
En el ámbito educativo se recogen bases teóricas (Rogoff, Vygotsky, Geertz), sobre el desarro- llo del ser humano en el ámbito educativo a partir de bases constructivistas, mediación instrumental, y vínculo sociocultural y aprendizaje.
Esta misma dimensión instrumental en los procesos educativos y bajo la configuración del triángulo sujeto-herrá- mientas-objeto, basados en autores como Leontiev, Wertsch, Cole, en la cual se determina la actividad y el desarrollo del sujeto “en función del objeto de su actividad y de los artefactos que la median” (Lalueza, Crespo y Camps, 2008, p.
Tanto educadores como filósofos han conside- rado el influjo del ambiente social no solo en proce- sos de aprendizaje, sino también en la configuración del comportamiento del ser humano: “Pero la inser- ción de cada hombre en una comunidad humana, la circunstancia de que su vida se enmarque en una vida colectiva, tiene consecuencias que determinan de antemano la conducta ética y que de antemano prestan a las exigencias categóricas unos perfiles formales más acusados” (Husserl, 2002, p.
La teoría sociocultural plantea la interacción entre in- dividuo y entorno social como fundamental para el desarrollo del aprendizaje y, por su parte, la teoría del aprendizaje social considera que factores exter- nos, acontecimientos del ambiente, condiciones físi- cas, son aspectos fundamentales en el denominado aprendizaje vicario (observacional).
Las teorías educativas relacionadas con el en- torno sociocultural se reconocen en investigaciones neurocientíficas (De Jong, 2008). Así también, las conclusiones de Fuster en su casi medio siglo de ex- periencia investigativa en el área de las neurocien- cias dedicadas a “explorar las redes cognitivas de la corteza cerebral y la influencia sobre ellas de facto- res metabólicos, ambientales y sociales” (López, 2012, p.
Más allá del reconocimiento, algunas inves- tigaciones evidencian las reacciones del cerebro a factores medioambientales, interacciones sociales y condiciones del entorno.
Asimismo, comprueban la capacidad cerebral para cambiar los estímulos de estos factores que conducen a nuevos aprendizajes, manifestados en nuevas conexiones neuronales: “el cerebro se ve afectado por todos los cambios en el entorno cultural;
porque, vivir en esos entornos, participar en ellos, consiste en la activación de pa- trones de actividad cerebral, mediante los cuales di- rigir intencionalmente el comportamiento” (García y Juanes, 2013, p.
En la exploración de factores socioculturales influyentes en procesos educativos no puede pasar desapercibida la relación entre genética y ambien- te, genotipo y fenotipo, entre factores genéticos y
aspectos ambientales en el desarrollo y la conducta del ser humano.
Estudios antropológicos, psicológi- cos y sociales se han detenido en la relación entre estos dos aspectos para el desarrollo del ser (García y Juanes, 2013).
En las últimas décadas se han retoma- do con una nueva perspectiva los planteamientos de la epigenética: “Actualmente se reconoce el papel fundamental que el ambiente extranuclear, extrace- lular y social ejerce en la modulación de la actividad genética” (Bedregal et al., 2010, p.
Nature vs Nurture, herencia y ambiente, como uno de los temas clásicos en el desarrollo de la con- ducta y de los procesos mentales ya no se estudian bajo la configuración de aspectos enfrentados o de entidades contrapuestas, sino que cada vez más se comprenden como entidades complementarias y mutuamente influyentes (Coll, 2011).
Sin embargo, los interrogantes no se detienen cuando se plan- tean las influencias ambientales o del entorno so- cial y los diversos efectos producidos en la dotación genética de personas particulares.
Asimismo, cuan- do se discurre en los efectos logrados en personas con genotipos cercanos sometidos a diversas in- fluencias experienciales o socioambientales (Coll,
Martí y Darbra (2006) refieren que la genéti- ca del comportamiento ha hecho dos aportaciones claves en relación con la influencia del ambiente.
La primera es que el medio aumenta las diferencias entre personas con genoma parcialmente compar- tido, por ejemplo, entre hermanos.
La segunda es que muchas influencias ambientales a su vez están influidas por la genética.
Ello es debido a que existen tanto correlaciones como interacciones entre la do- tación genética y el ambiente.
En el ámbito neurocientífico el vínculo entre lo innato y lo adquirido, genotipo y fenotipo, cada vez más se va estrechando en relación con la dependen- Cía mutua entre entorno y desarrollo cerebral, ge- nética e influencias del entorno (Rutter, 2012;
Se ha evidenciado la presencia de factores socioculturales que influyen en el aprendizaje consi-
derado bajo los componentes neuronales y psicobio- lógicos.
La revisión permitíó examinar investigacio- nes acerca de factores como la nutrición, el ejercicio físico, el sueño, las interacciones sociales, la regula- ción de emociones, como aspectos que afectan los procesos cerebrales relacionados con el aprendiza- je (Goswami, 2004;
Jolles et al., 2006; García, 2009;
La OECD (2002) y su versión castellana (2007) presentan resultados acerca de factores ambientales que mejoran el fun- cionamiento del cerebro: la calidad del ambiente social y de las interacciones, la nutrición, el ejercicio físico y el sueño, todo lo cual puede parecer dema- siado obvio y ser fácilmente pasado por alto en su impacto en la educación.
Condicionando nuestras mentes y cuerpos correctamente, es posible sacar ventaja del potencial del cerebro para la plasticidad y facilitar el proceso de aprendizaje.
Gruart (2014) reporta aspectos del aprendizaje relacionados con “conexiones químicas” producí- das por sustancias que actúan en el nivel sináptico: drogas, alcohol, caféína y sus efectos neuroquími- cos relacionados con los procesos de aprendizaje (Gazzaniga, 2005; Lynch et al., 2011).
Asimismo, se evidencian mejoras y fortalecimientos cognitivos que podrían ser realizados a través de medios di- ferentes a los farmacológicos como la nutrición, ejercicio psíquico, sueño, meditación (Dresler et al.,
Influencia en el sistema neuronal de sustan- cias como la caféína en los niños y su aprendizaje, así como la glucosa también se reportan como factores que pueden ser problemáticos (Fontinha et al., 2009;
La relación cerebro y cultura no solo se deter- mina por ser dominios netamente humanos sino que, guardadas las proporciones de la dimensión holística, la cultura se almacena en los cerebros de las personas y el mismo el cerebro se convirtió en el órgano por excelencia de la diversidad cultural.
Los cerebros están biológicamente preparados para ad- quirir cultura, además de que cultura y cerebro se
consideran como dos formas de entender a las per- sonás en su devenir histórico-cultural (Álvarez, 2013, p.
Con base en los planteamientos de Bruner, la cultura se ha considerado como “un proceso tran- saccional, intersubjetivo, en el que se forma la men- te –y en este sentido– las instituciones culturales se levantan sobre creencias de sentido común –sen- tido consensuado, negociado y compartido–, sobre el comportamiento humano” (García, 2009, p.
La información al cerebro a través de los sentidos, la cultura que se adopta a través de la mediación sen- sorial, es lo que permite considerar “la mente como producto de la interacción del cerebro con su entor- no” (Rodríguez, 2009, p.
Se encuentran resultados incipientes y algunas reflexiones acerca de la influencia de las acciones, los procesos y ambientes configurados en la era tecno- lógica, tanto en el desarrollo como en la metamorfo- sis de las conexiones cerebrales relacionadas con el aprendizaje (Blackmore, 2000;
La tecnología que usamos cotidianamente es capaz de modificar nuestro cerebro mucho más de lo que creemos.
Los hallazgos científicos de las últimas décadas han demostrado que el cerebro es un órgano plástico, constituido por neuronas capaces de regenerarse y de sufrir una remode- lación permanente en respuesta a las experien- cias que vivimos (García y Juanes, 2013, p.
Más allá del aprendizaje, esta influencia tecno- lógica se determina como un reto sugerente para la educación y la bioética que alcanzan tanto el desa- rrollo como la configuración misma de las subjetivi- dades (Barrios Tao, 2015).
Experimentos neurocientíficos en ambientes mejorados y sobreestimulados todavía no alcanzan consensos en la aceptación de sus resultados, sin embargo, el mejoramiento y la diversidad de ele- mentos didácticos y pedagógicos en los ambientes educativos, así como la calidad en las interacciones
sociales de los contextos de aprendizaje posibilitan con mayor grado el mejoramiento de habilidades: “Las interacciones sociales catalizan el aprendizaje.
Sin ellas, un individuo no puede aprender ni desarro- llarse adecuadamente.
Al integrarse en un contexto social, el aprendizaje de un individuo mejora con re- lación a la riqueza y variedad de ese contexto” (OCDE,
En otro sentido, se ha contribuido con el afianzamiento de teorías que sustentan factores que ejercen efectos negativos en el aprendizaje.
Coll (2011) revisa varios estudios (Hillman, Erickson y Kramer, 2008;
Macrory, De Brito y Viding, 2010) que sustentan algunos de estos factores negativos sobre el funcionamiento de algunas áreas de la corteza prefrontal y pueden de- teriorar funciones cognitivas: estrés, soledad y falta de ejercicio físico.
De ahí la importancia de que los programas escolares no estén centrados únicamen- te en la consecución de conocimientos y habilidades cognitivas, sino también en el desarrollo emocional y social, así como en la actividad física.
Uno de los grandes descubrimientos neuro- científicos que permiten afianzar las teorías acerca de la influencia del ambiente sociocultural, tanto en el desarrollo del cerebro como en su modificación estructural y funcional, es la plasticidad cerebral, que le permite adaptarse a condiciones del entorno tanto intra como extracerebrales (Rodríguez, 2009).
Esta propiedad cerebral para crear, fortalecer, debili- tar y eliminar conexiones cerebrales es fundamen- tal para sustentar la influencia sociocultural en el aprendizaje.
La plasticidad se recoge en muchos in- formes y artículos científicos, con matices diversos y con aplicaciones en múltiples campos (Nelson, 1999;
Diversos matices en las definiciones sobre plasticidad permiten considerar tópicos de esta capacidad del cerebro en relación con los procesos
Willis (2010) la describe como la “capa- cidad de las redes neuronales para extender, podar, reorganizar, corregir o fortalecerse con base en la adquisición de nueva información, obtener retroa- limentación correctiva, y el reconocimiento de las asociaciones entre el conocimiento nuevo y previo” (p.
Esta plasticidad considerada como la capaci- dad inherente del cerebro para adaptarse a un en- torno cambiante está en la “base del desarrollo del cerebro y la maduración, y por lo tanto proporciona los mecanismos que subyacen en la adaptación y el aprendizaje” (De Jong, 2008, p.
…Que se pone en marcha como consecuencia de factores sensoriales, motores, sociales, emo- cionales y, también, de la presencia de lesiones cerebrales (Cicchetti et al., 2006).
A su vez, los factores ambientales provocan modificaciones en la expresión génica en el núcleo de la neuro- na, expresando ARN que codifica las proteínas necesarias para la formación de nuevas sinapsis y dendritas, estableciendo así modificaciones es- tructurales (Rodríguez, 2009, p.
Bernal (2011) considera la influencia cultural en relación con el desarrollo pleno del cerebro humano y la vincula con la propiedad del cerebro para admitir alteraciones en su estructura o función como conse- cuencia del desarrollo, de la experiencia o de alguna lesión: “Esto significa que cada individuo, lo sepa o no, está construyendo, para bien o para mal, su pro- pio cerebro en su interacción con el mundo (Jeanne- rod, 2006;
En algunos estudios se considera la importancia de la plastici- dad hasta el punto de calificarse como la adaptabi- lidad del cerebro “que hace posible el aprendizaje y la enseñanza” (Grushka et al., 2014, p.
De Jong (2008) sustenta resultados que impli- can el aprendizaje acompañado siempre “de cambios en el tejido nervioso y en la eficacia de procesamien- to de la información en el cerebro”.
En consecuencia, la misma investigación sostiene que “como los niños,
los jóvenes y también los adultos se adaptan a un entorno en constante cambio, esto significa que compañeros, padres, maestros y otros –contexto psi- cosocial– tienen un papel mayor en la conformación de la eficiencia de la plasticidad del cerebro y por lo tanto la adaptación” (p.
Kolb y Whishaw (2008) describen los funda- mentos neurocientíficos de la plasticidad a partir de su consideración como la capacidad del tejido nervioso para cambiar en estructura y función en respuesta a factores que pueden ser descritos como “medioambientales”.
Estos factores “actúan sobre el nivel de la neurona o sus subestructuras tales como dendritas y espinas dendríticas pero tam- bién –sobre un nivel más macroscópico– a nivel de agregados de neuronas (por ejemplo, redes neuro- nales)”.
En consecuencia, se evidencia lo que los au- torés denominan una “reorganización plástica del tejido nervioso” la cual “se produce en relación con los neurotransmisores y neurohormonas y otras en- tidades químicas tales como factores tóxicos”.
Con relación al aprendizaje y el cambio cerebral, el pro- fundo estudio afirma que
…El aprendizaje y los procesos psicológicos, así como experiencias emocionales pueden cam- biar la estructura y función del cerebro debido al hecho de que la “plasticidad” es una propie- dad inherente del tejido nervioso.
Este cambio es en el nivel estructural, lo que significa que la forma y la estructura de la neurona y conjuntos neuronales –y por lo tanto el cerebro– cambia (Kolb y Whishaw, 2008).
La OCDE (2007) recoge resultados investiga- tivos y agrupa bajo el término plasticidad los pro- cesos que remodelan el cerebro: la sinaptogénesis, la poda, el desarrollo y la modificación neuronal.
Asimismo, presenta resultados investigativos que demuestran la plasticidad como una propiedad ce- rebral que se prolonga durante todo el ciclo vital, “en términos de números tanto de neuronas como de sinapsis” (p.
La información descubierta en las dos últimas décadas ha conformado que el cerebro retiene su plasticidad a lo largo de toda la vida.
Y, de- bido a que la plasticidad sustenta el aprendiza- je, podemos aprender en cualquier etapa de la vida, aunque de formas un tanto diferentes en las distintas etapas (Koizumi, 2003;
Resultados investigativos comprueban la plas- ticidad durante toda la vida, lo cual fundamenta procesos de aprendizaje a lo largo del ciclo vital y la influencia de factores socioambientales en todos los periodos vitales.
De Jong (2008) recoge resultados que sustentan que
…El tejido nervioso –y por lo tanto el cerebro– permanece plástico hasta muy avanzada edad.
Esta idea viene de décadas de investigación realizadas con animales y seres humanos (por ejemplo, Buonomano y Merzenich, 1998;
Esto pone de relieve la idea de que el aprendizaje es posible hasta una edad muy avanzada (p.
El mismo informe evidencia otros resultados en el sentido benéfico de estilos de vida con acti- vidades cognitivas, sociales y físicas que “pueden proteger contra el deterioro cognitivo y del cerebro” (Bosma et al., 2002;
Estos importantes hallazgos apoyan los en- foques hacia el concepto de “aprendizaje para toda la vida” (De Jong, 2008, p.
Nelson (1999) relaciona la plasticidad cerebral con el desarrollo humano y de manera artística la determina como:
…“la danza sutil pero orquestada que se produ- ce entre el cerebro y el medio ambiente” y “la habilidad del cerebro para ser moldeada por la experiencia y, a su vez, para que este cerebro recién remoldeado facilite el abrazo de nuevas experiencias”, lo cual se considera una base fun- damental del aprendizaje para toda la vida en relación con los “cambios neuronales, ad infini- tum” (p.
La relación plasticidad y ambiente sociocultural, factores ambientales y desarrollo cerebral, experiencia y plasticidad, se sustenta en varios informes.
Rodrí- guez (2009) reporta algunos que plantean dos pro- cesos diferentes en la influencia del entorno sobre el desarrollo del cerebro: expectantes y dependientes de experiencia:
El primero corresponde a los denominados pe- riodos críticos o sensibles y tienen lugar en las edades tempranas del desarrollo del sistema sensorial […] La plasticidad mediada por los pro- cesos dependientes de experiencia va esculpien- do literalmente el cerebro a través de nuevas co- nexiones como respuesta a eventos que proveen información, única para cada individuo, que ha de ser codificada en su sistema nervioso (Black et al., 1998, pp.
(1987) es una investiga- ción pionera en la relación experiencia, desarrollo y madurez cerebral con base en referencias morfoló- gicas de experiencias visuales selectivas.
Coll (2011) reporta la clasificación de la plastici- dad sináptica en relación con la experiencia, réferi- da a un tipo de influencia ambiental, y sustentada por Greenough y Black (1992): 1) independiente de experiencia;
3) depen- diente de experiencia.
Coll concretiza la experiencia como “la interacción activa entre la persona y su en- torno físico y social, e incluye aspectos tan diversos como las informaciones procedentes de los sentí- dos, la manipulación de objetos, el contacto corporal y visual con otras personas, los premios y castigos recibidos, la observación de la conducta de otras personas, etc.” (2011).
Con relación a los procesos del aprendizaje y la memoria el tipo de plasticidad “de- pendiente de la experiencia” se refiere a los
…Cambios plásticos que se dan como consecuen- Cía de experiencias a lo largo del ciclo vital.
Aun- que este tipo de plasticidad es máxima durante la infancia y la adolescencia, se mantiene a lo
largo de toda la vida, excepto en ciertos tras- tornos graves del desarrollo y en enfermedades neurodegenerativas.
Este tipo de plasticidad es el que posibilita el aprendizaje y la memoria (Coll, 2011).
En la relación desarrollo humano y plasticidad cerebral, Nelson (1999) plantea y ejemplifica tres mecanismos mediante los cuales la experiencia in- duce cambios en el cerebro: cambio anatómico, neu- roquímico y metabólico:
Un cambio anatómico podría ser la capacidad de las sinapsis existentes (es decir, las conexio- nes entre las células nerviosas) para modificar su actividad por brotar nuevos axones o por la ampliación de la superficie dendrítica.
Un cambio neuroquímico podría reflejarse en la capacidad de una sinapsis existente para mo- dificar su actividad mediante el aumento de la síntesis y liberación de sustancias químicas que transmiten los impulsos nerviosos (es decir, neu- rotransmisores).
Finalmente, un ejemplo de un cambio metabólico podría ser las fluctuaciones en la actividad metabólica (por ejemplo, utiliza- ción de la glucosa o el oxígeno) en el cerebro en respuesta a la experiencia (p.
(2014) relacionan neurociencias, aprendizaje y currículo, con la propuesta de la inte- racción entre experiencia y neuroplasticidad cerebral como un vínculo de especial interés para el trabajo curricular.
A partir de la definición de plasticidad de Willis (2010) como la capacidad de las redes neuro- nales para extender, podar, reorganizar, corregir o fortalecerse con base en la adquisición de nueva in- formación, obtener retroalimentación correctiva, y el reconocimiento de las asociaciones entre el conocí- miento nuevo y previo, el texto de Grushka considera que esta adaptabilidad del cerebro es lo “que hace posible el aprendizaje y la enseñanza” (p.
La comprensión cognitiva de esta “plasticidad adapta- tiva” tiene implicaciones “para cuestiones pedagó- gicas relacionadas con el aprendizaje, incluyendo la
necesidad de refuerzo y el problema de aprendizaje erróneo, y para cuestiones de amplitud y profundi- dad del currículo” (Geake y Cooper, 2003, p.
Factores socioculturales y plasticidad no solo se vinculan estrechamente, sino que las neurocien- cias también han investigado acerca de otra relación vinculada con la plasticidad: aspectos psicosociales y madurez del cerebro.
Entorno, plasticidad y ma- durez cerebral se vinculan de manera sugestiva en los procesos del desarrollo humano.
De Jong (2008) presenta resultados con relación al papel de facto- res psicosociales que modulan y guían la madurez cerebral, no obstante la particularidad y variabilidad de la madurez en cada proceso individual (Blake- more y Frith, 2005;
Un resultado sugestivo relacionado con aspectos socioculturales, procesos de aprendizaje y desarrollo cognitivo, guardadas las proporciones individuales y sociales, son los tiempos de maduración cerebral:
Se ha reconocido en los últimos años que de- terminadas partes del cerebro y sus conexiones se desarrollan en la adolescencia media y tar- día y no están completamente maduras hasta la tercera década de la vida.
La corteza medial prefrontal y otras regiones de los lóbulos fron- tales, sino también zonas terciarias en el lóbulo parietal están entre ellas (De Jong, 2008, p.
Resultados neurocientíficos concuerdan en la tercera década del desarrollo individual como el tiempo conclusivo de madurez de la corteza pre- frontal (Paus, 2005;
Algunas investigaciones se preocupan por iden- tificar el desarrollo de áreas específicas del cerebro que permiten establecer este proceso de madurez.
La corteza prefrontal, vinculada con aspectos de las fun- ciones ejecutivas, es el área del cerebro que se desa- rrolla “relativamente ‘tarde’, en la media y final de la adolescencia” y “corresponde a los aspectos particu- lares de la función ejecutiva.
se ocupan de la planificación, el control ejecutivo, el concepto de cambio, el procesamiento eficiente en la memoria, los procesos de atención y los así llamados
‘autoevaluación’ y ‘control social’ (Blakemore y Chou- dhury, 2006)” (De Jong, 2008, p.
El desarrollo y la madurez del cerebro por mu- cho tiempo se confinaron a los primeros años de vida, pero las recientes investigaciones no solo con- cluyeron que el cerebro crece y se desarrolla en los primeros años del adulto, sino también que el cere- bro muestra “signos continuos de plasticidad en res- puesta a las nuevas exigencias ambientales durante la vida adulta” (Hall, 2005, p.
Los factores del en- torno socio-cultural no solo afectan aspectos educa- tivos y del aprendizaje, sino también contribuyen a la madurez cerebral: “El cerebro es plástico, lo que sig- nifica que el buen crecimiento, el desarrollo adecua- do de las redes cerebrales y la poda de las conexiones y la optimización de la comunicación interneuronal se guía por el comportamiento, la información senso- rial y motivacional” (Kolb y Whishaw, 2008).
Uno de los soportes neurocientíficos para las teorías sobre el aprendizaje social, en cuya base se encuentra el aprendizaje por imitación, es el des- cubrimiento de las denominadas neuronas espejo.
García (2008) aborda el aprendizaje vinculado con los descubrimientos de las neuronas espejo por Riz- zolatti, en cuya base se presentan investigaciones con neuroimagen cerebral que han constatado que la observación de las acciones de los demás activa en el observador las mismas áreas cerebrales, como si fuera él mismo quien ejecutara las acciones.
El informe de De Jong (2008) resalta resultados de la neurociencia cognitiva con relación al aprendizaje social, particularmente del papel de estas neuronas en la comprensión de las acciones realizadas por los demás así como en la capacidad para el aprendizaje por observación e imitación:
Se ha demostrado que la observación de accio- nes (orientadas a objetos) hechos por otros acti- va el sistema de neuronas-espejo, que también
está activo cuando uno realiza la misma (Iaco- boni et al., 1999;
2003) encontraron que el sistema de neuronas- espejo, se activa durante la mera observación de la acción, prepara la ejecución de acciones si- milares, y con ello media el aprendizaje basado en la imitación.
Durante un tiempo, se pensaba que el sistema de neuronas-espejo solamente se activaba cuando las partes del cuerpo huma- no que ejecutaban la acción eran visibles, y no cuando la acción se llevaba a cabo por algún otro agente, tal como un brazo de robot (Tai, Scherfler, Brooks, Sawamoto, y Castiello, 2004;
El descubrimiento de estas neuronas y su pa- pel no solo fundamentan teorías relacionadas con el aprendizaje social, sino también aquellas vincula- das con los mismos procesos del desarrollo humano y social e igualmente soportan las teorías de otros saberes: “En psicología evolutiva, se argumenta que es posible que hayamos evolucionado de observar e imitar a otras personas (Sweller y Sweller, 2006)”.
La plasticidad y la madurez ce- rebral como procesos ampliados a lo largo de toda la vida sustentan el aprendizaje social y la influencia de factores socioculturales en la constante recon- figuración de las conexiones cerebrales.
En estas relaciones bio-psico-sociales el aprendizaje por imi- tación no se limita a los primeros años del desarro- llo humano sino que el desarrollo cerebral permite afirmar que cualquier estadio de la vida puede aco- ger la relación entorno sociocultural y aprendizaje:
También se ha sugerido que el sistema de neu- ronas espejo puede desempeñar un papel más amplio en la cognición social al permitir la comprensión de las acciones realizadas por los demás, es decir, puede haber un vínculo con la empatía y el desarrollo de la teoría de la mente (véase, por ejemplo, Keysers y Gazzola, 2007).
Sin embargo, es cuestionable si solo el sistema de
Es decir, puede haber una interacción compleja entre los circuitos neuronales implicados en el control motor, la simulación mental, y la creación de reflejos que permiten la imitación y la empatía (véase, por ejemplo, el artículo y los comentarios por Hurley, 2008) (De Jong, 2008, p.
Conclusiones El movimiento entre el escepticismo a la espe- ra de aplicaciones de resultados investigativos en el escenario de las aulas y el triunfalismo que simplifi- ca, generaliza y finaliza resultados de las neurocien- cias en relación con los procesos educativos requiere un punto medio que labore sobre la necesidad de in- tegración y colaboración mutua, la complejidad de los procesos educativos y la necesidad de resolver las problemáticas, especialmente aquellas relacio- nadas con el aprendizaje.
Uno de los aspectos cuestionantes para los procesos educativos es la centralidad de lo cognitivo sin tener en cuenta, en la práctica, otros fenómenos que influyen en el aprendizaje.
Ambiente, entorno, bienestar, creatividad, salud, son aspectos que su- gieren la necesidad de investigaciones en el aula para mejorar su influjo en los procesos educativos vinculados con el aprendizaje con enfoques holís- ticos, bio-psico-sociales, que integren dimensiones mentales y corporales, ambientales y cognitivas.
Asimismo, investigaciones que integren técnicas neurocientíficas y ambientes reales en el aula y en entornos pedagógicos.
La revisión de informes investigativos y artí- culos científicos acerca de la relación entre entorno sociocultural y procesos educativos, particularmente el aprendizaje, permite fundamentar con bases neu- rocientíficas las teorías sobre el aprendizaje social y la influencia del ambiente sociocultural en los procesos de aprendizaje.
De la misma manera, estos resulta- dos podrían ofrecer elementos para que los actores de los procesos educativos consideren y adquieran re- levancia en la práctica pedagógica.
Actores, escenarios y procesos educativos no solo deberían tener conciencia del vínculo entre educación y aprendizaje con las bases neuronales y biológicas de estos procesos, sino también conocer y considerar estrategias para fortalecer aspectos del entorno sociocultural que influyen en el desa- rrollo cerebral:
Tener una idea clara de las posibilidades de nuestro cerebro, saber que educar es cambiarlo, porque el aprendizaje supone actividad y pro- ducción de cambios neuronales, promueve un optimista modelo educativo, que aumenta la relevancia de la tarea docente.
La cultura cam- bia el cerebro que, a su vez, cambiará la cultura (Marina, 2012, p.
Así como la educación y el aprendizaje cam- bian y desarrollan las bases biológicas del cerebro, no se pueden descuidar otros factores que actúan sobre el aprendizaje, el desarrollo del cerebro y la formación misma del ser humano.
El ámbito escolar, en cualquiera de sus niveles, así como el ambiente sociocultural cotidiano en el cual se desarrolla la mayor parte de los actores del proceso educativo, estudiantes-docentes-directivos-familia, no son dos espacios aislados, sino que ambos deben contribuir al desarrollo integral que busca la educación.
Los ambientes socioculturales que transcurren en los entornos digitales no solo se pueden deter- minar como instrumentos para mejorar los pro- cesos educativos y del aprendizaje, sino que estos mismos ambientes se han consolidado como esce- narios todavía por descubrir e investigar, acerca de sus efectos en el desarrollo, la madurez y la afecta- ción de los aspectos neurobiológicos, psicológicos y
García y Juanes (2013) consideran que las TIC no solo se pueden considerar como “el sistema tecnológico humano con mayor po- der de modificación del entorno vital que la humani- dad haya conocido nunca”, sino también como “una fuente de cambios en la actividad del cerebro” (p.
En la relación neurociencias y educación, la propuesta de Álvarez (2013) es una sugerente con- clusión cuando considera que el conocimiento de los “cambios neurobiológicos” que ocurren en el cerebro al realizar procesos de aprendizaje pueden fortalecer los procesos didácticos, además de nutrir los modelos educativos en aspectos como su opti- mización a través del conocimiento de la anatomía y fisiología del cerebro, las emociones, la conducta, el proceso de la información, los procesos cogniti- vos, las estrategias metacognitivas.
La OCDE (2007) reporta una sugerente propuesta conclusiva para configurar la relación y los aportes recíprocos entre educación y neurociencias:
La neurociencia por sí sola no puede proveer el conocimiento necesario para diseñar enfoques eficaces para la educación, y, por lo tanto, la neurociencia educacional no habrá de consistir en insertar técnicas basadas en el cerebro den- tro de las aulas.
Más bien, se debe establecer una relación recíproca entre la práctica educacional y la investigación acerca del aprendizaje, que es análoga a la relación entre la medicina y la bio- logía.
Esta relación recíproca habrá de sostener el flujo bidireccional continuo de información necesario para dar soporte a una práctica edu- cacional informada sobre el cerebro y basada en la investigación.
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Su empleo actual corresponde a la necesidad de integrar las contribuciones de las diversas áreas de la investigación científica y de las ciencias clínicas para la comprensión del funcionamiento del sistema nervioso (Rocha-Miranda, 2001).
Las Neurociencias cobijan un área del conocimiento que se encarga del estudio del Sistema Nervioso desde el funcionamiento neuronal hasta el comportamiento.
Obviamente, la comprensión del funcionamiento del cerebro normal favorece el conocimiento y la comprensión de anormalidades neurobiológicas que causan desórdenes mentales y neurológicas.
El propósito principal de las Neurociencias es entender cómo el encéfalo produce la marcada individualidad de la acción humana.
Es aportar explicaciones de la conducta en términos de actividades del encéfalo, explicar cómo actúan millones de células nerviosas individuales en el encéfalo para producir la conducta y cómo, a su vez, estas células están influidas por el medio ambiente, incluyendo la conducta de otros individuos (Kandell, Schwartz & Jessell, 1997).
Los actuales estudiosos del cerebro, saben que para comprenderlo hay que derrumbar las barreras de las disciplinas tradicionales para mencionar apenas algunas de las áreas que han sido creadas, en gran parte para caracterizar los métodos de estudio.
Esta tendencia queda muy evidente en las obras científicas recientes las cuales tratan de las funciones más complejas de este órgano, como las emociones y la consciencia, apoyándose en los principales conceptos provenientes de las diversas disciplinas (Rocha-Miranda, 2001).
Algunas de las esperanzas alimentadas por este avance del conocimiento tienen que ver con el que aumente nuestra comprensión de las funciones normales así como también de las disfunciones psicológicas y consecuentemente, surjan métodos más eficaces de tratamiento de las enfermedades mentales que en conjunto eleven la calidad de vida del ser humano.
En principio, se puede afirmar que el desarrollo de las Neurociencias se deriva del abordaje multidisciplinario de los diversos fenómenos de interés, éstos incluyen desde los científicos de áreas más básicas como el caso de los físicos con sus aportes al conocimiento de los fundamentos de la excitabilidad celular o con sus aportes al desarrollo de redes neurales, hasta los que abordan el conocimiento con aproximaciones clínicas y/o poblacionales que contribuyen a dar una idea del ser humano integral.
No obstante, las Neurociencias dan cabida a prácticamente a todas las áreas del saber y cada una ha hecho importantes aportes a diferentes áreas temáticas, de las cuales, cabe destacar algunas como: desarrollo, envejecimiento y muerte neuronal;
funciones mentales superiores (memoria y aprendizaje, cognición, emociones, lenguaje, estados de conciencia);
abordaje etoexperimental e implementación de modelos en Neurociencias.
Cada tema aquí mencionado podría subdividirse en sus respectivos componentes de abordaje
biofísico, neuroquímico, de genética y biología molecular, fisiológico, farmacológico, clínico y hasta poblacional.
Consecuentemente, las ciencias básicas día a día profundizan más en la comprensión de los mecanismos que dan cuenta de cada tópico y, de esta forma, pasan por el estudio de las bases moleculares indispensables para que ocurran y se modulen dichos eventos hasta por la elaboración de modelos de redes neurales y de simulación predictiva de los mismos basados en las interrelaciones de cada elemento estudiado.
La genética hoy con el estudio del genoma humano y con los modelos de animales transgénicos o las mutaciones dirigidas viene describiendo las capacidades innatas del comportamiento y la posibilidad de manipularlas.
La neurobiología del desarrollo ha hecho aportes significativos a las definiciones de los períodos críticos de desarrollo neuronal durante los cuales existe una alta vulnerabilidad del sistema nervioso con repercusiones duraderas o permanentes en el comportamiento.
Los estudios de plasticidad neuronal y molecular han descrito mecanismos básicos responsables por los cambios adaptativos en diferentes fases del desarrollo ontogenético mejorando la comprensión de muchas de las preguntas relacionadas sobre los cambios comportamentales adaptativos resultados de la experiencia del individuo haciendo énfasis en los mecanismos sinápticos.
La psicofísica y los estudios de percepción han contribuido significativamente en la comprensión de las relaciones de categorías físicas medibles que inciden sobre los órganos sensoriales y la estimación cuantitativa de la percepción de dichas categorías.
Quizás de los mayores avances se vienen dando con la comprensión de las funciones neurales superiores ayudados por el avance de la electrofisiología, la imagenología y el mejoramiento de los estudios de lesiones cerebrales en humanos y la manipulación controlada de distintos elementos del sistema nervioso en modelos animales.
Sin ninguna duda, una de las necesidades y puntos de mayor desarrollo de las Neurociencias ha estado en torno a la búsqueda y validación de diferentes tipos de modelos tanto animales como de simulación, que representen las carácterísticas esenciales de los procesos que pretenden ser estudiados.
En este aspecto, la psicofarmacología ha contribuido de manera significativa con su aporte a la validación o evaluación de muchos modelos de enfermedades mentales.
Adicionalmente, la psicofarmacología ha hecho contribuciones esenciales a la clasificación y caracterización de receptores de membrana para los diferentes sistemas de neurotrasmisores con sus consecuentes aportes utilizando substancias que remedan o antagonizan los efectos funcionales repercutiendo en mejores opciones de tratamiento de los trastornos mentales.
Es absolutamente imposible describir con justicia utilizando pocas palabras, los significativos avances en cada área de las Neurociencias pero si resulta necesario destacar que éstos sólo son posibles en la medida que el abordaje viene siendo hecho de manera multidisciplinaria.
Bases Epistemológicas: En la antigüedad, el cerebro aún no había sido estudiado y no se
reconocía a éste órgano como el genitor de la conducta humana (Kandell et al., 1997).
Una de las más antiguas e importantes teorías referente a este tema, consideraba que la mente residía en los espacios ventriculares del cerebro, doctrina ventricular iniciada en el siglo 4 d.C., cuando la Iglesia Católica incorporó las enseñanzas anatómicas del romano Galeno (130-200 d.C.). Las funciones cerebrales fueron atribuidas a los ventrículos cerebrales y en todas las versiones de esta doctrina se consideró un esquema básico de distribución de las funciones mentales en tres etapas sucesivas correspondientes a las tres “células” ventriculares (anterior, mediana y posterior).
La primera era la colecta de impresiones del ambiente (las sensaciones); la segunda, el procesamiento de las impresiones en imaginación o pensamiento;
Galeno afirmó que el cerebro es el órgano de la mente lo cual promovíó, cientos de años después, la realización de experimentos con el fin de investigar con precisión las funciones del cerebro.
Favorecíó la mirada hacia el sistema nervioso como el regulador de la conducta y ejercíó una profunda influencia en la medicina practicada en el Imperio Bizantino, que se extendíó con posterioridad a Oriente Medio, para acabar llegando a la Europa medieval, que persistíó hasta entrado el Siglo XVII.
De esta manera, en el Siglo XVIII, antes de que se inventara el microscópico, se creía que el tejido nervioso tenía una función glandular (Herculano-Houzel, 2004).
El Siglo XIX fue marcado por grandes cambios en la apreciación de la existencia humana.
Emergía una sociedad civil que necesitaba de construirse independientemente de los dogmas y poder religioso.
Nacía la Biología, identificando funciones y localizándolas en estructuras anatómicas definidas.
Terminaba la creencia de que había un reino humano a parte, en una revolución de ideas cuyo principal promotor era Charles Darwin (1809-1882).
Con la publicación de la obra “Sobre el origen de las especies”, Darwin, describíó su teoría de la evolución, teoría que por excelencia ha ejercido más influencia en las ciencias biológicas.
Las investigaciones de Darwin sobre la evolución fueron el punto de partida de la observación sistémica de los actos y de la conducta.
Esta nueva aportación dio lugar a la psicología experimental, el estudio de la conducta animal y humana en condiciones controlada;
y a la etología, el estudio de la conducta animal en condiciones de naturales (Kandel et al., 1997;
De esta manera, a finales del Siglo XIX se fortalecieron los intentos de relacionar los conceptos biológicos con los psicológicos en el estudio de la conducta cuando el médico y neuroanatomista Franz Gall propuso que el encéfalo es un órgano de la mente y que el córtex cerebral no es homogéneo sino que contiene centros particulares que controlan funciones mentales específicas.
Gall, por lo tanto, fue el primero que propuso la teoría de la localización (Simpson, 2005).
No obstante, como no era un científico experimental, identificó erróneamente la función de la mayoría de las partes del córtex, al basarse en su creencia de que la localización de una facultad mental determinada podía averiguarse examinando la superficie del cráneo de los sujetos con dicha función bien desarrollada (craneoscopia).
Gall fue rechazado por la academia, pero aún, sus ideas tuvieron gran impacto sobre las generaciones siguientes.
Junto con sus seguidores fundó la Frenología, un intento de correlacionar la personalidad con las carácterísticas
Movidos por la pretensión de probar que Gall no tenía razón, otros científicos comenzaron a provocar lesiones cerebrales en animales de laboratorio y observar sus consecuencias – que finalmente dependían de la localización de las lesiones.
En este contexto, Pierre Florens intentó determinar la contribución relativa de diferentes partes del sistema nervioso a la conducta, extirpando en el encéfalo de animales experimentales los centros funcionales identificados por Gall.
De estos experimentos, Florens concluyó que conductas específicas no dependen exclusivamente de regiones específicas del encéfalo, sino que todas las regiones del encéfalo, participan en cada función mental (teoría del campo agregado).
Esta teoría prevalecíó hasta que fue seriamente cuestionada por J.Hughlings Jackson quien demostró que diferentes procesos sensoriales y motores se localizan en diferentes partes del córtex cerebral.
En principios del Siglo XX, estos estudios fueron elaborados sistemáticamente por el neurólogo alemán, Kart Ernick, Charles Sherrington y Ramón y Cajal en un enfoque opuesto de la función cerebral, denominado conexionismo celular. Según esta hipótesis, las neuronas individuales son unidades de señalización del encéfalo;
se organizan por lo general en grupos funcionales y se conectan una con la otra de modo preciso.
Ramón y Cajal, fue el primero a comprender que el denominador común de todos los cerebros es la presencia de neuronas y que todos los cerebros son sociedades celulares, la meta común de la cual está orquestar la interconexión del comportamiento del organismo con el ambiente externo.
Adicionalmente, consideraba que la función cerebral podría ser comprendida en el contexto del nicho evolutivo y ecológico en el cual había desarrollado y sobrevivido (Llinás, 2005).
En la década pasada, Kandel (1998), en el intento de proponer una base epistemológica capaz de soportar la teoría y práctica psiquiátrica y psicológica, propuso que todos los procesos mentales, incluso los procesos psicológicos más complejos derivan de operaciones cerebrales.
El principio central de esta visión consiste en que lo que llamamos mente se trata de un conjunto de funciones llevadas a cabo por cerebro.
Afirma que la acción del cerebro subyace no solo los comportamientos relativamente simple, más a todas las acciones cognitivas complejas.
Adicionalmente, Kandel enunció en su marco teórico que las combinaciones de genes y sus productos proteicos son determinantes del patrón de interconexiones entre las neuronas del cerebro y de los detalles de su funcionamiento, por lo cual ejercen un significativo control sobre el comportamiento.
A partir de lo previamente mencionado, Kandel postula que así como las combinaciones de genes contribuyen a determinar el comportamiento, incluyendo el social, también la conducta y los factores sociales pueden ejercer acciones en el cerebro mediante una retroalimentación que modifica la expresión de los genes, es decir, su función transcripcional.
De esto se podría inferir que el aprendizaje, considerado en su sentido más amplio como cambios relativamente permanentes de la conducta debidos a la experiencia, incluyendo el aprendizaje que da lugar a
disfunciones, como en el caso de algunos trastornos psicológicos, produce alteraciones en la expresión de genes.
De esta manera, dichas alteraciones dan lugar a cambios en los patrones de conexiones neuronales, los cuales según Kandel, no sólo contribuyen a las bases biológicas de la individualidad, sino también son presumiblemente responsables de la iniciación y mantenimiento de anormalidades de la conducta inducidas a través de contingencias sociales.
Combinando los estudios de localización cerebral con las observaciones de la conducta cada vez más sofisticadas, ha sido posible aprender mucho a cerca de la localización de las funciones mentales en el encéfalo.
Hoy en día, la aplicación de las técnicas de neuroimagen está aportando considerable información con respecto a las regiones del encéfalo implicadas en conductas complejas específicas y como estas pueden descomponerse en operaciones mentales más simples, que tienen lugar en regiones encefálicas específicas que están interconectadas.
Tales resultados han provocado un nuevo entusiasmo en la neurociencia actual basado en la convicción de que tenemos los conceptos idóneos y los instrumentos metodológicos para explorar el órgano de la mente.
Bases Empíricas: Considerando que las Neurociencias integran las contribuciones de las diversas áreas de la investigación científica y de las ciencias clínicas para la comprensión del funcionamiento del sistema nervioso, cada neurocientífico se dedica aportar a la comprensión de diferentes aspectos de la conducta humana desde de diferentes abordajes.
En particular, la principal meta del área de Neurociencias de la Universidad Pontificia Bolivariana es estudiar la memoria y la emoción, así como la búsqueda y validación de algunos modelos animales que representen las carácterísticas esenciales necesarias para comprender los procesos biológicos subyacentes a la estrecha relación entre estos dos procesos.
De manera general, los conceptos y planteamientos desarrollados a continuación, son los que fundamentan la línea principal del área, los cuales asociados a toda la conceptualización sobre los procesos neurobiológicos subyacentes a los trastornos de ansiedad y de depresión, así como a algunos procesos cognitivos, son la fuente principal de interés como aporte al conocimiento científico.
La investigación de carácter científico sobre la memoria es muy reciente;
aproximadamente cien años dan indicio de sus inicios (Baddeley, 1999).
Sin embargo, desde la perspectiva filosófica se ha cuestionado e hipotetizado sobre ésta hace aproximadamente dos mil años.
Es a partir de estos cuestionamientos que se plantean desafíos conceptuales sobre la memoria, para posibilitar la obtención de una explicación argumentativa, discursiva e instrumental que a su vez conlleve a la generación de nuevos planteamientos.
La memoria ha sido definida por McGaugh & Gold (1988) como la habilidad de aprender y recordar informaciones basadas en experiencias esenciales para la sobrevivencia;
un estado estable de un sistema complejo con muchos componentes que se integran entre sí en consecuencia de un estímulo o un conjunto de estímulos (Izquierdo, 1992).
De una manera más amplia, Tomaz (1993) conceptualiza la memoria como un proceso complejo de adquisición,
almacenamiento y recuperación de la información la cual es recibida o captada mediante los sentidos y que a su vez facilita la interacción entre los seres vivos, permitíéndoles la ubicación temporal en el pasado y futuro, un proceso vital para la supervivencia del individuo, así como de la especie.
Dentro de esta perspectiva, la memoria ha sido estudiada a través de modelos animales y humanos.
En animales se expresa mediante la modificación del comportamiento, caracterizada por cambios fisiológicos y conductuales que se traducen en respuestas viscerales y motoras simples;
en humanos, puede ser medida, adicionalmente, por el reconocimiento de personas, palabras, lugares o situaciones (Rosat, 1991).
Existen diferentes maneras de categorizar y clasificar la memoria de acuerdo al tipo de información procesada (Baddeley, 1999).
Una de las categorizaciones se refiere a los sistemas de memoria, los cuales corresponden al tiempo transcurrido entre la adquisición y la evocación de la información (Izquierdo, Medina, Vianna & Barros, 1999;
Se han identificado por lo menos dos sistemas de memoria, entre ellos el sistema de memoria a corto y a largo plazo.
El sistema de memoria a corto plazo según se caracteriza por ser lábil, icónico y de limitada capacidad de duración;
en este sistema se almacenan pequeñas cantidades de información por un período de tiempo limitado (Tomaz, 1993).
Sin embargo, si la información adquirida en dicho sistema es significativa y posteriormente útil para el individuo, puede pasar al sistema de memoria a largo plazo (Baddeley & Warrington, 1970).
A su vez, este último se caracteriza por ser más estable y de larga duración donde la información es almacenada en grandes cantidades por un período de tiempo indefinido y cuyo contenido puede ser evocado mediante estímulos relacionados (Tomaz & Costa, 2001).
En los sistemas de memoria, la información evoluciona y se desenvuelve de diversas formas, y en diversos niveles de clasificación.
La memoria a largo plazo se ha clasificado en dos tipos: la memoria declarativa o explícita y la memoria no declarativa o implícita.
La memoria declarativa o explícita (Squire, Shimamura & Amaral, 1989;
Tomaz & Costa, 2001) hace alusión a la información que el individuo puede referir de manera verbal, es definida como “aquellas memorias explícitamente disponibles para la evocación consciente de hechos, acontecimientos o estímulos específicos”;
es la memoria de acontecimientos sobre los cuales se puede pensar y hablar.
Estudios experimentales con humanos, han demostrado que la memoria declarativa es más flexible que la no declarativa, es decir es accesible a múltiples sistemas de respuesta (Reber, knowlton & Squire, 1996).
A diferencia de la anterior, en la memoria no declarativa, la información es más encapsulada y pierde acceso a sistemas no relacionados con aprendizajes iniciales (Squire
comprende aprendizajes de carácter perceptual, de estímulos-respuesta y de carácter motor, los cuales no son necesariamente conscientes y parecen operar de m anera automática.
Científicos como Milner (1985), se refiere a esta clasificación como memoria implícita.
La memoria declarativa comprende dos subtipos de memoria: memoria semántica y memoria episódica.
Tomaz & Costa, 2001), incluye información verbal independiente de su fuente de origen o situación durante la cual se adquiríó, es
decir, información fuera de contexto, como conocimientos aritméticos, significado de palabras, conceptos y personajes históricos;
contiene información general y se mueve por significados.
Por lo tanto, Tulving (1972), define la memoria semántica como aquella necesaria para el uso del lenguaje, el conocimiento organizado sobre las palabras y otros símbolos verbales, sus significados y referencias sobre ellos, y sobre las reglas, fórmulas y algoritmos para el manejo de símbolos, conceptos y relaciones.
Este mismo autor conceptualiza la memoria episódica, como el “almacenamiento de eventos donde se utiliza un código espacial y temporal que incluye conocimiento de eventos o situaciones”.
En este subtipo de memoria declarativa se encuentran las experiencias que el sujeto tiene como acontecimientos concretos del mundo y a través de ella se adquieren, almacenan y recuperan determinados hechos, impresiones y otros aspectos del pasado.
En general, esta memoria corresponde a datos autobiográficos.
En este subtipo de memoria se almacena la información por episodios y situaciones fijas temporalmente, y las relaciones temporo-espaciales entre tales situaciones (Tulving, 1972).
Una de las carácterísticas de la memoria humana, que es pertinente enunciar y que la hace diferente de las memorias de los ordenadores, es que los seres humanos olvidan.
A menudo el olvido es considerado como una molestia, sin embargo, este se constituye en una herramienta muy útil para el sistema de memoria humano.
El proceso de olvido según Baddeley (1999), es “aquel por el cual las carácterísticas importantes son filtradas y conservadas, mientras que el detalle no pertinente o predecible es destruido o almacenado de tal modo que no es fácilmente evocado”.
Al respecto Lloyd y Lishman (1975), plantean que la capacidad de olvidar o recordar, está mediada por procesos de tipo emocional, afectivo y cognitivo, los cuales son de gran utilidad al momento de observar el incremento o decremento de los recuerdos en situaciones particulares y cómo son recordados fácilmente o por el contrario son olvidados sin aparente explicación.
Con base en lo anterior, pueden surgir varios interrogantes: ¿cómo la información obtenida en situaciones determinadas logra consolidarse y expresarse en forma de recuerdo posterior al suceso o, por el contrario cómo es olvidada parcial o totalmente?
Planteamientos como estos muestran la importancia de otros procesos psicológicos, en especial, las emociones como facilitadores o inhibidores de los procesos de memoria.
Últimamente, la emoción, se ha convertido en un tema de interés del estudio científico, especialmente cuando se ha encontrado que intervienen en su desarrollo factores de tipo fisiológico, además de los procesos cognitivos de interpretación y comprensión de las situaciones desencadenantes cognitivo y ambiental (Santiago, Tornay & Gómez, 1999).
Lang (1995), define la emoción como el conjunto de sentimientos positivos o negativos producidos por situaciones específicas, que involucran la integración de componentes fisiológicos, comportamentales y cognitivos.
Además, Barón y Robert (1996), plantea que estos componentes afectan la forma de actuar, pensar, recordar y sentir, convirtiéndose en uno de los aspectos esenciales que da sentido a lo que se es y a la existencia.
En cuanto a la interacción entre procesamiento de la información y emoción, autores como Frank y Tomaz (2003), reportan que un cuerpo de evidencias originadas de estudios con animales y humanos demuestra que la activación emocional influencia la retención mnemónica a largo plazo y desde el punto de vista del comportamiento, el mecanismo subyacente a este fenómeno es un estado de activación fisiológica y cognitiva causada por los estímulos.
Izard (1993), expone que para que se dé este procesamiento existen 4 niveles;
celular, orgánico, biopsicológico y cognitivo, donde cada uno representa un nivel de complejidad que inicia desde los procesos más sencillos de la biología hasta alcanzar la construcción de procesos mediados por la experiencia y el aprendizaje que facilitan la categorización, discriminación y comparación en la activación y regulación de la emoción.
Las propiedades de categorizar, discriminar y comparar son procesos de la interrelación entre la emoción y la cognición, fundamentales para la retención, recuperación y el olvido de la información.
LeDoux (1993), sostiene que las emociones son respuestas conductuales, autonómicas y hormonales organizadas, que implican la vinculación de los procesos cognoscitivos para lograr una adecuada interpretación de los estímulos y situaciones ambientales, a fin de responder de manera adaptativa frente a estas situaciones, aun cuando suponen una amenaza para el organismo.
Considerando este planteamiento, resulta pertinente abordar la vinculación y relación de la amígdala con la emoción.
Respecto a esto, LeDoux (1993), sostiene que la amígdala desempeña un rol importante en las reacciones fisiológicas y conductuales, fundamentalmente ante aquellas situaciones que se asocian al dolor y a consecuencias aversivas y desagradables.
La amígdala o complejo amigdaloide se constituye en una estructura cerebral que está localizada en los lóbulos temporales y se encuentra conformada por varios grupos de núcleos –núcleo medial, central, lateral o basolateral y basal-, de los cuales se expondrán el central y basolateral, teniendo en cuenta que el núcleo central está significativamente involucrado en el desarrollo de conductas y respuestas emocionales condicionadas, provocadas ante la presentación de estímulos aversivos, mientras que el basolateral se reporta (Buchanan, Denburg, Tranel & Adolphs, 2001;
Cahill & McGaugh, 1998) como el núcleo amigdalino más importante para el almacenamiento de la memoria emocional, teniendo en cuenta su relevante participación en la consolidación de la memoria declarativa a largo plazo vinculada con eventos altamente emocionales.
En algunos estudios de neuroimagen funcional (Cahill & McGaugh 1996;
Hamann et al., 1999), donde se han señalado la participación de la amígdala para el almacenamiento de material emocional en humanos, se han demostrado también, la presencia de una asimetría funcional relacionada con el género, indicando una mayor activación de la amígdala derecha en hombres e izquierda en mujeres durante la presentación de imágenes con contenido emocional.
Adicionalmente, estos autores sugirieron la existencia de una especialización hemisférica en el procesamiento de aspectos globales versus aspectos específicos, determinando la participación del hemisferio derecho en el procesamiento de elementos holísticos y el izquierdo para eventos detallados, tanto en sujetos saludables como con lesión cerebral.
Complementariamente, Adolphs, Cahill y Schul (1999), confirmaron la existencia de asimetría funcional en el complejo amigdalino, cuando al estudiar pacientes con compromiso de la amígdala izquierda, evidenciaron que éstos presentaban dificultad para recobrar palabras con contenido emocional, a diferencia de los pacientes con lesión del lado derecho, quienes no presentaron ninguna dificultad.
(1999), demostraron también la dificultad de pacientes con compromiso cerebral derecho para recordar elementos no verbales con contenido emocional.
De acuerdo con LeDoux (1993), el sistema de memoria emocional constituye una categoría especial de la memoria, involucrada en el aprendizaje y almacenamiento implícito o inconsciente de información correspondiente al significado emocional de los eventos.
En contraste con este supuesto, Cahill y McGaugh (1995), sustentan que la memoria emocional corresponde a un sistema de memoria explícito, teniendo en cuenta las evidencias existentes en relación a la influencia de la emocionalidad sobre el recuerdo consciente de la información y contemplando además, el tipo de material empleado, el intervalo de retención utilizado y la experiencia emocional presenciada.
Con el objetivo de analizar la modulación de la memoria por medio de la emoción, se han implementado diferentes herramientas con las cuales dichos sistemas emocionales han sido investigados en humanos, y cuyo reporte desde la literatura se referencia como el uso de fotos alertadoras y neutras (Taylor et al., 1998), expresiones faciales emocionales (Adolphs et al., 1999;
Morris, Ohman & Dolan, 1998), películas cortas con contenidos emocionales opuestos (Lane, Reiman, Ahern, Schwartz & Davidson, 1998) e historias neutras e impactantes (Botelho et al.,
Dentro de esta perspectiva, algunas investigaciones recientes (Botelho et al., 2004;
Heuer & Reisberg, 1990) han demostrado que eventos y contenidos con carácterísticas emocionales perduran en la memoria por mucho más tiempo que otros menos llamativos, proporcionando una menor posibilidad de olvido que según Baddeley (1999), corresponde a uno de los mecanismos evidenciados dentro del sistema humano de memoria, por el cual las carácterísticas llamativas de orden cognoscitivo, emocional y afectivo, son filtradas y conservadas, mientras que las no pertinentes son destruidas o almacenadas haciendo más difícil su recuerdo.
En consecuencia, las carácterísticas de orden emocional y afectivo, especialmente la intensidad del estímulo, juegan un papel relevante a la hora de observar el incremento y decremento de recuerdos relacionados con situaciones particulares.
Fundamentalmente, dicho incremento ha sido evidenciado a partir de los estudios realizados en la línea de memoria emocional, con los cuales se ha demostrado el efecto de potenciación que en algunas ocasiones ejerce el alertamiento emocional sobre la memoria declarativa, al aumentar la evocación de recuerdos en historias asociadas con contenido alertante emocionalmente (Botelho et al., 2004;
De hecho, se ha reportado en la literatura que el alertamiento emocional potencia la memoria tanto de sujetos saludables como la de sujetos con daño cerebral (Adolphs et al., 1997), a excepción de aquellos sujetos con compromiso bilateral de la amígdala en quienes no se reporta una diferencia significativa para el recobro y evocación de las láminas con contenido emocional de las de contenido neutro (Adolphs et al., 1997;
A favor de este planteamiento, estudios con tomografía por emisión de positrones (PET), entre éstos el de Cahill y McGaugh en
1996, han encontrado que durante el recobro de estímulos emocionales se muestra una marcada activación de la amígdala.
Interesantemente y en particular dentro de esta investigación, no se reportó activación de esta misma estructura, cuando se asignaba el valor emocional a partir de la reacción emocional generada por la historia presenciada, proponiendo con este resultado que la amígala es una estructura cerebral que se encuentra involucrada de manera importante en el procesamiento de la memoria asociada a eventos emocionales, pero no de la experiencia emocional subjetiva per se (Adolphs et al., 1997).
Por otro lado, se ha encontrado también que experiencias emocionalmente intensas consideradas como traumáticas pueden ocasionar amnesia psicógena (Baddeley, 1999;
Markowitsch et al., 1998) o efectos adversos sobre la memoria (Brewin, 2001;
De esta manera, el impacto del estrés sobre la memoria ha sido comprendido como altamente perturbador, particularmente, en personas que sufren del Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT), uno de los trastornos de ansiedad donde la naturaleza anormal de memoria traumática es manifestada por medio de síntomas de reexperiencia tales como pensamientos intrusitos, pesadillas y “flashbacks” acompañados de elevada reactividad emocional y fisiológica (Horowitz, Wilner, Kaltreider & Álvarez, 1980;
Específicamente, estudios realizados con prisioneros de campo de concentración han demostrado que algunas memorias centrales se deterioran con el tiempo, mientras otras pueden ser fuertemente recordadas (Brewin, 2001;
Los anteriores hallazgos suelen ser contradictorios ya que el enfrentamiento a un fenómeno muy estresante en unas ocasiones puede producir un recuerdo muy persistente y exacto, y en otras lo contrario, es decir, un deterioro del recuerdo total o parcial.
Esta aparente contradicción, según Christianson y Engelberg (1997), parece cumplir con una función de supervivencia, la cual consiste por un lado en identificar y reconocer las situaciones amenazantes y, por otro, al olvido y deterioro del recuerdo de las experiencias desagradables.
Por otro lado, se ha demostrado que el estrés intenso y prolongado altera la actividad hipocampal fundamental para la consolidación de la memoria declarativa interfiriendo sobre los procesos de potenciación a largo plazo (Aguado, 2002;
crónico, los altos niveles de hormonas corticoides, que generan las experiencias de estrés prolongado, pueden producir deterioro estructural hipocampal (Bremner et al., 2008;
Según Bremner (2003), los pacientes con TEPT victimas de trauma de combate, abuso físico y sexual y abuso sexual infantil, presentan un menor volumen hipocampal.
Así, la disminución en el volumen de esta estructura parece contribuir considerablemente para la disfunción de memoria carácterística de este trastorno (Bremner et al., 2008;
De acuerdo a estos planteamientos, los déficits de memoria asociados al TEPT, podrían tener como origen los efectos negativos de la hiperactividad hormonal y un posible deterioro previo de tipo morfofuncional en estructuras importantes para el procesamiento de la memoria declarativa.
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TÍTULO NEUROCIENCIA + PEDAGOGÍA = NEUROPEDAGOGÍA: REPERCUSIONES E IMPLICACIONES DE LOS AVANCES DE LA NEUROCIENCIA PARA LA PRÁCTICA EDUCATIVA
AUTOR Tarcisio José de Meló Ferreira
Esta edición electrónica ha sido realizada en 2012
Para comprender el cerebro, los neurocientíficos no sólo investigan cómo se hallan construidas las distintas subdivisiones del mismo, sino también deberán descubrir su finalidad funcional, identificando en detalle cómo funcionan tanto las neuronas individuales como las estructuras formadas por grupos pequeños o grandes (o gigantescos) de neuronas.
No es posible formular una teoría adecuada de cualquier actividad compleja del cerebro, si no se dispone también de una teoría adecuada acerca de la actividad individual de los componentes más simples.
Sin embargo, es preciso recordar que a cada salto de magnitud en los fenómenos neurales se puede producir la emergencia de propiedades funcionales nuevas, que no existen en los niveles inferiores.
Pero, antes de alcanzar ese nivel de discusión será necesario investigar/descubrir de qué manera una neurona determinada genera sus señales y las transmite a la célula siguiente.
En este capítulo intentaremos hacer un breve recorrido sobre la neurociencia.
No pretendemos realizar una aproximación completa al estudio del sistema nervioso o a todo su desarrollo histórico.
Sin embargo, trataremos de realizar un resumen de los aspectos principales que tenemos que considerar a lo largo de esta introducción a la neurociencia, destacando los avances de los últimos años.
La neurociencia tiene cierto carácter transdisciplinário, proporcionando así a los pedagogos los principios básicos del funcionamiento del cerebro que hacen posible la percepción sensorial, la actividad motora y la cognición.
Los científicos consideran que la última frontera del conocimiento humano está en su propio cerebro, es decir, la máxima de la filosofía presocrática “conócete a ti mismo” tiene un papel fundamental cuando intentamos responder a las cuestiones planteadas de cómo funciona nuestro sistema nervioso.
“…El cerebro es, en realidad, un conjunto de neuronas separadas del mundo exterior, cuya actividad funcional no sólo construye una percepción integral y privada del entorno, sino la elaboración de complejas respuestas motoras (comportamiento) y la elaboración interna de estrategias y patrones de conducta no directamente contingentes con lo que ocurre en cada momento (pensamiento).”
El mismo autor señala que ya durante nuestros estudios en la escuela aprendemos que el elemento celular básico del sistema nervioso es la neurona, y que en el cerebro humano hay una cantidad del orden de 10¹² de neuronas.
Esto es, si comparamos una neurona con un grano de arena, necesitaríamos para transportar este contenido un tren con 50 vagones aproximadamente. A diferencia de los granos de arena, las neuronas se caracterizan, además, por ser distintas entre sí, no sólo por su morfología sino también por sus diferentes capacidades funcionales.
Según Kandel et al3 (1997) “el propósito principal de la neurociencia es entender cómo el encéfalo produce la marcada individualidad de acción humana”.
Es decir, los neurocientíficos intentan comprender lo que ocurre en la distancia conceptual que media entre las moléculas responsables de la fina actividad de las células nerviosas y la complejidad aun en gran medida incomprensible de los procesos mentales destacados en los estudios neurobiológicos de la conducta.
Así, la neurociencia echa mano de diversas disciplinas y estudios cognitivos, que han hecho posible la exploración biológica del potencial del cerebro humano, para que se pueda comprender qué nos hace ser lo que somos.
La Neurociencia es una disciplina que estudia el desarrollo, estructura, función, farmacología y patología del sistema nervioso, según Mora (1994)4.
2 DELGADO, J.
Kendall et al (1997)5 se limitó a considerar que la Neurociencia es la ciencia del encéfalo.
Lo que acostumbramos a llamar mente consiste en una compleja red de funciones realizadas simultáneamente (parcialmente independientemente) por el encéfalo y tal acción multitarea subyace a toda conducta, desde lo más sencillo, como andar y comer, hasta los actos cognitivos complejos, como pensar, hablar y crear obras de arte.
Así, podemos decir que los trastornos del comportamiento que caracterizan a las enfermedades mentales son alteraciones de la función cerebral, a veces sin que aparezcan daños orgánicos.
“La neurociencia constituye el estudio de las estructuras anatómicas y los procesos fisiológicos del sistema nervioso.
Por la neurociencia se consigue conocer las bases de la anatomía y la fisiología normal del cerebro, con lo que es posible identificar dónde asientan las anomalías estructurales y funcionales.
… La neurociencia es indispensable para comprender las correlaciones fisiológicas del habla, el lenguaje, los gestos y la cognición.”6
Según Bears, Connors & Paradiso (1998)7 no importa que tu profesor sea un bioquímico, un neurobiólogo, un psicólogo, un neurocirujano, un biólogo, (y ¿por qué no un pedagogo o un educador?) Etc.
Todos son neurocientíficos, desde el momento en que todos estos profesionales tienen como objeto común de estudio el cerebro.
La Neurociencia es un campo amplio de estudio y si queremos entendernos a nosotros mismos, tendremos que entender cómo se comportan e interactúan entre sí las distintas estructuras del sistema nervioso, que es el órgano encargado de las funciones superiores del hombre.
Cuanta más correcta, coherente y detallada sea la información obtenida por los pedagogos acerca del funcionamiento y la plasticidad del cerebro (capacidad de cambiar estructuralmente con el tiempo), más les servirá para conocer mejor el comportamiento general de los niños y de nosotros mismos
Neurociencia para el estudio de las alteraciones de la comunicación.
El cerebro es demasiado importante para quedarse sólo como una parcela exclusiva de los neurocientíficos.
Como podremos ver, los estudios en neurociencia también están relacionados con las alteraciones del habla y del lenguaje, ya que abordan la representación cortical de las aptitudes lingüística, musical, cognitiva, ideativa, gestual y mnésica, que son en gran medida exclusivas del cerebro humano, o en todo caso mucho más desarrolladas en éste que en los cerebros animales.
Según Gardner (1987)8, “Quienes trabajan en las neurociencias se diferencian de sus pares de otras ciencias cognitivas por adherirse más estrictamente al modelo de las ciencias “exitosas”, la física y la biología, y porque pueden enunciar de manera más inequívoca sus interrogantes y verificar si se avanza o no en vía a su solución.” La Neurociencia presenta un rico contenido cambiante y dinámico, pero todavía evoluciona con relativa lentitud en relación a las propiedades mentales más complejas.
Sin embargo, los neurocientíficos desarrollan continuamente nuevas técnicas para explorar desde un punto de vista estructural y funcional el sustrato físico de la mente, permitiendo estudiar y manipular asimismo la capacidad inherente que tiene el sistema nervioso para responder adaptativamente a una lesión, un traumatismo, una disfunción vascular, etc.
Hoy, el uso de animales manipulados genéticamente como modelos experimentales está proporcionando una aproximación molecular novedosa a la cognición, estudiando cómo al alterar un gen concreto se puede ver afectada la conducta: el aprendizaje, la percepción, la memoria o la atención.
Los avances en neuroimagen permiten estudiar directamente, en sujetos humanos vivos, la representación interna de los procesos mentales.
Así las funciones mentales superiores ya no tienen que deducirse a partir de observaciones comportamentales, o subjetivas, ya que ya puede intentarse en humanos el estudio de la cognición de manera no invasiva.
La nueva ciencia de la mente: Historia de la revolución cognitiva.
Tenemos ya datos suficientes procedentes de los estudios de Neurociencia para recomendar a los centros de formación, a los estudiantes y a los profesionales del área educativa, un mayor énfasis en su formación acerca de la organización funcional del cerebro, sus tendencias primarias en los diferentes momentos de la infancia y adolescencia, y algunas de las alteraciones o contradicciones funcionales que comprometen el desarrollo personal, la comunicación y el engarce del joven con las unidades familiar, escolar y social.
Esto ayudará a comprender la génesis de los problemas de aprendizaje, y la naturaleza y el ámbito de repercusión de su psicopatología cotidiana.
Ayudará igualmente a comprender ciertas anomalías cerebrales de tipo congénito y ciertas enfermedades neurológicas de base genética, valorando la eficacia o las limitaciones de las acciones o tratamientos aplicables.
En definitiva este tipo de formación ayudará a incorporar estos conocimientos de forma regular en la práctica educativa.
La neurociencia es una área del conocimiento que estudia el desarrollo, estructura, función, farmacología y patología del sistema nervioso, y que viene contribuyendo significativamente a través de sus avances para un nuevo planteamiento teórico-práctico de los procesos educativos, de modo que favorezca una mejor intelección del desarrollo cerebral humano, en general, e infantil, en particular.
El progreso logrado por la neurociencia hasta el momento en la definición de los principales sistemas funcionales del encéfalo (p.Ej., los sistemas homeostático, de alerta, sensoriales, motores, de valoración de la experiencia, motivación, atención y memoria) se ha beneficiado del poder analítico de los estudios de la neurobiología celular para analizar los problemas planteados por la psicología cognitiva.
Estos avances se basan en el supuesto de que las funciones mentales emergen de las propiedades biológicas de las células nerviosas y sus complejas interconexiones.
Es habitual el clasificar los principales campos de la neurociencia cognitiva como sigue: percepción, acción, emoción, lenguaje, aprendizaje y memoria (Kandel et al.
Los estudios de los componentes celulares del procesamiento de información en la vía visual han demostrado que el encéfalo no se limita a recibir impresiones del mundo externo, sino que más bien construye imágenes visuales, basándose en una integración altamente selectiva de los inputs que aportan las distintas vías aferentes paralelas con la experiencia acumulada durante toda la vida.
Diferentes modos de interacción con el mundo (un objeto que se ve, una cara que se toca o una melodía que se escucha) son procesados en paralelo por diferentes sistemas sensoriales.
Los receptores de cada sistema analizan y descomponen espacial y temporalmente la información proveniente del estímulo.
Cada sistema sensorial abstrae su tipo de información particular, la somete a diversos algoritmos de análisis y ajustes reflejos de sensibilidad, y la representa secuencialmente en vías y regiones específicas del encéfalo, donde se interrelacionan con señales endógenas que representan la experiencia previa, en forma de expectativas con mayor o menor grado de probabilidad.
Como resultado, se “construye” la percepción más consistente con el conjunto de señales procesadas, con carácter de entidad psíquica emergente. Así, la apariencia final (subjetiva) que tienen nuestras percepciones de ser imágenes directas y precisas del mundo, son estrictamente una ilusión.
Las células nerviosas, están conectadas entre sí de modo preciso y ordenado.
Las conexiones en cada encéfalo son en general muy precisas, y, sin embargo, dada su variabilidad, no son exactamente las mismas en todos los individuos. Las conexiones entre las células pueden ser alteradas por la actividad, el esfuerzo y el aprendizaje.
Los recuerdos son debidos en esencia a que la estructura y la función de las conexiones entre millones de células nerviosas llegan a modificarse sutilmente con la experiencia, de tal modo que la
estimulación de una parte de la red funcional en cuestión tiende a reactivar un conjunto de células suficientemente similar como para que sea reconocido como un “recuerdo”.
Por supuesto, éste también es un “constructo” emergente, más o menos bien informado y detallado, de nuestras redes neuronales.
Para comprender como las personas piensan, se comportan, sienten, actúan, y se relacionan unas con otras, es también esencial entender cómo los fenómenos de las células individuales llevan a la cognición.
Para esto, tienen que combinarse los métodos de la biología celular con técnicas que relacionen la actividad de poblaciones interconectadas de neuronas con la conducta.
Esta combinación de métodos (biología celular, neurociencia de sistemas, neuroimagen cerebral, psicología cognitiva, neurología comportamental y ciencia computarizada) ha dado lugar a una aproximación conjunta, denominada neurociencia cognitiva, proyectada para entender los mecanismos neurales que originan la conducta.
El principal objetivo de la neurociencia cognitiva es el estudio de las representaciones internas de los fenómenos mentales. La meta de los esfuerzos combinados de la psicología cognitiva, la neurobiología de sistemas y la neuroimagen es trazar el mapa de los elementos de la función cognitiva dentro de sistemas neuronales específicos.
Según Kandel et al (1997)10, la neurociencia cognitiva se basa en cinco avances conceptuales y técnicos fundamentales.
El primero, ocurríó en los años sesenta y los setenta cuando se desarrollaran técnicas para examinar la actividad de las células individuales en encéfalos ilesos y activos de primates, haciéndose así posible el estudio de los procesos perceptivos y motores en el ámbito celular mientras los animales realizaban conductas típicas.
El segundo, basado en los estudios celulares, llevaron al descubrimiento de que incluso procesos cognitivos complejos, tales como los procesos de atención y toma de decisiones, están correlacionados con el patrón de disparo
de células individuales en regiones específicas del encéfalo.
El tercero, procedente de los avances de la neurobiología de sistemas y de la psicología cognitiva, estimuló un renovado interés por la neurología comportamental.
Estos estudios indican que en cualquier sistema cognitivo existen muchos módulos de procesamiento independiente de la información.
El sistema visual, por ejemplo, tiene vías especializadas para procesar información sobre color, formas y movimiento.
El cuarto, debido al desarrollo de las técnicas de neuroimagen — tomografía por emisión de positrones (TEP), la resonancia magnética nuclear (RM), la magnetoencefalografía, y las tensiones sensibles al voltaje — ha posibilitado relacionar los cambios de actividad de poblaciones neuronales con procesos mentales específicos en el cerebro humano in vivo.
El quinto, la ciencia de los ordenadores, ha aportado dos contribuciones importantes a la neurociencia cognitiva.
La primera es que los ordenadores han hecho posible simular la actividad de amplias poblaciones de neuronas y emprender el examen de tesis específicas sobre las funciones cerebrales complejas.
La computación es útil para superar el problema, ya que nos permite hacer modelos de amplias redes neuronales.
La segunda consiste en que los procesos cognitivos en cierto modo son análogos a los programas de ordenador, puesto que ambos se ocupan del procesamiento, transformación, almacenamiento y recuperación de la información.
Así la ciencia de los ordenadores proporciona un lenguaje que, potencialmente, es útil para analizar los fenómenos cognitivos.
La aplicación de la neurociencia al estudio de la percepción táctil, nos permite considerar que la sensación del tacto implica tres modelos particularmente sencillos de representación interna.
Primero, estudiamos la representación del espacio personal bajo la forma de un mapa cortical de la sensibilidad táctil de la superficie del cuerpo, y cómo las modificaciones de este mapa neural que siguen a la pérdida de una parte del cuerpo pueden explicar el síndrome del miembro fantasma (percepción subjetiva de un miembro que no
evidentemente un constructo perceptivo mental anómalo).
Segundo, estudiamos cómo la representación del espacio personal se elabora partiendo de una representación más compleja del espacio peripersonal, el cual incluye a los objetos que están próximos, o del espacio extrapersonal, que incluye a los objetos fuera del alcance del brazo.
En un mundo en constantes cambios y cada vez más exigente con la formación profesional, la uníón de la neurociencia y la pedagogía (Neuropedagogía) proporcionará un amplio campo de aplicación teórico- práctico sobre el desarrollo mental, favorecido por nuevas técnicas no
invasivas11 que permiten estudiar una función nerviosa en tiempo real, in vivo,
de forma no traumática, indolora y precisa.
Gracias a estos potentes scanners que permiten tratar grandes volúMenes de información, mostrando imágenes estáticas y dinámicas del sistema nervioso central con una definición apreciable (aunque aun insuficiente para alcanzar el nivel celular), abriendo así, una gran oportunidad de estudio de la mente.
Ello hace que un neurólogo se transforme en un “geógrafo” del cerebro, que puede determinar con precisión objetiva y topográfica las lesiones, como también hacer una exploración funcional del sistema nervioso central, y que puede proporcionar datos muy valiosos para definir un diagnóstico y evaluar los efectos de un tratamiento.
¿Cuáles serían las implicaciones prácticas de estos avances para los pedagogos12?
La posibilidad de que las informaciones que ya pueden proporcionar estos Scanners y un conocimiento riguroso sobre el desarrollo biológico de las funciones mentales, permitan a los profesores actuar de forma que puedan planear actividades que estimulen las áreas del cerebro que necesitan “ayuda” directa del adulto.
11 Técnica No Invasiva: técnica que posibilita estudiar un cerebro vivo, sin la necesidad de abrir la caja craneal.
Ejemplos: Tomodensitometria o Tomografía de Absorción, que permite hacer distinción entre la sustancia blanca (compuesta en gran parte por la vaina de mielina que esta alrededor de las fibras nerviosas) y la sustancia gris (compuesta por el conjunto de cuerpos celulares) y reconocer las diferentes estructuras que anteriormente sólo se podían observar mediante una autopsia.
12 Para efecto de este trabajo consideramos pedagogos todos los que participan directamente de la acción
escolar, como los maestros de clase, profesores de Educación Física, Música, Artes/Educación Artística, etc.
Los estudios de la neurociencia sirven de referente para cuestionarnos cada vez más una pedagogía tradicional, que se centra en el profesor como actor principal del proceso educativo, llevando al mismo a coadyuvar con los padres en la educación de los niños.
De aquí en adelante nosotros apuntamos una reorientación de la formación de los pedagogos en términos de conocimiento actualizado acerca del desarrollo biológico del cerebro, y sus propiedades relativas al aprendizaje, sin recurrir a los falsos rótulos psicologizantes.
El objetivo prioritario que nos proponemos con la realización de esta investigación es saber cómo la neurociencia puede contribuir al trabajo de los pedagogos.
Pretendemos conocer cuáles de las implicaciones funcionales de tales estudios son válidas a la hora de llevar a cabo una práctica pedagógica más predictiva en la etapa del desarrollo de la educación infantil, comprendida aproximadamente entre los 10/12 primeros años de edad.
Del mismo modo, incorporaríamos a este objetivo general los determinantes históricos y culturales que modulan e influyen en el pensamiento pedagógico.
Con el proceso de investigación que proponemos, pretendemos aprehender cuál ha sido el proceso histórico desarrollado en la construcción y los presupuestos claves en torno a los cuales se vienen articulando las investigaciones de la neurociencia.
Para esto analizaremos los aspectos y categorías fundamentales del conocimiento, tratando de clarificar la falsa neutralidad de las mismas, con el objeto de no caer en el error de conocer por conocer, sino contribuir al desenvolvimiento de una práctica docente rigurosamente más actualizada.
En este sentido, pretendemos estructurar una ruta de estudios de las contribuciones de la neurociencia en relación con los planeamientos de las actividades destinadas a los niños.
Los pedagogos (y los padres también) precisan una buena perspectiva en términos de conocimientos del desarrollo neurofisiológico del cerebro infantil.
A través de una amplia y exhaustiva revisión bibliográfica sobre los avances recientes experimentados en los estudios del sistema nervioso central, en neurociencia, y de los programas de aquellas disciplinas que guardan relación con el desarrollo biológico del cerebro. Esta revisión, nos permitirá analizar el proceso mediante él cual se obtiene y adquiere el conocimiento, la memoria, el lenguaje, etc.
En última instancia, perseguimos, en un futuro cercano, diseñar un programa/disciplina de estudio, el cual podría ser llamado Neuropedagogía, o neurociencia para pedagogos, que en un primer momento mostraría cuándo, por qué y cómo deberían comportarse los diferentes actores en los procesos educativos de los niños en relación a las diversas manifestaciones del desarrollo cerebral.
La complejidad estructural y funcional del sistema nervioso hace necesario un planteamiento multidisciplinario de la investigación en Neurociencia.
Por ello las nuevas tendencias sobre el estudio y la enseñanza de esta disciplina están obligadas a reunir a profesionales de muchas áreas diferentes de las ciencias biomédicas y tecnológicas.
Delgado & Ferrús (1997)13, fueron los pioneros, en España, en intentar formar y crear un grupo de investigadores con una nueva visión multidisciplinar en neurociencia.
Ellos desarrollaron un programa de Maestría en Neurociencia en la Universidad Internacional de Andalucía – UIA, en la Sede de Santa María de La Rábida que tenía sus objetivos resumidos en dos puntos principales:
“Convocar a profesionales y postgraduados a una reflexión en profundidad sobre los problemas científicos más relevantes, sobre sus enfoques actuales y sobre las posibilidades futuras en investigación.
Crear en los alumnos una visión participativa y multidisciplinaria del estudio del sistema nervioso.”
13 Tríptico de la III Maestría en Neurociencia de la Universidad Internacional de Andalucía, sede de Santa
“La complejidad estructural y funcional del sistema nervioso hace necesario un planteamiento multidisciplinario de la investigación en Neurociencia.
Por ello las nuevas tendencias sobre el estudio y la enseñanza de esta disciplina están obligadas a reunir a profesionales de muchas áreas diferentes de las
ciencias biomédicas y tecnológicas”. (Delgado & Ferrús, 1997)14
En los EEUU, los neurocientíficos, psicólogos cognitivos, investigadores educacionales y practicantes y legisladores están aunando esfuerzos para explorar las relevantes posibilidades para las escuelas de los recientes hallazgos en neurociencia15
Todos los días los neurocientíficos aprenden más acerca de cómo se forma y desarrolla un cerebro infantil.
Todos los días los profesores luchan para encontrar herramientas efectivas para ayudar a los niños a desarrollar con mayor capacidad y eficiencia práctica sus cerebros. En este sentido, educadores y neurocientíficos enfocan desde diferentes perspectivas el mismo tema.
Parece lógico que la ciencia del cerebro pueda ofrecer algunas pistas para guiar a los educadores y que los educadores puedan hacer preguntas a éstos, para ampliar los conocimientos en las diferentes áreas científicas de investigación.
Extrañamente, son prácticamente inexistentes los foros de discusión o comentario conjunto entre estos dos grupos de profesionales en España, donde la Neurociencia tiene un desarrollo muy significativo y existe un gran número de investigadores de prestigio internacional.
Pero, ya hay una preocupación entre conocidos neurocientíficos (Mora, Delgado, Martínez, Puelles) y educadores (Romeu), en España.
Sus preocupaciones no giran en torno a qué conocimientos de la investigación de la neurociencia pueden ayudar a los educadores, ya que el propio diálogo hace surgir los temas donde
15 Ver los siguientes artículos Bridging the Gap Between Neuroscience and Education. Denver, Education Comission of the States-ECS, 1996.
Denver, Education Commission of the States, 1997. White House Conference on Early Childhood Development and Learning: What new research on the Brain us About Our Youngest children.
la interacción es fructífera, sino en la construcción de enlaces o cauces discursivos que cubran los huecos existentes entre ambos campos de conocimiento.
La neurociencia viene proporcionando una fascinante visión acerca del desarrollo y funciones del cerebro.
Los neurocientíficos, Bruer (2000), Kandel (1997)16, Delgado et al.
(1998)17, LeDoux (1998)18 Damasio (1996, 2000)19 acreditan ahora que las estructuras que controlan la percepción, la acción y la cognición se desarrollan al mismo tiempo y no secuencialmente, como se creía
Los bebés nacen virtualmente con una población de células nerviosas preestablecida, cuyas complejas interconexiones son generadas durante los cinco o seis primeros años de vida.
El número de células nerviosas sufre un continuo y gradual refinamiento, en general a la baja, “podando” las exageradas capacidades iniciales para adquirir y afianzar sistemas conectivos perfectamente acordes con el entorno real percibido.
Estas redes neurales que ya han incorporado la impronta del mundo circundante son las que proseguirán incorporando nuevos conocimientos y guiando nuestra conducta con su capacidad predictiva durante toda la vida.
Antes del nacimiento, el cerebro infantil está ya constantemente buscando sentido para las sensaciones que tiene, incluyendo el uso del lenguaje y la música (el canto) por parte de la madre.
Por ejemplo, los bebés pueden distinguir en todas partes un lenguaje de otro.
Pero aproximadamente a los seis meses, los bebés empiezan a desarrollar “imanes” que atraen hacia ellos los sonidos que formarán parte de su propio lenguaje.
Ellos pierden así pronto su capacidad inicial para discernir las sutiles diferencias de los sonidos en los idiomas extranjeros.
Estos “mapas de percepciones” se desarrollan en la infancia, pueden explicar la distinción nacional y regional de acentos al hablar, y la dificultad apreciada al pretender aprender y distinguir sonidos afines en
O erro de Descartes: emoção, razão e o cérebro humano.
El cerebro tiene múltiples sistemas de memoria que procesan y actúan de diferentes modos sobre la información.
Por ejemplo, la memoria a corto plazo se forma en una parte del cerebro, aunque puede ser transferida, almacenada y usada para recuperar datos destinados a otra memoria a largo plazo.
Diferentes sistemas de memoria contribuyen de forma diferente en el campo físico, intelectual y de las valoraciones emocionales.
Los bebés sufren de modo profundo en su desarrollo los efectos sensoriales y emocionales del entorno.
Durante las dos últimas décadas, los descubrimientos realizados en torno al cerebro se han extendido en muchas direcciones hasta alcanzar distintas dimensiones de la ciencia.
Las nuevas aportaciones y descubrimientos no sólo han favorecido la creación de nuevos productos en la industria farmacéÚtica, destinados al tratamiento de muchas enfermedades, sino que a partir de ellos ha sido posible enunciar nuevas conjeturas acerca del funcionamiento del cerebro.
Más que hablar de una diversidad de conocimientos en ámbitos específicos de estudio, en la actualidad se trabaja alrededor de teorías que defienden la unificación, por encima de la contradicción en la que han estado viviendo psicólogos, pedagogos, antropólogos, lingüistas y filósofos durante años, a través de la cual consideraban que el cerebro era el responsable último de la configuración de la personalidad, la cultura, la lengua y la razón.
Contradecir esta idea es, sin lugar a dudas, algo bastante innovador y, a menudo, demasiado impresionante como para creerlo.
Los avances experimentados en el campo de la informática y las nuevas tecnologías de la imagen, han permitido que en la última década los neurocientíficos hayan podido deducir cómo funciona verdaderamente el cerebro.
En este sentido, una pregunta ronda nuestra mente: ¿cómo podremos transformar un área de conocimiento tan compleja como la Neurociencia, en un trabajo de investigación accesible a todos los educadores?.
Según Ratey (2002)30, “la ciencia del cerebro es una secta sacerdotal, una orden mística
completamente cerrada para el no iniciado”31.
tendremos que esforzarnos, al máximo, para hacer que el esfuerzo que comporte este trabajo no caiga en el uso y dominio exclusivo de la jerga de los neurocientíficos.
30 RATEY, John J..
Si sabemos que el cerebro es el elemento más complejo del universo conocido, no nos sorprende que el lenguaje utilizado por los neurocientíficos sea igualmente incomprensible y hermético. Sin embargo, a medida que los educadores profundicen acerca del conocimiento del cerebro, la terminología utilizada por la Neurociencia será quizá cada vez más explicativa y clarificadora, a la vez que la terminología pedagógica adquirirá conceptos de un rango superior al presentemente en curso.
En la era digital, la Neurociencia, como hacen otras disciplinas, se sirve con gran frecuencia del lenguaje informático;
las comparaciones del cerebro con un ordenador son constantes.
Sin embargo, la realidad nos muestra que las semejanzas del cerebro con el ordenador son escasísimas, pues el cerebro no procesa información ni construye imágenes mediante la manipulación de una hilera de unos y ceros.
Por el contrario, nuestro cerebro está compuesto, principalmente por mapas, a través de los cuales quedan representados los objetos de la percepción, de la cognición o de cualidades sensoriales o cognoscitivas totales de dichos objetos: el color, la forma, el tamaño, la velocidad…
Dichos mapas son fruto de la interacción conectiva mediante sinapsis de innumerables partes del cerebro que actúan conjuntamente.
De los avances de la Neurociencia hemos aprendido dos grandes lecciones: que el cerebro es un sistema dinámico, con capacidad de adaptación, y que los procesos mentales son sistemas físicos que necesitan formación y práctica.
El cerebro posee una complejidad y plasticidad tal, que resultaría casi imposible, salvo en los términos más generales, predecir cómo un factor dado influirá en su estado.
La información genética encierra las instrucciones para gran parte del desarrollo inicial del cerebro, pero no tiene poder definitivo o absoluto para determinar cómo responderá ante la influencia del entorno.
Desde el mismo momento de la concepción, hasta el albor de nuestra muerte, el genotipo y el ambiente interaccionan constantemente, cambiando el cerebro.
Nos encontramos ante un híbrido de gran poder, en el cual las líneas generales de su desarrollo se encuentran determinadas por la carga genética, mientras que el resto de detalles y pormenores serán el resultado de la
interacción entre el cerebro y el medio ambiente.
Sin lugar a dudas, todo afecta a nuestro desarrollo, y a su vez el desarrollo abarca toda la vida.
Por este motivo, no podemos seguir pensando que somos prisioneros de los genes, ni del ambiente.
Por lo tanto, si nuestra intención es formar a los educadores para que sean capaces de preparar mejor a los niños y niñas, ciertamente habremos de replantear nuestra formación pedagógica, desde el punto de vista del conocimiento del cerebro, para que progresivamente vayan sabiendo más y más acerca de los diversos factores que influyen en las funciones cerebrales.
Una vez que entendamos cómo se desarrolla el cerebro, podremos desarrollar en los niños/as la capacidad de entrenarlo para que sea cada vez mas plástico, más saludable y más resistente y longevo.
En la actualidad, por todos es sabido que casi todo lo que hacemos, comemos y bebemos afecta al cerebro.
A cada instante, el cerebro cambia sus patrones de actividad, ajustándose a los estímulos que percibe.
Sin embargo, muy pocos son los que entienden al cerebro en sí mismo.
Si la biología está detrás de quiénes somos, debemos conocer mejor cómo funciona el cerebro para obtener un amplio abanico de conocimientos que nos permita intervenir activamente en el desarrollo de nuestras vidas.
Consideramos que es responsabilidad de los pedagogos el saber más y mejor acerca de nosotros mismos y de aquello que nos da a cada uno una manera única de ver y sentir el mundo: el cerebro.
Un ejemplo práctico, es un problema de percepción.
Un niño que padece de este tipo de problema puede tener déficit cognitivo, que a su vez conlleva desventajas sociales, pérdida de autoestima y una vida posiblemente llena de frustraciones.
No obstante, no se puede negar el conocimiento acerca del problema a los padres y a los propios niños, testigos de su propia experiencia subjetiva, que han de llegar a saber de sí mismos.
Si en su entorno escolar se puede identificar en el cerebro dónde nacen los problemas, sus profesores pueden idear un modo de intervención en la práctica pedagógica para el tratamiento que ataque la verdadera fuente del trastorno del niño.
que se produzca esta transformación en la manera que afrontamos los problemas que nos aparezcan en nuestra práctica a diario en las escuelas, todos tenemos que aprender a estudiar nuestro comportamiento a partir del órgano que lo sustenta, el cerebro.
Según Ratey (2002)32, “para conocernos a nosotros mismos debemos convertirnos en buenos observadores de nosotros mismos”, esa es la razón de que debamos aprender acerca del cerebro, ese objeto que es el motor de nuestra lógica, nuestra imaginación y nuestra pasión, lo que es crucial para que sepamos más acerca de sus funciones y desarrollo.
Como ya hemos dicho antes, todo lo que hacemos afecta a lo que viene a posteriori, y el cerebro se desarrolla en gran parte de un modo impredecible, también sin la intervención del maestro.
Diversos neurocientíficos, ya citados antes, tienen un pensamiento común acerca de la genética.
La genética es importante pero no determinante, es decir, que los tipos de actividades físicas, sueño, alimentación, entorno social y formación, quizás tengan tanto poder para cambiar nuestras vidas como los genes de condicionarla.
En realidad, el cerebro es visto por la gran parte de la gente de la calle como la instalación eléctrica de una casa, la utilizamos todos los días y no nos damos cuenta de su existencia o importancia, mientras no pase algo.
Cuando ocurra un fallo, es cuando nos daremos cuenta de lo necesaria que es en nuestro hogar.
Un conocimiento cabal de los fundamentos neurobiológicos de nuestra experiencia didáctico-pedagógica no arruinaría nuestras teorías, sólo las enriquecería.
Por el contrario, ignorar el cerebro dejará coja cualquier teoría pedagógica, psicológica o sociológica que se intente plantear.
Debatir acerca de qué factor genético, cultural o medioambiental es la verdadera causa de un fenómeno psicológico determinado, suele ser una pérdida de tiempo, porque el cerebro es el principio de todo, y sirve de enlace de múltiples factores causales, siendo el catalizador de todo el proceso de desarrollo, en su tendencia instintiva a buscar la adaptación del individuo al
32 Ídem pág.
Lo mejor que podemos hacer es informarnos acerca de cómo el cerebro de los niños hace lo que hace.
Eso hará que sea más responsable, desde un punto de vista moral, realizar una práctica con los niños que maximice los puntos fuertes que puedan tener y minimice sus debilidades.
No hay que echar la culpa al cerebro por las deficiencias fisiológicas de un niño, sean las que fueran, es malgastar fuerzas que se pueden aplicar mejor en modificar los hábitos y forma de vivir, para de esta forma mejorar en lo posible su adaptación al medio en el cual se desenvuelve.
No podemos olvidar que las decisiones sobre qué enseñar, cuándo enseñar e incluso cómo enseñar suponen juicios de valor.
Estas decisiones nunca pueden estar dictadas por el conocimiento del cerebro.
No se puede aplicar directamente el conocimiento de las funciones del cerebro a lo que se debe hacer en primer curso el lunes por la mañana.
A pesar de la fascinación que puede causar los estudios de la Neurociencia no podemos quedarnos hipnotizados por ella.
También tenemos claro que la educación es demasiado importante como para dejarla en manos de los pedagogos, de la junta escolar, del ministerio o consejería pertinente, de la comunidad neurocientífica o de cualquier otra entidad, persona o grupo concreto.
La educación refleja un conjunto de valores sociales y familiares.
Elegimos qué enseñar, cómo enseñarlo y por qué se debe aprender y a veces la implementación de nuestro plan tiene consecuencias desastrosas.
La Neurociencia obviamente no dicta los valores sociales perseguidos por los educadores, pero si puede informar de las aptitudes, las tendencias facilitadoras o contrarias al progreso, los posibles factores distorsionantes, etc.
que resultan de las propiedades invariantes de los cerebros en desarrollo.
Tener en cuenta esta información simplemente nos permite diseñar más eficientemente nuestros programas y llevarlos a cabo de la forma más acorde posible con la realidad biológica de los cerebros a nuestro cargo.
Las decisiones sobre los planes educativos son decisiones sobre objetivos y
y estas decisiones corresponden al conjunto de la comunidad y no a un sector privilegiado.
Sin embargo, para que la comunidad pueda tomar decisiones con fundamento, debemos determinar qué nos ha enseñado sobre el ser humano la filosofía, la psicología, la neurociencia, la antropología y la sociología.
En una época plagada de continuos avances a pasos agigantados del conocimiento científico, sería una insensatez no acudir a estas fuentes de conocimiento e información, como igualmente lo sería el recurrir únicamente a la neurociencia y excluir a las demás.
A pesar de todo, no olvidemos que conocer la estructura y el funcionamiento del cerebro bien podría deparar unas consecuencias interesantes para el aprendizaje y la pedagogía.
Y la única manera de saberlo con seguridad es probarlo. Y si convertimos todo eso en un hecho determinante hará que cambie nuestra manera de concebir el cerebro y no
Un niño de cinco años de edad que entra en la escuela por primera vez, está al borde de toda una vida educacional, ya que puede tener algunas oportunidades cruciales para su aprendizaje que jamás podrán ser recuperadas en caso de no realizarse en su momento.
Desde del punto de vista del desarrollo cerebral, los niños empiezan la escuela relativamente tarde en su vida.
Mucho antes de que estos jóvenes aprendan de un maestro el ABC, su cerebro ya ha pasado por muchos hitos de desarrollo.
Sin embargo, las políticas educacionales no están direccionadas en función de cómo aprenden los niños antes de que ellos lleguen a la educación formal.
33 GARDNER, H..
La educación de mente y el conocimiento de las disciplinas.
Ninguna política está enfocada a ayudar a los padres en casa para favorecer el enriquecimiento del entorno de sus hijos de modo que estén preparados para aprender óptimamente cuando alcancen la edad escolar.
Ahora, las investigaciones sobre el desarrollo del cerebro sugieren que es hora de replantearse muchas políticas educacionales, inclusive aquellas relacionadas con la primera infancia y la educación especial.
Un cerebro humano adulto tiene aproximadamente 100 billones de neuronas;
en el momento del nacimiento el cerebro tiene ligeramente menos neuronas.
Sin embargo, durante el desarrollo tienen lugar muchos cambios en el cerebro.
Las neuronas crecen y se convierten en el motor del cambio, pero el “cableado”, la intrincada red de conexiones entre las células, llamada sinapsis, produce un cambio más significativo. En el inicio del desarrollo postnatal, el cerebro empieza a formar numerosas sinapsis, de tal modo que la densidad sináptica (el número de sinapsis por el volumen de la unidad de tejido del cerebro) excede sobradamente los niveles adultos. Este proceso de
multiplicación sináptica, llamado Sinaptogénesis34, perdurara varios meses,
dependiendo de la especie animal estudiada.
Prosigue con un periodo de eliminación sináptica (podado de la conectividad), de manera que se fortalecen aquellas que resultan usadas frecuentemente y con buenos resultados “biológicos”, y se eliminan las conexiones que no tuvieron al azar tal éxito funcional.
Esto equivale a una adaptación de la estructura conectiva del cerebro a la estructura fenoménica del mundo circundante. Este mundo nos proporciona señales que estabilizan a ciertas sinapsis, mientras que las otras sinapsis que podrían haber registrado señales que no llegaron de hecho resultan eliminadas.
Por lo tanto, nuestro cerebro se hace “especialista” del mundo que le ha tocado vivir.
Estas decisiones no son tan firmes y definitivas como puede parecer, ya que la plasticidad neuronal permite cierto juego en lo sucesivo, tanto para crear nuevas sinapsis que se sometan a la selección de una realidad cambiante, pescando nuevos estímulos, o para ajustar la sensibilidad de las sinapsis supervivientes.
La mayoría de lo que sabemos sobre cómo se desarrolla el cerebro viene de la investigación animal.
La primera demostración de sinaptogénesis dinámica se remonta a 1975, cuando se descubríó en el sistema visual del gato
34 Término que refiere a la formación de sinapsis, bien durante el desarrollo cerebral, bien tras una lesión en una área específica del cerebro.
que el número de sinapsis por neurona aumenta primero rápidamente y después disminuye gradualmente hasta alcanzar los niveles propios de la madurez, Cragg (1975)35.
Una extensa investigación que se llevó a cabo en monos Rhesus demostró ulteriormente que esa densidad sináptica alcanza su nivel máximo entre los dos y cuatro meses del periodo postnatal, después del cual empieza el periodo de poda sináptica, Rakic (1995)36.
La densidad sináptica gradualmente declina hasta los niveles del adulto hacia los tres años de edad, que coinciden con el momento en el cual los monos alcanzan la madurez sexual.
El desarrollo del cerebro varía cuantitativamente entre las especies.
Además, el curso del periodo de sinaptogénesis primaria es diferente para las diferentes áreas del cerebro y las diferentes clases de neuronas en la misma regíón de cerebro, ya que ganan o pierden sinapsis en proporciones diferentes.
Se han llevado a cabo escasas investigaciones comparativas en los infantes humanos, porque el tejido del cerebro sólo puede estudiarse tras una autopsia.
Los únicos datos disponibles sugieren que la sinaptogénesis en los humanos tiene un periodo de duración diferente a la de los animales.
Hay un aumento rápido en el número de conexiones sinápticas en torno a los dos o tres meses de edad en la corteza visual humana, que alcanza un pico a los 8-10 meses.
Después de eso hay un marcado declive en la densidad sináptica hasta que se estabiliza alrededor de la edad de 10 años y permanece en este nivel a lo largo
En la corteza frontal humana38 – el área del cerebro responsable de planear, integrar información relevante y tomar decisiones sobre la conducta a
The development of synapses in the visual system of the cat.
Corticogenesis in human and nonhuman primates.
37 HUTTENLOCHER, P. Morphometric studies of human cerebral cortex development. In:
seguir a medio o largo plazo – la sinaptogénesis ocurre más tarde y el proceso de poda sináptica toma mucho más tiempo que en la corteza visual.
En esta área cortical, el desarrollo y la maduración neuronales continúan a lo largo de la adolescencia.
La densidad sináptica empieza a declinar alrededor de la mitad de la adolescencia, pero no alcanza los niveles adultos hasta los 18-21 años de edad (coincidiendo con la apreciación social de la “mayoría de edad”).
En resumen, mientras que es verdad que los niños del periodo Infantil tienen inteligencias que sufren cambios sustanciales y rápidos, y son más flexibles que las inteligencias adultas, esta flexibilidad funcional adaptativa al medio permanece activa por lo menos a lo largo de toda la adolescencia en algunas áreas del cerebro.
Sin embargo, queda por aclarar una duda que nos asalta: ¿cómo se relaciona la sinaptogénesis con la función psicológica?
3 sugiere, las funciones biológicas necesitan ser relacionadas con las funciones psicológicas y éstos tienen que estar relacionados, a su vez, con el comportamiento.
Cuando la sinaptogénesis empieza en la corteza visual, alrededor de los 2 meses de edad, los infantes humanos empiezan a perder sus reflejos infantiles, innatos.
A la edad de 3 meses, cuando la sinaptogénesis está en marcha en la corteza visual, los infantes pueden alcanzar con la mano un objeto mientras se fijan visualmente en él.
De los 4 a los 5 meses, aumenta la capacidad de análisis y discriminación visual de los infantes.
A los 8 meses, los infantes muestran por primera vez la habilidad de realizar una tarea de memoria visual, como las tareas de contestación retardada.
En éstas, un objeto está oculto de la vista del infante y después de un cierto tiempo, se permite al infante alcanzar el objeto.
La memoria de los niños para encontrar los objetos ocultos mejora firmemente entre los 8 y los 12 meses.
Aunque la aparición de estas capacidades coincide con la sinaptogénesis en la corteza visual, estos procesos no están necesariamente unidos causalmente, pudiendo estar
39 GOLDMAN-RAKIC, P.
Development of cortical circuitry and cognitive function. In: Child
correlación el incremento en la densidad sináptica con la aparición inicial de algunas habilidades y capacidades, pero éstas continúan mejorando después de que las densidades sinápticas empiezan a retroceder a los niveles del adulto
– por supuesto, los humanos pueden aun aprender nuevas habilidades en la madurez y la vejez, aunque sin la facilidad que muestran los niños.
Así, la sinaptogénesis puede ser necesaria para la aparición inicial de algunas habilidades, pero no puede explicar su continuado refinamiento.
Ya que el proceso de conectividad adaptado al mundo es por competición entre las posibilidades de activación sináptica preexistentes, la primera fase de incremento de la densidad sináptica equivale a la presentación de candidatos a un concurso (mientras más, mejor), y la segunda fase de poda sináptica correspondería al mecanismo que selecciona a los candidatos mejor pre adaptados para las funciones necesarias.
Qué funciones son necesarias es a su vez una variable que tenderá a cambiar con el tiempo en algunos casos (la necesidad de ver líneas verticales y horizontales no cambiará, por ejemplo), lo que explicaría la capacidad residual plástica para hacer concursar a nuevas sinapsis y seguir seleccionando las más adecuadas a otras edades ulteriores.
Gran parte de lo que conocemos sobre el desarrollo del cerebro corresponde al surgimiento de cambios en la función visual, del movimiento y de la memoria, las cuales son adquiridas en casi cualquier ambiente por todo el mundo aproximadamente a la misma edad, antes de que los niños entren en la educación formal.
Cómo se relaciona más tarde la sinaptogénesis con el aprendizaje educativo, o con la adquisición de conocimiento y habilidades tales como leer, escribir y los números, es un aspecto que permanece en gran medida desconocido.
Es posible que los cambios prosigan a niveles cada vez más sutiles de la complejísima textura de contactos en las redes neuronales del cerebro.
Universidades que colaboran con el Posgrado
Universidad Nacional de Córdoba, Universidad Nacional de Cuyo, Universidad Nacional de Entre Ríos, Universidad Nacional de La Plata Universidad Nacional de La Rioja, Universidad Nacional de Luján, Universidad Nacional de Rosario, Universidad Nacional de San Juan, Universidad Nacional de Tucumán, Universidad Nacional del Comahue, Universidad Nacional del Nordeste, Universidad Nacional del Sur
SALUD Y SOCIEDAD
Autoridades Nacionales
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a mejor estrategia de salud es transformar los estilos de vida de las personas.
Desde hace más de un cuarto de siglo que se viene repitiendo en todos los eventos académicos
nacionales e internacionales que la mejor manera de aumentar la esperanza y la calidad de vida es a través de la Atención Primaria de la Salud.
Pero, en la práctica, muy poco se había hecho para reformar el sistema centrado en los grandes hospitales.
Hoy lo estamos haciendo: el Programa Remediar, el Nacer Argentina y el Médicos Comunitarios, entre otros, son el re- sultado del creciente acuerdo entre las provincias y la Nacíón en torno a la relevancia de la Atención Primaria, ya concretado en el Plan Federal de Salud 2004–2007.
El Plan articula un conjunto de políticas que promueven la equidad en el acceso y en el fi- nanciamiento, el fortalecimiento de la Atención Primaria y la ampliación de un esquema re- gulado de seguros de salud.
La estrategia de salud más eficiente es la que pone énfasis en la equidad.
Por ello promueve la construcción de redes de atención y designa explícitamente a la estrategia de la Atención Primaria de la Salud como principio organizador del sistema, pues “concibe integralmente los problemas de salud–enfermedad–atención de las personas y del conjunto social”, en tanto es el enfoque más efectivo “en el mejoramiento de la salud de
la población y en el logro de una cobertura más uniforme”.
El Plan claramente establece que “la atención primaria será la prioridad absoluta y las acciones de promoción y prevención obtendrán una asignación creciente de recursos”.
Constituye indudablemente una oportuni- dad que hace pocos años hubiera sido considerada impensable.
Pero, además, para que las políticas puedan promover la equidad, se necesita el compromiso decidido de todos los actores.
En el sistema de salud no intervienen únicamente los establecí- mientos sanitarios.
La universidad proporciona más de las dos terceras partes de las perso- nas que trabajan en el sector.
Universidad y salud constituyen uno de los más antiguos mari- tajes de la historia.
Desde tiempos remotos, esas mezclas raras de sacerdotes, filósofos, pro- fetas y brujos que eran los médicos, fueron seleccionados y entrenados con todo cuidado.
La aparición de las bases científicas de la profesión médica reafirmó los mecanismos de selec- ción y aprendizaje, y así surgieron las primeras universidades.
Con el tiempo, al hacerse ma- sivas, fueron un ámbito privilegiado para la reforma política y social.
Un mayor conocimiento agrega cantidad y calidad a la vida saludable.
Salud es un excelente camino para disminuir las desigualdades y el más potente instrumento para el crecimiento económico y la integración social.
Pero la capacitación no tiene únicamente como objetivo el de promover el ascenso social de quienes la reciben sino que, a la vez, debe procurarse que
el conocimiento que éstos obtienen pueda ser una herramienta de desarrollo que promueva la equidad social.
Por ello la reforma del sistema de salud requiere un cambio en las prioridades instituciona- les.
Una vez superada la crisis iniciada en el 2001, podemos mirar hacia el futuro con opti- mismo.
La crisis ha dejado oportunidades y ventajas, entre ellas el convencimiento de que lo más importante del sector son las personas que trabajan en él.
En el pasado se ha dedicado excesiva atención a los aspectos técnicos y financieros de las reformas y no se ha prestado
suficiente atención a los actores.
La salud es una de las escasas actividades donde las perso- nas no pueden ser reemplazadas por máquinas, es “mano de obra intensiva”, pero también “conocimiento intensivo”.
Es un sistema conformado esencialmente por personas que brindan atención a personas.
El Plan Federal alcanzará sus objetivos sólo si logra que el sistema se sustente en la habilidad y en la voluntad de los trabajadores de la salud.
En la actualidad, la desigualdad socioeconómica se ve crecientemente reflejada en el sistema de salud: una amplia mayoría de los médicos son especialistas y están concentrados en los mejores barrios de las grandes ciudades.
Nuestra pro- puesta es que vuelvan a ser protagonistas de sus comunidades.
Queremos mejorar juntos la vida de cada uno de los argentinos para que la salud sea verdaderamente un proyecto de construcción colectiva, y que diariamente les recuerden a los estratos dirigenciales que la Ar- gentina existe y tiene domicilio en todos los rincones de nuestra geografía.
No sólo pretendemos que aprendan mejores maneras de unir sus sueños de estudiantes con el ejercicio de su profesión.
Queremos mucho más: que compartan sus conocimientos con las personas que atienden, que aporten a millones de familias nuevas formas de salir de la po- breza desde la salud, que abran las puertas y salgan de sus consultorios para volver a ser profetas en la calle, en el barrio, allí donde palpita la vida y donde millones de argentinos que cotidianamente modelan el futuro colectivo con sus manos, están a la espera de que les enseñemos a no enfermarse y a mejorar su calidad de vida.
de compatriotas dejen de ser aquel “hombre que está solo y espera”, pretendemos de nuestros jóvenes profesionales y trabajadores de la salud mucho más: que lideren la reforma más an- helada del sistema de salud.
Afectuosamente GinésGonzálezGarcía
i n d i c e
P o s G r a d o e n s a l u d s o c i a l y c o m u n i t a r i a
Consideraciones Generales
17 Unidad 1
• La Salud y los determinantes del proceso salud-enfermedad.
• Pobreza y condiciones de vida.
Evaluación ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 177
Anexo • Guías metodológicas y actividades de campo.
Bibliografía General del Módulo ……………………………………………………………………………. 217
Prólogo n el análisis del complejo proceso salud-enfermedad, resulta fundamental conocer el esce- nario donde se desarrollan los acontecimientos.
Ello resulta válido, tanto en el caso de la
salud individual como familiar, comunitaria y poblacional, ya que ellas conforman un espectro único y se encuentran íntimamente interrelacionadas.
Este escenario está constituido por la sociedad y los factores que interjuegan en ella a los que habitualmente conocemos como los determinantes de la salud.
Entre dichos factores encontramos los ambientales, económicos, sociales, educativos, y culturales que condicionan la salud y la enfermedad, como lo demuestran los estudios realizados desde los co- mienzos de la Salud Pública y en esencia, han dado origen y consistencia a su concepción actual.
Los estudios de los últimos años han alcanzado extensión y profundidad paralelamente con la preocupación por el agravamiento del cuadro de pobreza, exclusión y marginalidad extendido a grandes sectores de la población mundial.
Nuestro país, tal como lo demuestran las estadísticas, no ha quedado al margen de este proceso, lo cual explica la necesidad de un enérgico programa, como el Programa de Médicos Comunita- ríos, que tenga como objetivo enfrentar las graves consecuencias que este panorama conlleva para la salud, la pobreza y la marginación.
El sector salud, en consecuencia, si bien sólo puede contribuir en mínima parte a solucionar el fenómeno global de la inequidad y la exclusión socio-económica y cultural, minimiza sus efectos sobre la salud de la población menos favorecida, mediante programas que amplían la cobertura y posibilitan la accesibilidad, removiendo así las barreras que impiden el acceso a la salud y re- flexionando sobre la ideología subyacente a las prácticas habituales y los modelos de pensá- miento en los que se sustentan, haciendo hincapié en los imperativos éticos de nuestro tiempo.
De esta forma, es posible caracterizar a cada comunidad en particular, identificando las barre- ras que traban la atención de la totalidad de su población, planificando y ejecutando las estrate- gias de corrección.
Estas estrategias, como lo exponen estudios que vienen de la década del 60 y que han sido retomados en los últimos años por los más destacadas ámbitos universitarios y por la OMS demuestran que, la salud constituye una importante inversión coadyuvante al desarrollo socio-económico y a la superación del círculo vicioso enfermedad-pobreza.
Asimismo se supera la marginación y exclusión de los núcleos poblacionales sumergidos, dando cumplimiento a los imperativos éticos y valores que sustenta nuestra sociedad, así como las carácterísticas cultura- les de cada regíón.
La estrategia para lograr éxito en el terreno de la salud debe basarse en la atención primaria, asignatura pendiente de correcta aplicación que configura promoción, prevención y asistencia a la enfermedad como actividades simultáneas, comprometiendo la participación de todos los es- tratos sociales.
Valga como muestra de este futuro auspicioso, la intervención activa de la casi la totalidad de las Escuelas de Medicina del país que han hecho suyo este Posgrado, aceptando la invitación del Ministerio, asegurando su jerarquía profesional, concretando anhelos de colaboración de vieja data y cumplimentando su responsabilidad social.
Consideraciones Generales
Presentación general del Posgrado en Salud Social y Comunitaria
El Posgradoensaludsocialycomunitaria ha sido preparado como oferta educativa para formar a profesionales de la salud del primer nivel de atención, en el marco de la estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS), y desarrollar capacidades que les permitan actuar en su ámbito de trabajo y en la comunidad.
Así, el Posgrado es una acción que tiende al fortalecimiento de la estrategia de APS como una política de Estado, en el marco del Plan Federal de Salud, y del Programa”médicoscomu- nitaríos”.
Los participantes son becarios incorporados por dicho Programa y profesionales ya actuantes en Centros de Salud de las distintas provincias del país.
El desarrollo del Posgrado es impulsado y apoyado por el Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacíón y en él intervienen Universidades Nacionales, públicas y privadas, Ministerios y Secretarías de Salud provinciales.
El enfoque educativo de esta propuesta tiene dos carácterísticas centrales:
Es un posgradoenservicio, que lo diferencia sustantivamente de los posgrados que se realizan en el aula de las universidades, lejos de las situaciones de trabajo.
En este caso, se compromete en la integración de las teorías y las prácticas, apuntando a producir me- joras efectivas en la práctica profesional y en el desempeño de los equipos de salud, en el mismo contexto social y sanitario de los procesos de trabajo.
Esto permite acercar al participante documentos, actividades, propuestas y experiencias, fortaleciendo la capaci- dad de aprender por sí mismo y con los otros.
De este modo, el participante es protagonista de su propio proceso de reflexión y aprendizaje, lo que implica ciertos compromisos y necesidades, entre ellas:
responsabilidadpersonal para el desarrollo y acompañamiento gradual de las distintas actividades y de persistir en los procesos de estudio y en las actividades de campo.
autonomía en el manejo de los tiempos, en la planificación de las actividades, en la búsqueda de informaciones y en la profundización de los conocimientos y tareas.
integracióngrupal que implica formas de intercambio y comunicación para pensar y trabajar en equipo.
El plan de estudios está integrado por diez módulos organizados alrededor de núcleos pro- blemáticos, que promueven la reflexión sobre la realidad, sobre las prácticas profesionales y sobre el conocimiento.
Acceder a producciones especializadas en el campo de la salud social y comunitaria.
Recuerde que el sistema de asistencia incluye:
75 % de asistencia a las reuniones presenciales mensuales.
75 % de asistencia a las reuniones de seguimiento y
Implementar de modo gradual y sistemático la estrategia de Atención Primaria de la Sa- lud en su ámbito de trabajo comunitario.
tendrá que realizar las siguientes actividades: Cumplir con el programa de formación del posgrado en Salud Social y Comunitaria
participando de las reuniones de tutoría y los encuentros presenciales coordinados por las Universidades.
Desarrollar acciones asistenciales en el Centro de Salud, según su especialidad y las normas de atención del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacíón y/o de la provincia.
Promover acciones de programación local con todo el equipo de su Centro de Salud, fortaleciendo las prácticas de prevención y promoción de la salud, con la participación de la comunidad correspondiente al área geográfica donde trabaja.
Realizar el seguimiento y búsqueda activa de familias vulnerables y en situación de riesgo.
Diseñar y desarrollar actividades de investigación operativa en su área de especializa- ción y en terreno.
Cumplir con las distintas actividades de aprendizaje y evaluaciones previstas.
Para el cumplimiento y desarrollo de estas actividades Ud.
El materialimpres o que integra el aporte de textos y actividades especialmente diseñadas;
tutorías para acompañar a los cursantes en la realización de actividades, en el análisis
y transferencia de los aprendizajes a su ámbito de trabajo comunitario y en la asistencia de necesidades específicas individuales y grupales;
reunionespresenCíalesmensuales, dirigidas a la profundización de los contenidos y la integración de las actividades propuestas en los materiales impresos.
Se lleva a cabo en dos etapas: al finalizar cada módu- lo y al término de cada año.
estará en condiciones de presentar el trabajo de evaluación requerido por cada módulo.
En el segunda etapa, podrá realizar una evaluación de integración o síntesis centrada en la transferencia de los aprendizajes a la práctica.
Asimismo, podrá contar con la página web del Posgrado, en la que podrá obtener más infor- maciones, acceder a documentos, bibliografía y materiales de trabajo de este programa:
¡Le deseamos muy buen comienzo en esta nueva experiencia de formación!
Presentación del Módulo
El presente es un material impreso de autoaprendizaje organizado para servir de base al estu- dio – trabajo de los cursantes del Posgrado en Salud Social y Comunitaria.
Fue concebido pa- ra que cada participante desarrolle su propio proceso de aprendizaje de manera:
autónoma, centrada en el trabajo independiente de los cursantes, lo que supone organi- zación propia del tiempo y dedicación.
Progresiva, en una secuencia preparada para ir avanzando en pasos sucesivos.
integrada, en la que retomará actividades anteriores e incluirá actividades de síntesis sucesivas de los materiales.
Con relación permanente entre el estudioylasprácticasenelcontexto del Centro de
Este material es parte integrante del módulo saludysociedad, el primero de un total de diez, el cual se prevé desarrollar en dos meses.
Durante el desarrollo de las distintas actividades, usted contará con el apoyo de su equipo tutorial, integrado por:
El tutordecampo -–con quien podrá intercambiar en interacción directa en el Centro de Salud–.
El coordinadordocente –con quien también intercambiará en reuniones presenciales–.
También podrá intercambiar con los integrantes del Equipo del Centro de Salud y con aque- llos con quienes comparte esta formación.
Participará en reunionespresenCíalesmensuales coordinadas por la Universidad, en las que podrá compartir con otros colegas, profesionales de la salud y con profesores el análisis de sus trabajos, la profundización del trabajo sobre problemáticas y conocer otros aportes.
La temática que aborda este primer módulo refiere a las complejas e importantes relaciones entre saludysociedad en torno de núcleos problemáticos que en gran medida determinan las prácticas socio- sanitarias profesionales e institucionales.
¿Compartimos la misma concepción de salud y de enfermedad en los equipos de Salud?
¿Cuáles son las concepciones de salud que influyeron e influyen en las interacciones con la población y en el desarrollo de los procesos de trabajo?
¿Cuáles prácticas profesionales e institucionales favorecen la equidad en salud?
¿Cuál es el posicionamiento ético de los distintos actores?
¿Cómo inciden las concepciones sociales propias y del otro sobre la salud, la enferme- dad y el cuerpo en la atención de la salud?
¿Qué nuevas perspectivas y campos de acción abre el trabajo con la estrategia de APS?
¿Cómo podemos replantear los modos de intercambio entre los distintos actores?
Conceptos clave del Módulo
Barreras culturales, geográficas, institucionales en la atención.
Atención primaria de la salud, asistencia, promoción de la salud, participación, prevención.
Para contribuir con su lectura y estudio, el material se organiza en cuatro Unidades de estudio
– trabajo, en las que se desarrollarán los conceptos clave y otros relacionados de manera pro- gresiva, a saber:
unídad1: La salud y los determinantes del proceso salud – enfermedad.
En este material de autoaprendizaje, encontrará:
Textos seleccionados y contribuciones especializadas en el campo de Salud y Sociedad.
Actividades que promueven la integración de los conocimientos aprendidos a través de
la lectura y el análisis de sus propias prácticas y de la comunidad en la que trabaja.
Es- tas actividades son de distinto tipo, a saber:
Actividades iniciales, como apertura al tratamiento de cada unidad.
Actividades de campo en el contexto de la comunidad local.
Actividades de reflexión en torno a casos – problemas, artículos y lecturas.
Actividades de exploración en el contexto particular del servicio.
Los resultados de estas actividades serán motivo de intercambio – discusión en las reuniones con el Equipo tutorial.
Un cuestionario de autoevaluación para que compruebe el grado de apropiación y aprovechamiento de los contenidos.
Un anexo en el que se adjuntan las guías metodológicas y propuestas de actividades para la realización de los trabajos de campo en la comunidad.
Orientaciones para la evaluación final del módulo que usted estará en condiciones de realizar una vez que haya completado las actividades aquí propuestas.
Una lista de bibliografía utilizada en el desarrollo del módulo y de profundización de las distintas temáticas.
A su vez, el desarrollo de los contenidos estarán acompañados por iconos que permitirán identificar distintos tipos de información:
Importante / Destacado
Encontrará más información en la web
Además de las producciones o fragmentos bibliográficos que se incluyen en este material impreso, usted podrá encontrarlos en versión completa y otra bibliografía de ampliación en la página web del Programa explicitada anteriormente.
Usted podrá acceder al material de “Actividades Preliminares del Posgrado”, solicitándolo al equipo tutorial.
También se encuentra disponible en la página web del Programa Médicos Comunitarios:
http://www.Medicoscomunitarios.Gov.Ar/posgrado-módulos-pre.Php Podrá realizar una impresión de la copia del material en pdf que allí se encuentra.
Objetivos Generales del Módulo 1
Al completar el estudio y actividades de este Módulo, estará en condiciones de:
Identificar los determinantes del proceso salud-enfermedad en las diferentes situaciones individuales y comunitarias de la población a cargo del Centro de Salud, y analizarlas desde el marco de la equidad.
Reconocer y describir las condiciones de vida y la vulnerabilidad de la población a car- go del centro de salud, desarrollando una visión de la atención de salud desde la pers- pectiva socio-sanitaria.
Interpretar la dimensión socio-cultural en las prácticas de salud de la comunidad y del equipo de salud y en sus propias relaciones con las familias.
Identificar las barreras a la equidad en salud, tanto sociales, geográficas, económicas, culturales, de género, edad y discapacidad, así como las barreras institucionales.
Analizar desde el punto de vista ético las intervenciones profesionales en salud y definir una visión de sus potenciales contribuciones en el marco del derecho de las personas a
Analizar las estrategias de acción profesional para promover la salud de la comunidad y fortalecer la prevención, cuidado y recuperación de la salud desde una perspectiva de APS.
Por lo tanto, puede sub- rayarlo, anotar dudas, nuevas explicaciones, comentarios, completar la información que aquí se encuentra, etc.
t i l l
La salud y los determinantes del proceso saludenfermedad
Pobreza y condiciones de vida
Introducción La salud es considerada en todas las culturas como un bien cuya conservación y recuperación aparece como una de las más importantes necesidades, tanto desde la perspectiva de los indi- viduos como de la sociedad misma.
Sin embargo, no existe el mismo tipo de consenso a la hora de definir qué se entiende por sa- lud, dado que en ello intervienen conocimientos, creencias, normas, tradiciones y valores.
De hecho, la salud no es un concepto unívoco sino una construcción sociocultural relativa a cada momento histórico.
Con independencia de la época en que se generaron, en la actualidad estas concepciones conviven contradictoriamente, orientando toda la gama de prácticas sociales, sa- nitarias y de los equipos de salud.
En otros términos, es necesario reconocer que:
Las prácticas de atención de la salud se asientan –de modo consciente o inconsciente– en determinados supuestos sobre qué es la salud y suponen opciones acerca de los mo- dos de recuperarla;
Las formas de organización de las instituciones de salud reflejan –de modo explícito o implícito– una concepción acerca de la salud y de sus formas de intervención;
Toda práctica de salud produce efectos en las poblaciones y en los individuos, algunos explícitamente buscados, otros, muchas veces ni siquiera previstos o deseados.
También es necesario reconocer que, la mayor parte de las veces, la práctica profesional que se realiza en los servicios de salud deja muy poco o ningún tiempo libre para pensar en estos supuestos, opciones y efectos de lo que se hace.
Sin embargo, esta reflexión es de fundamen- tal importancia a la hora de definir nuestro quehacer y nuestra propia identidad como profe- sionales de la salud.
En esta dirección, esta primera Unidad de estudio nos llevará a pensar en torno de estos
núcleosproblemáticos: ¿Compartimos la misma concepción de salud y de enfermedad en los equipos de Salud?
¿Cuáles son las concepciones de salud que influyeron e influyen en las interacciones con la población y en el desarrollo de los procesos de trabajo?
Objetivos específicos
A lo largo del proceso de estudio- trabajo en esta Unidad, Ud.
Texto del
“Sabemos que no podemos modificar el pasado, pero si modelar nuestro futuro(…) La salud es un bien jurídico colectivo.
Su respeto se logra, por un lado, a través de un accionar preventivo que el Estado debe desarrollar, y por el otro, garantizando el acceso a las prestaciones y servicios necesarios” Pág.
Avanzar en el reconocimiento de los supuestos sobre la salud, tanto en sus expresiones
históricas como en las prácticas sanitarias actuales.
En este proceso de recolección de in- formación y de re- construcción de de-
Analizar los determinantes del proceso de salud- enfermedad y sus principales dimensio- nes.
Reconocer las consecuencias de la pobreza y las condiciones de vida sobre el proceso de salud-enfermedad de la comunidad en la que desarrolla su trabajo.
esdevida (infraestructura básica, medio ambiente,
ceso de salud-enfer- medad le sugerimos
viviendas, situación laboral, etc.), la composición de las familias, así como las formas de cuidado y protección de la salud de sus miembros, y otras formas de protección social y
lizado, planifique con su equipo del Centro de Salud el proceso de reflexión sobre la práctica.
contextualizar la tarea del equipo de salud en el cent rodesalud.
Actividad Inicial Le proponemos que:
Elabore un informe sobre determinantes de la salud y una caracterización del barrio, a partir de lo observado y registrado en el desarrollo de la presente actividad .
Lo invitamos a que retome sus registros realizados durante las Actividades Preliminares para el becario de este Posgrado, bajo el título “El barrio y su gente”.
Si usted no realizó las Actividades Preliminares, podrá acceder a ese material, solicitán- dolo al equipo tutorial.
También se encuentra disponible en la página web del Programa Médicos Comunitarios:
http://www.Medicoscomunitarios.Gov.Ar/posgrado-módulos-pre.Php Podrá realizar una impresión de la copia del material en pdf que allí se encuentra.
Aspectos Pregunta guía
preparará incluya los siguien- tes aspectos:
Es importante que planifique con su
Tipo de construcción de la vivienda
Gruposfamiliares saneamiento trabajo escolarización alimentación seguridadsocial
¿Cuál es el acceso que poseen a los servicios de
agua, luz, cloacas, tratamiento de la basura, red telefónica, etc.?
¿Cómo es el espacio físico de la vivienda?;
¿cuál es el tipo de los materiales de construcción?;
¿cómo es la distribución de los miembros en di- cho espacio?
¿Cómo están integrados los grupos familiares?
(presencia de abuelos, padres, otros parientes, otros adultos –adscriptos al grupo familiar–, adolescentes, adolescentes con hijos, niños, be- bés, etc.)
¿Cuáles son las condiciones de saneamiento del espacio físico dentro y fuera de la vivienda?;
si hay niños, ¿dónde realizan sus juegos de espar- cimíento?
¿Cómo obtienen su sustento?;
¿Cuántos y cuáles miembros del grupo fa- miliar?;
¿quién o quiénes están a cargo del cui- dado de ancianos, discapacitados y niños, si los hay?
¿Qué nivel de escolarización alcanzan los miembros de la familia?;
¿Qué tipo de alimentación consumen con ma- yor frecuencia?;
¿Cuentan con cobertura de seguridadsocial?
la metodología de búsqueda y orde- namiento de los datos e informa- ción de la poblá- ción.
que puede recu- rrir a informantes claves (agentes sanitarios, lideres comunitarios), fuentes escritas y documentos de trabajo de la lo- calidad en que
Prepare instru- mentos de regís- tro.
Por otra parte, registre:
Registre sus observa- ciones, las explica- ciones preliminares y las respuestas que haya obtenido en la realización de entre- vistas, porque serán retomadas en las actividades siguientes.
¿Cómo describen su situacióndesalud, según los distintos miembros?;
¿usted ob- serva otros prob lemas diversos de los que describen?
¿Cuándo y en qué situaciones y/o con qué periodicidad asístenalcentrodesa- lud?
Escuche y anote, ¿Cuáles han sido las experiencias de las familias y de esas insti- tuciones en su contacto con el Centro de Salud?
¿A qué otras institucionesdelbarrio(escuelas, ONGs, instituciones religiosas, so- ciedades de fomento) recurren si lo necesitan?
En su carpeta de trabajo registre las instituciones barriales: su ubicación, sus referentes, sus principales funciones y la relación que puede establecerse con la prevención y recupe- ración de la salud de la comunidad.
Le acercamos guías metodológicas Nº: 1 y 3 incluidas al final de este material, con téc- nicas adecuadas, (observación, entrevistas, acceso a informantes clave del barrio) para repensar esta actividad con su equipo tutorial.
puede complementar esta información con el relevamiento hecho en las
1.
Límites y alcances en la práctica profesional
En su actividad diaria, Ud.
realiza la importante tarea de trabajar por la salud de individuos.
Cuando lo hace, interviene a partir de explicaciones de las causas, comúnmente expresadas en términos de diagnóstico, a partir de síntomas, signos o informaciones de estudios clínicos.
De lo que se trata ahora es de analizar esas explicaciones, y aún más, los modelos de pensamiento en los que se asientan.
Asumimos que dichas explicaciones, basadas en supuestos, se asientan en el método científico o bio-médico y que nos dan las respuestas necesarias para actuar.
Sin embargo, este modelo puede, muchas veces, constituirse en un obstáculo para el conocimiento del proceso de salud- enfermedad colectivo y aún del individual.
En este sentido, se suele hablar de la crisis del
modelo médico ante las respuestas urgentes a los problemas cotidianos.
1 En un importante estudio, Luis César Abed
analiza la construcción histórica de estos
modelos y además cuestiona, por otra parte, cuáles son los límites de las prácticas de los profesionales de la salud para transformar las condiciones de salud de la población.
A continuación le acercamos algunos tramos de su obra, para colaborar en la comprensión de nuestros pensamientos actuales y nuestras prácticas.
Subraye o destaque las ideas más importantes de este texto, pues las retomará para completar la actividad presente
1.
VI: “El proceso salud-enfer- medad;
Alcances y limitaciones del modelo biológico”.
En: La en- fermedad en la historia.
el Proceso salud-enfermedad
alcancesylimitacionesdelmodelobiológico:propuestassuperado- ras.circulaciónytransferenCíasocialdelasfuncionesysuejercicio.
Nos permitimos, en este Capitulo, trazar un esquema descriptivo muy simplificado, y hasta caricaturizado, para resaltar los aspectos nodales intervinientes en el proceso enunciatorio de la enfermedad y su proyección histórica, según el modo en que lo fui- mos exponiendo en el curso del presente trabajo.
En virtud de los aspectos desarrollados en los Capítulos precedentes, hemos querido mostrar la concepción predominante de la enfermedad a partir del pensamiento post re- nacentista hasta la actualidad: la enfermedad considerada como la resultante de la colo- nización de un ser extraño en el cuerpo del individuo, con existencia real, con catego- ría de “ser”, externa al organismo, que podría relatar su propia historia natural.
Es de- cir que, inscripta en un atlas médico, tendría silueta propia y daría así cuenta de todos sus aspectos específicos y legitimadores de su estatuto nosográfico.
Además, la exploración y la reflexión que hemos llevado a cabo tuvo por objeto -sin pretender haber agotado el tema- rastrear y presentar los aspectos nodales de una línea de pensamiento que se propone fundamentar y dar coherencia a la interpretación de la enfermedad como un hecho constituido socialmente.
Creemos pertinente realizar las siguientes consideraciones: En la actualidad, en los centros urbanos desarrollados, alrededor del 75% de las muertes ocurren sin que la ac- ción médica pueda alcanzar la eficiencia que obtuvo en el terreno de las enfermedades infecciosas.
En este 75% -que incluye las enfermedades del aparato circulatorio, el cáncer y las muertes violentas (accidentes, homicidios y suicidios)- el arsenal teórico- práctico del biologismo no es suficiente para elaborar una respuesta contundente y es probable que no lo sea en el futuro tampoco.
De manera que puede afirmarse que, si los patrones de consumo alimentarios de la ac- tualidad fueran adecuados para este momento histórico, la expectativa de vida crecería.
como crecería también si se alcanzara una conducta vial tolerante y ordenada, en la ca- da vez más compleja organización urbanística.
La consecuencia debería ser la disminu- ción considerable de la morbi-mortalidad y la discapacidad producida por los acciden- tes de tránsito.
Lo mismo sucedería si se diera más importancia a los fenómenos psí- quicos y al sufrimiento mental.
Todo esto proveería al ser humano no sólo de mayor expectativa de vida sino de mejor calidad de la misma.
De ello se desprende la necesidad de ampliar el campo de las prácticas a otras esferas del conocimiento que puedan aportar al tema de la salud y el bienestar humano, a los fines de intentar romper el cepo que constituye el reduccionismo causa-efecto, en el cual a toda acción le corresponde una reacción-respuesta.
El campo de lo social y lo psicológico pueden, a la luz de los avances biológicos, apor-
tar a una comprensión más clara y completa de la problemática salud-enfermedad pro- veyendo soluciones más eficaces y menos onerosas.
Cabe recordar que en cada etapa del desarrollo, el conocimiento humano hizo sus aportes y su construcción social de los problemas que le aquejaban, elaborando el con- junto de premisas gnoseológicas que subyacen –enunciadas o no- a cada discurso, ten- ga éste carácter individual o colectivo, sea científico o de otra especie.
Todas las sociedades en todos los tiempos participaron de un molde y de un modelo que les sirvieron de base cognitiva desde donde fueron elaboradas sus creencias.
Tam- bién a todas las sociedades les resultó una ardua tarea desprenderse de estas bases de pensamiento, que si bien habían adquirido el estado de dogma, a su vez se mostraban insuficientes para responder a las nuevas preguntas que les estaba formulando el desa- rrollo social.
Una cosa, una situación, un acontecimiento, pueden ser interpretados de manera dife- rente si son observados y abordados desde otros tantos ángulos teóricos (la Luna, mira- da desde la teoría ptolomeica, era un planeta, sin embargo, para la teoría copernicana
Los hechos físicos no dicen lo mismo a la luz de la mecánica de Newton que desde la relatividad einsteiniana o desde las teorías modernas de las partículas elementales.
El problema social de la salud del hombre no puede reducirse por medio del análisis simplista.
La biología ve solo algunos aspectos de la salud y de la enfermedad;
el hom- bre tiene todas las posibilidades de darse los instrumentos para alcanzar un modo de vida saludable en bienestar.
Para ello, y desde el lugar de la práctica científica, en el análisis interpretativo deberían confluir todos los órdenes del saber: el biológico, el psicológico y el socio-cultural, para configurar un ángulo de observación integral, to- tal, complejo y dialéctico.
Es así que el campo complejo actual de los problemas de la salud humana, en el cual se multiplican las esferas conflictivas del quehacer del hombre, constituye un desafío para los profesionales e investigadores de la salud y para los cientistas sociales, llama- dos a innovar en los conceptos y formas de abordaje de la práctica en salud.
A pesar de las series de éxitos y soluciones obtenidas, los esfuerzos de las prácticas an- te la enfermedad, no deberían centralizarse en las tareas reparadoras, restauradoras de
El esfuerzo social para alcanzar la salud no debe circunscribirse a la acción y vigilancia sistemáticas (que consisten en prevenir o rechazar el agente agresor colonizador del cuerpo).
Este conjunto de acciones individuales ha generado un campo de desigualdades sociales en las políticas públicas.
Una sociedad conflictuada, presa del autoritarismo, castigada por la inequidad en la cual se promocionan hábitos dañinos como el tabaco o el alcohol, se acepta la discri- minación de cualquier tipo, que no atiende los patrones de consumo, que no planifica su recreación, no comprende a sus ancianos o sus adolescentes… no puede tener indi- viduos saludables.
Pero mucho menos aún la medicina reparadora tendrá posibilidades
de subsanarlo.
El reto consiste en conocer y actuar sobre las variables bio-psico-socioculturales capa- ces de acompañar un estilo de vida saludable para el hombre.
Es el modo de vida el determinante del bienestar humano.
Señálamos una consecuencia importante de la concepción biologista: la delimitación
de dos instancias, el hombre y el medio externo al hombre, como polos enfrentados en- tre los que se produciría el fenómeno.
En dicho medio externo acecharía la enfermedad esperando el momento oportuno para el ataque.
“El semblante que es la enfermedad… constituiría… la máscara con la que sería identificado el enfermo”.
Descrita y entendida de este modo la enfermedad, resulta entonces, que la tarea de la medicina como arte médico consiste en detectar, a través de indicadores precisos con- signados en un atlas normativo, el momento que esta agresión se produce para comba- tirla o dotar al cuerpo de defensas suficientes y capaces de repeler la acción incursio- nista de la enfermedad.
Estos indicadores de la enfermedad en el organismo denominados signos y síntomas han de estar minuciosamente descritos en el plano teórico, de manera tal, que sean el soporte de la identificación del morbo;
es así que el diagnóstico deviene uno de los principales objetivos de la clínica.
El otro soporte es el tratamiento, por el cual se po- nen en marcha los mecanismos terapéuticos que combatan a la enfermedad, alejándola del cuerpo agredido.
Hacia finales del Siglo XIX, en una suerte de síntesis histórica, el problema aparecía como resuelto, pues se habían consolidado los criterios que requerían una única causa como factor suficiente para provocar la enfermedad en el mundo de lo viviente.
“El microorganismo debía hallarse siempre en el animal enfermo y no en los sanos” decía el primer postulado de Koch y lo encontramos elocuentemente expresado en la si- guiente cita: “Toda enfermedad infecciosa resulta del proceso conflictivo entre el orga- nismo agresor y el huésped agredido”.
“La edad de oro de la infectología” se articulaba en virtud de dos vertientes que se po- tenciaban: por un lado los criterios mecánico-cartesianos de la causalidad en los cuales la biología encontraba su espacio de desarrollo.
Y, por otro lado, la secuencia de los éxitos, pues sucesivamente se habían identificado los “agentes causales microbianos” responsables del “efecto-enfermedad” en el hombre de la tuberculosis, el cólera, el án- trax, la difteria, la gangrena gaseosa, el tétano, la fiebre tifoidea, la gonorrea, la disen- tería, la sífilis entre otras.
Este pensamiento mecánico, lineal y demasiado simple, a poco de andar se mostró marcadamente insuficiente para comprender y explicar la complejidad del problema.
La conjunción del agente causal –microbiano o físico- no era suficiente para producir la patología.
Otro u otros factores debían confluir para que el proceso de enfermedad cristalizara en el cuerpo vivo.
Es así que, aplacada la euforia triunfalista de finales del Siglo XIX y principios del
XX, se empezó a tratar de completar el pensamiento biológico incorporando otro ele- mentó que, sumado al agente y al huésped, explicara por qué la convivencia de estos dos factores algunas veces producía la enfermedad y otras no.
Este esquema conceptual de la enfermedad es lo que había definido el papel del médi- co: éste se encontraba cercado entre dos soportes cognitivos, que debía cultivar, a sa- ber: la hermenéÚtica y la semiología.
Por la primera debía adquirir los conocimientos y técnicas capaces de interpretar los signos que son indicadores de la enfermedad;
por la segunda la tarea consistía en incorporar la sabiduría y la techné adecuadas para detec- tar –en el individuo transformado en paciente- los signos identificatorios de lo patoló- gico.
Pero el saber médico incrustado en el saber biológico, debíó incorporar otros factores a su grilla analítica, tratando de tener una comprensión más cabal del hombre y sus ocu- rrencias.
Para ello debíó trasladar sus incumbencias a campos distantes: ya la física y
la biología no eran suficientes para dar explicación a todo ese acontecer humano;
el in- dividuo entendido únicamente como ser biológico no daba satisfacciones a las nuevas preguntas que se originaban en el crisol de respuestas insuficientes.
Otras dolencias habían desembarcado en las arenas de la vida del hombre y se hacía necesaria otra medicina: la que se dio el nombre de medicina social.
(En otras ocasio- nes esta denominación a tenido carácter peyorativo).
Lo cierto es que las cosas deman- daban un cambio, se hacía imprescindible la incorporación de las ciencias sociales al campo explicativo y discursivo de la interpretación de los morbos humanos.
Esta descripción que a primera vista parece una apretada y simplificada síntesis del obrar de la medicina, en una segunda instancia suena denostadora y hasta falaz o inge- nua.
No creemos que sea necesario ninguno de estos dos calificativos.
Dos razones nos encaminan a ello: la primera es que se ha intentado definir –con el objeto de realzar las limitaciones- una ciencia del hombre que va de la mano de un esquema reduccionista y mecánico del cual la medicina no pocas veces hace ostentación;
la segunda es que que- da patentizado como en una caricatura que el problema de la enfermedad es un proble- ma social inscrito en lo biológico.
Sería incorrecto pretender comprimir los haceres de la medicina al esquema reparador (aun cuando en innumerables ocasiones se interpreta a la medicina acurrucada dentro de estos estrechos moldes).
Diagnóstico preciso y tratamiento eficaz no pueden ser los objetos únicos de una ciencia que quiere atender al hombre en su integridad.
Es por ello que trataremos de describir algunos de los elementos que empezaron a co- brar peso en el discurso de la enfermedad.
el medio ambiente:un nuevo factor exPlicativo
Tratando de integrar una explicación más general y más satisfactoria, el discurso médi- co incorporó otro factor a los existentes: el medio ambiente, elemento que intervendría
en la posibilidad de enfermar o no.
De manera que ahora se trataba de una tríada –el agente agresor, el huésped colonizado y el medio ambiente que contendría a ambos- que, mientras mantuviera sus tres componentes en estado de equilibrio garantizaría el estado natural de salud.
En tanto que un desbalance daría origen a la enfermedad.
En el año 1953, Gurney Clark consignó los tres factores en cuestión en equilibrio eco- lógico, definiendo la ecología como “la relación mutual entre organismos vivos y el ambiente”.
Para ello se valíó del siguiente esquema: una balanza en donde el medio ambiente sirve de centro de sostén de un brazo horizontal cuyos extremos, el huésped
y el agente casual, se hallan equidistantes.
Cualquier circunstancia disruptora de dicho equilibrio entre otras –mayor virulencia del agente, disminución de las defensas del huésped o un medio ambiente inadecuado- producirían la enfermedad.
Este autor se apoya en tres premisas biológicas que sostienen que:
1) el desequilibrio entre el agente casual y el huésped humano produce la enfermedad.
2) la “naturaleza y extensión del desequilibrio”
3) las carácterísticas del agente agresor y el huésped interactuates dependen de la “na- turaleza del ambiente físico, social, económico y biológico”.
4) La incorporación de la “causacióon múltiple de todos los fenómenos biológicos” constituye una visión más “holística” de la enfermedad que supera al modelo mono- causal.
Según esta visión, el agente con “su presencia no provoca obligadamente la en- fermedad si no concurren ciertas influencias sociales que facilitan el proceso” (el su- brayado es nuestro).
insuficienCía del modelo.críticas
La crítica a este modelo se funda precisamente en que éste cnsidera el factor social co- mo un mero elemento más, al que se le asigna igual importancia que al biológico para provocar la enfermedad.
De manera que se traslada, mecánicamente, el determinismo monocausal a una indefinida serie de factores que se mutualizan y diluyen, con lo cual lo social pierde importancia por no cónferírsele especificidad.
ecoloGía.excursus sobre el “medio”.
El término ecología fue introducido a la biología por el zoólogo alemán Ernst Haeckel (1834-1919) en 1866, que la definíó como las relaciones entre los seres vivos y el am- biente.
Deriva del vocablo griego “oikos” que quiere decir “casa”, “lugar donde se vi- ve”, o sea que literalmente significaría el estudio de los organismos en su casa, en su medio ambiente.
A su vez, la noción de “medio” proviene de la física: “…
importada de la mecánica a la biología en el Siglo XVIII” “Newton fue probablemente el responsable…” a través de
Lamarck.
El término fue introducido para explicar la interacción de dos cuerpos físicos separados.
Lo que circulaba entre ambos permitiendo la conducción de la acción recí- proca era el medio.
Es decir que se comportaría como vehículo de comunicación.
Para Newton el medio tenía naturaleza fluida como el éter, que actuaría como “inter- mediario entre dos cuerpos” “…Es la acción de un medio la que asegura la relación de dependencia entre el resplandor de la fuente luminosa percibida y el movimiento de los músculos por los cuales el hombre reacciona ante esta sensación”;
en su intento de interpretación de la noción newtoniana sobre el tema.
Con anterioridad a Newton, Descartes sosténía que la acción física de los cuerpos po- día realizarse mediante el choque por contacto.
Se trata de una interpretación mecáni- ca, mantenida por Lamarck, quien llamaba medios fluidos a aquellos como la luz, el agua o el aire, y lo que hoy se entiende por medio es lo que él denominaba “circuns- tancias influyentes”.
Buffon, quien a su vez fue maestro de Lamarck, participaba de este concepto.
En 1838, Auguste Comte extendíó el concepto al “conjunto total de las circunstancias exteriores necesarias a la existencia de cada organismo y no solamente al fluido en el cual un cuerpo se encuentra sumergido”.
Con esta cita, Canguilhem pretende certificar el orí- gen mecánico del término, que se mantiene en Comte, incorporando la idea de la rela- ción del “organismo apropiado” y el “medio favorable” integrantes de un “conflicto de potencias” tan familiar en la biología.
Alejandro von Humboldt (1769-1859), fundador de la biogeografía, entendía la natura- leza como un engranaje relacinando al hombre histórico y al medio en una totalidad, unida por necesidad en un mecanismo.
Más tarde, Darwin, al sostener la génesis de las especies por la transformación y adap- tación al ambiente de los más capaces, destacó la unidad entre el hombre y el medio ambiente sosteniendo que “…resulta que cualquier ser, por poco que varíe de un modo provechoso para él bajo las condiciones complejas y frecuentemente cambiantes de la vida, tendrá mejores probabilidades de pervivir y habrá sido así seleccionado natural- mente”.
De manera que la noción de medio en el sentido en que lo emplea la biología es bas- tante reciente.
La conexión entre medio circundante o medio ambiente y el hombre es- tá constituida por la interacción recíproca y de relación de igualdad de los dos factores entre sí.
la multicausalidad.concePción sumatoria e insuficiente.
Analizando estas disquisiciones puede advertirse la insuficiencia de las concepciones multicausales para explicar el por qué de la enfermedad en los seres vivos.
Una de las razones de la crítica a esta concepción reside en el hecho de que se consideran los fac-
torés actuantes en igualdad de derecho.
De manera tal que, dada la modificación de cualquiera de ellos, se desencadenaría la enfermedad.
Resulta notorio que tanto lo social como lo psíquico se hallan replegados en sí mis- mos, a la manera de un apéndice que estuviera “de prestado” dentro del factor medio ambiente.
Es precisamente allí donde se encuentran las restricciones del modelo biológico.
Es que cuando incorpora el concepto de medio ambiente, lo hace con muchas limitacio- nes, en forma de añadidlo, lo cual obstaculiza la posibilidad de desarrollo de una con- cepción de enfermedad dotada de un carácter holístico.
Lo social y lo psíquico, al que- dar excluidos del plano analítico de estas teorías, no pueden jerarquizarse como facto- res subyacentes determinantes de los procesos de salud-enfermedad.
Hemos mostrado a todo lo largo de este trabajo la importancia de la organización so- cial del hombre en donde se perfilan los caracteres sociales, económicos, ecológicos, culturales, políticos, psíquicos –entre otros- que confieren identidad a la producción social de situaciones de salud o enfermedad.
Porque si bien la enfermedad, como la en- tiende el corpus epistémico biológico (biologista) actual, puede ser el resultado de un desequilibrio del organismo -o más aún, de un órgano- que puede resultar del desen- cuentro de los factores que conforman la tríada ecológica o epidemiológica, la salud está lejos de ubicarse como su antinomia.
Es por eso que resulta inaceptable reducir
esta cuestión a los límites del fenómeno biológico referido exclusivamente al indivi- dúo.
Y entonces nos encontramos frente al siguiente dilema de opciones: “la salud pro- tegida por el modo de vida o la salud restaurada mediante el tratamiento de la enferme- dad”.
La estructura social, la situación de una organización que puede satisfacer las necesi- dades básicas y las otras, las múltiples y variadas modalidades de relaciones de vida de los hombres entre sí, los aspectos culturales, las expectativas individuales, son algunos de los factores básicos que intervienen –y condicionan- el bienestar del hombre.
Huelga decir que la concepción reparatoria de la enfermedad con su apéndice, la pre- vencíón, no cuentan con las herramientas idóneas y pertinentes para abordar estas con- sideraciones.
Por el contrario, se halla cautiva de ellas al pertenecer al cuerpo social que la sustenta: “la medicina, en consecuencia, tiene una historia paralela a la cultura en general, con sus etapas, progresos y retrocesos”.
Cabe señalar que con esta posición no ponemos en duda que los avances de la biología sean válidos y útiles;
pero sí creemos que son doblemente insuficientes para interpretar las necesidades de salud del hombre actual: por un lado el paradigma científico de la medicina dominante resulta incompetente como “modelo explicativo de la salud-enfer- medad colectiva” y por otro hay que subrayar “la incapacidad de la práctica médica de transformar las condiciones de salud de la población”.
Si bien es cierto que hay una expectativa social de tener la posibilidad de recuperar la salud perdida y aumentar los años de vida, también es cierto que cada vez hay mayor
conciencia de que estos años deben estar dotados de una mejor calidad.
Es por eso que creemos necesario generar otro espacio que trascienda al del orden mé- dico, para interpretar, desde una teoría social, los complejos procesos sociales de la sa- lud colectiva.
Esto no quiere decir de ninguna manera que haya que sustituir el orden médico: el campo médico tiene su teoría y su práctica;
y cuanto mayor eficiencia logre para desarrollarla, mayor será su posibilidad de certificar y legitimar las conquistas ad- quiridas con esfuerzo.
En esa eficiencia debería cooperar una apertura hacia otros sa- beres, del acervo social, en muchos casos ignorados por el orden médico y que corren paralelos a su saber.
Asimismo, creemos que el legítima una crítica ética al orden médico y su ejercicio de la autoridad intervencionista, pues ignora por lo general los derechos individuales de cada hombre sobre su persona: “la medicina se impone al individuo, enfermo o no, co- mo acto de autoridad”.
Sostenemos que el nuevo espacio que proponemos puede generarse o –acaso está ya en vías de generarse– y debe ocuparse de los grandes problemas sociales que están de- mandando urgente solución en nuestra sociedad contemporánea.
Por ejemplo: los pro- blemas específicos de los grupos etarios (niñez, adolescencia, género, ancianidad);
los problemas de comportamiento social autoexcluyente como la abulia, la apatía, los sen- timientos de no pertenencia;
los problemas de la violencia social y la autoviolencia co- mo los homicidios, los suicidios y los accidentes;
la expansión de las enfermedades de- generativas, las enfermedades laborales y la exacerbación de las desigualdades socia- les, de los choques culturales, de las diferencias étnicas.
Todos ellos se constituyen en factores que forman parte e intervienen en la cuestión de la salud colectiva.
El bienestar de las comunidades y de los individuos insertos en ellas depende de la ca- pacidad de resolver estas alternativas que tienden a magnificarse a medida que se las ignora.
Es por ello que suscribimos el planteo de la necesidad de “construir un nuevo objeto científico… porque la medicina define el problema de salud en términos de la enfer- medad biológica del individuo, lo que conlleva a dos tipos de limitaciones respecto al proceso de generación de conocimientos sobre salud-enfermedad colectiva:
por una parte, le da una especificidad que en el terreno metodológico corresponde las ciencias naturales obstaculizando la comprensión de la salud como un proceso integral de múltiples determinaciones (donde lo biológico es un componente más de dicho proceso), y,
por otra parte, lo desarticula de la totalidad social” conservando sus caracteres en la
relación causal con la enfermedad.
Determinantes de la Salud:
” circunstancias sociales y económicas desfavo- rables que afectan la salud a lo largo de la vi- da.
Las personas que están más abajo en la escala social, usual- mente poseen dos ve- ces más riesgo de con- traer enfermedades gra- ves y de fallecer prema- turamente.
Causas ma- teriales y psicológicas contribuyen con estas diferencias y sus efec- tos se extienden a casi todas las causas de en- fermedades y muertes.
Las desventajas pueden manifestarse de forma absoluta o relativa y la tendencia a concentrar- se entre las mismas personas, y sus efectos en la salud se acumulan durante toda la vida.
Si las políticas no logran enfrentar esos eventos no sólo ignoran los más potentes determinantes de la salud, sino que dejan de cumplir uno de los retos más importan- tes de las sociedades modernas, la justicia so- cial” (OMS, 2003)
La distribución en comportamientos estancos de los saberes encerrados en sus discipli- nas asegura una distribución y un ejercicio del poder de ellas sobre sectores del campo social, aun cuando aparezcan como solo afectando al campo biológico.
Según sostiene Foucault, el orden médico es portador de un discurso que le confiere autoridad y capa- cidad represiva –como sucede en la terapia vigilante que concluye con el encierro del alienado, e inclusive se registra su poder en la obligatoriedad de una vacunación o el certificado médico que habilita o invalida.
Pero éste no dimana del derecho jurídico, del aparato jurídico, de la soberanía constituida como derecho político instaurado por
Más bien, es el derecho resultante del ejercicio de las discipli- nas.
Las disciplinas como la medicina llevan como discurso prevalente el de la regla, el de la norma, que no es precisamente el de la norma jurídica.
Definen un código que no sea el de la ley sino el de la normalización.
Es que tienen como punto de partida la misma génesis del discurso desde el momento que considera al individuo que sufre
una enfermedad como una dualidad: el hombre por un lado, y la enfermedad que lo ha- bita por otro, que es a su vez ajena a la persona.
De esta manera se plantea una lucha que es liderada por el médico y en la que participa el enfermo en contra de la enferme- dad.
Ya hemos visto que la enfermedad es una resultante normativa.
Consecuentemente la batalla el médico y del enfermo se desarrolla contra el desvío y a favor del retorno a la normalidad.
Pero siempre a partir del discurso del médico sobre la enfermedad.
Así, la medicina tiene como objeto la enfermedad.
En otras palabras, si al producirse una transferencia de los problemas que se hallan pri- sioneros en el campo de las ciencias biológicas al territorio de lo social, por ser éste más abarcativo y tener mayor capacidad de respuestas, se produce también un traslado de prácticas, de ejercicio de funciones desde la medicina a los organismos sociales en- cargados del estudio y la instrumentación de dichas tareas, lo que se produce entonces es un traspaso de poder.
De manera que, según puede observarse, muchas “patologías” van dejando de serlo a medida que van siendo comprendidas como resultante social.
Por ejemplo, la enferme- dad en sentido lombrosiano, o la enfermedad mental según los criterios manicomiales.
Del mismo modo, haciendo fluir el pensamiento en este sentido, podríamos adquirir otra comprensión con respecto al alcoholismo, a la adicción a las drogas, a la violencia colectiva, a la delincuencia infantil, a la xenofobia, a las crueldades raciales, al incre- mentó de las desigualdades socioeconómicas, a la indiferencia frente al sufrimiento hu- mano, entre otras muchas realidades acuciantes de la sociedad.
Identifique cómo caracterizaría los determinantes del proceso salud-enfermedad particularmente en su comunidad.
Retome sus subrayados y relacione esas ideas con la siguiente definición y realice una primera reflexión, luego irá completando estas ideas en el desarrollo del mó- dulo.
2.
Primera parte: Un poco de historia
Cuando queremos pensar mejor acerca de las definiciones de la salud, encontramos que el concepto ha sido (y es) entendido de diversas maneras.
Según diversos enfoques sobre el tema, decíamos, ha habido una evolución histórica en el pensamiento acerca de la salud y la enfermedad, así como acerca de los modos de conservarla o recuperarla.
Mientras los griegos de la antigüedad hicieron de la salud un culto, a partir del momento en que la ciencia helenística se implanta en Europa el interés se vuelca hacia la en- fermedad y lo normal pasa a ser la ausencia de síntomas patológicos.
En el transcurso del si- glo XX pueden identificarse dos momentos importantes en las definiciones sobre salud:
a.Uno ocurre en la primera mitad, cuando la medicina se subordina a la biología;
b.El otro momento corresponde ya a la segunda mitad del siglo, cuando la salud comien- za a concebirse como un proceso dinámico y variable de equilibrio entre el organismo humano y su ambiente total, haciéndose resaltar entonces, la influencia de las factores históricos, políticos, económicos y sociales.
Históricamente, las explicaciones sobre causalidad en relación con la salud y las enfermeda- des se han dirigido con mayor frecuencia a caracterizar la situación de enfermedad, quizás porque las manifestaciones dolorosas y limitantes de la misma obligan a los hombres a buscar remedios para eliminarlas o mitigarlas.
Son muchos los factores que actuando a nivel del ambiente humano determinan que una en- fermedad se inicie y desarrolle en ciertos sujetos e incida, con mayor o menor peso, en deter- minados grupos poblacionales.
Las circunstancias naturales y la propia dotación biológica personal adquieren sentido en relación con el logro de un nivel o el desarrollo de una o más
OMS (2003) Social Determinants of Health: the solid facts.
La Organización Mundial de la Salud, conocida con la sigla OMS, es un organismo espe- cializado que
Naciones Unidas cuyas funciones son, entre otras, brindar ayuda a los gobier- nos para preservar la salud y auxiliarlos en emergencias, estimu- lar las investigaciones relacionadas con la sanidad, erradicar enfermedades, pre- venir accidentes, evi- tar el abuso de dro- gas causantes de dependencias,
difundir conceptos de higiene y seguridad, promover la edu- cación sanitaria, patrocinar campañas mundiales, otorgar becas y formar per- sonal especializado.
enfermedades específicas, solo entendidas en ese contexto.
Esta inseparable relación entre la persona y su entorno constituyó la base para una concepción socioecológica de la salud, que es a su vez esencial para el concepto de promoción de la sa- lud.
Bajo esta perspectiva se subraya la importancia de la interacción entre los individuos y su entorno, así como la necesidad de conseguir un cierto equilibrio dinámico entre ambas partes.
En este contexto destaca asimismo el carácter subjetivo y la relatividad del concepto de salud, así como el hecho de que las experiencias personales sobre la enfermedad y la salud están
muy influenciadas por el contexto cultural en que tienen lugar.
Pero al hablar de la interacción del organismo con el ambiente, ¿a qué nos referimos?;
¿al in- tercambio con el ambiente natural o biológico?, ¿o también, y muy especialmente, con el en- torno histórico- social?
En esta dirección, Carlos Aníbal Rodríguez 2 expresa:
“La salud y la enfermedad son el resultado de una interacción constante entre el orga- nismo y el medio ambiente en que el hombre crece y se desarrolla.
Sin embargo, esta concepción aceptada casi generalizadamente encuentra el límite en muchos de los que la sostienen, al concebir el medio ambiente sólo en términos ecologistas clásicos, es decir, sin tener en cuenta el medio ambiente social y el momento histórico en que la salud se analiza.
Estas posiciones pueden llegar a avalar la tesis acerca de la historia “natural” de las enfermedades, cuando en realidad lo que existe es una historia social de las relaciones salud-enfermedad.
Considerar la salud y la enfermedad como estáticos a través del tiempo constituye un grosero error.
El bacilo de Koch, por ejemplo, conocido como productor de la tubercu- losis, existe desde hace miles de años.
Sin embargo, hizo falta la concentración de ma- sas campesinas en las ciudades, el hacinamiento, la desnutrición, la carencia de medí- das higiénico- sanitarias, todos ellos factores hallables en la revolución industrial, para
que la tuberculosis se convierta en la gran depredadora”.
Le presentamos diferentes conceptos de salud para que los lea detenidamente y los compare.
Le serán necesarios para completar la actividad:
“La salud no es sólo la ausencia de la enfermedad, sino que es algo positivo, una actitud gozosa ante la vida y una aceptación alegre de las responsabilida- des que la vida hace recaer sobre el individuo” Sigerist (1941).
“El estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad” OMS (1945)
“La intensidad con que las personas solucionan o se adaptan a sus proble- mas internos y condiciones externas”.
“Salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y de capa- cidad para la función, y no sólo la ausencia de enfermedad (en cualquier grado) o de invalidez.”.
“El estado de adaptación al medio y la capacidad de funcionar en las mejo- res condiciones en este medio”.
“Estado caracterizado por integridad anatómica, fisiológica y psicológica, con posibilidad para cumplir personalmente las funciones de importancia en el seno de la familia, del trabajo y de la comunidad;
capacidad para enfren- tarse al estrés físico, biológico, psicológico y social;
sentimiento de bienes- tar y ausencia de riesgo de enfermedad y, en último término, de fallecimien- to a consecuencia de aquella.” Last (1989) Diccionario
“…El hecho social producto de una circunstancia política, económica, cultu- ral y social que se da en una población en un determinado tiempo y lugar.
Es un fenómeno social que refleja el grado de satisfacción colectiva, de las
“El grado en que una persona o grupo es capaz, por un lado, de llevar a ca- bo sus aspiraciones y de satisfacer sus necesidades y, por el otro de enfren- tarse con el ambiente.
En consecuencia, la salud debe considerarse no como un objetivo en la vida sino como un recurso más de la vida cotidiana.
La sa- lud es un concepto positivo que comprende recursos personales y sociales, así como de capacidad física adecuada” OMS Europea (1985)
Le sugerimos que escriba: ¿Cómo definiría usted la Salud?
3.
Segunda parte:
La noción de campo de la salud en su comunidad
El Informe Lalonde, producido en Canadá en 1974, constituyó un punto de inflexión y una herramienta de cambio para el trabajo en salud pública, ampliando la comprensión de la sa- lud.
El informe contribuyó desde entonces al pensamiento sanitarista conceptualizando el “campo de la salud” en cuatro amplios componentes: biología humana, medio ambiente, estilo de vida y organización de la atención.
Estos componentes se identificaron mediante el examen de las causas y los factores básicos de la morbilidad y mortalidad y como resultado del análisis del modo en que cada elemento afecta el grado de salud en el país.
Le presentamos las definicio- nes sobre el campo de la salud y sus componentes en un breve trabajo producido por el enton- ces Ministro de Salud de Canadá Marc Lalonde, veinte años después de la publicación del cé- lebre informe que lleva su nombre: “Informe Lalonde: una nueva perspectiva para la salud de los canadienses”.
Lo invitamos a realizar la lectura del texto:
“el concePto de ‘camPo de la salud’
3.
de “campo de la salud”: una pers- pectiva canadiense”;
El análisis del campo de la salud ha presentado un problema fundamental que con- siste en la carencia de un marco conceptual común que permita separar sus compo- nentes principales.
Sin ese marco ha sido difícil comunicarse adecuadamente o des- menuzar el campo de la salud en segmentos flexibles que se presten al análisis y la evaluación.
Se percibíó que existía una necesidad aguda de organizar los miles de fragmentos en una estructura ordenada, que fuera a la vez intelectualmente acepta- ble y suficientemente sencilla, de modo que permitiera ubicar rápidamente casi to- das las ideas, problemas o actividades relacionadas con la salud: se necesitaba una especie de mapa del territorio de la salud.
Este concepto contempla la descomposición del campo de la salud en cuatro am- plios componentes: biología humana, medio ambiente, estilo de vida y organiza-
ción de la atención de la salud.
Estos componentes se identificaron mediante el examen de las causas y los factores básicos de la morbilidad y la mortalidad en el Canadá, y como resultado del análisis del modo en que cada elemento afecta el gra- do de salud en el país.
El componente de biología humana incluye todos los hechos relacionados con la salud, tanto física como mental, que se manifiestan en el organismo como conse- cuencia de la biología fundamental del ser humano y de la constitución orgánica del individuo.
Incluye la herencia genética de la persona, los procesos de madura- ción y envejecimiento, y los diferentes aparatos internos del organismo, como el esquelético, el nervioso, el muscular, el cardiovascular, el endocrino y el digestivo,
Dada la complejidad del cuerpo humano, su biología puede repercutir sobre la salud de maneras múltiples, variadas y graves, además de que puede fallar de mil modos.
Este elemento contribuye a la mortalidad y a toda una gama de pro- blemas de salud, entre otros, muchas de las enfermedades crónicas (artritis, diabe- tes, aterosclerosis y cáncer y otras), los trastornos genéticos, las malformaciones congénitas y el retraso mental.
Los problemas de salud cuyas causas radican en la biología humana producen indecibles desdichas y el costo de su tratamiento es de miles de millones de dólares.
medio ambiente
El medio ambiente incluye todos aquellos factores relacionados con la salud que son externos al cuerpo humano y sobre los cuales la persona tiene poco o ningún control.
Los individuos, por sí solos, no pueden garantizar la inocuidad ni la pureza de los alimentos, cosméticos, dispositivos o abastecimiento de agua, por ejemplo.
Tampoco está en sus manos el control de los peligros para la salud que representan la contaminación del aire y del agua, ni los ruidos ambientales, ni la prevención de la diseminación de enfermedades transmisibles.
Además, individualmente, no se puede garantizar la eliminación adecuada de los desechos y aguas servidas, ni que
el medio social y sus rápidos cambios no produzcan efectos nocivos sobre la salud.
estilo de vida
En cuanto al concepto de campo de la salud, el componente estilo de vida represen- ta el conjunto de decisiones que toma el individuo con respecto a su salud y sobre las cuales ejerce cierto grado de control.
Desde el punto de vista de la salud, las malas decisiones y los hábitos personales perjudiciales conllevan riesgos que se originan en el propio individuo.
Cuando esos riesgos tienen como consecuencia la
enfermedad o la muerte, se puede afirmar que el estilo de vida de la víctima contri- buyó a ellas.
orGanización de la atención de salud
La cuarta categoría del concepto, la organización de la atención de salud, consiste en la cantidad, calidad, orden, índole y relaciones entre las personas y los recursos en la prestación de la atención de salud.
Incluye la práctica de la medicina y la en- fermería, los hospitales, los hogares de ancianos, los medicamentos, los servicios públicos comunitarios de atención de la salud, las ambulancias, el tratamiento den- tal y otros servicios sanitarios como, por ejemplo, la optometría, la quiropráctica y la pediatría.
Este cuarto componente del campo de la salud se define generalmente como sistema de atención de salud.
Hasta ahora, casi todos los esfuerzos de la sociedad encaminados a mejorar la sa- lud, y la mayor parte de los gastos directos en materia de salud, se han concentrado en la organización de la atención sanitaria.
Sin embargo, cuando se identifican las causas principales de enfermedad y muerte actuales en el Canadá, se llega a la con- clusión de que su origen está en los otros tres componentes del concepto, es decir,
la biología humana, el medio ambiente y el estilo de vida.
Por consiguiente, es evi- dente que se están gastando grandes sumas de dinero en tratar enfermedades que, desde un principio, podrían haberse prevenido.
Con el fin de seguir reduciendo la discapacidad y las defunciones prematuras debe dedicarse mayor atención a los pri- meros tres elementos del concepto de campo de la salud.
características del concePto de camPo de la salud
Este concepto tiene muchas carácterísticas que lo constituyen en un potente instru- mentó para el análisis de los problemas de salud, la determinación de las necesida- des de salud de los canadienses y la selección de los medios para satisfacer esas ne- cesidades.
Una de las consecuencias obvias del concepto fue que se diera a los componentes
de biología humana, medio ambiente y estilo de vida un grado de importancia com- parable al de la organización de la atención de la salud.
Ese hecho es, de por sí, un cambio drástico, dada la prioridad absoluta otorgada en los conceptos antiguos del campo de la salud a la organización de la atención de la salud.
Otro rasgo del concepto es su amplitud, su capacidad de abarcar el todo.
Cualquier problema de salud puede ser causado por uno de sus componentes o por una com- binación de los cuatro.
En consecuencia, esta carácterística del concepto es impor- tante porque garantiza que se considerarán debidamente todos los aspectos de la sa-
lud.
Asimismo, exige que todos los que contribuyen a la salud, ya sea individual o colectivamente –pacientes, médicos, científicos y gobierno– tengan conciencia de sus funciones y de su influencia en el nivel de salud.
Una tercera carácterística del concepto es que permite instaurar un sistema de aná- lisis con el cual es posible examinar cualquier problema con respecto a los cuatro componentes, a fin de evaluar su importancia relativa y su interacción.
Por ejem- plo, puede determinarse que las causas básicas de las defunciones por accidentes de tránsito se deben, principalmente, a los riesgos a que se exponen los individuos,
con lo cual se asigna menor importancia al diseño de los automóviles y de las ca- rreteras y a la disponibilidad de servicios de urgencia.
En este caso, la biología hu- mana tiene muy poca o ninguna importancia.
En consecuencia, el estilo de vida, el medio ambiente y la organización de la atención de salud contribuyen a la mortali- dad por accidentes de tránsito en 75%, 20% y 5%, respectivamente.
Este análisis permite a los planificadores de programas concentrar su atención en los factores contribuyentes de más peso.
En forma similar se puede establecer la importancia relativa de los factores contribuyentes de muchos problemas de salud.
La cuarta carácterística del concepto consiste en la posibilidad de desmenuzar, a su vez, los mismos componentes.
Si se retoma el ejemplo de las defunciones por acci- dentes de tránsito, bajo la categoría de estilo de vida, los riesgos a que se exponen los individuos pueden clasificarse como poca habilidad para conducir, descuido, re- chazo del uso del cinturón de seguridad y exceso de velocidad.
Se podría decir en- tonces que, en gran medida, el concepto permite elaborar un mapa que señala las relaciones más directas entre los problemas de salud y sus causas básicas, así como la importancia relativa de los diversos factores que contribuyen a ellas.
Por último, el concepto de campo de la salud ofrece una nueva visión de la salud, vi- sión que libera la creatividad para reconocer y explorar aspectos que hasta ahora se han ignorado.
Como ejemplo, un resultado que se podría obtener al utilizar el con- cepto como instrumento analítico es la importancia que los canadienses, individual- mente, atribuyan a sus comportamientos y hábitos en relación con su propia salud.
Uno de los principales obstáculos que se presentan para mejorar la salud de los ca- nadienses es que el poder para lograrlo se halla ampliamente disperso entre los in- dividuos, los gobiernos, los profesionales y las instituciones de salud.
Esa fragmen- tación de la responsabilidad, a veces ha llevado a utilizar enfoques desequilibrados, en los cuales cada participante en el campo de la salud ha procurado soluciones li- mitadas a su propia esfera de interés.
El concepto de campo de la salud unifica to- dos los fragmentos y permite a los individuos descubrir la importancia de todos los componentes, inclusive aquellos bajo la responsabilidad de otros.
Probablemente, una de las contribuciones principales del concepto al mejoramiento del nivel de salud sea esa visión unificada de campo de la salud.
A partir de la lectura del texto de Lalonde lo invitamos a que:
Retome las definiciones de salud de la actividad anterior y la suya propia y expli- que si tal definición comprendería la/s práctica/s institucionales de salud que usted observa: en el Centro de Salud, en su propia tarea, y en la comunidad.
Escriba sus reflexiones acerca del interrogante:
¿Trabajamos con la misma concepción de salud de la comunidad?
Para profundizar en la concepción de salud de la comunidad le proponemos que:
Indague en su comunidad y anote en forma textual, “dichos” de la población acer- ca de qué es estar sano y qué es estar enfermo.
Analice, ¿qué factores incluyeron para describir o definir la salud?
En el anexo de guías metodológicas le acercamos una propuesta de trabajo con la comuni- dad sobre la concepción de salud para orientar, si Ud.
lo desea, el desarrollo de esta activi- dad en el barrio.
Registre sus conclusiones en su cuaderno de trabajo.
Llévelo a la reuníón con su equipo tu- torial.
4. Análisis de un caso Retomando las lecturas y actividades anteriores, le proponemos el análisis del caso que si- gue.
Al final contará con preguntas de análisis a desarrollar.
Jésica, de 20 meses de edad, concurre a un control de salud al Centro de Salud de su barrio.
Su madre es de contextura pequeña y su padre de estatura mediana.
En cuanto a la Lactancia materna exclusiva (LME), su madre le dio pecho hasta los 5 meses, todavía continúa lactando.
Jésica ha tenido algunas diarreas en los últimos me- ses.
Su padre trabaja esporádicamente como changarín, su vivienda es de material y techo de chapas, sin terminar.
No tienen agua corriente ni cloacas.
En la historia clínica se lee:
Pesoactual(P.A) 9.000 grs.
talla(t) 75,5 cm.
Antecedentes: ¿Cuáles son los determinantes de la salud presentes en la situación descrita?
(organizán- dolos según los componentes del modelo de Campo de Salud y de la definición por Ud.
elegida y /o reconstruida)
¿Cómo impacta la situación social descripta sobre la atención que brinda el Centro de
Salud ubicado en la zona geográfica en la que se sitúa el presente caso?
¿Cuál, cuáles acciones podría realizar el Centro de Salud junto con otras instituciones existentes en la comunidad?
Incluya en su propuesta el rol que le cabría al profesional de la salud con orientación comunitaria.
5.
“La incidencia de la pobreza en la población total del país aumentó del 33% al 51% desde oc- tubre de 1998 a Mayo de 2002, mes en que la pobreza alcanzó el punto más alto y la tasa de desempleo el 22%, el pico más alto conocido.
El incremento de la indigencia fue aún mayor, del 9% de la población en Octubre de 1998 al 22% en Mayo de 2002 4.
Si observamos el pro- blema por regiones, la regíón del Noroeste presenta la tasa más alta de pobreza e indigencia,
es decir 70% y 39%, respectivamente.
Por otra parte, el quintil de población más pobre tiene una participación del 2.7% en el total
de los ingresos, mientras que dicha participación asciende al 54.3% en el quintil más rico.
Es- to supone una brecha de 0.4 veces más en el ingreso, brecha que ha aumentado el 77% en los últimos 5 años.
Datos actuales del primer se- mestre de 2004.
Pobreza 44,3 % de la po- blación.
Como existe una relación directa entre todas estas circunstancias y la salud de las personas, la amenaza al patrimonio sanitario de los argentinos es clara y concreta.
Como ejemplo concreto, podemos tomar las diarreas en los menores de 5 años, donde se ob- serva un incremento en la tasa de ocurrencia en los últimos años.
Esta patología, la cual está absolutamente relacionada con la pobreza –y por lo tanto con el nivel de vida de los niños, el tipo de vivienda, el estado nutricional, su estado inmunológico, etc.– puede mostrar una ten- dencia, la cual no se verá en los indicadores utilizados generalmente, si conseguimos que las
intervenciones tanto sociales como en salud sean oportunas y adecuadas.” 5
Para obtener más datos, usted puede recurrir en la web a las siguientes direcciones:
http:\www.Indec.Gov.Ar Le presentamos una parte de la entrevista realizada a Bernardo Kliksberg en la que refiere a las “carasdelapobrezaenaméricalatina”6
esimportanteentenderdequéestamoshablandocuandonosreferimosa“pobreza”en américalatina.¿existenrealmenteindicadorescomunesalahorademedirlapobreza enlaregión?
5.
Entrevista titulada “Un 20% de los argentinos se ha convertido en
‘nuevos pobres’ en los últimos 10 años”.
Una ver- sión completa de la Entrevista la encontrará en http://www.Ameri- caeconomica.Com en la Sección Entrevistas, del viernes 27 de sep- tiembre de 2002.
Hay una gran discusión metodológica sobre cómo medir exactamente “pobreza”, pero hay mediciones consistentes en el tiempo que usan la misma metodología, como la de la Cepal (Comisión Económica Para América Latina de la ONU).
Según la medición de este organismo, la pobreza ha aumentado significativamente desde 1980 a la actualidad.
Las mediciones se hacen básicamente con relación al costo básico de vida, que contem- pla lo que las personas necesitan para vivir (el consumo de los insumos más elementa- les), lo que varía según los países.
Desafortunadamente, la pobreza ha aumentado y el 50% de la población latinoamerica- na está debajo de la línea de pobreza.
Las cifras argentinas son absolutamente sólidas.
Hay una excelente metodología de me- dición de la pobreza que desarrolló el Sistema de Información, Monitoreo y Evaluación de Programas Sociales (Siempro) y que se viene aplicando desde hace 10 años en forma consistente.
Según esos datos, en Argentina el 53% de la población y el 70% de los chicos están por debajo de la línea de pobreza.
¿cuálessonesas“carasdelapobreza”alasqueustedhacereferenCíaensusexposicio- nes?
La pobreza tiene caras feroces en América Latina.
La pobreza mata, acorta la esperanza de vida y destruye la calidad de la vida.
La primera de esas caras es la de los niños, que son las víctimas más importantes: seis de cada 10 niños latinoamericanos están por debajo de la línea de pobreza y los cuadros actuales de privación de estos chicos son muy duros en la regíón.
Según los últimos da- tos de la Cepal, el 33% de los más pequeños (de menos de dos años de edad) se encuen- tra en situación de “alto riesgo alimentario”.
Es decir que en un continente inmensa- mente rico en materia de posibilidad de producción de alimento, más de uno de cada
Según datos de este año de la OIT (Organización Internacio- nal del Trabajo), 22 millones de jóvenes menores de 14 de años trabajan, por lo tanto pierden virtualmente el colegio, y aumentan los chicos de la calle, que son la expresión más cruda de cómo una sociedad es incapaz de proteger a sus niños.
Los chicos de la calle tienen una esperanza de vida muy corta y están en situación de abandono total, li- brados a las peores posibilidades y entre ellas al exterminio de grupos parapoliciales, como está sucediendo en Brasil, en Colombia, en Centroamérica…
Hace pocos días se terminó una encuesta gigantesca sobre chicos de la calle en Honduras, y los resultados no son muy distintos a otras realidades: hay 20.000 chicos viviendo en las calles de Te- gucigalpa, el 60% está en estado de depresión psíquica y 6 de cada diez se suicidan.
La segunda cara de la pobreza son las mujeres pobres.
Las madres humildes de las zo- nas marginales y rurales que, en muchos casos, han visto sus familias destruidas bajo el impacto de la pobreza.
El abandono del cónyuge masculino en el 30% de los hogares carenciados de la regíón tienen sólo a la madre al frente.
Ellas son, en mi opinión, la más importante red de protección social ya que se mueven con un coraje tremendo al tiempo que sus vidas son un infierno ya que deben ganar el sustento y defender a su fa- milia en condiciones muy difíciles.
La pobreza también tiene cara de indígena.
En Latinoamérica hay 40 millones de indí- genas y el 95% está en pobreza extrema.
Esto afecta a los grandes sectores indígenas de Bolivia, del Perú, de Guatemala…
En los últimos años se ha detectado en Brasil, por ejemplo, que las cifras de presencia de la población de color en la escuela primaria, secundaria y superior, son inmensamente menores que la de la población blan- ca.
Es decir que en nuestras sociedades opera explícitamente (aunque no legalmente) el mecanismo de discriminación.
Tiene cara de jóvenes en América Latina: la tasa de desocupación juvenil es actualmen- te del 22%, el doble que el promedio de la regíón, que es del 11%.
Y por último, la pobreza tiene cara de discapacitados (quienes virtualmente no tienen ninguna protección) y de ancianos (los que después de una vida de trabajo tienen habe- res jubilatorios con cifras absolutamente irrisorias).
A todas esas caras de la pobreza se incluyó en este concierto de la miseria latinoameri- cana (previo esfuerzo metodológico para medirlo) esta cara de los “nuevos pobres”, en la cual Buenos Aires es una expresión casi extrema de lo que esto puede significar.
En la Argentina, en el término de 10 años (de 1990 a 2000), siete millones de personas de-
jaron de ser clase media para pasar a ser pobres.
Prácticamente no se conoce un caso si- milar, con esta velocidad y con esta masividad.
El 20% de la población pasó a ser “nue- vo pobre”.
América Latina es un enigma desde el punto de vista de las ciencias del desarrollo.
Al comienzo de los años 60, el sentir mayoritario de los especialistas era que la regíón es- taba “condenada al éxito” porque tiene una de las dotaciones de recursos naturales más importantes del planeta, materias primas y estratégicas en gran cantidad, fuente de ener- gía barata, grandes posibilidades de producción agropecuaria, excelente ubicación geo- gráfico-económica y una buena dotación de recursos humanos.
Sin embargo, el conti- nente asíático logró el éxito y América Latina se hundíó en problemas económicos y so- ciales muy graves.
Esto hace que actualmente se llame a esta situación “el enigma”: porqué un continente potencialmente tan rico tiene tanta gente tan pobre.
Una de las explicaciones centrales de este “enigma” está dada en la desigualdad.
Se es- cucha decir, generalmente, que en América Latina hay mucha pobreza y mucha desi- gualdad.
Pero no es así porque, en realidad, “hay mucha pobreza porque hay mucha de- sigualdad”, y ésa es una razón central.
La desigualdad de América Latina es la mayor del planeta actualmente dado que tiene la mayor brecha social de todos los continentes del mundo: el 10% más rico de la po- blación tiene 84 veces más que el 10% más pobre de la población.
Si bien la democratización ha permitido que casi todos los chicos empiecen la primaria, entre el 25% y el 50%, según el país, no terminan el cuarto grado de la escuela primaria y hay unas tasas de deserción y repetición elevadísimas, concentradas en los sectores pobres.
Hoy América Latina tiene una tasa de educación por persona que es de 5,2 pro- medio, lo que significa que un latinoamericano promedio está llegando al Siglo XXI sin haber terminado la escuela primaria.
Los jefes de hogar del 10% más rico de la poblá-
ción tienen 12 años de escolaridad, los del 30% más pobre tienen sólo cinco años.
Esos siete años de diferencia van a ser totalmente determinantes a la hora de abrir posibilida- des laborales).
En cuanto al acceso a la salud, si bien ha habido avances, las cifras de la regíón son in- quietantes: una de cada 130 madres muere al dar a luz, lo que representa 28 veces la ta- sa de mortalidad materna de EEUU.
Estas son muertes gratuitas ya que por año 2,2 mi- llones de madres pobres dan a luz sin ningún tipo de asistencia médica.
Por otra parte, hay 190.000 chicos que mueren anualmente por enfermedades absolutamente prevení- bles, o por falta de vacunación (82 millones de niños en la regíón no tienen todas las vacunas que debieran tener).
La tasa de mortalidad infantil en Bolivia, por ejemplo, es una de las peores: en 2002, de cada 1.000 chicos, 88 mueren antes de cumplir el año de edad.
Para dar una idea comparativa, en Canadá mueren seis de cada 1.000, es decir, 15 veces la diferencia.
Luego de leer este fragmento de entrevista , le sugerimos que escriba:
¿Por qué dice el entrevistado que la “pobreza mata”?
Considerando los datos de incremento de la pobreza en Argentina o de los llama- dos “nuevos pobres”, ¿cómo piensa que influyen estas desigualdades en las condi- ciones de salud y de acceso a una vida saludable?
¿Qué observa de semejante o diferente respecto de lo que usted observó en su vi- sita al barrio y en la referencia hecha por los informantes, por las observaciones, las entrevistas con las familias que residen en el mismo?
6.
El mayor impacto de la pobreza, recae sobre las familias, las que deben desarrollar estrategias de supervivencia.
Le acercamos una parte de un artículo del mismo autor, Bernardo Kliksberg 7, en el que analiza el impacto de la pobre- za sobre la familia y la salud.
7.
Kliksberg, Bernardo – La situación social de América Latina, editado por el Centro de Formación para la Integración Regional, Uruguay.
1.una situación social en deterioro creciente
“Describiendo lo que constituye el “modo de vida cotidiano” de una mayoría de la po- blación y de las familias de América Latina, señaló la reciente Conferencia Ministerial convocada por el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) para hacer seguimiento de las resoluciones de la Cumbre Mundial sobre la infancia:
“Los hijos de los pobres no tienen acceso a la educación, se enferman, están mal ali- mentados, no acceden a empleos productivos, no tienen capacitación, no tienen crédito y con ello se autogenera la pobreza”.
Como se advierte, la vida consiste para muchos núcleos familiares de la regíón en un “círculo perverso” de carencias que se van retroalimentando y fortaleciendo, y se cons- tituyen en un modelo reproductor de pobreza, privaciones, y finalmente degradación brutal de la calidad de la vida, y acortamiento de los años de existencia.
Esta situación se ha extendido en América Latina en la última década a núcleos cre- cientes de la población.
Las estimaciones actuales coinciden en ubicar por debajo de la línea de la pobreza a más del 50% de la población total de América Latina.
Al finalizar la década del ’70 las estimaciones más utilizadas hablaban de un 40%.
No sólo aumenta el número de pobres en términos absolutos y relativos (configuran hasta el 80% de la población en diversos países de la regíón) sino que hay un nítido fe- nómeno de descenso del nivel cualitativo de la pobreza.
El estrato de la pobreza que ha crecido más acelerada- mente es el de los “pobres extremos”.
Se trata de familias que aun destinando todos
sus ingresos exclusivamente a consumir alimentos, hipótesis irreal dada la imprescindi- bilidad de gastar en otras necesidades (salud, vivienda, transporte, vestimenta, etcéte- ra), no alcanzan a comprar el mínimo de proteínas y calorías que se requieren para so- brevivir.
Los pobres extremos tienden a ser en muchos países más del 50% de los pobres.
Pade- cen de diversas expresiones de desnutrición que afectan severamente su vida en todos los planos.
Una de las manifestaciones de su presencia creciente es la reducción obser- vada en los distintos países en el tamaño y peso de los niños al nacer.
En los sectores en pobreza se está dando un fenómeno de descenso acusado de estos indicadores por debajo de los normales.
El investigador inglés Peter Townsend concluye en sus trabajos que la “pobreza mata”.
La pobreza, con sus complejos de caren- cias y déficit nutricionales, es hoy la principal causa de muerte en la regíón.
Se le atri- buyen 1.500.000 víctimas anuales.
Por otra parte, crea el terreno propicio para que reaparezcan enfermedades erradicadas
en la regíón y surjan otras nuevas.
La rápida propagación e instalación del cólera, típi- ca enfermedad de los pobres, ligada a la desnutrición y a la falta de agua potable indi- ca la vulnerabilidad actual de la situación.
(…) asimismo se presenta un nuevo proceso: “Lo nuevo es que la naturaleza de este fenómeno en América Latina ha cambiado, al añadirse a los sectores tradicionales de pobreza los “nuevos pobres” constituidos por aquellos grupos que la crisis y las políticas de ajuste desplazaron de sus posiciones económicas y sociales”.
Los nuevos pobres expresan el deterioro de los niveles de consumo de amplios secto- res de clase media en la regíón.
(…) Y el mismo proceso puede observarse en diversos países de la regíón;
una estimación conjunta de varias instituciones de investigación señala que:
“La clase media, que representa el 13,65% de la población, cada vez posee menos re- cursos”.
2.imPactos sobre la familiá
El crecimiento de la pobreza tiene múltiples efectos destructores de las bases de la ins- titución familiar.
Las carencias afectan a cada uno de los miembros de la familia debí- litando sus posibilidades de constituir familias fuertes y sólidas.
Los hombres afectados por problemas agudos de desempleo y salarios muy distantes de las necesidades mínimas no llegan a constituir familias estables, o abandonan su marco familiar.
Las familias quedan a cargo de las mujeres.
Actualmente en todo el mundo un tercio de los hogares está cargo de mujeres y el promedio latinoamericano es mayor.
“Las mujeres son las víctimas principales de los problemas sociales y culturales y de la carencia de desarrollo.
Son ellas también quienes, en las situaciones de miseria, de po- breza y de desintegración de las estructuras sociales, sacrifican su bienestar y en oca- siones su vida por mantener a su familia…
La disolución de hogares en decenios re- cientes que frecuentemente hace que las mujeres se queden solas pero con familiares a su cargo, la doble carga que se impone a la mujer al tener que ganar el sustento y cui- dar a los hijos, junto con la falta de protección para estos, la escasez de servicios de cuidados a la infancia, y las limitadas oportunidades económicas de que dispone la mujer han hecho que aumente el número de mujeres y niños en situación de pobreza y la proporción que representan en el total de pobres, fenómeno que se ha denominado “la feminización de la pobreza”.
Al mismo tiempo, desde ya en forma correlacionada a lo anterior, se está produciendo en la regíón un regresivo y extenso proceso de “infantilización de la pobreza”.
Según los cálculos de UNICEF, cerca de 3.000 niños por día perecen en la regíón por proble- mas ligados a los complejos de desnutrición y carencias perfectamente evitables.
Se trata de 900.000 por año, el 60% de las muertes totales por pobreza.
El Comité Preparatorio de la Cumbre Social Mundial refiere a grandes trazos la sitúa- ción de los niños pobres:
“Como parte de las estrategias de supervivencia familiar, todos los miembros de una familia están frecuentemente obligados a contribuir a los escasos ingresos del hogar y aceptar cualquier trabajo que se les ofrezca.
A menudo están incluidos los niños, que son uno de los grupos más vulnerables y más explotados en el mundo laboral.
Algunas familias pobres envían a sus hijos a trabajar y a la escuela, pero las necesidades pecu- niarias de la familia, junto con los costos directos e indirectos que comporta la asisten- Cía a la escuela, hacen que otros muchos no tengan oportunidad de recibir una educa- ción básica.
El trabajo infantil y el empobrecimiento de los niños no son fenómenos exclusivamente urbanos.
Algunas de las manifestaciones peores se encuentran en las zonas rurales, pero con el creciente hacinamiento en las villas miseria y el fenómeno cada vez más extendido de los niños de la calle en muchas grandes ciudades, se tiene una mayor conciencia de los efectos de la pobreza en los niños.
Los niños de las villas miseria son frecuentemente los más expuestos a los azares de la pobreza urbana, y las tasas de mortalidad y morbilidad entre ellos son tres o cuatro veces superiores a las
que se registran como media en su grupo de edad.
Como se señaló en la Cumbre Mun- dial en favor de la Infancia, aunque de ordinario la causa inmediata de la muerte de un niño es una enfermedad, las causas subyacentes tienden a ser síntomas de pobreza co- mo la malnutrición, la ignorancia de la higiene más elemental, el analfabetismo y la falta de acceso a suministros de agua y saneamiento”.
Muchos de estos niños son actualmente “arrojados” de hecho a la calle.
Carentes de marcos familiares o abandonados por familias que no pueden garantizar equilibrios bá- sicos, moran en las calles de grandes centros urbanos de América Latina en condicio- nes límites de existencia.
El número de “niños de la calle” en América Latina se estima actualmente en 40 millones.
Deben buscar diariamente su sustento, protegerse del frío nocturno;
duermen arracimados, en algunos casos en compañía de perros para obtener calor, están fuera de todo sistema educativo, y de la economía, son marginales extre- mos.
Son un ejército creciente de miseria extrema que puede verse diariamente en las calles de Río, San Pablo, Bogotá y otras capitales de América Latina.
Sobre ellos se ha desatado una plaga adicional denunciada por el Papa Juan Pablo II y los organismos internacionales: el exterminio sistemático de niños de la calle, que en el mejor estilo nazi están practicando grupos parapoliciales en el Brasil y otros países, contratados, se- gún indican las investigaciones disponibles, por comerciantes que quieren evitar que
los niños “afeen sus vidrieras”.
Ese exterminio, que tiene como marco la ideología de “eliminar a los más débiles” de clara fuente hitleriana, subsiste a pesar de las denun- cias en cuadro vergonzante para los países en donde se practica.
A las situaciones descritas en cuanto a madres y niños se suma el desempleo juvenil.
Las cifras de desempleo abierto en la regíón son “discriminatorias” hacia los jóvenes.
La tasa de desempleo juvenil supera hoy el 20% en diversos países de América Latina.
Las nuevas generaciones tienen dificultades crecientes para integrarse en el mercado
Estos y otros factores determinan lo que el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) denomina en su informe 1993 un “debilitamiento del tejido so- cial”.
Ascienden los índices de homicidios, violaciones, delitos relacionados con dro- gas, suicidios, número de presos y porcentaje de jóvenes en la población reclusa.
Los impactos de la pobreza sobre los padres de hogar, la feminización de la pobreza, los efectos devastadores sobre los niños, en la práctica, “los más pobres de los pobres”, conducen a un severo proceso de destrucción de núcleos familiares.
La familia se debí- lita, diluye, y va dejando de cumplir funciones centrales.
Pierde las capacidades de prestar los irremplazables roles de cuidados educativos, morales, de “nido cálido de los niños”, núcleo orientador de los adolescentes, base de apoyo de hombres y mujeres,
Una de las mayores víctimas del proceso de pauperización de la regíón es esta institu- ción, pilar de la historia del género humano y eje del tramado del tejido social latinoa- mericano”.
Luego de esta lectura, le pedimos que:
Escriba su interpretación de los términos que presenta el autor, de “feminiza- ción e infantilización” de la pobreza y situación de los jóvenes.
Destaque los efectos que tiene este deterioro de la situación social en la salud de las familias de la comunidad de su Centro de Salud.
Liste cuáles son las estrategias de supervivencia familiar en la comunidad de su Centro de Salud.
Le acercamos guías metodológicas Nº: 4, 5 y 6 incluidas al final de este material, para re- pensar esta actividad con su equipo tutorial, con el objetivo de caracterizar a las familias que residen en el ámbito en el cual funciona el Centro de Salud.
Esta actividad podrá realizarse aplicando entrevista/s a informante/s seleccionados.
En caso de tener oportunidad de acceder a un contacto directo con algún miembro/s de la/s familias, podría seguir las indicaciones de la guía metodológica Nº 6.
Actividad de integración de la unidad 1 La siguiente es una actividad de integración de la primera unidad de este Módulo.
Presente en la reuníón presencial con el equipo tutorial la reelaboración del informe que preparó en la actividad inicial y que fue completado posteriormente.
volverá sobre este “informe” durante todo el posgrado pues a medida que retome otros Módulos: Epidemiología, Salud y Ambiente, Trabajo comunitario, etc., será revisa- do y modificado.
Seleccione un “problema de salud prioritario” (por Ej.: violencia, desnutrición, alco- holismo) de la población de su Centro de Salud y defínalo.
Si fuera posible consen- súe con el equipo de salud la elección y recuerde que recibirá la orientación método- lógica del Equipo tutorial.
Es importante que sepa que sobre este problema trabajará en las distintas Unidades del módulo 1.
Puede elegir un grupo de familias y revisar en los registros, en sus anotaciones, en las Historias Clínicas, en las fichas si hay datos que permiten describir ese problema y las condiciones de vida, la situación de pobreza de estas familias atendidas en el último mes (por ejemplo).
Escriba un texto de no más de dos páginas sobre:
l ¿Cómo impactan los determinantes de la salud sobre el proceso de salud – enfer- medad en relación con el problema seleccionado?
En dicho análisis incluya:
l ¿Con qué concepción de salud abordaría este problema?
l ¿Qué conoce acerca de las concepciones de salud de la comunidad afectada por este problema?
Unidad2 Equidad y Ética en salud.
Introducción En la Unidad anterior procuramos avanzar en el reconocimiento de los supuestos sobre la sa- lud, tanto en sus expresiones históricas como en las prácticas sanitarias actuales.
También co- menzamos un camino que buscó introducirnos en el análisis de los determinantes del proceso de salud-enfermedad, sus dimensiones en el campo de la salud.
Esta segunda Unidad no es independiente de estos propósitos, pero se orienta a abordar la no- ción de inequidad como uno de los componentes que más adecuadamente caracterizan a la realidad socio-sanitaria de la República Argentina, analizada desde una perspectiva centrada en la vigencia y aplicación de los derechos humanos, pues pone en evidencia cuestiones y di- lemas éticos que deben interpelar/nos a todos los miembros de la sociedad, entre ellos a los profesionales de la salud y cuyasuperaciónrepresentaundesafíoparalamejoradelbie- nestarylasalud.
Nos centraremos en los siguientes núcleosproblemáticos:
¿Cuáles prácticas profesionales e institucionales favorecen la equidad en salud?
¿Cuál es el posicionamiento ético de los distintos actores?
En lo referente a los resultados en salud, su impacto se expresa, tanto por los diversos factores determinantes de la situación de salud como también en relación con la accesibilidad y eficacia de intervenciones institucionales, tanto individuales como poblacionales.
Objetivos específicos
Reconocer las desigualdades e inequidades en salud en el contexto de actuación profesio- nal.
Identificar la vulnerabilidad diferencial en los grupos sociales en materia de salud.
Analizar el papel de los profesionales de la salud desde la perspectiva ética, en torno a los valores de justicia y equidad.
Reconocer las relaciones entre Derechos Humanos y bioética y su expresión en términos normativos y operacionales.
Relacionar la realidad observada con los pactos internacionales sobre Derechos Humanos incluidos en la Constitución Nacional.
“Nos proponemos un sistema más justo, que iguale las oportu- nidades de toda la población, actuando con responsabilidad y sensibilidad frente a las necesidades de todos y en especial
de los que tienen ma- yor riesgo” Pág.23
(…) Un sistema más equitativo en el finan- ciamiento y más igua- litario en el acceso es un desafío que entre todos debemos cons- truir, logrando la reso- lucíón de estos pro- blemas de atención
de la salud lo más próximo a la residen- Cía de los ciudada- nos.”
Actividad Inicial Lo invitamos a escribir sus reflexiones, sus preguntas en torno de este trabajo que descri- be la situación del país en términos de inequidades, con la hipótesis de cómo sería el país si en él vivieran 100 personas.
(…) “Un trabajo realizado por el sociólogo Artemio López expone una es- pecie de radiografía sociodemográfica del país” para el año 2004.
(…) Para ello, y a los efectos de ponerlo en un plano claramente compren- sible, apela a un artificio simple: cómo sería este país si aquí viviesen sola- mente 100 personas, según los datos obtenidos en varias mediciones reali- zadas por el INDEC (Instituto Nacional de Estadísticas y Censos).
El resultado es el siguiente:
Anotesus reflex ion esensu cuadern odenotas.
30 serían casados y vivirían en pareja heterosexual.
3 serían graduados universitarios.
2 serían analfabetos absolutos.
27 vivirían con cuatro pesos por día.
7 vivirían con un peso por día.
18 habitarían en villas de emergencias o asentamientos precarios.
58 vivirían sin gas natural.
33 no dispondrían de agua potable.
48 no tendrían cobertura de salud por fuera del hospital público.
7 serían discapacitados, de los cuales cinco serían pobres.
De los siete habitantes con discapacidad, tres serían jefes de hogar.
30 serían menores de 15 años, de los cuales 18 serían pobres y siete in-
digentes.
10 tendrían más de 65 años y de ellos 4 no tendrían ninguna pen- sión o jubilación disponible, ni tampoco cobertura alguna de salud, por fuera del hospital público.
40 serían activos económicamente y 15 de ellos estarían desocupa- dos o subocupados.
25 recibirían parte o todo su salario en negro.
De cada 100 pesos existentes, los 20 habitantes más ricos se que- darían con 54 pesos…
y los 20 más pobres con cuatro pesos.
69 estarían habilitados para votar.
López sostiene que este trabajo expone “un país de fuerte desigualdad en la repartición de los bienes materiales y de los simbólicos”.
Respec- to de los primeros, ejemplifica que el 20 por ciento se queda con 54 pesos de cada cien y el 20 más pobre, con 4.
“Argentina multiplicó por dos la brecha existente entre el 20 por ciento más rico y el 20 por ciento más pobre en los últimos 30 años, transfor- mándose en uno de los países más inequitativos en el continente más inequitativo del mundo, que es Latinoamérica”.
El estudio muestra otros indicadores que desnudan en otras áreas ese proceso de inequidad.
“Que el 63 por ciento viva sin cloacas, el 58 no posea gas natural y el 48 no tenga cobertura sanitaria por fuera del sis- tema de hospitales públicos muestra que el proceso de inequidad distri- butiva en términos de ingreso impacta fuertemente en otros de la vida cotidiana”, dice López.
El sociólogo mencionado resalta algunos de los datos expuestos más arriba.
– “Argentina es un país que se jactó de poseer un alto nivel educativo, comparándose con los países más desarrollados del hemisferio y están- dares similares a los de las potencias mundiales.
Ahora llegamos a la circunstancia de que cada 100 habitantes tenemos 3 graduados univer- sitarios y también dos analfabetos absolutos, casi la misma cantidad de universitarios que de analfabetos.”
-“Tenemos una sociedad que plantea una realidad angustiosa en ambas puntas de la vida.
Por una parte, de cien habitantes, treinta son niños y de ellos 18 son pobres y 7 indigentes;
por la otra, 4 de cada diez mayores en edad de jubilarse no lo podrán hacer porque no efectuaron aportes –sea que trabajaban en negro, sea porque estaba desocupados– no van a cobrar in- gresos ni tendrán cobertura de salud del PAMI.
O sea que, de cada diez ho- gares argentinos, cuatro no tendrán cobertura social ni ingresos.
Tenemos esa cantidad de mayores sin contención en un país que se jactó de poseer el sistema sanitario y de previsión social más grande y completo del hemisfe-
1.
Argentina: Aproximación en números a los efectos en la salud de la población
El informe de Situación de Salud Argentina 2 permite analizar la desigualdad social y sus efec- tos en la salud de la población, incluyendo alguno de los indicadores más reveladores acerca del creciente empobrecimiento de la sociedad y su manifestación en los indicadores de salud.
Las desigualdades sociales aquí consideradas se expresan en el nivel de ingreso, el nivel de educación, el grado de precarización laboral y los distintos patrones de comportamiento de- mográfico, variables que deben ser identificadas y medidas en toda aproximación que relacio- ne las condiciones de vida y de salud en los distintos grupos sociales.
2.
En dicho informe se señala que en el 2001, un 40% de la población Argentina o bien no tenía ingresos o bien eran tan escasos que la ubicaban por debajo de la línea de pobreza.
Se consta- ta que las provincias con menores ingresos medios son las que registran mayores proporcio- nes de población pobre.
Las desigualdades producidas por los ingresos insuficientes dan lugar a diferencias injustas que se van profundizando con el tiempo, extendiendo sus efectos a las
dimensiones sociales, como la salud.
La pobreza tampoco se distribuye homogéneamente entre los distintos grupos de edades;
más del 40% de la población debajo de la línea de pobreza tiene menos de 15 años.
Ello abona la hipótesis que sostiene que los efectos más negativos se van incorporando a la sociedad a tra- vés de las nuevas generaciones.
También la precarización en las condiciones de trabajo y en los ingresos afecta particularmente a la población joven.
Quizá el aspecto más evidente de las restricciones materiales que padece la población pobre esté relacionado con la vivienda y el acceso a la provisión de agua potable y a la red de cloa- cas.
Otro aspecto lo constituye el nivel educativo de la población, con importantes efectos en la salud.
El mayor nivel educativo contribuye a evitar la maternidad y paternidad adolescentes y a mayores intervalos en el nacimiento de los hijos.
En el estrato más pobre estos comporta- mientos no se observan y la proporción de mujeres que no consultan al ginecólogo es marca- damente mayor.
Según el mencionado Informe, queda de manifiesto cómo la presencia de enfermedades infec- ciosas incluye a nuestro país junto a los denominados “en vías de desarrollo”, aun cuando ex- hibe al mismo tiempo otros indicadores sanitarios, que demuestran inequívocamente el parale- lo con los “países desarrollados”.
También señala las importantes desigualdades en los resul- tados de salud que se observan entre las distintas provincias.
Dicho informe se completa con un conciso pero certero diagnóstico de la situación de salud en Argentina, en la cual queda de manifiesto la presencia de enfermedades infecciosas emer- gentes y reemergentes, permitiendo ello identificar a los grupos más vulnerables.
Puede verse este informe en la pág.
http:\www.Ops.Org.Ar/publicaciones/situación.Html Para continuar analizando la relación entre salud y pobreza e inequidad y salud, tanto en el país como en su provincia, le ofrecemos el Informe Argentina 2006.
A modo de aproximación cuantitativa a la contextualización de sus prácticas en la sitúa- ción de salud provincial y local le proponemos que:
Seleccione al menos un indicador epidemiológico y/o demográfico de su provin- Cía, por ejemplo: mortalidad infantil, mortalidad materna, expectativa de vida al nacer.
Luego seleccione un indicador socioeconómico o de condiciones de vida, por ejemplo: porcentaje de población en condición de analfabetismo, porcentaje de po- blación total con desagües cloacales.
Estasactiv id ad es seránretomadasen launid ad4yenlos mód ulossig uientes.
¿Qué reflexiones y/o posibles explicaciones encuentra en la relación entre los indi- cadores?
Ahora tome otra provincia con una situación económica y demográfica similar y resultados en salud diferentes.
¿Qué preguntas puede plantearse que permitan la interpretación de dichas dispari- dades en salud?
2.
“Aunque se están obteniendo mejores resultados en los indicadores de salud, se retrocede en la equidad.
En términos mundiales, la distancia entre la vida saludable de ricos y pobres ha tendido a aumentar.
Esto no significa que el aumento de la cobertura y el avance tecnológico no hayan mejorado la esperanza de vida al nacer ni la calidad de vida de los más pobres….
Sin embargo, la capacidad de las camadas superiores de la sociedad para aprovechar los nue- vos recursos de salud es siempre muy superior a la de los pobres.
Hace algunos años se po- dían identificar enfermedades de ricos y enfermedades de pobres.
Hoy, con algunas excep- ciones como el melanoma –cáncer de piel– en las más frecuentes causas de enfermedad, los pobres se enferman más que los ricos (Berlinguer, 1983).
La capacidad del sistema sanitario de producir salud es muy limitada.
A casi 50 años del Sistema Nacional de Salud inglés, las
diferencias de morbilidad y mortalidad entre clases sociales han aumentado.
En Canadá, los pobres tienen 11 años menos de vida saludable que los ricos.
En Francia, la esperanza de vida de un profesor universitario es 9 años mayor que la de un obrero especializado.
Países todos con servicios de salud con asistencia universal e igualitaria.
En la Cumbre Social de Marzo de 1995 convocada por la ONU en Copenhague, quedó es- tablecido que el aumento de la inequidad es el mayor de los problemas comunes a todas las naciones del mundo.
La formulación de políticas de salud, y en especial de reforma de los sistemas que apunten a reducir la inequidad es, entonces, el mayor de los desafíos.
Los esfuerzos para disminuir la inequidad en salud han tendido a concentrarse solamente en el acceso a los servicios.
Es decir, se han preocupado para que hubiera la misma canti- dad y la misma calidad de servicios de salud para cada uno de sus habitantes.
Todas las sociedades consideraron ilegítimas las desigualdades en salud.
Los pueblos y na- ciones han sido m{as tolerantes con otras diferencias sociales que con la enfermedad.
De hecho, desde los inicios de la medicina, cuando constituía una práctica más autónoma que institucional, más artesanal que científica, los maestros enseñaban a sus discípulos que no debía cobrarse a los pobres igual que a los ricos, aún cuando las prácticas realizadas fue- ran idénticas (Abel Smith, 1982).
La igualdad en el acceso se enfatizó por las dificultades de promover la equidad en los re- sultados.
Durante mucho tiempo prevalecíó en Occidente la idea de que los hombres de- bían velar por la igualdad en los procedimientos, porque la verdadera equidad en los resul- tados involucraba una justicia que sólo podría ser divina.
La causa de aumento de las inequidades están relacionadas con las causas del aumento de la pobreza.
Un condicionante de ambas es el aumento de la población, que se concentra en las camadas más pobres, los que sufren más enfermedades, los que enfrentan más dificul- tades.
En Argentina esta tendencia es muy clara, y la pobreza se convierte en un fenómeno joven y femenino.
Por ejemplo, un tercio de los partos de los hospitales públicos del Co- nurbano Bonaerense corresponden a mujeres menores de 18 años.
Entre los nuevos po- bres, una gran parte de los jefes de familia son madres adolescentes.
Quiere decir que la pobreza aumenta al mismo ritmo que el crecimiento demográfico y afecta a los más débi- les dentro de la sociedad.(…)
En conclusión, la lucha contra las inequidades constituye el mayor desafío de todos los sistemas de salud.
La política de salud es un ámbito privilegiado para alcanzar la equidad porque es uno de los instrumentos más poderosos para corregir las desigualdades en la dis- tribución de la renta que genera el mercado.
Además, en un orden mundial en el cual au- menta la exclusión, la búsqueda de la equidad en salud es fundamental porque los excluí- dos de la producción y del consumo son mucho más vulnerables a la enfermedad y la muerte que quienes están integrados al mercado.
Pero un sistema de salud equitativo no alcanza para resolver problemas de equidad ante-
riores a la asistencia médica, tales como la falta de agua potable y saneamiento, de vivienda adecuada, de educación y alimentación.
Aun en sistemas de salud equitativos, los resultados de salud tienden a mantener las desigualdades sociales que caracterizan la sociedad.” 3
Pero, …¿cuáles son las bases sociales de las desigualdades en salud?
En un trabajo desarrollado por Diderichsen y otros, se proporciona un marco conceptual que permite analizar los factores asociados con las diferencias sociales y la inequidad en salud, el cual incluye:
La estratificaciónsocial (pertenencia a grupo o clase social) que determina las oportunida- des en salud (ej: acceso a un sistema de asistencia sanitaria).
La exposicióndiferencial a factores de riesgo que se constituyen en amenazas para la sa- lud, y que son evidentes en los estratos más desfavorecidos.
La vulnerabilidaddiferencial, que permitiría comprender por qué el impacto sobre la sa- lud de la exposición a determinados factores de riesgo es dependiente de la existencia de otros factores de riesgo que le están asociados,
El impacto diferencial que tienen las consecuencias de la enfermedad sobre los distintos grupos sociales, ya que la mala salud puede iniciar una espiral creciente de deterioro de la situación social: en un principio por los crecientes recursos dedicados a la asistencia sanita- ria y luego por la pérdida de ingresos asociados con la enfermedad, lo que a su vez induce un empeoramiento de la propia salud.
Le proponemos que:
Describa cuáles son los grupos vulnerables en su comunidad, puede retomar los da- tos relevados en la actividad inicial de la Unidad 1 .
Distinga en ellos la “exposición diferencial” el “impacto diferencial” sobre la salud de estos grupos.
3.
3.
Le acercamos un artículo de Timothy Evans y va- ríos autores 4 que le posibilitará conceptualizar las relaciones entre Pobreza, Equidad y Salud.
Dicho texto se enmarca en una creciente preocupación acerca del impacto que han tenido los procesos de globalización y transición socio-económica que, acontecidos en la mayor parte de los países del mundo, han provocado una profundización de las desigualdades en salud.
En tal sentido, constituye una adecuada caracterización de los principales factores asociados con la inequidad en salud: pobreza, marginación, estratificación en el empleo, diferenciales en el nivel educativo, carácter urbano o rural del ámbito de residencia, efectividad de las políti- cas sociales, entre otros.
Al caracterizar dichas formas de asociación, reúne y sintetiza las principales evidencias que aportan los trabajos contenidos en el volumen, y señala las principales líneas de discusión planteadas acerca de los mismos.
Como aspecto destacable, el texto vincula el concepto de equidad en salud con valores éticos tales como la justicia y la igualdad, y sintetiza los problemas fundamentales que dificultan una adecuada medición del fenómeno.
Leserviránpara completarestaacti- vidad.
DiSPariDaDeS inaCePtableS en el CamPo De la SaluD
En los últimos 50 años del Siglo XX, muchos países lograron que las condiciones de salud mejoraran más que en cualquier otro período de su historia.
Incluso en algunos de los países más pobres del mundo se alcanzaron progresos notables, con aumentos
de la esperanza de vida y mejorías de la supervivencia infantil sin precedentes.
Aunque estos éxitos generales podrían mover a la complacencia, cuando se profundiza en el problema aparece un cuadro muy distinto.
Al desagregar los datos nacionales para conocer el destino de los distintos grupos que constituyen las sociedades aparecen disparidades igualmente inquietantes.
En los países más ricos del mundo pueden observarse cuadros similares.
Así ocurre en los Estados Unidos, pues, cuando se comparan los condados con las tasas de mortali- dad más altas y más bajas, aparece una diferencia de 13 años entre las esperanza de vi-
DesafíoalaFaltadeEquid aden Salud, Washington DC, Publica- ción Científica y Técnica Nº 585, Introducción, págs.
da de las mujeres y de 16 años en la de los varones, patrones que siguen estrechamente los perfiles de la pobreza y de las minorías étnicas de la nacíón (Murray et al.
Incluso en algunos de los países más saludables de Europa Occidental, tales como Ho- landa, Finlandia y Gran Bretaña, se encuentran gradientes de salud a lo largo del es- pectro social, de manera que los más pobres mueren entre 5 y 10 años antes que los más ricos (Whithead y Diderichsen 1997), con diferencias de hasta 13 años en la espe- ranza de vida sin discapacidad entre los ricos y los pobres de un mismo país (van de Water et al.
Por tanto, las disparidades en salud parecen extenderse en todo el mundo, sea entre las naciones como dentro de cada nacíón.
Las oportunidades para gozar de buena salud
son muy desiguales, tanto en los países más ricos como en los pobres y tanto si el esta- do sanitario global de cada uno de ellos es alto o bajo.
Este volumen refleja la preocupación creciente por las disparidades de salud existentes dentro de las naciones y entre ellas.
Las desigualdadesen salud reflejan las diferencias de salud entre grupos, con independencia de cualquier posible valoración sobre la jus- ticia de éstas.
Las inequidades se refieren al conjunto de desigualdades que se conside- ran injustas.
La calificación de injusticia implica una valoración de si las desigualdades son o no evitables, así como la aplicación de conceptos más complejos de justicia dis- tributiva a la salud.
La carácterística común de los estudios de caso de cada país incluidos en este volumen es que la atención de todos ellos se centra en la equidad en relación con los resultados finales de salud.
Se trata de un punto de partida deliberado y basado en la premisa de que las desigualdades en los resultados finales de salud constituyen la dimensión más importante de la equidad en salud.
Otras dimensiones tales como la equidad en el acce- so a la asistencia sanitaria, aunque importantes por sí mismas, han de entenderse en la relación con su impacto sobre el estado de salud.
Ciertamente, es deseable lograr un acceso equitativo a la asistencia sanitaria, pero cuando las disparidades de salud impor- tantes persisten, la asistencia sanitaria equitativa no es condición suficiente para lograr la equidad en salud.
De hecho, Sen señala que la valoración de la equidad en salud de- be ampliarse y superar el marco de la asistencia sanitaria recibida a fin de incluir otras formas de mejorar los resultados finales (por ejemplo, mediante la educación) y la li- bertad para lograr estos resultados.
Los estudios sobre la equidad en salud utilizan nociones intuitivas sobre lo que es “jus- to” e intentan hacerlas más explícitas.
El logro de una salud óptima no debería verse
comprometido por el grupo social, político, étnico o profesional al que uno pueda per- tenecer.
En la medida en que las disparidades en salud coinciden con las distancias existentes entre esos grupos, puede evaluarse que son injustas y, por tanto, constituyen inequidades.
Aunque cada uno de los estudios de este volumen enfoca un aspecto dis- tinto de las disparidades en salud (salud de los niños o de los adultos, discapacidad, morbilidad o mortalidad, desigualdades entre los sexos, grupos laborales, poblaciones rurales y urbanas, zonas geográficas) en la mayoría de los casos los autores sostienen que las desigualdades examinadas son evitables e injustas.
Estas reclamaciones o jui- cios de valor pueden articularse discretamente mediante descripciones empíricas de las desigualdades sociales en salud o pueden expresarse en forma más clara.
Más allá de los análisis empíricos, la credibilidad e integridad de estos valores se refuerza compro- metiendo a los más intensamente afectados en la definición de las dimensiones de una inequidad concreta, como sucede en los casos de Tanzania y Kenya.
Además de las demandas morales sobre la injusticia y la consideración de que las ine- quidades en salud son evitables, existen otras dimensiones de las disparidades sanita- rías que constituyen razones importantes para la movilización y la acción políticas.
En- tre ellas se destacan los argumentos relacionados con el alivio del dolor y el sufrimien- to de los menos sanos, el rechazo que sienten las poblaciones hacia los resultados fina- les de salud desiguales en grupos particularmente vulnerables como los niños, las ame- nazas que representan para la salud de la población los reservorios residuales de infec- ciones epidémicas, por ejemplo, en las barriadas urbanas, y la creciente evidencia de que las enfermedades graves conducen al empobrecimiento, limitan el crecimiento económico o producen ambos efectos.
Bajo las disparidades en salud, a menudo subyacen profundos desequilibrios generados por la discriminación y las diferencias de poder.
Estas discrepancias de poder tienen lugar a lo largo de un amplio arco sociopolítico: desde las situaciones de desorden y corrupción en las que algunos señores de la guerra controlan el estado y todos sus re- cursos, hasta el otro extremo representado por las naciones pacíficas y democráticas
con jerarquías sociales y laborales bien arraigadas.
Aunque las diferencias entre estos contextos distintos son obvias, tienen en común el fenómeno de que el contexto social en sentido amplio influye, sea en forma sutil o franca, en la salud de sus poblaciones.
El objetivo de este volumen no es afirmar que la comunidad sanitaria debería combatir todos los casos de diferenciales de poder y conflicto;
tampoco es nuestra meta el em- peño políticamente poco realista de “aplanar” el gradiente social.
Sin embargo, en el intento de producir una respuesta efectiva no es posible olvidar los determinantes so- ciales, económicos y políticos que son ajenos al sector sanitario, pero que afectan pro- fundamente al estado de salud y a su distribución.
De igual forma, un intento bien arti-
culado de corregir las inequidades en salud deberá operar, inevitablemente, junto con tentativas más amplias dirigidas a lograr la justicia social, tales como la provisión de redes de seguridad, la protección contra el empobrecimiento por causas médicas, la educación, la formación laboral, la reducción de los riesgos ambientales y todos los es- fuerzos destinados a garantizar la paz y la participación política general.
“La mejor forma de considerar la equidad en el campo de la salud no es como un objetivo social en sí mismo y aislado sino como algo inherente a la búsqueda más amplia de justicia social”.
Posiblemente, sería más fácil garantizar un compromiso con la equidad en salud articu- landó objetivos que tuvieran en cuenta la distribución de la salud.
En el último capítulo de este volumen se proporcionan ejemplos de dos tipos de metas: simbólicas, cuyo propósito principal consiste en inspirar y motivar, y prácticas, para ayudar a vigilar el progreso hacia la equidad y mejorar la responsabilidad en el uso de recursos (White- head et al.
En muchos de los países representados en este volumen, la pobreza y la marginación son la causas “fundamentales” de las inequidades en salud.
Las inequidades en salud se observan en relación con una amplia variedad de tipos y causas de enfermedad, de modo que la vulnerabilidad y la exposición a ellas, así como sus consecuencias negativas, se concentran inevitablemente en los que ocupan el lugar más bajo del rango socioeconómico.
En contradicción con la ortodoxia aceptada, las enfermedades transmisibles no son la única carga sanitaria que han de soportar los po- bres.
Los accidentes, los traumatismos y la violencia, al igual que muchas enfermeda- des no transmisibles y otros factores de riesgo, se concentran también de manera des- proporcionada en las poblaciones más desfavorecidas.
A lo largo de una vida existen efectos sanitarios adversos acumulativos que son conse- cuencia de vivir en la pobreza persistente (Kuh y Ben-Shlomo 1997).
Los efectos de la pobreza se combinan con múltiples formas superpuestas de discriminación o margina- ción.
Por ejemplo, el ser pobre, ser mujer y pertenecer a un grupo étnico discriminado magnifica el riesgo sanitario resultado de una vulnerabilidad intensificada.
Los efectos acumulativos de la pobreza y la marginación, que se extienden a lo largo de las genera- ciones, son observables en el legado del apartheid o racismo institucionalizado.
Ade- más, los más ricos son los que tienden a apropiarse de las nuevas tecnologías, las inter- venciones y las oportunidades de salud (Mechanic 2000).
El corolario de estas obser- vaciones es que las intervenciones dedicadas a una enfermedad concreta no reducen
necesariamente la carga global de los pobres, ya que su vulnerabilidad subyacente po- sibilita que el riesgo o la enfermedad erradicados sean rápidamente sustituidos por otros.
A menudo se equipara marginación y pobreza pero aquélla puede definirse también por la exclusión de origen geográfico, étnico o racial, e incluso como la consecuencia de la incapacidad o la enfermedad.
Han de tenerse en cuenta las numerosas formas adopta- das por la marginación, ya que su importancia relativa como variables de estratifica- ción difiere según los contextos.
De igual modo, debe admitirse que la pobreza es un concepto heterogéneo, un factor que inhibe el bienestar e influye en múltiples facetas del modo de vida.
Como se señala en los capítulos de este libro, parte de la respuesta a la corrección de las inequidades en salud radica en satisfacer las necesidades básicas y eliminar la pobreza estructural.
Por tanto, las intervenciones de salud deben responder
a mucho más que a la mera necesidad expresada en el momento actual y puesta de ma- nifiesto por un síntoma o enfermedad particulares.
Es esencial avanzar mucho más y corregir los rasgos desproporcionados vinculados con la pobreza y no sólo los efectos asociados a estos riesgos.
Como lo demuestra el estudio comparativo entre Gran Breta- ña y Suecia, los efectos sanitarios de la pobreza pueden modificarse mediante otras po- líticas sociales y redes de seguridad.
El hecho de que la pobreza y la marginación estén tan unidas a la mala salud y que sean factores injustos y modificables hace de ellas una prioridad de la equidad en salud.
ÁmbitoS urbano y rural
La rápida urbanización de muchas partes del mundo crea un terreno progresivamente más complejo para el análisis de las disparidades entre las poblaciones rurales y urba- nas.
El tradicional “sesgo urbano” trae consigo una asignación preferente de los recur- sos y servicios a las poblaciones de las ciudades, pues son las que protestan más.
Sin embargo, la ventaja urbana es menos clara en otros casos.
En “algunos países” (la ex- presión es nuestra), la crisis de mortalidad que acompañó al “choque” producido por las reformas económicas se concentró sobre todo en las zonas urbanas.
La creciente concentración de los pobres en el mundo en los entornos urbanos constituye un nuevo campo de estudio para la investigación e intervención relacionadas con la equidad en salud (Stephens 1998).
Es habitual encontrar paralelismos entre la posición social más elevada y la mejor sa- lud.
Dicho de otra forma, cada unidad de aumento del nivel educativo o de la jerarquía profesional trae consigo el correspondiente incremento de los resultados finales de sa-
lud.
A continuación, exponemos dos expresiones fundamentales de la posición social:
la educación y el empleo, y su asociación con la salud y la equidad sanitaria.
eDuCaCión El papel de la educación como determinante de la salud está bien documentado y mu- chos de los estudios incluidos en este volumen aportan pruebas adicionales y nuevos aspectos relativos a esta fuerte asociación.
En general, las probabilidades de supervi- vencía son mayores en las clases mejor educadas.
El peso de estas y otras pruebas hace de la educación una consideración política con- vincente para corregir las inequidades en salud.
En primer lugar, parece que los niveles educativos más altos suponen menores riesgos de mala salud o muerte relacionados
con una amplia variedad de causas, incluidos los cánceres, las enfermedades cardiovas- culares, los accidentes y la violencia y el alcohol.
En segundo lugar, estos beneficios afectan a todas las culturas y países y pueden apreciarse en esta época de información global.
Por último, los beneficios sanitarios de la educación no son específicos de una edad concreta, sino que se prolongan a lo largo de toda la vida y se extienden a las ge- neraciones futuras.
En el nivel más elemental, la relación entre empleo y salud se basa en si las personas pueden generar los ingresos suficientes para mantenerse.
Dentro de la población activa empleada, la salud se estratifica por medio de factores relacionados con el trabajo, tales como la exposición a peligros sanitarios específicos y el grado de regulación laboral.
Las condiciones laborales no sólo afectan a los trabaja- dores propiamente dichos, sino también al conjunto de la población.
Incluso en entor- nos en los que gran parte del trabajo se desenvuelve en el sector formal, existen impor- tantes gradaciones entre las distintas ocupaciones.
Estos gradientes sanitarios laborales se demuestran también en muchos otros contextos y constituyen una de las líneas fun- damentales de estudio de los determinantes sociales de la salud.
género La inequidad en salud derivada de factores relacionados con el género puede conside- rarse de dos formas distintas.
En primer lugar, los sistemas sanitarios y sociales pueden no adaptarse bien a las diferentes necesidades de salud derivadas de la especificidad biológica de los varones y las mujeres.
Quizás el ejemplo más llamativo de este tipo de inequidad entre los géneros sea el de las diferencias internacionales de la mortalidad materna: en los países más pobres del mundo las probabilidades de que una mujer
muera a tener un hijo son de 1 por cada 16 partos, mientras que en los más ricos son
de 1 muerte por cada 2.000 partos.
En segundo lugar, las diferencias de salud entre va- rones y mujeres pueden deberse a construcciones sociales de los géneros y no a dife- rencias biológicas entre los sexos.
las diferencias en los papeles que las sociedades ad- judican a los varones y las mujeres estratifican sus oportunidades para lograr una bue- na salud.
En la mayoría de los casos incluidos en este volumen se observan diferencias en los re- sultados finales de salud entre los sexos.
Quizá los más llamativos sean los diferencia- les de mortalidad o supervivencia.
13 años más que los varones, lo que constituye la mayor diferencia de esperanza de vi- da entre géneros dentro de un país jamás registrada.
Por el contrario, en China, la dife- rencia entre géneros en cuanto a la tasas de mortalidad infantil (TMI) ha crecido de manera sostenida desde 1987 debido tanto a la mejoría de la TMI masculina como a la inquietante ausencia de mejoría de la femenina.
Al hacer comparaciones directas entre las tasas de mortalidad de varones y mujeres no deben perderse de vista las diferencias biológicas subyacentes relativas a la supervivencia.
Al ajustar la comparación de la mortalidad infantil de Bangladesh según referencias masculinas y femeninas, se com- probó la persistencia de una significativa inequidad entre los géneros, mientras que la comparación no ajustada indicaba igualdad entre ellos.
El análisis de las diferencias de salud entre los géneros proporciona algunos datos reveladores sobre la distinción fun- damental entre equidad e igualdad.
Así, es perfectamente concebible que exista igual- dad en resultados finales que no son equitativos y, por el contrario, desigualdad en re- sultados finales que son equitativos.
Los casos tratados en este volumen indican que los gradientes de salud pueden tener expresiones muy distintas en los varones y las mujeres.
El capítulo sobre género y equidad en salud proporciona ejemplos de las carácterísticas de la mortalidad de las mujeres adultas pobres en comparación con la de los varones adultos pobres y demues- tra que las ventajas relacionadas con el género varían entre los países.
El análisis de Bangladesh revela que las inequidades socioeconómicas en la supervivencia de las ni- ñas eran más pronunciadas que las de los niños a principios del decenio de 1980.
el contrario, el análisis de las desigualdades educativas en Rusia y Chile, de los dife- renciales de ingreso y raza en los Estados Unidos, de las desigualdades laborales de Gran Bretaña y Suecia, y de la marginalidad de los municipios en México, confirma la observación de que los gradientes sociales en salud son, en general, más pronunciados o abruptos en los varones que en las mujeres (McIntyre 1998).
Sin embargo, es impor- tante señalar que la comparación de estos gradientes sociales entre varones y mujeres
puede verse comprometida por la insensibilidad al género del propio sistema de clasifi- cación utilizado y así, por ejemplo, una comparación directa de la medidas existentes
de las clases sociales puede no reflejar las diferencias laborales específicas dentro de
los niveles de una jerarquía de trabajo ni la carga doble de las mujeres que atienden su hogar (Sacker et al.
Sobre todo, las pruebas aquí aportadas respaldan la necesidad de diferenciar los datos de salud según el sexo.
No sólo son distintos los patrones de inequidad en salud, sino que es probable que también existan diferencias relacionadas con los géneros entre sus causas subyacentes, las vías por las que el contexto social estratifica la salud y las en- fermedades concretas mediante las cuales se expresan los procesos sociales.
Además, ha de valorarse el papel desempeñado por las políticas explícitas, tanto del sector sani- tario como de otros sectores, en cuanto a su efecto de exacerbar la inequidad entre los géneros.
Ello requiere un nuevo enfoque de los esfuerzos para:
• sensibilizarnos más respecto a nuestra tendencia a generar disparidades a través de los sectores sanitario y social.
• reconocer las inequidades en salud como un reflejo crítico de la injusticia so- cial.
• promover la distribución de la salud como un aspecto esencial legítimo de la política sanitaria y de la investigación sobre la salud
• producir pruebas sobre las formas de vigilar y corregir las inequidades.
Por tanto, el desafío al que nos enfrentamos no es sólo la producción de salud, sino también que todos tengan las mismas oportunidades de alcanzarla.
Analizando la lectura,
¿Qué formas de acción en el campo de salud serían necesarias u oportunas pa- ra lograr mayor inclusión social y mejorar el derecho a la salud y a la vida de estas poblaciones?
¿Qué piensa que podría hacerse en su comunidad a partir del rol que desempe- ña el Centro de Salud?
Describa brevemente (en no más de 10 renglones) al menos un caso, una situación vivida sobre el proceso de salud-enfermedad en la comunidad donde Ud.
trabaja (re- levando datos de informantes claves, por testimonios de sus pacientes, o bien por su experiencia) sobre:
Inequidad por pobreza y marginación;
Inequidad por grupo étnico, origen o nacionalidad;
Inequidad por discapacidad, sea individual o por grupos;
Inequidad por grupo etario (niños, adolescentes o ancianos).
Busque en los casos anteriores los efectos de estas inequidades en las condiciones de sa- lud de las personas.
Le proponemos que identifique situaciones que vulneren alguna de las obligaciones de las convenciones, y de los tratados sobre derechos humanos incluidos en nuestra Consti- tución.
Reflexioneconsu tutoracercadelca- soidentificadoyde lasinferenc iasque surjandelalectura delanorma.Com- partasusobserva- cionesenlareunión presencial.
4.
El problema de la mortalidad materna esta asociado, entre otros, también a los determinantes sociales de la salud y a inequidades.
Le presentamos un breve texto, a modo de ejemplifica- ción, sobre la inequidad en el derecho de la mujer:
anteCeDenteS
Mahamoud Fathalla afirmó que “las mujeres mueren dando a luz porque las sociedades no consideran que sus vi- das valen el costo necesario para salvarlas.
La esclavitud de las mujeres hacia su rol reproductivo y doméstico es responsable por la forma en que la sociedad subestima su
5.
valor” (Fathalla, 1992).
Fathalla inspira las bases de este capítulo que identifica las muertes maternas como una violación de los derechos humanos de las mujeres y expresión inequívoca de las desventajas económicas, sociales y cultura- les que padecen en nuestra sociedad.
En efecto, detrás de cada muerte materna se esconde una tragedia personal que puede ser entendida de diversas maneras.
Se la puede definir como un evento biológico en el que intervienen múltiples factores sociales, económicos y sanitarios.
Por ejemplo, las dificultades de la mujer y su familia para identificar signos de alarma, la falta de capa- cidad resolutiva del sistema de salud transforman la muerte materna en una injusticia social de enormes proporciones.
Tal vez uno de los aportes más trascendentales de Fathalla es la descripción de todas las discriminaciones que están en juego en el “largo camino de la muerte materna”.
Es el título de un relato verídico del viaje de una mujer de treinta y nueve años hacia su muerte por causas maternas, en el que se destacan la necesidad de intervenciones pre- ventivas, como la nutrición o planificación familiar, a modo de pasos esenciales en un camino hacia la garantía de una maternidad segura (Fathalla, 1987).
Al analizar con mayor precisión lo que hay detrás de las muertes maternas se evidencia toda clase de privaciones que afectan la dignidad humana.
No sólo la vida y la salud de las mujeres están devaluadas: en cada muerte materna se conjugan discriminaciones y desequili- bríos de poder entre géneros, etnias, clases sociales y grupos de edad tanto dentro de los hogares como en la comunidad y la sociedad en su conjunto.
La mortalidad materna es la expresión extrema de la negación de derechos que emerge como la punta de un iceberg.
No se trata sólo de la violación de estándares internacio- nales reconocidos y acordados en la Declaración Universal de Derechos Humanos y en otros tratados internacionales, como la Convencíón sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer – CEDAW (1979), la Convencíón América- na de Derechos Humanos (1969), y el Pacto Internacional sobre Derechos Económi- cos, Sociales y Culturales.
Se trata también de violaciones al mandato constitucional, dado que estos tratados forman parte de la Constitución de la Argentina desde su refor- ma en 1994.
La mayoría de los países de América latina y el Caribe tiene normas que protegen am- pliamente la maternidad, la Argentina no es una excepción.
Con frecuencia esas dispo- siciones no se cumplen plenamente, es decir que existen derechos reconocidos para las mujeres durante el embarazo, el parto y la crianza de los hijos cuyo ejercicio no está garantizado en forma plena.
Resulta paradójico que muchas mujeres se vean obligadas
a llevar adelante un embarazo y luego no se las proteja socialmente para poder criar al hijo en buenas condiciones.
Para que este derecho sea efectivamente ejercido por las mujeres se necesitan servicios sociales de apoyo.
Varios derechos están vulnerados en cada muerte materna (Cook et al., 2001).
En pri- mer lugar, el derecho a la vida, la libertad y la seguridad de la persona.
Este derecho es violado cuando se produce una muerte evitable, pero también cuando el riesgo de mo- rir se incrementa sin necesidad y se convierte además en un hecho constante.
En este sentido, la mortalidad materna es una realidad que desafía el derecho a la vida y la se- guridad de muchas mujeres, en su amplia mayoría mujeres pobres, jóvenes y de áreas rurales y periurbanas.
En segundo lugar, el derecho a conformar una familia y a poder disfrutar de la vida fa- miliar.
La mortalidad materna trunca el desarrollo de la vida familiar y pone en riesgo físico y psíquico a sus miembros, en particular a los hijos e hijas que quedan huérfanos.
En tercer lugar, el derecho a la salud y a los beneficios del progreso científico.
El desa- rrollo tecnológico ha puesto a disposición los medios para salvar las vidas de mujeres que sufren complicaciones de un embarazo, parto o puerperio.
a los beneficios de los avances tecnológicos se ve inhibido, por un lado, por las defi- ciencias en la organización de los servicios de salud y la baja calificación de su perso- nal.
Por otro lado, la desinformación, tanto de las mujeres como de sus familias, junto con las barreras geográficas, económicas y culturales para el acceso a los servicios de salud, constituye también obstáculos para la utilización de estos avances.
Para ejercer este derecho las mujeres deben tener acceso a servicios de salud sexual y reproductiva de calidad técnica y humana, que incluyan la educación sexual, la asistencia anticon- ceptiva, el tratamiento de las emergencias obstétricas y el manejo oportuno y de cali- dad de las complicaciones del aborto inseguro, estrategias cuya eficacia para mejorar la salud y preservar la vida de las mujeres está ampliamente reconocida.
Por último, el derecho a la igualdad y la no discriminación.
El status social disminuí- do, así como las desventajas de muchas mujeres en cuanto al menor acceso a la educa- ción formal, oportunidades laborales y poder de decisión tanto dentro como fuera del hogar, y, en particular, su menor autonomía en las decisiones acerca de la vida sexual y la reproducción conforman el escenario oculto de las muertes maternas.
la condición étnica acentúan estas discriminaciones, que con frecuencia se expresan con mayor fuerza en las mujeres muy jóvenes.
Para ejercer este derecho las mujeres deben disponer de servicios (como educación para la salud y su atención) sin obstácu- los de ningún tipo relacionados con su edad, estado civil, etnia o sector social, y deben contar con el debido respeto a su autonomía en cuanto a las decisiones reproductivas, tanto dentro como fuera del hogar.
injuStiCía SoCial
Silodesea,puede retomarsus reflexionessobre “feminizacióndela pobreza”dela actividad6dela unidad1deeste módulo.
Las muertes maternas son asimismo una expresión inequívoca de las desventajas eco- nómicas, sociales y culturales que padecen las mujeres.
La muerte de una mujer duran- te el embarazo o el parto es no sólo un problema de salud, sino también una cuestión
La magnitud de la mortalidad materna puede considerarse un indicador de la desventá- ja social de las mujeres.
Como parte de esos desequilibrios, la división sexual del tra- bajo dispone que las tareas a cargo de las mujeres sean frecuentemente peor remunera- das.
Al mismo tiempo, la doble jornada laboral (el trabajo fuera de hogar para ganar un sustento y el trabajo dentro del hogar para asistir las necesidades de alimentación, hi- giene y crianza de los hijos) suele exponerlas a muchas horas de esfuerzo, comprome- tiendo así su salud física y psíquica, y creando obstáculos para que puedan cuidar y atender su salud en forma apropiada y oportuna (Center for Population and Family Health, 1992).
Todos estos factores culturales y sociales contribuyen a reproducir situaciones de desi- gualdad y discriminación hacia las mujeres e influyen de manera más o menos directa sobre los niveles y los determinantes de las muertes maternas.
¿Encuentra en su comunidad alguna situación en la que quede de manifiesto la Inequidad de género?
5.
Ética y equidad: la ética en las prácticas de salud
Más allá de la pobreza, las inaceptables desigualdades sociales y la pérdida de derechosala vidaylasalud, constituyen una afrenta a los conceptos básicos de justicia.
En esta dirección, le presentamos un breve texto acerca de las dimensiones éticas de la equi- dad en salud 6, que enmarca dicho problema en las preocupaciones filosóficas acerca de la bioética y la justicia social, así como en los nuevos planteamientos relacionados con la nuev a
saludpública.
Al hacerlo, caracteriza los factores evitables e inevitables que determinan las disparidades en salud, e identifica como inaceptables o injustas aquellas diferencias evitables
que tienen un impacto directo en el campo de la asistencia sanitaria.
FabiennePeteryTimothyEvans Las enormes disparidades del estado de salud, sea entre las distintas regiones del mun- do, las naciones, los sectores sociales o los géneros, constituyen una afrenta al concep- to básico de justicia.
La preocupación por la equidad en salud surgida en los últimos años subraya el hecho de que la salud no es un simple problema individual relacionado con la carga biológica y el comportamiento, sino que ante todo depende de las circuns- tancias sociales y de una amplia gama de políticas públicas.
La conclusión de que las más de las veces, una posición social privilegiada va unida a una mejor salud obliga a considerar las desigualdades sociales y de salud como un problema distinto de otros aspectos políticos, tales como la pobreza, las desigualdades de ingreso o la disparidad de oportunidades, aunque relacionado con ellos.
Es en este terreno donde el discurso ético sobre la justicia social puede orientar al campo de la equidad en salud.
A primera vista parece obvio que la equidad en salud debe considerarse como un obje- tivo social: la salud es una meta importante para la mayoría de las personas y la socie- dad debe garantizar a sus miembros las mismas oportunidades para disfrutar de buena salud.
Sin embargo, debajo de esta premisa de sentido común subyace un laberinto de aspectos complejos relacionados con la multidimensionalidad del concepto de salud, su constitución sociobiológica y la limitación de los conocimientos acerca de los factores que influyen en la distribución del estado de salud en cada población y entre las dife- rentes poblaciones.
En el examen de la literatura sobre filosofía moral o política apenas se encuentran es- critos que afronten directamente la equidad en salud.
Las teorías sobre la justicia social suelen guardar silencio en lo que a la salud se refiere.
Cada vez que se toca el tema de la equidad en salud, se tiende a considerar como aspecto fundamental el acceso a la
asístenCíasanitaria (Fried 1975 – Daniels 1985).
De la misma forma, la bioética (un campo de la filosofía moral aplicada) tiende a centrarse en la asistencia médica y en los derechos individuales de los pacientes, sin prestar atención a la justicia en las po- blaciones ni a los patrones sociales de la salud.
Esto guarda relación con el hecho de que el campo de la medicina en su conjunto puede ser acusado de ignorar la base so- cial de la salud.
Farmer y Bertrand, en un análisis de las más amplias fuerzas sociales
y económicas que determinan la mala salud de los haitianos pobres critican las lagunas educativas de los médicos: “estudiamos las deficiencias vitamínicas, pero no la refor-
Lesolicitamosquelea estetrabajo.Subrayeo destaquesusconceptos principales.Estas anotacionesleservirán pararealizarlaactivi- dadqueselepropone.
ma agraria;
aprendemos fisiopatología, pero nunca nos enseñan la personificación de las fuerzas sociales que ponen en movimiento el conjunto de acontecimientos que en último término, conducen a un proceso somático crítico” (Farmer y Bertrand 2000:87).
La situación está cambiando, aunque lentamente, y las dimensiones éticas de la equi- dad en salud y los temas con ella relacionados están comenzando a recibir mayor aten- ción (Marchand et al.
Beauchamp y Steinbock 1999), Wikler (1997) sostiene que la bioética está ya preparada para pasar a una nueva fase, que abarca el análisis ético
La omnipresencia de los gradientes socia- les en el estado de salud estimula la curiosidad tanto de eminentes filósofos como de profesionales de la salud pública, y trae consigo un nuevo discurso y escritos diferen- tes (Marchand et al.
en preparación), De igual modo, en el contexto de la literatura relacionada con la nueva salud pública (Mann 1995;
Krieger y Birn 1998), se descubre el actual interés por los vínculos exis- tentes entre la búsqueda de la salud de la población y la búsqueda de la justicia social.
Este capítulo es sólo una contribución más a esta literatura en expansión, que explora el nexo entre justicia social y salud.
En él se exponen algunos de los temas y desafíos principales a que nos enfrentamos al evaluar la justicia de las desigualdades sociales en materia de salud.
A partir de una breve exposición sobre la idea de salud propiamente dicha, se procede a la identificación de dos tipos fundamentales de criterios que ayu- dan a determinar lo que es equitativo y lo que no lo es en la distribución de la salud.
Como la base para establecer estos criterios no es clara, en la tercera sección del capí- tulo se hace un análisis crítico de diversos enfoques filosóficos de la justicia que po- drían orientar respecto de estas valoraciones.
Aunque el capítulo ofrece una visión ge- neral de estos aspectos fundamentales, sigue también una línea argumental propia.
La premisa es que la equidad en salud no puede ser un concepto apolítico acultural, “tec- nocrático”, limitado al campo de la asistencia sanitaria y de la salud pública.
El capítu- lo señala que la mejor forma de considerar la equidad en el campo de la salud no es como un objetivo social en sí mismo y aislado, sino como algo inherente a la búsqueda más amplia de justicia social.
Como tal, se intenta proporcionar un soporte para los
que nos invitan a “resistir la creencia ególatra de que, como profesionales de la salud pública, tenemos todas las respuestas o podemos mejorar por nosotros mismos la salud pública sin necesidad de esforzarnos en garantizar la justicia social o económica” (Krieger y Birn 1998:1603).
el ConCePto De SaluD:SuS CauSaS y Su DiStribuCión
Inevitablemente, el concepto de salud (su definición y medición) es un punto de partí- da fundamental para cualquier análisis de la equidad en salud y en él inciden muchos aspectos éticos esenciales.
Quizás el más importante es el reconocimiento de que, aun- que inextricablemente vinculada a la biología y a la naturaleza, la salud nunca puede ser un concepto puramente descriptivo sin valor añadido (Canguilhem 1991 [1966];
Los juicios de valor son necesarios para establecer distinciones entre
lo normal y lo anormal, lo saludable y lo patológico, e incluso entre enfermedad médi- ca y desviaciones en relación con algunas otras normas sociales no médicas (Engel- hardt 1975;
Por tanto, la salud no es simplemente una nor- ma biológica, sino el producto de complejas valoraciones sociales y biológicas.
El des- cuido de cualquiera de estos aspectos impedirá la valoración de la equidad en salud.
Un concepto de salud como mero resultado de factores biomédicos tenderá a reducir al mínimo la base social en que se funda y tal vez ocultará los aspectos relacionados con su distribución.
Por ejemplo, las variaciones de los niveles séricos de colesterol pueden considerarse sólo en términos de ingesta alimentaria de grasas, sin prestar atención a
Por otra parte, una visión social demasiado amplia puede camuflar indebidamente la base biológica de la salud.
Una consecuencia de considerar a la salud como el producto de complejas valoraciones sociales y biológicas es que pueden surgir distintas perspectivas sobre la salud y la en- fermedad y sobre su significado en relación con la vida de la personas.
En este contex- to, Sen considera la necesidad de combinar las perspectivas de los observadores “ex- ternos”, como los expertos en salud pública, con las perspectivas “internas” de los afli- gidos por la enfermedad y la discapacidad, con el fin de garantizar una base informati- va adecuada sobre la cual establecer las valoraciones de la equidad en salud.
Un aspec- to relacionado es, como lo refleja el capítulo, el hecho de que las diferentes formas de medir la salud pueden modificar de manera espectacular la dirección y la magnitud de las inequidades en este campo.
La salud es un estado del ser sobre el que la persona tiene sólo un control parcial a lo largo de su vida;
nacemos con una herencia social y biológica que deja una huella in- deleble en las proyecciones sanitarias de nuestras vidas (Barker 1994).
En los años previos a la vida adulta durante los cuales estamos expuestos a ambientes físicos y so- ciales que influyen en gran medida en nuestra salud actual y futura, tenemos pocas op- ciones.
Como adultos, disponemos, en teoría, de control sobre nuestra salud, por ejem- plo, por medio del ejercicio regular, las dietas pobres en grasa y la evitación de sustan- cias tóxicas como el tabaco;
sin embargo, también está claro que el contexto social in- fluye fuertemente en estos comportamientos que, por tanto, son volitivos sólo en parte.
Además, a medida que envejecemos surgen nuestras susceptibilidades biológicas, mu-
chas de las cuales no pueden ser alteradas en ese momento.
Por último, aunque se ha logrado aumentar la longevidad, está claro que la esperanza de vida tiene un límite.
Aunque existen limitaciones biológicas y son muchos los impactos sociales adversos para la salud, también hay un amplio campo de acción para las políticas sociales dirigí- das a mejorarla.
Los progresos de la nutrición y de las condiciones de vida logrados en los tres últimos siglos contribuyeron en gran medida a una mejor salud de la población (McKeown 1976;
La educación universal, en especial la de la mujer, po- dría ser el factor que, por sí solo, contribuyó en mayor medida a mejorar la salud a lo largo del último siglo.
El descubrimiento de los antibióticos y las vacunas para comba- tir las infecciones, las nuevas tecnologías para reducir en forma espectacular los ríes- gos de muerte asociados al embarazo y al parto, y los nuevos fármacos destinados a re- ducir los riesgos de enfermedad crónica son solamente algunos de los pasos gigantes- cos dados por la asistencia médica que han contribuido de manera significativa a incre- mentar el potencial sanitario en los últimos 50 años.
De igual forma, el creciente cono- cimiento de las conductas de riesgo modificables, por ejemplo, mediante el ejercicio fí- sico regular y el abandono del tabaco, surgido del estudio de la salud pública es un componente en absoluto trivial del mejoramiento de los logros sanitarios.
De este mo- do, la nutrición, las condiciones de vida, la educación, la asistencia sanitaria y la salud pública proporcionan a las sociedades un potente arsenal con el que mejorar la salud
La falta de igualdad de oportunidades de los distintos subgrupos de la población para participar en estos beneficios de salud y en otros beneficios sociales subyace a nuestra preocupación por la equidad.
Especialmente inquietante es el peligro de los círculos vi- ciosos: la privación absoluta o relativa como factor causante de mala salud y la mala salud como causa de empobrecimiento.
Al mismo tiempo, es poco probable que la salud se distribuya por igual entre todos los individuos.
la variación biológica individual, determinadas exposiciones ambientales,
la elección libre e informada y el puro azar se encuentran entre los factores menos mo- dificables que diferencian los resultados finales de salud de los individuos.
Por tanto, en el ámbito individual, la distribución de la salud será siempre desigual.
Es necesario reconocer esta variación inicial al valorar la imparcialidad en la distribución de la sa- lud entre los individuos.
La inevitabilidad de las variaciones de salud en el ámbito in- dividual puede ser aceptable en tanto éstas se encuentren distribuidas al azar entre los grupos sociales, por ejemplo, según el género, la profesión o la raza o etnia, y no rela- cionadas con la educación, el ingreso o el acceso a la asistencia sanitaria.
La compro- bación de desviaciones en la distribución de la salud en estos u otros estratos sociales puede plantear cuestiones fundamentales sobre la justicia social.
DiStinCión entre ineQuiDaD y DeSigualDaD en el CamPo De la SaluD
¿Cómo, más allá de identificar y analizar estas desigualdades sociales en salud, debe- mos establecer conclusiones sobre la equidad en salud?
Según Brian Barry (1990 [1965]), la equidad es un principio comparativo, un criterio sobre la situación que la persona o grupo de personas ocupan en relación con los demás.
La equidad requiere que “los iguales sean tratados de igual forma y que los desiguales sean tratados en for-
ma desigual” (Barry 1990 [1965] – 152);
en forma análoga al concepto de equidad ver- tical y horizontal en el análisis de la asistencia sanitaria (Culyer y Wagstaff 1993), que garantiza la conservación del principio de igualdad al tiempo que reconoce las diversas necesidades sanitarias de los individuos, Barry distingue dos tipos fundamentales de criterios para definir lo que es equitativo.
El primero consiste en acudir a las normas existentes de distribución que definen los criterios según los cuales las personas deben ser consideradas como iguales o no iguales, y después, analizar si estos criterios se aplican de manera constante.
El segundo implica el desarrollo de normas allá donde éstas son inexistentes.
En relación con el primer escenario, si la norma es la vacunación universal para los ni- ños, existirá falta de equidad si determinados segmentos de la población no reciben la vacuna.
De la misma forma, los criterios de equidad pueden suponer la identificación de un nivel mínimo o básico de salud, por ejemplo, la esperanza de vida al nacer debe alcanzar al menos los 70 años en todas las regiones de un país.
Existirá equidad si to- das las regiones logran ese umbral mínimo, aunque persistan diferencias considerables entre las regiones por encima de esa cifra.
Sin embargo, muchas veces no existen criterios claros para valorar la equidad.
La falta de criterios inequívocos que permitan definir cuándo y cómo se considera a las perso- nas como iguales y cuáles de las desigualdades son adecuadas o necesarias es demos- trable en casi todas las comparaciones entre grupos sociales (rurales frente a urbanos, varones frente a mujeres, ricos frente a pobres, etc.);
por tanto, se deben desarrollar primero los propios criterios a utilizar.
Por ejemplo, al comparar la salud de las muje- res y los varones, ¿cómo ponderamos el hecho de que a menudo la esperanza de vida de las primeras tiende a ser más larga, aunque su morbilidad es mayor?
Además, aun- que el criterio exista, puede ser discutible, como cuando se argumenta que las normas de salud desarrolladas para los varones no son aplicables a las mujeres.
En las valora- ciones de la equidad en salud de este segundo tipo han de tenerse en cuenta considera- ciones más amplias de justicia social y de bien social y, por tanto, los criterios sobre la equidad se entrelazan con los de justicia social e imparcialidad.
Un razonamiento similar apuntala el objetivo de Margaret Whitehead (1992) de distin- guir entre desigualdades sociales e inequidades en salud.
dades evitables e injustas constituyen faltas de equidad en salud.
Whitehead (1992) elaboró una lista de siete factores determinantes de diferenciales de salud y sugirió que es más probable que los relacionados con las variaciones biológicas y las elecciones li- bres e informadas sean desigualdades evitables o imparciales.
Las diferencias deriva- das de los determinantes en los que las personas tienen menos posibilidades de elec- ción en cuanto a la forma de vida, las condiciones de trabajo o el acceso a la asistencia sanitaria y otros servicios públicos es más probable que deban considerarse como evi- tables y parciales y, por tanto, como inequidades.
Como indica la Figura 1, los criterios sobre justicia e imparcialidad presuponen que las desigualdades de salud son evitables, al menos en principio.
Evidentemente, los criterios sobre evitabilidad pueden ser muy complejos, puesto que deben entenderse en un sentido amplio y no sólo en relación
Por ejemplo, no debe interpretarse que las enfermedades tropicales son inevitables sólo porque la industria farmacéÚtica mundial no considera que consti- tuyan prioridades de investigación y desarrollo los problemas de salud pública que causan.
Sin embargo, la conclusión final es que cuando la muerte prematura, la enfer- medad o la discapacidad son inevitables, los criterios sobre imparcialidad y justicia no son aplicables, lo que, como es obvio, no significa que estas situaciones no sean tristes o trágicas.
Por tanto, en la valoración de la equidad en salud es fundamental la cúes- tión de cómo se decide cuáles desigualdades sociales de salud son injustas y, por tanto,
figura1.Valoración de la equidad de los resultados de salud
DiferenCía De los resultaDos en materia De saluD
Aceptables Inaceptables e injustos
¿PueDe la filoSofía moral ayuDar a eStableCer Criteríos Sobre la eQuiDaD en
En todos los casos, la evaluación de la imparcialidad de las desigualdades sanitarias será inevitablemente muy compleja y no se deben esperar soluciones sencillas.
las teorías sobre justicia social existentes proporcionan algunas directrices (Marchand et al.
A continuación, se expone la forma en que distintos enfoques fi- losóficos podrían considerar la justicia de las desigualdades sociales en salud.
En la literatura sobre las desigualdades sociales en salud y la equidad en salud suele admitirse que las primeras son “injustas” porque impiden a la población alcanzar su máximo potencial de salud.
Existe paralelismo entre esta idea y la doctrina filosófica utilitarista según la cual debemos potenciar al máximo la suma de bienestares indivi- duales.
Si añadimos la admisión adicional de que la capacidad de todas las personas para disfrutar de salud es igual, el logro de la máxima salud de la población significará que cada uno de sus componentes debe alcanzar el más alto nivel posible de salud.
Sin embargo, antes de llegar a este nivel, el enfoque de alcanzar el máximo grado de salud
en la población implica que nos son indiferentes los grupos que logran estos beneficios de salud, por ejemplo, los pobres o los ricos, siempre que dichos beneficios ejerzan el mismo impacto sobre la salud global de la población.
al utilitarismo es su incapacidad para corregir los defectos de la justicia distributiva (Williams 1975).
El problema es incluso más agudo cuando se comparan las pérdidas de salud con la pérdida de ingresos por enfermedad o incapacidad, lo que supone atri- buir un mayor valor a la salud de una persona rica que a la de una pobre.
Por el contrario, las teoríasigualitarías se centran en consideraciones distributivas, sin valorar la salud total de la población y, por ello, podrían ser más idóneas para dilucidar los aspectos relacionados con la equidad en salud.
Existen muchos tipos distintos de teorías igualitarias y la defensa que hacen de la obligación social de garantizar la salud individual o de proporcionar asistencia sanitaria depende del concepto de igualitarismo defendido por cada una de ellas.
El primer punto para aclarar es, como señala Amartya Sen (1980), “¿igualdad en relación con qué?”.
Algunas teorías igualitarias insisten en
la igualdad de los resultadosfinales que, en el contexto de la salud, se traducirían en igualdad en el estado de salud.
Una aplicación posible sería argumentar si es más justo que todas las personas tengan una esperanza de vida de 60 años o si lo es que la espe- ranza de vida media sea de 70 años, pero que la mitad de la población sólo pueda es- perar vivir 50 años mientras que la otra mitad pueda esperar vivir hasta los 90 años.
Sin embargo, debe señalarse que el igualitarismo no implica necesariamente una igual- dad estricta y de hecho muchos no querrían llegar tan lejos.
Así para el bioético Robert Veatch (1991:83) el igualitarismo en el contexto de la salud “requiere que las personas disfruten de la oportunidad de tener un estadodesaludigual en la medida de lo posi- ble”.
Veatch y otros (Sen 1980), por tanto, hacen hincapié en la igualdad de oportuni-
Nótese que la igualdad de oportunidades suele exigir esfuerzos desproporciona- dos a favor de los grupos desfavorecidos para que éstos puedan superar las barreras so-
ciales que se oponen a su salud.
La exigencia de igualdad puede considerarse también satisfecha cuando todas las per- sonás se encuentran por encima de un umbral determinado.
La idea de Amartya Sen (1985) de “capacidades básicas” es un reflejo de esta perspectiva.
Además, los princi- píos del igualitarismo deben ser sopesados.
La teoría de la justicia como imparcialidad de John Rawls (1971) suele interpretarse como la exigencia de otorgar prioridad a los grupos más desfavorecidos;
en el caso de la salud, lo prioritario será mejorar la salud de los más pobres de la sociedad (Marchand et al.
No todas las formas de igualitarismo privilegian la salud.
En este sentido, puede citarse el enfoque de igualdad de los recursos de Ronald Dworkin (1981).
Este autor (1993) argumenta que la justicia sólo requiere la igualdad de los recursos generales (por ejem- plo, oportunidad de ganancia económica, acceso a la educación).
Una vez lograda la igualdad de recursos, dependerá de cada uno decidir cómo quiere utilizarlos, por ejem- plo, cuánto quiere invertir en su salud.
Desde este punto de vista, en una sociedad que garantizara la igualdad de recursos no sería necesario prestar una atención especial a la salud.
Derek Parfit (1997) criticó las teorías igualitarias afirmando que es erróneo tratar la igualdad como un valor en sí mismo.
Para reforzar este concepto, cita con aprobación a Joseph Raz (1986: 240):
“Lo que nos hace preocuparnos por las distintas inequidades no es la falta de equidad en sí, sino el problema identificado por el principio subyacente.
Es el hambre del ham- briento, la necesidad del necesitado, el sufrimiento del enfermo, etc.”.
es que “su hambre es mayor, su necesidad más imperiosa, su sufrimiento más doloroso y, por tanto, es nuestra preocupación por el hambriento, el necesitado, el sufriente, y
no nuestra preocupación por la igualdad, lo que nos hace darles prioridad”.
La llamada perspectiva de la prioridad constituye, pues, un tercer enfoque de la equi- dad en la salud.
Puede considerarse como un contrapeso al principio del utilitarismo.
Así como la maximalización requiere que los beneficios sanitarios sean asignados de manera tal que produzcan la mayor mejoría general posible, el principio de prioridad obliga a asignarlos a los más enfermos.
Igual que el principio de la maximalización, el de prioridad impone que las diferencias de los resultados de salud entre los grupos so- ciales importen sólo secundariamente;
lo importante son los resultados sanitarios fina- les y la gravedad de la enfermedad y no quién está enfermo y a través de qué caminos adquiríó la enfermedad.
Este enfoque concuerda con los argumentos propuestos por la Organización Mundial de la Salud para la valoración interindividual de la distribución
de la salud con independencia de los grupos sociales (Gakidou et al.
Dicho de otra forma, esta perspectiva se centra en los que tienen peor salud y no necesariamente en el estado de salud de los más pobres.
Por esta razón, la perspectiva de la prioridad puede tener más importancia dentro del sistema de asistencia sanitaria, en oposición a una perspectiva más amplia de “sociedad y salud”.
Lo que los tres enfoques expuestos hasta ahora tienen en común es que se centran en el patrón distributivo de los resultados finales sanitarios.
Un enfoque alternativo de la equidad en salud interpreta que lo éticamente equivocado en la inequidad social en sa- lud guarda relación con las causas de esta falta de equidad.
Para responder a la cúes- tión de qué es lo que constituye una falta de equidad en salud resulta, pues, necesario
ir más allá de la información sobre el estado de salud y conocer los procesos sociales subyacentes y su imparcialidad.
Enraizado en el concepto rawlsiano de justicia (Rawls 1971,1993a), este tipo de enfo- que de la equidad en salud nace de un ideal de sociedad como sistemajustodecoope- ración.
El objetivo de la justicia social consiste en garantizar que las instituciones so- ciales, económicas y políticas básicas (“la estructura básica de la sociedad”) funcionen sin exclusiones.
Esta idea fundamental fue bien expresada por Onora O’Neill (1995:
315), quien argumentó que la organización social es injusta cuando “se basa en la vic- timización de algunos, destruyendo, paralizando o recortando sus capacidades para la acción durante al menos cierto tiempo y de cierta forma.
El resultado de los principios de justicia de Rawls es que las desigualdades sociales son justificables en tanto las principales instituciones económicas, sociales y políticas no exijan sacrificios a los grupos más desfavorecidos para el puro beneficio de los grupos más acomodados.
De- bido a su énfasis en los procesos por los que se llega a determinados resultados finales, en lugar de en los resultados finales propiamente dichos, este enfoque de la justicia re- cibe el nombre de “procedimental”.
Este enfoque insiste en el peso particular de las desigualdades sanitarias cuyas causas pueden rastrearse hasta el funcionamiento de las principales instituciones políticas, so- ciales y económicas que funcionan en la sociedad: así, las desigualdades en la salud serían consecuencia de una organización social que no satisface las exigencias de un sistema justo de cooperación social.
En consecuencia, se identifican como injustas las desigualdades de clase, género, raza, regíón o de otro tipo que se originan en la estruc- tura básica de la sociedad y que parecen ser el resultado de una división social del tra- bajo que beneficia sólo a los grupos más acomodados, a expensas (de la salud) de los
más desfavorecidos.
Al mismo tiempo, la investigación sobre las desigualdades sociales en salud y sus cau- sas subyacentes puede aportar información sobre si la organización social exige o no un sistema justo de cooperación social.
El conocimiento de la influencia de las fuerzas culturales, sociales y económicas en los resultados finales de salud permite comple- mentar la información económica y sociológica relativa a los logros de las distintas formas de organización social y sus cambios en función del tiempo, así como nuestra valoración de la justicia social en su conjunto.
En otras palabras, las desigualdades so- ciales en materia de salud pueden considerarse un barómetro sensible de la justicia del orden social sobre el que se sustentan.
Este aspecto suele pasarse por alto y lo habitual es preguntarse sólo por la forma de aplicar a la salud las valoraciones de la justicia y
no por la manera en que los problemas de salud pueden afectar a nuestras valoraciones de la justicia.
Así, por ejemplo, el argumento de Dworkin (1993) pasa por alto el hecho de que no será necesario prestar una atención especial a la salud si se logra igualdad en los recursos, es decir, igualdad en relación con bienes como el ingreso y la educación, pero no de salud.
Debido a la complejidad de la trama de resultados finales individua- les de salud y a la influencia de la organización social, no es posible valorar la justicia de dicha organización sin tomar en cuenta sus efectos sobre la salud.
Existe, pues, una relación bidireccional entre los requisitos de la justicia rawlsiana y la preocupación por las desigualdades sociales en salud.
Por un lado, nuestra valoración de la equidad en salud dependerá del vínculo entre las desigualdades sanitarias y las injusticias de la sociedad.
Por otro, la información sobre los logros sanitarios y las de- sigualdades sociales en salud pueden contribuir a nuestra valoración de la justicia de la organización social.
Al parecer, este enfoque engloba muchas de nuestras intuiciones sobre lo que está mal en las desigualdades sociales relacionadas con la salud.
Al fin y al cabo, la investiga- ción empírica sobre las desigualdades sociales en salud no divide a la sociedad en gru- pos aleatorios sino que, por el contrario, se apoya en la idea preconcebida de las insti- tuciones sociales como entes jerarquizados que imponen desigualdades de distintos ti- pos.
En esto se basa el examen de las desigualdades raciales o entre grupos ocupacio- nales.
El enfoque aquí propuesto intenta hacer que estos criterios sean explícitos.
La premisa fundamental es que las desigualdades sociales en salud son injustas porque se deben a una división del trabajo en la sociedad que coloca a determinados grupos de personas en desventaja, no sólo económica, social y política, sino también en lo que se refiere a sus posibilidades de conservar la salud.
El enfoque rawlsiano tiene importantes consecuencias políticas.
sólo consideran los resultados finales sanitarios tienden a exagerar la posibilidad de aportar remedio dentro de la esfera de la medicina y de la tradicional promoción de la salud (por ejemplo, educación sobre comportamientos saludables).
Por el contrario, si el énfasis de una concepción de la equidad en la salud se sitúa en las causas sociales más amplias que subyacen a las desigualdades sanitarias, la búsqueda de soluciones deberá ampliarse al conjunto de las políticas sociales.
Un ejemplo son las políticas que tratan de reforzar el poder de las mujeres y de otros grupos marginados.
El objetivo consiste en inducir el cambio social de las organizaciones sociales que, en palabras de O’Neill, victimizan a determinados grupos sociales.
Es cierto que la consideración de la equidad en salud como parte de la búsqueda más amplia de justicia social puede complicar su valoración, pues obliga a contrapesar los objetivos de salud como otros del campo de la justicia social.
En una valoración de las trabajadoras de la confección de Bangladesh, los efectos adversos del trabajo para la salud deben contrapesarse con una amplia gama de beneficios, entre los que se encuen- tran el retraso de la edad del matrimonio y del embarazo, el incremento salarial y las mayores libertad e independencia.
Cómo calificamos estos intercambios guarda rela- ción, una vez más, con la cuestión de la perspectiva de justicia de las desigualdades de salud que adoptemos: la de la persona o grupos con problemas de salud o la de un ob- servador externo.
La adpción de un marco teórico integral para el análisis de la equidad en salud se en- frenta al desafío de combinar la moral y la filosofía política con la epidemiología, la ciencia básica de la salud pública.
Los estudios epidemiológicos de las desigualdades sociales en salud y sus causas han de tomar en consideración conceptos e instrumentos procedentes de otras ciencias sociales y no pueden seleccionar las consideraciones ex- plícitas de justicia social.
La aplicación de la moral y la filosofía política al complejo tema de las desigualdades sociales de salud obliga a considerar la tensión entre la in- fluencia de los factores sociales y de las relaciones biológicas.
Como se señala en la primera parte de este capítulo, este aspecto surge con la propia idea de salud.
En el capítulo se presentan cuatro enfoques distintos de la equidad en salud.
Los tres primeros, basados en el utilitarismo, el igualitarismo y la prioridad, proporcionan pers- pectivas sobre la equidad en salud como un objetivo social independiente.
Por el con- trario, el último enfoque, derivado del ideal rawlsiano de sociedad como sistema de cooperación justo, coloca el objetivo de la equidad en la esfera de la salud en el con- texto de una búsqueda más amplia de justicia social.
Aunque se argumenta que este úl- timo enfoque es el más atractivo, no significa que estos distintos enfoques sean mutua-
mente excluyentes.
Pese a sus diferentes puntos de vista, pueden encontrarse consen- sos sustanciales sobre el momento en que una desigualdad social se convierte en ine- quidad.
Además, los distintos tipos de criterios sobre la justicia pueden ayudar a identi- ficar lo que está en juego y los aspectos que deben considerarse prioritarios, especial- mente porque es muy probable que nuestros conocimientos sobre las causas profundas de las desigualdades sociales de salud sean incompletos.
En cuanto a la valoración de la importancia relativa de los problemas de salud y de las prioridades para la acción, las mediciones de las desigualdades sanitarias permitirán hacerse una idea de la magnitud de una desigualdad dada, que puede ser uno de los muchos criterios con los que ordenar la importancia o la prioridad de las inequidades.
Como afirma Sen, un solo enfoque puede ser problemático y los cuatro enfoques aquí indicados exigen ordenar la importancia de las inequidades en salud según sus causas relativas.
Las inequidades derivadas de una discriminación deliberada pueden juzgarse como las más perniciosas y, por tanto, merecedoras de la máxima atención, en compa- ración con las que surgen de la negligencia pasiva (aunque ésta pueda enmascarar un descuido voluntario) (véase también Pogge 1999).
Otra posibilidad es que se dé prefe- rencia a tipos específicos de inequidades sociales en salud, por ejemplo las que afectan a grupos especialmente vulnerables de niños o madres, en comparación con las que ocurren entre otros grupos de edad o sexo.
De igual forma, puede suceder que la desi- gualdades sociales en la distribución de ciertas enfermedades muy estigmatizadas o
que suponen riesgos epidémicos tiendan a ser etiquetadas como inequidades con me- nos frecuencia que, por ejemplo, ciertas enfermedades crónicas o no transmisibles que muestran una distribución similar.
Como la limitación de los recursos es un problema general, son necesarios muchos más esfuerzos para ampliar los conocimientos y pro- porcionar ciertas directrices.
En este capítulo se presta una atención insuficiente al tema de la identidad del que eva- lúa la equidad en salud.
Como señala Arthur-Kleinman al examinar las complejidades del suicidio en China, el discurso ético debe estar iluminado por la realidad local y las valoraciones etnográficamente informadas del “conocimiento local y de los procesos morales locales” deben ser “tan sobresalientes como los temas del discurso ético gene- ral” (Kleinman 1999: 3).
En un análisis antropológico de las teorías tibetanas de la me- dicina, Adams observa el papel central de la libertad cultural en relación con la salud y plantea a la comunidad internacional la siguiente pregunta sobre la equidad en salud: “¿cómo conciliamos con justicia las afirmaciones epistemológicas no occidentales y no seculares?” (Adams 1999: 27).
Este bagaje de principios éticos podría verse facilitado por medio de una valoración política democrática, participativa, inclusiva por la toma de decisiones.
En este contexto, puede señalarse que los métodos de investigación par- ticipativa y de valoración política están adquiriendo una importancia creciente y po-
drían traer a escena problemas que aún no han recibido atención suficiente en la agen- da de la equidad en salud.
A este respecto, las teorías éticas pueden proporcionar nor- mas amplias;
sin embargo, los patrones de referencia y los criterios específicos de la equidad en salud deben surgir del discurso local.
La necesidad de las evaluaciones democráticas participativas está vinculada a otro as- pecto no tratado en este capítulo y que constituye un desafío importante para el análisis de la equidad en salud.
Desde una perspectiva global de la equidad en salud, uno de
los mayores incovenientes de la literatura ética es la escasez de teorías sobre justicia internacional.
Rawls (1993b) propuso la idea de ampliar un sistema de cooperación imparcial al contexto internacional.
De la misma forma, podemos extender la idea de que las desiguadades en salud son injustas si se deben a formas de organización social (internacionales) injustas.
Thomas Pogge (1993: 3) sugiere un enfoque de este tipo cuando rechaza “el significado moral del ‘connacionalismo’ –pertenencia al mismo país– en relación con la prevención y alivio de los problemas sanitarios en cuya pro-
Luego de esta lectura, le proponemos que:
Distinga conceptualmente entre las teorías igualitarias, las teorías de la justicia y las teorías de la prioridad en materia de equidad, ética y salud.
Responda: ¿Qué consecuencias tienen estas teorías para la acción en el campo de la salud?
¿Qué reflexiones le provoca este análisis para su práctica profesional?
Elabore un informe de al menos 2 (dos) páginas en el cual se consignen estas
Compartadichas reflexionescon elequipotutorial ysifueraposible consuspares.
6.
A partir de aquí nos aproximaremos al problema de la ética en el campo de la salud, con la in- tención de retomar el diálogo entre la ética y la acción de los profesionales de la salud.
En este sentido, le acercamos a continuación el texto de George A.O Alleyne, “Salud, ÉticayDesarrollo” 7 y lo invitamos a que identifique:
Los principios fundamentales de la ética y sus distintas aplicaciones en el campo de la salud.
La relación entre salud, ética y desarrollo.
Los fundamentos sobre la idea: “el mejoramiento de la salud contribuirá directa- mente a la reducción de la pobreza”.
El rol asignado al Estado.
Los determinantes de la salud que describe el autor y la importancia relativa asig- nada.
SaluD,etiCayDeSarrollo
elEquipotutorial 7.
“No soy de ningún modo un profesional de la ética, en el sentido de que no he tenido una formación formal en esa disciplina.
Mi experiencia, formación y práctica están en el campo de la salud, habiendo comenzado por la asistencia médica personal y exten- diendo luego mi interés a la salud pública, o mejor dicho, la salud de la población.
Las diferencias entre el enfoque personal y el de la población se vuelven cada vez más bo- rrosas y muchos de los conceptos éticos pueden aplicarse a ambos, ya que deben ser vistos como las dos caras de la salud pública.
Cuando era un médico académico practicante, la ética de la salud que me interesaba era la ética de la medicina, y tenía que ver principalmente con las reglas de conducta que guían la interacción interpersonal.
La ética médica clásica tal como la entiendo, y dado nuestro apego a los principios hipocráticos, está referida a la relación médico/pa-
ciente, a determinar cuál es el mejor interés del paciente y a la etiqueta que se requiere que tenga un médico virtuoso.
La ética de la asistencia del paciente individual era críti- ca y la ética de mantener la calidad de vida, especialmente hacia el final, era y sigue siendo una preocupación central.
En la actualidad, el campo de la ética médica o de la salud se ha ampliado para trasformarse en la bioética, que abarca mucho más que la anterior, extendíéndose hasta incluir virtualmente todos los aspectos de la vida huma- na.
Vemos que se le da cada vez más atención a aspectos que tocan a los propios oríge- nes y a la noción de vida propiamente dicha, como las consecuencias del mapa del ge- noma humano, la ética de la investigación de las células humanas y los temas comple- jos que rodean a la posible clonación de humanos.
Pero aún se siguen valorando los aspectos fundamentales de la ética aplicados a la sa- lud que aprendí hace muchos años, y los tres principios esenciales a los cuales nos apegamos todavía en el campo de la salud son autonomía, beneficencia y justicia.
Cuando originalmente nos concentrábamos en el individuo, la interacción con el pa- ciente era guiada por la autonomía, la conducta del médico estaba en cuenta del princi- pio de beneficencia, mientras que la justicia quedaba más bien en el ámbito de la so- ciedad más amplia.
Cuando uno comienza a tratar con la salud de la población y no de un individuo, creo que esto todavía se aplica.
Como veremos, la autonomía del grupo o de la población sigue siendo todavía una consideración pertinente, aunque el tema de
la beneficencia y de la justicia adquieran quizá ahora mayor importancia.
Se debaten temas como el papel del estado benefactor como proveedor de las medidas sanitarias y sociales necesarias para la salud, así como las teorías de justicia tal como se aplican a la provisión y distribución de esas medidas.
Pero si vamos a establecer un vínculo en- tre salud, ética y desarrollo, primero tenemos que examinar las relaciones entre la sa- lud y el desarrollo.
Durante los últimos veinte años, me interésé profundamente por la relación entre salud y desarrollo.
En mi concepto original, más bien ingenuo, veía al desarrollo como colín- dante con el crecimiento económico y examinaba únicamente el impacto potencial que la salud tenía en ese crecimiento, y en menor medida buscaba una mejor comprensión de su relación recíproca.
Pero observé que los conceptos y el pensamiento en este cam- po avanzan notablemente y existe ahora una visión más amplia del desarrollo, como lo han mostrado varios expertos.
Pero la visión prístina del desarrollo, como cambio o progreso, sigue siendo válida, incluso cuando se la aplica al concepto expandido de de- sarrollo humano.
Ahora me siento cómodo al aceptar la visión del desarrollo humano como reflejo de esos cambios en la condición humana que permiten el florecimiento
del espíritu humano y la realización del potencial humano.
Para que ocurra este progreso o cambio en la condición humana, tiene que haber cam- bio o progreso en ciertas capacidades u oportunidades fundamentales, o, como las lla-
maría el Profesor Amartya Sen, “libertades”, siendo la salud una de ellas y obviamente las otras serían cosas como el acceso a los recursos educativos. Nadie piensa ya en la actualidad en el desarrollo en términos económicos, y siempre me gusta mencionar a Eric Williams, un ex primer ministro de Trinidad y Tobago que tuvo suficiente visión hace muchos años para caracterizar al desarrollo como “el rostro del hombre”.
Ahora ya no se discute que la salud, ya sea a nivel individual o de la población, es im- portante por derecho propio, por ser algo deseado y apreciado por su valor intrínseco, pero también aceptamos que los cambios en la salud son críticos, y que facilitan o ins- trumentan el progreso en otras capacidades u oportunidades que constituyen el desa- rrollo humano.
Los que nos deben interesar aquí son los aspectos éticos de esas inte- rrelaciones.
Tenemos que considerar los aspectos éticos de la relación de la salud con otras capacidades de desarrollo, así como de qué manera estas últimas a su vez reper- cuten en la salud de la gente.
La reflexión y el diálogo racional, que constituyen buena parte del discurso ético, aunque tal vez no sostenidos por el Empirismo, deben condu- cirnos a la aceptación de ciertos principios que, es de esperar, podrían ofrecernos infor- mación para las decisiones sobre procederes o políticas.
Quizá el momento más definitorio en la ética de la salud pública moderna ocurríó hace
22 años y ninguno de los que trabajan en este campo puede olvidar el entusiasmo de ese momento, cuando las naciones del mundo adoptaron lo que se llamó Salud para to- dos, como expresión de la necesidad de justicia social en el campo de la salud.
Los es- pecialistas de la ética habrán considerado que esto era como caer en el reino del crite- rio deontológico y ejemplificar una obligación moral de naturaleza general que recaía en las naciones del mundo.
Se consideró que las diferencias o desigualdades que exis- tían entre las naciones y dentro de ellas eran éticamente injustas y debían reducirse, y a medida que fue avanzando la noción de equidad en la salud, se hicieron esfuerzos para definirla.
Esta noción de equidad en la salud y de ética tiene particular importancia para nosotros en las Américas, que tienen la mala reputación de tener la distribución más desigual
del ingreso, lo que, como veremos, es un determinante importante para la salud.
La de- finición de esas desigualdades en la salud y las políticas necesarias para reducirlas se transformaron para nosotros, en la Organización Panamericana de la Salud, en una me- ta fundamental de nuestras políticas y constituye una parte importante de nuestro traba- jo técnico.
Ha habido una aceptación general de la interpretación de Whitehead/Dahl- gren de la inequidad en la salud, lo que implica las disparidades que son evitables, in- necesarias e injustas.
El tema crítico es la injusticia de la situación de la salud y cree- mos que este criterio se satisface cuando las diferencias son evitables, cuando están fuera de la voluntad del individuo o del grupo y es posible identificar a algún agente responsable.
Uno de los primeros pasos para identificar la inequidad es el de establecer claramente las diferencias existentes en las carácterísticas de la asistencia de la salud y tal vez, de igual importancia, su distribución.
Así, ya no es suficiente hablar de promedios en los países, ya que éstos esconden diferencias entre los grupos que pueden representar inequidad.
Esas diferencias pueden aparecer cuando se desagregan los datos mediante mediciones económicas u otro tipo de mediciones de la clase social, por género, raza o geografía.
Está claro, por ejemplo, que indicadores clásicos tales como la tasa de mor- talidad infantil muestran grandes diferencias entre los países y dentro de ellos, estando los países ricos en ventaja.
La tasa de mortalidad infantil en el país más pobre de Amé- rica es de alrededor de 70 por 1000, y la cifra más baja es de alrededor de cinco, en otro país.
Las diferencias en la mortalidad materna son incluso mayores ya que la dife- rencia en las relaciones es de aproximadamente un factor de 100 entre los países de América.
Es un manchón en nuestros servicios el hecho de que en un país mueran cua- tro madres por cada 1000 niños nacidos.
La diferencia en los resultados de la salud en- tre los indígenas y otros grupos de la población es impresionante, estando los primeros en enorme desventaja.
Pero no es suficiente demostrar las disparidades en el campo de la salud y calificarlas como desigualdades.
Si queremos aplicar políticas para corregir las desigualdades en los resultados de la salud es fundamental examinar los determinantes de la salud y las disparidades o desigualdades en esos determinantes.
Estamos reconociendo que los de- terminantes de la salud son casi idénticos a las capacidades u oportunidades que con- ducen al desarrollo humano, y el campo de los bioéticos se ha ampliado hasta conside- rar el aspecto de imparcialidad en lo que respecta a estos determinantes.
Norman Da- niels y sus colegas nos desafían a observar no solamente los resultados de la salud, si- no, como él dice, “ir más lejos río arriba”, allí donde producen su efecto los determi- nantes de la situación y los resultados de la salud.
El determinante que ha tenido ocupados a la mayoría de los que se interesan por el de- sarrollo es el nivel económico.
Por años se ha sabido que los más pudientes son más saludables, pero el campo de investigación referido al impacto de la situación de la sa- lud sobre el crecimiento económico es relativamente nuevo.
Sin embargo hay un cuer- po creciente de datos que apoyan la tesis de que la salud de las naciones es en verdad un contribuyente fundamental en la riqueza de las naciones, y la salud del público es un desiderátum social importante tanto por motivos de bienestar como por motivos económicos.
La naturaleza de la causalidad previa en la relación de la salud con el crecimiento es compleja, y todavía se sigue discutiendo acerca de las mediciones adecuadas que se deben utilizar en el campo de la salud y en qué grado operan los mecanismos, princi- palmente en el hogar, y no tanto a nivel de la población agregada.
lo unos pocos aspectos pertinentes.
Existe la evidencia histórica, excelentemente ela- borada por Fogel, que demuestra que hubo una mejoría en la nutrición y la salud que fue responsable de alrededor de un 30% de crecimiento económico en Europa oriental entre 1970 y1980.
Muchas veces se ha señalado, refiriéndose en particular a África, que los países con mayor carga de enfermedades son los más pobres.
En especial, los estudios macroeconómicos demuestran que la inversión en salud puede acelerar el cre- cimiento económico, aunque con un intervalo de demora.
no han sido todavía bien dilucidados, pero aparte de que obviamente una persona salu- dable tiene mayor capacidad, lo que le permite ser más productiva, es posible que la salud juegue un papel de facilitador o instrumentador acrecentando al máximo la inver- sión en educación, por ejemplo.
En verdad, se ha sugerido que es posible que el mejo- ramiento de la salud intervenga en buena medida en el impacto que la inversión en educación tiene sobre el crecimiento.
El dividendo demográfico derivado del crecí- miento del sector productivo de la población, al caer sucesivamente las tasas de morta- lidad infantil y de fertilidad, puede también cooperar en la intensificación del crecí- miento económico, siempre que estén presentes otros prerrequisitos de infraestructura.
A la inversa, un país con una población poco saludable no tiene posibilidad de atraer la inversión y sin duda su entorno insalubre o el deterioro del medio ambiente le impedí- rán transformarse en un destino atractivo para el turismo que, como se sabe, ha llegado a ser actualmente una de las industrias de crecimiento más rápido en el mundo.
En el nivel nacional agregado, el mejoramiento de la salud aumentará la productividad y al producir recursos adicionales, éstos podrán a su vez contribuir a proporcionar mejor
los determinantes de la salud, permitiendo así que se cree un círculo virtuoso.
No cabe duda de que los servicios de salud contribuyen a los resultados en el campo
de la salud, pero el peso que representa esa contribución es incierto.
Aunque no queré- mos de ningún modo disminuir la importancia del personal de asistencia médica, esos servicios podrían tener una importancia limitada en términos de salud de la población.
Así, hay que tener prudencia al fomentar una asistencia de la salud mejorada de tipo curativo tradicional, abogando que la inversión en salud es un mecanismo que aumenta el crecimiento.
No se puede hablar de salud y de crecimiento económico sin mencionar la otra cara de la moneda, que es la pobreza, y el mayor impulso en todos los esfuerzos de desarrollo se dirigen hoy en día a aliviar la pobreza.
La salud contribuye a aliviar la pobreza me- diante el aumento del desarrollo económico, pero en la medida en que la pobreza es vista actualmente no sólo en términos económicos reduccionistas, sino como la falta de las capacidades fundamentales para el desarrollo humano, podemos decir que el mejo- ramiento de la salud contribuirá directamente y por derecho propio a la reducción de la pobreza.
La falta de asistencia de la salud, o el impacto económico de una enfermedad en una familia marginal, puede conducirla a una trampa de pobreza de la cual le será
difícil, si no imposible, escapar.
En pocas situaciones se ve tan claramente la vulnera- bilidad que caracteriza a la pobreza como en el campo de la salud.
La asistencia de la salud es importante para mantener la autonomía de un pueblo, uno de los principios éticos fundamentales al que ya aludimos, y su ausencia es la marca distintiva de la po- breza.
El punto ético más difícil que implica un juicio de valor moral se relaciona con la dis- tribución de los determinantes de la salud que, como dijimos antes, son prácticamente idénticos a las otras capacidades del desarrollo humano.
Las desigualdades sociales y económicas son enemigas de la buena salud, y este tema ha sido incorporado al campo de la justicia, dentro del marco de la “Teoría de la Justicia” de John Rawls.
La primera vez que leí acerca de este concepto fue hace unos 20 años, pero recientemente ha sido adoptado con mayor fuerza por Norman Daniels y sus colegas que postulan que la jus- ticia es verdaderamente buena para nuestra salud.
Rawls no aborda específicamente la salud, pero propone que una sociedad justa debe- ría proporcionar iguales libertades básicas e iguales oportunidades a personas libres e iguales.
El postular que la salud debería figurar de manera prominente entre las líber- tades básicas y las oportunidades iguales no es un gran salto.
La justicia debería solici- tar el acceso universal a los servicios de salud, pero tal vez sería más importante que postulara una distribución justa de los demás determinantes de la salud.
En el contexto de la relación de la ética con la salud y el desarrollo, afirmaré que las desigualdades en la salud se asociarían a desigualdades en otras capacidades y oportunidades que carac- terizan al desarrollo humano.
Existe una interrelación tan estrecha entre esas capacida- des, que es imposible concebir que podría existir desigualdad en una y sólo hasta cier- to grado en otras.
Así, en una sociedad justa y en una sociedad que se esté desarrollan- do en el sentido de ver un progreso o cambio positivo en las capacidades esenciales, existirá un mínimo de desigualdad.
Algo importante es cuál es ese mínimo y cómo se le puede garantizar a la población.
Rawls dice que una sociedad justa sólo permitirá las desigualdades que trabajen de manera que los grupos que se encuentren en el final más bajo de la escala transcurran lo mejor posible.
En una época se pensaba que la desigualdad era esencial para el cre- cimiento económico, pero ahora existen buenas evidencias de que no es así.
En reali- dad, lo esencial para el crecimiento económico es la igualdad de acceso a los bienes críticos como la tierra y los ingredientes esenciales del capital humano, como la salud y la educación.
Por supuesto, nada de esto niega la necesidad absoluta de tener un marco de crecimiento macroeconómico correcto, pero hemos pasado a una etapa en que vemos que si bien ese marco es necesario, tiene que ser complementado por otros factores.
A pesar de los argumentos morales relacionados con la justicia y la salud, es discutible y quizá hasta fatuo, imaginar que incluso el estado más benefactor pueda ser capaz de asegurar la distribución equitativa de todas las medidas sanitarias y sociales necesarias para asegurar una buena salud para todos.
La redistribución del ingreso es ciertamente la más ingobernable.
Esto se aplica en particular a algunos servicios esenciales básicos que contribuyen a mejorar la salud, y una de las sanas lecciones del pasado reciente es que sólo el estado puede y debe asumir la responsabilidad de la distribución justa de esos servicios que tienen efectos externos altamente positivos, como ser la inmunización y el agua pota- ble, y que indudablemente contribuyen a mejorar la salud de la población.
Algunos ser- vicios que son sin lugar a duda valiosos, pero que son más bien demandas y no manejo de suministros, como la planificación familiar, pueden también ser mejor distribuidos a través del uso consciente de técnicas adecuadas de mercadeo y del mejoramiento de la capacidad de entrega de los propios servicios.
Si aceptamos que la salud de la población es importante por razones de bienestar, así como para el desarrollo, debemos enfrentar el problema ético principal, que es de qué manera debe el estado asignar los recursos para lograr la salud óptima de la población, perjudicando sólo mínimamente a la inevitable demanda de los individuos de acceder a la mejor asistencia que la tecnología moderna les pueda ofrecer.
Cada vez más se defi- ne a la asistencia de óptima calidad, como el acceso a los frutos de los imperativos tec- nológicos modernos.
Existe una incompatibilidad inherente entre proporcionar lo me- jor para alguien y un razonable mínimo para todos –una incompatibilidad que se hace más evidente cuando los recursos escasean.
Pero tal vez esto va más allá del campo de la ética y se relaciona más bien con las políticas y con cuán ampliamente se distribu- yen y se ejercen en la sociedad el poder y la autoridad para la toma las decisiones apropiadas.
Es posible proponer la dimensión ética de un estado benefactor en lo referente a lo que ocurre con ese estado y la ejecución de algunas intervenciones que estimamos deben ser distribuidas equitativamente, y que son absolutamente fundamentales para el desa- rrollo.
Pero hay una cuestión difícil y casi inmanejable que se relaciona con la provi- sión de aquellos bienes de salud pública mundiales que son esenciales para la salud de todos, y que por definición escapan al ámbito de responsabilidad de cualquier estado
En áreas tales como la vigilancia de las enfermedades y el control de las epidemias masivas no hay estado que pueda ser efectivo individualmen- te.
El problema de la generación de conocimientos de investigación para el manejo de los problemas de la gran cantidad de pobres que sencillamente no pueden pagar por ellos, se ha vuelto cada vez más grave.
Este tipo de temas se sale de las dimensiones éticas de la salud de la población para pasar a un nivel mundial, donde no existen me- canismos efectivos para manejarlos.
La ética será más valiosa cuando nos conduzca a algunas opciones o decisiones, y en el contexto de esta discusión conviene examinar la postura posible de organizaciones como el BID y otras instituciones financieras en relación a la salud y el desarrollo.
La respuesta simple es que tienen que invertir para producir una mejor salud, pero la pre- gunta aún más difícil es cómo.
El concepto habitual es enfocarse en las enfermedades principales que afligen a determinada población.
Indudablemente eso es importante, pero una parte crucial de la receta es reforzar la capacidad del estado, para que en su rol benefactor pueda asumir la responsabilidad de proveer y distribuir los bienes de sa- lud pública esenciales, y como dije anteriormente, los programas como el de propor- cionar agua potable y vacunación de niños entran dentro de esta categoría.
que reviste igual, si no mayor, importancia es reforzar la capacidad del estado para que lleve a cabo su papel directivo o regulatorio en lo referente a garantizar que se ejecuten ciertas funciones esenciales para salvaguardar y promover la salud publica.
En resumen, mi tesis es que la salud es una de las capacidades fundamentales que con- ducen al desarrollo humano.
Esas capacidades están estrechamente ligadas una a otra, pero se ha puesto mayor énfasis en la relación entre la salud y el crecimiento económi- co, colocando recientemente mayor atención en la causalidad previa.
La ética de esta conexión se relaciona con la autonomía que se les confiere a las poblaciones cuando tienen las capacidades necesarias –especialmente en este caso, la oportunidad en lo económico y en la salud.
La falta de esa autonomía es el sello distintivo de la pobreza.
La inequidad en los resultados de la salud representa desigualdades que son injustas pero es fundamental abordar no solamente las desigualdades de los resultados en salud, sino la desigualdad en los determinantes de esos resultados.
en la salud y sus determinantes entran en el contexto de la justicia social.
Una sociedad justa requiere igualdad de acceso a los determinantes de la salud, que incluyen muchas de las capacidades que constituyen el desarrollo humano.
El principio de beneficencia se aplica al papel de estado, al asegurar la distribución justa de los determinantes de la salud relacionados con el desarrollo.
Varios países que buscan equilibrar la necesidad de una distribución justa de los determinantes de la sa- lud se ven confrontados a este dilema ético importante, en particular cuando se trata de brindar asistencia en salud apropiada para muchos, frente a las demandas corrientes de unos pocos de una asistencia de calidad, definida como el acceso a todos los avances impulsados por los nuevos imperativos tecnológicos.
Tal vez, el tema de la ética y de
la provisión y distribución de bienes públicos de salud no se pueda resolver con los mecanismos corrientes disponibles”.
7.
Tensión entre los determinantes sociales, la equidad y la ética
Análisis de un caso La actividad que le proponemos aquí tiene un significado en sí misma, en relación con las cuestiones abordadas en esta unidad y, de algún modo, ya anticipa algunas problemá- ticas a ser analizadas en las unidades siguientes.
En este sentido, le proponemos que analice el siguiente casodemortalidadmaterna 8:
La señora Juana murió durante el trabajo de parto en un pequeño hospital distrital.
El médico que la atendíó no dudó sobre las causas de la muerte: un típico caso de hemo- rragia antes del parto debido a una placenta previa.
Una mujer en esta condición san- gra inevitablemente al final de la gestación o antes del parto.
El médico quedó satis- fecho con el diagnóstico, buscó el código correspondiente en la Clasificación Interna- cional de Enfermedades, codificó correctamente el caso y lo archivó.
Un comité de obstetras que investigaba las causas de las muertes maternas, se reuníó y solicitó el caso completo de la señora Juana y lo examinó, de acuerdo con los mo- delos desarrollados por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia.
El comité concluyó que la muerte de la señora Juana era evitable.
Juzgó que si hubiera habido sangre en cantidades adecuadas y si el servicio hubiera estado equipado para atender emergencias, la vida de la señora Juana se habría salvado.
8.
Más tarde un estudio poblacional financiado por la OMS sobre las necesidades de salud materna en las comunidades, mostró que la señora Juana estaba lejos de ser una mujer saludable.
Antes del embarazo ya sufría de anemia crónica, causada por desnutrición y parasitosis crónica.
La señora Juana tampoco había tenido acceso a ningún tipo de cuidado prenatal durante el embarazo.
También se descubríó que ésta no era la primera vez que la señora Juana sangraba en el embarazo.
La investigación concluyó que la muerte de la señora Juana obedecía a necesidades insatisfechas de la comunidad en el área de salud materna.
Allí se descubríó que la señora Juana tenía 39 años y había
tenido siete partos.
Debido a su edad y al número de partos, la señora Juana ya había expresado su deseo de no tener más hijos.
La señora Juana nunca tuvo acceso a información ni a educación sobre planificación familiar.
La conclusión de este estudio fue que la señora Juana habría muerto por la falta de acceso a la información adecuada y oportuna.
Más tarde, un grupo de demógrafos que buscaba las diferencias socioeconómicas de la mortalidad en la comunidad, agregó un nuevo elemento.
La señora Juana era un ama de casa analfabeta, su marido era un trabajador rural de muy bajos recur- sos.
Los científicos descubrieron que la señora Juana tenía un riesgo relativo de morir cinco veces superior al de una mujer de nivel socioeconómico más alto de su país y 100 veces superior al de una mujer del país industrializado más cercano.
El estudio concluyó que la verdadera causa de la muerte de la señora Juana era su estatus socioeconómico y la poca valoración social de su vida.
Es decir, la señora Juana murió por causa de la pobreza y la injusticia social.
Resulta claro que las causas de la mortalidad materna pueden analizarse desde varias perspectivas.
De todas formas, es claro que la señora Juana es uno de los casos de muertes maternas evitables.
Pero es poco frecuente en estos estudios, agregar las causas culturales.
La causa de que la señora Juana haya tenido siete partos no reside simplemente en su desconocimiento de los métodos anticonceptivos, ya que muchas mujeres que los conocen, incluyendo muchas adolescentes, no los utilizan.
En gran medida porque para la mayoría de las mujeres pobres tener hijos es la única manera de ser socialmente valoradas, lo que significa que su estatus social como mujer depende de su papel como madre, incluyendo en ello la valoración frente a su compañero.
Una mujer como la señora Juana –ama de casa, analfabeta, responsable del cuidado de una familia numerosa y de bajos recursos– difícilmente puede ejercer su autonomía cuando se trata de decidir sobre el tamaño de su familia o el cuidado de su propio cuerpo.
Las inequidades sociales, de las cuales las de género son sólo una parte, se acumularon en la historia de su vida, hasta llegar a la única etapa irreversible de la vida: la muerte prematura.
Si en cualquiera de los accesos al camino que la llevaría a la muerte la señora Juana hubiera encontrado una salida, muy probablemente hubiera salvado su vida, y sus hijos hoy contarían con una madre.
¿Qué reflexiones le provocan el análisis del caso de la señora Juana?
Identifique en dicho caso cuáles son los determinantes sociales que aumentan la ine- quidad en salud.
Puede recuperar en su análisis las dimensiones del campo de la salud de la Unidad 1 (Actividad 3)
¿Cómo debería haberse obrado desde la perspectiva ética para evitar esta muerte ma- terna?
Explique qué concepción de salud supone tendrían los miembros del equipo de salud y la paciente.
¿Qué podrían haber hecho los profesionales que la atendieron?
Ha experimentado en su práctica profesional alguna situación similar a la descrita?
¿Lo ha observado en su análisis de la comunidad o barrio del Centro de Salud?
Actividad de integración de la unidad 2 Como cierre de esta unidad, le solicitamos que retome la actividad de integración ante- rior (Unidad 1) y complete dicho análisis a partir de la perspectiva de la Ética y la Equi- dad.
En este sentido, lo invitamos a que incorpore en este caso:
¿Cuáles son las situaciones más injustas en las condiciones de vida y salud de los grupos de la comunidad, evidenciando mayor desventaja y desigualdad?
¿Cuáles son los Programas Sanitarios que atienden a estas desventajas y cuáles
son los problemas en su implementación, así como la forma de mejorar sus aporta- ciones en función de la equidad social?
¿Cuáles son sus reflexiones acerca de su papel como profesional de la salud desde la perspectiva ética?
(conserve estos escritos para retomarlos en la evaluación del presente módulo)
Analicesus conclusionesconsu equipoyconsututor
¿Qué otros aspectos no mencionados aquí podrían estar asociados a la equidad y a la ética?
Cultura y culturas
Barreras culturales a la accesibilidad en salud
Introducción En esta unidad, nuestro propósito es repensar desde el equipo de salud con una mirada prospec- tiva, cuáles aspectos de las concepciones y prácticas culturales de la comunidad entran en jue- go en el proceso de cura, promoción de la salud o prevención de la enfermedad.
A continuación le presentamos los núcleosproblemáticos que se tratarán durante este tramo de estudios, a saber:
¿Cómo inciden las concepciones sociales “propias y del otro” sobre la salud, la enfer- medad y el cuerpo en la atención de la salud?
¿Qué obstáculos se expresan entre nuestras concepciones y prácticas y las de la po- blación en el ámbito del Centro de salud?
¿Cuál es el posicionamiento del equipo de salud ante la medicina formal e informal y ante las culturas de la comunidad?
Objetivosespecíficos Reconocer las desigualdades e inequidades en salud en el contexto de actuación profesio- nal.
Identificar la vulnerabilidad diferencial en los grupos sociales en materia de salud.
Analizar el papel de los profesionales de la salud desde la perspectiva ética, en torno a los
Reconocer las relaciones entre Derechos Humanos y bioética y su expresión en términos normativos y operacionales.
Relacionar la realidad observada con los pactos internacionales sobre Derechos Humanos incluidos en la Constitución Nacional.
Actividad Inicial Presentamos a continuación algunos testimonios que, extraídos de entrevistas tomadas a po- bladores de una zona urbana en nuestro país, reflejan maneras de pensar, de sentir, mitos, imágenes, conductas, prácticas propias de la cultura vinculadas con el cuidado y recupera- ción de la salud:
a) “¿Quién no tuvo piojos?, expresa Alejandra.
Es fácil, peine fino y vinagre.
El piojo va a la sangre dulce.
yo me di cuenta el domingo en la feria que los piojos caminaban.
si te bañás todos los días y te lavás la cabeza el pelo se pudre….”
b) “Tanta cosa mala que pasan que alguien tiene que tener la culpa (…).
Ponemos el ajo o el balde de agua para espantar a los espíritus, acá se lavan los pies con vinagre, lim- piamos la casa con vinagre….”
Texto del
c) “Aquí, quien cura el empacho es la abuela, es la curandera, tira el cuerito y si no que- rés hacés la clara de huevo con cuatro gotitas de alcohol y se lo ponés en el estómago con una hoja, les saca todo el calor del estómago y con eso duermen;
o hacés una bue- na dieta o tomás los remedios que tenes en tu casa”.
d) “Nosotros por ejemplo tenemos a San Cayetano, a San Jorge que me lo regalaron de
Tandil, a la virgen de Desatanudos todos los 8 le prendo una velita para que mi marido
los días 7, le prendo la velita a San Cayetano.
igualitarioenelacce- soesundesafíoque entretod osdeb e os construir;lograndola res oluc ióndelos
problemasdesalud el espíritu y para que mi marido tenga trabajo…..”
Le proponemos que escriba sus hipótesis, sus pensamientos, sus creencias, que retomaremos en el desarrollo de la Unidad, acerca de:
¿Cómo caracterizaría las concepciones sobre la salud y la enfermedad que reflejan es-
lomáspróx i oala tos testimonios?
residenCíadelos ciud ad an os” Pág.24
1 (*) Testimonios extraídos de: Bello, Julio y de Lellis, Martín.
¿Qué posición podría tomar el Equipo de Salud ante prácticas como la del curandero o el agente de salud comunitario?
Lo invitamos a que rastree en su historia personal si algún miembro de su familia, o amigo recurríó a la medicina “folklórica” para superar la enfermedad.
Escriba en no más de 5 renglones qué relación encuentra Ud.
1.Prácticas,pensamíentoycultura: Aproximacionesenelcampodela salud
“El término cultura tiene su historia.
la palabra colere designaba, entonces, la recolección de lo sembrado;
es decir, estaba vinculada a las actividades de producción con la tierra.
Poco a poco fue designando las actividades de producción relacionadas con el espíritu de los hombres: se supónía que lo que en ellos se sembraba daba sus frutos, y que eso era la cultura.
Cicerón hablaba de la cultura como el cultivo del alma o el espíritu.
Recién en el Renacimiento el concepto se modifica y pasa a designar el proceso de for- mación de las élites dominantes, en especial relacionado con las artes, las ciencias en formación y la moral.
Nace así una concepción muy extendida de cultura, como refina- miento del “buen gusto”, conocimiento y cultivo de las bellas artes y las bellas letras, donde los “cultivados” eran los aristócratas.
En el Siglo XVIII se generaliza otra noción extendida de cultura, aquella que la contra- pone a lo “natural” y a los “naturales”, considerados, desde entonces, incultos.
Enton- ces cultura pasó a ser sinónimo de “civilización” y antónimo de “barbarie”.
El estado culto, ahora, se relacionaba con el conocimiento científico-racional, los buenos moda- les, las bellas artes y la literatura.
Hoy es aceptada la noción de cultura como forma de ser, de pensar, de sentir y de ac- tuar compartida por un pueblo, y construida a lo largo de su historia.
Esa es una definí- ción que propuso el escritor argentino Jorge Luis Borges.
Entonces, habría culturas y
no sólo una cultura, porque cada pueblo tiene historias diferentes.
Para los antropólogos que se dedican al estudio de las culturas, cultura designa una condición o estado que todas las sociedades y todas las personas comparten, cuales- quiera sean sus manifestaciones diferentes.
Si bien todas las culturas poseen similitu- des, tienen usos (como el saludo, por ejemplo), costumbres y normas, cada cultura ha- ce estas cosas de manera diferente.
Sin embargo, algunas culturas han creído que son superiores a las demás y han actuado en consecuencia dominando a las otras2”.
2.
En: Fundamentación de los procesos educativos en el área de la Salud.
Si bien en la actualidad se acepta que cada sistema sociocultural crea y legitima visiones con- vencionales del mundo, es común hallar una desvalorización del pensamiento que no se adap- ta a las carácterísticas o atributos de la racionalidad científica occidental.
Como señalán Arrúe y Kalinsky3, el concepto de pensamiento mágico ha sido usado para con- traponerlo al pensamiento científico-racional.
Desde allí mismo se produjo su devaluación epistemológica.
“Una antropología aliada a lo exótico y a la inconmensurabilidad de las racionalidades ha hecho aparecer algunos conjuntos de creencias como incomunicables o mágicos.
Pero son en el fondo las condiciones de la comunicación -ideológicas, técnicas, institucionales, morales y prácticas- las que lo hacen aparecer como tales”.
Dichos autores clasifican las carácterísticas habitualmente adjudicadas al pensamiento mági- co:
1.
Uso irrestricto y tolerancia a la contradicción
Actitud acrítica a un cierto grupo de creencias
No aceptación de relaciones del tipo causa-efecto
Desde un punto de vista práctico la cultura puede verse, oírse y comprenderse de muy dife- rentes maneras: observando cómo se viste la gente, mediante qué lenguaje se comunican, cuá- les son los hábitos alimentarios más comunes, la organización del trabajo y del tiempo de des- canso, o escuchando canciones o relatos que forman parte del patrimonio de ese determinado grupo.
Cada cultura encierra distintas posibilidades, apoyadas en creencias acerca de las razones para hacerlas de esa particular manera.
Por ejemplo, las formas de saludar difieren según las cultu- ras: un abrazo, un apretón de manos, un beso.
Las pautas sociales que rigen la comensalidad y los medios usados para ingerir los alimentos también forman parte del patrimonio cultural:
con palillos de madera, con los dedos o con cubiertos de metal.
3.
Estos patrones de comportamientos, creencias y valores permiten que los sujetos comprendan su realidad, y puedan actuar en consecuencia.
Las culturas evolucionan, a veces lentamente y en ocasiones con rapidez, como consecuencia de acontecimientos de carácter natural y/o so- cial, o bien por el contacto con personas de otras culturas.
Dado que los grupos humanos ba- san su reproducción en los patrones culturales, es habitual que todos los grupos humanos tra- ten de reforzar en sus miembros la conciencia de la importancia y el valor de pertenecer a una cultura, así como cuidar o preservar el legado o patrimonio cultural que la constituye.
¿Percibe usted distancias o discrepancias entre su cultura y la de la comunidad?
¿Entre la de los miembros del equipo de salud y la comunidad?
En sus prácticas de atención de la salud, ¿ha surgido en los diálogos o intercambios del equipo de salud esta problemática?, ¿se ha propuesto alguna forma de superar- las?
¿Qué importancia tendría reflexionar en torno de la cultura en salud para sus prácti- cas profesionales?
2.Culturayrepresentaciones soCíales:lasaludylaenfermedad Asimismo, existen comunidades en las que confluyen una gran variedad de subgrupos, pro- ducto de migraciones (internas o de países vecinos) y de distintos grupos étnicos locales.
Ca- da uno de estos grupos comparte un conjunto de conocimientos, saberes, mitos, prejuicios, creencias elaboradas en torno a un objeto o situación, compartidas por un grupo social y cons- truidas a lo largo de su historia.
Para poder comprender las diversas formas de manifestación de las culturas locales será nece- sario abordar el concepto de representaciónsocial, el ámbito de su surgimiento y su campo de aplicación.
“ Las representaciones sociales conforman un sistemadeinterpretaciónquerigenues- trarelaciónconelmundoyconlosotros,orientandoyorganizandolasconductasy lascomunicacionessoCíales.
Designan un conjunto de conceptos, afirmaciones y expli- caciones que se originan en la vida diaria en el curso de las comunicaciones interindivi- duales, y cumplen en nuestra sociedad la función de los mitos y sistemas de creencias en las sociedades tradicionales;
puede decirse también que son la versióncontemporánea delsentidocomún” (Moscovici, 1979).
Se transmiten de generación en generación y, como se aprenden desde la temprana infancia, permiten integrar al grupo social alrededor de estas concepciones.
Estas ideas, conocimientos y creencias, muchas veces fundados en la experiencia de los grupos, se manifiestan y coordi- nan toda una gama de prácticas sociales, desde las formas de nacer, de crecer, de aparearse (o casarse), producir su economía familiar, envejecer y morir, manifestándose en la más variada gama de comportamientos humanos.
“…Una manera de interpretar y de pensar nuestra realidad cotidiana, una forma de co- nocimiento social, configuran lo que conocemos como ‘conocimiento cotidiano’, o de
‘sentido común’ o ‘conocimiento ingenuo’ ”.
A diferencia del pensamiento científico, las representaciones sociales constituyen una forma deconocimíentopráctico que de algún modo resulta útil para la vida cotidiana del grupo que lo elabora, ya que permite pensar y actuar sobre los acontecimientos de la vida diaria.
Dependen de la posición que ocupan los sujetos en la sociedad;
toda representación social es representacióndealgoydealguíen.
Por ello, en el aspecto metodológico del estudio de las representaciones sociales, será importante obtener información sobre la posición social, sobre indicadores de categorías sociales y realizar análisis de estructuras de las creencias, afectos y comportamientos de los distintos grupos que “portan” las representaciones.
En su trabajo “De ayer a hoy: construcción social del enfermo”, Herzlich y Pierret señalán có- mo han ido variando las representaciones sociales acerca de la enfermedad y el enfermo.
“La enfermedad es una de las encarnaciones privilegiadas de la desdicha individual y colectiva: de este modo, exige siempre una explicación que supere la única búsqueda de causas y que enuncie una verdad acerca del mundo y del cuerpo enfermo”.
Y resumen sintéticamente el proceso que ha permitido que hoy aparezca el sujeto reconocíén- dose en el rol de enfermo:
“Para que apareciera lo que hoy llamamos el enfermo, numerosos elementos jugaron un rol y fueron puestos progresivamente en su lugar.
Primero fue necesario que la en- fermedad dejara de ser un fenómeno de masa y que constituyera una forma de vida más que una forma de muerte.
Luego la medicina debíó ser capaz de intervenir eficaz- mente sobre la enfermedad y de sustituir la visión y experiencia religiosa.
por intermedio del desarrollo de las leyes sociales, las nociones de salud y enfermedad se encontraron ligadas al trabajo, y el enfermo se definíó por su lugar en el proceso de producción.
Los dos primeros elementos muestran que la enfermedad se individualiza y pierde su carácter colectivo (….) A partir del Siglo XIX la enfermedad adquiere tam- bién su sentido con relación al trabajo.
Con el desarrollo industrial y el asalaramiento que la acompaña, se impone la necesidad de tener una mano de obra que responda a
La salud se asimila a la capacidad de trabajo y la en- fermedad a la incapacidad.
En tal contexto importa encontrar los medios de conservar
y restaurar la salud cuando es amenazada.” 4
Retome de la unidad 1 los testimonios acerca de qué es estar sano y qué es estar enfermo, tanto para la comunidad como para el equipo de salud, y escriba sus reflexiones incorporando la noción de representaciones so- ciales y cultura.
En esos testimonios, reconozca las representaciones sociales acerca de la enfermedad.
3.Prácticasculturales:lasegregación yladiscriminación
Así como estos sistemas de pensamiento congregan a los grupos humanos, también condenan a algunos de sus miembros a posiciones subalternas o de subordinación.
Asimismo, producen diferencias sociales con otros grupos, desde el lenguaje y la comunicación hasta la segrega- cióny discriminación.
Uno de los grupos que frecuentemente es objeto de discriminación social son los discapacita- dos, tanto en la esfera de la comunidad específica como en la inclusión a la sociedad y aun al acceso a los servicios de salud.
Al respecto, resultan interesantes algunos comentarios que Barton incluye en su libro “Discapacidad y Sociedad” 5:
“De ayer a hoy: construcción social del en- fermo”.
“Ser discapacitado significa ser objeto de una discriminación, implica aislamiento y restricción sociales.
En las sociedades modernas, es una causa importante de diferen- ciación social.
El grado de estima y el nivel social de las personas discapacitadas se derivan de su posición respecto a las condiciones y las relaciones sociales más genera- les de una sociedad determinada (the Equality Studies Centre, 1994;
1995).” “La discapacidad surge del fracaso de un entorno social estructurado a la hora de ajus- tarse a las necesidades y las aspiraciones de los ciudadanos con carencias, más que de la incapacidad de los individuos discapacitados para adaptarse a las exigencias de la sociedad (Hahn – 1986).” (Pág.
¿Cómo es tratado el discapacitado en la comunidad cercana al Centro de Salud?
una tendencia a la discriminación y que esta situación perdure?
Más allá de los discapacitados, ¿hay otros casos que puedan vincularse con la se- gregación y la discriminación en la comunidad?
Verifique el caso de los ancianos, las mujeres, los grupos étnicos, etc.
Realice una lista de diferentes situaciones de individuos o grupos sociales que ha- yan sido afectados en su calidad de vida por razones de discriminación en su co- munidad.
Le sugerimos que lleve estas respuestas al encuentro con el Equipo tutorial.
Retome de la unidad anterior, la actividad
3 referida a relatos de inequidades en salud en diferentes grupos sociales de su comunidad, ¿Podría vincularlos con la segregación y la dis- criminación?
4.Prácticasculturales:visiones delhombreydelamujersobreel cuerpoylasalud.
La comprensión de los fenómenos socio-culturales en relación con la salud requiere conside- rar, también, en la perspectiva de género las concepciones acerca del cuerpo y de la salud en hombres y en mujeres.
En un estudio realizado en distintos estratos socio-económicos de la Capital Federal y la pro- vincia de Jujuy, la Dra.
“Centrando ahora nuestro análisis en los actores sociales considerados bajo su condi- ción de género, se ha observado también que existen ciertas regularidades en las con- ductas sanitarias de los hombres por un lado y de las mujeres por otro.
Algunas de las diferencias en las normas específicas que regulan las sensaciones mór- bidas de hombres y mujeres considerados como actores sociales, pueden ser compren- didas teniendo en cuenta la división sexual del trabajo social.
Los hombres tradicional- mente han sido asignados a la producción material de bienes (ámbito público) y las mujeres a la reproducción social y doméstica (ámbito privado).
Aunque a partir de la creciente incorporación de mujeres al ámbito público esta división estereotipada del trabajo social está tendiendo a cambiar;
en amplios sectores de la sociedad sigue fuer- temente arraigada, especialmente a nivel de contenidos ideacionales, esta asignación
La condición de enfermo se asimila hoy día a la de paciente.
Esto implica asumir un rol de dependencia hacia el curador y conlleva el abandono de otros roles cotidianos.
El hombre, al que se le adjudica fortaleza física y anímica como condición esencial de virilidad y se le atribuye responsabilidad en la provisión económica del hogar tiende a rechazar la situación de dependencia que implica el estar enfermo.
Como se verá más adelante, los hombres de las familias estudiadas en Capital Federal declararon menos problemas de salud que las mujeres y acudieron menos que ellas a la consulta médica, en un período dado.
Estas conductas masculinas se acentúan en los sectores populares: en el estudio reali- zado por J.
Llovet (1984) sobre servicios de salud y sectores populares se describe muy bien cómo los nombres de estos sectores sólo acuden a los servicios de salud cuando las molestias los imposibilitan totalmente para el desempeño laboral;
“el hom- bre es el que debe sufrir cambios más bruscos cuando se enferma y pasa a convertirse
en paciente… coloca al afectado en el papel de sujeto “necesitado” el cual se contrapo- ne polarmente con la función de jefe que mantiene y tiene a su cargo dependientes
6.
…es posible que tenga que anular por un tiempo su principal espacio de actividad –el afuera, el ámbito extra doméstico– y tenga que permanecer las 24 horas del día en su casa, el lugar de las mujeres y los niños.
Los eventos vitales que recorren las mujeres a lo largo de su vida: menarca, contracon- cepción, embarazo, parto, crianza de los hijos, etc., han sido transferidos crecientemen- te en las últimas décadas al ámbito de la medicina.
Este proceso, llamado de medicali- zación, implica la intervención expansiva de la medicina moderna en distintos aspectos de la vida cotidiana de las personas, que afecta especialmente a las mujeres.
Estos hechos sumados al rol de cuidadoras de la salud familiar e intermediadoras de la atención de los miembros enfermos con el sistema médico, coloca a las mujeres en una
posición especial frente a sus cuerpos”.
Ud.
puede encontrar la investigación completa en la página Web
A partir de esta lectura:
¿Cuáles son sus reflexiones respecto de las diferencias en la visión del cuerpo y de la salud en hombres y mujeres, en particular teniendo en cuenta los diferentes estra- tos socioeconómicos?
Retome sus anotaciones obtenidas de la observación y entrevistas en la comunidad, considerándolas respecto del papel de la mujer y de los hombres en las prácticas de salud de su comunidad, ¿qué comportamientos diferenciales encuentra entre ellos?;
¿en qué medida influye el hecho de ser mujer en las conductas de cuidado de la sa- lud?
Retome las lecturas y actividades de las unidades anteriores e integre estas reflexio- nes respecto de la “feminización de la pobreza” y la vulnerabilidad.
Observe en el equipo de trabajo del Centro de Salud el papel que juegan las mujeres y los hombres, de forma explícita e implícita.
5.Prácticasculturales: representacionessoCíalesde losjóvenesacercadelasalud
Además de la perspectiva de género, otra línea importante es la de las concepciones, prácticas y expectativas de los jóvenes, uno de los grupos sociales más vulnerables en el contexto ac- tual.
En esta actividad incluimos un trecho de un artículo de Marcelo Barbieri y Joaquín Mir- kin 7, en el que relatan los resultados de una investigación realizada en el Instituto de Investí- gaciones Gino Germani de la Facultad de Ciencias Sociales de la UBA.
¿Cuáles son los valores y actitudes de los jóvenes argentinos en relación con su salud?
“DOSCONCEPCIONESDIFERENTES” Los resultados del trabajo demostraron que los jóvenes refieren a la salud desde dos concep- ciones diferentes.
En primer lugar, lo que llaman la base orgánica, en donde la salud se asocia al buen funcionamiento del cuerpo y la ausencia de enfermedad.
Otra concepción –en su ma- yoría de la ciudad de Buenos Aires– se inclina por un concepto de salud ampliado que integra cuerpo y mente e incluye, además, prevención.
Según los especialistas en salud pública, la existencia de este segundo criterio es favorable para cualquier grupo social, ya que implica la adopción de hábitos preventivos, en lo referido a pautas de alimentación, prácticas de depor- tes, consumo de drogas, etc.
Según Ana María Kornblit, directora del equipo de investigación del Germani, buena parte de los jóvenes tiene un nivel de conciencia importante que les per- mite adoptar una posición activa respecto de su salud.
ESTRÉSYAPOYOSOCIAL
Dos factores fundamentales influyen en la salud de los jóvenes de hoy: el estrés psicosocial, por un lado, y el grado de apoyo que reciben de la sociedad, por el otro.
Frente a situaciones económicas adversas, queda claro que sufren mayor presión;
el descreimiento y la desespe- ranza en relación con el futuro –producto de las sucesivas crisis económicas y sociales per- manentes en nuestro país– aumentan significativamente su estrés psicosocial.
Hay diferen- cias, además, entre varones y mujeres: los hombres se muestran más interesados por lo orgá- nico mientras que las mujeres incluyen una gama de aspectos que tienen que ver con lo psi- cológico, lo cognitivo, lo afectivo, etc.
Esta segunda posición coincide con el rol que les asig- nan las sociedades a las mujeres como cuidadoras de la salud.
7.
Extraído del Suplemento Científico del diario Página 12, del 8 de Abril de 2000
ELSIDANOSAFECTAATODOS Los problemas que más preocupan a los jóvenes son el sida (88%) y las adicciones.
Sin em- bargo, cuando se les pregunta normalmente sobre estos temas, queda al descubierto un prejui- cio bastante común: el síndrome del sida es un problema de riesgo para los demás y no para uno.
De todas maneras, los entrevistados mencionan las siguientes soluciones: realización de charlas en escuelas, ser escuchados y comprendidos, y aumentar las posibilidades de tener ac- ceso real al sistema de salud.
Hay algo que llama la atención: los jóvenes reclaman la falta de acceso a médicos, psicólogos, nutricionistas, farmacéuticos, enfermeros, trabajadores socia- les, docentes, etc.
Lejos de tener una imagen peyorativa de los jóvenes, el trabajo de Germani reflexiona sobre un tema esencial: qué puede hacer la sociedad para responder a sus demandas, más allá de
Luego de la lectura de este artículo:
Retome las concepciones de la salud y de campo de la salud que fueron analizadas en este Módulo, las suyas propias y las que conversó con el equipo de salud (se encuentran en la unidad 1, actividades 2 y 3) y vincúlelas con las que expresan los adolescentes de esta investigación.
¿Qué semejanzas y diferencias percibe entre ellas?
Retome las anotaciones que realizó en la actividad inicial de esta unidad y verifi- que las similitudes y diferencias en la percepción de la salud entre los jóvenes de la investigación del Germani y lo que dicen los integrantes de la comunidad del Centro de Salud en el que Ud.
Analice las problemáticas de estos adolescentes a la luz de los determinantes de la salud, tratados en las unidades 1 y 2 .
Verifique en su Centro de Salud si se desarrollan Programas Sanitarios (nacionales, provinciales, locales) de atención a este grupo de población.
Comparta estas reflexiones en el encuentro con el Equipo tutorial.
Retome la reflexión final del texto y analice qué puede hacer la sociedad y en par- ticular los profesionales de la salud para evitar la indiferencia o la exclusión de estos jóvenes.
6.Lasfamiliasylasalud
Las formas de manifestación de la diversidad socio- cultural también pueden observarse en los siguientes aspectos:
En la organización de las familias y su estructura de parientes
En la distribución de las responsabilidades de sostén económico y de cuidado de sus miembros
En las formas de criar a los niños
En las formas de compartir el espacio de la vivienda
En el sistema de creencias religiosas
En la relación con los otros grupos vecinos, en términos de integración o segregación
En el cuidado de la salud
Le recordamos que Ud.
de la actividad 6 en la unidad 1 y las actividades 3 y 4 en la unidad 2.
Lo invitamos a realizar una lectura sobre las principales relaciones que pueden estable- cerse entre la familia y el cuidado de la salud planteadas en fragmentos de un texto de OPS 8:
Discuta el acuerdo o desacuerdo con las proposiciones del citado texto desde su expe- riencia profesional en la atención de las familias.
Para comprender el impacto de los determinantes sociales sobre las condiciones de salud, discuta con el equipo de trabajo acerca del rol desempeñado por la familia.
LA FAMILiá Y LA SALuD
Introducción IMPORTANCía DE LA FAMILiá COMO INSTITuCIóN SOCIAL:
La función que desempeña la familia en cuestiones de salud y enfermedad se ha re- conocido desde que la Organización Mundial de la Salud publicó en 1976 los índi- ces estadísticos sobre salud familiar que estipulan lo siguiente: «La familia es la uní-
dad básica de la organización social y también la más accesible para efectuar inter- venciones preventivas y terapéuticas.
La salud de la familia va más allá de las con- diciones físicas y mentales de sus miembros;
brinda un entorno social para el desa- rrollo natural y la realización personal de todos los que forman parte de ella».
La familia es la institución social fundamental que une a las personas vinculadas por nacimiento o por elección en un hogar y una unidad doméstica.
La familia es el en- torno donde se establecen por primera vez el comportamiento y las decisiones en materia de salud.
En las Américas, los factores culturales de las familias repercuten significativamente en el acceso a la salud y en las actitudes saludables: por ejemplo, las mujeres pueden dar menos prioridad a sus necesidades de salud que a otras nece- sidades familiares como la alimentación y la educación.
Esta forma de establecer prioridades puede perjudicar a la salud de la familia: pese a ello, es en el marco de
la familia donde mejor puede modificarse tal comportamiento.
Las instituciones y los profesionales de salud han adoptado al individuo como el centro de la prestación de los servicios de salud.
En consecuencia, las necesidades de la familia en su conjunto no han sido tomadas en cuenta de manera adecuada.
Se ha demostrado que la participación activa de las familias y la comunidad para promover y proteger su propia salud mejora la eficacia: el empoderamiento de las familias y las comunidades aumentará la concientización y la demanda de servicios de salud de calidad.
En efecto, esto puede lograrse con un modelo basado en un en- foque de atención primaria de salud.
Las sociedades ya no pueden su- poner que todas las familias protegerán a sus miembros por sí mismas.
Las normas culturales, las condiciones socioeconómicas y la educación son los principales facto- res determinantes de la salud de la familia.
El maltrato, el descuido, la explotación sexual de los niños, la violencia conyugal y otro tipo de violencia doméstica, así co- mo el descuido de los ancianos, son hechos comunes dentro de la familia de impor- tancia para la salud pública.
El desamparo y el maltrato de las personas de edad se han convertido en una epidemia silenciosa en todo el continente.
El aumento de la pobreza y de la inequidad social ha tenido como consecuencia que para una mayor proporción de la población ha disminuido el acceso a los servicios.
Estos cambios exigen una reevaluación de los enfoques tradicionales que guíen los modelos de atención y sus contenidos.
Los nuevos métodos que se adopten deben incluir a instituciones sociales que puedan apoyar intervenciones de salud participa- tivas y que tengan en cuenta la diversidad cultural.
VíNCuLOS DE LA FAMILiá Y LA SALuD CON LA CuLTuRA,LA EDuCACIóN Y EL DESARRO- LLO DuRANTE TODA LA VIDA.
El desarrollo tecnológico y su difusión han contribuido al mejoramiento de los nive- les de vida a nivel mundial.
La familia ha alcanzado logros en cuanto a mejores oportunidades de educación para los hijos y mayor seguridad, además de más tiem- po para las actividades recreativas.
También se observan efectos negativos tales co- mo el estrés ocasionado por los cambios en los entornos de vida y de trabajo, los desplazamientos y la desubicación.
La Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social, celebrada en Copenhague, recomienda que se creen oportunidades integrales de educación, con opciones para la educación de adultos y el aprendizaje continuo, que hagan hincapié en la manera de aprender y no en una materia concreta.
Desde una perspectiva cultural, es importante reconocer la función de la familia en el desarrollo de este hábito de aprendizaje.
Es bien sabido que la educación facilita el acceso a los servicios básicos, tanto sociales como de sa- lud.
Las mujeres con más años de estudios tienden a casarse más tarde, a tener me- nos hijos y a criar niños más sanos, a tomar mejores decisiones para sí mismas y sus hijos, y a efectuar mayores contribuciones económicas al hogar y a la unidad fami- liar.
Una de las correlaciones estadísticas más fuertes en los países de las Américas
se observa entre la educación de la madre y la mortalidad de los niños.
Los hijos de las mujeres con más años de escolaridad tienen mayores probabilidades de sobrevi- vir más allá del período de la lactancia” (Págs.
(…) SITuACIóN DE LA FAMILiá EN LAS AMÉRICAS
En los últimos decenios, la estructura y la definición de lo que es la familia se ha ampliado.
Las nuevas tendencias en la formación, la estructura y la función de la familia se están desplazando hacia: 1) la familia monoparental y los hogares enca- bezados por mujeres;
2) el aumento de la edad promedio para el primer matrimo- nio de las mujeres y el nacimiento de los hijos, lo que retrasa la formación de las primeras familias;
3) el mayor ingreso de las mujeres en la fuerza laboral en núme- ros sin precedentes y los cambios en los roles de género dentro de la familia, lo
que desplaza el equilibrio de las responsabilidades económicas en las familias;
el tamaño de la familia y del hogar en descenso;
5) la mayor carga que recae sobre los miembros de la familia en edad de trabajar debido a los dependientes jóvenes y
a los mayores.
Además, el hogar ha surgido como una unidad socioeconómica fuer- te que, con frecuencia, ocupa el lugar de la familia formada exclusivamente por pa- dres e hijos y los miembros de la familia ampliada.
15.
Los efectos de las fuerzas sociales que ejercen presión sobre la familia son dignos de mención.
Se reconoce que la familia tiene una responsabilidad fundamental en la socialización de sus miembros, en su educación, así como en el establecimiento de las normas sociales y los roles de género.
Además, la responsabilidad de la fa- milia en la repetición de las relaciones de poder entre los hombres y mujeres es considerable.
Si bien algunas de las funciones de socialización, como la educación y el trabajo se han transferido a las escuelas, la familia está todavía realizando las funciones fundamentales de la socialización, como la forja de interrelaciones esta- bles y de solidaridad con otras personas, así como la creación de mecanismos para hacer frente al conflicto dentro de la familia y manejar las presiones que surgen en las esferas laboral, social y política.
16.
El paradigma de salud basado en la familia como unidad principal del análisis, el diagnóstico y la práctica debería basarse en la etiología de la salud y la enfermedad y en la definición de la familia como una unidad estructural en funcionamiento de
es decir, como un proceso dinámico mayor que la suma de sus partes.
Sin embargo, el paradigma de salud familiar también se ocupa de explicar el desa- rrollo del bienestar físico, mental y emocional de sus miembros.
En consecuencia, este documento abordará tanto la salud de la familia como la de cada uno de sus miembros.
17.
En las Américas están cambiando los tipos de familia, la composición de los hoga- res y la situación matrimonial.
Desde los años setenta se observa una tendencia marcada hacia los hogares encabezados por mujeres.
18.
La estructura demográfica en proceso de cambio, así como el entorno socioeconó- mico y político en la Regíón coloca enormes presiones sobre las familias y las co- munidades.
El tamaño de familia promedio está disminuyendo debido a la disper- sión de sus miembros.
Esto afecta al ritmo del ciclo familiar, la socialización de los niños centrada en la familia y la atención de los niños pequeños, así como de las personas de edad.
En vista de los cambios mencionados, es menos probable que los miembros de la familia dependientes y ancianos reciban atención adecuada.
19.
Otros factores que inciden en esta situación son la urbanización rápida, la disminu- ción de la prevalencia de la familia nuclear, el mayor acceso e integración de las mujeres en el mercado de trabajo, los bajos niveles de instrucción y la elevada pre- Valencia de la miseria.
El resultado de esta tendencia es la adquisición de nuevos modos de vida relacionados con la urbanización, una disminución gradual de las enfermedades infecciosas con aumento de la carga de las enfermedades crónicas
(lo que abarca la violencia, los accidentes, las adicciones y las enfermedades men- tales), que son causas importantes de muerte y discapacidad”.
(…) REPERCuSIóN DE LOS VíNCuLOS FAMILiáRES EN LA COMuNIDAD Y FuNCIóN DE LA FAMILiá EN LA SALuD
A menudo, las familias son un reflejo de la comunidad y aportan el primer nivel de educación para sus miembros acerca de los comportamientos saludables que deben adoptarse, los comportamientos perjudiciales que deben evitarse o cambiarse, y sus funciones y responsabilidades con respecto a ellos mismos y la sociedad.
Algunas veces, ciertos elementos del entorno familiar no son conducentes a la promoción o protección de la salud de algunos de sus miembros.
Por consiguiente, es importante que la comunidad haya establecido sistemas de apoyo familiar en casos en que la salud de los miembros de la familia se vea amenazada por la violencia, el abuso, el descuido o el desamparo.
Numerosos y variados interesados directos de la comunidad, como los grupos reli- giosos y sociales, contribuyen a formar las redes de apoyo social necesarias para fortalecer la función de la familia en la promoción y la protección de la salud.
Ma- yores rendimientos, información, promoción de la causa y acceso a los servicios de salud, especialmente la detección temprana y la atención preventiva, son de impor- tancia fundamental.
Para que las actividades de promoción de la salud se concen- tren en la familia será necesario concebir métodos prácticos que consideren las va- riables sociales al analizar las estrategias de salud y de desarrollo humano, además de reconocer la importancia que tienen las variables sociales en el comportamiento saludable.
7.Prácticasyrepresentaciones sobrelaalimentación
Mientras que la organización de las familias en los grupos familiares de mejores recursos económicos incluye a la denominada familia nuclear (padres e hijos), las familias más pobres tienden a organizarse en grupos aglomerados, incluyendo desde distintas generaciones (abue- los) hasta afiliados, con marcada ampliación de las nociones de parentesco.
Ello es particular- mente visible en las periferias urbanas y en los ámbitos semi-rurales y rurales.
a contribuir en el sostén económico, incluyendo a los menores, dentro de las estrategias de supervivencia.
Hasta aquí mencionamos la importancia de las representaciones sociales en las prácticas de salud, tanto las referidas al cuerpo, a la enfermedad, como a la salud;
ahora nos aproximare- mos a las prácticas sociales sobre alimentación y su relación con las culturas.
Lo invitamos a realizar la lectura de fragmentos de un texto de Patricia Aguirre titulado: SEguRIDADALIMENTARIA.unavisióndesdelaantropologíaalimentaria.9 que nos permite identificar las distintas estrategias de supervivencia que despliegan las familias para asegurarse un aumento de los ingresos económicos o bien un acceso suficiente a los alimentos que garantice la seguridad alimentaria de los hogares:
ESTRATEgIAS DOMÉSTICAS DE CONSuMO -CONCEPTO.
“Las estrategias domésticas de consumo alimentario son las prácticas que los agrega- dos sociales realizan en el marco de la vida cotidiana para mantener o mejorar la ali- mentación y las razones, creencias y sentidos que se aducen para justificarlas.”
9.
Hemos aislado cuatro prácticasque permiten a los hogares pobres acceder a más can- tidad y/o mejor calidad de alimentos: Diversificación de las formas y fuentes de los ingresos;
2004.
1.
Esta práctica asegura que al no depender de una cadena única, las pérdidas pueden ser compensadas.
Las fuentes de donde provienen los ingresos son múltiples y varia- das:
mercados de trabajo urbanos formal e informal, asistencia social provista por el estado,
redes de ayuda mutua, autoproducción.
a) Mercados de trabajo urbanos: La esperanza de todas las unidades domésticas pobres es colocar a todos sus integrantes en el mercado formal, ya que ello les asegura un flujo de ingresos con estabilidad al mismo tiempo que prestaciones de salud y cobertura previsional en el futuro.
En realidad toda la sociedad logró mantener algún nivel de ocupación a costa de la precarización y la infor- malización del empleo.”
b) Asistencia social provista por el estado: Otra fuente de ingresos es la asistencia alimentaria tanto del estado (nacional, provincial y municipal) como de Organizaciones No Gubernamentales (ONGs).
A medida que los ingresos de las familias y las partidas de la asistencia se reducían, esta gestión se fue haciendo más difícil, exigiendo más trabajos para entrar y permanecer en los planes.
La “participación”, que en la década de la convertibilidad se esgrimía como ideología, a medida que avanzaba la pobreza y disminuían las prestaciones se convirtió en un elemento indispensable, no sólo para el funcionamiento de los programas asistenciales que sumaban fuerza de trabajo gratuita, sino para que los caudillos locales aseguraran el control social a través del clientelismo político.
Por eso los programas que en 1991 pasaban por entregas de cajas o cheques para que la familia organizara sus comidas, luego se convirtieron en comedores dependientes de instituciones o en Planes Trabajar, bajo el control directo de los punteros locales.
A medida que la asistencia se transformaba en clientelismo su gestión pasaba de las mujeres a los varones.
Nuestros trabajos cualitativos advierten que en ningún momento de la década, el aporte de la asistencia del estado a los ingresos de los hogares pobres (aun si hubieran recibido todos los programas simultáneamente), hubiera superado el
10% del ingreso medio del hogar.
c) Redes de ayuda mutua: Cuando los ingresos se reducen y la asistencia se hace más y más discrecional, los hogares aumentan la confianza en la ayuda que pue- den recibir, no de un estado en retirada, sino de su propio entorno.
entonces sus redes de ayuda mutua.
Estas son relaciones de amistad, vecindad o parentesco basadas en la confianza que se tienen entre amigos, vecinos y parien- tes.
Estas redesderelacionesformanunverdaderosistemadeseguridad socialquecanalizalasolidaridadmutuaenformademensajes,bienesyser- viciosquesedesplazandesdelosmiembrosyloshogaresque “están en la buena”, que tienen más, hacia los miembros y los hogares que “están en la
mala”, quienes, a su vez, devolverán los favores recibidos a sus vecinos, amigos o parientes cuando mejore su situación o aquéllos se encuentren necesitados.
Es cierto que puede dudarse de la eficacia de las redes cuando la crisis es gene- ralizada, puesto que son sistemas de seguridad entre pares.(…) Pero, aun sin recursos, la función de sostén psicológico de las redes se visualiza en el mensaje de afecto, valorización y esperanza que realizan los amigos y que es un elemento clave de la supervivencia.
d) Auto producción: Otra fuente de ingresos es la caza de pequeños animales o la producción en huertos y gallineros domésticos.
Sin embargo, en un área urbana las posibilidades de cazar o mantener una huerta o un gallinero son escasas”.
2.Diversificacióndelasfuentesdeabastecimiento Por la misma razón que tratan de diversificar las fuentes de ingresos, las familias pobres diversifican las fuentes de abastecimiento.
(…) La estrategia de los hogares es invertir la energía de las mujeres en la búsqueda de los mejores precios en todos los circuitos.
Esta conducta en 1991 permitía abaratar la canasta de consumo un
38%, en 1995 un 22% y en 1999 un 27%.
En la década se registra una modificación del mercado informal que pasa de comer- cializar productos a comidas, intentando cubrir el espacio que brindan los cambios en la comensalidad (cada vez más gente toma por lo menos una comida fuera del hogar) y la caída de los ingresos hace que cada vez menos trabajadores puedan pagar por una mesa.
3.Manejodelacomposiciónfamiliar. Desde hace milenios los humanos hemos descubierto que la organización doméstica es un comportamiento estratégico que permite optimizar los recursos disponibles y el tamaño de la misma ha dependido del sentido del flujo de los ingresos.
Cuando los ingresos fluyen de los hijos a los padres se tenderá a tener familias numerosas, incluso a captar miembros a través de la adopción o del parentesco ampliado.
Cuando los ingresos fluyen de los padres a los hijos, los padres elegirán tener fami- lias más pequeñas, con pocos niños, buscando calidad antes de cantidad de hijos.
Identifique alguna de las estrategias de supervivencia familiar descritas hasta aquí en estos fragmentos, en la comunidad vecina al Centro de Salud.
¿Qué impacto tienen dichas estrategias en el mantenimiento de la seguridad ali- mentaría?
8.Prácticasyrepresentaciones sobrelaalimentación
La conservación y el cuidado de la salud es un bien muy preciado por las comunidades.
Decíamos que ello es de particular importancia entre los más pobres, ya que el cuerpo es, en gran medida, un verdadero instrumento de trabajo.
Estar enfermo no sólo es sentirse mal, sino también perder el trabajo o el sustento mientras dure el malestar.
Sin embargo, muchas de estas preocupaciones buscan soluciones que se basan en creencias sociales arraigadas.
otras se asientan en saberes antiguos que han dado resultados en sus experiencias.
Siguiendo con los fragmentos del texto anterior, lo invitamos a tomar nota durante la lectura acerca de
Sus reflexiones sobre las prácticas de alimentación, representaciones sociales de los alimentos y el cuerpo en los distintos estratos sociales de la población que accede al Centro de Salud.
4.AuTOExPLOTACIóN “En la pobreza este comportamiento estratégico significa:
a) El intento de aumentar las horas por trabajador ocupado o la cantidad de trabajado- res por hogar chocó con la creciente desocupación, la desaparición de las changas y el levantamiento de horas extras.
(…) No sólo se buscó aumentar la actividad en los mercados de trabajo sino también en las actividades hogareñas, por ejemplo trabajar más significa producir o procesar alimentos con alto valor agregado (amasar las ta- pas de empanadas que antes se compraban), o sustituir servicios que antes se paga- ban invirtiendo las energías de los miembros de la familia.
b) Comer menos significa reducir la ingesta, distribuir en forma diferente o bajar la ca- lidad del régimen.
Es sintomática la asimetría de género con que las familias pobres deciden invertir la energía disponible.
Son las mujeres las que pagan con sobre tra- bajo los productos que se suplantan, ya que por razones de subordinación y en con- cordancia con representaciones de género difíciles de revertir, la mujer-madre, fun- ciona como una reserva de energía silenciosa, siendo además cómplice de su propio deterioro.
(…) La compra de la carne en circuitos informales…
“Es que este abaratamiento riesgoso sólo se sostiene en una serie de representaciones que podríamos llamar “el complejo de la vaca”, donde la carne ha sido entronizada como “el alimento por excelencia” hasta el punto que podemos decir que la comida idealizada es “carne con algo”
La formación de esta representación no esta exenta de criterios ecológicos, econó- micos y nutricionales, porque dada la particular geografía pampeana, ha sido un ali- mentó de precios relativos bajos y la mayor fuente de proteínas y hierro en la dieta del área.
Simultáneamente se construyó el mito de su salubridad incuestionable.
La población con que trabajamos no reconoce que la carne vacuna pueda provocarle
En cambio está alerta respecto a las “otras” carnes: el cerdo como trans- misor de triquinosis o la carne aviar sospechosa de contener hormonas.
Pero la car- ne vacuna carece, en la representación popular, de enfermedades que afecten al ser humano.
Los datos sobre la aftosa se ven como un problema político de colocación de las carnes argentinas en el mercado europeo;
Se sabe, en cambio, que no hubo casos de “vaca loca” en Ar- gentina, lo que confirmaría que “nuestra carne” es intrínsecamente sana.
Por lo tanto comprar carne barata, aunque se sospeche que proviene de mataderos clandestinos, no configura (en la visión popular) ningún riesgo.
Esto ha servido para marcar la importancia de tratar las representaciones en que se apoyan las elecciones estratégi- cas respecto de la alimentación.
9.“Diálogos”entrelamedicina FOLklóricaylamedicinaformal En este apartado nos centraremos particularmente en las creencias y en las prácticas de cuida- do y de recuperación de la salud de los grupos de la comunidad.
A continuación, analice el siguiente fragmento del texto de Axel Kroeger, y Rolando Luna10;
“Para el profesional de la salud es fundamental la identificación de las carácterísticas del contexto sociocultural en el que se desenvuelve su acción.
Tiene que comprender los procesos sociales, económicos y culturales subyacentes a la vida de la población que determinan el estado de salud-enfermedad, así como la interpretación que dan los miembros de la comunidad.
Varios estudios han demostrado que grupos étnicos y socioeconómicos diferentes pre- sentan patrones patológicos distintos, y perciben la enfermedad y actúan frente a ella en forma diferente.
En muchos países de América Latina existe una amplia base poblacional nativa, inte- grada sólo parcialmente al desarrollo general de la sociedad.
Aparte de los idiomas ofi- ciales se habla una variedad de lenguas y dialectos.
Hay, en consecuencia, importantes elementos culturales (formas de vida, de concepción del mundo, costumbres, creen- cias) que establecen una percepción especial de los procesos de salud y enfermedad.
Lo que se conoce como “medicina indígena”, “medicina folklórica”, “medicina tradi- cional” o “medicina popular” es, precisamente, este saber de la población, mantenido a través del tiempo por medio de la tradición y modificado mediante el contacto y mez- cla con diferentes grupos étnicos y sociales.
Este saber que conforma un verdadero cuerpo de doctrina sobre el saber de la enfermedad, su clasificación y tratamiento, es utilizado actualmente por un amplio porcentaje de la población, especialmente de las
Las diferentes culturas indígenas así como las subculturas populares nacionales (repre- sentativas de una mezcla de diversos elementos culturales), han incorporado a su saber muchos principios de la medicina “científica” para explicar la enfermedad.
Sin embar- go, los conceptos etiológicos que parten del desequilibrio humano en las relaciones so- ciales, el mundo físico y sobrenatural se encuentran todavía muy vivos, lo cual se com- prueba fácilmente al observar los modelos conceptuales con que la población explica
10.
La medicina científica ha negado, reiteradamente, los valores de la medicina tradicio- nal;
no obstante, últimamente hay mayor apertura para su consideración.
Si bien existe una carga de elementos mágico-mítico-religiosos, explicables por la situación social y cultural en que permanecen estos grupos, también hay muchos elementos empíricos y
racionales que pueden ser utilizados e incorporados a la práctica médica occidental.”
Cuandoplanteamostrabajosconotros,necesitamostenerencuentacómojue- galaculturaylasrepresentacionessoCíalesdelasaludylaenfermedaden esosprocesos,cómojuegaelcontextosocialyeconómico,cómojueganlas
¿Se han identificado en la comunidad vecina al Centro de Salud prácticas populares o de “medicina folklórica”?
¿A quiénes acuden las personas para la resolución de sus malestares o enfermeda- des?
¿Se observan en la comunidad la presencia de curanderos o agentes informales de ayuda en salud?
¿En qué medida estas prácticas culturales tradicionales o populares son integradas a las prácticas asistenciales médicas?
¿Qué destacaría de estos casos?
¿En qué medida estas prácticas pueden coexistir y aun ayudar a la atención del
Centro, y en qué caso piensa que pueden ser riesgosas?
Registre sus reflexiones, para con- tinuar con la siguien- te actividad
En su opinión, ¿qué piensan los grupos de la comunidad acerca de la asistencia brindada en el Centro de Salud?
Retome los comentarios que relevó en las activi- dades preliminares de este Posgrado.
10.Laspautasculturales: ¿Unobstáculoparalaatenciónde lasalud?
Con frecuencia, el personal de salud entiende que las pautas populares de atención de la salud desarrolladas por la comunidad son negativas y un verdadero obstáculo para su tratamiento.
Con relación a estas percepciones, le invitamos a que lea los siguientes párrafos, retomando la contribución de Axel Kroeger, y Rolando Luna 11;
¿quépierdeelequipodesaludcuandoignoralosfactoressocio-culturales?
El entendimiento racional del comportamiento de sus pacientes
El mejoramiento de la calidad y aceptabilidad de sus servicios y el reco- nocimiento de sus propios límites.
Una mejor colaboración de sus pacientes, particularmente en tratamien- tos largos (por ejemplo, tuberculosis).
El entendimiento del sistema informal y el aprovechamiento de algunos
Medicina formal (moderna) Medicina informal (paralela)
En: Atención prima- ria de la Salud, principios y mé- todos.
La Figura 1 muestra las dos grandes corrientes de la medicina que coexisten: la me- dicina oficial o formalmente aceptada (medicina moderna, en nuestro contexto), y
la medicina informal en la cual se reúnen los elementos tradicionales (medicina tra- dicional), nuevas corrientes de las llamadas ciencias ocultas (espiritismo, parasico- logía, etc.) y una gran variedad de conceptos y curaciones populares.
A esta medici- na informal la llamaremos, en nuestro contexto, por brevedad y simplicidad, medí- cina tradicional, tomando en cuenta que este término se refiere, en realidad, sólo a una parte del todo.
El curandero (o terapeuta tradicional) es definido como una persona reconocida por la propia comunidad en que vive como un personaje competente para prestar aten- ción en salud mediante empleo de productos vegetales, animales y minerales, y la aplicación de algunos otros métodos de origen social, cultural y religioso basados
en los conocimientos, actitudes y creencias de la comunidad.
Sin embargo, el térmi- no de curandero representa, según las regiones, diferentes agentes del sistema infor- mal de salud.
Utilizaremos “curador”, que incluye a todas las personas que curan dentro del sistema informal de salud.
A los dos grupos de proveedores de atención se agrega un tercero que en términos de frecuencia de utilización tiene todavía mayor importancia: la medicina domésti- ca.
3.BARRERAS DE ENTENDIMíenTO ENTRE PROFESIONALES DE SALuD Y SuS PACIENTES
En América Latina hay una gran variedad de conceptos populares sobre el origen de las enfermedades;
existen clasificaciones populares específicas para determinar los trastornos, las que llamaremos “enfermedades folk” (como susto, empacho, ojeo, daño) y que presentaremos más adelante.
Estos trastornos parecen relativamente raros, porque la población no los presenta con esa denominación a los servicios de salud.
Muchas de las enfermedades comu- nes como diarrea, bronquitis, impétigo, pueden ser clasificadas en los esquemas de la medicina tradicional y doméstica.
Aquí existe una sorprendente variedad de sub- clasificaciones (por ejemplo, disentería de frío o de calor;
diarrea de humedad o de frío o de calor) que pueden o no coincidir con las de la medicina moderna.
Hay pocos estudios científicos de epidemiología de las enfermedades más comunes que simultáneamente tomen en cuenta la clasificación de la medicina científica y la
clasificación popular de enfermedad (Lozaya y Zolla.
Este hecho tiende a crear profundos malentendidos entre el paciente y el equipo de salud.
Los malentendidos más evidentes pueden surgir cuando el paciente utiliza las mis- mas palabras del médico, pero éste no se da cuenta de las diferencias conceptuales que existen;
por ejemplo, cuando el paciente utiliza la palabra “anemia” para expre- sar debilidad y decaimiento, o “reuma” para describir dolores en los músculos o huesos.
En otros casos el paciente puede tener el mismo concepto etiológico que el médico sobre cierta enfermedad, pero utiliza un término popular;
por ejemplo “em- pacho”, en lugar de dispepsias y “culebrilla” por herpes zóster.
Frecuentemente el paciente no comunica al médico sus propios conceptos etiológicos, particularmente cuando ellos no coinciden ni con los conceptos ni con los términos médicos: tal es
el caso de mal de ojo, daño (hechicería), estómago caído, etcétera.
Felizmente, en muchos casos el malentendido médico/paciente no altera la efectivi- dad terapéÚtica, especialmente cuando la enfermedad es de corta duración o la apli- cación de los medicamentos necesita pocas repeticiones.
Pero lleva a menudo al fra- caso terapéutico cuando la enfermedad es crónica o grave, o cuando el tratamiento requiere una determinada conducta por parte del paciente.
(…) Resumen La medicina moderna elabora el diagnóstico de una enfermedad, básicamente, a través de la combinación de síntomas descritos por el paciente.
En cambio la medicina tradicional tiene otras formas de diagnosticar la causa de una enfer- medad.
El desinterés en los síntomas específicos, que comparte el curandero con sus pacientes, lleva al enfermo a tener dificultades para explicar sus sínto- mas al médico, de tal forma que entre al esquema de la medicina moderna.
En un esfuerzo por incorporar las prácticas sociales vinculadas con el cuidado y recuperación de la salud que incluirá el poder y el conocimiento tanto del componente informal como formal
del sector salud, la OPS definíó el ModeloSocialdePrácticasdeSalud como:
Sugerimos que retome sus anota- ciones del estudio de los modelos de inter- pretación de la salud y sus determinantes, realizados en la
“un conjunto de prácticas, hábitos, conductas e intereses que instalados en la sociedad tienen una influencia decisiva en la salud de la población y los individuos que, incluyen- do al componente formal del sistema de salud lo exceden, conformando una realidad más compleja, que jerarquiza caminos alternativos y complementarios a los tradicionales pa- ra cuidar, recuperar o promover la salud.”12
Luego de estas lecturas,
Identifique una situación que haya acontecido en la atención brindada por el Centro de Salud, y que refleje un problema de comunicación entre los pacientes y los pro- fesionales de la salud;
Reflexione acerca de cómo dicho problema de comunicación representa un obstácu- lo en la adecuada atención que debería brindar el Centro.
11.Laspercepcionesdelaatención ensalud:¿Unobstáculoparael
12.
Modelo social de prácticas de salud.
¿Por qué la gente acude a otros servicios o a otros agentes comunitarios para resolver sus pro- blemas de salud?
A continuación, a modo de introducción le presentamos dos autores que re- flexionan sobre este problema:
“Existe una gran variedad de factores que pueden influir en la decisión de un individuo enfermo para elegir entre uno u otro servicio de salud.
Por ejemplo, un anciano con poca educación formal acude más fácilmente al curandero que un joven con educación secundaria.
Además, hay mayor disposición para acudir a un curandero cuando se trata de una enfermedad crónica o folklórica que de una enfermedad infecciosa aguda y de origen natural.
Igualmente, es más probable que la gente se dirija al agente tradicional de salud cuando el centro o puesto de salud más próximo está lejos o es de mala cali- dad.
Son, entonces, dos los tipos de percepción que determinan la elección del servicio de salud: la del beneficio que va a obtener del tratamiento y la percepción de las barreras culturales, geográficas y financieras.” (Peter & Evans, 2002) 13
“Los que acudieron al médico o personal auxiliar se justificaron aludiendo la mayor eficacia curativa de la medicina moderna y a las malas experiencias con los curande- ros.
Por el contrario, quienes consultaron a los curanderos se sentían rechazados por el “orgullo” de los médicos, la distancia al puesto de salud más próximo o los costos ele- vados (Kroeger y Luna, 1982)” 14
Le sugerimos la lectura de los siguientes casos analizando en ellos:
Las barreras de comunicación y relación entre la población y los profesio- nales del equipo de salud.
Representaciones sociales sobre la salud y la enfermedad.
Cultura de los grupos sociales de la comunidad y cultura del equipo de sa- lud.
Para la familia del señor Torres, de origen campesino, la enfermedad revela el po- der de Dios, quien dirige la vida, ordena la naturaleza y castiga.
El sujeto que en- ferma no tiene una parte de su cuerpo enferma (órgano), sino que él en su totali- dad está enfermo.
Se siente mal, de manera global (malestar).
Por ese motivo, pre- fiere llevar a su familia al curandero que al Centro de Salud.
Un miembro de la familia de la señora María tiene un trastorno caracterizado por dolor abdominal, a veces vómito, diarrea, mareo y hasta pérdida del conocimiento.
La familia consulta al Centro de Salud, pero en realidad piensa que el joven tiene “mal de aire”.
13.
Un niño de la comunidad fue mordido por una víbora, comúnmente presentes en el medio local.
Toda la comunidad sale persiguiendo a la víbora hasta encontrar- la.
El niño es conducido al Centro de Salud, donde recibe su suero antiofídico.
Sin embargo, la comunidad cree que el niño se salvará si y solamente si se consi- gue atrapar y matar a la culebra.
D. El personal de una posta de salud encargado de esterilizar ciertos materiales utili- zados para curación, acostumbra a secarlos extendíéndolos en el césped sobre
una sábana para recibir la acción del sol.
Es la manera en que, también, secan sus ropas lavadas.
La percepción es que al aire libre y por la acción del sol quedarán perfectamente esterilizados.
La madre de varios niños del barrio se niega a llevarlos al Centro de Salud para la vacunación, debido a que su primer hijo fallecíó pocas horas después de haber si- do inmunizado en dicho Centro.
El grupo profesional del Centro no pudo expli- carle por qué pudo haberse producido este lamentable hecho.
El médico del Centro de Salud atiende a la señora Luisa, embarazada de cuatro meses.
Como resultado de esta atención, el médico le informa sobre su estado y condiciones del embarazo, indi- cándole el comportamiento a seguir.
Como no está en buenas condiciones, le re- comienda reposo y ningún esfuerzo.
Luisa se retira sin haber comprendido el lenguaje del médico.
Además, piensa que en su realidad no será posible la recomendación, dado que trabaja como empleada doméstica por horas y tiene una familia numerosa.
Su condición económica le impide reducir su trabajo.
Como no cumplirá con las indicaciones, decide no asistir más a los con- troles.
Discuta con su tutor y miembros del equi- po de trabajo accio- nes que permitan revertir dichas barre- ras de comunicación.
El grupo de enfermeras brinda una charla a madres embarazadas que asisten al Centro de Salud.
En la sala de espera, las enfer- meras les explican cómo deben lavar las mamaderas y otros enseres del futuro re- cién nacido, para evitar la contaminación.
Una de ellas piensa que no tendrá mamaderas y, como es de costumbre en su familia, dará el pecho al niño mientras dure, y aun podrá apelar a una “madre de leche”.
Otra madre se pregunta interiormente cómo va a cumplir las instrucciones, si no tiene agua corriente en su vivienda.
En la Argentina, agua es un término desprestigiado –reflexiona un médico con- sultado–, que también recomienda los jugos exprimidos por su aporte de vitami- nas y fibras, útiles para la digestión.
sa, los padres no ofrecen agua para beber, porque creen que es poca cosa y, en su lugar, ofrecen gaseosa.
El profesional, además de reconocer el problema, no en- cuentra cómo actuar con las familias para superarlo, especialmente considerando la incidencia de casos de obesidad en niños en la comunidad.
Seleccione aquel/los casos que a su juicio más se asemeja/n a hechos o sitúa- ciones que usted ha protagonizado como profesional del Centro de Salud.
Discuta con sus pares acerca de las estrategias utilizadas en ese contexto para superar las barreras de comunicación.
Lo invitamos, si lo desea, a escribir un relato de una situación en la cual se ha- ya planteado un problema de comunicación, de barreras culturales entre la po- blación demandante y la atención brindada por el equipo de salud.
12.Laculturasocioprofesional Otra tendencia común entre los profesionales de salud es la de concebir que las pautas cultura- les atañen sólo a la comunidad.
Esimportantedestacarqueestaspautasculturales,depensamíentoydeprác- ticas,sedesarrollanentodoslosgruposhumanos,inclusiveenelgrupoalque Ud.pertenece.Losprofesionalesdelasalud,comohemosvisto,alolargode lahistoriatambiénconstruyeronsupropiácultura profesional,alrededorde losmodelosdeexplicacióndelasalud.
¿Cómo describiría la cultura profesional de los miembros del equipo de salud?
Si hubiera barreras culturales de los profesionales del Equipo de Salud:
¿Qué estrategias superadoras podrían implementarse?
Le proponemos a continuación la lectura de una ponencia presentada por el Dr.
Raúl Me- jía en ocasión de unas Jornadas realizadas en la ciudad de Buenos Aires, en el cual expo- ne las dificultades que se observan en la propia cultura profesional para comprender con claridad la problemática de salud de las mujeres: 15
Si lo desea puede retomar la actividad
-Vamos a hablar un poco de salud de la mujer.
En realidad se venia hablando de salud de la mujer desde
1960, porque hasta ese momento la salud de la mujer se dividía clásicamente en dos grupos:
Las enfermedades ginecológicas o relacionadas con la reproducción y
Estas otras enfermedades, de hecho siempre se estudiaron para varones y después se homologaron para las mujeres, y en realidad se vio que no era así.
Entonces, en 1985 se definíó que salud de la mujer comprende aquellas situaciones o enfermedades, que reúnen alguno de estos criterios:
Hay patologías que se presentan en los dos sexos pero que son mucho más frecuentes en mujeres.
15.
La salud en crisis y el rescate de la equidad.
Tener consecuencias más graves para las mujeres o ser un factor de riesgo dife- rente para mujeres, o simplemente requerir una estrategia de intervención dife- rente.
Todo esto lo dice el Departamento de Salud de los Estados Unidos en un documento que es clásico, de 1985.
A partir de ese momento se empezó a trabajar sobre el tema.
En 1993 salíó otro docu- mentó que trata sobre la educación médica y la necesidad de implementar el estudio de la salud de la mujer en toda la formación médica.
Y también se empezó a analizar cuá- les son las dificultades más importantes que tienen las mujeres y si hay o no inequidad en la calidad de la atención médica que reciben las mujeres.
El primer punto en el que hay una desigualdad en la calidad de la atención médica es en el acceso al sistema de salud (en Estados Unidos el 13% de las mujeres y el 9% de los varones no tuvieron cuidado médico durante el último año).
Este 4% es bastante importante, sobre todo si uno considera que en la población mayor de 65 años hay mu- cho más porcentaje de mujeres que de varones, y es la población que necesita más cui- dados médicos.
El otro elemento importante es que las mujeres que no tienen cobertura médica reciben menos cuidados médicos que los varones.
Del total de las mujeres, el porcentaje que
no tuvo cuidados necesarios en el último año es el que les dije al principio, 13% y 9%, pero las mujeres sin seguro médico, las homeless, son un 36% contra 23% de los varo- nes.
Medicare, que es una especie de seguro médico para la gente sin recursos, que es- tá provista por el Estado, muestra una diferencia muy grande y después va disminu- yendo el cuidado y acceso médico y se van limando las diferencias.
En la Argentina, la cobertura médica de la población descendíó del 74% que estaba cu- bierto en 1985, al 58% en 1993.
El grupo de la población donde más se nota la dife- rencia en cobertura médica es el de las mujeres jóvenes, que son mujeres que han debí- do recurrir a trabajos en negro, trabajos de tiempo parcial, trabajos que no tienen co- bertura médica ni beneficios sociales.
El otro tema muy importante relacionado con éste es que la definición legal de trabajo aleja a la mujer del sistema de salud.
Porque, en primer lugar, la definición de trabajo no considera al ama de casa como trabajadora, y el trabajo de ama de casa es un trabajo, y es un trabajo que tiene una carga horaria mucho más alta que el de un oficinista o de un empleado y no tiene ningún tipo de reconocimiento social.
Entonces las mujeres que están solas pero que tienen alguien que colabore en su manutención, ya sea una pareja o la ayuda de la familia, no tienen acceso al sistema de salud porque no trabajan, o mujeres que tienen que trabajar de empleadas domésticas para atender a su familia o mujeres que tienen que hacer trabajos en negro para poder cuidar a su fa- milia.
Entonces, para poder acceder a un sistema de salud se necesita trabajar legal- mente y las que están más perjudicadas en este sistema son las mujeres;
una severa desigualdad en el acceso.
Una vez que las mujeres entran al sistema de salud hay disconformidad;
y la disconfor- midad también es importante, 41% de las mujeres contra 27% de varones han cambia- do de médico en su vida.
Según un estudio de la Fundación Commonwealth, en Estados Unidos el 32% de las mujeres cambia por problemas de comunicación.
El 25% de las mujeres contra el 12% de los varones, aquí los compara, refiere haber sido desvalorizadas o tratadas como niños.
Esto es fundamental, los sín- tomas de las mujeres: “Ah ¡esto no es nada!…” es una frase carácterística;
que “no esa molestia en el cuello no es nada…”.
Esto es mucho más frecuente en muje- res que en varones.
La contrapartida es que ellas te contestan, por el contrario, los va- rones sólo consultan cuando están gravemente enfermos, y eso también es cierto, hay diferentes patrones de acceso al sistema médico, pero los de las mujeres no están con- siderados.
Al 17% de las mujeres contra el 7% de los varones se les dijo que sus pro- blemas eran psicológicos.
Por último, y esto es en la Argentina, el 5% de las mujeres fueron molestadas sexual- mente por los médicos, con comentarios o actitudes por los cuales se sintieron sexual- mente agredidas.
Acá tenemos problemas de comunicación con los médicos, las mujeres tienen más difi- cultades que los varones.
Desvalorizadas: 25% las mujeres, 12% los varones.
Que todo era psicológico: 17% las mujeres, 7% los varones.
Si se pregunta de qué se mueren las mujeres, la mayoría de los médicos no lo sabe.
Las mujeres se mueren de enfermedades cardiovasculares exactamente igual que los varones tanto en Estados Unidos como en Argentina: 31,8%.
La única diferencia es que la enfermedad cardiovascular, enfermedad coronaria, afecta a la mujer diez años después que al varón.
Esto tiene muchas explicaciones fisiológicas que ahora no im- portan.
Los factores de riesgo tienen diferente importancia en las mujeres y en los varones.
Es- to es algo que recién ahora se está empezando a investigar.
Todos los estudios que hay sobre enfermedad coronaria están hechos en varones.
Los estudios más importantes, en los cuales todo el mundo decide qué tratamiento va a hacer y la prevención, están he- chos en varones.
Por ejemplo el HDL colesterol tiene mucho más importancia y se considera un factor de riesgo independiente en las mujeres, cosa que no es así en los varones.
Lo mismo pasa con los triglicéridos, lo mismo pasa con la menopausia.
Y después, cuando tienen un infarto, ¿qué pasa?
Las mujeres llegan a la edad coronaria más tarde que los varo- nes, porque el dolor en el pecho de la mujer, es cierto, se presenta de manera diferente
que en el varón, pero además se le presta mucha menor atención, y cuando llegan a la unidad coronaria a las mujeres se les ofrecen menos tratamientos trombolíticos y me- nos estudios invasivos, se les hacen menos cateterismos.
Como respuesta, algunos di- cen que esto no es una discriminación sino que la mujer que llega a la unidad corona- ria es en promedio más grande que el varón, está más deteriorada y tiene diferentes ca- racterísticas arteriales, por lo cual es más difícil hacer este tratamiento.
Eso se dice, pe- ro la realidad es que reciben con menor frecuencia tratamiento trombolítico y que los estudios sobre prevención primaria y prevención secundaria publicados se han realiza- do en varones….Los estudios más famosos en prevención ¿cuáles son?
El 4S, el estu- dio del Oeste de Escocia, dice: 8% de mujeres, entonces vale la pena darle droga para prevenir enfermedad coronaria a gente de alto riesgo, que no han tenido infarto y casi no considera mujeres.
Y así si revisamos cada uno de los estudios desde 1960, todos
los estudios de prevención primaria y secundaria están hechos sobre varones.
40% de las mujeres contra 26% de los varones cumplen criterios de depresión mayor, en Estados Unidos.
Respecto de la depresión mayor en Estados Unidos, la historia psicológica o la escuela psicológica existente es diferente a la de la Argentina.
Por sus carácterísticas, para calificar a una persona como deprimida o no, ésta tiene que cumplir ciertos criterios del DSM IV.
Es- temos de acuerdo o no con esto, los criterios del DSM IV son iguales para varones y para mujeres.
Y si uno se guía por esos criterios, fíjense la diferencia que hay entre los varones y las mujeres.
Prácticamente no hay estudios sobre el origen de la depresión en las mujeres.
En Estados Unidos se están empezando a hacer algunos estudios, ya hay algunos grupos que trabajan bastante en psicología del género, en la génesis de la depresión y son mecanismos totalmente diferentes.
Las mujeres se depri- men a diferente edad que los varones, tienen maneras de deprimirse diferentes, expre- siones de la depresión, diferentes problemas de otra índole que ya vamos a ver.
Un elemento muy importante en Estados Unidos, que en Argentina no se mide, es la autoestima.
La autoestima también se mide con escalas con las que podemos estar de acuerdo o no, pero la realidad es que el 20% de las mujeres se sienten desvalorizadas, sienten que tienen baja la autoestima, y eso se advierte cuando uno somete a mujeres y varones, a las mismas poblaciones a un mismo test.
Otro problema muy importante es que el 10% de la población Argentina tiene más de
Está demostrado que las mujeres de más de 65 años son mujeres que en general están solas, o con parejas enfermas, porque los varones nos enfermamos antes y morimos antes;
cuanto más grandes sean las mujeres mayor es el porcentaje de mujeres solas por varón.
La soledad es un factor importante de depresión
Al vivir más tiempo tienen mayor cantidad de enfermedades crónicas o parcialmente inhabilitantes y aparte tienen mayores problemas económicos, porque cuando una mujer enviuda la pensión es mucho menor que la jubilación que recibía del marido, porque no son iguales las pensiones, ya conocemos el valor de las jubilaciones en nuestro país.
El acceso al Sistema de Salud también es diferente porque muchos sistemas, muchas empresas que tienen a sus socios afiliados a algún sistema de medicina, cuando el afi- liado se jubila pasa a depender del sistema estatal.
Entonces, el envejecimiento de la población Argentina aumenta mucho el porcentaje de soledad en la mujer y el riesgo de estar enferma.
Esta es una encuesta del grupo nuestro en Argentina.
Tres de cada cuatro mujeres ma- yores de 65 años consume psicofármacos en forma regular.
Esta es una encuesta que está hecha en un estrato social de clase media hacia arriba.
Por otro lado, el uso cróni- co de psicofármacos se asocia con algunas enfermedades muy importantes, por ejem- plo el riesgo de caídas y de fractura de cadera, que es mucho más frecuente en varones que en mujeres, se ve arriba de los 70 años, y de cuatro mujeres que se rompen la ca- dera, tres tomaban psicofármacos, algo que es bastante congruente con esto.
El último punto es el alcoholismo;
todo el mundo habla de alcoholismo en los varones pero en las mujeres es otro tema del que no se habla, y no se habla porque los varones tienen un patrón de consumo de alcohol social en grupo y uno los ve alcoholizados por la vía publica.
El patrón de consumo de alcohol de las mujeres es diferente;
las muje- res ¿cuándo beben?, beben a la mañana en su casa, en soledad, en general después duermen y cuando se reinician las actividades en la casa porque los chicos vuelven del colegio, porque el marido vuelve del trabajo, están más o menos en condiciones de cumplir con sus tareas.
Cambiando de nuevo de tema, vamos a otro que es terrible: la violencia doméstica.
Se trata de un tema de muy alta prevalencia.
En países que tienen estadísticas, el 7% de las mujeres casadas ha sido físicamente agredido por sus maridos en el último año y el
37% lo ha sido en forma verbal o emocional.
Esto es altísimo, es un porcentaje muy al- to y las estadísticas siguen creciendo.
En Estados Unidos, en los últimos 5 años, el 2% de las mujeres han sido violadas.
Violación no implica el uso de la fuerza física, simple- mente implica tener una relación sexual no deseada.
Cuando se lo pregunta con encues- tas sensibles y dirigidas a las mujeres, el 5% de ellas ha tenido relaciones sexuales no deseadas, aunque sea con su pareja, con algún tipo de coerción, en el último año.
De las mujeres que consultan a un servicio de guardia, el 30% viene de una situación
de violencia doméstica, pero miren lo que pasa y esto ya es culpa de los médicos, el
92% de las mujeres víctimas de abuso no han discutido el tema con sus médicos, no se animan por la respuesta que ellas encuentran en nosotros.
Son respuestas que no con- templan la situación, son respuestas que desvalorizan.
etc.” Y recién nos enteramos de los casos de violencia doméstica con el drama de esta chica que fue muerta de 113 puñaladas por el novio, o algún otro caso que llega a los diarios.
El 60% de las mujeres víctimas de violencia no han sido derivadas a centros especializados, con lo cual no se les ha ofrecido ninguna ayuda, se le ha curado las lesiones y nada más.
Si vamos a lo que son las prácticas de prevención, en Estados Unidos el 44% de las mujeres mayores de 50 años no se han realizado una mamografía, ustedes saben que se recomienda que las mujeres mayores de 50 años se hagan una mamografía anual, pues se trata de una recomendación demostrada que salva vidas.
51% de las mujeres que consultan al Programa del Departamento de Atención ambulatoria del Hospital de Clínicas, que es el Hospital Universitario, no tienen hecha una mamografía.
Este porcentaje en realidad se acompaña de un estudio hecho en el centro de salud Nº 21 en el barrio de Flores, en una villa de emergencia, y entonces el porcentaje sube al 80%, con lo cual la pobreza es el factor de riesgo del cáncer de ma- ma por falta de diagnóstico precoz.
El treinta y cinco por ciento de las mujeres no se ha realizado el Papanicolau, y sabe- mos que el Papanicolau anual desde el inicio de la vida sexual es una actitud preventi- va que salva vidas.
Un solo Papanicolau hecho en la vida de todas las mujeres salva vidas, creo que es un cuarenta y pico por ciento, lo cual es un número realmente muy importante.
El sesenta y siete por ciento de las mujeres tiene sobrepeso y solo el 31% contra el
47% de varones realiza ejercicio en forma regular más de 3 veces por semana.
Esto es muy importante porque mientras tanto la propaganda está llena de remedios para adel- gazar, geles, institutos, algas, lo que uno quiera.
Pero educación o programas sobre re- ducción de peso o estímulo para el ejercicio no hay.
Y en general todo el ejercicio está dirigido hacia los varones no hacia las mujeres.
Aquí estamos viendo otro caso interesante: en la pareja, en un 80% de los casos la re- gulación de la fertilidad depende de la mujer, es un problema de la mujer, si va a tomar anticonceptivos, si va a utilizar un método barrera, si se va a colocar un DIU;
el varón en el 80% de los casos no participa;
y cuando se adoptan técnicas de esterilización es 1 varón contra 300 mujeres cuando, paradójicamente la esterilización en el varón es una técnica mucho más sencilla y barata que la esterilización de la mujer.
Porque la esteri- lización del varón es la ligadura de conductos eferentes, que se puede hacer fácilmente,
es una operación de cirugía menor y uno puede volver caminando a su casa, mientras que una ligadura de trompas requiere una cirugía abdominal o hacerlo durante una ce- sárea después de un embarazo.
Tengo tantos ejemplos que podemos estar hasta maña- na charlando de cada una de estas enfermedades.
Pero ¿qué pasa con la educación mé- dica?
Porque hasta ahora vemos que los médicos no hacen nada, pero ¿nos educaron para eso?
El curriculum de la Facultad de Medicina no considera las cuestiones de género salvo en dos materias, ginecología y obstetricia.
No existen programas de edu- cación médica continua que consideren la salud de la mujer en forma integral.
Hay un solo programa de entrenamiento para residentes;
perdón hay dos programas de entre- namiento para residentes que consideran a la mujer en forma especial, uno está en el Hospital Italiano y el otro está en el Hospital de Clínicas.
En el nuestro, los residentes rotan tres meses durante toda su residencia por atención ambulatoria y en él pueden re- cibir entrenamiento en salud de la mujer durante, creo, 3 días en total, hicimos el cal- culo horario, con lo cual alcanza para que les mostremos un poco más este tema y na- da más, no tenemos tiempo de entrenarlos.
Los programas de entrenamiento en violencia doméstica y la certificación o acredita- ción en Medicina Interna no exige que uno esté capacitado en salud de la mujer, de he- cho, por ejemplo, para obtener el Port en Internal Medicine en Estados Unidos uno de- be acreditar que está capacitado para atender mujeres no solamente desde el punto de vista reproductivo.
Uno no sólo tiene que saber tomar un Papanicolau, saber mirar una mamografía y saber hacer un examen pelviano, sino demostrar habilidad en la entre- vista médico paciente y comprender en forma, algunos lo llaman “sensitive”, de mane- ra sensible, digamos, hablando el mismo idioma que las mujeres, los problemas y los
16 patrones de acceso al sistema de salud.
16.
En la encuesta a médicos clí- nicos y generalistas sobre el cui- dado de la salud de la mujer se concluye que “los médicos clíni- cos han recibido escaso entrena- miento formal en el cuidado de la salud de la mujer, que la mitad de ellos no discuten temas como la violencia doméstica o el control de la fertilidad con sus pacientes.
Además sugiere que los médicos verían con buen agrado en sus programas de entrenamiento de posgrado”.Mejía, Raúl y cols.
Y por último, sólo el 15% del presupuesto de investigación se dedica a investigar el problema de la mujer, no ginecológico, la investigación ginecológica obviamente es el
Esto motivó que en el año 1994 el Instituto Nacional de Salud de mujeres y niños, NIH sacase un documento en el cual se estable- ce que los trabajos de investigación que se hacen a partir de ese momento no pueden tener más el sesgo de discriminación de las mujeres.
Pero la respuesta es que hay que cambiar todo el diseño de la investigación.
Bueno, mala suerte, las mujeres son por lo menos la mitad de la población.
Actividad de integración de la unidad 3 En las actividades de integración de las Unidades I y II, usted estuvo trabajando sobre un problema prioritario de salud que afecta a la población vecina al Centro de Salud (sus determinantes, inequidad, la perspectiva ética).
Le solicitamos a continuación que:
Observe cuáles son las barreras culturales, en términos de distancias entre las cul- turas locales en la atención de la salud y las culturas profesionales del Centro de Salud.
Luego determine si existen barreras geográficas, económicas, administrativas del
¿Cuáles estrategias superadoras podrían pensarse?
Sería importante que para dar respuesta a esta consigna revise sus anotaciones, y las que ha ido realizando a lo largo del Módulo en las distintas actividades.
Escriba un breve texto en el que responda las siguientes preguntas:
¿Cómo explicaría las dificultades en el acceso a la atención que presenta la co- munidad del Centro de Salud?
¿Existen familias o personas que quedan marginadas de la atención?;
¿existen extranjeros, trabajadores indocumentados o grupos étnicos que quedan fuera del acceso a la atención?
¿Existen discapacitados y ancianos que quedan postergados por las distintas barreras encontradas?
¿Existen familias en situación de riesgo a la salud, niños y mujeres desnutridos, situaciones de violencia social o de género?
¿A qué pueden atribuirse estas barreras a la atención de la salud?;
¿qué acciones desarrollan los profesionales para vencer estas barreras?
El texto que
elabore será retomado en la unidad 4.
dad4 Hacia la Estrategia de Atención
141
Introducción En esta unidad, nos centraremos en la estrategiadeatenciónprimariadelasalud(APS).
Esta estrategia, desde que fue concebida, puso en revisión muchos conceptos tradicionales so- bre:
Modalidades para definir y organizar un sistema de atención de la salud.
Asimismo, impulsó las líneas de trabajo que buscaban superarlasbarrerasdeaccesoala atencióneintegrarlasaccionesdepromocióndelasaludyprevencióndelasenfermeda- des mediante intervenciones individuales y/o poblacionales.
Enriquecíó el marco conceptual de la participacióncomunitaria como un elemento principal de los programas de salud, y colaboró en la integración de los derechos humanos en la base ética que sustenta el acceso a la salud destacando la importancia de la red de servicios y los niveles de atención para asegurar el acceso y la calidad de la atención, en donde el primer contacto con el sistema de salud supónía tanto una integración hacia el interior del sistema asistencial como hacia la población, valorando su responsabilidad y la de sus instituciones pa- ra promover salud, prevenir la enfermedad y acceder oportunamente al sistema de atención.
En esta unidad buscaremos integrar las actividades y temáticas desarrolladas en las anteriores unidades con los conceptos centrales sobre Atención Primaria de la salud;
su estudio será desarrollado en mayor profundidad y extensión a lo largo de los subsiguientes Módulos.
Los núcleosproblemáticos que nos planteamos para este último tramo del módulo se centra- rán en:
¿Cuáles son las concepciones de APS que subyacen a las prácticas de los profesionales de la salud?
¿Qué nuevas perspectivas y campos de acción profesional abre el trabajo con la Estrate- gia de Atención Primaria de la Salud?
¿Cuáles son los obstáculos y las fortalezas para su implementación?
Texto del
“La Atención Primaria de la Salud es una estrategia que conci- be integralmente los problemas de salud- enfermedad-atención de las personas y del conjunto social, a tra- vés de la asistencia, la prevención de en- fermedades, la pro- moción de la salud y la rehabilitación.
Tiene como misión extender el sistema sanitario a la intimi- dad de los hogares permitiendo conocer la realidad social y sanitaria de la poblá- ción, mejorando la comunicación del in- dividuo (y su familia, sus saberes y cultu- ra) con la medicina científica.”
Objetivos específicos
Deseamos que el trabajo desarrollado en esta Unidad le permita:
Concebir la noción de Atención Primaria de la Salud como una estrategia integral e in- tegrada de asistencia, promoción y prevención en el contexto comunitario.
sobreelte aconel Identificar el impacto de la estrategia de APS sobre los sistemas y servicios de salud.
Reconocer los cambios organizacionales de la estrategia de APS y su influencia sobre las prácticas de los profesionales de la salud.
Identificar intervenciones que permitan superar los obstáculos para su extensión y con- solidación.
Actividad Inicial En esta última Unidad le proponemos que, a modo de apertura y recuperación de sus saberes (conocimientos, creencias, prácticas),
Exprese en pocas líneas, a partir de su experiencia, formación y lo transitado a lo largo del presente módulo, algunas respuestas o reflexiones a los siguientes inte- rrogantes:
¿Podría identificar programas, actividades, instituciones o servicios donde se aplica?
¿ Tiene alguna opinión valorativa sobre APS?
Identifique algunas de las principales dudas y principales certezas que tiene so- bre el tema.
1.
Desde 1978, se dio status prioritario y reconocimiento conceptual a la AtenciónPrimariade laSalud(APS), en la Conferencia Internacional celebrada en Alma-Ata 1.
Así queda reconocí- da en el campo de la Salud Pública:
Esta estrategia incluye como principios básicos:
Accesibilidadde la población a la atención de la salud.
Coberturauníversal en función de las necesidades de salud de la población.
Organizaciónyparticipacióndelacomunidad para asegurar el derecho a la salud y las estrategias de cuidado.
Acciónintersectorial, entre las organizaciones de salud y otras agencias sociales y lí- deres comunitarios.
Desarrollodetecnologíasapropiádas en función de los recursos disponibles.
1.
La 1ª Conferencia Internacio- nal sobre Atención Primaria de la Salud, se celebró del 6 al 12 de Septiembre en la ciudad de Alma Ata, antigua URSS, en 1978.
“Aspectos programáticos de la atención primaria de salud a nivel nacional e internacional”.
2.
concepciones de APS
Grodos y Bertune nos dicen que la APS propone dar una respuesta “integral” a los pro- blemas de salud.
Esta integralidad implica que se tome a cargo a la vez el alivio del sufrimiento cotidiano de las personas (su “demanda de atención”) y los aspectos de prevención y promoción de la salud.
Es decir, se pro- pone un modelo de atención “que integra las actividades de medicina curativa, de pre- vencíón y promoción sanitaria” (el mismo equipo en una zona determinada es respon- sable del conjunto de estas actividades, a la inversa de lo que ocurre en el enfoque “vertical” de los problemas de los equipos especializados).
PrácTIcAs AsIsTencIAles
eqUIPo de sAlUd Otrosautoresseñalan: “Estaestrategia(APS)tieneuncomponentemuyfuertedeparticipacióncomunita- riaenundoblesentido;porunlado,buscandomásconsensoydemocratización delpoderyporotro,máslegitimacióndelsistemadesaludqueenmuchoscasos noessuficiente.Deallísurgelanecesidaddebuscaralgunoscambiosinstrumen- tales quemejorenlaperformancedelossistemas,lalegitimaciónconlosciudada-
nosynivelesmásactivosdeparticipacióndeestosúltimos.Esindiscutiblequese incrementalaresponsabilidadindividualentodoloquepodráserlaestrategiade promoc iónyprevencióndelasalud, talescomolosestilosdevida,cambiosde
Enestesentido,lasestrategiasdelaatenciónprimariaylaparticipacióncomuni- tariamejoranlaresponsabilidadindividualyactivanmuchasfuerzascomunitarías enestodeproducirsaludentérminoscolectivosynosóloconsumiratenciónmédi- ca.” 3
La AtenciónPrimariadelaSalud debe analizarse desde tresperspectivas: Comoestrategia
ComoniveldeasístenCía Comoprogramadeactividades La Atención Primaria de la Salud es concebida de distintas formas: como estrategia, como programa, como nivel de atención.
En la amplitud y ambigüedad de su definí- ción, permite entenderla y actuarla de distintas maneras.
En cualquier caso, siempre tiene el valor de movilizar la reflexión y la acción en materia de la salud de las poblá- ciones.
3.
núcleo del sistema nacional de salud-Forma Parte del desarrollo
Transformar el sistema para lograr equidad y eficiencia social
• Reorientación del finan- ciamiento sectorial
desarrollar una ancha base de captación
sistema de escalonamiento con refencia y contrarreferencia
Asistencia sanitaria esencial
Proteger grupos sociales seleccionados
• Atención de enfermedades y traumatismos comunes
Analicemos cada perspectiva.
El logro de la meta Salud para Todos en el año 2000 mediante la APS implica una reorganización del sistema de salud en su conjunto, al ubicar como foco de atención a la propia comunidad y sus problemas.
Ello implica subordinar la utilización sistemática y acrítica de las prestaciones de ser- vicios más complejas a un uso racional de la atención médica basado en las reales ne- cesidades de los pacientes, priorizando en consecuencia las prestaciones más básicas y con mayor capacidad resolutiva.
Así, se debe escalonar la atención según niveles as- cendentes de complejidad, desde los primeros que son las unidades y centros de salud hasta los niveles más altos como son los hospitales especializados o de máxima com- plejidad, lo que implica dosaspectosfundamentales:
estimularelusodelosserviciosbásicosdesalud, apoyándose en las conductas deautocuidado desarrolladas en el propio núcleo familiar y en estrategiasde
participación que facilitan la implementación de actividades de promoción y pre- vencíón con base en la comunidad.
reasignarlosrecursoshumanos,propiciándose la capacitación de técnicos y profesionales para aumentar sus competencias en la resolución de problemas bási- cos de salud.
APScomoniveldeAsístenCía Así entendida, la Atención Primaria de la Salud (APS) es equivalente a un primer nivel de atención, lo que se traduce habitualmente como “puertadeentradaalsistema”.
Es decir, como la zona de contacto inicial de individuos y comunidades con el sistema de salud, cuyo carácter descentralizado está destinado a aumentar las posibilidades de
acceso de la población a los recursos disponibles en cada área sanitaria.
Esta zonainicial implica establecer una comunicacióncontinuaysistemática con:
La poblacióncubierta, ya se trate de aquellas personas incluidas en la población de alto riesgo como aquellas consideradas como sanas o asintomáticas.
Con referentesubícadosenotrosnivelesdelsistema, para efectuar su adecua- da derivación.
Esta concepción sufríó tal tipo de distorsiones que llegó a interpretarse la APS como el “techo” o límite máximo de la atención, lo que supónía limitar el acceso y degradar la propuesta en una medicinaparapobres.
Si la atención primaria se degradara de esta forma, se transformaría en un programa marginal para gente marginal y con recursos marginales.
APScomoProgramadeActividades La APS sostiene que, si bien las acciones deben abarcar a toda la población garantizan- do la equidad horizontal en el acceso a los servicios básicos de salud, es cierto que la presenCíadegruposconmayoresnecesidadesdeatenciónobliganasatisfacer
Esto no implica que la atención deba limitarse so- lamente a grupos focalizados mediante el suministro de un paquete básico de servicios, sino que es necesario ampliaroextenderlacoberturadelosprogramasyserv icios desalud.
El concepto de programasdirigidosagruposdepoblaciónoaproblemasespecífi- cosseleccionadossegúnunenfoquederíesgo ha sido objeto de una polémica cre- ciente entre los sanitaristas.
Por un lado, están quienes aceptan esta perspectiva, subya- cente al diseño e implementación de programas “focalizados” que se dirigen a grupos expuestos a situaciones de riesgo o en condiciones de mayor vulnerabilidad (Programa Materno Infantil, Programa de Lucha contra el SIDA, Programa de Atención Primaria dirigido a la población aborigen) y por el otro, los que sostienen que al asociarse la es- trategia de APS con programas focalizados se legitima la concepción selectiva de la in- tervención y se abandona la filosofía original de la APS, cuyo principio de universali- dad se basaba en una atención que debía abarcar a toda la población comprendida en el sistema.
“Laatenciónprimariadelasalud(APS)constituyelaasístenCíasanitariaesencialbasadaen métodosytecnologíasprácticos,científicamentefundadosysocialmenteaceptables,puestaalal- cancedetodoslosindividúosyfamiliasdelacomunidadmediantesuplenaparticipaciónyaun costoquelacomunidadyelpaíspuedansoportarentodasycadaunadelasetapasdesudesa- rrollo,conunespíritudeautorresponsabilidadyautodeterminación.
Esta definición, expuesta en la reuníón de Alma Ata hace más de dos décadas, y a cuyos postula- dos han adherido formalmente la totalidad de los países individualmente, y constituye hoy la re- comendación de todos los organismos internacionales como una de las bases de los procesos de reforma del sector salud, parece no corresponderse en la práctica con políticas universitarias de pregrado y posgrado que privilegian la ultraespecialización, con políticas salariales que devalúan estas prácticas y aun una depreciación de reconocimiento profesional para quienes a ella se dedi- can.
Al mismo tiempo, la relación costo-efectividad y el impacto sobre los principales indicadores de salud parecen dejar pocas dudas de su eficacia en relación con los procedimientos tecnológica- mente más sofisticados;
y aun así resulta difícil implementar e imponer esta estrategia.
Vinculada con ella, surge una nueva concepción del Hospital Público, que por ser el elemento más visible e imagen de la salud pública para la mayoría de nuestra población, debe hoy cam- biarse.
El tradicional hospital encerrado entre sus paredes y altamente especializado, o mejor, tecnologi- zado, y simple receptor o tratante del hombre enfermo, debe transformarse en una institución ca- paz de organizar la demanda de ingreso al sistema entrando en contacto con el hombre sano y acercando a él la disponibilidad de los recursos.
En definitiva, un hospital que tienda a alcanzar la equidad no sólo como un problema de asignación de recursos sino también de la accesibilidad del conjunto de la población al sistema sanitario.
Y aunque meta común de las políticas sanitarias y sociales, la equidad aparece a menudo esquiva en la implementación de las mismas.
Según diferentes concepciones, la APS puede interpretarse simplemente como el nivel de aten- ción o puerta de entrada al sistema, limitándola por consiguiente a una forma de organización téc- nico-administrativa;
como un programa con objetivos específicos y estructura simplificada para
la atención elemental de grupos marginales, y en este caso termina transformándose en un pro- grama marginal, con recursos marginales, para población marginal («¿atención primaria o primi- tiva de la salud?») y finalmente como una estrategia, para lo cual debe satisfacer requisitos de im- pacto, equidad, eficacia social y articulación intersectorial.
La APS como estrategia, al introducirse en la estructura del sistema de salud, plantea desde la ba- se de este sistema un cambio cualitativo que lo afecta en su totalidad generando a la vez modifi- caciones en los diferentes niveles y promoviendo una mejor calidad en las prestaciones.
Por otra parte, en virtud de sus fundamentos y carácterísticas de integración en la comunidad, al encontrar las respuestas adecuadas en tiempo y lugar a las necesidades particulares de cada grupo social, aumenta su eficacia elevando los niveles de salud de la población en su conjunto.
Concebida de esta manera, la APS sobrepasa los límites del sector, significa mucho más que reor- denamiento y estructuración de los servicios, compromete una mayor participación del Estado, la integración de los servicios y de la comunidad y se transforma en un desafío político.” 4
4.
Atención Pri- María de la Salud, Nuevas Di- mensiones, Buenos Aires, Edicio- nes ISALUD N º 3.
Lo invitamos ahora a que, a partir de estas lecturas, realice las siguientes actividades:
Efectúe una consulta a profesionales de la salud que trabajen en el Centro de Salud en distintas especialidades clínicas, acerca de qué significado le atribuyen al con- cepto de Atención Primaria de la Salud.
Releve la presencia de las distintas concepciones acerca de la APS (como progra- ma, estrategia, nivel de actividad) enunciadas en las respuestas dadas por los entre- vistados.
Identifique cuál es la concepción que prevalece acerca de la APS.
De alguna manera, las diferentes concepciones, si las hubiere, ¿constituyen un obs- táculo para las prácticas profesionales?
3.
APS Tal como señalán Fried (1975) y Daniels (1985) y como lo presentamos en las unida- des anteriores, “Cadavezquesetocaeltemadelaequidadensalud,setiendeacon- siderarcomoaspectofundamentalelaccesoalaasístenCíasanitaria.” 5 Sin duda, es
básica la posibilidad de recibir la atención de la salud ante cualquier episodio de enfer- medad, cualquiera sea su nivel de complejidad, en forma equivalente para todas las personas.
La ampliacióndelosserviciosdesalud, incluyendo centros de primer nivel de aten- ción instalados en las comunidades, ha significado un importante aporte en la búsque- da de acercamiento a la comunidad y a la mejora de su salud.
Sin embargo, estas barreras siguen influenciando a las prácticas y a los resultados sani- tarios.
No sólo es necesario estar más cerca y pertenecer a la comunidad.
fundamentalmente, el desarrollo de un nuevomodelodetrabajo que supere la visión
meramente curativa, atendiendo cuando el daño a la salud ya está instalado y agravado.
Entre los servicios de salud y la comunidad suelen establecerse distintotipodebarre- ras que se interponen al accesoreal,considerando el usoefectivodelosserviciosde saludporpartedelacomunidad, la disponibilidad y disposición del personal, la ca- lidad y oportunidad de la respuesta, la satisfacción de la comunidad y las personas.
ta- lesbarreraseconómicas,geográficasyculturalesconstituyen un obstáculo impor- tante para la salud de las personas y acaban potenciando los efectos de los determinan- tes sociales.
De manera simple y retomando lo enunciado en las unidades 2 y 3, podríamos iden- tificar:
ladistanCíageográficadelserviciodesaludconrespectoalacomunidad queatiende.
Ello incluye los medios de transporte público y sus costos para las personas más pobres, o el camino a pie que las personas deben recorrer para lle- gar al servicio de salud, muchas veces con terrenos llenos de obstáculos.
laorganizacióndelosserviciosysusbarrerasadministrativas,que impiden el acceso al servicio y la atención oportuna.
lasdistanciasculturalesentrelosprofesionalesylagente, incluyendo las di- ficultades para la comprensión de las necesidades, la comunicación, el diálogo.
lasdificultadesenlacapacidadresolutivadelserviciodesalud,para dar atención y respuestas efectivas a las necesidades de salud y su reestablecimiento.
bajaysucomunidady lasdificultadesenelac- cesoalaatencióndela salud.
Posgrado,(referidasa lasobservacionesyen- trevistasadministradas acercadelasrazones porlascualeslacomu-
Revisando sus anotaciones y las que ha ido realizando a lo largo del Módulo en las dis- tintas actividades:
¿Podría agregar algo más a estas reflexiones sobre las barreras?
¿Cómo explicaría ahora las dificultades en el acceso a la atención que presenta la comunidad del Centro de Salud?;
¿qué diferencias observa, si las hay, entre sus primeras anotaciones y sus análisis actuales?
¿Cuáles son las barreras materiales y culturales que advierte?
¿En qué medida ellas afectan negativamente en el acceso a la atención oportuna?;
¿cómo afecta esto a la equidad en salud?
¿Qué límites presentan en materia de prevención del daño a la salud y de promoción de prácticas saludables?
4.
Existen barreraspersonaleseinstitucionales para la consolidación de esta estrategia en los propios modelos de atención de la salud que, construidos a lo largo de la histo- ria de la medicina y presentes en las prácticas profesionales condicionan su desarrollo.
El texto de Kroeger y Luna sintetiza en el siguiente esquema acerca de las barreras en la relación médico – paciente:
“BARRERASMÉDICAS 1.LaInéstabilidaddelpersonalmédico enlaszonasruralesnoofrecesuficiente tiempoparaelprocesodeaprendizaje.
2.Laidentificaciónconlosgruposdominantes,dentrodelospueblosycomuni- dadesrurales,impideelconocimíentodelosverdaderosgruposdealtoríesgo enlosestratosmarginados.
3.LainexperíenCíaydesconocimíentoprofesional delosfactoressoCíalesycultu- ralesqueinfluyenenlasalud,yelcomportamíentofrentealosserviciosdesa- lud(particularmenteentregruposindígenasyestratossocio–económicosba- jos).
4.Lasoberbiadelmédico (adquiridadurantesucarrerauníversitariayconfirma- daporsuelevadaposiciónenlacom unidad),quelehacecreerqueentiendelos problemasdesaluddelacomunidadytrataconciertodesprecioasuspacien- tes.Porestarazón,muchosenfermosprefierenconsultarauncuranderoprofe- sional.
5.Laprácticamédicaindividúalista,quepermitealprofesionaldiagnosticarytra- tarpacientesindividúales,peroqueleimpideanalizarytratarlosproblemasde saludysuscausasdentrodeunapob lación.
A continuación les presentamos algunos testimonios volcados por trabajadores de la Sa- lud de distintas provincias de nuestro país 7.
Se refieren a interrogantes y opiniones so- bre posibles respuestas a los desafíos planteados.
“El médico viene deformado de los ’70, ’80, ’90;
aprendimos con el paciente hori- zontal, no lo vimos nunca vertical, vimos un órgano, un ojo, un corazón etc., nunca vimos a la persona.
El cambio de paradigma de la salud es justamente apuntar a otra cosa que no tiene nada que ver con lo que nos formamos ahora, y pasa por la refor- mulación de lo que estamos haciendo, replantear la formación de la gran cantidad de especialistas que se forman en los hospitales, por el centralismo hospitalario, y for- mar profesionales de la salud que puedan hacer carne la estrategia de APS”.
“Desde el discurso, todos acuerdan con el abordaje a favor de la APS, como estrate- gia para desarrollar todos los programas de salud.
Pero en el abordaje concreto en- contramos un poco de resistencia al cambio, a una visión que sea más humana y so- cial, no sesgada y enfocada sólo en la enfermedad.
La cuestión es tratar de desarro- llar un trabajo multidisciplinario y en equipo”.
“Hace 40 años que estamos hablando de APS.
Un poco ya conocemos las herrá- mientas, pero es aplicarlas en los contextos en los que estamos trabajando y creo
que todo se reduce a articulación, y es muy amplio, y es el secreto y es la rueda que tenemos que poner a funcionar, que hace veinte, treinta, mil años que hablamos y que uno le echa la culpa a Nacíón, otro a Provincia, otro a Municipio.
Pero a noso- tros, ¿qué nos toca?”
Estos testimonios fueron reco- gidos en el contexto de las distin- tas jornadas de trabajo que orga- nizó el Ministerio de Salud y Am- biente de la Nacíón en conjunto con los Ministerios de Salud Pro- vinciales y que se convocaron ba- jo el nombre “La estrategia de APS en el centro de la esce-
“Hay cuestiones sociales, económicas, esto [hacereferenCíaalprocesosalud-enfer- medad] es multicausal, multifactorial, todo es muy complejo;
En el mundo feliz tendríamos que esperar que no existiera el hambre, que no existiera la desnutrición, que no existiera en los hospitales internación por estas cau- sas, porque si manejamos prevención no tendrían que existir, pero ¿qué estrategia te- nemos que plantear mientras tanto?
En estos testimonios se plantea la estrategia de APS como una posible respuesta y algu- nos de sus desafíos y limitaciones del enfoque clásico.
A partir de la lectura de los testi- monios anteriores, le proponemos que reflexione:
¿Qué piensa usted de estos testimonios?
¿Qué similitudes y diferencias tienen con las que se expresan en la práctica en su equipo de salud?
5.
A continuación se transcriben testimoniosdepobladores que refieren a barrerasperci bidas que dificultan el acceso a los servicios de salud.
nenesemelastimólacabezanohubopacienCíaparaesperar,siderepenteel nenetienetemperaturaesperamoshastaquenosllamen,peroporlaObraSo- cialesmuchomásrápido,nohayqueesperartanto…
“Estántanacostumbradosahacersutrabajoquederepentedescuidanlaparte emocionaldepaciente,entoncesellosnosedancuentaqueunamadreounpa- drequevaallevarasushijosaunmédicoporquelonecesita,alnoconocertu estadoeconómicoentoncesescomoqueellosignorantodoesefactoryaveces tetratanmuymalytesentíspésimamentemal”
“SimegastolosveinteparairalmedicoenremeDioslessacodosotresdías decomidaamishijos;prefieroquecomanellos;yoyaviví;enunapalabra prefieroquecomanellos”.
*(…)Ahíenelhospitaltetenésquelevantaralascincodelamañana,hacerla colahastalassiete…Queseabralaventanillaydespuéstenésqueesperarhas- talasdiezquetellamelaginecóloga,queteatiendaotedélapastilla,sitela daonotelada…(…)Acátenésqueestaralascincoparasaliralasdocemás omenos,todaslasvecesqueheidohetardado,teníaqueestartodalamañana ahí…Contodoloqueunonecesitaparaloschicos(…)”
Luego de analizar estos testimonios:
Le sugerimos que realice algunas entrevistas a los habitantes de su comunidad in- cluyendo los mismos interrogantes que utilizó el entrevistador para obtener los tes- timonios transcriptos anteriormente.
Compare las respuestas obtenidas por usted y elabore su interpretación sobre las barreras que perciben los miembros de su comunidad.
¿Cuáles son sus conclusiones acerca de las barreras a la atención de la salud en su contexto?
6.
La implementación efectiva de la APS supone un sistema regionalizado: una red inte- grada de servicios en la cual se otorga máxima prioridad a la atenciónbásicaprestada anivellocal comopuertadeaccesoalsistemadesaludensuconjunto.
La atención de la salud será más efectiva cuanto más próxima se halle al ámbito en el que las per- sonás viven, se educan y trabajan, y de acuerdo con las necesidades o carácterísticas que presenta cada zona o regíón geográfica.
En este sentido, uno de los principios básicos de la regionalización es que laatención
Para dar cumplimiento a este proceso debe partirse de la conformación de una redin
Contrar refer enCíaen sistemaslocales desalud.
adeservic ios, que incluya a efectores tales como:
Programas de salud que estén orientados hacia el fin de mejorar la cobertura de
tutorial
El proceso de regionalización no debe concebirse como una simple división geográfi- ca, sino que se inscribe en un procesodedescentralizacióndelaadministracióntéc-
nicaydeservicios cuyo fin último es el aumentodelaaccesibilidadalosservicios.
Lo invitamos a que describa e interprete:
¿Cómo está organizada la red de atención regional a la que pertenece su Centro de Salud?
la existencia de normas sobre referencia de pacientes, en el Centro de Salud?
¿Qué papel le cabe al Centro de Salud en el aumento de la accesibilidad a los servicios?;
¿y en su función resolutiva específica?
¿Qué procesos requerirían ser mejorados para facilitar la articulación entre los
servicios de la red y el desarrollo del primer nivel de atención?
7.
Una herramienta fundamental para la implementación de una estrategia de APS es la
Ella permite incorporar y sumar recursos, actividades, ini- ciativas que habitualmente existen y se desarrollan más allá del sistema formal de sa- lud, a través de otras agencias sociales: escuelas, instituciones barriales, centros de re- creación, organizaciones laborales, etc.
En la propuesta de Municipios Saludables apa- recen buenos ejemplos de esta respuesta intersectorial.
En el sitio del Ministerio de Salud puede encontrar referencias concretas al Programa de
Ahora le proponemos que trate de identificar, en la realidad del área que abarca el Cen- tro de Salud en el que usted trabaja,
¿Cuáles son las organizaciones que, fuera de los servicios formales de salud, influ- yen en la situación de salud de la población en su comunidad?
¿Qué actividades identifica en ellas como vinculadas a salud?
¿Qué mecanismos de articulación existen entre dichas organizaciones y los serví- cios de salud?
¿Qué medidas sugiere para hacer esta articulación mas eficaz y eficiente?
8.
La estrategia de APS, en cualquiera de los distintos niveles de atención, propone dar una respuesta “integral” a los problemas de salud.
Ello requiere la jerarquización de las actividades de promoción y prevención desde un enfoque que destaque la participación social, así como de la permanente mejora de la calidad de la atención.
PráCtiCAS De PrOmOCión y PArtiCiPACión
(PárrafosextraídosdeGradosyBertune) Las dos carácterísticas de integralidad y de equidad de la APS no son realizables sino en el marco de un enfoque participativo.
Éste cae de su peso si recordamos una dimen- sión capital de la filosofía de la APS, tal como la hemos descripto: tender a responsabi- lizar a los individuos y las comunidades con respecto a la toma a cargo de su salud por ellos mismos.
Pero la participación tiene también razones más «técnicas».
a) el diálogo con la población es una vía de entrada no burocrática a la compren- sión de sus necesidades y de su demanda de atención;
b) la salud no se mejora nunca por la sola acción de la medicina.
Cuando todo el medio ambiente cambia en el buen sentido, la salud puede mejorar.
Pero esto su- pone individuos actores, y no solamente beneficiarios de la acción médico-sani- taria;
c) además, sólo la opinión, el control, la retroalimentación que viene de la poblá- ción permiten una adaptación permanente del sistema de salud y su mejora hacia una mayor eficacia, eficiencia, acceso, y para decirlo todo, humanidad.
d) finalmente, cada cultura tiene su propia concepción de la salud, que los “profe- sionales de la salud”, encerrados en su saber técnico, no llegarán a adquirir más que por una forma u otra de diálogo con la población.
Se han cometido muchos errores por no haber querido reconocer que toda comunidad humana posee su propio saber sobre la salud, y que es tomando explícita la expresión y consciente la lógica que podemos unir este saber con el saber occidental en los mismos do- minios –saber occidental que no se trata de tirar, desde luego.
La participación no es siempre una dimensión de la APS automáticamente garantizada.
Es, además, tanto un resultado de acciones em- prendidas como un recurso para la realización de estas acciones.
El sufrimiento individual es, para las personas, el problema de salud prioritario (estemos en un país rico o en un país pobre, por otra parte).
Entonces, un servicio de salud debe, primero, hacerse cargo de la respuesta a esta ne- cesidad fundamental y universal.
Pero la organización de servicios curativos es tam- bién una excelente ocasión de diálogo, que permite a las personas tomar conciencia de
sus propias posibilidades de autonomía y a los profesionales de la salud adaptar la na- turaleza y las modalidades de funcionamiento de sus servicios.
No hay razón para que la participación no llegue a todos los sujetos que tienen una re- lación con el desarrollo o la salud.
Tampoco hay razón para que ella no intervenga en todos los niveles de decisión, desde el nivel médico-enfermo a los niveles superiores del sistema sanitario.
Por lo tanto, al confinar indebidamente la APS sólo a los serví- cios periféricos, no se hace más que yuxtaponer una organización comunitaria naciente con el resto del sistema sanitario, inmodificado en su centralismo, sus costos y su tec- nicidad.
Una vez dicho esto, el enfoque participativo no niega –contrariamente a lo que algunos dicen– la importancia de las técnicas y de los técnicos.
Pero demanda a estos técnicos un esfuerzo de escucha y de cambio que permita reorientar algunas de sus acciones y adaptar algunos de sus medios a los valores y modelos de las personas para las que tra- bajan.
Las consecuencias evidentes de este reparto de saber y de poder, aun limitado, son la demistificación de una gran cantidad de técnicas, de tratamientos o de servicios –y un cierto cambio de comportamiento por parte de los que las utilizan.
En la práctica, esto se manifestará, por ejemplo, en la negativa a medicalizar problemas corrientes o sus- ceptibles de ser tomados a cargo a nivel familiar (como el tratamiento de primera ins- tancia de la gripe, de la fiebre o de la diarrea).
O aun en la búsqueda de alternativas: farmacias familiares, colaboración con la medicina tradicional, etc.
COberturA y CAliDAD
Dra.ElsaMoreno “Alma Ata, con un renovado enfoque de la atención primaria, significó una ruptura cualitativa con el pasado y una nueva propuesta de actuar en salud, focalizada espe- cialmente en un reordenamiento de prioridades que compromete a la sociedad en su conjunto.
Este reordenamiento deriva, por lo menos, de tres ideas fuerza presentes en la «Declaración de Alma Ata»;
la segunda es la introducción de un enfoque intersectorial y participativo y la tercera es el imperativo de reorientación y reestructuración de los servicios de salud.
La nueva conceptualización de la salud representa el reconocimiento de que la salud es un producto intersectorial, resultado de un conjunto de aspectos mucho más amplios que sólo los servicios de salud y las causas que se generan en los ámbitos políticos, económicos y sociales.
La introducción de un enfoque intersectorial pone énfasis en la necesidad de generar un compromiso político que permita llevar a la práctica esta nueva apreciación de la salud, actuando intersectorialmente a nivel de los servicios y promoviendo una masiva participación del pueblo tanto en la promoción y prevención de la salud, cuanto en los determinantes políticos, sociales y económicos que afectan su vida.
La tercera idea fuerza de la atención primaria apunta a una reestructuración de los ser- vicios de salud que aseguren la cobertura y la calidad necesarias para lograr un real impacto en los indicadores y en especial en la inequidad de las cifras, acrecentada en las últimas décadas en la totalidad de los países de América Latina.”
A partir de los aportes anteriores, le sugerimos que analice desde su perspectiva:
¿Por qué la participación de la comunidad y de las familias es necesaria para la promoción de la salud?
Revise con su equipo de trabajo las enumeraciones de actividades preventivas y promocionales que han identificado en el Centro de Salud y luego identifique en ellas los factores que facilitan o dificultan la participación de la comunidad.
¿Por qué la calidad es asunto importante en el primer nivel de atención y desde la estrategia de APS?
9.
La promoción de la salud es el proceso mediante el cual los individuos y las comuni- dades están en condiciones de ejercer un mayor control sobre los determinantes de la salud y, de ese modo, mejorar su estado de salud.
Se ha constituido en un marco de referencia ideológico y conceptual para todos aque- llos que aceptan que el fomento de una mejor salud colectiva se apoya en cambios so- bre las condiciones y sobre los estilos de vida, conjugando la autonomía personal y la responsabilidad social.
El fomento de ambientes y comportamientos saludables es una responsabilidad primor- dial del Estado, pero su acción debe plantearse concertadamente con los grupos más representativos de la sociedad.
Involucra, por lo tanto, a los actores institucionales y comunitarios que pueden influir positivamente, en un determinado espacio geográfico, sobre la salud de la población.
De acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud (1996):
“lapromocióndelasaludpuedesintetizarseatravésdelossiguíentesprincipíos generales:implicatrabajarconlagente,nosobrelagente,empiezayacabaenla comunidadlocal,estáencaminadahaCíalascausasdelasalud,valoratantoelin- terésporelindividúocomoporelmedioambienteysubrayalasdimensiones posi- tivasdelasaludyafectaatodoslossectoresdelasociedad” 8.
Los carácterísticas que definen esta estrategia son:
Se orienta hacia las causas fundamentales que originan la pérdida de la salud.
Combina enfoques muy diferentes para mejorar la salud: información, educa-
ción, desarrollo y organización comunitaria, defensa de la salud, legislación.
Se apoya de manera decisiva en la participación de la comunidad.
Los profesionales de salud tienen un rol destacado en su difusión y desarrollo.
8.
El Movimiento de Promoción de la Salud se difunde internacionalmente hacia media- dos de la década del ´80, registrando como antecedentes una serie de eventos y docu- mentos internacionales que han ido planteando la necesidad de renovar el enfoque tra-
dicional en torno a las modalidades de cuidado y recuperación de la salud.
Este movimiento, también conocido como Nueva Salud Pública, refleja la necesidad
de complementar el enfoque individual orientado hacia el cambio de conducta y el en- foque orientado a promover cambios en la sociedad mediante intervenciones poblacio- nales.
Convergen a este campo los esfuerzos que, compartiendo una filosofía similar acerca de la salud, se produjeron en los países europeos a partir de experiencias como las que se llevaban a cabo en las ciudades de Liverpool y Mercey en Inglaterra, y que culmi- narán con la Conferencia desarrollada en Lisboa sobre el Proyecto de Ciudades Sanas o Municipios Saludables para la regíón latinoamericana y la Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud.
Una síntesis de las principales estrategias y desafíos que plantea el movimiento de Pro- moción de la Salud se incluye en la Declaración de Ottawa sobre la promoción de la salud (OPS, 1996).
La Carta de Ottawa ha sido formulada y adoptada por una conferencia internacional a la que asistieron doscientos delegados de 38 países que se reunieron en dicha ciudad para intercambiar conocimientos y experiencias orientadas hacia la promoción de la sa- lud.
El evento promovíó un diálogo abierto entre profesionales de la salud, asociaciones fi- lantrópicas, ciudadanos, representantes de organizaciones comunitarias, políticos, ad- ministradores y técnicos de la salud.
Los participantes arribaron a consensos acerca de cuáles eran las prioridades y los ob- jetivos futuros, y de cómo reforzar el compromiso individual y colectivo para acercar- se a la meta de Salud para Todos en el año 2000.
El Documento presenta sintéticamente los enfoques y estrategias para la promoción de la salud que los participantes juzgaron prioritario para lograr avances sustentables, y convoca la participación de los grupos y naciones involucrados.
Allí se señala, como prioridades para la acción, las siguientes:
a) La formulación de políticas públicas saludables;
b) La creación de ambientes favorables;
c) El reforzamiento de la acción comunitaria;
d) El desarrollo de aptitudes personales
Ud.
www.Medicoscomunitarios.Gov.Ar A la búsqueda de una forma de adaptación de la propuesta comprendida en la Carta de Ottawa para la situación de América Latina, la Declaración de la Conferencia Interna- cional de Promoción de la Salud de Santa Fe de Bogotá realizada en 1992 enfatiza la pobreza, la violencia y la marginalidad que vive la población del continente, y rescata la necesidad de recuperar la participación comunitaria, la cultura de la salud y la reor- ganización de los servicios de salud.
Otros hitos significativos que jalonan este movimiento son el Documento de Yakarta,
la Conferencia de Adelaida, y la Conferencia para la Promoción de la Salud desarrolla- da en la Ciudad de México durante el año 2000.
A partir de los aportes anteriores, le sugerimos que analice:
¿Por qué la promoción de la salud requiere superar el enfoque exclusivamente médi- co o técnico?;
¿Qué valores y ventajas atribuye a esta forma de mejorar la salud de la población?
¿Qué miembros de su equipo de salud presentan mayor experiencia o formación para la acción en el terreno de la comunidad y las familias?
Converse con él/ella sobre es- tas temáticas.
10.
Ahora lo invitamos a que en la lectura de fragmentos del texto de David Tejada de Rive- ro 9 pueda:
Marcar en el texto aquellos principios de APS que a su criterio tienen vigencia, tanto en lo conceptual como en las prácticas.
Señalar cuáles se toman en cuenta en su comunidad.
Por otra parte, en la Unidad 1, usted analizó diferentes concepciones de salud y elaboró
una definición propia (puede retomar las actividades 3 y 4).
Le sugerimos comparar la definición propia con la perspectiva propuesta en Alma
Luego, evalúe si hubo modificaciones, ¿Qué recuperó de su anterior definición de la salud?
Luego de 25 años de la Declaración de Alma Ata, es ilustrativo conocer las reflexiones que realizara el Dr.
David A.Tejada de Rivero fue subdirector general de la Organi- zación Mundial de la Salud de
1974 a 1985 y fue dos veces mi- nistro de Salud de Perú.
nacionalesymuchasorganizacionesnogubernamentales.LamentablementeChina fueelgranaus ente.
Finalizadoelevento,casitodoslospaísesdelmundosehabíancomprometidocon unaempresamuyseria.LaconferenCía,laDeclaracióndeAlma-AtaylasReco- mendaciones,losmovilizaríanparaponerenmarchaunprocesomundialquelle- vasealcumplimíento,progresivoperofirme,delametasocialypolíticade“Salud paratodos”.Desdeentonces,Alma-Atay“atenciónprimariadesalud”sontérmi- nosindisolubles.”
Hoy, un cuarto de siglo más tarde, es importante reflexionar sobre estos hechos, sobre todo en cuanto al sentido original de ese objetivo, porque en reiteradas ocasiones ha si- do mal interpretado y distorsionado.
Paraquienfuetestigodirectodeestosacontecimíentosesclaro:ellema“Salud paratodos”hasidovíctimadesimplificacionesconceptualesyfacilismoscoyun- turales condicionadosporunmodelohegemónicomundial, aunqueahórairreme- diablementeobsoleto,queconfundelasaludysucuidadointegral conunaaten- ciónmédicareparativaycentradacasienformaexclusivaenlaenfermedad.(…) Enladécadadelos´70sevivíaenlacrestadelarevolucióncientíficaytecnoló- gica quehabíacomenzadoalfinaldelaSegundaGuerraMundialyquedetermi- naría,juntoaotrosgrandescambios,loquehoyseconocecomo“globalización”.
realidadun“slogan”, términoqueserefiereaungritooestandartedebatallaca- pazdeconvocarymotivaralaspersonas.Sinembargo,elcontenidosustantivodel sloganhasidomalentendido,puesseconfundióconunaformasimpledeprogra- mación,mástécnicaquesocialymásburocráticaquepolítica.
En este marco se propone “Saludparatodos”en1975;fue muy claro al decir que se trataba de alcanzar un nivel de salud que permitiese a todos, sin excepciones ni margi- naciones, llevar una vida social y productiva en lo económico (hoy diríamos un nivel mínimo de vida digna dentro de un desarrollo verdaderamente humano).
Revisemoselimportanteprocesodedesarrolloconceptualacercadequéeslasa- lud.
habíasidopropuestaporAndrijaStampar,pionerocroatadelasaludpública.Fue realmentecostosoquefueracomprendidaporlosexpertosdelosgobiernosdeen- tonces,apesardehabersignificadounnotablesaltocualitativo.Enestaetapase decíaquelasaludera“elestadodecompletobienestarfísico,mentalysocial,y nosólolaausenCíadeafeccionesoenfermedades”.
EnlaDeclaracióndeAlma-Ata sereiteraenformaexpresaesadefinición.Yse agreganlosconceptosdequelasalud“esunderechohumanofundamental,y queellogrodelgradomásaltoposibledesaludesunobjetivosocialmuyimpor- tanteentodoelmundo”.
Tampoc osecomprendió,pornuestrasdeformacionesprofesionales,quelasaludes unarealidadsocial cuyoámbitonopuedeserseparadoconnitidezdeotrosámbi- tossoCíalesyeconómicosyque,porlotanto,nodebecircunscribirseaunsector administrativoburocráticodelEstado.
Tampocosepercibiósuficientemente,ape- sardeestarescritovaríasveces,elhechodequelasaludes,porsobretodo,una realidadsocialcompleja, unprocesosocialaúnmáscomplejo,yunprocesopolíti- co dentrodelcualhayquetomardecisionespolíticasnosólosectorialessinode
Loquesífuemuyclaro,perosiguesiendomuymalentendido,eslaresponsabili- dadyeldeberdetodos-personas,grupossoCíalesyciudadaníaengeneral-de cuidardemodoactivodesusaludindividualycolectiva.
Lamentablemente,enla prácticalaspersonassiguieronsiendoconsideradascomorecipíentespasivosde actividadespuntualesprestadasporsistemasdeserviciosinstitucionalizadosde atenciónmédicareparativaorientadaaenfermedadesespecíficas.
La denominación de “AtenciónPrimariadeSalud”surgíó de una percepción sesgada y errada de algunos de los componentes formales de las experiencias antes menciona- das y sobre todo de la experiencia China de los “médicos descalzos”.
Su comprensión superficialysimplista contribuyó a una restringida interpretación conceptual.
Ya vimos la estrecha y errada interpretación de “salud”;
En cuanto a la “atención”, la versión original usó el término “cuidado” y no “aten-
ción”.
El “cuidado” tiene una connotación mucho más amplia e integral que la “atención”.
Denota relaciones horizontales, simétricas y participativas;
mientras que la atención es vertical, asimétrica y nunca participativa en su sentido social.
El cui- dado es intersectorial y en cambio, la atención deviene fácilmente no sólo en secto- rial sino en institucional o de programas aislados y servicios específicos.
En lo lingüístico, el término “primario” tiene diversas y hasta contrarias acepcio- nes.
una se refiere a lo “primitivo, poco civilizado”,
la otra a “lo principal o primero en orden o grado”.
Por las percepciones simplistas y sesgadas de las experiencias que dieron origen al concepto fue más fácil, más cómodo y seguro entender el término “primario” en la pri- mera acepción, cuando el espíritu de Alma-Ata se refería a la segunda.
En la Declara- ción también se señalaba que la atención primaria de salud “forma parte integrante tan- to de los sistemas nacionales de salud como del desarrollo social y económico global (en su sentido multisectorial y no mundial)”, y es “la función central y el núcleo prin- cipal” de “todo” el sistema.
No fue nunca una parte aislada del sistema ni mucho me- nos circunscrita a la atención más periférica y de bajo costo para los pobres.
Noestádemásinsistirenunpunto:lagrandiferenCíaquehayentreuncuidado integraldelasaludparatodosyportodos—multisectorialymultidisciplinario, promocionalypreventivo,participativoydescentralizado—,yunaatenciónre- parativadeciertasenfermedades,debajocosto yporesodesegundaotercera claseparalosestratosperiféricosmáspobresdelapoblacióny,lomásgrave,
prestadosenprogramasparalelosalrestodelsistemadesaludysinparticipación activa,directayefectivadelaspersonas.(…)Lascondicionesquedieronorígena lametasocialypolíticade“Saludparatodos”yalaestrategia,tambiénsocialy política,dela“atenciónprimariadesalud”,nosólosubsistensinoquesehanpro- fundizado.Lasgrandesdiferencias,lasinequidadesylainjustiCíasocialdejanca- davezmásvastossectoressinuncuidadointegraldesusalud.Lapobrezaaumen- taylospocosrecursosparaeducaciónysaluddequedisponenlassociedadesna- cionalesseinv iertenygastanenlasformasmáserradaseinjustas.Todavíapredo- mina,inexplicablemente,laconfusióndelasaludconlaatenciónmédicarepara-
“Elcuidadointegraldelasaludparatodosyportodos” ,lamejorformadeex- presarlagenuina“atenciónprimariadesalud”deAlma-Ata,esunanecesidadno sóloenelámbitodelasaludsinoparaelfuturodelospaísesqueaspiranaseguir siendonaciones-estadossoberanosenunmundocadadíamásinjusto.
11.
A modo de síntesis conceptual es ilustrativo transitar por las siguientes preguntas que desde la perspectiva de un medio de difusión propio de la OPS responde:
Escriba sus preguntas y compártalas en el encuentro presencia.
Nos preguntamos :¿QuésignificólaconferenCíadeAlmaAta?
La Conferencia Internacional sobre atención Primaria de Salud, realizada en Alma Ata (Kasajistán), reuníó en 1978 a 134 países y 67 organismos internacionales (China fue el gran ausente).
Esta conferencia definíó y otorgó reconocimíentointernacionalal
¿Quéeslaatenciónprimariadesalud?
Según la Declaración de Alma Ata, laatenciónprimariadesalud,es“asístenCíasani- tariaesencialbasadaenmétodosytecnologíasprácticos,científicamentefundadosy socialmenteaceptables,puestaalalcancedetodoslosindividúosyfamiliasdelaco- munidad,mediantesuplenaparticipaciónyauncostoquelacomunidadyelpaís puedansoportar,entodasycadaetapadeldesarrollo,conunespíritudeautorres- ponsabilidadyautodeterminación”.
La población empezaba a ser mayormente urbana, en plena transición demográfica.
El panorama político se caracterizaba por dictaduras militares en muchos países y democracias inestables en otros, con algunas excepcio- nes.
En ese escenario, los servicios de salud estaban organizados con un enfoquecen- tralista.
La APS promovíó el progresivo fortalecimiento de unidades de servicios y ca- pacidades locales (que en muchos países se denominaría nivel primario de atención) y que posteriormente servirían de base a nuevos enfoques de políticas sociales.
En las Américas, la APS se constituyó en una experíenCíapioneradedesarrollode políticasdesalud y marcó el inicio de un cambiodeparadigmasenlaprácticade lasaludpública.
La APS, al plantear un cambioenelmodelodeprestacióndeservicios,se anticipó a los procesos de reforma sectorial emprendidos en la década de los noventa.
También los países utilizaron la estrategia como marco para el desarrollo de recursos humanos en salud.
Por otra parte, la APS priorizó la promocióndelasalud, reivindicando el
Asimismo, la Declaración final de la conferencia de Alma-Ata tenía 10 puntos princi- pales que se encuentran sintetizados a continuación:
Lasaludesunestadodecompletobienestarfísico,mentalysocialyesunde- rechohumanofundamental.Laconsecucióndelniveldesaludmásaltoposible esunobjetivosocialprioritarioentodoelmundo,querequieredelaacciónde muchossectores.
Ladesigualdadexistenteenlasaluddelaspersonasesinaceptable einvolucra
bleylapazenelmundo. Laspersonastienenelderechoyeldeberdeparticipar enlaplanificacióneim plementacióndesuatenciónsanitaria.
Unobjetivoprincipaldelosgobiernosylacomunidadinternacionaldeberíaser lapromoción,paratodosloshabitantesdelmundo,enelaño2000,deunnivel desaludquelespermitierallevarunavidaproductivasocialyeconómicamen- te.Laatenciónprimariadesalud(APS)eslaclave paraconseguiresteobjeti- vo.
LaAPSsebasaenlapráctica, enlaspruebascientíficasyenlametodologíay latecnologíasocialmenteaceptables,accesibleuníversalmenteatravésdela
laAPSreflejalascondicionesdelpaísydesuscomunidadesysedirigeha- Cíalosprincipalesproblemassanit aríosdelacomunidad.
Debería llevar a una mejora progresiva de la atención sanitaria para todos, dando prioridad a los más necesitados.
losgobiernosdeberíanformularpolíticasyplanesdeacciónparaestable- cerlaAPS como parte de un sistema nacional de salud integrado y en coordina- ción con otros sectores.
Esto requiere del ejercicio de voluntades políticas, a fin de movilizar recursos internos y externos.
laconsecucióndelasalud,porlapoblacióndeunpaís,afectaybenefiCía directamenteacualquierotropaís.
Todos los países deberían cooperar para asegurar la APS en todo el mundo.
Puede conseguirse un nivel aceptable de salud para todo el mundo en el año
2000 mediante una mejorutilizacióndelosrecursosmundiales, gran parte de los cuales se gastan hoy día en conflictos militares.
“LaConferenCíainternacionalsobreatenciónprimariadesaludrealizaun llamamíentourgenteyeficazparaunaacciónnacionaleinternacionalafinde desarrollareimplementarlaatenciónprimariasanitariaentodoelmundo…conel espírituycontenidodeestaDeclaración.”
A efectos de completar su información, nos parece oportuno que pueda conocer y leer el texto original de la Declaración de Alma Ata, que se encuentra en nuestra web
www.Medicoscomunitarios.Gov.Ar Por último, en el contexto de las transformaciones sociales y sanitarias que han tenido lugar en las últimas décadas y la renovada perspectiva de Salud para Todos, la APS tie- ne un gran potencial como vehículoparasatisfacercincodesafíos que se le presentan al futuro de la salud en la Regíón:
Garantizar el estatuto de ciudadanía en salud y la universalización del acceso.
Priorizar la salud de los grupos menos privilegiados y la reducción de desigual-
Mejorar la salud de la población con reducción de la mortalidad infantil y mater- na, aumentando la esperanza de vida y mejorando la calidad de vida.
Alcanzar una atención de salud eficaz que satisfaga a individuos, familias y co- munidades, y en la cual participen todos ellos.
Desarrollar en forma articulada los distintos proveedores de salud, fortaleciendo la infraestructura y las capacidades institucionales para el desempeño adecuado de las funciones esenciales de salud pública.
Estos desafíos son hoy particularmente pertinentes para dar respuesta a las necesidades de salud de la población, tanto en nuestro país como en el resto de países hermanos.
Iniciando el Siglo XXI, todas las naciones del mundo han suscripto las MetasdeDesa- rrollodelMilenio.Ellas son un compromiso asumido por las naciones del mundo para mejorar el bienestar de las personas, entre los que está reducir la pobreza, la mortali- dad infantil y materna y la propagación del VIH para 2015.
En el marco mayor de la APScomoestrategiadedesarrollo orientada a mejorar las condiciones de vida de las comunidades, reducir la carga de enfermedad y favorecer la equidad en salud, los principios de la APS requieren ser alineados, armonizados y ajus- tados con estas metas.
Por su capacidad de fortalecimiento de los servicios de salud, la APS puede constituirse en una estrategia básica para el logro de estos objetivos inter- nacionalmente acordados.
Actividad de integración de la unidad 4 Revisando las actividades de esta unidad y algunas temáticas abordadas en unidades anteriores de este Módulo, le pedimos que escriba sus conclusiones alrededor de los si- guientes interrogantes:
La estrategia de Atención Primaria de la Salud ¿constituye una estrategia de inclu- sión social y de equidad, en vistas al derecho a la salud de la comunidad?
La APS ¿constituye una estrategia útil para incidir sobre los determinantes sociales de la salud con los recursos disponibles?
¿Por qué la APS se propone una acción integral de promoción, prevención y aten- ción de la salud?
Por último, le proponemos que retome la actividad de integración de la Unidad 3 en la que selecciónó un problema prioritario de salud de su comunidad y en esta instancia analice:
¿Qué perspectiva de trabajo abriría la estrategia de APS en ese caso?
¿Con qué recursos y actores cuenta?, ¿con qué límites?;
¿pueden crearse estrate- gias superadoras?
Evaluación
Evaluación Al haber trabajado en las distintas actividades del módulo, Ud.
está en condiciones de realizar la evaluación correspondiente: por un lado, un ejercicio que le proponemos a continuación, y luego la respuesta a un cuestionario de selección múltiple, adjunto al final de éste.
Entregue estas evaluaciones una vez completadas a su Tutor.
La evaluación servirá para valorar el aprendizaje y la capacidad para transferir los conocimientos a las situaciones de la práctica profesional en el Centro de Salud.
mismo pueda reconocer sus avances, dificulta- des y necesidades de aprendizaje, como para que podamos orientarlo mejor en este pro- ceso.
Asimismo será de utilidad para facilitar el seguimiento del Programa en los siguientes Módulos.
El primer ejercicio incluye tres partes y consiste en:
Conteste brevemente (máximo 2 páginas) las siguientes preguntas:
a) Si después de estos años de experiencia profesional trabajando alrededor de la importante tarea de curar enfermos, quisiera incorporar un cambio sustantivo en las prácticas profesionales de modo de mejorar las condiciones de salud de los individuos y comunidad en la que participa y posibilitar un crecimiento personal y profesional propio a través del fortalecimiento del derecho a la salud de la gente, ¿cuáles serían las razones que lo moverían para este cam- bio?
b) Si la salud es un bien y un derecho para todas las personas, ¿es éticamente exigible que se dedique, dentro de sus tareas, a promover la salud entre los más vulnerables y prevenir los daños a la salud en la comunidad?;
Luego de haber leído los materiales bibliográficos del Módulo, responda el ejer- cicio de comprensión de los conceptos clave que encontrará al final de este mate- rial.
Detecte sus dificultades para construir las respuestas y, de haberlas notado, retome la bibliografía, dialogue con su Tutor y profundice en la bibliografía com- plementaria para mejorar su comprensión.
3.
Conteste brevemente (máximo 5 páginas) las siguientes cuestiones:
a) ¿Cuáles son los grupos más vulnerables en materia de salud en la comunidad
¿cuáles son los determi- nantes que inciden en su mayor vulnerabilidad?
b) ¿Cómo influyen las desigualdades sociales, de etnia, de género, de edad, de discapacidad en el derecho a una vida saludable?
c) ¿Qué distancias detecta entre las representaciones y prácticas de salud de la población y las representaciones y prácticas del equipo de salud del Centro?
d) ¿Qué estrategias, políticas, planes o programas existen en la comunidad y en el servicio para abordar las desigualdades sociales en materia de salud?
e) ¿Qué estrategias de atención de la salud aportan para mejorar las condiciones de vida y de salud de la población de su comunidad e incluyen en sus propues- tas acciones para favorecer prácticas de equidad?, ¿a través de qué acciones podría ponerlas en práctica en su comunidad?;
Actividad de comprensión de conceptos clave Lea detenidamente las consignas y luego marque la respuesta correcta.
1.
D. Promoción, Prevención primaria, secundaria y terciaria
2.
Las pautas culturales y de socialización que definen el concepto de lo sano y lo patológico
El nivel de vida definido por los ingresos y la posición social que ocupa la persona
El conjunto de decisiones que toma el individuo respecto de su salud y sobre las cuales ejerce cierto grado de control
3.
De acuerdo al concepto de multicausalidad propuesto por el autor, los facto- res que están asociados con el proceso salud-enfermedad pueden identificar- se como:
Se trata de una sumatoria de factores (biológicos, sociales y políticos) con el mismo nivel de jerarquía e importancia
Se trata de la relación entre el huésped y un conjunto de agentes causales
Los factores sociales están inscritos en lo biológico y no se los puede distinguir
4.
El modelo de campo de la salud sirve para:
Analizar las prioridades en la distribución de los recursos, de acuerdo a los factores determinantes
Identificar los principales factores determinantes de la salud de acuerdo al perfil epidemiológico de la población, destacando la importancia relativa de cada uno de ellos
Analizar los principales factores que obran en la aparición y evolución de los problemas de salud, a fin de evaluar su importancia relativa y su interacción
D. Proporcionar una visión unificada del complejo campo de la salud
5.
De acuerdo a lo planteado por Gurney Clark en torno a las relaciones entre el huésped y el ambiente desde una concepción ecológica:
La presencia del agente causal provoca necesariamente la enfermedad
La existencia del agente causal puede no hallarse de ningún modo relacionada con la enfermedad padecida por el huésped interactuante
La presencia del agente causal no provoca necesariamente la enfermedad si no concurren otras influencias sociales que facilitan el proceso
6.
Según el trabajo publicado por CEDES con el título “Para que cada muer- te materna nos importe” Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacíón, CEDES.
2004 , entre los derechos que se hallan vulnerados en cada muerte materna se incluyen:
El derecho a la vida, la libertad y la seguridad de la persona
El derecho a disfrutar los beneficios del progreso científico
D. El derecho a conformar una familia y poder disfrutar de una vida familiar
7.
De acuerdo al 44º informe del Consejo consultivo de la OPS, en las Américas están cambiando los tipos de familia, la composición de los hoga- res y la situación matrimonial, fenómeno que se manifiesta a través de:
El crecimiento de la familia monoparental y liderada por mujeres
B.
El descenso en la edad promedio para el primer matrimonio de las mujeres
Las nuevas posibilidades laborales a las que hoy tienen acceso las mujeres
D. El incremento en el tamaño de las unidades familiares
8.
Entre las prácticas familiares que permiten a las familias acceder a más y mejores alimentos se incluye:
D. Diversificación de las fuentes de ingreso
9.
De acuerdo a la evidencia que arrojan los estudios citados por
La inversión en salud puede acelerar inmediatamente el desarrollo económico
No existe relación alguna entre la inversión en salud y el desarrollo económico
La inversión en salud puede acelerar el crecimiento económico, aunque con un intervalo de demora
La inequidad está asociada con las diferencias existentes en la asistencia de la salud
La inequidad se expresa en resultados sanitarios tales como las tasas de mortalidad infantil y mortalidad materna
La inequidad está asociada con la desigualdad en los determinantes de la salud
D. Todas las respuestas son correctas
11.
Entre los grupos sociales más afectados por la situación actual de pobreza se encuentran:
Los niños, discapacitados, mujeres ancianos e indígenas
Las mujeres, ancianos y adultos con empleo
D. Ninguna respuesta es correcta
12.
El alto grado de desigualdad en América Latina, uno de los mayores del planeta:
Se expresa en el alto índice de pobreza de toda su población
Se expresa en la gran disparidad de ingresos entre el porcentaje más rico y el porcentaje más pobre de su población
Se expresa en la carencia de oportunidades para la generación de riqueza
D. Ninguna respuesta es correcta
13.
Según el enfoque planteado por Kliksberg acerca del nuevo fenó- meno de la pobreza en América Latina:
Aumentó el número de pobres absolutos y relativos en toda la regíón
Empeoró la situación de los pobres extremos, aumentando los niveles de indigencia
Aumentó el nivel de los nuevos pobres, capas medias que han experimentado un agudo descenso en sus promedios de ingreso
El término “feminización de la pobreza” comprende las siguientes situaciones:
La creciente responsabilidad de las mujeres en el mantenimiento económico de los hogares
La doble carga impuesta por tener que obtener el sustento y cuidar a los hijos
La escasez de servicios destinados específicamente al cuidado de la madre y el hijo
D. Las menores oportunidades de desarrollo económico que tiene la mujer en comparación con el hombre
15.
Comprende a población urbana y rural, pero sus manifestaciones son más perceptibles en las grandes ciudades, dado el hacinamiento de sus zonas periféricas
D. Ninguna respuesta es correcta
El concepto de inequidad en salud alude a las disparidades inacepta- bles entre los grupos sociales en relación con el estado de salud y las condiciones de acceso a los servicios.
Las disparidades en salud se manifiestan entre los países pobres
Las disparidades en salud se manifiestan entre los más desarrollados
Las disparidades en salud afectan tanto a los países pobres como a los más desarrollados
D. Ninguna respuesta es correcta
17.
Alude a las desigualdades en salud que reflejan las diferencias entre los grupos
Se refiere al conjunto de desigualdades en salud consideradas injustas
Alude a las desigualdades en salud entre la población pobre y la población no pobre
D. Ninguna respuesta es correcta
18.
La mitigación de las inequidades en salud comprende iniciativas destinadas a:
La provisión de redes de seguridad social
El incremento de la educación y formación laboral
D. El aumento de la participación política y la reducción de la violencia
19.
En la población con mayores niveles de pobreza se observa:
Una mayor concentración de enfermedades transmisibles
Una mayor concentración de enfermedades transmisibles y no transmisibles
Una mayor concentración de traumatismos, accidentes y violencias
D. Todas las respuestas son correctas
20.
Los estudios que vinculan la posición social de la persona y/o grupos con los indicadores de salud muestran lo siguiente:
Existe una asociación positiva entre el incremento del nivel educativo y los mejores resultados en salud
Existe una asociación negativa entre el incremento del nivel educativo y los mejores resultados en salud
No puede establecerse asociación alguna entre el nivel educativo y los mejores resultados en salud
D. Ninguna respuesta es correcta
21.
Las diferencias de salud entre varones y mujeres pueden atribuirse a:
Las creencias y representaciones acerca de los roles que deben cumplir cada uno de los sexos
D. Todas las respuestas son correctas
22.
Según Peter y Evans, los estudios de bioética deben comprender aspectos tales como:
Los deberes y responsabilidades inherentes a la profesión médica
Los derechos de los pacientes concernientes a decidir sobre conductas propias y/o de terceros que tienen impacto sobre su salud
El problema de la justicia distributiva de bienes y recursos y su impacto sobre la salud-enfermedad de los distintos grupos humanos
D. Todas las respuestas son correctas
23.
Entre los factores que explican el importante progreso logrado en la mejora de los niveles de bienestar de la población descritos por Evans se incluyen:
La mejora en la nutrición y en las condiciones de vida
El descubrimiento de vacunas y antibióticos para tratar las infecciones
El acceso a mayores niveles de cobertura médica a través de la
D. El conocimiento acerca de la adopción de conductas que protegen o amenazan la salud
24.
Según el texto de Kroeger y Luna incluido en el libro “Atención primaria de la salud: principios y métodos”:
La medicina científica ha incorporado desde siempre el saber médi- co popular a su acervo de conocimientos
Las distintas subculturas populares han rechazado muchos princip- ios de la explicación científica para comprender la enfermedad
C.
La medicina científica ha negado reiteradamente los aportes del saber médico popular, pero existe actualmente una mayor apertura para su consideración
D. Todas las respuestas son correctas
25.
A lo largo de la historia, el término cultura ha designado:
La recolección de lo sembrado en la producción de la tierra
El proceso de formación artístico, moral y científico de las élites dominantes
Como sinónimo de civilización en oposición a la barbarie natural
D. Una condición compartida por todas las personas y todas las sociedades, sea cuales fueren sus manifestaciones
26.
Las formas de manifestación de las distintas culturas pueden observarse en:
Las pautas de crianza y socialización
B.
El sistema de creencias religiosas
La relación que se establece entre los distintos grupos que conforman a la sociedad
D. El rol social que se le asigna a cada uno de los géneros
E.
27.
Según Axel Kroeger y Rolando Luna, se denomina medicina tradicio- nal a :
El saber de la población lega, modificado a través del contacto y mezcla entre diferentes grupos sociales
El saber de la población lega que es aceptado por el conocimiento científico
El saber de la población que vive en zonas rurales
D. Ninguna respuesta es correcta
28.
Alguna de las causas más frecuentes de malentendido entre médico y paciente son:
Comparten el mismo concepto etiológico sobre la enfermedad
B.
Utilizan los mismos términos pero designan conceptos disímiles
C.
La dolencia del paciente impide toda forma de comunicación
D. Todas las respuestas son correctas
29.
Entre las razones que explicarían, según Necchi, la más temprana y frecuente consulta de las mujeres a los servicios de salud encontramos:
La división sexual del trabajo social que implica distinta responsabilidad por la manutención económica del hogar
Las representaciones sociales acerca de la fortaleza física de varones y mujeres
La creciente medicalización de situaciones vitales que atraviesan especialmente las mujeres
D. Todas las respuestas son correctas
30.
Nivel de atención y puerta de entrada al sistema
D. Un desafío político que convoca la participación del Estado y las organizaciones sociales
CLAVE DE CORRECCI Ó N
21 A
A continuación transcribimos las guías metodológicas 1, 3, 4, 5 y 6 del libro Modelo Social de Prácticas en Salud.
Guía Metodológica Nº 1
El proceso de inserción comunitaria sucede a la caracterización de las áreas geográficas sobre las cuales se realizará el trabajo de campo.
Se basa en el conjunto de estrategias que el equipo pone en práctica para lograr conocí- miento, aceptación y disponibilidad a la colaboración con el proyecto de parte de los refe- rentes barriales identificados como importantes por su inserción en la comunidad.
Esta inserción se desarrolla gradualmente, a partir de la habilidad que el investigador demues- tre por ubicarse en este escenario, para él inédito, y generar confianza entre quienes lo reci- ben.
Las demoras o dificultades propias de este proceso de inserción no deben comprenderse como obstáculos o resistencias al cambio, sino como la gestación de condiciones que facilita- rán el desarrollo de todo el proceso ulterior.
En la medida que la presencia de desconocidos cuyo fin es desarrollar un estudio comunitario despierta interrogantes e inquietudes, los vecinos pueden colmar la ausencia de información con comentarios que, a través del mecanismo del rumor, generen falsas expectativas sobre el propósito de la inserción.
Es muy común, además, que en este contacto con personas e instituciones el investigador en- cuentre grados muy diversos de resistencia a ofrecer información.
A menudo el carácter públi- co o privado de las organizaciones contactadas condiciona las mayores facilidades u obstácu- los para lograr el acceso, que el técnico debe prever como un acontecimiento e integrarlo al análisis mismo que él realiza sobre la comunidad.
Los motivos de esta manifestación pueden distorsionarse suponiendo que la presencia se rela- ciona con algún asunto ligado a la gestión del Municipio o bien de alguna agencia que actúa en el nivel local desarrollando una respuesta en materia de servicios sociales.
Cuando estas cuestiones recorren rápidamente circuitos formales e informales de la interac- ción barrial, los vecinos o sus referentes pueden promover demandas concretas de solución que el técnico se ve en la obligación de satisfacer.
Las recomendaciones metodológicas a seguir en este proceso son las siguientes:
Contacto con líderes o referentes barriales, que puede surgir del acercamiento a institu- ciones representativas de la comunidad o bien a vecinos en sitios de interacción cotidia- na.
Información veraz sobre los motivos del acercamiento, facilitando su aceptación y cola- boración, aunque esto no signifique dar información precisa sobre el contenido de la in- formación relevada y, menos aún, enunciar interpretaciones apresuradas sobre la
Ubicar a tales líderes en el rol de orientadores para posteriores acercamientos indicando: Qué otros informantes deberían entrevistar los miembros del grupo.
Cómo contactar con ellos, dado que el contacto se facilita cuando el líder presenta
al visitante y le otorga confianza para que el vecino le ofrezca la información nece- sariá (técnica de la bola de nieve).
Recomendaciones del líder o referente sobre cómo, cuándo y a quién/es preguntar.
La información que el investigador obtiene en esta etapa procede de dos fuentes principales:
La observación es una de las técnicas más utilizadas en investigación comunitaria.
Mediante sus sentidos, el investigador acumula datos e información sobre hechos y situaciones presen- tes en una determinada realidad socio-cultural, y el comportamiento de la gente en el contexto de su vida cotidiana.
Desde su punto de vista metodológico, la observación debe guiarse por una percepción deli- berada y un cuerpo de conocimientos que permitan categorizar y poner en relación los distin- tos hechos observados.
La observación puede clasificarse según diferentes criterios, uno de los cuales es su grado de estructuración.
La observación, asistemática, se basa en el reconocimiento y registro de los hechos a partir de categorías o pautas de observación no estructurada.
Esta observación abierta, impresionista, tiene por objeto registrar los estímulos y señales ambientales más destacados para el observa- dor.
Resulta muy útil durante la entrada a campo, cuando aún no se ha establecido contacto con referentes de la comunidad.
Es decir, que será una observación poco sistematizada, sólo orientada por la inquietud o preocupación general que motiva el estudio: por ejemplo, conocer cuál es el nivel de servicios con que cuenta la comunidad, dado que eso podrá tener una in- fluencia directa sobre el estado de salud de la población.
Observación Estructurada
Este tipo de observación descansa en procedimientos más formalizados, que establecen con mayor precisión los aspectos e indicadores a relevar.
Puede ser necesario entonces que los miembros del equipo acuerden una guía de observa- ción para poder describir algunos aspectos con mayor precisión (por ejemplo, el estado de las calles, los lugares para recreación, la presencia de chicos o adolescentes en las calles), y así obtener en conjunto una información que pueda ser objeto de una comparación sistemática.
Su empleo resulta muy recomendado cuando se haya avanzado en el proceso de inserción, da- do que se pueden definir con mayor precisión los objetivos de la observación.
En esta fase, igual que en la anterior, pueden utilizarse técnicas no reactivas que fijen y aumenten el detalle de lo observado, como fotografías o registros audiovisuales.
El tercer momento es aquel en el cual el investigador ya se ha dado a conocer e interactúa con vecinos desde un rol, que coincide con el empleo de la técnica conocida como observación participante.
A diferencia de la denominada observación no participante, el investigador se involucra más directa y activamente en los hechos o situaciones que observa, pues asume ro- les determinados en el grupo o comunidad que estudia.
En este proceso de interacción, el in- vestigador encuentra mayores posibilidades de captar el significado que tienen para las perso- nas muchos de los comportamientos observados.
La observación corre paralela al proceso de realización de entrevistas, posibilitada por un ni- vel de atención menos focalizada pero atenta a la captación selectiva de detalles que puedan complementar el registro de los datos.
La observación permitirá complementar, ampliar o co- rregir la información que surja de la realización de entrevistas: por ejemplo, si se habla de los problemas que la inundación ocasiona en la salud de los más pequeños, corroborar estos datos observando cómo se ha alterado la interacción cotidiana a partir de la amenaza del agua o, si se comenta el valor de las prácticas de higiene alimentaria, qué resguardos se adoptan al mo- mentó de preparar la comida.
Las habilidades que el investigador pone en práctica resultan similares a las que son parte normal de toda interacción social, en la cual reglas de respeto y cortesía ponen límites en tor- no a lo que se puede y debe indagar.
En términos ideales, se considera óptima aquella relación en la que el informante no percibe que el propósito del observador es investigar, y espontá- neamente se confía en aquel que estimula su relato.
En esta fase, la observación se realiza en conjunto con la introducción de estímulos propios de las técnicas reactivas (preguntas, cuestionarios) o bien el uso de técnicas no reactivas (fo- tografías o filmaciones).
Es conveniente que ambas técnicas se basen en el consentimiento de la/s personas que serán registradas en la interacción.
Registro En el trabajo comunitario, el técnico necesita disponer de un instrumento sencillo adonde pue- da volcar rápidamente sus impresiones, producto de la observación más objetiva y del registro de pensamientos e ideas que surgen durante el trabajo de campo.
Se recomienda el empleo de una libreta de campo en la cual el técnico pueda volcar sus observaciones e impresiones, para fijar y compartir el registro con otros miembros del equipo de trabajo.
2.
La realización de entrevistas es posible a partir de la selección de informantes significativos para el propósito del estudio.
Los informantes apadrinan al investigador en el escenario y son sus fuentes primarias de ave- riguación, ya que le indican a quién visitar, lo presentan ante desconocidos, les dan consejos sobre cómo actuar y además le señalán cómo es visto por los otros en este nuevo escenario.
En el acuerdo establecido con ellos deben explicitarse los objetivos de la investigación, men-
cionando que la motivación del acercamiento descansa en aumentar el conocimiento acerca de temas generales, no acerca de aquellos sucesos personales que incumben a la intimidad de las personas comprendidas en el estudio.
Los informantes se clasifican en tres tipos básicos:
Claves: De acuerdo a la posición que ocupan (rol) en el ámbito comunitario (ej.: agente de programa social, presidenta de asociación vecinal, representante de un sector político, líder de iniciativas barriales).
Calificados: De acuerdo al grado de información y/o conocimiento que manejan en temas que son de particular interés para el propósito del estudio (ej.: medio ambiente, alimentación, salud, vivienda).
Ocasionales: Surgen a propósito de la interacción que se desarrolla en el ámbito comunitario, sin que medien en su elección criterios relacionados con el grado de conocimiento o con la posición que ocupan en la toma de decisiones comunitaria.
Clave: Cualesquiera de los tipos de informante mencionados puede servir además como medio para acceder a otros informantes, o bien al reconocimiento de ámbitos importan- tes para la interacción comunitaria.
Esta técnica, ampliamente utilizada en las ciencias sociales, debe ser objeto de algunas reco- mendaciones particulares cuando se trata acerca de su empleo en el ámbito de la interacción comunitaria.
Programación: Los distintos momentos y oportunidades en los que el técnico puede obtener información, me- diante técnicas como la observación o la entrevista comunitaria no surgen de una situación programada con antelación, como podría esperarse que ocurra a través de una relación plan- teada a través de un dispositivo clínico o experimental.
que además dedique especial atención a las oportunidades que se presentan en el proceso de inserción comunitaria, y así aprovechar las posibilidades de obtener información mediante en- cuentros aparentemente casuales en los cuales pueden surgir datos de gran utilidad.
Ámbito: El trabajo de campo se desarrolla en escenarios naturales definidos por el hábitat de la comu- nidad estudiada.
Es esencial considerar el principio siguiente:
Es el investigador quien debe acomodarse a los sitios, horarios y rutinas de las personas con las cuales contacta, y no suponer que las personas observadas hallarán interés en aco- modarse al ámbito o encuadre controlado y definido por quien investiga.
Esta cuestión, que puede plantear dificultades por la falta de condiciones mínimas para asegu- rar confianza, intimidad o privacidad entre entrevistador y entrevistado, ofrece sin embargo oportunidades para captar detalles de la vida de relación cotidiana y los determinantes am- bientales, que pasarían desapercibidos para el técnico si dispusiera de otros ámbitos para realizar la entrevista.
La entrevista en la plaza barrial, el club, la asociación vecinal, el cen- tro polideportivo o la institución de tercera edad no sólo permiten contar con un marco para la realización de los encuentros.
Ofrecen además una oportunidad para observar procesos que revelan datos acerca de la posición que ocupan personas e instituciones en el sistema de roles específico de cada comunidad.
Proceso: En el vínculo entrevistador/entrevistado se acostumbra diferenciar entre entrevistas de inicio, de proceso y de cierre.
La entrevista de inicio coincide aquí con la presentación, a cargo del técnico, sobre el moti- vo que guía la realización de las mismas, explicitando toda aquella información que el refe- rente comunitario plantee necesaria.
Las entrevistas de proceso suponen el establecimiento de una relación en la cual se van de- sarrollando vínculos de confianza entre las partes.
La relación de confianza es a veces un re- quisito indispensable para que pueda profundizarse el nivel de inserción comunitaria y avan-
zar entonces en la etapa siguiente.
Las entrevistas de cierre tienen por objeto completar un ciclo de encuentro en el cual se ex- plicita el grado de satisfacción de ambas partes, de acuerdo al tipo de expectativas con las que cada una de ellas establecíó la relación.
El abandono del campo resulta un tema difícil de determinar con precisión, pues se relaciona con la decisión adoptada por los investigadores de finalizar el relevamiento de datos.
Dado que siempre es posible añadir una nueva pregunta u observación, metodólogos como Glaser y Strauss (1967) acuñaron el concepto de “saturación teórica” para describir aquel momento
del trabajo de campo en el cual la inversión de tiempo comienza a tener ventajas decrecientes, dado que los nuevos datos comienzan a arrojar resultados demasiado similares a los que ya fueran relevados.
Bibliografía ANDER EGG, EZEQUIEL.
Guía Metodológica Nº 3
Sondeo a informantes barriales
El objetivo de entrevistar a informantes barriales sirve a los siguientesfines:
Identificar carácterísticas socio ambientales relevantes de cada uno de los barrios de las localidades de Piñero y Sarandí en los cuales se realiza la presente investigación.
Reconocer los aspectos más destacados de las familias que viven en dichos barrios.
Se tratará entonces de que el informante pueda dar su opinión calificada acerca del barrio, y la pregunta para obtener información sobre las carácterísticas de la comunidad sería, por ejemplo:
Pregunta Nº 1: ¿Cómo es el barrio?
Si bien se espera que el informante sea quien decida qué aspectos pueden definir mejor a la comunidad en la cual vive y actúa, alguno de los aspectos que pueden seleccionarse por su importancia son:
Localización (Límites del barrio, vecindario, jurisdicción) Disponibilidad de servicios
La pregunta para obtener información sobre la organización de la comunidad sería, por ejem- plo:
Pregunta Nº 2: ¿Cómo se organiza y participa la gente en la vida comunitaria?
Ejemplo: Asociaciones
La pregunta para obtener información sobre los recursos de la comunidad sería, por ejemplo:
Pregunta Nº 3: ¿Con qué recursos cuenta la comunidad para proteger, atender o cuidar la salud de la gente que vive en el barrio?
Ejemplos: Formales: Centros de salud, dispensarios, clínicas, hospitales.
Pregunta Nº 4: ¿Con qué otros recursos cuenta la comunidad?
La pregunta para obtener información sobre las carácterísticas de las familias que viven en la comunidad sería, por ejemplo:
Pregunta Nº 5: ¿Cómo son las familias que viven en el barrio?
Tamaño promedio de las familias
Agrupamiento en hogares (familia nuclear o extensa) Nivel de educación formal
Empleo La pregunta para obtener información sobre las condiciones de subsistencia de las familias que viven en la comunidad sería, por ejemplo:
Pregunta Nº 6: ¿De qué vive la gente del barrio?
La pregunta para obtener información sobre el cuidado que las familias realizan en relación con su salud sería, por ejemplo:
Pregunta Nº 7: ¿Cómo se cuida, atiende o promueve la salud en las familias del barrio?
Utilización de los servicios formales e informales de salud
Cuidados de higiene doméstica y prevención de accidentes
Guía de pautas
¿Cómo se organiza y participa la gente del barrio?
¿Con qué recursos cuenta la comunidad para proteger, atender o cuidar la salud de la gente que vive en el barrio?
¿Cómo se cuida, atiende o promueve la salud en las familias del barrio?
Guía Metodológica Nº 4
La familia como unidad de estudio
Esta investigación analizará los comportamientos específicos de cuidado, promoción y recu- peración de la salud que presentan las familias.
Al adoptar el criterio de seleccionar a la familia como unidad de reproducción física, social y cultural de los individuos pertenecientes a una determinada sociedad, se reconocen los si- guientes aspectos:
Que la reproducción generacional (procreación, cuidado y socialización de los niños) y la reproducción cotidiana (ciclo diario de producción y consumo de bienes o servicios para la subsistencia de sus miembros) se organizan en el contexto de la unidad familiar (Jelín, E.
Que constituye una unidad de residencia en la cual se toman decisiones adaptativas de la vida cotidiana, según los condicionamientos propios del nivel socio-económico de perte- nencia y los recursos disponibles en la comunidad (Schuffer et al.
Que una de las funciones principales de la familia es preservar la salud de sus miembros, a través de prácticas elementales e indiferenciadas que comprenden la ayuda psicológica y social en cualquiera de las fases del proceso de salud/enfermedad.
Que es en el ámbito de la familia donde se identifican y manifiestan situaciones patológi- cas, y se decide qué ayuda o asistencia buscar para su resolución.
Esto significa que en el aprendizaje de actitudes, creencias y conductas la familia actúa como principal formador, más allá del papel que posteriormente cumplan otras instituciones y per- sonás significativas de la realidad social (ej.: escuela, vecindario).
Gran parte de las conductas que las personas aprenden en relación con la promoción, el cuida- do y la recuperación de la salud se originan y/o mantienen en el contexto de las relaciones fa- miliares.
En el medio familiar, la identificación de problemas de salud da lugar a una respues- ta que busca alguna forma de solución.
Dado que es en el ámbito de las familias donde se cui- da y promueve el proceso de crecimiento y desarrollo de los más pequeños, el papel de los progenitores es fundamental para analizar cómo se actúa ante los problemas visualizados de salud, y qué conductas de apoyo e intercambio se facilitan entre los adultos.
Esto, que puede observarse a partir del “corte transversal” de una familia en un determinado momento histórico, también debe entenderse para la reproducción (con variaciones) de pautas
sociales y culturales que así pueden transmitirse a lo largo del tiempo como parte del legado de una generación a la otra.
Para los propósitos de este estudio, se toma a la familia como “sistema”.
Al tomar a la familia como un “sistema”, importa más el análisis de la interacciones entre sus miembros y la con- ducta “de rol” de cada uno de ellos que el análisis del comportamiento de cada uno de los in- dividuos que lo componen.
Esto significa que, si tomamos los comportamientos relacionados con la alimentación, impor- tará más reconocer cuál de los roles familiares goza de atribución para ocuparse de la selec- ción, preparación o conservación de los alimentos, que analizar cuáles son las motivaciones, actitudes y valores de la persona singular que interioriza dicho rol y que participa circunstan- cialmente como informante.
Las funciones (ej.: cocinar) pueden ser intercambiadas por diferentes roles en distintas cir- cunstancias, y hasta considerarse que ciertos roles (ej.: el rol del padre en culturas con ideolo- gías machistas) son incompatibles con determinadas funciones (ej.: cocinar o planchar) de acuerdo a las pautas culturales que rigen para esa determinada sociedad.
Lo que resultará entonces de interés será, para los fines de esta investigación, explorar qué funciones cumple cada uno de los roles en ciertos aspectos clave (ej.: alimentación), y qué va- loración le otorga cada familia a esta particular distribución de roles y funciones.
Exploración de las conductas
Una parte de la investigación irá dirigida a identificar y reconocer las conductas habituales de las familias en determinadas áreas que, se supone, guardan directa relación con la forma en que las familias cuidan y promueven su salud.
Estas áreas son:
Salud Alimentación Tiempo libre
Higiene doméstica y prevención de accidentes
La elección de estas áreas ha sido hecha porque en ellas la familia puede adquirir un rol deci- sivo en todos los comportamientos cotidianos que inciden sobre el cuidado y recuperación de la salud.
Al formularse o implementarse programas educativos o asistenciales con impacto social que tienen como destinatario focal a las familias, deben tomarse en cuenta las estrategias que la familia ponga en práctica como unidad de acción.
Como ejemplo, la eficacia de un programa alimentario o campaña educativa estará condicio- nada a las conductas que en tales familias se ponen en práctica, y que se estipulan como de- seables.
Esto supone un grado de aprendizaje cognitivo, afectivo y conductual que se traducí- rá en conductas y hábitos alimentarios cotidianos en los que cada uno de los miembros partí- cipará desde un rol propio y definido.
Dado que se trabajará sobre la identificación de comportamientos en salud, el estudio se orientará a las prácticas cotidianas que en el ámbito de las familias se realizan en cada una de las áreas antes mencionadas.
Es decir, cómo se seleccionan, preparan, cocinan o conservan los alimentos;
la higiene del hogar y qué recaudos adoptan para evitar accidentes;
cómo utilizan el tiempo li- bre y qué conductas de búsqueda de ayuda (y en qué ocasiones) realizan luego de identifica- dos los problemas de salud.
Lo que las familias hacen deberá completarse con lo que las familias creen necesario hacer para proteger su salud, pero esto surgirá del relevamiento acerca de las creencias que justifi- can o legitiman la acción.
Exploración de las creencias
Complementariamente a la identificación de conductas familiares en las áreas antes Mencio- nadas, la investigación se enfocará al reconocimiento de creencias y representaciones destina- das a validar las mismas dentro de un marco de referencia que permita a los sujetos orientarse en el contexto de la vida cotidiana.
Las creencias y representaciones se constituyen a partir del proceso de socialización e interac- ción de la persona con su medio ambiente socio-cultural.
Son resultado de la tradición, los va- lores dominantes y las costumbres más difundidas en un determinado grupo social.
Estas creencias nos ofrecen un punto de vista a partir del cual poder situarnos y orientar nues- tras decisiones cotidianas.
Importa, no su hipotético carácter de falsas o verdaderas, sino el grado de eficacia que reflejen para ser aceptadas y transmitidas por la gente.
Nuestro comportamiento en materia de salud está fuertemente influido por las representacio- nes y las creencias de las personas significativas con las cuales interactuamos en procesos de mutua influencia social.
Respecto de la indagación de creencias en torno de los temas incluidos en la investigación, debemos señalar lo siguiente:
Los alimentos que ingerimos, sus formas de preparación, la combinación, higiene y conser- vación de los mismos está sustentada en creencias que refuerzan alguno de sus atributos porque promueven, protegen o ayudan a restablecer procesos alterados en materia de salud.
La investigación de estos comportamientos resulta fundamental en esta época de acelera- dos cambios y renovadas influencias sociales, en donde las personas están expuestas a múl- tiples estímulos (en los cuales la publicidad juega un papel muy importante) y la fuerza de la tradición se enfrenta a corrientes modernizadoras propias de nuevas demandas de la acti- vidad económica (ej .: el tradicional guiso o asado versus los innumerables productos de comida rápida).
En el campo de la salud, las creencias nos orientan acerca de cuándo debemos preocupar- nos por nuestra salud o la de terceros, qué formas de resolución buscar (autoayuda o bús- queda a terceros), quienes son valorados como referentes para resolver los problemas per- cibidos, a qué factores atribuir los procesos de mejoría.
Bibliografía JELÍN, ELIZABETH.
Estrategias familiares en relación a la atención de la salud.
Selección de familias tipo
Las ciencias sociales han legitimado una aproximación metodológica que hoy goza de gran difusión: la construcción de tipologías.
Este procedimiento se basa en la identificación de tipos ideales, intensificando uno o más ras- gos tomados como esenciales y eliminando aquellos que se juzgan relativamente poco impor- tantes para acercarse a la comprensión de fenómenos o sucesos particulares.
Tal enfoque, que tiene valor heurístico, también permite orientar la selección de unidades de análisis y/o infor- mación, tales como las unidades familiares residentes en las zonas seleccionadas.
En la primera fase de esta investigación, de carácter cualitativa, la elaboración de una tipolo- gía familiar nos permitirá orientar la búsqueda de las familias concretas.
De esta manera, los datos que surjan del trabajo con dichas familias podrán ser tomados como indicativos de una probable tendencia de la población en su conjunto, aun cuando esto deba
ser corroborado mediante técnicas de relevamiento poblacional.
La selección de aquellos rasgos o variables que sean discriminantes entre las distintas familias se ajustará a su probable asociación con el comportamiento que la población sigue en materia de salud.
Además, deberá basarse en la información que ya se ha relevado de las unidades co- munitarias (barrios), porque la familia tipo hay que referirla a lo que se presenta como Mayo- ritario o dominante entre las mismas.
El método que se seguirá es el siguiente:
Los informantes describirán, según una serie de pautas discriminantes que le propone el entrevistador, cuáles son las carácterísticas ue a juicio de ellos permitiría describir a las familias residentes en cada barrio.
El entrevistador elabora, siguiendo una metodología de análisis cualitativo (elabora- ción de matrices), una caracterización de la familia tipo correspondiente a cada barrio.
El entrevistador ajusta con los informantes (buscando cruzar la información de dife- rentes fuentes) el carácter ajustado de la tipología realizada.
El entrevistador se asegura que las familias tipo elaboradas tengan valor discriminan- te según la caracterización realizada de los distintos barrios.
El momento posterior es la identificación de aquellas familias concretas que respondan a esta tipología.
Deberá justificarse el empleo de dichos rasgos o variables discriminantes para el propósito que busca la investigación: identificar las distintas formas de cuidado, promoción y/o recupe- ración de la salud.
Un ejemplo podría ser el siguiente:
a) Familia numerosa (más de cuatro hijos), con bajo nivel de instrucción, residente en hogar con necesidades básicas insatisfechas y que carece de cobertura a través de un se- guro privado o semipúblico.
b) Familia de extensión intermedia (entre dos y cuatro hijos), con nivel medio de ins- trucción, residente en hogar sin necesidades básicas insatisfechas y que ha tenido histó- ricamente acceso a coberturas privadas y/o semipúblicas, pero que actualmente carece de ellas.
c) Familia reducida (hasta dos hijos), con pareja conyugal estable, residente en hogar sin necesidades básicas insatisfechas y que presenta cobertura a través de un seguro pri- vado o semipúblico.
Esta tipología deberá expresarse, finalmente, en una cédula de asentamiento de los datos bási- cos de la familia relevada para poder instalar una descripción de la misma según la tipología elaborada.
La familia nuclear es un grupo primario cuya principal función es ofrecer amparo y sostén en todas las etapas del ciclo vital.
pero debemos observarla en relación con las redes de interac- ción que rebasan sus límites para abarcar a integrantes de la familia extensa (primos, tíos, cu- ñados, compadres, etc.) y otras personas o grupos cuyo papel puede ser muy importante en el momento de analizar el comportamiento de la familia estudiada.
Es aquí en donde podemos ver la importante relación que puede establecerse entre el componente informal (redes fami- liares y sociales) y el componente formal dentro del sistema total de la salud.
Bibliografía MC.
Tipología constructiva y teoría social.
“El cuidado de la salud en familias seleccionadas del Gran Buenos Ai- res”.
Guía Metodológica Nº 6
La entrevista en profundidad es una de las técnicas cualitativas más recomendadas para la re- colección de datos en el ámbito social y comunitario.
La riqueza que contiene la información producida con esta técnica no ha podido ser superada, por la siguiente razón principal:
Se trata de una técnica que permite identificar cómo los actores estudiados significan, valo- ran, orientan y deciden las conductas que adoptan en respuesta a situaciones de la vida co- tidiana.
Como técnica cualitativa que busca indagar en torno a la experiencia subjetiva, la entrevista en profundidad debe apoyarse en tres criterios juzgados como complementarios: la focaliza- ción, la flexibilidad y la tolerancia.
La focalización descansa en el principio de que los objetivos de la investigación impli- can un cierto acotamiento y definición del tema en estudio.
En otros términos, para po- der avanzar en el conocimiento debe reconocerse un área que, suficientemente acotada, pueda ser objeto de indagación.
Esto implica que, en la propia relación entre entrevista- dor/entrevistado, el intercambio de información se vaya ajustando progresivamente con- forme se explicita y pone en común cuáles son los objetivos que persigue la investiga- ción.
El uso de guías de pautas sirve al propósito de focalizar el contenido de la entre- vista, si bien esto presupone un cierto grado de conocimiento sobre las personas que se- rán entrevistadas.
La flexibilidad descansa en el principio de que un diseño excesivamente estructurado li- mitará las posibilidades de generar información cuyo valor no ha podido ser anticipado con anterioridad por el propio investigador.
La tolerancia supone aceptar las opiniones y valores que expresa el entrevistado como reflejo de la perspectiva que él mismo adopta sobre los hechos de la vida cotidiana, sin anteponerle a ello su juicio valorativo.
Esto significa que el investigador no debe distor- sionar los datos que releva porque contradicen sus supuestos o juicios valorativos.
Debe, por el contrario, abstenerse de formular juicios de valor hasta el momento interpretativo, cuando deba efectuar una selección, procesamiento y síntesis del material relevado.
Una de las críticas más comunes al material recogido mediante esta técnica es que se basa en el intercambio verbal y, por lo tanto, susceptible de generar distorsiones, falseamientos o en- gaños que son propios de este tipo de relaciones.
Tampoco resulta posible acompañar directa- mente a las personas en las situaciones de la vida cotidiana que ellos mismos describen, y que permitiría una comprensión más cabal de otros aspectos que el sujeto no sabe o no desea co- municar de sí mismo y de la situación en que se encuentra.
La existencia de estas limitaciones no implica abandonar el uso de esta técnica, pero induce a adoptar un sentido crítico respecto de la comprobación fáctica que debería seguirse para cada uno de los acontecimientos narrados en la entrevista.
Una alternativa es construir situaciones relajadas en las cuales el sujeto entrevistado se expre- se confiada y libremente, evitando los sesgos que puede introducir el entrevistador mediante su presencia o bien por el estímulo que va promoviendo la fluencia del relato.
Principios técnicos básicos
Como reglas de la entrevista, tener presente:
Contenidos En el transcurso de una entrevista pueden surgir conflictos en torno al tratamiento de cuestio- nes que los entrevistados consideran transgresivas a la norma dominante: por ejemplo, con- ductas adictivas, comportamientos sexuales juzgados anormales, utilización de métodos de curación no tradicionales que puedan ser desaprobados por el “doctor” o “licenciado” que, se supone, indaga sobre temas que ya conoce.
El modo de indagación
Una buena entrevista no induce ni condiciona la respuesta del entrevistado: permite que la gen- te se exprese sobre aquello que conoce, piensa o desea, sin verse forzada a responder para sa- tisfacer los intereses o preocupaciones del entrevistado.
En ella, el entrevistador funciona como elemento dinamizador o catalizador para que las personas respondan o se expresen de manera libre y confiada.
Casi se diría, aunque exagerando los términos, que el entrevistador actúa co- mo pantalla en blanco para que el entrevistado pueda expresar sus reales pensamientos, viven- cias y emociones.
Esto no debe desviar al entrevistado del establecimiento de lazos de afinidad e interés, básicos para que la relación social se exprese y posibilite la situación de entrevista, y que incluyen intervenciones de aliento.
En muchas ocasiones pregunta de forma tal que el en- trevistado termina expresando respuestas que, se presume, satisfarán al entrevistador, preguntas iniciadas con términos tales como: ¿No es cierto que…?
O bien expresiones que son rápida- mente percibidas por el entrevistado como reflejo de los valores de quien le pregunta e inducen respuestas que, sesgadas por el estímulo, amenazan la validez de la información.
Las circunstancias de realización
Resulta muy importante la circunstancia en que se desarrolla la entrevista, pues es muy dife- rente si la entrevista se realiza a solas (en condiciones adecuadas de privacidad) o en grupo (con la influencia interpersonal que ejercen quienes participan del grupo), o bien cuando se realiza en condiciones atípicas como el gabinete o consultorio profesional.
El entrevistador deberá entrenarse en el manejo de esta técnica en escenarios naturales, como puede ser el medio familiar o comunitario, dado que representa una oportunidad para obtener información desde diversas fuentes y en situaciones no programadas o acordadas por ambas partes.
El entrevistador deberá orientarse por una guía de pautas, que le permita tener en cuenta con suficiente claridad cuáles son los temas que deberán estar presentes, no importa en qué orden se presenten durante la relación de entrevista.
El lenguaje, el tono de voz, la postura corporal e incluso el vestuario con que el entrevistador se presenta pueden incidir en las respuestas que obtiene de parte del entrevistado.
Pero funda- mentalmente son motivo de sesgo que afectan la validez de la información: a) aquello que se pregunta;
c) la oportunidad elegida para formular dicha pregunta.
Acá debemos reconocer un aspecto importante: el entrevistado debe sentir que es protagonista principal de la relación, que su relato o sus respuestas son aquello que en ese momento tiene
la mayor importancia, y que el entrevistador tiene un sincero interés en lo que él se encuentra expresando.
Es claro que cuando el entrevistador está más preocupado en responder al entrevistado que en indagar más y mejor sobre lo que éste dice, o cuando no puede resignar el lugar de ser centro de la atención y obtura el relato de su entrevistado, el mal empleo de la técnica no contribuirá al propósito buscado, y la información relevada perderá riqueza y calidad.
Como recomendación, resulta propicio dejarse envolver por el clima o la atmósfera de rela- ción que se mantiene con la persona contactada, y establecer las preguntas o intervenciones como parte de la relación fluida que se establece entre ambos.
Poner atención en el relato que se está escuchando, pues muy pronto aparecerá el interés por conocer más y mejor los porme- nores que faciliten una mejor comprensión del mismo.
Comprobará que en el relato de la per- soná se conjugan elementos dramáticos que lo hacen particularmente interesante, porque se trata de una experiencia única e intransferible que no tiene sustitución exacta por ninguna
En ese relato irán apareciendo también aquellos aspectos que son también comunes a los de otras personas, y que permiten enlazarlo y comprenderlo en el marco de un universo sim- bólico mayor.
Objetivos claros
En el relato se irán sucediendo temas que probablemente confundan al entrevistador, quien ya participa de una relación sostenida en elementos afectivos.
El riesgo que esto implica es la su- ma de digresiones, los comentarios divagantes, sin responder a un objetivo y sin generar nue- va información.
Establecer claramente los objetivos de la entrevista, y cómo ellos contribuyen al propósito más general de la investigación, es la mejor recomendación para facilitar la con- centración y evitar dispersiones en el relato.
Una de las condiciones fundamentales para la implementación de esta técnica es el logro de un vínculo o rapport adecuado, que dé confianza al entrevistado y estimule su participación.
Este vínculo facilitará indagar sobre algunos temas menos accesibles, y permitirá ir disipando la desconfianza que a menudo subyace en una relación que mantiene cierto nivel de ambigüe- dad.
La identificación y selección de los informantes debería concretarse luego de haberse interio- rizado acerca de cuáles son las carácterísticas principales del escenario en el que se ha inserta- do.
Una de las claves para la comprensión de cómo las personas significan y valoran situaciones
o procesos de la vida cotidiana es mediante el análisis del lenguaje usado por los informantes.
A menudo conforman un código cuya finalidad última es lograr que la comunicación no tras- cienda la esfera del pequeño grupo, alejando al observador poco familiarizado con la sitúa- ción.
De allí que sea necesario examinar el lenguaje de acuerdo a los supuestos e intenciones de quienes lo usan, no como una descripción objetiva de la realidad.
Es fundamental establecer registro del material informativo que se releva, porque el dato cua- litativo tiene valor íntegro por su singularidad.
No se lo puede resumir fácilmente, porque pierde su fuerza expresiva, o ser testimonio de una posición singular ante cuestiones muy es- pecíficas.
Pero este registro no puede realizarse poniendo en riesgo la relación de confianza establecida, o inhibir al entrevistado en la expresión de sus ideas.
De allí que se recomiende plantear la solicitud y explicación de los motivos del registro, o bien su anulación cuando esto perjudica la relación.
Bibliografía BINGHAM, VAN DYKE y MOORE.
Propuesta de actividad comunitaria
Concepción de la Salud Esta es una propuesta de actividad comunitaria que el cursante del Posgrado podrá reali- zar con los restantes integrantes de equipo del centro de salud que deseen participar y con parte de la comunidad del área programática donde desarrolle su beca.
El contenido a trabajar es: Concepción de la Salud.
El objetivo general de esta actividad es:
Construir participativamente, la concepción de salud entre la comunidad y el equi- po de salud del Centro de Salud del primer nivel (CAPS) donde se capacita el becario.
Los propósitos docentes son:
Propiciar un espacio de encuentro con la comunidad del área programática para reflexionar acerca de valores inherentes a la persona.
Promover el vínculo con el Centro de Salud donde el becario realiza su capacita- ción.
Acercar al participante a los saberes comunitarios.
Posicionar al cursante y al equipo de salud como un actor más en la dinámica barrial.
Metodología propuesta
En el taller, pues, circulan horizontalmente los saberes (conocimientos, representacio- nes, creencias, mitos) de todos los participantes.
La modalidad de trabajo es grupal, y puede realizarse con parte de la comunidad.
Le proponemos que realice la convocatoria con previo conocimiento de espacios preexis- tentes de participación barrial (escuela, sociedad de fomento, comedor comunitario, igle- sía o en la sala de espera del centro de salud).
Si estos espacios ya existen, le sugerimos acercar una propuesta del encuentro para consensuar con los referentes barriales, la con- vocatoria, los contenidos, la metodología.
Si no existieran, se podrá propiciar el encuen- tro desde el equipo de salud, con la difusión de la propuesta a través de todos los espa- cios de atención del centro de salud y por diferentes medios (carteles, volantes, boca a boca) .
La actividad barrial podría planificarse en cuatro momentos:
Presentación de los participantes: todos se presentan utilizando alguna técnica par- ticipativa que distienda y cree un ambiente propicio para la reflexión (Ej.: presen- tación por parejas: una persona presenta a la otra diciendo su nombre y lo que más le gusta hacer).
Este momento es importante para que el del posgrado sea presenta- do a la población del barrio.
Por ej.: ¿Qué es estar sanos?, o ¿Qué es tener salud?, o ¿Qué es ser sanos?
Luego, puede contar la metodología que va a utilizar;
por ejemplo: “debatiremos en pequeños grupos, y recortaremos de revistas y diarios figuras y/o palabras que
puedan definir la salud y las pondremos en un ‘cartel’ ( papelógrafo) para ser com- partidas en el último momento de puesta en común de lo producido”.
En esta instancia retoma las preguntas planteadas en el momento anterior.
Tienen que estar previstos los materiales necesarios para tra- bajar: revistas, diarios, folletos de medicamentos, papel afiche, marcadores, goma de pegar, y lo que imagine pueda utilizar.
Puesta en común de lo trabajado: En este último momento cada pequeño grupo cuenta qué es la salud para ellos y la persona designada como coordinador del taller irá registrando en un cartel general los conceptos que van apareciendo hasta
Al terminar el taller se deben escuchar propuestas y demandas comunitarias, que se pueden tomar para evaluar con el equipo y pensar las posibles respuestas a ellas.
El cartel construido entre todos podría exponerse en el centro de salud, o en otra institución barrial, si el grupo estuviese de acuerdo.
Evaluación de la actividad
Es importante no obviar este momento.
Algunas consideraciones generales:
La planificación de las actividades barriales es importante porque ordena y facili- ta el logro de los objetivos, permite distribuir los roles (quién registra, quién coordina, quien expone), definir previamente el tiempo que se va a dedicar a
cada momento (para poder cumplir los objetivos del encuentro) y sobre todo para los integrantes del equipo de salud que no desarrollan muy frecuentemente este tipo de acciones.
Por supuesto, todo lo planificado se pone en juego en el momento del encuentro con la gente y pueden aparecer cambios según el grupo lo proponga .
Es importante tener en cuenta que puede haber participantes que no sepan leer y/o escribir.
Bibliografía
Bibliografía utilizada Abed, Luis C.
Conferencia del Sr. Ministro de Salud de la Nacíón en el encuentro regional “La estrategia de APS en el centro de la escena”.
Herzlich, C.Y cols De ayer a hoy: construcción social del enfermo.
27 de Septiembre de 2002 en la Sección Entrevistas http://www.Americaeconomica.Com
Kroeger, Axel y Luna, Rolando (comp.);
“El concepto de ‘campo de la salud’: una perspectiva canadiense”.
Un problema de salud pública y derechos humanos.
OMS Social Determinants of Health: the solid facts.
población desplazada y estrato 1 en Medellín.
Planificación local participativa: metodologías para la promoción de la salud en América Latina y el Caribe.
Disponibilidad, accesibilidad y aceptabilidad en el sistema de atención médica en vías de cambio para los adultos mayores en los Estados Unidos.
220
Bibliografía ampliatoria
Equidad en la salud en un mundo que marcha hacia la globalización.
La creación social de la enfermedad mental.
“La matriz social y cultural de la enfermedad mental”.
“Fundamentación y contenido de la medicina antropológica, una mira- da reflexiva del modelo”.
En: La crisis del modelo médico hegemónico actual.
Imprenta: Graphicom Agradecimientos: Agradecemos el apoyo y la colaboración brindados por la Organización
Agradecemos a la editorial PROA XXI Editores el haber permitido la publi- cación de las guías metodológicas.
Registro de la propiedad intelectual:
edición literaria a cargo de: Mariela Rossen – 1a ed.
Fecha de catalogación: 19/01/2010 da 2 Reimpresión
9 Nº 2, año 2003;86-91.
Abstract: The conventional brain MR image provides morphologic and blood flow information;
with functional techniques: (FMR) it is possible to obtain information of brain cortical activities.
This revisión presents a recent experience on FMR acquired during a stay at the Children Hospital of Miami.
Resumen: La Resonancia Magnética Funcional permite la detección e identificación de áreas del cerebro durante su actividad, este hecho la diferencia de las imágenes tradicionales de resonancia magnética que solo aportan una visión anatómica del cerebro.
El objetivo de este articulo es compartir la experiencia de una reciente estadía, en el Hospital de Niños de Miami, centro de investigación en este tema.
Introducción La resonancia magnética funcional (RMF) utiliza los principios generales que relacionan estrechamente la actividad neuronal con el metabolismo y el flujo sanguíneo(1,2,3).
Puede registrar cambios hemodinámicos cerebrales que acompañan la activación neuronal(4,5) y permite la evaluación funcional de regiones responsables de la sensorialidad, motricidad, cognición y procesos afectivos en cerebros normales y patológicos.
La tomografía por emisión de positrones (PET)(6) y la tomografía computada por emisión de fotones simples (SPECT), han sido utilizadas para el monitoreo de la función cerebral durante los últimos 15 años.
Sin embargo, tienen una baja resolución espacial además de requerir trazadores radioactivos para su realización.
Transcurrieron casi dos décadas, desde que Lauterbur propusiera la obtención de imágenes estructurales de tejidos basadas en el fenómeno de resonancia magnética (RM), hasta que casi simultáneamente en 1992, grupos de la Universidad de Minnesota(7) y del Medical College of Wisconsin(8), mostraron un registro funcional exitoso de activación cerebral por RM en humanos, empleando técnicas no invasivas basadas en las propiedades magnéticas de la hemoglobina.
Ogawa et al.(1,2), en experimentación con ratas habían probado que la deoxihemoglobina en la sangre podría ser usada como un medio de contraste intrínsico en imágenes obtenidas por RM, fenómeno que recibíó la denominación de contraste-Bold (blood oxigenation level dependent) o dependiente del nivel de oxigenación sanguínea.
Método La metodología de la RMF esta basada en la substracción entre las señales emitidas en la RM obtenida en condiciones basales y las obtenidas durante la actividad neuronal (Figura 1).
Para estudios funcionales se requiere un equipo de al menos 1.5 Tesla(9,10),
aun cuando se han descrito registros exitosos con 1 Tesla(11).
Con campos magnéticos mayores (3 Tesla o más) se obtiene una señal de mejor calidad.
Figura 1.
Estudio preoperatorio de áreas elocuentes en paciente de trece años.
Imagen final obtenida con sustracción de las áreas activadas de las que permanecen en reposo, durante la estimulación, con test de generación silente de palabras, con una activación de los giros frontales inferior y medio izquierdo y parietal post central
Las neuronas necesitan nutrientes para funcionar y dada su incapacidad para almacenar contenidos energéticos, el cerebro depende del flujo vascular que le entrega glucosa, oxígeno, vitaminas, aminoácidos y ácidos grasos.
Así el incremento regional de la actividad neural está asociado a un incremento local del metabolismo y perfusión cerebral(10).
Basados en este principio y considerando que la deoxihemoglobina actúa como un agente de contraste endógeno e intravascular(1,2,12), tenemos que este efecto
se incrementa en relación directa con la concentración de deoxihemoglobina, que va a afectar la conducta por RM de los protones de hidrógeno contenida en las moléculas de agua, lo que genera un acortamiento de los tiempos de relajación transversal (T2 y T2),
lo cual atenúa la intensidad de señal en imágenes de RM(1,2,13).
El incremento de la actividad neuronal se traduce en dilatación de lechos capilares con el objeto de proveer mayor monto de glucosa y oxígeno al área de actividad neuronal aumentada.
No obstante que exista una mayor demanda energética, el consumo de oxígeno permanece más o menos constante, con un aumento de la oferta.
Por lo tanto, ocurre un aumento en el flujo sanguíneo sin un incremento de similar magnitud de la extracción de oxígeno, con reducción de la deoxihemoglobina y aumento de la oxihemoglobina en el lado venoso del lecho capilar, generando ello un aumento de la intensidad de señal por RM(14).
La realización de este tipo de exáMenes requiere un equipo multidisciplinario de profesionales de distintas áreas: un físico con conocimiento en RM, estadísticos para la evaluación de los datos, neurólogos o neuropsicólogos que diseñan los distintos Test específicos para la activación de un área cerebral dada, técnicos en resonancia entrenados en la realización de estos exáMenes y neurorradiólogos que puedan interpretar las imágenes.
Es muy difícil aislar y obtener una estimulación exclusiva del área neuronal de interés, por ello la elaboración del Test o paradigma a aplicar, debe ser cuidadosa en su elaboración y diseño.
Además debe considerarse un entrenamiento previo del paciente para que pueda reaccionar adecuada y rápidamente durante el examen.
Una forma de diseñar los paradigmas es hacerlo en “bloque”, en este caso se realiza una aplicación repetida o seriada de un estímulo seguido de un periodo de descanso.
Con lo anterior se puede realizar una sustracción entre el periodo de actividad neuronal y el de descanso o inactividad (Figura 2).
Figura 2.
Gráfico que muestra el diseño de un test con períodos alternados cada 30 segundos de estimulación y reposo.
Se obtuvieron en este caso un total de
80 volúMenes, en 10 niveles diferentes, a su vez en 6 diferentes localizaciones.
El procesamiento de datos comprende varias etapas: primeros los datos son analizados para realizar una correlación temporal entre los cambios de los niveles de señal por RM y el paradigma impuesto.
Después debe trazarse un umbral estadístico para distinguir las regiones inactivas del cerebro
de aquellas señales más consistentes con actividad relativa al paradigma empleado.
Estos análisis son realizados revisando píxel a píxel, empleando diferentes procedimientos estadísticos como “T” de Student, método de correlación cruzadas u otros, que permiten trazar un mapa estadístico que provea la medida de localización espacial, extensión y magnitud de la actividad cerebral.
Finalmente los resultados del análisis de activación son sobreimpuestos en imágenes estructurales de alta resolución espacial obtenida en el mismo tiempo de examen generalmente en secuencia T1.
Área Motora: Diversos autores(15,16,17) han trazado mapas somatotópicos de la corteza motora primaria con RMF obteniendo una buena correlación con las áreas determinadas por Brodmann como 4 y 6 (Figura 3).
Figura 3.
Paciente de 14 años de edad con convulsiones y una lesión de aspecto quístico en el hemisferio cerebral izquierdo.
Se estudio la ubicación de la corteza motora previo a la cirugía.
color el área de activación en la corteza del surco central izquierdo con movimientos de la mano derecha durante el examen.
Para la estimulación del área motora se debe considerar la gran representación de la mano en la circunvolución precentral.
Movimientos simples de la mano producen activación de la corteza motora primaria, movimientos más complejos como tocar secuencialmente los dedos de la mano con el pulgar producen activación de la corteza motora primaria y la corteza motora suplementaria(10,18).
La corteza motora suplementaria puede ser activada con movimientos imaginados de los dedos, mientras que la corteza motora primaria se conserva inactiva, sugiriendo un rol ejecutivo supramotor para la corteza motora suplementaria(15).
También se han descrito áreas de activación motora en la corteza fronto-mesial(19).
Se han realizado estudios que muestran que mientras la corteza motora derecha era activada en diestros y zurdos fundamentalmente con movimientos dactilares contralaterales, en los individuos diestros esto también podría activarse por movimientos dactilares ipsilaterales, lo que podría tener implicaciones en recuperación de accidentes vasculares encefálicos.
Lenguaje Expresivo: Las áreas correspondientes al lenguaje expresivo (áreas de Broca), pueden ser activadas pidiéndole al paciente que genere palabras, ya sea que las piense o las pronuncie (Figura 4).
Figura 4.
Mujer de 25 años diestra , a la que se le aplicó un test de generación de palabras.
Se observó activación dominante en el hemisferio izquierdo.
Las áreas que mostraron activación fueron: áreas de Broca, porción posterior de los giros temporal medio e inferior izquierdos, área parietal izquierda y premotora.
Se observó también leve activación en el aspecto inferior de los lóbulos occipitales.
Se ha encontrado mayor grado de activación de esta área cuando el paciente genera verbos o rimas que cuando produce palabras simples(20).
También con paradigma de generación de palabras se ha detectado en las mujeres activación bilateral de las áreas de lenguaje, mientras en los hombres la activación es predominantemente en el hemisferio dominante(21).
Se ha descrito que ante paradigmas de generación de palabras, además del área de Broca, también se activan ciertas áreas de la corteza temporal, corteza visual primaria y secundaria, lo que parece sugerir que en el proceso de generación de palabras intervienen también áreas de memoria y visuales.
Lenguaje comprensivo: En este tipo de Test se puede hacer escuchar al paciente textos narrativos.
Para esto se debe contar con un sistema adecuado de audífonos que permitan disminuir el ruido inherente al equipo y permitir que el paciente escuche las instrucciones y el texto deseado.
La activación se observa en este caso en forma bilateral en la circunvolución temporal superior (Brodmann 22)(Figura 5).
Figura 5.
Hombre de 32 años , diestro al que se le aplicó un test en el cual debíó escuchar una historia pregrabada.
Se obtuvo activación dominante a izquierda de área de Broca, área de Wernicke, giro supramarginal izquierdo, área motora y premotora.
También el área de corteza auditiva se activó mayormente a izquierda.
Áreas Visuales: La estimulación visual se realiza directamente con la presentación de imágenes.
Estas al ser oscilantes van a provocar una activación mayor a lo largo de la cisura calcarina.
Cuando el estimulo es un objeto en movimiento que se debe seguir visualmente, Barton et al(22) demostraron una mayor extensión de la activación cortical, o sea además de la corteza visual primaria y secundaria, había activación a nivel lateral temporo-occipital (Figura 6).
Figura 6.
Cortes coronales de encéfalo de un niño de 2 años de edad, que recibíó estimulación lumínica durante 3 minutos.
Las imágenes funcionales muestran la activación de las cortezas visuales en colores rojo y amarillo.
Le Bihan(23), observó activación de la corteza visual pidiéndole al paciente que solo imaginara patrones visuales.
Memoria: Se ha realizado una gran cantidad de trabajos para la investigación de algunos tipos de memoria, como la memoria de trabajo, observándose en este caso activación de las porciones ventrales y frontales de la corteza prefrontal lateral(24,25).
Callicott et al(26), han encontrado activación de áreas adicionales en este tipo de memoria como: corteza premotora, porción superior del lóbulo parietal y tálamo que sugieren la existencia de redes aún más complejas.
Se ha estudiado también el proceso de memoria remota, para ello se ha investigado la función de reconocimiento facial donde participarían la corteza temporal y occipito- temporal(27).
Afectos: Se ha estudiado la respuesta ante estimulo visuales que son capaces de generar emociones placenteras o desagradables.
Teasdale et al(28), observaron que las emociones positivas activaban bilateralmente la ínsula, la circunvolución frontal inferior derecha, el splenium y precuneus.
En cambio las emociones negativas activaban bilateralmente la circunvolución medial frontal, la circunvolución del cíngulo en su porción anterior, la circunvolución precentral derecha y el núcleo caudado izquierdo.
Otros estudios realizados por Baird et al(29), en adolescentes y niños a los cuales se les mostraban fotografías de caras que expresaban miedo se observó activación de la amígdala lo que sugiere la relación de esta área con los procesos ligados al temor.
RMF como herramienta de planificación neuroquirúrgica
El rol de la RMF en el plan neuroquirúrgico es un aspecto importante de esta técnica.
Para decidir la extensión de la resección quirúrgica a nivel cerebral se deben tomar en cuenta dos factores: la extensión del tejido anormal y la función del tejido vecino.
La extensión del tejido anormal se puede determinar con RM convencional y la función del tejido adyacente con RMF teniendo ésta un rol determinante (Figura 7).
Figura 7.
Paciente de 9 años de edad con un tumor en regíón silviana izquierda, sin déficit de lenguaje.
Se practicó test verbal que consistíó en pensar en acciones relacionadas con distintos sustantivos.
Se observó dominancia cerebral izquierda con clara activación de área de Broca en el giro frontal inferior izquierdo.
La activación que se visualiza en cerebelo se ha descrito asociada a test de lenguaje expresivo.
Considerando las cirugías con relación a epilepsia, estas van a demandar un grado mayor de conocimiento del mapa funcional del cerebro.
En el caso de hemiferectomia es necesario conocer la lateralización del lenguaje.
La lobectomía o lesionotomía requiere de un mapeo más fino capaz de localizar las funciones críticas que podrían sufrir daños, como el lenguaje o el área motora.
Para esto las imágenes funcionales se superponen a un T1 anatómico que permite una adecuada caracterización espacial del área activada
(motora o de lenguaje) y con ello es más fácil la planificación y el diseño de cada cirugía acorde con las carácterísticas propias del paciente y la lesión.
La RMF aporta información importante en el estudio de actividad cerebral cortical y puede obtener al mismo tiempo imágenes anatómicas adecuadas para una ubicación precisa del área de interés incluyendo imágenes angiográficas o estudio espectroscópico.
Los programas de análisis de datos son cada vez más rápidos y eficaces permitiendo una mayor facilidad en su uso.
Esta técnica permite realizar más fácilmente mapeos corticales, que ayudan en la planificación neuroquirúrquica, tanto en patologías tumorales, como en cirugía de epilepsia y donde sea necesario ubicar con precisión áreas criticas motoras o de lenguaje para evitar el daño de éstas o bien donde sea necesario determinar dominancia cerebral (Figura 8).
Además del estudio de funciones superiores y emocionales que permiten su aplicación diagnóstica en diferentes patologías como: Síndrome de déficit atencional, patología maníaco-depresiva, síndromes fóbicos, alteraciones del lenguaje etc.
Figura 8.
Paciente de 17 años con epilepsia de tipo motora parcial, cuya RM presentó un área de displasia cortical en giro frontal medio izquierdo.
La figura muestra una reconstrucción en tres dimensiones de cráneo y cerebro.
Se realizó test de generación de verbos obteniéndose
activación en color rojo en el tercio superior del giro frontal inferior izquierdo y el área de displasia cortical se representó en color amarillo.
Agradecimientos A los doctores del Departamento de Radiología (del Hospital Miami Children), su Jefe el doctor Nolan Altman y al Director de Investigación en Resonancia Magnética Funcional, el doctor Byron Bernal, que tuvieron la amabilidad en recibirme en su servicio y facilitaron el material gráfico utilizado en este artículo.
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Resonancia magnética funcional: Una nueva herramienta para explorar la actividad cerebral y obtener un mapa de su corteza.
El concepto de Promoción de la Salud, cristalizado en 1986 en la Carta de Ottawa, surgíó como respuesta a la necesidad de buscar un nuevo acercamiento a los múltiples problemas de salud que aún hoy exigen solución en todas las partes del globo.
Los cambios tan rápidos e irreversibles que caracterizan a los tiempos en que vivimos, obligan a proyectarse constantemente hacia el futuro, pero los sistemas de salud ni siquiera han logrado avanzar al ritmo que imponen las necesidades sentidas por las poblaciones.
En los países industrializados, esta dilación se manifiesta en no haber abordado a tiempo los problemas de salud derivados de los estilos de vida propiciados por la abundancia, a pesar de las grandes inversiones realizadas en el sector salud y de los adelantos alcanzados.
La toma de conciencia de estas fallas, durante los últimos 20 años, ha sido el punto de partida de varios intentos para hallar el curso de acción más apropiado.
En Europa, este esfuerzo se exprésó en la estrategia regional de Salud Para Todos (SPT), adoptada por 32 países en 1984.
Pero la idea de la promoción de la salud ya se había comenzado a perfilar en 1974 a raíz del informe A new perspective on the health of Canadians publicado en Canadá.
Éste representa uno de los primeros intentos de modificar la planificación, tradicionalmente dirigida a los servicios de atención sanitaria, en favor de la planificación para lograr una población y un ambiente sanos.
Finalmente, en Noviembre de 1986, la Organización Mundial de la Salud, el Ministerio de Salud y Bienestar Social de Canadá y la Asociación Canadiense de Salud Pública organizaron la primera Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud en la que se reunieron 212 delegados de 38 países [entre ellos: Antigua, Australia, Austria, Bélgica, Bulgaria, Canadá, Checoslovaquia, Dinamarca, Escocia, España, Estados Unidos de América, Finlandia, Irlanda, Irlanda del Norte, Islandia, Israel, Italia, Japón, Malta, Nueva Zelanda, Noruega, República Democrática Alemana, República Federal de Alemania, Polonia, Portugal, Rumanía, St.
Kirts- Nevis, Sudán, Suecia, Suiza, Uníón de Repúblicas Socialistas Soviéticas y Yugoslavia] en Ottawa (Ontario, Canadá), del día 17 al 21, para intercambiar experiencias y conocimientos en relación al tema.
En un ambiente de diálogo
abierto entre profesionales de la salud y de otros sectores, entre representantes de organizaciones gubernamentales, de voluntariado y comunitarias, así como entre políticos, miembros de la administración, académicos y facultativos, se coordinaron esfuerzos para definir claramente los objetivos futuros y reforzar el compromiso individual y colectivo con la meta de Salud Para Todos en el año 2000 (SPT 2000).
El acta de la Conferencia desarrolla los puntos expuestos, ofrece ejemplos concretos y sugerencias prácticas referentes a la forma en que pueden conseguirse avances reales, y precisa cuál es el compromiso que se requiere de los países y de los grupos implicados.
La Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud presenta los enfoques, estrategias y proposiciones fundamentales que los participantes consideraron indispensables para avanzar de forma significativa en el progreso y la promoción de la salud.
A continuación se reproduce íntegramente el contenido de dicha Carta
Primera Conferencia Internacional de Promoción de la Salud, Ottawa, 21 de Noviembre de 1986
WHO / HPR (Health Promotion) / HEP / 95.1
La Primera Conferencia Internacional de Promoción de la Salud, reunida en Ottawa el 21 de Noviembre de 1986, presenta esta CARTA acerca de las acciones que se han de realizar para alcanzar la Salud Para Todos en el año 2000 y en adelante.
Esta conferencia fue, ante todo, una respuesta a la creciente demanda de un nuevo movimiento para la salud pública en todo el mundo. Los debates se centraron en las necesidades de los países industrializados, pero también se tuvieron en cuenta problemas similares en todas las demás regiones.
Se tomó como base el avance conseguido mediante la Declaración sobre la Atención Primaria de Salud en Alma-Ata, el documento Objetivos de Salud Para Todos de la
Organización Mundial de la Salud y el debate reciente en la Asamblea Mundial de la Salud sobre la acción intersectorial a favor de la salud.
Promoción de la salud
La promoción de la salud es el proceso de capacitar a las personas para que aumenten el control sobre su salud, y para que la mejoren.
Para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social, un individuo o un grupo debe ser capaz de identificar y llevar a cabo unas aspiraciones, satisfacer unas necesidades y cambiar el entorno o adaptarse a él.
La salud se contempla, pues, como un recurso para la vida cotidiana, no como el objetivo de la vida.
La salud es un concepto positivo que enfatiza recursos sociales y personales, junto con capacidades físicas.
Por tanto, la promoción de la salud no es simplemente responsabilidad del sector sanitario, sino que va más allá de los estilos de vida saludables para llegar al bienestar.
Las condiciones y recursos fundamentales para la salud son:
• un ecosistema estable,
• justicia social y equidad.
La mejora de la salud requiere una base sólida fundamentada en estos prerrequisitos.
Abogar Una buena salud es la principal fuente de desarrollo personal, económico y social, y una dimensión importante de la calidad de vida.
Todos los factores políticos, económicos, sociales, culturales, ambientales, comportamentales y biológicos, pueden favorecer la salud o serle perjudiciales.
Las acciones de promoción de la salud tienen como objetivo hacer que estas condiciones sean favorables abogando por la salud.
Capacitar La promoción de la salud se centra en lograr la equidad en la salud.
La acción de promoción de la salud tiene como objetivo reducir las diferencias en el estado actual de la salud y asegurar recursos
y oportunidades iguales que capaciten a todo el mundo para alcanzar el máximo potencial de salud. Esto incluye una base sólida en un ambiente de apoyo, acceso a la información, habilidades vitales y oportunidades de hacer elecciones sanas.
Resulta imposible alcanzar un potencial de salud pleno si no se pueden controlar aquellos aspectos que determinan la salud.
Esto debe aplicarse por igual a mujeres y a hombres.
Mediar El sector sanitario no puede garantizar por sí solo los requisitos previos ni las perspectivas de futuro para la salud.
Y lo que es aún más importante, la promoción de la salud exige una acción coordinada por parte de todos los implicados: gobiernos, sectores sanitarios y otros sectores sociales y económicos, organizaciones no gubernamentales y de voluntariado, autoridades locales, industria y medios de comunicación.
Están implicadas las personas de todos los ámbitos, como individuos, familias y comunidades.
Los grupos profesionales y sociales y el personal sanitario tienen una mayor responsabilidad de mediar entre distintos intereses dentro de la sociedad para la consecución de la salud.
Las estrategias y programas de promoción de la salud deben adaptarse a las necesidades y posibilidades locales de cada país y regíón, con el fin de tener en cuenta los diferentes sistemas sociales, culturales y económicos.
Las acciones de promoción de la salud implican:
Elaborar una política pública saludable
La promoción de la salud va más allá de la atención sanitaria.
Coloca a la salud dentro de la agenda de quienes elaboran políticas en todos los sectores y a todos los niveles, encarrilándolos a que sean conscientes de las consecuencias que sus decisiones pueden tener para la salud, y a que asuman sus responsabilidades para con la salud.
Una política de promoción de la salud combina enfoques distintos pero complementarios, que incluyen cambios en la legislación, en las medidas fiscales, en los impuestos y de organización.
Es la acción coordinada lo que conduce a políticas sociales, de economía y de salud que fomenten
una mayor equidad. La acción conjunta
contribuye a asegurar servicios y bienes más seguros y más sanos, servicios públicos más saludables, y entornos más limpios y agradables.
Una política de promoción de la salud requiere la identificación de los obstáculos para la
adopción de políticas públicas saludables en entornos insanos, y de maneras de eliminarlos.
El objetivo debe ser hacer que la elección más saludable sea también la elección más cómoda para los elaboradores de las políticas.
Nuestras sociedades son complejas e interrelacionadas.
La salud no puede separarse de otros objetivos.
Los lazos inextricables entre la gente y su entorno constituyen la base de un enfoque socio-ecológico con respecto a la salud.
El principio general de orientación para el mundo, las naciones, las regiones y las comunidades, por igual, es la necesidad de motivar el mantenimiento recíproco, cuidarnos los unos a los otros, a nuestras comunidades y nuestro ambiente natural.
Debe enfatizarse la conservación de los recursos naturales del mundo como una responsabilidad global.
El cambio de modelos de vida, trabajo y ocio, tiene un efecto significativo sobre la salud. El trabajo y el ocio deberían ser una fuente de salud para la población.
La manera en que la sociedad organiza el trabajo, debería contribuir a crear una sociedad saludable.
La promoción de la salud genera condiciones de vida y de trabajo seguras, estimulantes, satisfactorias y agradables.
Es esencial una evaluación sistemática del impacto sobre la salud que tiene un medio ambiente rápidamente cambiante -sobre todo en los sectores de la tecnología, el trabajo, la producción de energía y la urbanización-, que debe ir acompañada de actuaciones que aseguren beneficios para la salud del público.
Toda estrategia de promoción de la salud debe orientarse a la protección de los ambientes naturales y construidos y la conservación de los recursos naturales.
La promoción de la salud funciona mediante acciones comunitarias concretas y efectivas para establecer prioridades, tomar decisiones, planificar estrategias y aportar medios para lograr una salud mejor.
En el corazón de este proceso está el empoderamiento de las comunidades -el capacitarlas para que puedan controlar y ser dueñas de sus propios empeños y destinos-.
El desarrollo de la comunidad se basa en los recursos humanos y materiales existentes en ella para llevar a cabo la auto-ayuda y el apoyo social, y en crear sistemas flexibles que refuercen la participación y la dirección públicas en las cuestiones de la salud.
Esto requiere un acceso completo y continuo a la información, conocer
oportunidades para la salud, así como soporte financiero.
La promoción de la salud apoya el desarrollo individual y colectivo, aportando información, educación para la salud, y potenciando las habilidades para la vida.
De este modo, aumentan las opciones disponibles para que la gente ejerza un mayor control sobre su propia salud y sobre sus ambientes, y para que hagan unas selecciones que conduzcan a la salud.
Es esencial capacitar a la población para que aprenda, a lo largo de su vida, a prepararse de cara a todas y cada una de las etapas de la misma, y a afrontar las enfermedades y lesiones crónicas.
Esto ha de hacerse posible en los ambientes escolares, hogareños, laborales y comunitarios.
Son necesarias acciones mediante los cuerpos educativos, profesionales, comerciales y de voluntariado, y dentro de las propias instituciones.
La responsabilidad para con la promoción de la salud en los servicios sanitarios está compartida entre las personas, los grupos comunitarios, los profesionales de la salud, las instituciones de servicios sanitarios y los gobiernos.
Todos ellos deben trabajar conjuntamente en la creación de un sistema de asistencia sanitaria que contribuya a la obtención de la salud.
El papel del sector sanitario debe orientarse cada vez más hacia una promoción de la salud, más allá de su responsabilidad de prestar servicios clínicos y curativos.
Es necesario que los servicios sanitarios asuman un enfoque amplio que sea sensible a las necesidades culturales y las respete.
Este enfoque debería hacer soporte a las necesidades de las personas y las comunidades de cara a una vida más sana, y abrir cauces de relación entre el sector sanitario y los componentes sociales, políticos, económicos y del ambiente físico, más amplios.
El reorientar los servicios sanitarios exige igualmente que se preste mayor atención a la investigación sobre la salud, junto con cambios en la educación teórica y formación práctica profesionales.
Todo esto debe llevar a un cambio en la actitud y organización de los servicios sanitarios que los reenfoque hacia las necesidades totales del individuo, entendíéndose éste como un todo.
La salud la crea y la vive la gente dentro de los ambientes de su vida cotidiana;
trabajan, juegan y aman. La salud se crea cuidando de uno mismo y de los demás, siendo capaces de tomar decisiones y de ejercer control sobre las propias circunstancias vitales, y garantizando que la sociedad en que uno vive cree las condiciones que permitan que todos sus miembros alcancen la salud.
La solidaridad, el holismo1 y la ecología son aspectos esenciales a la hora de desarrollar estrategias para la promoción de la salud.
tanto, aquellos que estén implicados en dichas
estrategias deberían tener como guía el que, en cada planificación, desarrollo y evaluación de las actividades de promoción de la salud, hombres y mujeres deben ser compañeros iguales.
El compromiso con la promoción de la salud
• a introducirse en el terreno de una política pública saludable y a abogar por un compromiso político claro con la salud y la equidad en todos los sectores;
• a oponerse a las presiones que favorezcan los productos nocivos, el agotamiento de los recursos, los entornos y condiciones de vida insalubres, y la mala nutrición;
y a centrar su atención en aspectos de salud pública tales como la contaminación, los riesgos laborales, la vivienda y los poblados;
• a hacer frente a las diferencias en salud entre las sociedades y dentro de ellas, y a abordar las inequidades en salud que resultan de las normas y actuaciones de estas sociedades;
• a reconocer al ser humano como la principal fuente de salud; a apoyarlo y capacitarlo, con medios financieros y de otra índole, para que pueda mantenerse sano a sí mismo, a su familia y a sus amistades;
a aceptar a la comunidad como la voz principal en las cuestiones relacionadas con su salud, condiciones de vida y bienestar;
• a reorientar los servicios sanitarios y sus recursos hacia la promoción de la salud;
a compartir el poder con otros sectores, con otras disciplinas y, lo que es aún más importante, con el propio pueblo.
• a reconocer la salud y su mantenimiento como una inversión y un desafío social importantes; y a abordar la faceta ecológica global de nuestros modos de vida.
La Conferencia insta a todas las personas implicadas a unirse a ella en su compromiso de cara a formar una alianza fuerte a favor de la salud pública.
La Conferencia insta a la Organización Mundial de la Salud y a otras organizaciones internacionales a abogar por la promoción de la salud en todos los foros apropiados y apoyar a los países a la hora de establecer estrategias y programas para la promoción de la salud.
La Conferencia está firmemente convencida de que si las personas de todos los ámbitos de la vida, organizaciones no gubernamentales y de voluntariado, gobiernos, Organización Mundial de la Salud y todos los demás organismos implicados, unen sus fuerzas para introducir estrategias de promoción de la salud acordes con los valores morales y sociales que constituyen la base de esta CARTA, la Salud para Todos en el año 2000 se habrá convertido en una realidad.
El movimiento hacia una nueva salud pública, 17-21 de Noviembre de 1986, Ottawa, Ontario, Canadá.
1 Nota de T.: El holismo es una filosofía basada en la teoría de que los elementos vivos (como, por ejemplo, el ser humano) y los elementos inertes (como, por ejemplo, el entorno físico) interaccionan entre sí como si fuesen una sola cosa.
Traducción: K.
Por Ana Lía Kornblit y Ana María Mendes Diz.
Grupo Editor
Primera edición:
Este material es de uso exclusivamente didáctico.
La percepción de enfermedad y la consulta médica……………………………………………………32
El cuidado de la salud en familias urbanas…………………………………………………………….35
Teorías psicosociales acerca de conductas preventivas……………………………………………….50
Nuevos lineamientos en la terapéÚtica de las enfermedades mentales…………………………………77
principales grupos de trastornos mentales……………………………………………………………..83
Consumo y abuso de drogas como conductas de riesgo……………………………..107
El sistema de salud y la evaluación de sus servicios……………………………………………..151
Crisis generalizada de las instituciones del sector y presencia
Pérdida de la hegemonía estatal y consolidación del
Crisis político-ideológica del modelo y último intento de superación de
La calidad de los servicios de salud y su evaluación………………………………………………….160
La calidad de los servicios sanitarios para adolescentes……………………………………………..166
Patologías más frecuentes en niños menores de seis años……………………………………..191
Algunas enfermedades crónicas que afectan a los jóvenes…………………………………….194
El proceso salud-enfermedad
En este capítulo analizaremos diversas concepciones de salud, diversas vivencias de enfermedad y diversas prácticas en relación con la salud teniendo en cuenta el contexto histórico-social, porque la conducta relacionada con la salud y la enfermedad se aprende y se realiza en dicho contexto, que da contenido y significado a esos conceptos.
Si en este momento hiciésemos esta pregunta a diversas personas, recibiríamos diversas respuestas.
No es lo mismo la salud para un docente, para un médico, para un abogado, para alguien que circunstancialmente estuviera presente en el momento en que se hablara del tema.
respuestas deriva de diferentes formaciones profesionales, contextos socioculturales específicos, etapas vitales, etcétera.
Analizaremos, entonces, algunas concepciones de salud según el enfoque de varias disciplinas que
Si bien algunas corresponden a ciertos momentos históricos del pasado, esas concepciones coexisten con las actuales.
Las concepciones médicas de la salud surgen, desde el punto de vista de la medicina, como actividad profesional;
sin embargo, hay diferencias entre ellas según se ponga el énfasis en la salud somático-fisiológica, en la psíquica o en la sanitaria.
• La concepción somático-fisiológica parte de la enfermedad en el organismo físico.
La salud es, en esta concepción, el bienestar del cuerpo y del organismo físico, y la enfermedad es el proceso que altera este bienestar.
Es evidente el peso que tiene esta concepción de la salud en la opinión colectiva y en la propia práctica médica y no puede negarse que la mayor parte del desarrollo de la medicina proviene de los adelantos en esta dimensión.
Esquemáticamente puede enunciarse diciendo que si el organismo físico no posee alteraciones visibles, existe salud y sólo cuando haya una alteración del organismo existirá enfermedad.
Aún hoy la enseñanza de la medicina, la exploración y examen del enfermo y la terapéÚtica habitual se basan principalmente en la identificación de alteraciones en el organismo en el nivel fisiológico.
No en vano se conocía antiguamente a los médicos con el nombre de “físicos”, y aún en los países de habla inglesa (physician), ya que, tanto por sus instrumentos como por sus actos, la profesión era identificada por el público con la manipulación de los aspectos físicos del cuerpo humano.
El éxito de la medicina somática, avalado por los numerosos descubrimientos en biología, física y química, contribuyó directamente a que ésa fuera la forma fundamental de practicar la medicina, o sea, diagnosticar la enfermedad y curar el organismo físico.
La concepción somática de la salud ha transcurrido más pendiente de la enff1rmedad que de la salud durante la mayor parte de la historia.
• La concepción psíquica de la salud implica el reconocimiento de la estrecha interrelación entre cuerpo y psique en el organismo humano, lo que lleva a no restringir la experiencia de salud ala salud orgánica únicamente.
En la historia de la medicina, la salud psíquica aparece como una categoría residual o, al menos, de importancia menor.
Puede decirse que la limitación fundamental con que se enfrenta la concepción psíquica de la salud es la subjetividad y la indeterminación de sus manifestaciones, en comparación con
La sensación de bienestar psíquico es, en última instancia, una
experiencia subjetiva frente a la que el médico no puede aducir pruebas “objetivas” de salud – como ausencia de gérmenes u otras causas patógenas- resultado de análisis y comprobaciones clínicas.
El ejemplo más obvio del subjetivismo de la concepción psíquica de la salud es el caso del dolor.
Aun siendo los tejidos musculares y nerviosos aparentemente semejantes y la agresión patógena de la misma intensidad, la sensibilidad de -dos individuos puede ser muy diversa, sin que puedan establecerse medidas científicas objetivas acerca de la diversa intensidad del dolor que sufren dos pacientes.
• La concepción sanitaria de la salud, propia de la salud pública como disciplina, coloca el énfasis en la salud colectiva de una población más que en la salud individual, como acabamos de ver en las dos concepciones descriptas más arriba.
Se caracteriza por tener un enfoque preventivo de los problemas de diversos grupos sociales diferenciados por edad, sexo, nivel socioeconómico, etcétera.
Realiza generalizaciones, a semejanza del diagnóstico individual de la medicina clínica, orientadas a identificar el grado de salud o de enfermedad de una comunidad.
Para llegar a esas conclusiones, los sanitaristas establecen medidas de lo que se considera saludable para cada comunidad o regíón de un país.
Estas valoraciones de lo que se considera normal o patológico oscilan entre ciertos márgenes.
La “normalidad”, desde el punto de vista estadístico, se define en cada sociedad de acuerdo con un cúmulo de circunstancias económicas, sociales, del medio ambiente, climáticas, que condicionan lo que se considera aceptable o “normal” en cada sociedad.
Una desviación de la “norma”, en individuos o en grupos, no supone necesariamente un estado anormal, aunque indica al médico clínico o al sanitarista que existen algunos factores a los que se debe prestar especial atención.
Esta concepción no aparece hasta el siglo pasado, cuando la magnitud de los problemas planteados por la industrialización y la urbanización, derivados del traslado de grandes masas que pasan a vivir en condiciones infrahumanas en los cinturones industriales de las primeras ciudades fabriles, acelera la necesidad de que el Estado adopte una actitud decidida para tutelar la salud de la población.
La concepción sanitaria de la salud posee un contenido amplio ya que se refiere esquemáticamente a dos aspectos:
• el medio ambiente físico, en el que se analizan las condiciones que facilitan u obstaculizan la difusión de la enfermedad teniendo en cuenta la totalidad del mismo: tierra, agua, aire, alimentos en sus diversas formas, etcétera.
• las personas que ocupan el medio ambiente, a las que se -agrupa por sus condiciones personales, como edad, sexo y su adscripción a determinados grupos sociales de residencia, trabajo, etcétera, identificando problemas de salud, estableciendo programas para actuar sobre ellos y controlando los resultados de la acción.
Desde la perspectiva de las ciencias sociales, la concepción de salud también responde a diferentes enfoques disciplinares, según se la conciba desde el derecho, la economía o la sociología, entre otras.
• La concepción político-legal de la salud la considera como un bien general que interesa a todos.
Cuando este bien es tutelado por el ordenamiento jurídico de un país, se convierte en derecho exigible por los ciudadanos según una amplia variedad de reconocimientos.
Jurídicamente, más que de un derecho a la salud habría que hablar de un derecho a la
integridad física, lo cual supone la protección por parte del Estado en aquellos casos en que la integridad pueda verse en peligro.
A este derecho a la integridad física corresponde correlativamente el deber y la obligación de mantenerla, reconocidos por todos los códigos penales, que, por lo tanto, identifican como delitos los actos que atentan contra ella.
El atentar contra la salud, propia o ajena, es penado por el Estado, dado que ello supone un ataque aun bien que debe protegerse.
Esta concepción de la salud, se extiende por todas las latitudes y los sistemas políticos y, aunque las variedades de su reconocimiento como derecho sean diferentes entre diversos
sistemas, existe un consenso común universal en la concepción político-legal de la salud
• La concepción económica se impone en el mundo desarrollado debido a la importancia que la salud posee para la eficacia del factor humano en los procesos productivos, a los que aporta un elemento único y costoso.
En otras épocas, el factor humano no era considerado un factor estratégico, lo cual llevaba a su poca estimación económica, mientras que un factor escaso como el capital atraía la atención principal y la preocupación del empresariado.
En la situación actual, el factor humano ha pasado a constituir un elemento estratégico de los procesos productivos;
de ahí la relevancia de mantener la “productividad humana”, para lo cual es necesario contar con una “buena salud”.
Un distinguido pensador francés, Alfred Sauvy,1 ha escrito: “…los objetivos económicos y ético y no se concilian sino raramente (…) en los numerosos casos en que las vidas humanas están en competencia con bienes materiales, se impone una elección…” y en su obra expone una serie de dilemas éticos a partir de casos en que los que la vida humana está en conflicto con un objetivo económico.
Valdría la pena dedicarles algunas reflexiones.
Un organismo competente en el tema ha dicho en 1973 que no faltan los medios técnicos para poder hacer menos perjudiciales a los combustibles o a sus humaredas;
lo que sí pueden faltar son los capitales necesarios para implantarlos.
La información señala el aumento que resultaría en los precios de los combustibles, pero no el número de vidas human se salvarían de esa manera.
“Las dosis de irradiación que reciben los trabajadores en de las centrales nucleares deberán ser reducidas se la conferencia Nuclear Europea el 23 de Abril de 1915 enParís.
hasta una dosis que se juzgue que no implique gastos demasiado elevados…”
“¿Quién debe decidir y cómo, con un presupuesto limitado, si parte del mismo se aplica a prolongar la vida de los pacientes seniles o a detectar las anomalías congénitas en los recién
nacidos?” 1 Sauvy, A.
Costo y valor de la vida humana.
Sauvy es un pensador francés, autor de importantes trabajos de filosofía y economía, entre ellos La economía del diablo, que produjo profunda impresión en Francia, hasta el punto de que puede decirse que instaló en la agenda de discusión importantes problemas de hoy: la población, las profesiones, los salarios, el pleno empleo, la desigualdad social.
En la mencionada obra, Sauvy sostiene que la economía de mercado ha hecho que la vida humana pueda ser considerada
como un bien cuyo costo aumenta o disminuye y que este costo puede, por lo tanto, calcularse matemáticamente.
La reducción del presupuesto de salud, por ejemplo, aumenta indudablemente la mortalidad.
“contabilidad humana”, en la que a menudo la hipocresía rivaliza con el cinismo.
Estos son sólo algunos de los infinitos dilemas éticos que pueden discutirse a partir de una concepción económica de la vida humana.
• Según la concepción cultural, la salud como estado de aptitud para el desempeño de roles sociales se define tan variadamente como numerosos son los roles en la sociedad.
Si tomamos como ejemplo el rol laboral, que puede desglosarse en multitud de puestos de trabajo, veremos que una misma situación afectará diferencialmente a dos sujetos, según el rol que desempeñen.
Por ejemplo, la inmovilización de una extremidad inferior implica falta de salud para el desempeño del rol de un trabajador de la construcción, mientras que no invalida al directivo o al técnico en el desempeño de funciones que no requieren desplazamientos.
La definición cultural de la salud según el estado de desarrollo del país de que se trate y según cuales sean los roles sociales que la persona deba cubrir, lleva a enunciar lo que se ha
denominado “relatividad cultural de la salud y la enfermedad”.
Ello quiere decir que cada grupo social, sea tan extenso como una nacíón o tan reducido como un grupo familiar,
poseerá’ una definición peculiar de salud establecida de acuerdo con lo que se considera
“normal” en dicho grupo y que esta definición influye activamente en la forma de sentirse sano o enfermo de las personas pertenecientes a él.
La sola reflexión acerca de la diversidad regional que tiene nuestro país nos permite
suponer múltiples situaciones que reflejan la relatividad cultural de la salud y la enfermedad existente.
Supone un estado de salud no alcanzable por el ser humano en su realidad diaria.
Responde a la definición teórica de una situación deseable en salud.
Sin embargo tiene importancia, pues esas concepciones son guías inspiradoras de los actos cotidianos, aunque se sepa que nunca se alcanzarán plenamente dichos objetivos.
La concepción de salud ideal más conocida es la definición de la Organización Mundial de la Salud (1964), como “estado de bienestar físico, mental y social completo y no meramente la ausencia de enfermedad”.
Esta definición es a todas luces ideal, pues dicho estado de salud es imposible de alcanzar para toda una población;
de todos modos, es una definición útil, pues sirve de guía para las actividades sanitarias que versan siempre sobre estados parciales de salud física, psíquica o social.
Sin embargo, si bien esta definición ha sido un avance, el cambio es todavía insuficiente.
En realidad, la salud no puede ser considerada como un “estado”, como tampoco lo es la
Ambas son parte de un proceso multidimensional, un proceso que podría llamarse de bienestar psicosocial.
El individuo, a lo largo de su vida, se desplaza sobre un eje salud-enfermedad (y
muerte), acercándose ya a uno y a otro de sus extremos, según se retuerza o se rompe el equilibrio
entre factores que están permanentemente interactuando: estos factores son físicos, biológicos, psicológicos, sociales, culturales y ambientales.
Es evidente que de la concepción de salud ideal conviene pasar a considerar niveles aceptables o
inaceptables, que estarán condicionados por la situación global de cada sociedad.
Se podría entonces conceptual izar la salud como “la posibilidad que tiene una persona de gozar de una armónía bio-psico-social al interrelacionarse dinámicamente con el medio en el que vive”.
Esta definición implica, por un lado, considerar al hombre como unidad y, por el otro, significa no concebir la salud como estado inalterable ni como mera adaptación al medio.
Supone reconocer que el hombre vive en constante interacción con el medio ambiente físico-biológico y sociocultural, recibiendo influencias tanto favorables como desfavorables, y que en esta interacción se configura el nivel de salud.
No es, pues, lo conflictivo lo que define lo patológico sino la imposibilidad de resolverlo en cualquiera de las áreas “física” “psíquica” o social”.
Así, el hombre tendrá salud en la medida en que pueda resolver los conflictos que se le plantean, lo cual implica, fundamentalmente, considerarlo como ser activo que participa en el logro de su salud.
Individuo como unidad Ambiente físico-biológico Y SALUD bio-psico-social —sociocultural
Podría decirse, entonces, que un individuo se considera sano cuando:
• no presenta signos de enfermedad ni padece una enfermedad inaparente que podría curarse;
• padeciendo una enfermedad incurable, ésta puede ser controlada sin que se acorte su vida ni disminuya su actividad;
• aun teniendo una notoria incapacidad, esté acostumbrado/a a vivir con la enfermedad y esté integrado/a en su medio social;
• luche contra las dificultades ambientales sin dejarse dominar por la melancolía, la angustia o la desesperación;
• no viva con la preocupación obsesiva de la enfermedad y la muerte.
La salud así entendida se asocia con la vida, con la capacidad de vivir con el menor sufrimiento posible y de luchar para reproducir la vida;
tanto satisfactoriamente para el individuo como para los conjuntos sociales.
Representaciones sociales del estado de salud ideal
Para acercarse a la idea de salud o de enfermedad en una población, se puede- partir, como hemos visto, de diversas definiciones y de diferentes niveles de abstracción acerca de ellas.
Sin embargo, sabemos que estas conceptualizaciones de los profesionales de la salud coinciden sólo en parte con las de la población.
La representación acerca del estado de salud ideal no es independiente de otros componentes de la concepción del mundo sostenida por las personas.
Así, las representaciones sobre este tema cubren un
espectro que abarca desde una concepción “organicista”, en la que el estado de salud ideal incluye sólo
la dimensión del cuerpo y su buen funcionamiento, desgajado de la unidad psicofísica, hasta un modelo que podríamos llamar “mentalista”, en el que el estado de ánimo es la medida de la valoración
La atención al sí mismo y al equilibrio interior son factores relevantes
para los sujetos que definen de este modo el estado de salud ideal.
Entre estos dos polos figura el reconocimiento de la integración cuerpo-mente como estado de salud ideal.
mentalista En un estudio realizado con jóvenes argentinos entre 15 y 19 años2, encontramos que: “un 34% sustentaba el criterio de la salud ‘orgánica’, el 25% el de la salud ‘psíquica’ y
el 41% el de la salud como integración psico-física.
Estos porcentajes varían según nos refiramos a varones o mujeres.
En efecto, los varones mantienen en mayor proporción el criterio de la salud orgánica, privilegiando así el ámbito de ‘lo corporal’ se inclinan en mayor porcentaje por la salud
Sería de interés reflexionar acerca de esta variación explicable, sin duda desde
una perspectiva de género, o sea aquello que se espera socialmente de los varones y de las mujeres.”
2 Kornblit, A.
En esta obra se analizan aspectos referidos a jóvenes entre 15 y 19 años, de clase media, que viven en distintos centros urbanos del país -Ciudad de Buenos Aires, un partido del Gran Buenos Aires, Bariloche y
Neuquén- en relación específicamente con cuestiones de trabajo y salud, por ser “…Dos ejes capitales, en torno a los cuales se
Otra dimensión del estado de salud ideal se refiere a la ausencia de síntomas o de enfermedades, criterio de definición de la salud denominado “negativo”, no en el sentido valorativo sino en término de cómo se construye la definición.
Por el otro lado, cabe que el concepto se construya de modo “positivo”, teniendo en cuenta la realización de conductas saludables.
En este último caso, el estado de salud ideal se define por la búsqueda activa de estados saludables, como alimentarse bien, realizar deportes, cuidarse en general y, al mismo tiempo, evitar conductas riesgosas para la salud, como fumar, beber en exceso, consumir drogas, etcétera.
Del estudio mencionado surgíó que:
“…aproximadamente un tercio de los jóvenes exprésó su adhesión a la idea de la salud como ausencia de enfermedad, mientras que los dos tercios restantes mencionan como estado de salud ideal la adopción de conductas saludables, ya sea en el sentido positivo (40%) o en el sentido de evitar conductas de riesgo (20%).
Es interesante señalar que el criterio de evitar conductas de riesgo es adoptado en mayor proporción por las mujeres, quienes parecen tener así una mayor conciencia acerca de la propia responsabilidad en la conservación de la salud, coincidiendo con lo descripto en la literatura respecto del rol femenino en la familia en cuanto al velar por las acciones vinculadas con la salud de todo el grupo.”
Puede concluirse, pues, que existe entre buena parte de los jóvenes una conciencia de la necesidad de adoptar una posición activa en relación con el logro de un buen estado de salud, aunque es importante destacar que esto ocurre particularmente en las mujeres y no tanto en los varones.
En otra Investigación realizada con familias de la Ciudad de Buenos Aires3, se observó que éstas conceptualizaban la salud refiriéndose a diversos aspectos de la vida cotidiana tales como
alimentación, hábitos de vida, consulta al sistema médico, práctica de gimnasia y deportes, bienestar
intrapsíquico e interpersonal, abrigo, higiene, vida al aire libre y prácticas religiosas.
Cabe destacar que, según el nivel socioecon6mico al que pertenecían, cada uno de estos aspectos fueron connotados de modo diverso.
Las autoras del estudio mencionado describen de este modo las concepciones de salud que sostienen las familias según loS estratos sociales a los que pertenecen.
han verificado en las últimas décadas cambios sustanciales en cuanto a las valoraciones y a las representaciones sociales que de estos temas tienen los jóvenes”.
Secretaría de Ciencia y Técnica, Ministerio de Educación y Justicia.
Investigación realizada con entrevistas en profundidad a familias residentes en la Ciudad de Buenos Aires de distintos estratos socioeconómicos: alto y medio alto (profesionales, ejecutivos, empresarios), medio y medio bajo (pequeños comerciantes, “cuenta propistas, empleados en relación de dependencia), y bajo (trabajadores manuales estables e inestables).
Estos ejemplos muestran las diferencias en cuanto a la concepción de salud que tienen los sectores de la sociedad.
Se diferencian, en un caso, por la edad y, en el otro, por el nivel socioeconómico al cual pertenecían las familias.
Así como hemos visto que la concepción de salud se entiende necesariamente dentro de una cultura particular que conforma e influye fundamentalmente en el modo en que ésta se experimenta, lo mismo ocurre con la enfermedad.
Las creencias sobre la enfermedad dan forma a los síntomas de quien las sufre y también dan cuenta de su ubicación social.
La cultura forma parte de la naturaleza misma de la enfermedad.
Las diferencias culturales se refieren a las maneras diversas de resolver la relación de los seres humanos con su entorno natural y social.
Asimismo, en todas las culturas existen diversidades según
niveles socioeconómicos, sexo, edad, religión, etcétera.
Estas diversidades culturales influyen en la
forma de pensar y actuar de las personas, por lo que la significación de la enfermedad y las implicaciones que tenga para cada sujeto tendrán carácterísticas particulares, construyéndose así formas singulares de padecimiento.
Las definiciones que el común de la gente tenga sobre su padecimiento condicionan los tipos de ayuda buscada y las percepciones de las ventajas del tratamiento.
La resistencia a seguir las indicaciones terapéuticas, el consumo autónomo y por propia iniciativa de fármacos, la resistencia y/o incapacidad de asumir comportamientos preventivos, son todos factores que no pueden ser explicados y comprendidos sólo en términos de eficacia-no eficacia del sistema de
Todos ellos constituyen aspectos parciales de un fenómeno mucho más amplio vincu1ado con el hecho de que las personas tienen ideas, que a su vez se traducen en comportamientos, sobre lo que hay
que hacer o evitar para mantenerse sano o para curar las enfermedades, en definitiva, sobre lo que es relevante respecto de su salud.
Existe, pues, un complejo mundo de creencias, valores, normas, conocimientos y comportamientos ligados explícitamente a la salud, que interaccionan permanentemente con la medicina oficial y que informan no sólo de las modalidades de gestión de la salud, sino también de la relación que el sujeto tiene con su cuerpo, con la alimentación, con los hábitos de vida, con el tiempo libre, con el conjunto de los servicios sanitarios, etcétera.
Considerar los comportamientos ligados a la salud y a la enfermedad como expresión de un sistema de creencias permite modificar algunos esquemas interpretativos y plantear la hipótesis de que los significados atribuidos a la salud y a la enfermedad dan razón y explican las acciones realizadas por una persona para afrontar una patología o para preservar su salud.
A partir de esta hipótesis interpretativa, los significados atribuir dos a la enfermedad constituyen un filtro a través del cual el sujeto selecciona sus estrategias de acción, que no deben necesariamente presuponer la consulta al médico, sino que podría hacerlo aun familiar, aun amigo, a un curandero o aun sacerdote o permanecer sin consultar a nadie.
En el proceso de atribuir significado a su experiencia de enfermedad, el paciente no inventa los significados sino que usa los significados y las interpretaciones que su entorno social le proporciona y
Por ello, es posible predecir en buena medida la conducta de un conjunto de
individuos sin tener en cuenta sus carácterísticas individuales, sino refiriéndose únicamente al contexto sociocultural en el que participan.
Lo que cualquier persona reconoce como síntoma de un mal es, en parte, una función de la desviación del estándar cultural e histórico de normalidad establecido por la experiencia diaria.
Si alguien considera que está enfermo y que necesita ayuda médica, lo probable es que encuentre
aceptación y apoyo dentro de su medio cultural, siempre que muestre síntomas que a juicio de otros indican un mal y si los interpreta del modo que a los demás les parezca adecuado.
Concepciones y vivencias de enfermedad
Variados trabajos interculturales confirman la existencia de ideas populares sobre la enfermedad y señalán diversos modos de pensar las causas de las enfermedades.
Estos modos de pensar constituyen “lógicas” que permiten entender la realidad “enfermedad”.
Pueden distinguirse las siguientes lógicas de comprensión de la enfermedad:
• una lógica de degeneración, en la cual la enfermedad sigue al desgaste del cuerpo;
• una lógica mecánica, en la cual la enfermedad es resultado de bloqueos o de daños a estructuras corporales;
• una lógica de equilibrio, en la cual la enfermedad sigue ala ruptura de la armónía entre las partes o entre el individuo y el medio;
• una lógica de invasión, que incluye la teoría del germen y otras intrusiones materiales de las que resulta la enfermedad.
Estas lógicas implican concepciones de enfermedad que responden a la medicina científica en cuanto a centrarse en síntomas, causas y terapias de enfermedades.
Otro punto de vista sugiere que los conceptos vinculados con la enfermedad operan como símbolos que se relacionan con una amplia variedad de experiencias propias de una cultura.
Los conceptos comunes de enfermedad no sólo nombran entidades en el cuerpo, también son imágenes poderosas asociadas con otros órdenes de la vida.
Puede hablarse de cuatro aspectos del fenómeno enfermedad para el individuo:
• estar enfermo, es decir, sufrir alteraciones a causa de enfermedades en el cuerpo y en sus funciones;
• sentirse enfermo, es decir, percibir tales modificaciones en el propio organismo;
• identificar la enfermedad basándose en los conocimientos adquiridos en su época y referidos al tema;
• poder estar enfermo, lo cual depende tanto del tipo de enfermedad como de los roles sociales que desempeña el sujeto.
Siguiendo esta línea de razonamiento, pueden mencionarse dos términos que se vinculan con las palabras inglesas illness y disease cuyos significados interesan para la reflexión sobre estos temas.
La primera, que traducimos como dolencia o padecimiento, de índole subjetiva, resulta de alteraciones de la salud reconocidas y descriptas por el individuo afectado, por lo que su carácter, duración y severidad depende no solamente de las causas físicas de esas alteraciones sino de las carácterísticas del paciente y sus circunstancias.
“Disease”, en cambio, es una condición objetiva y reconocida mediante la mirada profesional, sería lo que la medicina considera como enfermedad y puede evaluarse, por ejemplo, a través de pruebas de laboratorio.
Los pacientes sufren de dolencias, los médicos diagnostican y tratan enfermedades;
o sea que podría decirse que el paciente consulta al médico por una dolencia y regresa a su casa con una enfermedad.
Por otro lado, las enfermedades son evaluadas de manera distinta según la sociedad, la época y las carácterísticas de la persona que se enferma.
Algunas enfermedades han sido consideradas a lo largo
de la historia como estigmatizantes.
Es el caso de las enfermedades de transmisión sexual,
consideradas como peligrosas por el riesgo directo para la salud de los otros, por la necesidad de descargar las miserias de la comunidad en un chivo expiatorio y por las dificultades y las angustias
que la enfermedad introduce en la convivencia familiar y social.
El caso del si da es paradigmático, ya que las personas son consideradas enfermas antes de estarlo, y esto las lleva a una “muerte social antes que a la muerte física”, ya que se las margina, no se las selecciona para empleos, etcétera.
Un proceso similar ocurre con el cáncer, cuya representación social es también altamente negativa.
Esta actitud generalizada hacia la enfermedad puede determinar reacciones emocionales y/o conductuales pesimistas y desesperanzadas, tanto en los sujetos sanos como en quienes han pasado a la
El individuo “rotulado” como enfermo, luego del diagnóstico médico, recurre
a la información existente en su medio social acerca de su enfermedad y adopta un determinado modo de pensar, sentir y reaccionar frente a ella.
pacientes, por ejemplo, oncológicos o que viven con el virus del VIH, es fundamental considerar la
representación cultural que el paciente tiene de la enfermedad, así como la actitud y el conocimiento que tiene acerca de ella.
Todos estos factores darán cuenta de cómo el paciente vive su proceso y de esta vivencia surgirán las estrategias que pondrá en juego para convivir con su enfermedad.
De acuerdo con lo expuesto, podría decirse, a manera de síntesis, que el paciente es un ser activo, responsable y creativo en el mantenimiento y en la recuperación de su salud;
que la enfermedad es una dolencia personal pero también una construcción social y cultural y que la conducta adoptada al respecto debe comprenderse en el contexto familiar, institucional y social más amplio en el que se desarrolla.
La percepción de enfermedad y la consulta médica
Las desigualdades que se registran en toda comunidad en relación con la demanda de la atención médica deben explicarse también por el grado de interés y atención que prestan determinados conjuntos sociales a las sensaciones mórbidas y al cuerpo mismo y por los umbrales de intensidad a partir de los cuales los individuos consideran anormal una sensación, por ejemplo, el dolor.
Este conjunto de normas conforman distintas culturas somáticas o corporales (modos de pensar y sentir el cuerpo) y regulan las conductas de las personas respecto del proceso salud-enfermedad-
Resultan del lugar que las personas ocupan en la red de relaciones sociales en que se
desempeñan y están condicionadas principalmente, aunque no absolutamente, por las situaciones materiales de existencia.
El carecer de un termómetro, aunque parezca un hecho trivial, puede opacar
la severidad de un cuadro de fiebre elevada.
Entendemos, pues, que la percepción de la propia enfermedad está influida por la cultura y, a su vez, el sentirse enfermo está íntimamente relacionado con la percepción del propio cuerpo.
El fenómeno de la percepción de enfermedad se inscribe dentro del proceso general de la percepción.
Éste es esencialmente selectivo, dado que no percibimos todos los estímulos a los que estamos expuestos.
La percepción implica una organización y reorganización de los estímulos en busca de sentido y una preparación para percibir.
Las posibilidades de percibir son diversas y están socialmente condicionadas.
Algunos de sus condicionantes son estructurales (sexo, edad, nivel socioeconómico) y otros, propios de la biografía personal, o sea, todo lo incorporado a partir de las experiencias vividas.
Estas consideraciones sobre la percepción son igualmente válidas para las situaciones de riesgo de enfermar o morir.
Algunos de los factores que condicionan la percepción de las sensaciones relativas a la salud y la enfermedad son los siguientes:
• La riqueza y la precisión del vocabulario del individuo y su capacidad para manipular y memorizar las taxonomías mórbidas-o sea la denominación y la clasificación de enfermedades- que la medicina provee.
Esta aptitud discursiva está desigualmente distribuida en la población y se relaciona especialmente con el grado de escolarización alcanzado.
• El estrato socioeconómico al cual se pertenezca.
En los sectores populares, la cultura somática
-ese poder sentir, escuchar al cuerpo- es escasa y la lucha por la supervivencia “eclipsa” la temática de la salud;
la imposición de conseguir el sustento diario hace que se retarde la concurrencia a la consulta médica y, a veces, dificulta el registro de las molestias hasta que éstas se imponen cuando ya es imposible no registrarlas.
• La falta de educación sanitaria, que dificulta la identificación de la enfermedad.
• El uso intensivo del cuerpo -carácterístico de los estratos socioeconómicos bajos- actúa también como un factor de negación de los síntomas al elevar el “umbral” para sentirse enfermo.
• El momento evolutivo y la intensidad de la enfermedad: cuando el síntoma es muy alarmante o el dolor es muy intenso, se hace difícil negarlo.
En su inicio, muchas enfermedades son asintomáticas y otras se mantienen así aun habiéndose instalado.
• El género, ya que son las mujeres, en general, las que se muestran más perceptivas a las sensaciones del cuerpo;
influyen, para que así sea, la maternidad, la habitual mayor responsabilidad por el cuidado de la salud de su familia y el que constituyan las interlocutoras “naturales” del sistema médico, sobre todo en sociedades con alto grado de medicalización, como son las occidentales.
Anticoncepción, embarazos, partos y la atención pedíátrica de sus hijos son momentos en los que las mujeres se ven compelidas a mantener un contacto fluido con los profesionales de la salud.
Los hombres, en cambio, se resisten a asumir el rol de enfermo, ya que lo viril se identifica en nuestra cultura con la fortaleza física y anímica.
El rol de proveedor principal del sustento familiar acentúa esta resistencia.
• La edad es otro determinante importante.
Los niños y los ancianos, por ejemplo, son los que están más presentes en la historia de salud familiar, por su mayor vulnerabilidad y por la conciencia que existe en la población respecto de su indefensión.
El percibirse enfermo puede conducir hacia la puerta de entrada del sistema de atención de la salud, si el paciente decide consultar.
Pero la accesibilidad al sistema está condicionada por factores geográficos, económicos, jurídicos y psico-socio-culturales que dan forma al concepto de accesibilidad cultural.
La accesibilidad cultural al sistema de salud está determinada por valores, normas, conocimientos y actitudes propios de la población en relación con la salud y la enfermedad, que pueden facilitar u obstaculizar el acceso al sistema de atención y, por ende, condicionar los resultados de sus acciones.
La no utilización de un hospital por su alta complejidad asistencial y burocrática;
el no pedir explicaciones sobre el diagnóstico o las indicaciones;
el recurrir al personal de enfermería, al farmacéutico o a algún familiar o vecino con mayor “experiencia médica” son algunos ejemplos de situaciones de limitada accesibilidad cultural al sistema de atención médica.
El cuidado de la salud en familias urbanas
A modo de ejemplo, transcribimos a continuación resultados de un estudio realizado con familias residentes en la Ciudad de Buenos Aires4 en el que se muestran claramente las diferencias entre los distintos estratos socioeconómicos, de acuerdo con las formas en que las familias en cada uno de ellos se movilizan y organizan sus recursos para la atención de sus necesidades de salud:
4 Schufer, M., Prece, G., Necchi, S., Adamo M.
“El cuidado de la salud en familias de la Ciudad de Buenos Aires”, en Medicina y sociedad, Vol.
Se realizaron entrevistas/domiciliarias a una muestra representativa de la Ciudad de Buenos Aires: 225 familias, clasificadas en cuatro estratos socioeconómicos: estrato medio alto (universitarios independientes o dependientes en niveles jerárquicos), estrato medio (han completado el nivel secundario y trabajan como empleados, comerciantes, empresarios medianos y cuentapropistas), estrato medio-bajo (han completado la educación primaria y muchos la secundaria;
sus ocupaciones se distribuyen entre empleados especializados y no especializados y cuentapropistas), estrato bajo (han completado el ciclo primario en su mayoría, la mitad de ellos son obreros y el resto se reparte entre personal de servicio y maestranza y cuentapropistas).
17
Este ejemplo muestra cómo cada cultura, en este caso la de los grupos familiares, se vincula de un modo particular con la enfermedad, desde el modo de reconocerla y de nombrarla hasta la forma de enfrentarla.
A modo de síntesis, podríamos decir que en torno del proceso salud-enfermedad hay una configuración de ideas, valores y normas generadas y aprendidas socialmente, a su vez condicionadas por carácterísticas estructurales, de accesibilidad económica, cultural, jurídica, etc.
o dificultan la adopción de conductas saludables por parte de la población.
LA SALUD Y SUS DETER.L\1INANTES.
INTRODUCCIÓN Existen muchas definiciones de salud públiar.
Una de las más recientes y aceptadas es la formulada en l 987 en el deno minado Informe Achesori: «La salud pública es el arte y lo cien Cía de prevenir las enfermedades, promover la salud y prolongar la vida mediante los esfuerzos organizndos de la sociedad» (Committee of Tnqurry iota the Future Dcvclopment of the Pu bhc Heallh Function, Inglaterra, l 988).
da se encuenua en el Dicdonario de salud pública de Last (2007):
«Una ncuvidad organizada de la sociedad para promover, pro
teger, mejorar y, cuando sea necesario. restaurar la salud de los individuos, grupos específicos o de 1., población entera».
En ésra como en otras muchas definiciones, la salud pú blica se define eo tér minos de sus objetivos: reducir lo inci dencia de las enfermedades y mantener y promover lu salud del conjunto de la sociedad.
También está implícita en esra definición cómo conseguir estos objetivos: a través de los es fuerzos organizados de la comunidad. Uno de estos esfuer
zos es el aportado por el sistema sanitario, en su doble ver
El concepto de medicina preventiva es mucho menos amplio que el de salud pública. En su concepción ma.
moderna, su objetivo es Ja prevención de la enfermedad mcdianre intervén
ciones y consejos médicos llevados” cabo por el médico y su
j equipo, quienes los aplican a sus pacientes en el ámbito clínico
Estas intervenciones pueden ser de prevención pri
~ María (vacunaciones, quirnioprofiíaxis, quirnioprevención,
] consejo médico, erc.) o de prevención secundaria (cribados).
} En la universidad española, estas dos disciplinas se ense
~ ñan conjuntarnenrc en el área de conocimiento «Medicina
El objetivo último de la medicina preventiva y la salud pública es ta defensa y el mantenimiento de la salud de la población. En este capítulo inrroductotio de tri obra Medicina
:i preventiva y salud público se analizará en primer lugar el con
~ cepto y los deter mirvanrcs de la saf ud , A conrmuacró n, se
§ procederá a describir los conccprcs actuales de salud públi
l ca, de medicina preventiva y de medicina predictiva. En úlli
,SJI mo lugar, se unatizarán los conceptos de salud comunitana
y de medicino comunitaria. que con estos u otros rérrninos
están plenamente vigentes en muchos países, entre los cuales
~ se encuentran Canadá, Inglaterra y España,
El concepto de salud vigente hasta bien avanzado el si glo XX, y que aún hoy mantiene una parte de la población, era de carácter negativo. Se poseía salud cuando no se estaba enfermo.
A mediados del siglo pasado, entre 1940 y 1950, se co menzó a defimr la salud en scnndo pósit ivo, al considerar sano al individuo o colectivo que siente bienestar en ausen Cía de malestar. Asl, en 194 l , Sigcrrst csrabteció que «lasa lud no es simplemente la ausencia de enfermedad; es algo positivo, una acrirud gozosa y una aceptación alegre de las rcsponsahilidadcs que la vidu impone al individuo».
En 1945, Stampar p re sern ó su definición de salud. la
cual fue mcluida en 1946 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el punto uno de su carta fundacional: “La salud es el csrado de completo bienestar físico.
mental y so cial, y no sólo l.I ausencia de enfermedades o Invalrdeces», definición en In línea de la de Sigcrist.
La definición de la OMS tiene la gran ventaja de oorisi
derar la salud en un sentido positivo y de comprender no sólo Jos aspectos físicos de ta salud, sino l«mbién los psiqui cos.
No obstante, ya desde tos años cincuenta se critican al gunos aspectos de esta definición: equipara bienestar asa
lud, lo que es utópico y no es del todo exacto. pues rara vez
o nunca se alcanza el «completo» bienestar físico, mental y social; nsirnisrno, es una deflníción estática y además subje tiva. ya que no puede medirse de forma objetiva
Con el fin de corregir parte de los defectos detectados en la definición de salud de la OMS, Mil con Tcrris sugirió que hay distintos grados de salud como los hay de enfermedad (fig. 11). Según Terr is.
la salud tendría dos polos: uno subje livo la sensación de bienestar y otro objetivo y mesura ble la capacidad de funcionamiento , detectable en dis nruos grados.
De acuerdo con estos conceptos, propuso mo dificar l,1 definición de la OMS y definir la salud como «un estado Je bienestar ñsico, mental y social con capacidad de fu nc io nurrue n to, y no sólo la ausencia de enfermedades o invalideces». Este concepto es más operativo. pues al supri
mir el término «completo» chrruna la utopía de la definición
anterior de Sta rripar, marmcnc el bienestar y añade l,t capa cidad de funcionamiento (capacidad de trabajar, de estudiar.
de gozar de la vida, erc.). introduciendo la pos ibifrdad de
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TABLA 1-1. Comparación entre la distribución de la mor talidad según el modelo epidemiológico y la distribución de los gastos federales en el sector de la salud en Estados Uní dos, período 197 4 1978
Mortalldnd Gastos federales según el modelo para el sector epidemiológico (%) de la salud (%)
Sistema de asistencia 11 90.6
sanitaria Estilo de vida 43 1,2
11Lo~ porcentajes no suman 100 por-el ajuste de cifra,
salud, las carácterísticas sociales y de la sociedad, la ecolo gía en su conjunto y los cuidados médicos (fig. 14).
En el mismo año, Starfield y Shi describieren un complejo esque ma (especie de red u ovillo)para la prevención de la muerte, la enfermedad y la discapacidad.
En síntesis, el genotipo del individuo se desarrollaría a través de una serie de cambios.
durante los que adquiriría una resistencia para mejorar su salud, bajo la intluencia de los hábitos perniciosos o benefi ciosos, el estrés,las condiciones sociales, el medio ambiente, las circunstancias sociocconómicas, el sistema de cuidados sociales y de salud publica, así como los cuidados médicos que recibiera.
La influencia interrelacionada de todos estos factores, cuando son favorables, llevarla al individuo a una mejor situación de salud y calidad de vida y a peores niveles de salud y calidad de vida en caso contrario.
Desde la más remota Antigüedad, cuando los hombres se reunían en agrupaciones para constituir familias, tribus, poblados, regiones o países, siempre creaban un sistema que se encargaba de proteger y cuidar su salud, un bien muy apreciado dada su necesidad para la caza, la guerra, la re producción, etc.
Así aparecieron los primeros cuidadores de salud (sacerdotes, brujos.
chamanes y curanderos) y empe zaron a tomarse las primeras medidas sanitarias.
Eran nor mas cívicoreligiosas, culturales, estéticas y legislativas,diri gidas a conservar la salud individual y colectiva para conse guir la supervivencia y el bienestar del grupo.
Los egipcios introdujeron normas de higiene personal,
conservaron el agua destinada al consumo sin contaminar y construyeron canales de desagüe para las aguas residuales.
Los hebreos mantuvieron las normas aprendidas de los egip cios y las mejoraron incluyéndolasen el Lcvitico (1500 a.
C.), el cual para muchos autoresseria el primer código de higie ne escrito.
En él se recogían deberes personalesy comunita ríos de higiene, como el asco personal, el aislamiento de le prosos, la recogida de basuras y desechos.
la protecciónde la maternidad, la pureza del agua y la eliminación de aguas
La civilización griega se caracterizó por desarrollar las
normas de higiene pública hasta grados no alcanzados con anterioridad.
Consideró todas las normas previas y desa rrolló, entre otras, la higienepersonal.
el deporte, el culto a la belleza, la dieta alimenticia correcta y el saneamiento del medio ambiente. Durante el dominio del Imperio ro mano se mantuvieron las normas de culturas anteriores y la ingeniería sanitaria avanzó en gran medida con obras como los baños públicos, las termas, los acueductos, la eva
Comportam,entos de salud
Cuidados médicos
FIGURA 1-4. Determinantes de la salud de Tarlov.
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cluye las siguientes recomendaciones para la mejora de la salud en el estado de Massacbusens.
establecimiento de jun ras locales y del Estado de sanidad, creación del cuerpo de policía sarutana elaboración de esradísticas vuates puesta en marcha de procesos de saneamiento, estudio de IJ salud de los escolares, tuberculosis. alcoholismo. enfermedades rneruales, problemas sanitarios de la innugración, vigilancia del agua y los alimento, eliminación de aguas residuales, clases de higiene en las escuelas de enfermería y las faculta des de medicina, prédicas acerca de la higiene en los pulpi ros de las iglesias, etc.
II finales del stglo X\’UI Jenner descubrela primera vacu na, la de la viruela.
Tendnan que pasar ca>1 dos siglos para la en adícación mundial de la enfermedad.
En la segunda muad del siglo XIX y a principios del
siglo XX se producen los grandes descubumientos micro brológicos, se descubren los agentes causantes de las en fermedades mfecciosas.
y los sueros, y se micia el estudio de las causas de eníer med «íes no infecciosas.
como el escorbuto o la pelagra.
Asrrmsmo, se desarrolla la mgemcria sanuana el sanea miento, la desinf ecerón, etc.
Sin embargo, no existen ser vicios de salud publica que se preocupen, ademas de la
protección de la salud», de vu promoción y restauración.
A pesar de que a finales del Siglo XIX Benjamín Disraeh reconocía por p1 imera vez la obligación de los gobiernos de cuida, la salud de los ciudadanos, hasta las primeras décadas del siglo XX no empiezan a desarrollarse serví uo~ sanitarios a cargo de drsuntas aseguradoras y del pro·
pin Estado. Tales servu ros de salud nacen con carácter central en Alemania y son coordmadospor los gobiernos lcx.11L,, ea Inglaterra,
A pesar de que durante todo el siglo xx se van desa
rrollando servicios de salud pública eedenommndos en tonces de higiene púbhca y de que los derechos sociales y humanos ya aparecen en la decla acrun de VirglllÍa en
1771> nen IJ de la Independencia Americana en 1791 (>
los derechos del homhie son aprobados por la Asamblea francesa en 1791 y 1793), es cunoso que el dcr,·, ho a la salud no se cite en ninguno de estos textos.
no se ocupaba de la salud, sioo de st.’ll.I.Lar y proponer la elimsnación hs1,1 de los enemigos de la Revoluc ron frao cesa, rivales pohucos de IJ facción dominante en cada
momento en realidad. El derecho ,1 la salud oo se contem
pin hasta la publicación de la carla fundacional de la
OMS en 1948 (aprobada dos años ames) El 2 de Mayo de
19411, en la .N,,.1.Ir,icón Americana de Derechos v Debe res» de Bogoré. turnbren se recoge el derecho a la salud que es refrendado en la Declaración Universal de los De· rechos Humanos de 10 del dsciembre de 1948 •Toda per soná tiene de (Cho a un nivel de vida adecuado que le asegure, asl como J su familia, la salud y el bienevtar» La legislación sannuriu csp,1nu1.1 no recoge el derecho a la salud (en realidad, a la pruteccion de la salud) hasta el
texto consnrucional La Consntuc ón española.
en su Ti tulo 1, capitulo 111, articulo 43, regula el derecho a lasa lud y hace al Estado y a los órganos gubernamentales sus
garantes La Ley General de Sanidad. en su Titulo prel minar, afirma que tiene por objeto da regulación gener ..J de todas las acciones que permuan hacer efectivo el dere cho a la salud». Éste no es un derecho fundamental en el senado consurucional, ya que es recogido en el Tuulo III jumo a otros derechos soooeconómicos. y su defensa co
n esponde por definición a los tribunales de justicia y no al Tribunal Constitucional. N1 siquiera la I ey General de Sanidad de 1986 garantiza la cobertura universal del dere cho a la asistencia san .Ana, derecho que sr me garannza do en nuestro país cuatro años mas tarde en la Ley de Acornpañamicnro de los Presupuestos Generales del Es· Tadó de 1990.
Concepto actual de salud pública
A pnncrpios del Siglo XX surgen la, pnrneras definicio oes de salud publica. LJ más completa y de mayor trascen dencia que ha llegado hasta nuesu os días es la de C.
F A Win.Slow (1920): «La salud publica es la ciencia) el arte de unpedir ras enfermedades, prolonga¡ la vid I fomentar la salud y In eficacia física y mental.
mediante el esfuerzo or ganizado de la comumdad para a) el saneamiento del me dio.
b) el control de las enfermedades transmissbles: r) la educación sanitana: dJ la orgarnzacicn de tos servicios me dicas y de enfermería, y t) el desnr rollo de los mecanismos sociales que aseguren al individuo y a la comunidad un ni
vel de vida adecuado para la conservación de su salud»
Winslow no habla de la provisión de servicios de a:.Is1cnn,1 sanitaria gratuitos y de cobertura universal, Se detiene en la organización de los servicios medicas y de enfermería Tcndrian que pasar más de 20 años para que lo, t:obierno~.
empezando en lnglateria, asumieran la responabthdad de proporcionar scrvicros universales de restauración de lasa lud a su población
Hac ..1 los años cuarenta..: a i.,nz.I cad.A , e;
más el ente no de que l.1 , estauración de la salud debe formar parte de la salud públ 1CJ En es1o1 década se crean los servicies nacioea
les de wud [Inglaterra} > los se¡;u1 os de asistencia sannana
Muy recienremcnre, Tulchinsky v varavikova en su h bro The New Pub/11 Heakh.
A11 Introduttion /’1r 1/1, Zlst Cm tury, formulan una nueva definición de la salud públu a para el siglo que ~e ,bamos de in1c1ar .La nue\’a salud pública es un enfoque mul11d1st 1rlin.Irio par., proteger’!
p1omover el estatus de salud de los 10d1v1duo, y de la so ciedad mcd1Jnte la provuión cqu1hbrada a 1.A poblac1on de serv1uo, de conttol s.1nit.1r .O del medio amb,cntL”} de promoción de la so1lud d~ l01m I rno1dinada con serv1ao, curativo~ de rchabihtac160 ‘!
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Proteccíoo da la salud (ecoooes que Inciden sobre el medio ambiente>
Prcrnoco•An u. , e ,s_a salud {~•,es””
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FIGURA 1-6. Actividades propias del sistema de salud.
que tienen como objetivo el fomento y defensa de la salud y la prevención de las enfermedades mediante actuaciones que inciden sobre las personas.
Se trata de incrementar los niveles de salud de los individuos y colectividades y de pre venir las enfermedades específicas, cuya historia natural sea conocido y para las que se disponga de instrumentos de pre vencíón primaria o secundaria efectivos y eficientes(inmum
zaciones, quimíoprevención, quimioprnfilaxis, educación
Algunos autores establecen una clara disuncron eoue las acciones de promoción de la salud y las de prevención de la enfermedad.
Las primeras pretenderían fomentar la salud de los individuos y colectividades promoviendo que se adopten estilos de vida saludables.
Ej¡m se podría conseguir mediante intervenciones de educación sanuaria a nivel comunitario (a través Lle los medios de comunicación de masas a cargo de los comunicadores, y de las escuelas a cargo de los maestros) y de la atención pnrnana (educación sanitaria individual consejo médico= a cargo del equipo de atención prima
ria: médico, enfermera y asistente social).
para que sean efectivas, estas acciones deben recibir el sopor te de los grupos organizados de la comunidad y ser apoya das por las medidas potuicas y legislativas que se estimen necesarias.
Con la prevención de In enfermedad, en cambio, se tratari« de reducir la incidencia de enfermedades especifl cas mediante intervenciones concretas y puntuales basadas en los ccnocirmcntcs científicos aportados por las ciencia, médicas (vacunaciones, quimioprofilaxis, quimiopreven
ción, cribados) aplicadas por el médico o su equipo, en gene
ral, en el marco de la atención primaria, aunque en .Il¡:¡unos casos también pueden llevarse a cabo en otros ámbitos (es cuelas, fü bricas, ele)
Esta separación de la promoción de la salud y de la
prevención de la enfermedad fue definida ro1 el gobierno ame, icano en su famoso informe Htnllhy Pe,,11/c· Health Promotion ami Diseaw P1e11e1uio11 (U.S.
l lealth, 1979) También recibe el soporte de medios pro·
fesionales no médicos (sociólogos, psicólogos, erc.) que trabajan en los servicios de salud o en las organizaciones uuernacionales (OMS) (Green, 1988;
Stacrchenko y Jemcck ( 1990) efectuaron un análisis CX·
hausuvo de las diferencias entre la promoción de la salud y la prevención de la enfermedadtanto desde el punto de vista conceptual como desde el enfoque epidemiológico.
Ea la práctica, 110 obstante, es difícil establecer la dis
tinción catre ambos tipos de medidas.
Si bien las acciones de prevención especifica (vacunaciones, cribados, etc.) no contribuyen, por lo general, al fomento de la salud, es m
dudable que las acciones dirigidas a modificar lo, estilos de vida insanos (ahmentacrón, ejercicio físico.
tabaco, aleo· hol, drogas, etc.) contribuyen a prevenir un conjunto de enfermedades y problemas de salud (enfermedadescardio vasculares, cáncer, enfermedades respiratorias crónicas, accidentes, etc.), cuyos factores de riesgo son precisamente estos habuos msanos.
Por ello, en nuesi ro medio no se suele distinguir entre
y normalmente se usan asociados bajo el epígrafede promoción de la salud», el cual incluye todas las acciones de fomento de la salud y prevención de la enfer medad que se, ejecutan en las personas.
Las acciones de rr,1a11ranond« la salud comprenden to·
das las actividades organizados que se realizan para recu perar la bdlud en caso de perderla.
Estas acciones son res ponsabilidad de Jo;
servicios de asistencia sanitana, los cuales despliegan sus acnvrdades en dos niveles: primano y hospitalario.
Hoy en día existe el cnteno de que, siempre que sea
posible, las acciones de fomento y defensa de la salud din gida:.
al individuo deben reahzarse de forma integrada con las de asistencia ,1 mvel pnmano por d equipo de atención primaria de salud (médicos, enfermeras y asistentes socia les) con hase en los centros de atención pnmaria o centros de salud.
CAPITULO 1. La salud y sus determinantes.
Concepto de medicina preventiva y salud pública 11
Tradtcionalmeute se ha definido la medicina como el arte y la ciencia de curar y prevenir las enfermedades. La medicina tendría, pues, dos vertientes o apartados: la medí
cina preventiva, que incluida el conjunto de actuaciones y consejos médicos dirigidos específicamente a la prevención de la enfermedad, y la medicina curativa, que comprendería el conjunto de actuaciones médicas dirigidas espccíficamen te a la curación de la enfermedad (Salieras, 1985).
Ea la actualidad existe acuerdo respecto a que, salvo excepciones, es muy difícil separar la medicina preventiva de ta curativa. El cirujano que diagnostica y opera una
apendicitis, lleva a cabo medicina preventiva de la pentoni tis.
El pediatra que diagnostica y trata una amigdalitis es· treptocócica, está haciendo medicina preventiva de la fie bre reumática y de la glornerulonefritis. El tocólogo que vigila una gestante duranic el embarazo y la atiende correc tamente durante el parto, también previene la morbilidad y mortalidad perinatales y posibles defectos del feto.
Claro está que hay actividades médicas que son fundamental mente preventivas (inmunizaciones, qunnioprofilaxis, qui mioprevención. educación sanitario de personas sanas, etc.), pero incluso éstas se aplican o tendrían que aplicarse
integradas en la medicina asistencial englobada en la aten
La medicina preventiva es, pues, una parte de la rnedici na.
Su campo de acción es mucho más restringido que el de la salud pública, la cual, como se ha señalado, comprende todos los esfuerzos organizados de la comunidad para de fender y promover la salud de sus ciudadanos y para recupe rarla en los casos en que se baya perdido. Uno de estos es· fuerzas, pero no neccsanamentc el más importante, es el que aporta la medicina en sus dos vertientes, prevenuva y asís iencial.
En la actualidad existen dos conceptos de medicina pre
venriva: uno amplio y otro restringido.
j Tal y como señala Llogart (1978), en la década de 1970 el
5 significado del término «medicina preventiva» se amplió
A pesar de que continuaba utilizándose
paro denotar la aplicación por parte del médico de los prin
j cipios y récrucas de la prevención a pacientes indtviduales. se
.¡¡ comenzó a aplicar cada vez más a las actividades sanuarias
organizadas de la colectividad para promocionar la salud (fomento y defensa de la salud de la población mediante ac cienes que inciden sobre los individuos de e;t,, colecuvidad).
~ Los que aceptan este criicno amplio de la medicma prevén
i tiva la hacen equivalente a la promoción de la salud (Salle·
Para ellas, la medicina preventiva incluirla todas
j las actividades preventivas de los servicios de salud publica
que inciden sobre el individuo, t,11110 si se realizan sobre una
] base individual (vacunación de ua niño en una consulta me
.Ll dica, casefinding et: un adulto sano en el consultorio, educa
crón sanuariu mediante el diálogo en la entrevista) como
Q colecuva (campañas masrvns de vacunaciones. exáMenes CO·
lecnvos de salud, pruebas de detección en la población, cam pañas de información y educación sanitaria a través de los medios de comunicación de masas, etc.).
En última instan Cía, rodas estas acciones inciden sobre el individuo y soo eje cutarlas por los servicios médicos y de enfermería según los
conocimientos cienríficos aportados por la ciencia médica
Por el contrario, las acciones de protección de la salud (saru dad ambiental e higiene alimentaria) inciden sobre el medio ambiente, no las ejecuta el médico, sino otros profesionales
de la salud pública (farmacéuticos, vetermarios, biólogos, ingenieros sanitarios} y sus bases científicas no las aporta la medicina sino otras ciencias (ingeniería sanitaria.
arquitec tura, tecnología de los alimentos).
En defimuva, tal como afuma Last, el término medici
na preventiva», aun ea su versión mas amplia, implica un encuentro mas personal (inmunizaciones, exáMenes de sa lud} entre el individuo y el personal sanitario médico que el que comportanlas actividades de protección de la salud (potabilización y íluoraaon de las aguas de abastecimiento público, higienización de la leche, evacuación higiénica de excretas). En este caso, el personal sannario no médico (farmacéuticos. ingenieros sanitarios, veterinarios, erc.) no entra en contacto en ningún momento con el paciente (Lasr, 1983) En la figura 16 se esquematizan todos los conceptos citados de forma fácilmente comprensible (Sa lleras, 1994).
En el ámbito de los servicios de asistencia sanitaria, en
donde interesan las actividades de medicina preventiva que pueden llevarse a cabo en los servicios de asistencia prima ria, por Jo general se adopta el concepto más clásico y res tringido de medicina preventiva: «Actuaciones y consejos médicos ejecutados por el médico y sus colaboradores más cercanos en pacientes individuales, en el marco de los serví cios clínicos asistenciales y sobre la base de conocimientos científicos aportados por la medicina». Este concepto está muy próximo al de medicina clínica preventiva.
y la Associancn oí Teachers in Preventivo Medicine Foundauon (ATPHI): «La medicina din ica preventiva la constituyen aquellos servicios persona les de sa I ud proporcionados en el contexto de la medicina cllmca, cuyo objetivo es el rnanteninuento de la salud y la reducción del nesgo de enfermedad y, en defiruuva, de muc:r te (Stokes, 1982).
La medicina predictiva, un concepto de reciente adquisi ción, supone un paso adelante en la medicina preventiva, concretamente en el campo de los cribados.
Si en el cribado clásico se trata de detectar las enfermedades crónicas en la
etapa presinromática. antes de que aparezcan los signos y
con objeto de tratarla de forma
precoz y mejorar el pronóstico con relación a cuándo se hace el dragnóstrco en tunción de los signos y síntomas de la en·
fermedad en la medicina predictiva se trata de detectar pre cozrncnte la predisposición genética a la enfermedad. El objetivo seria actuar sobre el medio ambiente para evitar que el genotipo se exprese y aparezca la enfermedad En aque llos casos en que existe un cribado aceptado de la enferme dad.
ademas existiría la posibilidad de aplicarlo con mas frecuencia u los individuos genéricamente predispuestos para mejorar su rendimiento en términos de detección de casos.
I a medicina predictiva plantea problemas prácticos y éticos.
Como e, lógico, sólo debería aplicarse previo consen rimierno informado del paciente y sólo si la enfermedad ne ne tratarmcnto, y el tratamiento efectuado después de la de
rección precoz meJora el pronóstico en com p,1 ración con el
tratamiento efectuado después del diagnóstico climco habi
Como programa de salud pública, es decir, a nivel poblá
cronal, ningún país del mundo ha puesto en marcha progra mas de medicina predictiva.
Su aplicación esta restnngida al ámbito clínico en grupos de alto riesgo (p. CJ., cáncer de
En la figura 1 7 se comparan los cribados de la medicina preventiva y de la medie: na predictiva con el d1Jgnóstico elí nico habitual de la medicina ctaslca.
LJ salud comunuana representa un ava ice más en la evolución de la salud publica. Introduce el rmportante ca pitulo de la responsabilidad v nartic.Pacíón de la comuni dad en la plaruficación, la adrmrusrrución, la gestión y el control de las acciones que conducen al ópt ,mo estado de salud de sus integrante» Esta comunidad a,llva o panio pantc: (comunidad en acción) siente y administra como propias sus expectativas y encrgias para mejorar su salud (Ferrara et ul., 197’i; Schwengcr, 1973; Moonicr el ,11.,
La salud comunitaria se diferencia de la salud pública en que ésta es una acción del gobierno.
En la salud comunitaria el gobierno sigue inrcrviniendo, pero también la comunidad
participa en la planificación la administración. la gestión y el control de las acciones que conducen al estado óptimo de salud de los habuanres que la consnruven
Tal y como señalán Comll y O’Neill (1984). la salud co
munnana consta de dos polos principales, uno recnocráuco y otro pamcipanvo.
El polo tecnocranco se nutre de conocí mientos acerca de la salud pública.
En el concepto actual, la salud publica equrvale a la salud comurutana si se le añade d polo participativo de la comunidad.
Un punto muy importante que debe señalarse en rela
ción con la salud comunitaria es que para que los ciudada ros pueda.O ejercer con propiedad sus derechos y deberes de participación en la planificación, adcumstraoón y evalúa ción de las acciones de salud cornunuaria.
tc que estén bien nformados y educados sanitanaroeme, En la salud comunuaria la Informacrón y educación samtana son, pues.
necesarias no sólo paca que los ciudadanos contn· buyan acl ivamcnre a la protección, promoción y restaura ción de si, propia salud, smo también para que estén prepa rados para que, a través de sus representantes democráuca mente elegido, puedan valorar las necesidades de salud de su comunidad, decidir sobre las acciones pnontanas que se deben emprender y evaluar su efectividad y la satisfacción de lo, usuancs una vez unpkmentadas.
La medianaannunuariaes la medicina primaria de lasa lud comunitaria,\ supone la prestación de sc,rvicios prevén uvos y asistenciales de forma integrada a todas las personas sanas y enfermas de una comunidad.
vcsugación de los factores ambientales, sociales y conduc
tuales causantes de enfermedad as, como la promoción de
corrección 1 1e¡ecución corre a cargo del equipo de aten ción primaria de salud {médicos, enfermeras y trabajadores
1all”S), cuyos componente. llevan a cabo de forma inte
grada, funciones de promoctón de la salud y prevención de la enfermedad de asistencia sanitaria )’ de trabajo social, tanto en el ccnno de salud como en el dormcilro de!
• 1
1 FIGURA 1·7. Comparación entre el diagnóstico clfnlco habítual de la rnedklna cláslca y el cribado de la rnedicma preventiva
Monografía Curso de Capacitación Docente en Neurociencias
www.Asociacioneducar.Com Mail: información@asociacioneducar.Com
Introducción a la
Introducción La neurodidáctica es una disciplina reciente que se ocupa de estudiar la optimización del proceso de enseñanza – aprendizaje basado en el desarrollo del cerebro, o lo que es lo mismo, es la disciplina que favorece que aprendamos con todo nuestro potencial cerebral.
El cerebro humano es una masa física que pesa aproximadamente 1,4 Kg.
Y tiene alrededor de 1400 cm3 de volumen.
Sin lugar a dudas es el objeto más complejo del universo, tiene aproximadamente cien mil millones de neuronas, las que establecen en promedio diez mil sinapsis.
Por esa razón los seres humanos tenemos una gran flexibilidad para aprender.
Enseñanza y aprendizaje son dos procesos que están indisolublemente unidos y que se condicionan recíprocamente.
El aprendizaje implica el tratamiento, almacenamiento y recuperación activa de la información que se recibe, y la enseñanza debe ayudar a quienes deseen aprender para que puedan desarrollar adecuadamente sus habilidades para procesar la información y aplicarlas sistemáticamente a la solución de problemas de la naturaleza, la sociedad y el pensamiento.
Aprendizaje y memoria son dos procesos cerebrales estrechamente ligados que originan cambios adaptativos en la conducta.
La estabilización de los cambios neurales que tienen lugar tras el aprendizaje permite la consolidación de las memorias y su mantenimiento a largo plazo.
Sin atención, nuestra memoria y aprendizaje no tienen lugar o en cualquier caso se empobrecen.
Prestar atención consiste en focalizar selectivamente nuestra consciencia, filtrando y desechando información no deseada;
como un proceso que surge desde diversos mecanismos neuronales, manejando el constante fluir de la información sensorial y trabajando para resolver la competencia entre los estímulos para su procesamiento en paralelo.
Supone, temporizar las respuestas apropiadas y, en definitiva, controlar la conducta.
Atender exige un esfuerzo cognitivo que precede a la percepción, a la intención y a la acción.
El concepto de aprendizaje visto desde la Didáctica General tradicional y desde las Neurociencias
Para la Didáctica General o Teoría de la Enseñanza y siguiendo un enfoque vigotskiano, aprendizaje es el proceso de apropiación por el alumno, de la cultura, bajo condiciones de orientación e interacción social.
Hacer suya esa cultura requiere de un proceso activo, reflexivo y regulado, mediante el cual se apropia de forma gradual, de las carácterísticas de los objetos, procedimientos, las formas de interacción social, de pensar, del contexto histórico social en el que se desarrolla y de cuyo proceso dependerá su propio desarrollo.
En el concepto antes planteado cultura se refiere a todo el legado histórico de generaciones precedentes y la apropiación debe ser comprendida como las más diversas formas y recursos a través de los cuales el sujeto, de forma activa y en íntima relación con los demás – los adultos y los coetáneos que lo rodean – hace suyos los conocimientos, las técnicas las actitudes, los valores, así como los mecanismos a través de los cuales logra su autodesarrollo.
Es muy importante reconocer que el individuo al apropiarse de la cultura, también la construye, enriquece y la transforma.
En cuanto a las actividades de interacción social, cada sujeto cuenta y pone en función en los actos de aprendizaje sociales que realiza para asimilar la cultura, sus propios recursos intelectuales y afectivo / motivacionales, conformados de forma particular en su individualidad.
O sea, en el aprendizaje cristaliza continuamente la dialéctica entre lo histórico / social y lo individual personal, es siempre un proceso activo de reconstrucción de la cultura, y de descubrimiento del sentido personal y la significación vital que tiene el conocimiento para los sujetos.
Por su parte las neurociencias conciben la categoría aprendizaje como cualquier variación en las conexiones sinápticas que produzcan cambios en el pensamiento y comportamiento, que puedan generarse a través de la información teórica, la práctica o las experiencias de vida.
Sinapsis, neurotransmisores y aprendizaje
Estudiando las células de los sistemas sensoriales del encéfalo se ha llegado a comprender que la información sensorial la reciben varias regiones del encéfalo en paralelo para después transmitirla a otras, y cómo estas regiones procesan la información sensorial, contribuyendo en la percepción de estímulos y en la planificación de la conducta como respuesta a esos estímulos.
Estudios sobre los mecanismos neuronales implicados en el proceso de la información han demostrado que el encéfalo no se limita a recibir impresiones del mundo externo, sino que más bien construye imágenes que es lo que finalmente percibimos, basándose para ello en un proceso muy selectivo de integración de información de información de las aferencias sensoriales y que estas están conectadas entre sí de una manera precisa y ordenada.
En este sentido es importante precisar que las conexiones entre las células pueden ser modificadas por la actividad y por el aprendizaje.
Recordamos los acontecimientos debido a que la estructura y la función de las conexiones entre células nerviosas llega a modificarse con la experiencia.
La neurona es la unidad anatómica y funcional del tejido nervioso.
Es una célula especializada en la recepción, la integración y en la transmisión de señales.
Estas cooperan y competen entre sí con el objetivo de regular el estado general del sistema nervioso.
La forma en que las neuronas se comunican entre sí para formar redes neuronales se llama sinapsis.
Las señales que llegan a una neurona, procedentes de axones de otras neuronas, suelen ser químicas y la alcanzan a nivel de dendritas.
Estas señales al llegar a las dendritas son transformadas en señales eléctricas y se incorporan al resto de las señales procedentes de otras dendritas, adiciónándose o sustrayéndose, siendo función primordial de las neuronas decidir si la señal que llega se propaga hacia la siguiente neurona o no.
Si la señal que se genera en la neurona es suficientemente importante, el potencial eléctrico viaja por el axón hacia la sinapsis, pasando a las dendritas de la siguiente neurona y el proceso vuelve a repetirse.
Cada parte de la neurona, el cuerpo celular, las dendritas, los axones y las terminaciones sinápticas, es responsable de una función, de recibir, de integrar o de transmitir la señal.
En general, la dendrita recibe, el cuerpo integra y el axón transmite, siendo los terminales
axónicos la parte de las neuronas que comunica con otras neuronas.
Es importante destacar que una de las partes fundamentales de la neurona, como del resto de las células, es su membrana celular.
Esta membrana es la estructura celular mediante la cual una neurona se comunica con su medio externo, y por tanto va a ser de una importancia capital en las células excitables a la hora de transmitir señales.
La membrana externa de la neurona es semipermeable a determinados iones.
Por ello, en las células vivas, existe una diferencia en la concentración de iones Na+, K+, Cl- y Ca2+ en el interior de la neurona con respecto a su exterior, lo que origina también una diferencia de carga neta eléctrica a ambos lados de la membrana de unos – 70 mv, siendo el interior de la neurona electronegativo con respecto al exterior.
A esta diferencia de potencial eléctrico se le denomina potencial de membrana.
Este potencial eléctrico es necesario para que se llevan a cabo muchas funciones celulares, desde la asimilación de nutrientes a la producción de energía.
En el caso concreto de las neuronas, esta diferencia de potencial es además utilizada para la transmisión de información.
En el sistema nervioso hay dos tipo de sinapsis que difieren tanto morfológica como funcionalmente.
Son las sinapsis eléctricas y las sinapsis químicas.
Las sinapsis eléctricas se caracterizan porque las dos neuronas implicadas yuxtaponen sus membranas citoplasmáticas, llegando en algunos casos a fusionarse. En la zona de contacto entre ambas neuronas aparecen unas estructuras proteicas llamadas conexiones que atraviesan la membrana y forman unos canales por los cuales pueden pasar iones de pequeño tamaño.
De esta manera, ambos citoplasmas quedan conectados eléctricamente, y la señal eléctrica puede propagarse en ambas direcciones.
En las sinapsis químicas, las membranas de las neuronas pre y postsinápticas no llegan a contactar físicamente, quedando entre ambas un espacio denominado hendidura sináptica.
La principal carácterística de este tipo de sinapsis es que utilizan una sustancia química llamada neurotransmisor, para transmitir la información desde una neurona a otra.
De esta manera las neurociencias explican cómo se da el proceso de aprendizaje, y todo buen docente debiera saberlo para que con una práctica pedagógica de excelencia estimule la generación de neurotransmisores que garanticen adecuadas sinapsis en el cerebro de nuestros niños.
De lo contrario tendría lugar aquella máxima de José Martí cuando
exprésó: “Es un crimen el divorcio que existe entre la educación que se brinda en una época, y la época”.
La paradoja de la sabiduría: cómo la mente puede mejorar con la edad.
Y de este mismo autor “El cerebro ejecutivo: lóbulos frontales y mente civilizada”.
En busca de Spinoza: neurobiología de la emoción y los sentimientos.
Hace una descripción muy clara y bonita de los procesos cerebrales.
Cerebro y aprendizaje: competencias e implicaciones educativas.
El término Neurociencia es joven: La Society for Neuroscience ‐ Asociación de neurocientíficos profesionales ‐ se fundó en 1970.
La historia de la disciplina, en cambio, es larga y la Neurociencia de hoy todavía se está escribiendo.
En efecto, el estudio del cerebro es tan antiguo como la propia ciencia: idea establecida ya hace más de 2000 años por Hipócrates en el sentido de que el estudio apropiado de la mente comienza
‐ y continúa ‐ en el cerebro.
Tema que aún sigue vigente: vino añejo en botellas nuevas…
Estas son algunas de las disciplinas que la integran: Neuroanatomía, Neurofisiología, Neurobiología, Biología celular y molecular, Neuropsicología, Ciencias Cognitivas, etc.
Por ello es quizás el mejor paradigma de enfoque multidisciplinar en el estudio de la relación mente‐cerebro.
Nace, pues, como consecuencia de ese enfoque con el que en la década del 70 se fusiona la Psicología Cognitiva, ciencia de la mente, con la Neurociencia, disciplina que estudia el cerebro.
Raichle en su libro Images of Mind (1999) la definen así: “Es el estudio de cómo se construyen los cerebros”.
Y al igual que otros autores, resaltan que “a partir de los esfuerzos para producir un enfoque integrado de mente y cerebro la Neurociencia ha
florecido como un campo de estudio que combina muchos enfoques, que permanecían separados,
para comprender los principios básicos que subyacen a la construcción del sistema nervioso”.
La integración de la Ciencia Cognitiva con la Neurociencia ha dado origen a un nuevo campo: la Neurociencia Cognitiva que se apoya en modernos métodos de estudio del cerebro en acción y en tiempo real.
Para Eric Kandel es la “Rama de la ciencia que aportó a la moderna Psicología Cognitiva métodos biológicos para estudiar los procesos mentales “.
Ya el registro de la actividad de células individuales en animales despiertos había empezado a dar sus frutos para el conocimiento de la estructura de los sistemas sensoriales y motores.
A partir de 1980 surgen nuevas técnicas de exploración de la actividad cerebral genéricamente llamadas Neuroimágenes.
Especialmente la Resonancia Magnética funcional (RMf) y la Tomografía por Emisión de Positrones (PET), basadas en que los distintos órganos del cuerpo humano, incluido el cerebro, difieren en densidad lo que posibilita visualizarlos “in vivo” mediante el paso de haces de rayos X que atraviesan los tejidos en diferentes planos con cierta resolución espacial que permite reconstruir y escanear la sección examinada.
Pero, ¿cómo localizamos y estudiamos las áreas del cerebro involucradas en los procesos mentales superiores, especialmente en personas normales?
Hoy somos los beneficiarios de la más remarcable revolución en técnicas para estudiar la anatomía y las funciones del cerebro con mayor detalle.
Estas técnicas nos brindan “una ventana única desde la cual podemos visualizar las áreas activadas por eventos mentales” creando imágenes de nuestro cerebro cuando, por ejemplo, estamos pensando, escuchando, viendo, experimentando alguna emoción, etc.
Por primera vez los científicos han podido hacer visibles ciertos aspectos del pensamiento mediante el registro de sus efectos físicos sobre la actividad del cerebro.
Desde luego, estos registros NO pueden mostrar lo que pensamos cuando, por ejemplo, estamos leyendo este texto, pero pueden mostrarnos que áreas del cerebro se activan y cuáles no.
Son una herramienta para un nuevo nivel de análisis de la experiencia mental.
Las teorías modernas sobre Neurociencia Cognitiva van abrevando en los nuevos conocimientos aportados por estas herramientas.
Sin embargo, aún falta mucho por investigar y aprender sobre el funcionamiento del cerebro y su relación con la mente hasta que podamos disponer de teorías que puedan describir cómo funciona el cerebro y cómo los sistemas cognitivos logran la experiencia subjetiva consciente que muchos autores conceptualizan como “mente”.
Esta es una tarea típica de la Neurociencia que, con sus modernas tecnologías, ha empezado a descifrar los códigos de los procesos cognitivos – mentales – que, cual los jeroglíficos egipcios de la Piedra Rosetta, se encuentran encriptados en la Biología celular y molecular del Sistema Nervioso Central.
“Funciones Cerebrales “
La localización anatómica de las funciones cerebrales es un objetivo primordial de las neurociencias
El estudio de la localización de las funciones cerebrales data al menos de Herófilo y Galeno (300 a
C.), y por ello es tan antiguo como la anatomía y la fisiología mismas.
Gall (1758‐1828) fundador de la frenología, es quien promueve los intentos de localizar funciones cerebrales, enunciando la correlación entre una función fisiológica específica y un área específica del cerebro, dando de esta forma inicio a la denominada teoría localizacionista;
más tarde fue M.Flourens (1794‐1867) quien postuló una visión holística de las funciones (el
antilocalizacionismo) inaugurando una nueva vertiente la teoría funcionalista, que postula “las actividades cerebrales son el producto de múltiples áreas de la corteza que interactúan entre sí.
Fueron numerosos los anatomistas, fisiólogos, antropólogos, cirujanos y neurólogos, que con sus investigaciones aportaron fundamentos por una u otra posición tales como, P.
En el campo de la Neuropsicología con Benton, Teuber, Milner, Halstead y Reitan se idearon, validaron y estandarizaron muchas pruebas psicológicas, proporcionando un instrumento poderoso para el progreso del estudio de las funciones cerebrales.
La neuropsicología experimental, aportó el principio de entender el funcionamiento de un sistema observando lo que pasa cuando el sistema falla.
Estableciendo la analogía de organización funcional del SNC con la de una computadora, introduciendo así la idea de modularidad, conexionismo y redes.
Es en 1965 que Norman Geschwind (1926‐1984) y colaboradores como D.F Benson, H.
Kaplan proponen que las funciones conductuales son el producto de múltiples áreas de la corteza que interactúan a través de conexiones específicas.
La desconexión de estas áreas podría producir anormalidades cognitivas‐conductuales específicas.
Los avances tecnológicos como la TAC, RNM, RNMf, SPECT (Tomografía de emisión por fotón único), técnica compleja que permite obtener imágenes sobre el funcionamiento de diferentes regiones cerebrales, y el PET (tomografía por emisión de positrones) y la combinación de PET con RNM permiten cartografiar la actividad metabólica en una imagen estructural detallada del mismo cerebro y junto con la psicofarmacología acrecientan y consolidan el entendimiento de la base neural de las funciones cerebrales.
El debate entre localizacionismo y funcionalismo perdura aún en este Siglo.
Dos son las concepciones actuales que ayudan a entender la Organización Funcional del SNC, las de A.
Luria (1902‐1977) expresa que los “sistemas funcionales complejos no pueden localizarse en zonas restringidas del córtex o en grupos celulares aislados, sino que deben estar organizados en sistemas de zonas que trabajan concertadamente, cada una de las cuales ejerce su papel dentro
del sistema funcional complejo, y que pueden estar situadas en áreas completamente diferentes, y
Con sus investigaciones en pacientes con lesiones locales del cerebro, fue quien permitíó el desarrollo de un modelo teórico de la organización cerebral, introduciendo los conceptos de organización funcional, de interacción, funciones críticas y mecanismos autoregulatorios.
Según Luria, las funciones corticales superiores tienen su base en la interacción de estructuras cerebrales altamente diferenciadas, cada una de las cuales realiza un aporte específico al sistema total, cumpliendo funciones propias.
Las neuronas establecen conexiones con otras neuronas y de esta forma constituyen circuitos que establecen conexiones entre neuronas de una misma regíón recibiendo el nombre de circuitos locales o intrínsecos.
Los circuitos interregionales son aquellos que comprenden: la interconexión entre los circuitos locales confiriendo al sistema nuevas propiedades.
Gracias a las conexiones “el todo” es distinto a la suma de las partes.
El conexionismo en la corteza no sigue una estricta organización jerárquica ya que existen fenómenos de retroalimentación, alimentación anterógrada, actividades reentrantes, núcleos de convergencia o divergencia y vías alternativas directas o indirectas.
Mesulam, manteniendo los conceptos de Luria sobre la organización del SNC, ha propuesto que las diferentes actividades mentales están sustentadas por sistemas funcionales compuestos por diferentes estructuras de diferentes niveles de organización en el SNC.
Organización Jerárquica: de estructuras básicas hasta estructuras de mayor nivel de funcionalidad.
Organización Serial: la información sigue un camino determinado.
Vías de conexión: entre los diferentes niveles del sistema.
5.Organización topográfica: los distintos niveles jerárquicos se encuentran topográficamente organizados en cercanía.
Las funciones cognitivas dependen de redes neuronales que integran el funcionamiento de regiones corticales distantes y subcorticales.
En cada regíón confluyen diferentes redes neurocognitivas.
Por lo tanto, lesiones en diferentes regiones cerebrales se pueden traducir en el trastorno de una misma función cognitiva y la lesión de una misma regíón puede traducirse en el trastorno de diferentes funciones cognitivas.
Estas redes neuronales según Mesulam son 5:
Red atencional: córtex parietal posterior, área ocular frontal y la circunvolución cingular
Red de la emoción y la memoria: regíón hipocampal‐ entorrinal y el complejo amigdalino
Red ejecutiva y del comportamiento: córtex prefrontal dorsolateral, orbitofrontal y parietal posterior
Red del lenguaje: área de Wernicke y de Broca (hemisferio dominante izquierdo)
Red de reconocimiento de caras y objetos: córtex temporal lateral y temporopolar
El mapa de la Corteza Cerebral habitualmente usado en clínica y neuroimagen funcional es el de
En función del rol funcional de las diferentes áreas corticales se diferencian las siguientes zonas funcionales
b) Áreas secundarias o de asociación (unimodal) c) Áreas terciarias o de asociación (heteromodal) d) Sistema límbico (componentes corticales)
La corteza de asociación es la parte de la corteza donde tienen lugar los procesos cognitivos y motivacionales más complejos.
Se distinguen tres tipos de corteza:
Parietotempooccipital (procesamiento de la información sensorial heteromodal y lenguaje).
Integra los datos que llegan a través de las diferentes áreas sensoriales primarias y secundarias.
Frontal (conducta cognitiva y planificación motora).
Límbica: porción orbitofrontal (motivacional o afectiva), porción temporal
La expansión cerebral durante la evolución humana se ha centrado principalmente en las áreas asociativas de orden superior.
Las regiones prefrontales de los humanos no son desproporcionadamente mayores que las de los monos superiores.
El cerebro humano sigue el principio básico de organización de los sistemas nerviosos más primitivos y en general todos los sistemas nerviosos.
Disponemos de sistemas receptores, sistemas de procesamiento intermedio y sistemas efectores o de respuesta.
Cuando se asciende de los sistemas nerviosos más primitivos a los más evolucionados, la separación entre entradas y salidas, se incrementa abrumadoramente a expensas del componente intermediario de procesamiento.
El pensamiento, el lenguaje, la memoria, el estado de humor, la planificación de programas de conducta, etc., son expresiones del componente de procesamiento intermedio.
“La cognición son aquellos procesos de la actividad cerebral involucrados en la adquisición, retención y manipulación de la información (funciones corticales superiores) y la conducta adaptativa que de tal procesamiento depende.
Cada individuo procesa estas funciones, sesgado por sus valores o creencias, motivaciones o emociones, su personalidad y su entorno social”
“Las funciones cognitivas dependen de redes neuronales que integran el funcionamiento de regiones corticales distantes y subcorticales.
En cada regíón confluyen diferentes redes neurocognitivas.
Por lo tanto, lesiones en diferentes regiones cerebrales se pueden traducir en el trastorno de una misma función cognitiva y la lesión de una misma regíón puede traducirse en el trastorno de diferentes funciones cognitivas”.
La evolución filogenética del sistema nervioso central, nos ayuda a entender su organización actual.
El desarrollo filogenético es el que permitíó a la especie humana la aparición de sistemas de mayor complejidad en el cerebro.
El cerebro humano es el resultado de un largo proceso filogenético.
En el Darwinismo clásico se establecía la evolución como un árbol ramificado, que tenían un
En este contexto los humanos se describieron como la culminación de la evolución.
La teoría darwiniana ve a la evolución del hombre como un proceso lineal y continuo.
En este proceso, cada especie sería el eslabón de una extensa cadena evolutiva.
los investigadores buscaron una especie mitad hombre mitad mono, situada en el punto
intermedio de la evolución entre los primates y los humanos.
Como esa especie nunca fue hallada, se le llamo el eslabón perdido.
Cerebro reptiliano: incluye en los mamíferos, formación reticular, regíón tectal, ganglios de la base, tálamo, etc.
O sea, se ocupa de todo lo referente a la supervivencia de la especie.
Cerebro paleomamífero: comprende las estructuras del sistema límbico.
Las concepciones modernas estiman que los humanos no deben considerarse “una versión mejorada” de formas ancestrales.
Por lo cual esto pone limitaciones a los estudios realizados en animales como “modelos” de la función cerebral humana.
Dos son las concepciones actuales que ayudan a entender la Organización Funcional del SNC, las de Alexander Luria y Marsel Mesulam.
Con sus investigaciones en pacientes con lesiones locales del cerebro, fue quien permitíó el desarrollo de un modelo teórico de la organización cerebral, introduciendo el concepto de organización funcional.
Las neuronas establecen conexiones con otras neuronas y de
esta forma constituyen circuitos que establecen conexiones entre neuronas de una misma regíón recibiendo el nombre de circuitos regionales o locales.
Los circuitos interregionales son aquellos que comprenden: la interconexión entre los circuitos locales confiriendo al sistema nuevas propiedades.
Gracias a las conexiones “el todo” es distinto a la suma de las partes.
El conexionismo en la corteza no sigue una estricta organización jerárquica ya que existen fenómenos de retroalimentación, alimentación anterógrada, actividades reentrantes, núcleos de convergencia o divergencia y vías alternativas directas o indirectas.
Luria propuso además que la corteza cerebral posee distintas áreas según su función:
Áreas primarias son aquellas en la que se proyectan informaciones de los diversos sistemas sensoriales (visual, auditivo y somestésico).
Los contactos neuronales provienen de los órganos sensoriales.
Áreas secundarias las que se hallan situadas alrededor de las zonas primarias.
Estas tienen numerosas conexiones trancorticales, que analizan e integran los mensajes aferentes en percepciones provista de significado.
Áreas terciarias son aquellas en la que se realiza un cruce de información de los distintos sistemas sensoriales, constituyendo la zona de integración multimodal, situadas en la regíón frontal y parieto‐temporo‐occipital.
Contiene estimativamente 10.000 millones de neuronas.
Su espesor varía de 1,5 a 4,5 mm.
Los tipos de células nerviosas que la integran son piramidales, estrelladas, fusiformes, horizontales y de Martinotti.
Se organizan en forma laminar (capas) y en unidades verticales (columnar) de actividad funcional.
Estas unidades funcionales se extienden a través de las 6 capas.
En función del número de capas se pueden diferenciar distintas regiones de mayor o menor complejidad, según Marsel Mesulam:
Estructuras corticoideas, no poseen capas claramente constituidas, corresponden a la amígdala, núcleo septal y sustancia innominada
Allocortex, poseen 1 o 2 grupos de neuronas que forman capas más o menos diferenciadas, corresponden al hipocampo.
Periallocortex o mesocortex, mayor complejización citoarquitectónica, corresponde a la ínsula, polo temporal, circunvolución para hipocampal, córtex orbitofrontal caudal y complejo cingulado.
Córtex primario, posee 6 capas, correspondiendo al córtex primario sensitivo y motor.
Córtex asociativo, posee 6 capas, correspondiendo al córtex asociativo unimodal y heteromodal
En función del rol funcional de las diferentes áreas corticales se pueden diferenciar: Córtex Sensitivo Primario
Córtex Asociativo: a) córtex de asociación unimodal y b) córtex de asociación heteromodal.
Córtex paralímbico: con sus respectivas: a) áreas límbicas, estructuras corticoideas y allocortex y
b) áreas paralímbicas, mesocortex.
Las áreas corticoideas y el allocortex están extensamente interconectadas con el hipotálamo
El córtex sensitivo primario es la puerta de entrada de la información externa y el córtex motor primario constituye la vía final para coordinar los actos motores (espacio extrapersonal).
El córtex asociativo y paralímbico constituyen el puente neuronal que permite la interacción entre el medio externo e interno.
En el procesamiento cognitivo se activan en forma sucesiva áreas sensitivas primarias, seguidas de áreas sensoriales secundarias y, por último, las áreas de asociación.
Diferentes formas sensitivas convergen en la corteza de asociación parietotemporoocicipital.
Desde esta última área se proyectan a las cortezas de asociación frontal y límbica, centrales para el proceso de la cognición.
La corteza de asociación es la parte de la corteza donde tienen lugar los procesos cognitivos y conductuales más complejos.
Se distinguen tres tipos de corteza:
1) Corteza de asociación Parietotemporoccipital (procesamiento de la información sensorial heteromodal y lenguaje).
Integración y transferencia de los datos que llegan a través de las diferentes áreas sensoriales primarias y secundarias.
Desempeña un papel esencial en la transformación de la percepción concreta en pensamiento abstracto.
2) Corteza de asociación Frontal prefrontal dorsolateral (participa en mecanismos de aprendizaje, planificación y toma de decisiones) prefrontal medial (involucrada con la atención).
3) Corteza de asociación Límbica: porción orbitofrontal (motivacional o afectiva), porción temporal
Tradicionalmente se lo ha considerado una estructura de mero relevo hacia la corteza cerebral.
La visión actual es totalmente distinta.
Este tiene un papel más integrado y bidireccional con la corteza, mucho más complejo en el proceso de la información.
El tálamo, por sí mismo juega un papel trascendente en la transmisión de la información entre áreas corticales o en su coordinación.
Se considera que a través de sus conexiones con los lóbulos frontales intervienen en la adquisición, la retención y la expresión de la conducta cognitiva.
Los ganglios de la base reciben aferencias de la corteza cerebral, para devolver señales a la misma tras realizar una serie de procesamientos.
Los estudios de las últimas décadas han puesto de manifiesto que el cerebelo tiene un papel en el contexto de las redes neuronales que implican lo cognitivo y afectivo.
Asimetría cerebral anatómica y funcional
La primera esta documentada por las neuroimágenes y la segunda con la aparición de las habilidades de las manos y más tarde con la del lenguaje, se arriba a una lateralización de funciones que se transforma en un principio importante de la organización cerebral.
Prueba demostrativa de ello son las diferentes consecuencias de ablaciones o lesiones de áreas idénticas en uno u otro hemisferio.
LA SALUD Y SUS DETER.L\1INANTES.
INTRODUCCIÓN Existen muchas definiciones de salud públiar.
Una de las más recientes y aceptadas es la formulada en l 987 en el deno minado Informe Achesori: «La salud pública es el arte y lo cien Cía de prevenir las enfermedades, promover la salud y prolongar la vida mediante los esfuerzos organizndos de la sociedad» (Committee of Tnqurry iota the Future Dcvclopment of the Pu bhc Heallh Function, Inglaterra, l 988).
da se encuenua en el Dicdonario de salud pública de Last (2007):
«Una ncuvidad organizada de la sociedad para promover, pro
teger, mejorar y, cuando sea necesario. restaurar la salud de los individuos, grupos específicos o de 1., población entera».
En ésra como en otras muchas definiciones, la salud pú blica se define eo tér minos de sus objetivos: reducir lo inci dencia de las enfermedades y mantener y promover lu salud del conjunto de la sociedad.
También está implícita en esra definición cómo conseguir estos objetivos: a través de los es fuerzos organizados de la comunidad. Uno de estos esfuer
zos es el aportado por el sistema sanitario, en su doble ver
El concepto de medicina preventiva es mucho menos amplio que el de salud pública. En su concepción ma.
moderna, su objetivo es Ja prevención de la enfermedad mcdianre intervén
ciones y consejos médicos llevados” cabo por el médico y su
j equipo, quienes los aplican a sus pacientes en el ámbito clínico
Estas intervenciones pueden ser de prevención pri
~ María (vacunaciones, quirnioprofiíaxis, quirnioprevención,
] consejo médico, erc.) o de prevención secundaria (cribados).
} En la universidad española, estas dos disciplinas se ense
~ ñan conjuntarnenrc en el área de conocimiento «Medicina
El objetivo último de la medicina preventiva y la salud pública es ta defensa y el mantenimiento de la salud de la población. En este capítulo inrroductotio de tri obra Medicina
:i preventiva y salud público se analizará en primer lugar el con
~ cepto y los deter mirvanrcs de la saf ud , A conrmuacró n, se
§ procederá a describir los conccprcs actuales de salud públi
l ca, de medicina preventiva y de medicina predictiva. En úlli
,SJI mo lugar, se unatizarán los conceptos de salud comunitana
y de medicino comunitaria. que con estos u otros rérrninos
están plenamente vigentes en muchos países, entre los cuales
~ se encuentran Canadá, Inglaterra y España,
El concepto de salud vigente hasta bien avanzado el si glo XX, y que aún hoy mantiene una parte de la población, era de carácter negativo. Se poseía salud cuando no se estaba enfermo.
A mediados del siglo pasado, entre 1940 y 1950, se co menzó a defimr la salud en scnndo pósit ivo, al considerar sano al individuo o colectivo que siente bienestar en ausen Cía de malestar. Asl, en 194 l , Sigcrrst csrabteció que «lasa lud no es simplemente la ausencia de enfermedad; es algo positivo, una acrirud gozosa y una aceptación alegre de las rcsponsahilidadcs que la vidu impone al individuo».
En 1945, Stampar p re sern ó su definición de salud. la
cual fue mcluida en 1946 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el punto uno de su carta fundacional: “La salud es el csrado de completo bienestar físico.
mental y so cial, y no sólo l.I ausencia de enfermedades o Invalrdeces», definición en In línea de la de Sigcrist.
La definición de la OMS tiene la gran ventaja de oorisi
derar la salud en un sentido positivo y de comprender no sólo Jos aspectos físicos de ta salud, sino l«mbién los psiqui cos.
No obstante, ya desde tos años cincuenta se critican al gunos aspectos de esta definición: equipara bienestar asa
lud, lo que es utópico y no es del todo exacto. pues rara vez
o nunca se alcanza el «completo» bienestar físico, mental y social; nsirnisrno, es una deflníción estática y además subje tiva. ya que no puede medirse de forma objetiva
Con el fin de corregir parte de los defectos detectados en la definición de salud de la OMS, Mil con Tcrris sugirió que hay distintos grados de salud como los hay de enfermedad (fig. 11). Según Terr is.
la salud tendría dos polos: uno subje livo la sensación de bienestar y otro objetivo y mesura ble la capacidad de funcionamiento , detectable en dis nruos grados.
De acuerdo con estos conceptos, propuso mo dificar l,1 definición de la OMS y definir la salud como «un estado Je bienestar ñsico, mental y social con capacidad de fu nc io nurrue n to, y no sólo la ausencia de enfermedades o invalideces». Este concepto es más operativo. pues al supri
mir el término «completo» chrruna la utopía de la definición
anterior de Sta rripar, marmcnc el bienestar y añade l,t capa cidad de funcionamiento (capacidad de trabajar, de estudiar.
de gozar de la vida, erc.). introduciendo la pos ibifrdad de
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TABLA 1-1. Comparación entre la distribución de la mor talidad según el modelo epidemiológico y la distribución de los gastos federales en el sector de la salud en Estados Uní dos, período 197 4 1978
Mortalldnd Gastos federales según el modelo para el sector epidemiológico (%) de la salud (%)
Sistema de asistencia 11 90.6
sanitaria Estilo de vida 43 1,2
11Lo~ porcentajes no suman 100 por-el ajuste de cifra,
salud, las carácterísticas sociales y de la sociedad, la ecolo gía en su conjunto y los cuidados médicos (fig. 14).
En el mismo año, Starfield y Shi describieren un complejo esque ma (especie de red u ovillo)para la prevención de la muerte, la enfermedad y la discapacidad.
En síntesis, el genotipo del individuo se desarrollaría a través de una serie de cambios.
durante los que adquiriría una resistencia para mejorar su salud, bajo la intluencia de los hábitos perniciosos o benefi ciosos, el estrés,las condiciones sociales, el medio ambiente, las circunstancias sociocconómicas, el sistema de cuidados sociales y de salud publica, así como los cuidados médicos que recibiera.
La influencia interrelacionada de todos estos factores, cuando son favorables, llevarla al individuo a una mejor situación de salud y calidad de vida y a peores niveles de salud y calidad de vida en caso contrario.
Desde la más remota Antigüedad, cuando los hombres se reunían en agrupaciones para constituir familias, tribus, poblados, regiones o países, siempre creaban un sistema que se encargaba de proteger y cuidar su salud, un bien muy apreciado dada su necesidad para la caza, la guerra, la re producción, etc.
Así aparecieron los primeros cuidadores de salud (sacerdotes, brujos.
chamanes y curanderos) y empe zaron a tomarse las primeras medidas sanitarias.
Eran nor mas cívicoreligiosas, culturales, estéticas y legislativas,diri gidas a conservar la salud individual y colectiva para conse guir la supervivencia y el bienestar del grupo.
Los egipcios introdujeron normas de higiene personal,
conservaron el agua destinada al consumo sin contaminar y construyeron canales de desagüe para las aguas residuales.
Los hebreos mantuvieron las normas aprendidas de los egip cios y las mejoraron incluyéndolasen el Lcvitico (1500 a.
C.), el cual para muchos autoresseria el primer código de higie ne escrito.
En él se recogían deberes personalesy comunita ríos de higiene, como el asco personal, el aislamiento de le prosos, la recogida de basuras y desechos.
la protecciónde la maternidad, la pureza del agua y la eliminación de aguas
La civilización griega se caracterizó por desarrollar las
normas de higiene pública hasta grados no alcanzados con anterioridad.
Consideró todas las normas previas y desa rrolló, entre otras, la higienepersonal.
el deporte, el culto a la belleza, la dieta alimenticia correcta y el saneamiento del medio ambiente. Durante el dominio del Imperio ro mano se mantuvieron las normas de culturas anteriores y la ingeniería sanitaria avanzó en gran medida con obras como los baños públicos, las termas, los acueductos, la eva
Comportam,entos de salud
Cuidados médicos
FIGURA 1-4. Determinantes de la salud de Tarlov.
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cluye las siguientes recomendaciones para la mejora de la salud en el estado de Massacbusens.
establecimiento de jun ras locales y del Estado de sanidad, creación del cuerpo de policía sarutana elaboración de esradísticas vuates puesta en marcha de procesos de saneamiento, estudio de IJ salud de los escolares, tuberculosis. alcoholismo. enfermedades rneruales, problemas sanitarios de la innugración, vigilancia del agua y los alimento, eliminación de aguas residuales, clases de higiene en las escuelas de enfermería y las faculta des de medicina, prédicas acerca de la higiene en los pulpi ros de las iglesias, etc.
II finales del stglo X\’UI Jenner descubrela primera vacu na, la de la viruela.
Tendnan que pasar ca>1 dos siglos para la en adícación mundial de la enfermedad.
En la segunda muad del siglo XIX y a principios del
siglo XX se producen los grandes descubumientos micro brológicos, se descubren los agentes causantes de las en fermedades mfecciosas.
y los sueros, y se micia el estudio de las causas de eníer med «íes no infecciosas.
como el escorbuto o la pelagra.
Asrrmsmo, se desarrolla la mgemcria sanuana el sanea miento, la desinf ecerón, etc.
Sin embargo, no existen ser vicios de salud publica que se preocupen, ademas de la
protección de la salud», de vu promoción y restauración.
A pesar de que a finales del Siglo XIX Benjamín Disraeh reconocía por p1 imera vez la obligación de los gobiernos de cuida, la salud de los ciudadanos, hasta las primeras décadas del siglo XX no empiezan a desarrollarse serví uo~ sanitarios a cargo de drsuntas aseguradoras y del pro·
pin Estado. Tales servu ros de salud nacen con carácter central en Alemania y son coordmadospor los gobiernos lcx.11L,, ea Inglaterra,
A pesar de que durante todo el siglo xx se van desa
rrollando servicios de salud pública eedenommndos en tonces de higiene púbhca y de que los derechos sociales y humanos ya aparecen en la decla acrun de VirglllÍa en
1771> nen IJ de la Independencia Americana en 1791 (>
los derechos del homhie son aprobados por la Asamblea francesa en 1791 y 1793), es cunoso que el dcr,·, ho a la salud no se cite en ninguno de estos textos.
no se ocupaba de la salud, sioo de st.’ll.I.Lar y proponer la elimsnación hs1,1 de los enemigos de la Revoluc ron frao cesa, rivales pohucos de IJ facción dominante en cada
momento en realidad. El derecho ,1 la salud oo se contem
pin hasta la publicación de la carla fundacional de la
OMS en 1948 (aprobada dos años ames) El 2 de Mayo de
19411, en la .N,,.1.Ir,icón Americana de Derechos v Debe res» de Bogoré. turnbren se recoge el derecho a la salud que es refrendado en la Declaración Universal de los De· rechos Humanos de 10 del dsciembre de 1948 •Toda per soná tiene de (Cho a un nivel de vida adecuado que le asegure, asl como J su familia, la salud y el bienevtar» La legislación sannuriu csp,1nu1.1 no recoge el derecho a la salud (en realidad, a la pruteccion de la salud) hasta el
texto consnrucional La Consntuc ón española.
en su Ti tulo 1, capitulo 111, articulo 43, regula el derecho a lasa lud y hace al Estado y a los órganos gubernamentales sus
garantes La Ley General de Sanidad. en su Titulo prel minar, afirma que tiene por objeto da regulación gener ..J de todas las acciones que permuan hacer efectivo el dere cho a la salud». Éste no es un derecho fundamental en el senado consurucional, ya que es recogido en el Tuulo III jumo a otros derechos soooeconómicos. y su defensa co
n esponde por definición a los tribunales de justicia y no al Tribunal Constitucional. N1 siquiera la I ey General de Sanidad de 1986 garantiza la cobertura universal del dere cho a la asistencia san .Ana, derecho que sr me garannza do en nuestro país cuatro años mas tarde en la Ley de Acornpañamicnro de los Presupuestos Generales del Es· Tadó de 1990.
Concepto actual de salud pública
A pnncrpios del Siglo XX surgen la, pnrneras definicio oes de salud publica. LJ más completa y de mayor trascen dencia que ha llegado hasta nuesu os días es la de C.
F A Win.Slow (1920): «La salud publica es la ciencia) el arte de unpedir ras enfermedades, prolonga¡ la vid I fomentar la salud y In eficacia física y mental.
mediante el esfuerzo or ganizado de la comumdad para a) el saneamiento del me dio.
b) el control de las enfermedades transmissbles: r) la educación sanitana: dJ la orgarnzacicn de tos servicios me dicas y de enfermería, y t) el desnr rollo de los mecanismos sociales que aseguren al individuo y a la comunidad un ni
vel de vida adecuado para la conservación de su salud»
Winslow no habla de la provisión de servicios de a:.Is1cnn,1 sanitaria gratuitos y de cobertura universal, Se detiene en la organización de los servicios medicas y de enfermería Tcndrian que pasar más de 20 años para que lo, t:obierno~.
empezando en lnglateria, asumieran la responabthdad de proporcionar scrvicros universales de restauración de lasa lud a su población
Hac ..1 los años cuarenta..: a i.,nz.I cad.A , e;
más el ente no de que l.1 , estauración de la salud debe formar parte de la salud públ 1CJ En es1o1 década se crean los servicies nacioea
les de wud [Inglaterra} > los se¡;u1 os de asistencia sannana
Muy recienremcnre, Tulchinsky v varavikova en su h bro The New Pub/11 Heakh.
A11 Introduttion /’1r 1/1, Zlst Cm tury, formulan una nueva definición de la salud públu a para el siglo que ~e ,bamos de in1c1ar .La nue\’a salud pública es un enfoque mul11d1st 1rlin.Irio par., proteger’!
p1omover el estatus de salud de los 10d1v1duo, y de la so ciedad mcd1Jnte la provuión cqu1hbrada a 1.A poblac1on de serv1uo, de conttol s.1nit.1r .O del medio amb,cntL”} de promoción de la so1lud d~ l01m I rno1dinada con serv1ao, curativo~ de rchabihtac160 ‘!
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FIGURA 1-6. Actividades propias del sistema de salud.
que tienen como objetivo el fomento y defensa de la salud y la prevención de las enfermedades mediante actuaciones que inciden sobre las personas.
Se trata de incrementar los niveles de salud de los individuos y colectividades y de pre venir las enfermedades específicas, cuya historia natural sea conocido y para las que se disponga de instrumentos de pre vencíón primaria o secundaria efectivos y eficientes(inmum
zaciones, quimíoprevención, quimioprnfilaxis, educación
Algunos autores establecen una clara disuncron eoue las acciones de promoción de la salud y las de prevención de la enfermedad.
Las primeras pretenderían fomentar la salud de los individuos y colectividades promoviendo que se adopten estilos de vida saludables.
Ej¡m se podría conseguir mediante intervenciones de educación sanuaria a nivel comunitario (a través Lle los medios de comunicación de masas a cargo de los comunicadores, y de las escuelas a cargo de los maestros) y de la atención pnrnana (educación sanitaria individual consejo médico= a cargo del equipo de atención prima
ria: médico, enfermera y asistente social).
para que sean efectivas, estas acciones deben recibir el sopor te de los grupos organizados de la comunidad y ser apoya das por las medidas potuicas y legislativas que se estimen necesarias.
Con la prevención de In enfermedad, en cambio, se tratari« de reducir la incidencia de enfermedades especifl cas mediante intervenciones concretas y puntuales basadas en los ccnocirmcntcs científicos aportados por las ciencia, médicas (vacunaciones, quimioprofilaxis, quimiopreven
ción, cribados) aplicadas por el médico o su equipo, en gene
ral, en el marco de la atención primaria, aunque en .Il¡:¡unos casos también pueden llevarse a cabo en otros ámbitos (es cuelas, fü bricas, ele)
Esta separación de la promoción de la salud y de la
prevención de la enfermedad fue definida ro1 el gobierno ame, icano en su famoso informe Htnllhy Pe,,11/c· Health Promotion ami Diseaw P1e11e1uio11 (U.S.
l lealth, 1979) También recibe el soporte de medios pro·
fesionales no médicos (sociólogos, psicólogos, erc.) que trabajan en los servicios de salud o en las organizaciones uuernacionales (OMS) (Green, 1988;
Stacrchenko y Jemcck ( 1990) efectuaron un análisis CX·
hausuvo de las diferencias entre la promoción de la salud y la prevención de la enfermedadtanto desde el punto de vista conceptual como desde el enfoque epidemiológico.
Ea la práctica, 110 obstante, es difícil establecer la dis
tinción catre ambos tipos de medidas.
Si bien las acciones de prevención especifica (vacunaciones, cribados, etc.) no contribuyen, por lo general, al fomento de la salud, es m
dudable que las acciones dirigidas a modificar lo, estilos de vida insanos (ahmentacrón, ejercicio físico.
tabaco, aleo· hol, drogas, etc.) contribuyen a prevenir un conjunto de enfermedades y problemas de salud (enfermedadescardio vasculares, cáncer, enfermedades respiratorias crónicas, accidentes, etc.), cuyos factores de riesgo son precisamente estos habuos msanos.
Por ello, en nuesi ro medio no se suele distinguir entre
y normalmente se usan asociados bajo el epígrafede promoción de la salud», el cual incluye todas las acciones de fomento de la salud y prevención de la enfer medad que se, ejecutan en las personas.
Las acciones de rr,1a11ranond« la salud comprenden to·
das las actividades organizados que se realizan para recu perar la bdlud en caso de perderla.
Estas acciones son res ponsabilidad de Jo;
servicios de asistencia sanitana, los cuales despliegan sus acnvrdades en dos niveles: primano y hospitalario.
Hoy en día existe el cnteno de que, siempre que sea
posible, las acciones de fomento y defensa de la salud din gida:.
al individuo deben reahzarse de forma integrada con las de asistencia ,1 mvel pnmano por d equipo de atención primaria de salud (médicos, enfermeras y asistentes socia les) con hase en los centros de atención pnmaria o centros de salud.
CAPITULO 1. La salud y sus determinantes.
Concepto de medicina preventiva y salud pública 11
Tradtcionalmeute se ha definido la medicina como el arte y la ciencia de curar y prevenir las enfermedades. La medicina tendría, pues, dos vertientes o apartados: la medí
cina preventiva, que incluida el conjunto de actuaciones y consejos médicos dirigidos específicamente a la prevención de la enfermedad, y la medicina curativa, que comprendería el conjunto de actuaciones médicas dirigidas espccíficamen te a la curación de la enfermedad (Salieras, 1985).
Ea la actualidad existe acuerdo respecto a que, salvo excepciones, es muy difícil separar la medicina preventiva de ta curativa. El cirujano que diagnostica y opera una
apendicitis, lleva a cabo medicina preventiva de la pentoni tis.
El pediatra que diagnostica y trata una amigdalitis es· treptocócica, está haciendo medicina preventiva de la fie bre reumática y de la glornerulonefritis. El tocólogo que vigila una gestante duranic el embarazo y la atiende correc tamente durante el parto, también previene la morbilidad y mortalidad perinatales y posibles defectos del feto.
Claro está que hay actividades médicas que son fundamental mente preventivas (inmunizaciones, qunnioprofilaxis, qui mioprevención. educación sanitario de personas sanas, etc.), pero incluso éstas se aplican o tendrían que aplicarse
integradas en la medicina asistencial englobada en la aten
La medicina preventiva es, pues, una parte de la rnedici na.
Su campo de acción es mucho más restringido que el de la salud pública, la cual, como se ha señalado, comprende todos los esfuerzos organizados de la comunidad para de fender y promover la salud de sus ciudadanos y para recupe rarla en los casos en que se baya perdido. Uno de estos es· fuerzas, pero no neccsanamentc el más importante, es el que aporta la medicina en sus dos vertientes, prevenuva y asís iencial.
En la actualidad existen dos conceptos de medicina pre
venriva: uno amplio y otro restringido.
j Tal y como señala Llogart (1978), en la década de 1970 el
5 significado del término «medicina preventiva» se amplió
A pesar de que continuaba utilizándose
paro denotar la aplicación por parte del médico de los prin
j cipios y récrucas de la prevención a pacientes indtviduales. se
.¡¡ comenzó a aplicar cada vez más a las actividades sanuarias
organizadas de la colectividad para promocionar la salud (fomento y defensa de la salud de la población mediante ac cienes que inciden sobre los individuos de e;t,, colecuvidad).
~ Los que aceptan este criicno amplio de la medicma prevén
i tiva la hacen equivalente a la promoción de la salud (Salle·
Para ellas, la medicina preventiva incluirla todas
j las actividades preventivas de los servicios de salud publica
que inciden sobre el individuo, t,11110 si se realizan sobre una
] base individual (vacunación de ua niño en una consulta me
.Ll dica, casefinding et: un adulto sano en el consultorio, educa
crón sanuariu mediante el diálogo en la entrevista) como
Q colecuva (campañas masrvns de vacunaciones. exáMenes CO·
lecnvos de salud, pruebas de detección en la población, cam pañas de información y educación sanitaria a través de los medios de comunicación de masas, etc.).
En última instan Cía, rodas estas acciones inciden sobre el individuo y soo eje cutarlas por los servicios médicos y de enfermería según los
conocimientos cienríficos aportados por la ciencia médica
Por el contrario, las acciones de protección de la salud (saru dad ambiental e higiene alimentaria) inciden sobre el medio ambiente, no las ejecuta el médico, sino otros profesionales
de la salud pública (farmacéuticos, vetermarios, biólogos, ingenieros sanitarios} y sus bases científicas no las aporta la medicina sino otras ciencias (ingeniería sanitaria.
arquitec tura, tecnología de los alimentos).
En defimuva, tal como afuma Last, el término medici
na preventiva», aun ea su versión mas amplia, implica un encuentro mas personal (inmunizaciones, exáMenes de sa lud} entre el individuo y el personal sanitario médico que el que comportanlas actividades de protección de la salud (potabilización y íluoraaon de las aguas de abastecimiento público, higienización de la leche, evacuación higiénica de excretas). En este caso, el personal sannario no médico (farmacéuticos. ingenieros sanitarios, veterinarios, erc.) no entra en contacto en ningún momento con el paciente (Lasr, 1983) En la figura 16 se esquematizan todos los conceptos citados de forma fácilmente comprensible (Sa lleras, 1994).
En el ámbito de los servicios de asistencia sanitaria, en
donde interesan las actividades de medicina preventiva que pueden llevarse a cabo en los servicios de asistencia prima ria, por Jo general se adopta el concepto más clásico y res tringido de medicina preventiva: «Actuaciones y consejos médicos ejecutados por el médico y sus colaboradores más cercanos en pacientes individuales, en el marco de los serví cios clínicos asistenciales y sobre la base de conocimientos científicos aportados por la medicina». Este concepto está muy próximo al de medicina clínica preventiva.
y la Associancn oí Teachers in Preventivo Medicine Foundauon (ATPHI): «La medicina din ica preventiva la constituyen aquellos servicios persona les de sa I ud proporcionados en el contexto de la medicina cllmca, cuyo objetivo es el rnanteninuento de la salud y la reducción del nesgo de enfermedad y, en defiruuva, de muc:r te (Stokes, 1982).
La medicina predictiva, un concepto de reciente adquisi ción, supone un paso adelante en la medicina preventiva, concretamente en el campo de los cribados.
Si en el cribado clásico se trata de detectar las enfermedades crónicas en la
etapa presinromática. antes de que aparezcan los signos y
con objeto de tratarla de forma
precoz y mejorar el pronóstico con relación a cuándo se hace el dragnóstrco en tunción de los signos y síntomas de la en·
fermedad en la medicina predictiva se trata de detectar pre cozrncnte la predisposición genética a la enfermedad. El objetivo seria actuar sobre el medio ambiente para evitar que el genotipo se exprese y aparezca la enfermedad En aque llos casos en que existe un cribado aceptado de la enferme dad.
ademas existiría la posibilidad de aplicarlo con mas frecuencia u los individuos genéricamente predispuestos para mejorar su rendimiento en términos de detección de casos.
I a medicina predictiva plantea problemas prácticos y éticos.
Como e, lógico, sólo debería aplicarse previo consen rimierno informado del paciente y sólo si la enfermedad ne ne tratarmcnto, y el tratamiento efectuado después de la de
rección precoz meJora el pronóstico en com p,1 ración con el
tratamiento efectuado después del diagnóstico climco habi
Como programa de salud pública, es decir, a nivel poblá
cronal, ningún país del mundo ha puesto en marcha progra mas de medicina predictiva.
Su aplicación esta restnngida al ámbito clínico en grupos de alto riesgo (p. CJ., cáncer de
En la figura 1 7 se comparan los cribados de la medicina preventiva y de la medie: na predictiva con el d1Jgnóstico elí nico habitual de la medicina ctaslca.
LJ salud comunuana representa un ava ice más en la evolución de la salud publica. Introduce el rmportante ca pitulo de la responsabilidad v nartic.Pacíón de la comuni dad en la plaruficación, la adrmrusrrución, la gestión y el control de las acciones que conducen al ópt ,mo estado de salud de sus integrante» Esta comunidad a,llva o panio pantc: (comunidad en acción) siente y administra como propias sus expectativas y encrgias para mejorar su salud (Ferrara et ul., 197’i; Schwengcr, 1973; Moonicr el ,11.,
La salud comunitaria se diferencia de la salud pública en que ésta es una acción del gobierno.
En la salud comunitaria el gobierno sigue inrcrviniendo, pero también la comunidad
participa en la planificación la administración. la gestión y el control de las acciones que conducen al estado óptimo de salud de los habuanres que la consnruven
Tal y como señalán Comll y O’Neill (1984). la salud co
munnana consta de dos polos principales, uno recnocráuco y otro pamcipanvo.
El polo tecnocranco se nutre de conocí mientos acerca de la salud pública.
En el concepto actual, la salud publica equrvale a la salud comurutana si se le añade d polo participativo de la comunidad.
Un punto muy importante que debe señalarse en rela
ción con la salud comunitaria es que para que los ciudada ros pueda.O ejercer con propiedad sus derechos y deberes de participación en la planificación, adcumstraoón y evalúa ción de las acciones de salud cornunuaria.
tc que estén bien nformados y educados sanitanaroeme, En la salud comunuaria la Informacrón y educación samtana son, pues.
necesarias no sólo paca que los ciudadanos contn· buyan acl ivamcnre a la protección, promoción y restaura ción de si, propia salud, smo también para que estén prepa rados para que, a través de sus representantes democráuca mente elegido, puedan valorar las necesidades de salud de su comunidad, decidir sobre las acciones pnontanas que se deben emprender y evaluar su efectividad y la satisfacción de lo, usuancs una vez unpkmentadas.
La medianaannunuariaes la medicina primaria de lasa lud comunitaria,\ supone la prestación de sc,rvicios prevén uvos y asistenciales de forma integrada a todas las personas sanas y enfermas de una comunidad.
vcsugación de los factores ambientales, sociales y conduc
tuales causantes de enfermedad as, como la promoción de
corrección 1 1e¡ecución corre a cargo del equipo de aten ción primaria de salud {médicos, enfermeras y trabajadores
1all”S), cuyos componente. llevan a cabo de forma inte
grada, funciones de promoctón de la salud y prevención de la enfermedad de asistencia sanitaria )’ de trabajo social, tanto en el ccnno de salud como en el dormcilro de!
• 1
1 FIGURA 1·7. Comparación entre el diagnóstico clfnlco habítual de la rnedklna cláslca y el cribado de la rnedicma preventiva
‘, • 1
El aire se llenó con un gran ruido y traté de moverme. Sentí que el cielo descendía sobre la Tierra y me envolvía. Real mente he tocado a Días.
no pueden imaginar la felicidad que los epilépticos sentimos el segundo antes del ataque.. No sé s1 esta felici dad dura segundos, horas o minutos, pero créanme, no la cambiaría por ninguna de las alegrías que pueda traer la vida.
Pensó entonces con suma lucidez en un fenómeno que precedía, entre otros, a sus ataques epilépticos cuando se producíanen estado de vigilia.
En medio del abatimiento, melancolía, oscuridad y opresión de ánimo que experi mentaba el enfermo en tales ocasiones, parecía, a trechos, surgir en su cerebro un rayo de luz y dijérase que todas sus energías vitales se esforzaban de pronto, trabajando al
La sensación de vivir, la conciencia de sí mismo, casi se decuplicaban en aquellos instantes fugaces como el relámpago.
Una claridad extraordinaria iluminaba su espíritu y su corazón.
¿Qué tienen en común Dostoievski, su personaje el
66 Citado en ienoeblogs.Com/neurophilosophy>.
No busquen razones creaüvas, o de genialidad: lo cierto es que todos eJJos y muchos otros sufrían de lo que los griegos llamaban “la enfermedad sagrada”: la epilepsia.
Tan sagrada, que su significado es algo así como que “te atrapa de impro viso”, como si algún Dios de la Antigüedad se hubiera desper Tadó bromista o con la pata izquierda y.
para pasar el rato, se nos metiera dentro del cuerpo y tomara control de él, hacién donos temblar, rabiar, ausentamos de] mundo …
Divina, sí, hasta que Hipócrates la destruyó en su texto Sobre
la enfermedad sagrada, donde dice que:
En nada me parece que sea más sagrada o más divina que las otras, sino que tiene su naturaleza propia como todas las enfermedades, y de ahí se origina.
Pero los hombres consideraron su funda mentó y causa natural como una cosa divina por su inexperienciay su asombro, y porque no se parece en nada a las demás[ …], y la tratan con purificacio nes y conjuros.
Fue así, buscando la razón natural de las enfermedades, corno Hipócraies creó, casi de la nada.
la ciencia médica. Aquí no sólo echa por tierra las explicaciones celestiales de sufrimien tos y remedios, sino que incluso vaticina que, en este caso, la fuente de la epilepsia radica en el mal funcionamiento del cerebro.
Lo curioso es que, aun si fuera verdad que los dioses no pueden crear la enfermedad sagrada, sí parece cierto que la epilepsia puede, en algunos casos, invocar a Dios.
Y este es el punto de partida del capítulo: cómo un desorden de las char
67 Nuevamente Dostoievskí: en El idiota señala que “Es sin duda a
ese mismo maravilloso segundo al que aludía el epiléptico Mahoma cuando decía que visitaba todas las mansiones de Alá en menos tiempo del que necesitaba su odre para vaciarse de agua”.
las entre las neuronas puede a veces manifestarse como una señal divina.F’
Así, la neurociencia va identificando circuitos cerebrales que podrían ser el origen y la huella de las experiencias religiosas: por un lado, cienos cambios en la actividad eléctrica de ciertas áreas pueden dar por resultado visiones místicas y, por otro lado, algunas actividades espirituales (rezos, mantras, danzas rituales) son capaces de dejar una estampa carácterística en nuestras mentes.
Pero vayamos de mayor a menor, corncnzan do por cómo un conjunto de neuronas revoltosas y fuera de control logra jugar a las brujas e invocar a los dioses.
Prohibidotomar café
La historia está repleta de líderes religiosos carismáticos, como Moisés y sus Tablas de la Lcy,69 San Pablo y sus prédicas o Mahoma y sus revelaciones.
Buceando en sus escritos o en sus mitos, los neurólogos han llegado a vislumbrar trastornos epi lépticos que podrían estar relacionados con sus visiones del más allá. Otros ejemplos son más recientes y se encuentran mejor documentados, como el caso de Ellen Wbite, la funda dora del movimiento Adventista del Séptimo Día.
A los 9 años de edad (hacia l 836) estaba corriendo a la vuelta de la escuela, cayó y sufríó un fuerte golpe en la nariz (o, según otras versio nes, recibíó un piedrazo en la cara) y la cabeza, que La mantuvo en estado casi vegetativo durante un par de semanas.
Cuando despertó, ya no era la misma: le habían cambiado la cara y la personalidad, y.
lo más importante, comenzó a tener tremen das visiones místicas que la impulsaron a escribir y a predicar.
68 Señal que, por otro lado, puede tener una tremenda infuencía sobre
C., el emperador Constantino sufríó unos temblores y two la visión de una cruz en el cielo.
con la Inscripción (en latín) “Con este símbolo vencerás”.
Visionado y hecho: ganó la batalla e hizo del cristianismo la rehg,ón oficial del Imperio.
En esas visiones recibía precisas instrucciones divinas sobre el bien y el mal, que plasmó en miles y miles de escritos, la base de su religión.
El código moral predicado por Ellen es sumamente estricto, y castiga tanto la masturbación como el beber té o café (que, como todo el mundo sabe, son graves pecados). Las visiones solían ser precedidas por un halo de luz.
y un aroma a flores
algo así como la tarjeta de presentación de su Dios.
Quienes fueron testigos de sus momentos místicos la describían como estática o con movimientos repetitivos, la mirada fija en el te cho y ajena a Jo que la rodeaba.”
Al regresar aseguraba haber hablado directamente con Dios, como el vendedor de HP visto a Dios, la obra teatral de Francisco Defilippis Novoa (1930):
Cannelo: Te va decí la veritá: creo e no creo.
Creo pe que tené que cree en argo;
Como el vendedor, y a diferencia de Carmelo, Ellen ueia a Dios, y su misión consistíó en crear una Iglesia adoradora del sábado, que espera la segunda venida de Jesucristo a la Tierra. No le fue nada mal: se calcula que, actualmente, el grupo cuenta con unos dieciocho millones de miembros. Lo interesante es que esos millones de fieles pueden haber sido el producto de un golpe en la cara sufrido por una persona que pudo haber oca sionado un movimiento y una lesión importante en su cerebro;
así, no es de extrañar que la personalidad de la pequeña Ellen cambiara por completo. Los adventistas, por supuesto, niegan esa asociación diciendo que, en los casos comprobados, es la
70 Aunque algunas descripciones realizadas por testigos son particu larmente sorprendentes.
Por ejemplo, se dice que, luego de gritar tres veces “¡Gloria!”. adquiría una fuerza sobrehumana y dejaba de respirar por el tiempo que durara la visión, de quince minutos a …
Las neuronas de Dios 89
epilepsia temporal la que puede causar visiones (y la corteza temporal está muy lejos de donde Ellen sufríó el golpe), ade más de CJUe las experiencias místicas comenzaron varios años después del accidente. Por otro lado.
las descripciones indican que sus visiones eran bastante prolongadaspodían durar des de minutos hasta varias horas, mientras que la mayoría de los ataques epilépticos son más breves.
En fin, aquí se aplica perfectamente aquello de que “el que esté libre de pecado, que tire la primera piedra”. Eso sí: que no le apunte aJ cerebro, que después pasan cosas raras.
Tan raras como las que le sucedieron a juana de Arco.
Juana y sus hermanas”
En un lugar azul,
Sin duda, uno de los casos m{LS fascinantes de visiones místicas que cambian una vida es el de Santajuana de Arco, la don cella de Orleans, una adolescente casi analfabeta que llegó a comandar ejércitos en defensa del delfín de Francia, Carlos VII.
Juana era una chica normal, tal vez un poco más devota que sus amigos, pero todo era más o menos corriente hasta que a los 12 años tuvo su primera visión.
Estaba en el jardín de su casa cuando. de pronto, escuchó una voz que venía desde la iglesia acompañada de una luz brillante (así lo contó en su juicio muchos años después). Otra versión de este primer en cuentro asegura que Juana estaba jugando con sus amigas y de repente ovó una voz: le decía q11e debía volver a su casa porque su madre la necesitaba y.
ya que estaba, que cambiara el curso de su vida y se pusiera a realizar obras maravillosas en nombre
71 Una excelente versión de la historia en que se basan estos párrafos puede consultarse en lngram {1998)
de Dios y del rey de Francia, vestida de hombre y portando las armas que le permitieran ganar la guerra.
Más allá de las versiones, las voces se le quedaron pegadas a Juana durante toda su vida dándole instrucciones, consejo y consuelo. Algo es seguro: la voz debía ser la de un gran estra tega militar, porque con Juana al frente las tropas francesas vencieron a los ingleses en numerosas batallas.
Hacia el final, y sin el apoyo del delfín, la joven fue tomada prisionera y juz gada en Inglaterra, no por un tribunal de guerra sino por la Iglesia, acusada de hereje, blasfema, bruja y otros calificativos nada simpáticos.
Luego de dieciséis juicios, en los que mantu vo su historia a cal y canto, finalmente se quebró, seguramente como una Láctica para que la dejaran vivir más o menos en paz.
Pero entendíó que no había arrepentimiento que valiera y que ya estaba condenada a la hoguera.
Cuenta la leyenda que, Juego del fuego, el verdugo descubríó que su corazón estaba intacto, y se convencíó de que acababa de quemar a una santa.
En todo caso, eran santos quienes la visitaban en vida: San Miguel Arcángel, Santa Catalina y Santa Margarita, una y otra vez, se acercaban a dar órdenes y predecir el futuro. Pero Jua na, más allá de su santidad, era también una muchacha que, al menos al principio, no quería saber nada de ir a la guerra (alguna vez contestó a las voces que “era una pobre chica que no sabía nada de cabalgar y guerrear”).
El caso de Juana es extraño: no era una genia como Sócra
tes también visitado por voces extrañas ni un soldado nato como Napoleón. Sus alucinaciones cobran sentido en su mo mentó histórico, con ángeles hablando en francés y empuján dola al campo de batalla.
Es decir que hay cierto método en su locura.
Si Juana estaba loca, entonces toda la cristiandad también lo está: la gente que cree devotamente
en la existencia de personales celestiales está tan chiflada como la que cree que los ve.
En 1984 hubo un intento de diagnosticar a Juana de Arco de acuerdo con las clasificaciones modernas de la enfermedad mental.
Si bien lo que más parece acercarse a su caso es la es quizofrenia, lo cierto es que Juana era una persona de lo más organizada y práctica, lo que no suele ser el caso de quienes la padecen.
También se ha sugerido que podría haber sufrido de tubercuJosis, y haberle afectado los nervios de tal modo que le provocase alucinaciones e incluso un tumor (tuberculoma).
Al mismo tiempo, la falta de menstruación (amenorrea) o, por qué no, la calcificación de algunos de sus órganos (aquellos que no se quemaron en la hoguera) podrían tener algo que ver con una infección bacteriana, pero …
no hay ninguna otra señal de la enfermedad en sus biografías. Tal vez un tumor cerebral en la regíón temporal izquierda sea un buen sospe choso.
Como veremos más adelante, los lóbulos temporales suelen estar siempre en la lista de posibles culpables.De voces
cuando la actividad eléctrica de sus
neuronas enloquece, el paciente puede perder todo contacto con el mundo terrenal, estar ausente o ver lo que no hay.
Por supuesto, la historia personal contribuye a determinar el tipo de visiones que se presentan; al fin y al cabo, es la culpa asesina
la que hace confesar al protagonista de “El corazón delator”, de Edgar Allan Poe:
¡Basta ya de fingir, malvados!
¡Donde está latiendo su horrible corazón!
Más allá de las voces, muchas de las carácterísticas de Juana parecen acordar con el diagnóstico epiléptico: su poco sentido del humor, los cambios en su comportamiento sexual, las emo ciones intensas, incluso el rígido código moral que impónía a sus hombres (que, aun así, la aceptaban como líder). EJ gran misterio de Juana, sin embargo, no es que haya tenido visiones ( o audiciones) místicas, sino su contenido y la tremenda trans
formación que suscitaron en ella.
Seguramente, más de uno estará pensando que son todas mentiras, que los que escuchan voces o ven ángeles o salen a
pelear contra Inglaterra están locos o borrachos.”
Pero aquí va una historia absolutamente real como para volver a la Tierra, aquí y ahora.
En primera persona
Hace unos años, conté lo que en ton ces era la génesis de este libro en un popular programa de radio.
Al cabo de unos días recibí un mensaje de un oyente (llamémosle C.
M.),73 que se había sen tido identificado justamente por esta relación entre epilepsia y sentimientos religiosos.
Como es una historia muy pertinente a la relación entre cerebro y creencias, la transcribo en forma casi textual, de manera de sentirnos, más que en Orleáns arengando a las tropas del delfín, en Buenos Aires hacia finales del Siglo XX.
En Marzo,o Abril éle 1998 vivía solo, a los 4i
Hacía í:llgo más de urraño que me había divorciado.
momento dedícerme a la edición de libros e1:1 forr(la independiente.
Nada especiat .P,asaba en mí ánimo en es.E entonces.
Un oía me dl cuenta de· que empezaba a perdbir ta
. advertfa partes de la realidad identificadas con algún color como si estoyferan destacadas d~I resto de la información.
Me Hamaba la atenclón el lomo rojo de
un libro, el marco gris.De una ve,ntana) la parteverde
St,J vei:, tenía la certeza de que esos
72 Toda coincidencia con la historia reciente Argentina …
73 A quien agradezco la autorización para reproducir aquí sus
c¡o!Ores, quame resultaban irnpresionantespor un motivo qua no comprendía, querían decir algo.
Est~ petcepción estaba acómpañada por una
,sensación intensa de ot~rrestar general, que me
irpµedfa dudar de mi equilíbrío e~ocio~al o llegar a suponer que ~e.Trataba ee alg0sqtiepudíera
guro y confiado, a pesar dé que me oaba cgenta
dé que me estatia sucediendo algo que no era
Empecé alegrementeese era mf estado a íncorpo, rar una serie de significados basados en estas per cep.C!Ones.
iba advirt1$n do a lo lprgo del día dlstintos colores.
que parecían señélles d comentarios de lo qó’e estaba ‘1iviendo.
Sil’) esforzarme por in!Erpretar {cuando uno esta muy
contento, no merece la pena obligarse a nada) fueron surgier¡do:,signíticado$ que iban quedanqo asociados
a lqs colores que percibía como destacados.
Vate aclarar que,$8,tas “señales” no se.Meprese.N: taban como un problema a resolver a través de la interpretación.
y que tos significados que f\.Jí aso ciaAdo a oada ooor no fueron el r~ultado de un es,.
fuerzo demi parte por desoifrar algo.
Tan fácilmente como empezaron a aparecer: las señales ooíoñcas,
Ful est~bleclendo un código bastante elen1entat.
que incluía el color negro· para indicªr lo d~.Struc~ tivo y los motivos inconfesables1 et blanco para el miedo y el v(lofoJ.
eJ gris para lo triste y lo anoding, el amarlllo para la pureza, el naranja pera lá,sabiouría,
:el azul para la horestidady la rectítud, elVerde para
loinmadur©, el rojo para la pasión y los sentimie11t0s infensós, el violeta para el talento sobresaílente, Tuz para la claridc;td y la iluminación.·
Ahora, cuando e~qibosobre los sigrilflcaooo, de íos
rJ;le ctcy cu~nt~de que en ál.Gurios casos tengo ~ue buscarlas palabras adecuadas.
creo que en su momento tuve unl:l..
cemprensiórf intuitiva del significado ‘éSas .Señale~ ho hubo uoa instancia ~ la q_ue tuVteraque refimr la com
,, prensión u optar er}tre un pestble ~1gnifióado y oír
Como las señates, la comprensíonJLegósinambi ‘ güedad y sin ninguna eloouhlración de mi· parte,
Empezó así un wrfodo1 qué dur9,Lri par {de weses”
en.T3Í qual sé esfaplecló una suerte de entre ·~·
10 que.Yo iba yiyiendo y esas señales, que muy a’ .
m.Enudo r{le hacían un “cpmeQfrlrio” $Qbfe la que su,…
Lo extraordinario era la sensación de plenitutl y lq fafta total de te”mor.Los comentarios résultat>an,
e retorz:ar lo qaeya pensaba, pero et hecho de que
·· día era muy impresi tenían un .Efecto podero so de confirmooón sobre rpis cipibio¡;¡es y oreendas, y cualquier d~ al~respectohabía desaparecido;
En mi ceso, nórueroo radíca1~s: me hice veg.Etariano;
empecé a ºevar una vídé\ muy eustera, ya qu$ hallaba pfaceren sobrevivir con lo mínimo;
,hac1a alg6 de yoga tdcfas las, mañañás;
y pasaba el dla en largas caminatas, gozando delrnundo de µñ’a manera inesperada.
. de todo, no de manera razonada sino íntimamente:
manera rñe estaba reconocendc.Era, además, per
Devénía ~in más .•Y yo estat:,a ilurolnado …
2,Para entendermejorcpmo y por qué faexperíen Cía qUe describo antes ca.U.Sé ~n mí un determinado efecto y no otro, me parece necesario dar alguna
q. ue si alfld s. imilar les sucedieraá. persona·.S con otrct
historia,;¡ otras croonc1as, el resu1tad9 sería muy
diferente:
Soy hijo de padre judío y madre católica.
No tuve en la niñez ninguna clase de formación religiosa.
y crecí en un ambiente donde prevalecía el escepti cismo hacia los distintos cultos y sus representan tes.
Adherí al marxismo siendo muy joven, y lo dejé por ideas mejor elaboradas ya cumplidos los 22 años.
Lel una buena cantidad de libros sobre temas que van desde la ciencia política a las enseñanzas del Tao Te King, pasando por las sutilezas de Wittgenstein y las introspecciones de Joyce.
Puedo leer correctamente en inglés, francés, italiano, portugués y, con esfuerzo.
Mucho antes de la experiencia que describo era agnóstico (lo sigo siendo}.
sobre la base del siguien te argumento: para sostener que no existe ninguna realidad más allá de la material, habría que admitir gue todas nuestras decisiones ya estaban deter minadas desde tiempos inmemoriales;
dado que la experiencia de tomar decisiones parece contradecir el determinismo.
me veo obligado a dejar abierta
la posibilidad de un más allá, aunque no cuente con ningún elemento que me permita definirlo ni la certeza de que realmente exista.
El argumento es clásico, y los intentos de explicar el libre albedrío como una ilusión necesaria para ta supervivencia no me resultan convincentes, debido a que no logran disolver la sensación de libertad moral que todos, quiero suponer.
Cuando irrumpieron en mi vida los, dlgamos, colores s,gnificatiVos, yo era consciente de que se trataba de una experiencia mistlca.
pero no tenla ningún apuro en sacar conclusiones.
por cierto, Irresistible, peto me quedé también a la expectativa y me cuide de
A medida que avanzaba mi diálogo con una en
fidad que yo intuía como totalidad, un ente que se
manifestaea de manera siropfey.Abarcaba todolo existenté, tuve fa certeza de que algo similar habían experimentado muchas · é:le las personas álgunos
de enos, notorios personajes de lá hlstorla que
basaron,enseñanzas morales y cavilaciones en su ” contacto con la dívíni~ad.
Me parecía que el con texto histórico y social, por un Tadó, y ta personali~ dad y la cultura del individúo lnvolucrado.
cor otro, hatsan sido cruciales para determinarel alcance de
81 yo imaginaba esa misma e:xperien,
cía en otros ámbitos, era lícito suponer que babia estado en el origen de una gran variedad de eorn
Con fa intención de establecer sus alcances.
me parecíó válido inten tar chequear los hechos con otras personas y con aigunos.Textos.
rlice un breve relato a algunos de mis lntimos1 que
demostraron escaso interés y que recibieron .Invaria
blemente del “más allá1′ el comentarto ligado al color
Visité luego eón cierto desgano a un psiquiatra para iWeriguar si existía alguna enferme
dad ya conoclca entre cuyos síntomas estuvieran ra alegría permanente y la percepción de colores significativos.
y respeto, y no emitíó juicio (el oomentaño fue un azul: honesto y recto).
Ful a wna libreríay compré varios llbros de Alán Watts74 y otros autores.
pero todos se referían a las conclusiones que habían extraído ellos u otros de la experíencía mfstica y nada decían de la experiencia
en sí, que hallaban slempre “inefüble”.
74 Filósofo y escritor británico, que popularizó ciertos aspectos de las
más, Q!.,JS podía ser útil ínt~0ambiar datos soer~ e1 asunto corra!Gun entendido.En la materia, Para eso, eoñcurria la presentación de ün libro cómpilado por un estUdios0 .Argentinode ta füqsofia que en oeasíc
nes tomaba la experleneia mí~tica como PLlí,lto.
,_t.;;Voste creés que si ¡;,os solo te pasa eso?
• ‘ r ,
75 Famosa profesora de yoga nacida en Letonia, que se radicó en Bue
. El h0ruore me wiró entré curlosq;Y, sorprentfü.Io.
El hombre repitfó fa pr~gunta. i ,
ür:i buen día tas señales a r .
estado de’ánírnq·seguía.Siend i i t r ahí terminaba tooo.
Habituado r l l ·
significativos, n;ii m~nte tri~>a , •
y requ~rfaconc~’1traoion y v admitir que se habrá ioQ.
Pasé algún t~mpo, un mes ! í :j .
car dentro de mt a1guna incl t la
experiencia COn)O .PUf.\10 ae p f
Peco a poco, retomé mf di l,
bastante sana parp no veg bftuat;
~ue es más o menos damentalistá a ese respecte. . , l
‘sbfol)ech9 ae.Est~ren.El m r jf.
cte í , proyectos.
Me quectaron1 sí, r i :
seguridad méj©r preparqqas r ‘
quier contratier71p0, como’ si l .
me hublera fortalecidó dé u
, Hah pasado ya más de· diéz años y.Esa SéFenldad.
P@aría termiDar la,frase ante,,riór con on “gracias a Dlos”, pero nunca usé,exptésio~
rtesde ese tipo, y au .
qlte hasta aliara no o i
nifíest~ sóie en ,er mo
pa~o del sueño a la v ..
á ilnes de 1976, poco
do con fenoba(bltat d .
· años·!A enfermedad e . .
dentro dé las ceracten ó ·
d~fé defrnitlvamente,la empezado’a tener c 1 tomandola1 y me résl t de entonces, ter:igo m
convulsión ‘leve, que.N r
,,lac!Onado con la exp f ·
tigatid(l) esa0posibílid , . r .
La idea de relacionar ciertos tipos de epilepsia, particularmen
te aquella que ocurre en el lóbulo temporal de la corteza ce
P rlP brcr:;¡ rbr:;¡ ~n nn PVnP
rimento de hace unos quince años se demostró que mientras un grupo control tenía mayor respuesta inconsciente (medida por la transpiración en la piel, que modifica la conductividad eléctrica) a palabras relacionadas con el sexo, pacientes con epilepsia temporal respondían más a palabras “religiosas”.
El experimento fue liderado por VilayanurRamachandran en la Universidad de California y fue bastante claro: nadie respon día a palabras como “rueda”, los controles respondían más a “sexo”, y los epilépticos, más a “fe”.
La conclusiónmás obviaes que estos pacientes son más sensibles a ciertas palabras, como si la activacióndel lóbulo temporal generara una mayor alerta, o un mayor interés, frente a los conceptos religiosos.
Claro que es posible que, una vez que parecíó algún tipo de experiencia sobrenatural, estos sujetos se interesaran más por el tema, le yeran, hablaran con sacerdotes, rabinos o imanes, y su aten ción se volviera así más sensible a este tipo de cuestiones.
Si esto fuera así, las personas muy religiosas(pero no epilépticas) también deberían responder más a este tipo de palabras y hay evidencias de que esto es así.
Mucho tiempo después se razónó que, si la actividad de esta regíón podía generar sensaciones espirituales, entonces tal vez, si se excitaba la cortezacerebral con el estímulo adecuado, se podrían inducir este tipo de pensamientos y visiones (más sobre esto en el interludio siguiente).
En otras palabras: las experiencias narradas por los epilépticos no serían otra cosa que una exageración de algo que puede pasarnos a todos da escalofríos, pero sí, el cerebro es quien manda, y quien lo sepa controlar … dominarrrrrá el munnnnndo, y ya no se burrrrla rán de él en la academia, Igor.
Si bien no hay estimaciones certeras de cuántos pacientes con epilepsia temporal tienen alucinaciones de este orden, seguramente es sólo una minoría;76 al mismo tiempo, no to
das las experiencias religiosastienen como origen este tipo de
76 En un trabaJO de 1963 se reportó que, de 69 pacientes epilépti
cos estudiados, 26 tenían “síntomas de religiosidad extrema”.
Una revisión más reciente, de 2008, es mucho más cauta al estimar que
Las neuronas de Diós 101
epilepsia, lo que vuelve el asunto aún más misterioso e intere sante.
Veremos más adelante que hay otras áreas del cerebro que también se activan durante las prácticas espirituales.
Lo cierto es que el sistema nervioso, coronado por el cerebro, es tremendamente complejo, y suele ser difícil apuntar a un área específica para explicar un comportamiento.
Sin embargo, las epilepsias temporales son un buen punto de partida;
ría Oliver Sacks, “la palabra favorita de la neurología es ‘défi
cit'”, pues buena parte de lo que conocernos sobre el funcio namiento del cerebro surge de aquellos que andan mal (por una lesión, un trauma, un foco epiléptico o vaya a saber qué) y desde ahí especulamos acerca de cómo son las cosas cuando todo funciona normalmente.
Los síntomas epilépticos no sólo pueden causar visiones mís
ticas: en diversos casos descriptos a partir de la década de 1970 se notó que este tipo de trastorno podía causar una repentina conversión religiosa de pacientes que antes no eran necesa riamente buenos parroquianos, aunque en muchos casos pa rece haber antecedentes de un cierto interés por cuestiones celestiales.
En el libro Neurología de la experiencia religiosa (Me Namara, 2006)77 se cuenta el caso de un paciente que, de niño, tenía una intensa vida religiosa, que, como suele suceder, fue apagándose en la juventud.
A sus veintipocos años sufríó su primera convulsión menor, que llegó acompañada de una re velación cristiana.
Pero la carne es débil, y este nuevo ímpetu decayó nuevamente hasta que, doce años más tarde, tuvo dos ataques epilépticos el mismo día y, ahí sí, Dios llegó para que darse.
tuvo una serie de vi siones apocalípticas que lo convencieron de ser un instrumen to de la divinidad aquí en la Tierra, y así quedó, aun cuando
alrededor de un 3% de los pacientes epilépticos presenta experien
77 El ejemplo aquí citado ha sido tomado del capítulo de Peter Schachter “Religión and the brain: evidence from temporal lobe epilepsy” (véase Bibliograffa comentada).
no aparecieron nuevas crisis epilépticas. Algo había cambiado su cableado interno para siempre.
En fin, ejemplos no faltan.
La epilepsia ha sido perseguida a lo largo de la historia, y quienes la sufren, acusados de pac tos demoníacos o implicados en cuestiones sobrenaturales.
En 1763 la madre superiora del convento de San.Jerónimo en Puebla (México) le encomendó a Pedro de Horta un informe para establecer si la epidemia de convulsiones y temblores vio len tos que estaban sufriendo las novicias se debían al diablo
o podían considerarse algo natural.
El resultado es el Informe MédicoMoral de la Penosissima y Rigorosa Enfermedadde la EjJi!,ep sía.
Luego de doscientas ochenta y cuatro páginas, llegamos
a la conclusión de que don Pedro no se lajuega demasiado, pues afirma que seguramente la epidemia tiene tanto causas naturales como del más allá, y recomienda tratamientos tanto médicos como espirituales.
y la fe pueden ir de la mano.
Fue recién hace unos ciento cincuenta años, o un poco más, que comenzó a relacionarse la enfermedad con uno de sus síntomas: las alucinaciones de carácter religioso. En este siglo XXI la asociación es tomada más en serio, se hila más fino en el tipo de epilepsia, se tiene en cuenta si las visiones son más comunes durante el foco, antes o después.
Por su puesto que nada se reduce sólo a la locura de unas neuronas cerebrales cercanas a la oreja, preferentemente del lado de recho de la cabeza;
nadie desdeña la importancia de la histo ria personal, la crianza, las circunstancias especiales;
aun así, parece ser que esas locas neuronas tienen bastante que decir en estos casos.
Sin embargo, hay mucho más en el cerebro que lo que pue
de la epilepsia y, de a poco, las técnicas para conocer el fun
cionamiento de la mente se van afinando más, de manera de poder espiar en la trastienda de la religión.
Las neuronas de Dios 103
Es una obsesión del ser humano, siglos intentando hablar con Dios.
En la película Viajefantástico (1966), un grupete de científicos, con la notable inclusión de Raquel Welch, debe miniaturizar se para poder meterse dentro del cuerpo de un investigador diplomáticoespía y eliminar un coágulo cerebraJ en una hora, antes de que se pudra todo tanto en el cuerpo del agente como en el resto del mundo.
Para ello se introducen en un micro submarino y se lanzan a la aventura a través de la sangre.
En ese viaje fantástico, son atacados por el sistema inmunológico
y por otros enemigos (sin duda, enviados por la KGB), pero al
final el bien siempre triunfa.
Lo importante para nosotros es poder espiar de alguna ma nera al cuerpo, las sensaciones, hasta los pensamientos, para buscar las señales de Dios en el cerebro, pero sin dejar huella.
Porque no nos alcanza con correlacionar eventos epilépticos con visiones místicas, es necesario poder medir la actividad cerebral desde afuera y así, tal vez, Dios nos responda. Pero para hacer bien el experimento deberíamos entrar en varias cabezas a la vez: la de personas con profundas creencias reli giosas, la de ateos, la de monjes en estado de meditación, la de fieles en pleno rezo.
De eso se trata la neuroteologia, una nueva rama de la neurociencia que intenta explicar la experiencia religiosa en términos de la actividad de las neuronas y, con ese propósito, echa mano de todas las herramientas tecnológicas disponibles para entender el cerebro.
78 “Agarrate Catalina” es uno de los grupos de murga uruguaya que han llevado esta música popular por todo el mundo.
y se caracteriza por la ironía de sus letras.
Palabra curiosa “ueuroteología”, seguramente inmersa en la moda de las “neuroalgo”: de la neuroeconomía a la neuropo lítica o el neuromárketing.
Lo curioso es que tiene, como en otros casos, un origen puramente literario, producto de la plu ma de Aldous Huxley79 en su novela La isla (1962):
No puedes ser un buen economista a menos que también seas un buen psicólogodijo Will.
O un buen ingeniero sin ser el tipo adecuado de metafísico.
Y no olvides todas las otras ciencias dijo el Dr.
y eso sin mencionar a la autología, neuroteología, meta química, micomisticismo y la ciencia final agregó
la ciencia que tarde o temprano a todos nos llegará:
En 1994 se publicó el primero de lo que sería una catarata de libros sobre el tema,81 pero las técnicas de imágenes y análisis cerebral aún no estaban tan desarrolladas como para que estas ideas tuvieran algún basamento concreto.
Veamos entonces el pequeño manual de cómo espiar a] cerebro sin que se entere demasiado (sobre todo tratándose de cuestiones tan íntimas como Dios y sus circunstancias).
79 Nieto de Thomas Huxley, defensor de Darwin y quien acuñó la palabra “agnóstico”;
también hermano de Andrew Huxley, quien describíó por primera vez el potencial de acción de las neuronas.
80 Nuevamente Huxley nos deja perplejos con sus vaticinios de las ciencias por venir: ¿una autología?
¿Será el estudio de los sistemas autólogos?
¿Y la metaquímica, un estudio filosófico sobre la quími ca?
Corno sea, algo de micomisticismo (o sea, el efecto alucínógeno de ciertos hongos) será tratado más adelante en este libro.
Las neuronas de Dios 1 05
La forma más clásica de registrar la actividad de diversas áreas del cerebro es el electroencefalograma (EEG), que, pese a ha ber sido desarrollado en los alegres años veinte, sigue siendo muy utilizado para estudiar cambios bioeléctricos en pedacitos de cerebro.
Nos permite saber muy bien cómo cambia esa ac tividad a lo largo del tiempo, o en respuesta a determinados estímulos, aunque su resolución espacial no es maravillosa: si el objetivo es ir a buscar el centro de Dios (o de la moral, o de lo que sea) en el cerebro, apuntará en la dirección correcta pero no nos llevará a la casa, número, piso y departamento donde se alojan dichas percepciones.
Aun así, el EEG es el mé todo ideal para determinar cambios globales en la actividad cerebral, como por ejemplo los que ocurren durante la vigilia, el sueño o los sueños.
El asunto es entonces poder medir la actividad (o inactivi dad) de áreas específicas o pequeñas del cerebro.
El truco es disfrazarse de sangre, de oxígeno o incluso de neurotransmi sor (las sustancias que utilizan las neuronas para comunicarse entre ellas) para poder colarse en el metabolismo del cerebro.
La lógica es que si un área cerebral está más activa, necesitará más oxígeno y, por ello, mayor flujo sanguíneo;
o el oxígeno o alguna otra sustancia (como la glucosa, uno
de los alimentos favoritos de las neuronas) están “pintados”
(con alguna pintura que pueda observarse en una pantalla, por ejemplo, un marcador radiactivo), podremos ir viendo cómo se prenden o apagan regiones discretas del cerebro.
En tre estas técnicas hay siglas para todos los gustos, algunas más útiles para ver estructuras y otras para determinar si se encuen tran activas, como la PET (tomografía por emisión de posi trones), la SPECT (tomografía computarizada por emisión de fotones únicos) o la fMRI (imágenes de resonancia magnética funcional) .
Imaginen, por ejemplo, que es posible medir las partes del cerebro que reciben más sangre dado que aparecen con otro color en una pantalla mientras ustedes están cómodamente (bueno, no tan cómodamente) acostados en una camilla den
tro de un rubo (claustrofóbicos abstenerse).
Así, si se les pide que lean, o hagan cuentas, o reconozcan una serie de caras, o simplemente vean u oigan algún estímulo, irán encendíéndose las áreas del cerebro responsables de cada una de esas accio nes.
En realidad, no es tan simple: todo el tiempo el cerebro es un hervidero de actividades,por lo que casi más importante que obtener las imágenes es poder procesarlas matemática mente, de manera de filtrar el ruido que inevitablemente vaya producíéndose.
Podríamos, por ejemplo, pedirle a una perso na que rece mientras está dentro de un escáner y registrar qué cambios específicos se dan en el metabolismo de su cerebro.
(Eso sí: hay que tener mucha fe para rezar como si nada dentro de un resonador magnético, que no sólo es un túnel ajustado sino que está lleno de ruidos de lo más distractores …
Siempre se debe ser cuidadoso con estas técnicas que requie ren tanto análisis matemático a la hora de sacarles cljugo;
de hecho, en una parodia de la técnica de fMRI llegó a medirse la actividad cerebral de un salmón en el resonador, sólo que el salmón había sido comprado en la pescadería para la cena
de la noche.” Más allá de las creencias personales del salmón ( o de sus experiencias con la muerte), otro problema es que si los sujetos efectivamenteestán experimentando una sensación mística o espiritual, es difícil interrumpirlos en medio de la sesíón para preguntares: “¿Te gustó?
¿Y qué sentiste?”, ya que seguramente interferiremos con el fenómeno eu cuestión, por lo que habrá que confiar en el relato posterior al hecho.
De entre todas estas técnicas, tal vez las imágenes SPECT son las que mayor información han dado sobre las experien cias trascendentales o religiosas.
Si bien ya veremos algunos de estos experimentos en detalle, parece emerger un patrón común: se activa el área preírontal, que está relacionada con la atención focalizada en algún objeto, y.
82 El título del trabajo, que obtuvo uno de los famosos premios lgNobel, es “Correlatos neurales de una perspectiva interespecies con el salmón atlántico postmortem: un argumento para una corrección adecuada de las comparaciones múltiples”.
Las neuronas de Dios 1 07
observa algún tipo de activación temporal (sí, del área que se enciende espontáneamente en los epilépticos con alucinacio nes místicas).
En particular si la activación temporal se produ ce sólo en uno de los hemisferios cerebrales, puede interpre tarse como la sensación de una presencia superior.
Pero se agrega un hecho bastante peculiar: hay un área del cerebro que consistentemente se apaga durante estas sensa ciones, un grupo de neuronas en el lóbulo parietal superior (más o menos la parte de la cabeza que se usa para cabecear un centro, tal vez un poquito más atrás), un área de asociación del cerebro, o sea que recibe información de diversas fuentes el tiempo, el espacio, la _orientación corporaJ.
Tiene que ver con los límites del cuerpo, el espacio físico en el que existimos.
Si esta área se lesiona, puede complicarse el manejo del cuerpo,
de las distancias y la forma de maniobrar;
en ciert.A forma, se
desdibujaría el límite entre nosotros y nonosotros.
En suma: un interesante candidato para albergar alguna noción de tras cendencia en el cerebro.
Esta idea de que los dos hemisferios cerebrales, y en particu
lar sus conflictos, pueden estar relacionados con la aparición de fenómenos sobrenaturales en nuestra conciencia no es tan nueva.
En su libro El origen de la conciencia en la ruptura de la mente Incameral (1976) ,J ulianjaynes h:ipotetizó que evoluciona mos a partir de una mente “bicarneral”: si los dos hemisferios cerebrales no estaban muy de acuerdo, el lenguaje generado en las áreas del hemisferio izquierdo podría ser interpretado por el hemisferio derecho como viniendo de afuera, de extra terrestria o de algún ente sobrenatural.
Nuestros ancestros, de ser así, se paseaban por el mundo de la manera más esquizo
frénica, escuchando voces que, sin saber que eran generadas por su propio cerebro, atribuían a un ser superior.
Es más: en forma bastante temeraria,Jaynes afirma que estos antiguos humanos no tenían conciencia, en el sentido moderno, del tiempo, y pone como pruebas diversos análisis literarios (pre vios a La Ilíada;
por ejemplo) en que no hay ningún tipo de introspección o toma de decisiones conscientes;
lo que hacen los héroes siempre está dictado “desde afuera”, en particular por los dioses.
Recordemos también que el hemisferio derecho del cerebro
el “no dominante”, en una versión simplista del asunto con tiene áreas equivalentes a las del lenguaje, responsables de la emocionalidad del habla, por ejemplo.
Una persona con lesio nes en estas áreas seguramente podrá hablar, pero le costará cantar o contar un chiste, ya que carecerá de esta modulación emocional.
Asíjaynes imagina que, si los dos hemisferios cere brales están desconectados y se activan las voces del hemisferio derecho.
al pobre humano que las “escuche” no le quedará otra que someterse a sus deslgnios.”
Rezo porvos
La indómita luz
En las religiones con rituales de tipo repetitivo, rezar es una de las principales maneras de sentirse parte de una comunidad.
Sea en el idioma propio, en latín, hebreo o árabe, o simple mente con un “ommrnm” colectivo, no cabe duda de que el rezo conjunto es una experiencia muy poderosa que, desde el principio de Los tiempos (religiosos), ha servido para sentirse perteneciente a un rebaño de iguales.
Si nos entregamos por completo a la oración, podremos ir aplacando el mundo, apa gándolo, dejar de sentir el bombardeo de estímulos que nos llega permanentemente, casi como en un estado ele medita ción profunda.
jusramentc la meditación puede ser un excelente modelo para comprender qué le pasa al cerebro cuando alcanza es tados alterados de conciencia.
Sin ir más lejos, podemos con siderar el concepto de “ilummación” en sentido literal: ha, meditadores que describen que, cuando alcanzan cierta prác
83 Jaynes, J., “Consciousness and the voices of the mnd”, Canadian
Las neuronas de Dios 109
tica meditabunda, ven una luz.
Un trabajo de 2014 trata de ex plicar esta percepción lumínica desde una perspectiva neuro científica.
84 Allí investigan la aparición de formas lumínicas en los practicantes budistas bajo la hipótesis de que la meditación es una forma de deprivación sensorial: se sabe que, cuando se eliminan los estímulos visuales y auditivos, el cerebro pue de estar hipersensible, y las neuronas saltan por nada ante la menor provocación.
Y, de paso, como la deprivación sensorial también tiene el potencial de rernodelar algunos circuitos ce rebrales, la meditación podría ser capaz de inducir cambios en las neuronas y sus conversaciones.
De acuerdo, pero esto es sólo el comienzo. Aquí entra uno de los personajes más curiosos y emblemáticos de la neuro teología, el Dr.
Andrew Newberg, con su afán de medir la ac tividad cerebral de todo bicho que medite, rece o se ilumine.
Polémico también: más allá de sus credenciales académicas es director de investigaciones en el Centro de Medicina Integrati va y médico del hospital de la Jefferson University, sus trabajos no siempre se publican en las revistas más relevantes de la neu rociencia y, además, leyéndolo o escuchando sus conferencias, uno se queda pensando: “¿Para quién jugará este?”.
Veamos, si no, los títulos de sus libros principales: Por qué Dios no se va, La mente metafísica;
Cómo Dios cambia tu cerebro, Por qué creernos lo que creemos, La mente mística.
Sin mucha información adicional, pa recen títulos de sermones de pastores evangélicos.85 Sin embar
go, si uno se toma el trabajo de leer los papers, da la sensación
de que ahí está toda la información metodológica y estadística
necesaria para tomar en serio los datos y preguntarse qué está
pasando entre nuestras orejas.
Uno de sus primeros estudios acerca de este tema se ocupó de la actividad cerebral de monjes tibetanos en estado de me
84 Undahl, J.
y otros, “A phenomenology of meditationinduced light experiences: traditional Buddhist and neurobiologicaJ perspectives”, Frontiers in Psychology, 3 de Enero de 2014.
85 Y en el transcurso de la escritura de este libro he escuchado varios, así como también la radio Aleluya y otras similares, de camino al laboratorio, por lo que puedo corroborar el símil.
11 O Las neuronas de Dios
dilación profunda. Cuando los sujetos alcanzaban tal estado, debían tirar de un piolín para que los investigadores estuvie ran al tanto, inyectaran el marcador radiactivo}’ comenzaran a registrar qué le pasaba al cerebro (es cierto: esta parte del método, la de “tirar de un piolín”, no parece muy sofistica da en términos tecnológicos). La meditación exige una con ccn tración absoluta en la respiración, en un mantra, en una imagen visual, y eso tiene su correlato cerebral: se activan las áreas que se deben enfocar, como por ejemplo la parte frontal y temporal.
Pero lo curioso fue que aquí comenzó a observarse una menor actividad en la zona parietal, que, como dijimos, asocia diversas sensaciones que tienen que ver con la concien Cía del “yo”.
La interpretación de Newberg es que, cuando se llega al estado de meditación profunda, se diluye esta sensa ción de “yo” lo cual cuadra demasiado bien con los textos que describen estas técnicas, aunque es cierto que, en las imágenes
del cerebro meditabundo, puede observarse el fenómeno que describen. Sin duda, ayuda que las técnicas de meditación tiendan a eliminar fa entrada sensorial a la corteza cerebral, que, en cierta forma, tiene permiso para vagar por donde se le cié la gana.
Y si los meditadores no resultan convincentes, que entren
Cuando Ncwberg y sus amigos registra ron la actividad cerebral de un grupo de monjas franciscanas durante sus rezos, encontraron más o menos lo mismo: ac tivación frontal y temporal e inhibición parietal derecha (} resultados similares se obtuvieron en un estudio de monjas carmelitas en Morureal, Canadá). Como era de esperar, tam bién se activaron las áreas del cerebro que generan y proce san el lenguaje hablado (al fin } al cabo, estaban rezando en voz alta o en su cabeza). Por si fuera poco, los pacientes con
algún tipo ele lesión en la corteza parietal derecha a veces informan, además de sus problemas limítrofes en lo que hace al manejo del propio cuerpo, experiencias espirituales como las que ya describimos en la activación temporal de algunos epilépticos.
Budistas meditadores, monjas rezadoras y, para completar el
cuadro, bienvenidos los glosolálicos.
Las neuronas de Dios 111
fiestan glosolalia, la capacidad de hablar en lenguas descono
cidas, como la niña de Villaguay en la canción de Fito Páez:86
Hasta que un día después, algo cambió en su mirada,
sólo repite una frase en Inglés, ojos de india
Y ella no quiso ver sus caras de terror, l lloraba eternamente sola,
//ove you, /ove you so.
El don de lenguas no es nada nuevo: el oráculo de Delfos ofre
cía sus predicciones y horóscopos en lenguas desconocidas r (previo depósito de la ofrenda de rigor), y ahí había que arre glárselas para entenderlo aunque siempre había un sacerdote
s gentil dispuesto a traducir a gusto del interesado.
Hoy en día esto sigue siendo común entre los pentecostales, que deben
1 tener a mano no sólo un cultor del don de lenguas, sino tam
l, bién un intérprete de lenguas, para que toda la comunidad e pueda iluminarse.
Pues bien: Newberg logró hacer un estudio de imágenes cerebrales a pentecostales hablando en lenguas.
a Como obviamente es una actividad que requiere cierto moví l miento corporal, el control no podía ser un señor acostado en LS la camilla dentro del aparato, así que estos análisis se compa raron con los de fieles cantando el evangelio (gospel) en una
y situación de misa.
El resultado, difícil de analizar por la can
lS tidad de variables que entran en juego, es que la actividad de
1 los lóbulos frontales disminuye mucho cuando se habla en len
Según Newberg, esto tiene sentido porque, n a diferencia de quienes rezan o meditan y, al hacerlo, enfocan n su atención, los pentecostales políglotas hacen lo contrario: se desenfocan, dejan que las lenguas lleguen a ellos y, así, tienen
.E que apagar sus controles mentales, representados en el área
o frontal del cerebro.
)S el 86 “Las tardes del sol, las noches del agua”, de Circo Beat (1994), que
ll termina con un exorcismo, corno corresponde.
112 Las neuronas de Dios
Los estudios anteriores corresponden al cerebro funcionando;
son, justamente, medidas de la actividad de ciertas áreas cere brales en respuesta a un estímulo, una emoción o, en ese caso, un fenómeno religioso.
Pero vayamos un paso más allá: ¿será posible que la experiencia religiosa modifique no sólo la fun ción, sino también la anatomía misma del cerebro?
Eso se pre guntó un grupo de investigadores de los Institutos Nacionales de la Salud de los Estados Unidos,” que partíó de la hipótesis de que la religiosidad podía medirse como una variabilidad en el volumen de la corteza cerebral.
Y sí: el sentimiento de una relación íntima con Dios se asoció con un aumento de volu men de la corteza temporal, mientras que el temor a Dios se re lacionó con una disminución de otras áreas cerebrales, como el precúneo (parte de la corteza parietal) y la corteza orbito frontal (una regíón del lóbulo frontal). Por supuesto, esto no necesariamente apunta a una causa;
perfectamente podría ser una consecuencia del uso o desuso de ciertas áreas cerebrales.
Vale la pena repetirlo: parece que la religiosidad puede Achí car ciertas regiones del cerebro. Otra investigación, en este caso de la Universidad de Duke y publicada en 2011, da cuenta de una mayor atrofia en el hipocampo de personas mayores que, a lo largo de su vida, se identificaron con pensamientos religiosos crónicos.
Atención: el hipocampo tiene que ver con la memoria y con el procesamiento de las emociones. Es más: en aquellos que experimentaron un fenómeno de “renací miento espiritual” en algún momento de sus vidas, se vio una disminución aún más marcada del volumen del hipocampo.
Tal vez estos cambios tan profundos generen un estrés en las personas que se ve reflejado en modificaciones anatómicas;
en fin, las variaciones en el cerebro asociadas a los sentimientos espirituales son reales, pero también insondables, como los caminos del Señor.
87 Kapogiannis D.
y otros, “Neuroanatomical variability of religiosity”,
Las neuronas de Dios 113
r L e a
os os En todo caso, no hay “un lugar de Dios en el cerebro”, sino que, como corresponde, Dios está en todos lados, o al menos en varios: diversas áreas se activan o inhiben en forma simul tánea durante una experiencia mística.
Por ejemplo, parece haber una regíón en el cerebro que funciona como un segu ro contra las alucinaciones. Efectivamente, el cíngulo anterior derecho (que estaría por detrás de La corteza frontal) se en ciende cuando se alucina algún tipo de estímulo una voz, un sonido, pero no cuando uno imagina dicho estímulo.
Así, esta regíón le pone una etiqueta al estímulo: viene de afuera o de adentro.
Cuando se activa en ausencia de un verdadero estí mulo o Jo imaginamos …
Al mismo tiempo, la dimensión emocional de toda expe riencia religiosa se manifiesta en la activación del sistema Iím bico, que está en la base de toda emocionalidad que se precie
miedo, rabia, éxtasis y nos enciende nombres tan poéticos
como la amígdala, el hipocampo e hipotálamo. Este es un sis tema muy antiguo en cuanto a la evolución del sistema ner vioso, una serie de estructuras que se activan en determinados contextos emocionales, aparentemente en la mayoría de los vertebrados. De todas formas es importante tener en cuenta que, como en casi todos los estudios de análisis funcional de imágenes cerebrales, distintos investigadores encuentran co sas diferentes.
Pero volvamos a los humanos: así como Newberg sugiere que un punto en común es la disminución de la actividad en la corteza parietal derecha, otras investigaciones, como la de Nina Azari en la Universidad de Dusselclorf, encuentran una activación en el circuito que va de lo frontal a lo parietal.
El ex perimento de Azari consistíó en la lectura de canciones infan tiles, de instrucciones de una tarjeta telefónica o de un salmo bíblico a un grupo de creyentes y a otro de escépticos.
En ]os creyentes se activó este circuito fronteparietal con el salmo, mientras que los escépticos estuvieron más interesados en las canciones de infancia.
Por el momento, no parece haber nadie cuyo cerebro se haya excitado con las instrucciones de la tarje ta telefónica, pero es sólo cuestión de esperar. hay gente para tocios los gustos.
114 Las neuronas de Dios
Llegamos a todas estas conclusiones desde dos frentes: el es tudio de pacientes a los que sin previo aviso se les encienden sin control áreas de] cerebto y, por otro, el análisis de sujetos con experiencia en cuestiones de fe, de meditación o duchos en los rituales que acompañan a estas actividades.
¿Pero esto le pasa a cualquiera? Muy sencillo: pruébenlo en
sus casas (si cuentan, claro, con un resonador magnético fun cional o algún chirimbolo similar).
Aunque no lo puedan ex perimentar, es posible predecir que no, que no cualquiera va a sentir las experiencias religiosas ni su cerebro va a mostrar los patrones particulares que ya mencionamos. Hay una caracte rística fundamental de nuestro sistema nervioso: que cambia, todo cambia, y todo el tiempo;
ver a una persona por primera vez implica un cambio en las charlas y circuitos neuronales, que hace que nunca más la veamos de la misma manera. Cuan do una imagen religiosa una cruz, el sonido del shofar, el adhan o llamado a la oración en una mezquita genera una sensación espiritual, las áreas de asociación visual o auditiva conectan estas señales externas a las emociones que se hayan experimentado a lo largo de la vida.
Recordar, asociar, leer (incluso este libro) y cualquier otra
actividad van a suscitar estos cambios, algunos más sutiles y
otros más drásticos: es lo que se denomina “neuroplasticidad”, y que nos permite ir adaptándonos a lo que vaya pasando en nuestro mundo.
Así, quienes experimenten lo sobrenatural en cerebro propio y, por lo tanto, exhiban cambios en la actividad de este cerebro, seguramente ya tienen una estructura psico lógica propensa a estas experiencias (una educación religiosa una frondosa imaginación, una historia familiar que ayude e: darles sentido a voces, visiones o auras).
Una doctrina religio exige la creencia sin pruebas, y es ese cerebro el que estar más dispuesto a encontrar las necesarias como para reforzar la fe. Así como Luis Pasteur aseguraba que “la fortuna sólo favorece a las mentes preparadas”, podríamos decir que Dios
sólo visita a los cerebros que de antemano sean más sensibles a su presencia siempre y cuando no haya habido algún tipo de modificación de la actividad cerebral (como una lesión o un
Otra dimensión de la experiencia religiosa es su costado co munitario y eminentemente social: no estarnos tan seguros de que en el mundo, ¡ay!, ya no queden hombres, pero parece indudable que es cada vez más difícil encontrar un místico as ceta o ermitaño comiendo hierbas en su choza mientras es pera la iluminación diaria.
No: los rezos y rituales involucran la presencia del otro y así, hipotéticamente, debieran reclutar las áreas del cerebro que tienen en cuenta la cognición social.
Efectivamente, se comprobó en un grupo de daneses cristia nos que se pusieron a rezar como mejor les vino en gana que las áreas cerebrales que se activaron fueron las que usualmente se encienden en las relaciones interpersonales: si le hablamos a Dios en la oración, es justo y razonable que el sistema ner vioso se comporte como lo haría durante una conversación en la peluquería (aunque, es de esperar, se trate de temas mucho más trascendentes).
El hallazgo de áreas cerebrales directamente implicadas en la sensación religiosa Ileva a pensar que, así como hay cambios en la actividad eléctrica, debe haber cambios correspondien tes en la comunicación entre las neuronas: si hay una química del amor, sin duda debe haber una química de la religión.
Ya hablaremos de esto en el capítulo dedicado a las drogas de Dios, pero Jas áreas involucradas sugieren que algunos neuro transmisores, como la dopamina y la scrotonina, seguramente tengan algo que ver con las charlas divinas que ocurren en el cerebro de los creyentes.
Pero otra vez se presenta una para doja: todos tenemos las mismas áreas cerebrales y los mismos neurotransmisoresdando vueltas entre las células, chismean do lasúltimas noticias.
Nuevamente: se sabe y lo hemos mencionado ya que la pertenencia a algún grupo religioso o la creencia en un ser superior son carácterísticasque comparte la mayoría de la po blación, pero ¿cuán frecuente es esta capacidad para las expe riencias místicas poderosas?
Mientras que en encuestas en los EstadosUnidos alrededor del 53% de los adultos manifestaron
al menos una vez haber estado muy cerca de una fuerza es
116 Las neuronas de Dios
piritual que “los sacó de sí mismos”, son pocos los datos locales
· que permiten establecer una línea de base con respecto a las creencias y experiencias sobrenaturales en Latinoamérica. La indagación realizada por un tal “Instituto de Psicología Para normal” constituye una excepción. Ha publicado los datos de una encuesta online realizada en la Argentina a 1733 personas en la que más del 80% refiere haber tenido sueños premonito ríos o experiencias telepáticas y, lo que es más relevante para este capítulo, casi el 94% menciona la “sensación de presen Cía”, mientras que un 45% y un 54% informan haber tenido experiencias místicas o “apariciones”, respectivamente.
Dado que esta encuesta se aloja en el sitio web del citado instituto, cuyo objetivo es investigar específicamente lo paranormal, un (importante) dejo de duda se impone acerca de la representa tividad de la muestra, puesto que, para responder a la encues ta, es necesario haber ingresado a la página de la institución, lo que denota un evidente interés en esos temas.
La pregunta es aquí, más allá de porcentajes, por qué en algunas personas se producen cambios en el cerebro y en otras las neuronas ni se enteran de lo que está pasando. Si somos fríos observadores de números y tendencias, afirmaremos que la norma es tener un cerebro religioso, mientras que los ex tremós un cableado tal que lleve a alucinaciones espirituales o, del otro lado, un cerebro escéptico constituyen excepcio nes.
Tal vez desde un punto de vista evolutivo todos los grupos contribuyan a un equilibrio que se mantiene con el tiempo: fanáticos, religiosos, escépticos. Como sea, estamos recién co menzando a entender qué les pasa a esos cerebros y a sus portadores cuando se emocionan con un rezo, con un gol de Atlanta o el “Aleti”, o con el Cosmos de Carl Sagan, pern sin duda es un camino fascinante y que tenernos que seguir andando.
Por otro lado, sin duda es muy tentador jugar con la idea de cambiar al otro.
Un cablecito por acá, un electrodo por allá y, tal vez…
Esta vez va a funcionardijo fray Lucas, con un tono a me
dio camino entre el entusiasmo y la resignación.
El laboratorio era un caos de cables y pantallas.
Una de las me sadas parecía el taller de un electricista: soldadores, circuitos impre sos, imanes en miniatura. Al otro lado asomaba algo semejante a un quirófano improvisado, con una camilla raída quízá lo más llamativo fueran las correas para sujetar a quienes se acostaran allí, algunos aparatos para medir variables fisiológicas de rutina (frecuencia cardía ca, ventilación, saturación de oxígeno) y, en la cabecera, algo parecido a la mitad trasera de un casco lleno de cables que se perdían en las terminales de la computadora contigua.
Todo tenía un aspecto anti guo, hasta casero.
como en los laboratorios de los alquimistas o los sótanos de los Inventores de fin de semana.
La última vez dijiste lo mismo.
Y la anterior le re cordó el hermano Manuel levantando la vista de sus anotaciones en el cuaderno de protocolos. Hojeando alguna de las páginas podía leerse:
Sujeto 84, masculino, 22 años: recuerda canciones de cuna de la infancia.
Sujeto N66, masculino, 31 años: se niega a partici
Sujeto A?Bis, femenino, 17 años: se duerme profun damente a los 2 minutos de comenzada la estimula ción.
Se aplica modafinilo para reanimarla.
Sujeto C15, masculino, 67 años: manifiesta dolor agudo frente al estfmulo.
Logra desprenderse de las correas y se arranca el casco.
Sujeto A18, femenino, 12 años: sin ningún tipo de respuesta.
Mantiene conoencia normal a lo largo del protocolo.
Y así con unos quince casos más, todos los cuales presentaban resultados negativos, al menos en términos de los objetivos del experimento.
agitando unas páginas con imágenes sirnila res a radiografías estábamos errando por bastante.
Ahí le digo a sor Paula que lo traiga contestó el hermano Manuel, evidentemente poco convencido con los argumentos, y salíó por una pequeña puerta disimulada al fondo del local.
Al rato volvíó a aparecer junto a una mujer, que a su vez guiaba de la mano a un hombre de unos 30 años, visiblemente nervioso y confundido por la situación.
Tranquilo, hermano le respondíó sor Paula, con voz firme pero serena.
Sabemos lo que ha cemos, y ningún sacrificio es grande en nuestro camino.
Recuerde: será uno de los primeros en este viaje, y su iluminación será un ejemplo para toda la humanidad.
Los ojos del hombre brillaban ante la promesa del Paraíso.
Aún du daba, pero se dejaba llevar por sor Paula y el hermano Manuel hacia la camilla.
Fray Lucas tenía preparada una pequeña jeringa.
No se preocupe le dijo al hornbre.
Es sólo una pequeña se dación para evitar que la activación motora nos impida visualizar los resultados.
El hombre, resignado, ofrecíó su brazo derecho y, al tiempo que recibía la inyección, era atado firmementea la camilla.
Luego el hermano Manuel le colocó el casco y sor Paula lo besó en la frente.
í,o envidio le susurró.
El hombre le tomó la mano y cerró los ojos.
Desde las pantallas, fray Lucas y el hermano Manuel monitoreaban las imágenes: los cortes del cerebro, desde el frente hacia la nuca,
fueron apareciendo como dibujos simétricos.
Ellos iban comparando la anatomía y eligiendo los sitios con ayuda de sombras, formas sólo visibles al o¡o experto: señalaban la pantalla en silencio murmurando los nombres de las zonas, que ya conocían de memoria: corteza tem poral inferior, área de asociación parietal, giro del cíngulo.
Con ayuda de un cursor señalaban las regiones que les interesaban y hacia las que apuntarían el estimulador: una serie de imanes capaces de enviar una señal magnética a través del cráneo de manera muy específica y
afectar áreas relativamente pequeñas de la corteza con una resolución
Tal vez no fuera la resolución ideal, y haya sido la causa de los fallos anteriores: correrse un centímetroen la corteza cerebral podía representar un universo de diferencia.
Un zumbido casi imperceptible interrumpíó de pronto el silencio del laboratorio en el momento en que fray Lucas oprimía el interruptor.
Los segundos que siguieron se volvieron tangibles debido a la inso portable tensión que se generaba en el laboratorio: los ojos de los investigadores iban de la frecuencia cardíaca al monitor de la compu tadora, de la cara y las manos del sujeto en la camilla a los controles del electroimán.
El silencio era feroz, y la respiración del sujeto manténía una frecuencia normal, sin que se evidenciase ningún cambio.
De pronto se escuchó la voz del sujeto, en lo que parecía un queji
do, un pedido de ayuda que resultaba diffcil descifrar.
Sor Paula tampoco entendíó las palabras, y se acercó a la cabe cera de la camilla para tratar de interpretar al hombre.
Al cabo de un momento, parecíó entender.
tal vez hayan sido las coordena das, o quizá la intensidad de los pulsos haya atravesado la corteza y llegado a zonas profundas del cerebro, rozando las que controlan el apetito.
122 Las neuronas de Dios
¡Aunque sea, un poco de pan viejo!
Sor Paula trató de calmarlo, pero el sujeto estaba desesperado y ti
raba de las correas con fuerza, los ojos fijos en el techo como poseído por una única idea.
Basta ya dijo el hermano Manuel. Si sigue así, va a lastimarse.
Se acercaron a la camilla para terminar con el experimento. El hom
¡Unas migas, un terrón de azúcar, por el amor de Diosl exclamó el sujeto acostado, y Junto con esta última frase se calló repentina mente, como si su lengua se hubiera apagado.
El cuerpo parecíó re lajarse completamente;
los ojos fueron corríéndose hacia arriba hasta dejar expuesto un globo casi completamente blanco; la respiración se aquietó y cesaron los esfuerzos por librarse de las correas.
Los dos investigadoras y la mujer se miraron, expectantes.
Su voz había cambiado por completo, se sentía relajada, con la profundidad de una pequeña caverna.
Una tenue sonrisa se dibujó en su cara.
El cambio era notable, no dejaba lugar a dudas.
Fray Lucas estaba expectante, no quería perderse ningún detalle de la transformación casi mágica que se presentaba frente a sus ojos.
Con un gesto, le indicó a sor Paula que continuara con lo previsto.
Aleluya, veo que está llegando a donde pocos han llegado le dijo la mujer dulcemente. Usted es uno de los elegidos del Señor míen tras hablaba le tomó una mano.
Cuéntenos qué ve, comparta con nosotros este milagro.
Veo … una luz balbuceó el sujeto.
Y yo mismo me siento parte de esa luz.
Me siento tan liviano que …
Y siento amor, todo el amor del mundo sobre mí.
Yo sabía que era posible … yo creía con toda mi alma en esto, y aquí estoy, en manos del Señor, alabado sea.
El hermano Manuel se acercó a la consola de controles del labora
Cuando fray Lucas se lo indicó, pulsó el interruptor para apagar el electroimán. El efecto fue inmediato: los párpados del hombre se cerraron, su respiración se agitó nuevamente, se notó el esfuerzo por desprenderse de la camilla.
ron nuevamente el estimulador magnético.
De inmediato, el prodigio reaparecíó.
¡Estamos rodea· dos de luz, de seres que nos m,ran desde lo alto, que nos ofrecen la salvación de su amorl Recemos, hermanos, cantemos alabanzas a esta visión maravillosa.
Gracias, Señor, gracias por dejarme ser testigo de Tu amor y Tu infinita sabiduría.
La escena se interrumpíó con una alarma del registro de la fre cuencia cardíaca: los latidos del corazón se habían acelerado peligro· samente hasta superar las ciento ochenta pulsaciones por minuto.
Rápidamente, el hermano Manuel desligó el estimulador mientras fray Lucas sedó al sujeto, que se durmió casi de inmediato.
Los tres, Lucas, Manuel y Paula, se abrazaron, rieron, se sintieron poderosos, por fin triunfadores en la que, sabían, era la misión más trascendente de sus vidas y, posiblemente, el evento más Importante para la humanidad.
Hay que ir a decirle ínterrurnpió el festejo fray Lucas, y los tres salieron por la puerta del fondo, que daba a una pequeña escalera caracol.
AJ cabo de unos pocos pasos, subieron al templo, donde el padre Andrés estaba terminando de dar su sermón a un grupo de unos cincuenta fieles.
Por eso, hermanos concluyó el padre, por eso y por muchos motivos más, es hora de volver a Dios.
Es hora de hacernos uno con la divinidad, de cumplir nuestra misión en la Tierra y no detenemos frente a nada.
Debemos aprovechar todo cuando esté a nuestro alcance, ya que esta meta es la más valiosa de todas.
y en ese momento comenzó a sonar una música desde el primer piso;
el bajo, la batería y el coro guiaban a la gente a través de un himno que todos cantaban
El padre Andrés estaba descendiendo del púlpito para saludar cuando notó que, desde un costado, sus asistentes le hacían señas para que se acercaran.
exclamó fray Lucas con una alegría que no pudo esconder.
preguntó el padre Andrés, sin evitar que los otros lo abrazaran emocionados.
124 Las neuronas de Dios
Fue increíble explicó sor Paula. De pronto vio la luz, y sintió la presencia de Dios.
Tenemos que hacer más pruebasse adelantó el hermano Ma
Pero creo que ya tenemos la localización correcta.
Gracias, padre, por confiar en nosotros dijo fray Lucas y amagó arrodillarse, pero el padre Andrés lo detuvo.
No fui yo quien los guió ni quien confió en ustedes sonrió, y seña
Las semanas siguientes las dedicaron a mejorar las pruebas del apa rato y a afinar el protocolo de manera de eliminar los efectos secunda ríos, conseguir visiones más nítidas y asegurar la metodología. No les costaba encontrar voluntarios: ninguno de los asistentes al templo se negaba a participar cuando se les ofrecía el encuentro con lo divino, aun cuando se les exigiera guardar el mayor de los secretos.
El riesgo era mínimo: incluso si algunos contaran la experiencia a su familia, o
a sus compañeros de trabajo, sería interpretada como una anécdo ta que reflejaba el conocido fanatismo de los fieles.
Además de las pruebas de laboratorio, era necesario mejorar también el prototipo del casco, de manera que fuera liviano, cómodo y, sobre todo, preciso para recibir las señales.
Las instrucciones de colocación debían ser rigurosas, y las marcas del aparato, coincidir exactamente con la po sición en el cráneo;
cualquier modificación en ese aspecto podía dar lugar a resultados impredecibles.
Trabajaron día y noche, y al cabo de un par de meses estaban en
condiciones de continuar con el plan.
Hermanos los congregó el padre Andrés en su oficina.
Han reali zado la mayor obra para el Señor de que se tenga memoria. Se han ganado el cielo.
Aunque ahora podemos tenerlo cuando queramos rió el hermano
Manuel, pero pronto calló ante el gesto severo del padre Andrés.
Somos instrumentos del Más Allá, y es en Su nombre que debemos infectar a los hombres y las mujeres, a los niños, a los ancianos.
Nosotros solamente seremos la llama inicial, la puerta por la que entrará la luz.
Podría decirse que la siguiente fase del plan era eminentemente comer cial;
como afirmaba el asesor del padre, consistía en “poner el pro ducto en el mercado de manera que, para todos, obtenerlo fuera una necesidad”. Había expuesto planes de negocios, ejemplos de éxito, curvas de consumidores y hasta esquemas de precios, pero el padre Andrés no quiso escuchar más.
“Los caminos del Señor son insonda bles”, había dicho, “y nuestra plegaria llegará adonde tiene que llegar”.
El asesor interpretó que estaba dando vía libre a sus propuestas.
y así comenzó la fase dos.
El casco habla sido perfeccionado y resultaba atractivo, una mues
tra del poder de la realidad virtual, como garantizaba la publicidad que pronto comenzó a circular por Internet (“¿Televisión? ¿Radío?”, había preguntado en forma retórica el asesor, para luego responderse a sí mismo: “Nada de eso.
Uegaremos a todas las computadoras, y desde allí al cerebro de los usuarios, sean niños, jóvenes o adultos.
¡Todos querrán su casco de realidad virtual!”).
Para otorgarle mayor credibilidad a la campaña, el casco venía provisto de un programa de virtualízación que hacía que el usuario se sintiera en otro planeta, des conocido, desierto, en el que tenía por misión hallar vida extraterrestre.
Como condimento adicional, los programadores habían previsto que los distintos jugadores pudieran encontrarse en este “planeta” y elegir si cooperar o competir para lograr sus objetivos.
Poco a poco el negocio fue convirtiéndose en un éxito.
No sólo los más jóvenes, sino también los mayores querfan ser parte de este viaje al espacio.
Por supuesto, aparecieron productos competidores, que
inquietaron a fray Lucas y al hermano Manuel, pero el padre Andrés los tranquilizó: “Cuando logremos nuestros efectos, nadie querrá otra cosa.
Nada se compara con la luz divina, ni siquiera el espacio exterior”.
Habían decidido esperar hasta alcanzar un número elevado de ventas, de manera que la tercera fase contara con un nivel inicial de participación muy por encima de lo necesario como para comenzar
AJ cabo de un año estaban listos: casi un cuarto
de la población tenía su casco de promesas interespaciales. “Es el momento”, dijo el padre Andrés a sus colaboradores una noche.
“Que comience el milagro”. Y el milagro comenzó.
Una vez que fray Lucas inició la estimulación a distancia, poco a poco las noticias fueron poblándose de testimonios sobre visiones re ligiosas, conversiones repentinas, apariciones milagrosas. En el mapa
126 Las neuronas de Dios
de su pantalla, que sumaba una luz a medida que se informaban visiones, el hermano Manuel Iba viendo cómo el mundo se pintaba con cada nueva experiencia mística.
Al principio se concentraban en América, pero poco a poco se encendían los estimuladores magné ticos al otro lado del mar;
Europa y África seguían el camino.
manténía más oscura en el plano, con las excepciones de Japón y de Corea del Sur, que habían aceptado el casco como si se tratara de un nuevo juguete que era necesario adquirir para formar parte del mundo.
Cuando las visiones de luz y la sensación del ser superior se volvían masivas en algún país, ensayaban el experimento de apagar brevemente la estimulación: para su regocijo, el plan funcionaba,
y los relatos de experiencias sobrenaturales no se deténían: por el contrario, cada vez más fieles asistían a los servicios religiosos de todas las denominaciones.
no convertía a los usuarios a una religión particular, sino que avivaba sus creencias anteriores. Esto no le preocupaba al padre Andrés en absoluto: su objetivo estaba más allá de una iglesia o un templo: él
y sus ayudantes eran los elegidos para transformar el mundo, para
encarrilar a los humanos que se habían alejado tanto del camino trazado desde el Cielo.
Nada de esto pasó inadvertido. No faltaron las interpretaciones y discusiones acerca del fenómeno.
La mayoría coincidía en que las visiones y el repentino fanatismo de buena parte de la humanidad se debía al agotamiento del modo de vida que habían adoptado, mate
rialista y carente de sentido profundo, y que la vuelta a Dios reflejaba un regreso a los orígenes del hombre.
Había también, por supuesto, sectas apocalípticas, convencidas de que la revelación de las visiones era la señal inequívoca del Juicio Final, el castigo divino que debía caer sobre la humanidad por su comportamiento y sus pecados.
Sin em bargo, bastaba una sutil estimulación magnética para acallar a estos movimientos, cuyos miembros participaban también de la percepción de una divinidad de luz y de amor, de una presencia guardiana que los observaba bondadosamente.
Pasaron dos años, y el padre Andrés no podría haber estado más satisfecho con su trabajo;
la misión que le había sido encomendada
Él solo y unos pocos más había logrado que la humani
dad volviera a la buena senda, la única senda: la senda de Dios.
importancia tenía una pequeña puerta, un sencillo empujón, si de eso dependían la felicidad y la fe de los hombres?
Quieren más el hermano Manuel irrumpíó en las cavilaciones del padre Andrés.
Andrés levantó la cabeza y vio a su asistente agitado, con una mirada que manifestaba extrema preocupa ción, y que le récordó las primeras etapas del proyecto.
pudo, Muchos ya se dieron cuenta de que el casco les produce las visiones…
Si eso es justa mente lo que buscamos, que descubran el poder superior;
exclamó fray Lucas, que había llegado
Hay un laboratorio en Singapur que detectó la frecuencia de nuestras estimulaciones, y las están imitando, pero a mucha mayor intensidad.
mos qué puede pasar si siguen aumentando la potenciade los imanes.
8 sistema se vuelve inestable.
Ya llegaron algunos informes de brotes de locura que nadie sabe explicar.
Debimos haberlo previsto se lamentó Lucas.
el cerebro de un pecador, que se arroja al placer en cuanto lo siente, sin medir las consecuencias.
Una vez que sintieron el placer de lo divino, quisieron más.
Para lograr el mismo efecto, un adicto necesita cada vez más dosis de una sustancia.
Sí puede Lucas señaló el monitor instalado en el claustro del pa dre Andrés.
Ahí puede ver la intensidad de las estimulaciones mag néticas.
Está aumentando minuto a minuto.
Nosotros calibramos la estimulación a un nivel bajo continuó Ma
El nivel mínimo para tener una visión divina.
No sabemos qué puede pasar concluyó Lucas.
El padre Andrés comprendíó de golpe la tragedia: los humanos, sus humanos, sus compañeros de suerte y de planeta, no estaban pre parados para Dios.
vuelto adicto, y eso podía llevar a …
La locura le leyó la mente Lucas.
Quedaron los tres en silencio durante un par de minutos, mientras los números de la pantalla continuaban en ascenso; no sólo subían sino que la epidemia se desparramaba por los continentes aún más rápido de lo que lo habían hecho las visiones de luz y de amor.
El padre Andrés sabía lo que tenía que hacer, y bastó mirar a sus asís tentes para que salieran escaleras abajo y cortaran para siempre toda estimulación. Habían desconectado a Dios.
Regresaron vencidos al claustro, con las manos vacías de esperanza.
88 Esta ficción tan absolutamente fantástica está, sin embargo, basada en experimentos reales.
Es posible estimular magnéticamente ciertas áreas del cerebro y generar en los sujetos algún tipo de experiencia religiosa: una verdadera máquina de Dios.
El investigador Michael Persinger, de la Universidad Laurentiana de Canadá, parece ser
todo un personaje en este terreno, al menos a Juzgar por sus experimentos y explicaciones.
Diseñó una especie de casco que permitía la estimulaclón magnética transcraneal de zonas especí ficas del cerebro, y apuntó a las áreas que la neurología indicaba que estaban relacionadas con las visiones místicas.
desde la década de 1980, realizó estimulaclones magnéticas de los lóbulos temporales y, según sus descripciones, la mayoría (más del
80%, dada una muestra de aproximadamente 600 personas) de los sujetos informaba haber sentido una presencia divina o algún tipo
Una revisión reciente de sus experimentos
puede leerse en el trabajo “The electromagnetic induction of mystical and altered states wítlun the laboratory”, publicado en el Joumal of
gadores intentaron replicar los experimentos, pero no llegaron a los mismos resultados.
B suceso más espectacular en esta serie de experencias ocurríó cuando Persinger convencíó al atefsimo Ríchard Dawkins de partici par en un conjunto de pruebas de laboratorio.
A diferencia de otros casos, el resultado fue completamente negativo: Dawkins no sintió absolutamente nada espiritual durante el experimento.
Sin embargo, no fue el único famoso en someterse al magnetismo
La psicóloga y divulgadora Susan Blackmore tuvo otra suerte,
Nada parecíó suceder durante los primeros diez minutos.
] De pronto mis dudas desaparecieron. “Me estoy bamboleando.
me agarraran de los hombros y me arrastraran hacia arriba.
Sabía que estaba en una silla reclinable, pero alguien, o algo, me estaba tirando para arriba.
Algo parecíó tomar mi pierna y tirar de ella.
distorsionarla y arrastrarla por la pared.
De la nada, pero de manera muy intensa, de pronto me sentí enoiaca [ …
habfa nada ni nadie sobre lo que pudiera actuar Luego de unos diez segundos, la sensación se fue.
Más tarde fue reemplazada por un ataque súbito de miedo.
Por supuesto, sabía que todo había sido causado por los
pero ¿qué pasaría si la gente sintiera esto espontáneamente en medio de la noche?
sobre todo, encontrar una explícación para descubnr quién les había estado haciendo todo esto?
Persinger aplicó una fuerza silenciosa e invíslble a mi cerebro y creó una experiencia específica para mí.[ …
(Traducción de un reporte de Susan Blackmore publicado en la revista New Scientist en 1994.)
Según Persinger, nuestro sentido del ser está mediado por la cor teza temporal izquierda.
Propone que, cuando la actividad de esta área cerebral se altera, el hemisferio izquierdo podría interpretar la
actividad del hemisferio derecho como la de otro ser, y esto explica ría la sensación de que hay algún tipo de presencia en el ambiente, aunque se apura en señalar que esto va a depender mucho de las circunstancias y de la historia previa de los sujetos.
La estimulación cerebral no es algo nuevo, sino que está en el origen
de la investigación en neurociencias: el neurocirujano Wilder Penfield fue pionero en el tratamiento de las epilepsias, y cuando estimu
laba eléctricamente áreas temporales del cerebro expuesto, sus pacientes (preparados para la cirugía del foco epiléptico} afirmaban “escuchar voces” o “tener visiones”.
Como suele suceder, la realidad supera a la ficción: un discípulo de
Persinger, Todd Murphy, está comercializando versiones hogare ñas de los cascos.
Pueden probar: el estimulador Shakti, con ocho electrodos, cuesta unos 300 dólares, aunque para una verdadera experiencia psíquica recomiendan el modelo Shiva, de dieciséis canales, aJ que pueden acceder por unos 650 dólares.
89 Y siguen las firmas.
En 1958 Aldous Huxley publicó su ensayo
“Drugs that shape men’s minds” (Drogas que modifican la mente humana), en donde pasa revista a las diversas experiencias farma cológicas que producen un sentido rellglosoespiritual. Pero lo que es más interesante para este interludio es que menciona un experi mentó soviético de 1956, un plan quinquenal para el desarrollo de sustancias farmacológicas que normalizaran la actividad nerviosa
y aumentaran la capacidad de trabajo.
personaje de la historia que acaban de leer, Huxley apoyó fervorosamente la Iniciativa: “Deseérnosles fervientemente a los rusos el mayor de los éxitos en su aventura farmacológica.[ …
] Aun en el oeste democrático podríamos beneficiarnos mucho con un poco
Aquellos que pueden sentirse ofendí
dos por la idea de que tragarse una píldora puede contribuir a una experiencia religiosa genuina deben recordar que todas las mortifi caciones usuales ayuno, insomnio voluntario, autoflagelación que se infligen los ascetas de cualquier religión para hacer méritos son, al igual que las drogas que modifican la mente, medios poderosos para alterar la química del cuerpo en general y del sistema nervioso en particular”.
Así que Andrés, Lucas y los demás pueden tener nuevos planes para el futuro, es cuestión de instalarse a la salida de las dis cotecas con pastillas de colores.
El primero te lo regalo, el segundo
Neurociencia aplicada: el cerebro al servicio de la humanidad
Etiquetas: cerebro, EEG, neurofeedback, neuroestimulación, realidad virtual, neuroergonomía, ritmos cerebrales, electroencefalograma.
La neurociencia aplicada utiliza tecnología y conocimiento sobre el cerebro para resolver problemas prácticos, principalmente en la clínica y el trabajo.
La cura de lesiones neurológicas, Párkinson y Alzheimer, podría depender de terapias génicas, neurofeedback, neuroestimulación magnética o implantes neurales.
En neuroergonomía, la aplicación de la realidad virtual mejora la productividad y la seguridad laboral.
La neurociencia aplicada es una disciplina que utiliza el conocimiento sobre la estructura y el funcionamiento del cerebro para la solución de problemas prácticos.
La neurociencia aplicada además se nutre de conocimientos que provienen de disciplinas clásicas como la psicología clínica, la rehabilitación neuropsicológica y la ergonomía.
Actualmente, el campo de aplicación neurocientífica por excelencia es la clínica, donde se utilizan modernas técnicas de neurofeedback y neuroestimulación para el tratamiento de trastornos del sueño, dolor, tinnitus, epilepsia, trastorno obsesivo compulsivo, rehabilitación de lesión cerebral, etc.
El neurofeedback (también llamado EEG biofeedback) es una técnica terapéÚtica que consiste en informar al paciente de su propia actividad eléctrica cerebral (electroencefalograma – EEG) para que éste intente regularla de forma voluntaria en la dirección
(cc) ewedistrict
El neurofeedback está logrando buenos resultados en el tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad.
Tras múltiples sesiones de entrenamiento, el paciente hiperactivo aprende tanto a reducir el anómalo exceso de ritmos cerebrales lentos, como a incrementar su déficit en
actividad rítmica cerebral de rápida frecuencia, lo cual revierte en una reducción de los síntomas comparable a la que produce la medicación con psicoestimulantes (Butnik, 2005).
Aparte de la clínica, otras aplicaciones del neurofeedback se dirigen a potenciar el rendimiento en el deporte, la música, la danza o la meditación, a través de un entrenamiento que permite al individuo controlar sus ritmos cerebrales relacionados con funciones cognitivas de concentración, atención y memoria (Gruzelier, Egner, & Vernon, 2006).
En el campo de la neuroestimulación, el fisiólogo malagueño José Rodríguez Delgado inventó el “estimociver”, un dispositivo que permite la estimulación cerebral por control remoto con objeto de mejorar determinadas conductas, como la agresividad (Rodríguez Delgado, 1983).
Más recientemente se ha desarrollado la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS), que es una técnica que no requiere la implantación de electrodos dentro del cráneo para estimular el cerebro.
La rTMS consiste en la aplicación sobre la superficie del cráneo de una serie repetitiva de pulsos magnéticos que alcanzan una estructura cerebral específica, dando lugar a cambios duraderos en su funcionamiento neuronal.
La rehabilitación de lesiones cerebrales y el tratamiento de la enfermedad de Párkinson y la depresión están progresando extraordinariamente gracias a esta técnica, de la cual el neurólogo valenciano Álvaro Pascual-Leone es una autoridad mundial (Fregni & Pascual-Leone, 2007). En los próximos años presenciaremos también importantes avances en materia de terapias génicas (por ejemplo, contra el mal de Alzheimer) y de neuroimplantes.
Éstos consisten en la implantación de chips o dispositivos electrónicos sobre el tejido neural que pueden actuar como una prótesis cerebral, o bien como elementos de comunicación con un ordenador externo (v.G., la interfaz cerebro-computadora: BCI;
En este vertiginoso desarrollo de la tecnología del cerebro, las ciencias de la computación juegan un papel esencial.
La inteligencia artificial, la robótica y la bioinformática son áreas clave que se están integrando en equipos multidisciplinares de trabajo junto con la física, la ingeniería, la neurofisiología y la psicología cognitiva, para aportar soluciones innovadoras.
El fuerte carácter multidisciplinar de la neurociencia facilita el surgimiento de nuevos campos de aplicación de los conocimientos del cerebro a otros ámbitos fuera de la clínica, relacionados con la toma de decisiones, la educación o el trabajo.
El psicólogo Israelí Daniel Kahneman establecíó los cimientos de la neuroergonomía con sus estudios sobre la dilatación de la pupila como índice de la sobrecarga mental de un individuo mientras desempeña una tarea cognitiva compleja (Kahneman, 1973).
La neuroergonomía utiliza los conocimientos sobre el cerebro para mejorar la interacción hombre-máquina, con énfasis en el diseño de dispositivos de vigilancia continua de variables psicofisiológicas (tasa cardiaca y respiratoria, sudoración, frecuencia de parpadeo, actividad muscular y cerebral) para predecir en los trabajadores estados cognitivos específicos (somnolencia, fatiga, baja alerta, falta de atención o emociones negativas) que resultan incompatibles con el desempeño de actividades de alto riesgo como el pilotaje de vehículos, el control aéreo o la supervisión de centrales nucleares.
Un área clave de la neuroergonomía es la realidad virtual.
Ésta consiste en el diseño por ordenador de escenarios virtuales, lo cual permite numerosas aplicaciones (Parasuraman & Rizzo, 2007).
Por ejemplo, el comportamiento de un trabajador en situaciones de peligro (v.G., catástrofes naturales o accidentes laborales) puede estudiarse de forma segura mediante la simulación por ordenador de dichas situaciones.
También facilita el entrenamiento de labores complejas, como el pilotaje o la telecirugía.
Otro ejemplo de aplicación es la cognición aumentada, que consiste en el diseño de sistemas que regulan la presentación de información para que el usuario no sufra estrés, fatiga o sobrecarga de información.
La realidad virtual también se ha incorporado a la clínica, para el tratamiento psicológico de trastornos por estrés post- traumático, ansiedad y fobias.
Mediante la inmersión del paciente en un entorno virtual, es posible exponerlo de forma gradual y repetida frente al objeto amenazante (alturas, arañas, espacios abiertos), de modo que el paciente logre desensibilizarse ante aquellas situaciones que le provocaban reacciones exageradas de miedo o ansiedad.
En conclusión, la neurociencia aplicada es una disciplina moderna que aporta soluciones innovadoras que benefician a la sociedad en términos de salud y bienestar personal, y de eficiencia y seguridad en el trabajo.
En este clima de optimismo, no obstante, la sociedad se encontrará en situaciones donde deberá ser
(2008) Neurociencia aplicada: el cerebro al servicio de la humanidad.
crítica y cauta para no dejarse deslumbrar por todo aquello que lleve la etiqueta de “neurociencia aplicada”.
Es decir, más de una vez presenciaremos engañosas ofertas que anuncian remedios milagrosos para entrenar nuestro cerebro y potenciar nuestras facultades mentales hasta límites insospechados.
En otras ocasiones, la sociedad deberá reflexionar profundamente sobre aquellas aplicaciones de la neurociencia que entren en conflicto con los principios básicos de la ética y la moral.
Neurofeedback in adolescents and adults with attention déficit hyperactivity disorder.
(2007). Technology insight: noninvasive brain stimulation in neurology- perspectives on the therapeutic potential of rTMS and tDCS.
Validating the efficacy of neurofeedback for optimising performance.
Etiquetas: Neurociencia Computacional, simulación por ordenador, procesos neurales, cerebro.
La Neurociencia Computacional es una disciplina consolidada, con más de 20 años de desarrollo, y que emplea técnicas muy diversas para entender diferentes computaciones cerebrales.
Aquí se introduce brevemente mediante dos artículos.
En el primero, “Qué es y por qué es difícil su estudio”, se introducen de forma muy general cuáles son sus objetivos como ciencia y los problemas con los que se encuentra.
En el segundo, mediante “Un ejemplo muy representativo en el campo” abordamos su metodología y destacamos la trascendencia que la Neurociencia Computacional está teniendo y tendrá dentro de las Neurociencias.
(cc) Office of Naval Research
Alán Turing quiso entender cómo el cerebro realizaba operaciones complejas y acabó fabricando el primer ordenador.
Desde aquí, los ordenadores han evolucionado muchísimo.
Por ejemplo, desde la década de los 70 se ha observado un crecimiento exponencial en varias de sus carácterísticas: el número de transistores integrados por micro-procesador, la velocidad de cómputo y el abaratamiento del coste por transistor.
Si comparamos la velocidad de cómputo, cualquier ordenador convencional es mucho más rápido que nosotros mismos.
Supongamos una multiplicación larga, por ejemplo 8 factorial, que es 8 * 7 * 6 * 5 * 4 * 3 * 2 * 1.
capaces de hacerla en, digamos, 5 minutos, estaremos computando a una velocidad de 8/(5*60) que es aproximadamente 0.03 operaciones de coma flotante por segundo (su unidad de medida es en FLOPS).
Comparativamente, un Pentium IV de los que tenemos en casa, y que opera a unos pocos gigaFLOPS, computa varios cientos de millones de veces más rápido.
Evidentemente, nuestro cerebro no está sólo programado para realizar operaciones en coma flotante.
Todo el mundo sabe que los ordenadores de hoy en día funcionan de forma muy diferente a como lo hace nuestro cerebro.
La campaña publicitaria del “Yo no soy tonto” de MediaMarkt es un ejemplo muy claro.
Ningún ordenador hoy en día (programado con una serie de secuencias que son del tipo “Si A entonces B”) es capaz de captar su significado.
¿Cómo es capaz el cerebro de procesar tal información y darnos un significado tan unívoco?
Si ocurre en todas las personas (o en la mayoría de ellas), ¿debe haber un circuito alojado físicamente en nuestro cerebro que procesa e interpreta esta información?
Su principio paradigmático número 1 es que cualquier computación o proceso cognitivo (función) que tiene lugar en nuestro cerebro tiene un determinado circuito físico o “cableado” que lo procesa (estructura).
Hasta aquí podríamos pensar que estos objetivos no se diferencian mucho de los de la Neurociencia en general. Sin embargo, la Neurociencia Computacional enfatiza su papel como nexo entre varias disciplinas.
Pongamos un ejemplo en el que hemos estado trabajando los dos últimos años en Edimburgo.
Las neuronas en la corteza visual primaria son capaces de codificar determinadas carácterísticas del estímulo.
Así, por ejemplo, algunas neuronas responden específicamente a la orientación del estímulo, la frecuencia espacial y el color (Johnson, Hawken y Shapley, 2008, y las citas que incluye).
La adaptación visual es un fenómeno en el cual la respuesta de la neurona se atenúa o debilita ante un estímulo repetitivo o no cambiante ¿Cómo cambia la codificación de estas propiedades durante la adaptación?
Para responder a esta cuestión, usando electrofisiología con pequeños electrodos de aproximadamente una micra de diámetro es posible medir la respuesta de una sola neurona en presencia del estímulo (Dragoi , Sharma y Sur, 2000).
Si hacemos registros de medida de poblaciones de neuronas, como electroencefalogramas (EEG) o invasivamente con matrices de electrodos, podremos inferir algunas propiedades sobre la estructura del circuito o su conectividad (Gutnisky y Dragoi, 2008).
Sin embargo, si queremos explicar las ilusiones ópticas que ocurren después de la adaptación, ninguno de los dos métodos por separado funciona.
Ambos, conectividad y respuesta individual de cada neurona, cambian después de la adaptación.
A fecha de hoy, no existe ninguna técnica experimental que permita medir ambos simultáneamente.
Por lo tanto, a fecha de hoy es un problema sin solución experimental.
Combinando ambos datos por separado, un modelo computacional sí permite cuantificar los cambios después de la adaptación en poblaciones de neuronas (Cortés, Marinazzo, Oram, Series, Sejnowski y van Rossum, en revisión).
Usando la Neurociencia Computacional como nexo entre disciplinas, existen diferentes razones por las que se hace imprescindible su uso.
En primer lugar, la conectividad en los circuitos corticales es bastante recurrente (Douglas, Koch, Mahowald, Martín y Suárez, 1995).
A grosso modo, podríamos decir que existen en promedio unas mil conexiones por neurona.
Esta conectividad hace que sea difícil aislar partes de la corteza cerebral para su análisis, lo cual a su vez hace muy difícil la interpretación y generalización de los datos experimentales.
Por si fuera poco, existen diferentes jerarquías en el cerebro, operando a muy diferentes escalas de tiempo y espacio e interaccionando entre sí.
Así, en la escala de tiempo, la memoria a corto plazo opera desde unos pocos milisegundos a horas;
la potenciación y depresión a largo plazo (long term potentiation, long term depression) ocurre desde algunas horas a incluso días, y la memoria a largo plazo está presente desde días a decenas de años.
En la escala espacial, las moléculas difundidas y trasmitidas entre neuronas ocupan aproximadamente una milésima de micra, las sinapsis (conexiones entre neuronas) algunas micras, las neuronas cientos de micras, las redes de neuronas algunos milímetros, los mapas corticales algunos centímetros y, finalmente, la Neurociencia Cognitiva, en la escala más macroscópica utiliza medidas de casi un metro.
(Para más detalle sobre diferentes procesos cognitivos operando a diferentes escalas de tiempo y espacio véase Churchland y Sejnowski, 1992.)
Esta multitud de neuronas conectadas abundantemente unas a otras, y a tan diferentes escalas temporales y espaciales, hace que el estudiar el cerebro sea hoy en día uno de los retos más importantes en ciencia.
La Neurociencia Computacional ha contribuido enormemente en los últimos años a su estudio.
siguiente artículo, continuación de éste, comento un ejemplo muy representativo dentro de la Neurociencia
Invariant population coding accuracy after visual adaptation.
Recurrent excitation in neocortical circuits.
Neuron, 28, 287 – 298.
Adaptive coding of visual information in neural populations.
Procesos en Neurociencia Social Cognitiva y Afectiva para la Comprensión e
La presente revisión tiene como objetivo brindar un marco integrador sobre los procesos básicos estudiados por la Neurociencia Social Cognitiva y Afectiva que están implicados en la capacidad de las personas para la comprensión e interacción social.
Para ello son revisados los principales hallazgos sobre los procesos cognitivos, sociales y afectivos, indicando las áreas cerebrales donde se asientan y analizándolos de acuerdo a si son procesos automáticos o controlados, si se centran en las carácterísticas internas o externas de las personas, y si son procesos simples o complejos.
Este artículo propone una distribución anatómica-funcional donde los procesos automáticos y controlados se asientan en áreas ventrales y dorsales respectivamente, los procesos centrados externa e internamente en áreas laterales y mediales respectivamente, y los procesos simples y complejos en las áreas caudal y rostral respectivamente.
Finalmente son discutidas las limitaciones y las direcciones futuras de investigación.
Processes in Social Cognitive and Affective Neuroscience to Social Understanding and Interaction: An Integrative Framework.
This review aims to provide an integrating framework of the basic processes studied by the Social Cognitive and Affective Neuroscience that are involved in the ability of people to understand and interact with others.
For this, are reviewed the main findings about cognitive, social and emotional processes, by indicating the brain áreas where they are located, and are analyzed according if are automatic or controlled processes, if they focus on internal or external characteristics of individuals, and if they are simple or complex processes.
This article proposes a functional-anatomic distribution where automatic and controlled processes are located on ventral and dorsal áreas respectively, externally and internally focused processes in lateral and medial áreas, respectively, and simple and complex processes in the caudal and rostral áreas respectively.
Finally, limitations and future directions of research are discussed.
Social cognitive and affective neuroscience;
La Neurociencia Social Cognitiva y Afectiva (NSCA) es un campo de estudio interdisciplinario de reciente desarrollo que intenta responder cuestiones fundamentales sobre la capacidad de las personas para entender a los demás, entenderse a sí mismos y navegar en el mundo social efectivamente (Ochsner & Lieberman, 2001).
Específicamente, la NSCA busca explicar los fenómenos socio-emocionales a través de las relaciones entre tres diferentes niveles de análisis: (1) el nivel social, que incluye descripciones del contexto social, claves socio-emocionales relevantes,
experiencias y conductas;
(2) el nivel cognitivo, que especifica los mecanismos de procesamiento de la información;
y (3) el cerebral, que explora las bases neuronales donde se asientan tales mecanismos (Ochsner, 2004).
Esta disciplina integra teorías, métodos y fenómenos propios de otras ciencias sociales como la cognición social, cognición política, economía conductual y antropología (Lieberman, 2007), y se sirve de herramientas como la resonancia magnética funcional (RMf), la tomografía por emisión de
* Enviar correspondencia a: Lic.
positrones, la estimulación magnética transcraneal, los potenciales evento relacionados (PER), el registro de célula única y el estudio de personas con lesiones cerebrales con consecuencias neuropsicológicas para explorar los mecanismos implicados en la conducta social.
En su inicio, las investigaciones en NSCA han definido diferentes áreas de estudio tales como los estereotipos sociales (Hart et al., 2000;
2000), el auto conocimiento (Kelley et al., 2002) y la teoría de la mente (Barón-Cohen et al., 1994;
sin embargo se han extendido hasta la actualidad permitiendo identificar numerosos procesos que están involucrados en la capacidad de entender a las
demás personas, entenderse y controlarse a uno mismo, e interactuar o enfrentarse a otras personas (Lieberman,
Dado el creciente número de trabajos de investigación, libros y encuentros académicos que se
han observado en la última década (Lieberman, 2007), junto al surgimiento de revistas especializadas (Social
Neuroscience) y la ausencia de revisiones comprensivas en lengua española sobre esta temática que brinden un
marco integrador coherente, el objetivo del presente trabajo es describir los principales hallazgos y temas de
estudio organizándolos en un esquema funcional y anatómico que sea de utilidad para la clínica y la
En esta revisión, por cuestiones de extensión, sólo se considerarán los procesos implicados en entender a los demás e interactuar o
Además, en los casos que sea pertinente, tales procesos serán analizados en función a tres ejes, (1)
procesos controlados y automáticos: los procesos
controlados están asociados a la conciencia, la intención, la voluntad, el esfuerzo y la capacidad de
interrupción de los mismos, y los automáticos, por el
contrario, a la falta de una o más de tales carácterísticas (Chaiken & Trope 1999;
(2) procesos centrados interna y externamente: la cognición centrada internamente se refiere a procesos que se focalizan en el estado interior mental de uno mismo o de otra persona (Ej.: pensamientos, sentimientos, experiencias), mientras que la cognición centrada externamente se refiere a procesos que se focalizan en carácterísticas físicas y visibles de uno mismo o de otra persona que son percibidas por las modalidades sensoriales y se experimentan como parte del mundo material (Lieberman, 2007);
y (3) procesos simples y complejos: los procesos simples se caracterizan por un procesamiento concreto y sensorial
de la información (Ej.: información sensorial del cuerpo, estados emocionales corporales), mientras que los procesos complejos se caracterizan por un mayor nivel de integración y procesamiento de la información junto a la generación de representaciones cognitivas complejas (Ej.: integración de múltiples creencias o juicios, pensamiento abstracto, atribución de estados mentales a otras personas;
Si bien la cognición social abarca un amplio rango de procesos mentales, principalmente se refiere a la capacidad de entender a otras personas (Lieberman,
Hay al menos dos modos para tratar de entender la experiencia y mente de los demás, uno es
denominado “Teoría de la Mente” (TDM, Perner &
Las investigaciones sobre TDM examinan la habilidad de las personas para crear sus propias teorías de cómo las mentes operan y cómo las situaciones sociales afectan los estados mentales en general, con el fin de representar el estado mental de un individuo particular dada una situación particular.
Representación de la mente: Representación de estados y rasgos psicológicos
La capacidad para representar el contenido de la
mente de otra persona consiste en dos componentes: (a) el reconocimiento de que, a diferencia de otros objetos en el mundo, las personas tienen mentes con pensamientos y sentimientos, y (b) el desarrollo de una teoría sobre cómo las mentes de otras personas operan y responden a eventos en su entorno.
La investigación sobre TDM (Perner & Wimmer 1985) indica que a la edad de cuatro años casi todos los niños desarrollan la capacidad de evaluar los estados mentales de los demás.
Este proceso puede basarse en la capacidad de reconocer el movimiento del cuerpo humano y la acción dirigida hacia una meta, que surge en torno a seis meses de edad (Woodward, 1998).
Desde la infancia hasta la edad adulta, se incrementa la complejidad y especificidad de generación de teorías, aunque este incremento no siempre conlleva un aumento en la precisión (Gilbert & Malone 1995).
Los estudios de neuroimagen sobre la TDM generalmente muestran activaciones en la corteza prefrontal dorsomedial (CPFDM, Áreas de Brodmann
8/9), en el surco temporal superior posterior (STSp), en la corteza temporal lateral (CTL) y los polos temporales
La investigación sugiere que el STSp es particularmente sensible al movimiento del cuerpo humano (Allison, Puce &
McCarthy, 2000) y que los polos temporales pueden estar asociados con la percepción de individuos familiares (Sugiura et al., 2001).
Frith y Frith (2003) sugieren que a diferencia de la CTL, que es sensible a las señales visuales externas, la CPFDM se asocia específicamente con la mentalización, la cual se refiere a la atribución de estados mentales internos a los demás.
Asimismo, Saxe, Carey y Kanwisher (2004) han sugerido que la uníón temporoparietal en la corteza parietal lateral (CPAL), que es distinta del STSp, también participa en los procesos de la TDM.
Por último, investigaciones de neuroimagen y neuropsicológicas sugieren que la corteza prefrontal ventrolateral derecha (CPFVL), una subregión dentro de la corteza prefrontal lateral (CPFL), ayuda a inhibir la propia experiencia durante la consideración de la mente de otra persona (Samson, Apperly, Kathirgamanathan & Humphreys, 2005;
Estos hallazgos son consistentes con la investigación evolutiva que indica que el desarrollo de
la TDM está vinculada a los avances en el control
inhibitorio general (Carlson & Moses, 2001).
Es probable que en los adultos una falla de este proceso pueda desempeñar un papel central en el Realismo ingenuo (Pronin, Gilovich, & Ross, 2004), en el que los individuos asumen que los demás ven el mundo de la misma manera que ellos lo hacen y tienen dificultad para reconocer puntos de vista alternativos (Lieberman,
Teniendo en cuenta el desarrollo temprano de la sensibilidad al movimiento del cuerpo humano y el
hecho de que los adultos lo perciben sin esfuerzo, se puede entender que se trata de un proceso relativamente
Alternativamente, el pensamiento explícito sobre el contenido de la mente de otra persona parece
ser un proceso controlado y con carácterísticas de
mayor complejidad que la simple percepción del movimiento.
Un estudio de RMf confirma estos supuestos, encontrando que durante una tarea de mentalización con carga cognitiva, en la cual la persona intenta atribuir estados mentales mientras realiza una actividad cognitiva controlada que genera interferencia, disminuyeron las respuestas en la CPFDM, pero no en el STSp o el polo temporal (den Ouden, Frith, Frith & Blakemore, 2005).
También es interesante observar que la activación sólo medial (CPFDM) en los procesos de la TDM se vincula a procesos centrados internamente ya que consideran el contenido de la mente de otra persona.
La sensibilidad al movimiento y a la familiaridad de personas, manifiestas en regiones laterales (STSp y los polos temporales, respectivamente), se vinculan a procesos centrados
externamente que no requieren el examen de los estados internos si no que se focalizan en atributos físicos externos de otras personas percibidos por modalidades sensoriales.
Los seres humanos, además de hacer inferencias sobre el estado de la mente de otras personas, también están interesados en la identificación de rasgos psicológicos duraderos de los demás.
Las personas usan sus teorías de cómo los individuos con diferentes rasgos se comportan con el fin de deducir los objetivos de su conducta.
Un estudio de RMf de atribución de disposiciones (o atribución de rasgos, Harris, Todorov
& Fiske, 2005) encontró que cuando los individuos leen descripciones diagnósticas conductuales de una persona
para hacer inferencias acerca de sus rasgos, presentan mayor activación en la CPFDM y el STSp. En otro
estudio (Mitchell, Macrae & Banaji, 2004) encontraron que cuando se observa un rostro junto a descripciones de acciones carácterísticas de un rasgo conductual, sólo
se presenta actividad en la CPFDM cuando los sujetos tienen el objetivo explícito de formarse una impresión
Los procesos controlados que soportan la atribución de disposiciones sólo se manifiestan cuando
está presente la intención de hacerlo, en este sentido, el estudio de Mitchell y colaboradores, (2004) sugiere que
la activación de la CPFDM caracteriza el aspecto controlado de la atribución de rasgos.
STSp se activa en respuesta a las descripciones de la acción, independientemente del objetivo de codificación del sujeto (Lieberman, 2007), un hallazgo que sugiere
que esta respuesta manifiesta el aspecto automático de la atribución de rasgos.
se observa entre la CPFDM y los polos temporales
Ambos resultados son consistentes con el estudio descrito previamente por
den Ouden y colaboradores (2005) que analizó los componentes automáticos y controlados de los procesos
Además, estos resultados son consistentes con la distinción entre procesos centrados interna o externamente observada en la investigación sobre
TDM, de como la CPFDM se asoció con codificación de los rasgos psicológicos de una persona (internos),
mientras que STSp y los polos temporales se activaron en respuesta a las descripciones de la conducta observable (externos).
las áreas anteriores un incremento en la complejidad de la representación generada, como lo es un rasgo
psicológico de una persona, y con áreas más posteriores el procesamiento de aspectos sensoriales más simples o de primer orden, como lo es la conducta observable.
CCAm Corteza cingulada anterior media CCAr Corteza cingulada anterior rostral CCAd Corteza cingulada anterior dorsal CCp Corteza cingulada posterior CPAL Corteza parietal lateral
CPAM Corteza parietal medial CPFDM Corteza prefrontal dorsomedial CPFL Corteza prefrontal lateral CPFM Corteza prefrontal medial
CPFVL Corteza prefrontal ventrolateral CPFVM Corteza prefrontal ventromedial CTL Corteza temporal lateral
RMf Resonancia magnética funcional STSp Surco temporal superior posterior TDM Teoría de la mente
La empatía es la segunda manera de conocer a los demás pero de un modo más corporizado y vivencial
La empatía se asocia con un aumento de la ayuda, el apoyo social (Batson,
2010), sin embargo, esta capacidad requiere que el individuo tenga conciencia de que la respuesta
emocional que percibe es una simulación interna de la experiencia de otra persona, y que no debe confundirse
Así, los dos criterios para las respuestas empáticas son: (a) una respuesta emocional y vivencial que se aproxima a la de otra persona y (b) el
conocimiento e identificación de que esta emoción hace referencia a la experiencia de esa otra persona.
Entre los estudios que han abordado el primero de estos criterios, Wicker y colaboradores (2003)
encontraron dos regiones asociadas con el
procesamiento afectivo, la ínsula anterior (IA) y la corteza cingulada anterior dorsal (CCAd) las cuales se
activaron tanto cuando los individuos olían olores repugnantes como cuando vieron videoclips de otras personas sentir estos olores.
Del mismo modo, varios estudios han encontrado activación en estas dos regiones cuando las personas sentían dolor físico al igual que cuando observaban a otra sentir dolor físico (Botvinick et al., 2005;
Singer et al., 2004), y la intensidad de la activación correlaciónó con el rasgo de empatía auto-informado (Singer et al., 2004).
Por otra parte, Farrow y colaboradores (2001) observaron una mayor actividad en la corteza prefrontal ventromedial (CPFVM), la corteza prefrontal medial (CPFM), la CPFDM y la corteza parietal medial (CPAM) cuando a los individuos se les pidió hacer juicios empáticos en relación con otras formas de razonamiento social.
Del mismo modo, Botvinick y colaboradores (2005) encontraron una mayor actividad en la CPFVM al observar el sufrimiento de otro, pero no cuando se siente dolor en uno mismo, lo que sugiere que esta regíón puede contribuir a procesos adicionales evocados por la empatía.
Congruente a lo anterior, Mathur y colaboradores (2010) encontraron que, si bien la empatía hacia la humanidad se asocia a un procesamiento afectivo, con activaciones en la IA y la CCAd, las personas que experimentan una empatía extraordinaria hacia miembros de su mismo grupo social presentan mayor activación en la CPFM, indicando un procesamiento cognitivo controlado de mayor complejidad en este tipo de empatía.
En investigaciones neuropsicológicas de pacientes con lesiones cerebrales, el daño en la CPFVM resultó
ser el predictor más fuerte de los déficit de empatía
Finalmente, se han encontrado diferencias de género en la capacidad de empatía;
en las mujeres se activan mayormente áreas implicadas en respuestas emocionales, y en los hombres se activan principalmente áreas involucradas en la evaluación cognitiva, mentalización y anticipación conductual (Derntl et al., 2010).
A diferencia de los procesos de la TDM, la empatía se focaliza en la experiencia interna de otra persona y
con esta distinción, la investigación revisada asocia a la empatía con activaciones típicamente mediales en el cerebro, en lugar de laterales.
Es importante destacar que la capacidad de empatía parece asentarse en regiones del cerebro vinculadas con procesos automáticos afectivos, como la IA y la CCAd, sin embargo, se demuestra la existencia de representaciones empáticas de mayor complejidad, principalmente en la CPFM.
Casi todos los aspectos de la conducta social dependen de la capacidad de entender las emociones propias y de otros.
Si bien las personas pueden experimentar de manera directa las emociones de los demás como en la empatía, no siempre resulta tan simple debido a que las señales no verbales de las emociones a menudo son ambiguas.
En tales casos, se necesita información adicional para entender el estado emocional, como puede ser la experiencia previa con la persona y el conocimiento acerca de la situación.
Por ejemplo, los ojos muy abiertos podrían significar que alguien siente miedo o sorpresa en función de lo que uno sabe que acaba de ocurrirle (Kim et al., 2004).
Del mismo modo, la conexión empática podría ser bloqueada si se percibe que el otro es un competidor pasado o potencial (Lanzetta & Englis, 1989;
Similar a los estudios sobre empatía, las investigaciones de neuroimagen sobre la comprensión
de emociones han encontrado que cuando se observa o
experimenta una emoción se presenta activación en la IA y la porción media de la corteza cingulada anterior (CCAm;
Se cree que la IA se asocia a la experiencia emocional a través de la información interoceptiva que recibe sobre el estado de activación del cuerpo (Craig, 2002), mientras que la CCAm codifica los atributos afectivos del dolor, como lo desagradable de lo percibido (Eisenberger, Lieberman
& Williams, 2003), y motiva la conducta apropiada a través de las conexiones a los centros motores autónomos.
Por otra parte, cuando un individuo toma voluntariamente la perspectiva de otro para hacer
juicios sobre sus emociones o rasgos emocionales estables, cambia su respuesta empática (Batson,
Thompson & Chen, 2002) tanto como la activación en la IA y la CCAm (Lamm, Batson, & Decety, 2007).
Por lo general, este proceso controlado depende de una red
neuronal que incluye la uníón temporoparietal derecha
(UTPd) y las regiones dorso-rostral de la CPFM, incluyendo el área de Brodmann (AB) 10, la cual está
especialmente desarrollada en humanos (Ochsner et al.,
En un meta-análisis sobre el AB 10 se encontró que esta regíón es particularmente sensible a las tareas
que implican emociones y atribuciones de estados
mentales (Gilbert et al., 2006).
Puede observarse como sucede con la empatía, que la activación de la CCAm y la IA está vinculada a la
experiencia directa de los estados emocionales de otros
mediante un procesamiento automático, y es posible que la CPFM sea la base de una conciencia reflexiva meta-cognitiva sobre tales emociones, indicado un procesamiento controlado y complejo.
La capacidad de las personas no se limita a comprender las emociones en el momento presente,
que provocan emociones y también formar impresiones duraderas de los rasgos emocionales de los demás.
ejemplo, ver la expresión de miedo de otra persona
hacia un perro desconocido podría proporcionar información valiosa sobre un peligro potencial, sobre un rasgo ansioso del individuo o de ambos.
Estas habilidades para aprender de y sobre los demás dependen de manera crucial de comprender las emociones (Olsson & Ochsner, 2008).
Los modelos de neurociencia sobre aprendizaje emocional se basan principalmente en estudios de
condicionamiento del miedo donde se encuentra que la amígdala es crucial para el aprendizaje mediante la
experiencia directa de estímulos que predicen consecuencias aversivas (LeDoux, 2000).
el aprendizaje emocional también puede llevarse a cabo
a través de medios indirectos como la comunicación verbal y la observación.
Aunque estas rutas socio- emocionales para el aprendizaje son cruciales en la vida cotidiana de la mayoría de los seres humanos (Bandura,
1977), sus bases cerebrales han empezado a ser exploradas sólo recientemente (Olsson, Nearing & Phelps, 2007;
Un ejemplo común es el aprendizaje del miedo por observación en el que un individuo aprende de manera
vicaria a temer a un estímulo que provoca expresiones de miedo en un congénere.
no humanas demuestra que los procesos automáticos
tienen un papel importante en el aprendizaje del miedo por observación a través de las especies (Mineka & Cook, 1993), no obstante, los trabajos en humanos sugieren que además, el aprendizaje del miedo por observación podría involucrar también la atribución reflexiva de estados mentales de orden superior.
Olsson y colaboradores (2007) encontraron un solapamiento en las regiones de la amígdala, la IA y la CCA las cuales se activaron tanto durante el aprendizaje por observación como en la expresión subsecuente de las respuestas de miedo, mientras que la CPFDM se activó sólo durante la observación del distrés en otra persona.
Es importante destacar que la magnitud de la respuesta condicionada fue predicha por la actividad de la IA, la CCA y la CPFDM.
Esto sugiere que el aprendizaje emocional de otras personas depende en parte de
procesos automáticos y que a su vez se ven favorecidos por la actividad en regiones que sustentan procesos más controlados y reflexivos como la CPFM, y en forma conjunta dan apoyo al aprendizaje socio-emocional.
Finalmente, se destaca que los procesos de entendimiento y aprendizaje emocional son congruentes con procesos centrados internamente y presentan actividad cerebral en áreas mediales.
Gran parte de la vida diaria de las personas está dedicada a navegar el mundo social con otras, y muchos de los procesos ya revisados han evolucionado, en parte, para facilitar la vida social. Las personas coordinan su actividad con los que los rodean, usan la retroalimentación de los demás para entenderse a si mismos, dan sentido a los demás basándose en sus propias teorías y desarrollan actitudes personales acerca de los grupos sociales.
También se preocupan por estar conectados con sus seres queridos, no ser rechazados y de ser tratados de manera justa y digna de confianza en sus interacciones con desconocidos.
En conjunto, estos procesos contribuyen a un mundo social coherente en el que los individuos continuamente realizan ajustes para cumplir con las normas de la sociedad en general (Dunbar, 1998).
Di Pellegrino, Fadiga, Fogassi, Gallese y Rizzolatti (1992) descubrieron una clase de neuronas en los primates que se activaban tanto cuando los animales realizaban una acción intencionada (tomar un objeto) como cuando observaban al experimentador realizar la misma acción (tomar el mismo objeto).
La presencia de estas neuronas sugirió que se activan las mismas representaciones motoras cuando se realiza como cuando se observa una acción intencional (Di Pellegrino et al., 1992).
En los seres humanos, se ha descrito activación en regiones homólogas a las de los primates tanto cuando los participantes observan como cuando imitan una acción intencional (Iacoboni et al., 1999).
En particular, las regiones de la CPFL (pars opercularis en el AB 44, y el giro frontal inferior) y la CPAL se observa que siguen este patrón de activación.
Se especula ampliamente que las neuronas espejo representan una base para comprender el
comportamiento, las intenciones y las experiencias de
los demás, pero esto aún necesita ser demostrado empíricamente (Lieberman, 2007).
imitar sin entender, y hasta la fecha, ningún estudio ha
evaluado si la actividad en el sistema de neuronas espejo se asocia con la experiencia de comprender la perspectiva o la intención de otra persona.
en la distinción entre procesos centrados interna o externamente, se podría decir que si la imitación promueve o sirve como una forma de entendimiento corporeizado de los estados mentales de otros, daría lugar a una mayor actividad en áreas mediales, pero en su lugar, la imitación está asociada con una red frontoparietal lateral coherente con la comprensión de la acción física centrada externamente, pero no con los procesos centrados internamente como la representación de estados mentales o la empatía.
De hecho, la investigación sobre la imitación de expresiones faciales emocionales encuentra una menor actividad en la CPFDM durante la imitación que durante la observación (Carr, Iacoboni, Dubeau, Mazziotta & Lenzi, 2003), un hallazgo que sugiere que la imitación puede exigir una atención centrada externamente a las acciones, en lugar de ser indicadora de los estados internos de otra persona.
Es posible, sin embargo, que las neuronas espejo desempeñen un papel importante en la comunicación no
verbal (es decir, gestos, expresiones faciales y postura;
Hay evidencia de un “baile” no verbal reciproco y complejo que se produce durante la interacción de las personas que puede servir como base para sus juicios acerca de una interacción (Chartrand & Bargh, 1999).
La dificultad para realizar esta conexión es que mientras una gran parte de la comunicación no verbal se produce sin esfuerzo consciente (Lieberman,
2000), los estudios de imágenes en humanos sobre neuronas espejo han examinado intenciones explícitas de observar e imitar una conducta única presentada focalmente.
La conexión entre el funcionamiento de las neuronas espejo y la comunicación no verbal podría reforzarse si el sistema de neuronas espejo igualmente se activara por conductas enmarcadas en un escenario más amplio desplegado en el tiempo, mientras los participantes no están atendiendo a la conducta focal o se encuentren con carga cognitiva (Lieberman, 2007).
Valoración reflejada y juicio de personas similares
Se cree que la valoración reflejada (es decir, “lo que creo que otra persona piensa de mí”) es una fuente
importante de autoconocimiento durante todo el desarrollo. Ochsner y colaboradores (2005) han
examinado las bases cerebrales de las valoraciones reflejadas encontrando que se asocian a una mayor actividad en la extensión orbitaria de la CPFVL
derecha, el lóbulo temporal medial (LTM) y la CPAM.
Este patrón de activación es coherente con la idea de
que la generación de valoraciones reflejadas es un proceso controlado.
En contraste a la valoración reflejada, que implica
consultar nuestra teoría sobre la mente de otra persona
para entendernos a nosotros mismos, bajo ciertas condiciones, las personas pueden consultar sus teorías de sí mismos para comprender a otros individuos;
existe evidencia de que esto ocurre cuando se piensa o se observa a un pariente o una persona similar.
Cuando los individuos valoran los rasgos y estados psicológicos de sus madres (Ruby & Decety 2004), un amigo cercano (Ochsner et al., 2005) o alguien calificado como similar a ellos mismos (Mitchell, Banaji & Macrae, 2005), se producen activaciones significativas en la CPFM, la regíón típicamente encontrada en los procesos de autorreflexión (Gusnard, Akbudak, Shulman & Raichle,
Mitchell y colaboradores (2005) también informaron de una interacción entre la actividad de la
CPFDM y la CPFM en función de la similitud entre el participante y la persona objetivo, de manera que la
actividad de la CPFDM disminuyó y la actividad de la CPFM aumentó mientras la similitud aumentaba.
Esto sugiere que la similitud promueve la comprensión de la
mente de los demás en términos de la teoría sobre uno mismo.
procesos de valoración reflejada y juicio de personas similares coinciden con procesos controlados centrados
Actitudes sociales: implícitas, explícitas, regulación y cambio de las mismas
Las actitudes se refieren a predisposiciones aprendidas para responder positiva o negativamente
ante objetos sociales particulares, es decir, tipos de personas, instituciones sociales o situaciones (Aiken,
Las actitudes tienen una función fundamental en
la vida social ya que sirven para apoyar y definir la identidad social de una persona.
Cuando una persona comparte sus actitudes con los demás, está proporcionando una guía sobre sus inclinaciones conductuales y una referencia sobre sus posibles reacciones ante diferentes situaciones.
El trabajo de neuroimagen sobre actitudes se enfoca principalmente en la identificación de los correlatos cerebrales de las actitudes implícitas y explícitas (Lieberman, 2007).
Cuando las personas expresan actitudes explícitas hacia conceptos (Zysset, Huber, Ferstl & Von Cramon,
Gatenby, Gore & Banaji, 2003), formas geométricas (Jacobsen, Schubotz, Hofel & Cramon, 2006) o pinturas (Vartanian & Goel, 2004), la activación tiende a aumentar en la red frontoparietal tanto medial como lateral, en comparación a los juicios no evaluativos hechos sobre los mismos estímulos.
Estas regiones han sido asociadas con procesos controlados y son coherentes con la idea de que la expresión de actitudes
explícitas depende del procesamiento controlado.
Adicionalmente, en un estudio de PER (Cunningham, Espinet, DeYoung, & Zelazo, 2005) se observó que las activaciones de la CPFL asociadas con actitudes explícitas aparecen al menos 400 ms después de la presentación del objeto, también implicando la CPFL en el procesamiento controlado de las actitudes.
Sin embargo, otros estudios han identificado regiones del cerebro asociadas con actitudes implícitas.
En estos trabajos son presentados a los individuos objetos que movilizan actitudes negativas y positivas,
como rostros de personas afro-americanas y caucásicas, a medida que realizan una tarea de distracción (definir el género de las mismas).
Por lo general, se ha
encontrado mayor activación en la amígdala frente a los objetos que movilizan actitudes negativas que ante los
objetos que movilizan actitudes positivas (Cunningham et al., 2003;
Phelps y colaboradores (2000) reconocieron que la
activación de la amígdala de los estadounidenses caucásicos a caras afroamericanas se asocia a una
medida implícita de las actitudes raciales, pero no a una medida de la actitud explícita.
que los afroamericanos también muestran una mayor actividad de la amígdala ante rostros afroamericanos que ante rostros caucásicos, en consonancia con hallazgos anteriores que indican que los afroamericanos tienen actitudes implícitas negativas hacia los mismos, en contraste con su actitud explícita positiva hacia ellos (Nosek, Banaji & Greenwald, 2002).
Cunningham, Raye y Johnson (2004) hallaron que la activación de la amígdala a los rostros afroamericanos era más intensa en estudios de RMf cuando el rostro objetivo se presentaba subliminalmente y la amígdala fue la única regíón cerebral que mostró este patrón de actividad.
Aparte de la amígdala, la única regíón del cerebro que se asocia con actitudes implícitas es la CPFVM.
Milne y Grafman (2001) realizaron un estudio de pacientes con daño en la CPFVM y observaron que en ellos no existen prejuicios implícitos de género.
La investigación en el área de actitudes sociales también está interesada en conocer cómo las personas pueden controlarlas.
En una serie de trabajos de neuroimagen se combinó el estudio de la autorregulación intencional con el estudio de las actitudes raciales con el fin de comprender los mecanismos por los cuales las personas pueden controlar sus prejuicios. Parece que la CCAd puede estar implicada en la detección de que una actitud prepotente y no deseada está a punto de ser experimentada (Amodio et al., 2004), mientras que las
regiones de la CPFL tienden a estar implicadas en ejercer el control y la disminución de la actividad de la amígdala.
Múltiples estudios han demostrado que el deseo de regular la expresión de una actitud particular se asocia con una mayor actividad en la CPFL derecha en presencia del objeto que moviliza una actitud y además la magnitud de la activación de la CPFL derecha mientras se regula un prejuicio se asocia con el grado en que las respuestas de la amígdala se ven disminuidas (Cunningham et al., 2004).
La autorregulación involuntaria de actitudes también se demostró en estudios de RMf.
fue suficiente categorizar a personas afroamericanas en
términos de sus preferencias personales alimenticias en lugar de su pertenencia a grupos étnicos para revertir la
respuesta de la amígdala en personas afroamericanas y
En otro estudio, cuando a los participantes se les indicó nominar el grupo étnico de personas en lugar de procesarlo perceptivamente, la verbalización fue suficiente para eliminar la sensibilidad de la amígdala a la raza, y esta reducción se asoció con aumentos de actividad en la CPFVL derecha (Lieberman et al., 2005). Estos estudios demuestran que la capacidad de regular los prejuicios puede tener base tanto en procesos controlados como automáticos.
La investigación sobre la disonancia cognitiva, otra área de investigación vinculada a las actitudes sociales, establece que cuando los individuos realizan un comportamiento o hacen una elección que entra en conflicto con una actitud previamente establecida, la actitud tiende a cambiar en la dirección en que se resuelve el conflicto con el comportamiento (Lieberman, 2007).
Aparentemente, este proceso parece implicar una racionalización, mediante la cual los individuos estratégicamente cambian sus actitudes con el fin de evitar ser incoherentes.
Sin embargo, el trabajo neuropsicológico realizado por Lieberman, Ochsner, Gilbert y Schacter (2001) demostró que éste no es siempre un proceso estratégico y consciente.
En su estudio, pacientes con amnesia anterógrada, con daño neurológico que afectó el funcionamiento del LTM y que eran incapaces de formar nuevos recuerdos, fueron comparados con controles sanos en una tarea de disonancia.
Los amnésicos no tuvieron recuerdo de haber realizado una conducta que entrara en conflicto con sus actitudes previas y por lo tanto no fue probable que hayan emprendido un cambio consciente y estratégico de actitudes.
Sin embargo, los amnésicos cambiaron su actitud de la misma medida que los controles.
Estos resultados sugieren que, en lugar de una racionalización consciente, la reducción de la
disonancia cognitiva a veces puede depender de procesos implícitos (Read, Vanman & Miller, 1997).
Se ha demostrado que el aislamiento social es un factor de riesgo que puede contribuir a un pobre
rendimiento cognitivo y ejecutivo, una rápida
debilitación cognitiva, aumento de cogniciones negativas y depresivas, alta sensibilidad a amenazas sociales y baja autoestima, entre otras dificultades (Cacioppo & Hawkley, 2009).
Las consecuencias negativas del aislamiento hacen de la necesidad de conexión y la aceptación social importantes motivaciones que guían las interacciones humanas con pares, parejas ROMánticas y familias.
Los estudios de neuroimagen se han centrado principalmente en la actividad cerebral asociada con las respuestas a personas cercanas.
En estos trabajos, a los individuos se les muestran imágenes de sus parejas ROMánticas o su propio hijo junto a imágenes de control.
Muy a menudo, cuando las personas observan a alguien que aman, muestran una mayor actividad en los ganglios basales (Aron et al., 2005).
Otros estudios también encontraron que la red de áreas implicadas en la TDM (CPFDM, STSp, CTL) estuvieron menos activas durante la presentación de un ser querido que la de un control (Bartels & Zeki, 2004), sin embargo, otra investigación encontró un patrón de actividad opuesto (Leibenluft, Gobbini, Harrison, & Haxby, 2004).
Estas diferencias pueden atribuirse al hecho de que en los estudios que muestran una disminución de la actividad en estas regiones, las imágenes fueron presentadas por 15 segundos, mientras que en el estudio que encontró un aumento en estas regiones, las imágenes fueron presentadas durante 1,5 segundos.
Por lo tanto, puede haber diferencias en las respuestas inmediatas y a largo plazo ante la presentación de imágenes de seres queridos.
Los mamíferos, a diferencia de los reptiles, forman enlaces parentales a largo plazo con sus crías y la
separación de los cuidadores generalmente termina con
CCAd se asocia con el distrés de perder conexiones sociales.
Los primates con lesiones en esta regíón muestran una reducción en la frecuencia de las vocalizaciones de angustia (Mac Lean & Newman,
1988), mientras que la estimulación de esta regíón induce de forma espontánea vocalizaciones de angustia
corteza cingulada lesionada no proveen el cuidado materno, resultando en una tasa de supervivencia del
12% de su descendencia en comparación a un 95% para
la descendencia de los roedores con operación o lesión
En humanos, los estudios de neuroimagen sobre exclusión social han encontrado que las medidas de autoinforme de distrés social están fuertemente relacionadas con la actividad de la CCAd durante la exclusión, mientras que la CPFVL derecha se asoció de manera inversa a la actividad de la CCAd como a las medidas de auto-informe de distrés social.
La ansiedad de separación también se relaciona con actividad en la CCAd (Gillath, Bunge, Shaver, Wendelken & Mikulincer, 2005).
En un trabajo relacionado, el sonido de los llantos infantiles activó la CCAd (Lorberbaum et al., 2002) y la activación fue mayor para los padres que para otras personas (Seifritz et al., 2003).
En un estudio sobre sufrimiento encontraron que la actividad en la CCAd junto a un número de regiones de la TDM (CPFDM, STSp, CTL), fue mayor cuando los individuos afligidos observaron las fotos de una persona recientemente fallecida en comparación con las imágenes de control (Gundel, O’Connor, Littrell, Fort
Se cree que el dolor social en mamíferos puede haber evolucionado del sistema de dolor físico (Eisenberger & Lieberman 2004;
2005), con la CCAd jugando un papel clave en la angustia emocional del dolor físico (Rainville, Duncan, Price, Carrier & Bushnell, 1997). La evidencia proviene, en parte, de datos de laboratorio donde sentirse socialmente rechazado aumenta la sensibilidad al dolor físico, mientras que el apoyo social reduce la sensibilidad al mismo (Brown, Sheffield, Leary & Robinsón, 2003).
Durante un episodio de rechazo social escaneado mediante RMf se observó mayor actividad en la CCAd,
la amígdala y la sustancia gris periacueductal (otro
Peyron, Laurent & García-Larrea, 2000) y estuvo también asociada a un
mayor reporte de desconexión social día a día evaluado
mediante la metodología de muestreo de experiencias (Lieberman, 2007).
Finalmente, se ha propuesto un modelo para explicar cómo el estrés producto del rechazo social promueve un serie de cambios cognitivos, emocionales y biológicos que de manera integrada provocan depresión (Slavich, O’Donovan, Epel & Kemeny, 2010).
Toma de decisiones sociales, razonamiento social y moral, equidad y confianza en las interacciones
La investigación conductual demuestra que el
rendimiento en tareas de razonamiento condicional es sustancialmente mejorado si las reglas que determinan las condiciones sobre las que se debe reflexionar son formuladas a partir de normas sociales reales y no de
contenido abstracto (Cheng & Holyoak, 1985).
Los estudios de neuroimagen han encontrado mayor actividad en las áreas frontoparietales laterales durante el razonamiento condicional social que durante el razonamiento condicional abstracto (Fiddick, Spampinato & Grafman, 2005), encontrándose también una mayor actividad en la CPFDM durante razonamiento social (Fiddick et al., 2005). Es importante señalar que las normas sociales utilizadas en estas tareas no requieren atribución de estados mentales, y por lo tanto el predominio de la actividad frontoparietal lateral es coherente con los procesos centrados externamente descriptos en esta revisión.
Al estudio del razonamiento moral se le ha prestado mayor atención.
estos estudios es que el razonamiento moral activa en
mayor medida la CPFM que durante las tareas de control correspondientes, también se ha encontrado una mayor activación en el STSp y los polos temporales (Heekeren, Wartenburger, Schmidt, Schwintowski & Villringer, 2003).
En el primer estudio de neuroimagen sobre razonamiento moral, Greene, Sommerville, Nystrom, Darley y Cohen (2001) compararon el razonamiento moral personal e impersonal.
En la condición personal, los individuos fueron inducidos a centrarse en su implicación personal en el logro de un resultado útil pero desagradable;
en la condición impersonal, los individuos fueron inducidos a centrarse principalmente en la utilidad del resultado.
En la condición personal, la red frontoparietal medial junto con la CPAL se activó en mayor grado que en la condición impersonal, en consonancia con la idea de que la condición personal promueve a la autorreflexión sobre las consecuencias de implicarse uno mismo en los resultados.
La condición impersonal, por el contrario, dio lugar a una mayor actividad en las regiones frontoparietal laterales, en consonancia con los procesos centrados externamente.
& Shapira, 2005) de pacientes con daño en la CPFM confirmó estos resultados: Las personas estaban imposibilitadas para hacer juicios morales personales, pero no juicios morales impersonales.
Finalmente, se han encontrado diferencias de género en las áreas implicadas en el razonamiento
los hombres presentan una mayor actividad de la
CPAL inferior y las mujeres en la ínsula y la corteza cingulada posterior, indicando que a diferencia de los
hombres, las mujeres pueden implicarse empáticamente
en sus juicios morales (Harenski, Antonenko, Shane & Kiehl, 2008).
Una nueva área de investigación, la neuroeconomía
(Camerer, Loewenstein, & Prelec, 2005), combina el
estudio de la conducta económica y la neurociencia cognitiva.
Los estudios que involucran el intercambio económico con la dinámica social son particularmente pertinentes a la NSCA.
Estos estudios utilizan paradigmas como el juego del ultimátum (Sanfey, Rilling, Aronson, Nystrom & Cohen, 2003), el dilema del prisionero (Rilling et a., 2002), y el juego de la confianza (de Quervain et al., 2004) con el fin de examinar las respuestas cerebrales relacionadas a la cooperación, la competencia, la equidad y la confianza.
En estos estudios, la cooperación, la confianza y el juego limpio suelen activar la CPFVM, la CPFM y la CPAM (Rilling et al., 2002), mientras que las respuestas desleales y poco fiables activan la ínsula (Sanfey et al., 2003), el caudado en los ganglios basales (de Quervain et al., 2004) o la CPFDM (Decety et al.,
El hallazgo de que la cooperación, en relación a la competencia, promueve la actividad en la CPFM en lugar de la CPFDM es coherente con el trabajo previamente descrito por Mitchell y colaboradores (2005), de manera que la cooperación puede estar asociada con la visión de los demás jugadores como más similares a uno mismo (Decety et al., 2004), de hecho, la cooperación ha sido estudiada como una técnica para superar las diferencias entre grupos y fomentar un sentimiento de identidad compartida (Sherif, Harvey, White, Hood & Sherif, 1961).
A través de estos estudios, la equidad en el proceso de toma de decisiones a menudo ha sido confundida con
el valor material de los resultados.
respuestas justas de un compañero están típicamente asociadas con mejores resultados financieros para el
sujeto. En otra investigación se manipularon las
ganancias materiales y la equidad en la conducta de la pareja de forma independiente.
Después de controlar las ganancias materiales, la equidad sigue activando las regiones relacionadas a la motivación y recompensa, incluyendo la CPFVM, el estriado ventral en los ganglios basales y la amígdala, lo que sugiere que la equidad está valorada hedónicamente en las interacciones sociales (Lieberman, 2007).
Un marco integrador para los procesos implicados en la comprensión e interacción social
Los procesos estudiados por la NSCA, en particular los implicados en el conocimiento e interacción con otras personas, pueden ser entendidos en función de cómo están distribuidos a lo largo de los ejes en el cerebro (Ver Figura 1). Si bien existen revisiones previas que han formulado modelos anatómicos funcionales tratando de capturar la amplia gama de los fenómenos cognitivos y socio-emocionales, a menudo
lo han hecho a lo largo de dos dimensiones (Amodio & Frith, 2006;
El presente marco debe ser visto como complementario de los anteriores y concuerda con trabajos donde los procesos son entendidos dentro de tres dimensiones de organización anatómica y funcional (Olsson & Ochsner, 2008).
Nota: En la cara medial (a) tanto como lateral (b) se destacan a las áreas que sustentan los procesos automáticos (óvalos blancos) en las regiones principalmente ventrales, y los controlados (óvalos negros) en las regiones principalmente dorsales (1).
En la cara ventral (c) y dorsal (d) se observa a los procesos centrados internamente (óvalos blancos) en áreas mediales y los procesos centrados externamente (óvalos negros) en áreas laterales (2).
Finalmente, puede distinguirse en la cara medial (a) y ventral (c) que las regiones caudales son la base del procesamiento de aspectos sensoriales de primer orden, mientras que las regiones anteriores son la base del procesamiento y representación de información más compleja (3).
Los óvalos son una aproximación simplificada de cada área y no indican la localización o extensión exacta de las mismas.
Los ganglios basales, la amígdala y la ínsula anterior son regiones no visibles que han sido señaladas en la superficie para una más fácil presentación.
Esquema de organización funcional y anatómica de los procesos revisados
La primera dimensión se corresponde al eje ventral-dorsal.
A medida que el procesamiento se mueve de las regiones ventrales a las dorsales, los procesos se vuelven menos automáticos, permitiendo a las personas hacer juicios explícitos y ser conscientes de las situaciones sociales y emocionales.
Hasta el momento, esta división es quizás la más especulativa y representa un intento de distinguir a la amígdala, el estriado, la CPFVM y la CTL, las cuales son la base de los procesos automáticos, de la CPFL, la CPAL, la CPFM, la CPAM y el LTM, los cuales son la base de los procesos controlados.
La imagen que surge es consistente con trabajos previos sobre los sistemas neuronales que dan soporte a la cognición social refleja y reflexiva (sistema X y sistema Y; Satpute & Lieberman 2006) y los procesos controlados que están
implicados en la regulación socio-afectiva son coherentes con el concepto de control coactivo o voluntario (i.E., “effortful control”, Rothbart & Rueda,
No existen suficientes estudios sobre cognición social automática y controlada que hayan implicado a
los ganglios basales o la CCA rostral para permitir una
Además, los estudios con respecto a la contribución de la CCAd son variados.
Basándonos en los resultados existentes, la CCAd podría estar implicada en el procesamiento controlado o responder automáticamente a conflictos en relación a objetivos y luego, como resultado, desencadenar otros procesos controlados.
Cualquiera de las alternativas produce actividad en la CCAd durante tareas que implican procesos controlados en respuesta a conflictos.
Aunque estos resultados deben considerarse preliminares, sugieren que las diferencias entre los procesos automáticos y controlados pueden constituir una distinción básica en el estudio de la NSCA.
Dada la importancia que ha tenido en los últimos 20 años en el campo de la cognición social (Chaiken & Trope 1999, Wegner & Bargh 1998), resulta valioso identificar las regiones cerebrales que apoyan esta diferenciación en los procesos.
La segunda dimensión se corresponde con el eje medial-lateral.
Las regiones mediales se encuentran interconectadas con los centros viscerales y emocionales, tales como la amígdala, la ínsula y el estriado, y son importantes para la representación de estados mentales internos de otras personas y de uno mismo.
Esta red frontoparietal medial resulta más activa por las tareas que focalizan la atención en el interior, en las carácterísticas mentales, emocionales y experienciales de otras personas y de uno mismo, tales como la mentalización de la teoría de la mente, la atribución de disposiciones, la empatía, la comprensión de emociones, el razonamiento moral personalizado, entre otros.
Por su parte las regiones laterales, que están interconectadas con los centros viso-espaciales, procesan preferentemente información proveniente de entradas externas.
Esta red frontotemporoparietal lateral resulta más activa por tareas cognitivo-sociales que focalizan la atención a las carácterísticas externas, físicas y visuales de otras personas, uno mismo, o la interacción de ambos, tales como las tareas que no implican mentalización de teoría de la mente, la atribución de disposiciones asociadas a aspectos externos, la observación y la imitación de la acción, el razonamiento moral y social impersonal, entre otros.
A diferencia de los procesos automáticos y controlados, la distinción entre la cognición social centrada interna y externamente no tiene un claro precursor teórico en la
psicología social, siendo este un hallazgo que surgíó de la investigación en NSCA (Lieberman, 2007;
La tercera dimensión se corresponde al eje rostro- caudal y está vinculado al grado de complejidad de la
información procesada y de las representaciones
Las regiones posteriores proveen el sustrato perceptual de primer orden de los procesos socio- emocionales que pueden ser re-representados en las áreas anteriores con una complejidad mayor.
A lo largo de la IA, las regiones mediales posteriores como la CCAm representan la información del estado del cuerpo la cual incrementa la complejidad a medida que es procesada por el polo frontal y el AB 10 (Amodio & Frith, 2006) la cual tiene un rol clave en la integración de la información del estado interno del cuerpo con procesos mentales de nivel superior necesarios para categorizar los estados socio-emocionales.
Esto se observa en la TDM y la empatía donde en las áreas posteriores se produce el procesamiento de aspectos sensoriales más simples y en las áreas anteriores se presenta un incremento en la complejidad de las representaciones generadas.
Esta dimensión concuerda con modelos jerárquicos de organización rostro-caudal desarrollados recientemente (Badre, 2008;
Koechlin & Summerfield, 2007) donde se entiende que los lóbulos frontales siguen un patrón de evolución cortical progresivo que ha permitido un procesamiento más complejo y representaciones más abstractas a medida que se avanza hacia la regíón fronto-polar.
El presente trabajo tiene como objetivo proveer de un marco integrador de los procesos básicos estudiados por la NSCA para la comprensión e interacción social que pueda ser de utilidad para investigadores y clínicos que se inicien en el estudio de los mecanismos implicados en la conducta y cognición social.
Si bien son examinados los principales hallazgos en el área, se destaca también cuánto aún falta por ser esclarecido.
Dada la temprana etapa de investigación en la que se encuentra esta disciplina, las distinciones funcionales propuestas entre las regiones ventrales-dorsales, mediales-laterales y rostro-caudales son por necesidad altamente simplificadas, poseen un fin heurístico y se considera que la investigación futura será crucial para una mayor especificación las mismas.
En este sentido, numerosos trabajos en NSCA están basados en el estudio de cómo una persona promedio responde ante estímulos sociales estáticos, pero proveen poca información de cómo otras variables pueden influir en los procesos de comprensión, aprendizaje y
regulación durante una interacción social en tiempo real, en la cual las claves sociales se presentan de manera multimodal, dinámica y enmarcadas en un contexto.
Por ello, es relevante el desarrollo de métodos o aproximaciones que permitan evaluar con mayor validez ecológica (Marino, 2010) a los procesos sociales, tales como los nuevos paradigmas de la cognición social naturalista (Zaki & Ochsner, 2009).
Otro aspecto de relevancia es poder conocer cómo los diferentes procesos trabajan juntos durante una tarea
Por ejemplo, los procesos más simples pueden
ser complementados por los más complejos o los procesos automáticos ser regulados por procesos controlados;
por ello el estudio de las conexiones funcionales entre las áreas cerebrales que sustentan tales procesos resulta de importancia.
Una metodología útil para estos fines es el análisis de interacciones psicofisiológicas (Friston et al., 1997) que permite establecer cómo se relacionan las diferentes áreas cerebrales donde se asientan los procesos durante una tarea específica (Berkman, Burklund & Lieberman,
Por otra parte, las comparaciones con modelos animales han permitido comprender qué procesos
comparten o cuáles son únicos para cada especie, pero presentan limitaciones.
homologías entre especies son fuertes, principalmente en procesos simples como el aprendizaje del miedo por
observación, en otras áreas como la TDM resulta complicado realizar comparaciones debido a que los seres humanos son capaces de atribuciones mentales
complejas que pueden ser difíciles de capturar por modelos animales (Call & Tomasello, 2008).
estudio con estos modelos puede reducirse a la exploración de los procesos sociales más básicos que
Finalmente, los hallazgos de la NSCA pueden extenderse al estudio de numerosos trastornos psicológicos que se caracterizan por deterioros en la capacidad de comprensión e interacción social, tales como la esquizofrenia, el autismo, la fobia social, los trastornos de la personalidad, entre otros.
El estudio de posibles déficits en los sistemas cerebrales que soportan los procesos socio-emocionales puede ser crucial para la comprensión en profundidad sobre la etiología y tratamiento de los mismos.
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Educación y Educadores
ISSN: 0123-1294 educación.Educadores@unisabana.Edu.C o
3, Septiembre-Diciembre, 2016, pp.
Disponible en: http://www.Redalyc.Org/articulo.Oa?Id=83448566005
Más información del artículo
Página de la revista en redalyc.Org
Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto
Neurociencias, educación y entorno sociocultural1
Hernando Barrios-Tao
Resumen La relación neurociencias y educación se mueve entre detractores y defensores, con un movimiento intermedio que clama por diálogo y colaboración en la búsqueda del beneficio mutuo.
Resultados de investigaciones neurocientíficas se convierten en una posibilidad para contribuir al mejoramiento de procesos educativos y a la solución de problemas relacionados con el aprendizaje.
El objetivo del artículo se orienta a revisar las contribuciones de las neurociencias a la educación, de manera particular, a los factores del entorno sociocultural que influyen en el aprendizaje.
La revisión se delimita con el marco temporal 2002-2014, mediante la búsqueda en bases de da- tos y sistemas internacionales que denotan la relación neurociencias, educación y entorno social.
Factores como salud, ambiente vital, ejercicio físico y aspectos como plasticidad, madurez cerebral y neuronas espejo son relevantes para considerar el influjo del entorno sociocultural en la educación.
1 Este artículo de revisión se asocia con el Proyecto de investigación HUM-1805 “La neurodidáctica y sus aportes para la praxis en el aula: hacia la construcción de elementos pedagógicos y epistemológicos para la educación superior en la UMNG”, financiado por la Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá (Colombia).
Recepción: 2015-09-22 |
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Neurosciences, Education and Sociocultural Context
Abstract The relationship between neurosciences and education movés between detractors and defenders, with intermediate movements that call for dialogue and collabora- tion in the search for mutual benefit.
The results of neuroscientific researches have become a possibility to contribute to the improvement of educational processes and to the solution of learning issues.
This article aims to review the contributions of neu- rosciences to education, particularly to factors related to the sociocultural context that influence learning.
The review is limited to the 2002-2014 period through re- search in databases and international systems that demonstrate the relationship between neurosciences, education and the social environment.
Factors like health, living environment, physical exercise, and other aspects such as plasticity, brain ma- turity and mirror neurons are relevant to consider the influence of the sociocultural environment over education.
As neurociências, a educação e o ambiente
sociocultural
Resumo A relação entre neurociências e educação mové-se entre detratores e defensores, com um movimento intermédio que clama por um diálogo e uma colaboração na bus- ca do benefício mútuo.
Os resultados das pesquisas neurocientistas transformam-se em uma possibilidade para contribuir ao melhoramento de processos educativos, e à solução de problemas relacionados com a aprendizagem.
O objetivo do artigo está orientado à revisão das contribuíções das neurociências para a educação, com uma vista particular aos fatores do ambiente sociocultural que influem na aprendizagem.
A revisão delimita-se no quadro temporal de 2002-2014, mediante a pesquisa de ban- cos de dados e sistemas internacionais, que denotam a relação entre as neurociên- cias, a educação e o ambiente social.
Fatores como a saúde, o ambiente vital, o exercí- cio físico, e aspectos como plasticidade, maturidade do cérebro e neurônios-espelho, são relevantes para considerar a influência do ambiente sociocultural na educação.
Introducción Aprendizaje, enseñanza, evaluación, trasposi- ción del saber, memoria, son aspectos cuya práctica está sustentada todavía en teorías educativas acer- ca del modo como se gestan, desarrollan y potencia- lizan en la estructura integral del ser humano.
Pro- blemas específicos relacionados con el aprendizaje como la dislexia, la discalculia, la acalculia, por men- cionar algunos, retan a la educación la cual, a pesar de tener elementos para su diagnóstico, no plantea aún soluciones más allá de tratamientos de la psico- logía, debido a información insuficiente en relación con su génesis y desarrollo.
La conciencia de algunos responsables de la educación acerca de la influencia de factores como el ambiente, la salud, las emociones y la genética en el aprendizaje, el saber y la memoria, todavía no alcanza para llegar a decisiones que privilegien po- líticas públicas que garanticen estos y otros aspec- tos por encima de búsquedas coyunturales como cobertura, financiación, tecnificación, aspectos no menos necesarios en los procesos educativos (OCDE,
A pesar de los resultados, tanto la teoría como la práctica educativa todavía no se disponen como campos aplicativos fértiles para fortalecerse con los progresos neurocientíficos (Blakemore y Frith, 2000).
Las neurociencias reúnen disciplinas clásicas y campos interdisciplinares novedosos, con objeti- vos orientados a la búsqueda de respuestas sobre la estructura y el funcionamiento del cerebro con el objetivo último de comprender en profundidad los procesos cognitivos y el comportamiento del ser humano (Mora y Sanguinetti, 1994): anatomía, química, fisiología, neurología, neurofisiología, neuroquímica, neurobiología molecular, psicolo- gía cognitiva, neuropsicología, bioinformática.
Hall (2005) presenta los métodos para estudiar el cere- bro, algunas claves de los estudios neurocientíficos y las bases para la visión neurocientífica de la educa- ción.
Técnicas invasivas (autopsia, cirugía), estudios animales, imágenes, se utilizan en la investigación neurocientífica con claves como la modificación del
ambiente, periodos críticos, edad y cerebro, plastici- dad.
Diversos informes investigativos entregan re- sultados sugerentes acerca de la aplicación de estas técnicas e instrumentos a las relaciones entre las ba- ses cerebrales, el comportamiento del ser humano, el desarrollo del aprendizaje y la interacción con el am- biente sociocultural (Goswami, 2004;
Jo- lles et al., 2006;
La multiplicación de centros, programas y pu- blicaciones dedicados a la relación neurociencias y educación abre un panorama internacional fructí- fero en escenarios para socializar y confrontar los resultados investigativos: Reino Unido, Estados Uní- dos, Alemania, Dinamarca, Holanda.
El programa “Mente, cerebro y educación” de la Universidad de Harvard, el Centro para la Neurociencia en la Edu- cación de la Facultad de Educación de la Univer- sidad de Cambridge (Reino Unido), el Laboratorio de Aprendizaje de Dinamarca (LAD), el Centro de Transferencia de la Neurociencia y el Aprendizaje en Ulm (Alemania), el Centro para la Investigación Educacional e Innovacional (CERI) de la OCDE son una muestra del potencial para las investigaciones neurocientíficas.
El impulso fomentado por la década del cere- bro, inaugurada en 1990, permite acercarse a resul- tados gestados en ese momento y a publicaciones e informes investigativos posteriores que llegan has- ta nuestros días (2002-2014).
La revisión se delimita con este marco temporal y por la búsqueda en bases de datos y sistemas internacionales (Science Direct, Proquest, Ebsco, Redaly c, Scopus) bajo aspectos es- pecíficos que denotan la relación neurociencias, educación y entorno social: factores socioculturales, plasticidad y madurez cerebral, neuronas espejo y aprendizaje por imitación.
El artículo inicia con la revisión de las difíciles relaciones entre neurocien- cias y educación, donde detractores y defensores plantean dificultades y posibilidades, pero son los mismos resultados de las investigaciones los que señalán la necesidad de un diálogo que pueda en-
La parte central revisa resultados investigativos que contribuyen a la re- lación educación y entorno sociocultural.
Factores como salud, ambiente vital, ejercicio físico y aspec- tos como plasticidad, madurez cerebral y neuronas espejo son relevantes para considerar el influjo del entorno sociocultural en la educación.
La relación entre neurociencias y educación no alcanza todavía consensos que permitan integrar sus labores en beneficio de sus particulares obje- tivos. Después de pocas décadas de investigacio- nes neurocientíficas, esta relación se mueve entre defensores y detractores, entre quienes sustentan argumentos sobre los aportes, orientación y ayu- da que los resultados de las neurociencias podrían ofrecer a los procesos educativos, y quienes debaten sobre la aplicabilidad de estos resultados a los pro- cesos de aprendizaje, por su distancia con la experien- Cía en el aula.
Neurofílicos y neurofóbicos participan en el debate que continúa en las primeras décadas del Siglo XXI.
Hall (2005) recoge autores de finales del siglo pasado e inicios del XXI entre los cuales se en- cuentran entusiastas que plantean algunas posibles contribuciones que las neurociencias podrían brin- dar a la educación (Clark, 2001;
Sabatella, 1999), y otros au- torés que llegan hasta el escepticismo en torno de la figura pionera de Bruer (1997;
1998), cuyos plan- teamientos acompañan otros (Davis, 2000;
Los aspectos relevantes que plantean estos detractores se vinculan con aspectos como la sobregeneralización, sobresim- plificación e injustificada extrapolación de afirma- ciones y resultados de las neurociencias aplicadas a los procesos educativos (Hall, 2005).
Educadores también caminan en contra de la posibilidad de introducir hallazgos de neurociencias en contex- tos educativos (Purdy y Morrison, 2009;
Las críticas apuntan a la extrapolación de resultados neurocientíficos, de animales a seres humanos y de instrumentos de laboratorio a con- textos de aula, con criterios de generalización y con el descuido de la complejidad de los procesos educativos.
Manejo y aplicación de estos resulta- dos a procesos pedagógicos y de aprendizaje crea- rían dificultades por la incompatibilidad entre los instrumentos investigativos de las neurociencias y los escenarios particulares en donde se desarro- lla la acción educativa: “los métodos utilizados por la neurociencia resultan a menudo incompatibles con el uso de contextos complejos, de cariz social, que son justamente los contextos donde tienen lu- gar los procesos educativos” (Coll, 2011).
La comple- jidad y el necesario abordaje holístico de procesos educativos están en la base de algunas críticas.
Las críticas precursoras de Bruer (1997) en relación con las pretensiones de los resultados de las neurocien- cias para aleccionar la educación, alertan sobre el peligro de las generalizaciones de resultados neu- rocientíficos acerca de comportamientos cognitivos en el aula, con base en aspectos específicos de algu- nas funciones neuronales.
El trabajo todavía aislado, tanto de neurocien- tíficos como de educadores, con sus objetivos, pro- pósitos e intereses propios, sustenta otra dificultad para esta relación.
La orientación de las neurocien- cias denota mayor progreso en el conocimiento de la “sintaxis cerebral” y en su sistema de organización y transmisión que en la “semántica cerebral”, es de- cir, en la formación de los significados transmitidos, que forman parte nuclear de la educación (Marina,
Unido a esta orientación se debe considerar la complejidad del sistema neuronal y la diversidad del sistema nervioso: eléctrico, químico, espacial, tem- poral, que no solo denota múltiples formas, sino que evidencia la complejidad tanto de la teoría como de los datos neurocientíficos.
Willingham (2009) particulariza problemas que reducen la frecuencia probable y la profundi- dad de las contribuciones de esta relación “marital”,
neurociencias y educación: 1) las ciencias artificiales son impulsadas por metas, y las cosas deseadas fi- jadas por algunas metas particulares por lo que las ciencias naturales no son informativas;
2) problema de los niveles de análisis: los neurocientíficos estu- dian estas funciones cognitivas en aislamiento en aras de la simplicidad.
No estudian todo el sistema nervioso, trabajando en conjunto con todas las in- teracciones entre los componentes concomitantes;
3) modo para traducir el contenido de los dos cam- pos: la teoría educativa y los datos son puramente conductuales (pp.
(2015) presentan una reví- sión centrada tanto en la “brecha” entre neurocien- Cía y práctica educativa como en los intentos por construir conexiones entre estos campos (Ansari, Coch y De Smedt, 2011;
Se revisan algunos factores que ale- jan esta relación: expectativas poco realistas sobre el impacto directo de la neurociencia educativa (An- sari, De Smedt y Grabner, 2011);
barreras del idioma y la falta de comunicación entre los investigadores científicos y profesionales de la educación (Picke- ring y Howard-Jones, 2007);
diferencias filosóficas y epistemológicas entre la investigación y la práctica, y la historia de la educación como un campo un tan- to impermeable a la influencia científica (Samuels,
2009); la forma en que a los niños se les debe en- señar no debe seguir una visión neurofisiológica porque no tiene en cuenta argumentos morales y políticos (Davis, 2004).
La centralidad de la dimensión cognitiva y las exigencias políticas, sociales y económicas acerca del desarrollo de competencias prácticas de los egre- sados de la educación superior no solo determinan modelos de instituciones de educación superior sino también le trazan fines y metas, con el descuido de aspectos relacionados con la génesis, etiología y pro- blemáticas de los procesos subyacentes en el apren- dizaje y la enseñanza.
Aquí radica otra causa de la deficiente relación entre neurociencias y educación hasta llegar a la sospecha mutua de resultados inves-
tigativos y potenciales aplicaciones, que no permiten aún sustentar y generar políticas para los sectores educativos.
Esta débil relación imposibilita “aplica- ciones potenciales de la investigación del cerebro a las políticas educacionales” (OCDE, 2007, p.
Aspectos organizacionales y de gestión, tanto en los ámbitos educativos como en los mismos pro- cesos investigativos contribuyen a la difícil relación, en cuyo trasfondo están las dicotomías ciencias y humanidades, ciencias naturales y sociales, tecno- logía y humanismo.
Asimismo, la denominada ti- ranía o barbarie de las especializaciones (Ortega y Gasset, 1998) y el “fetichismo de los fragmentos” (Bohm, 1992) configuran otro factor que contribuye a la problemática.
Las desintegraciones en el trabajo académico investigativo no solo han fragmentado el conocimiento sino también las unidades que se ocupan tanto de los asuntos educativos como de los laboratorios neurocientíficos:
La gran barrera es que el conocimiento se ha es- tudiado de manera fragmentada, es así como, el cerebro en el cual se procesa el conocimiento se estudia en los departamentos de neurociencias;
la vida psíquica que lo constituye se estudia en las facultades de psicología;
la lógica que lo controla se discute en las facultades de filosofía;
la cultura en la cual se inserta va a los depar- tamentos de ciencias sociales;
la formación que lo hace maleable se encarga a las facultades de educación (Álvarez, 2013, p.
No obstante las dificultades, críticas y sospe- chas, la mayoría de las propuestas investigativas concluyen con la necesidad del diálogo entre neuro- ciencias y educación.
Algunos resultados neurocien- tíficos podrían ofrecer información acerca de las pro- blemáticas vinculadas con el aprendizaje, mientras que otros están en la posibilidad de contribuir con información para fortalecer o reorientar procesos educativos.
Colaboración, interacción, aprendizaje mutuo entre educación y neurociencias se determi- nan como aspectos necesarios que permitirían re- sultados positivos a las dos áreas.
Goswami (2004) considera el aprendizaje como el eje que podría unir neurociencias y educación.
Es necesaria la conexión, integración y colaboración mutua con un abordaje sistémico tanto en el estu- dio del cerebro como en los procesos educativos, particularmente el aprendizaje.
En este sentido se orienta la propuesta planteada por Geake y Cooper (2003), después de considerar posiciones “diame- tralmente opuestas” en las que señalán a las neu- rociencias “no meter la nariz en los asuntos de la educación”, y a esta última no pensar en un futuro dependiente de las neurociencias.
Los mencionados autores apuestan por un camino medio en torno de las posibilidades de la neurociencia cognitiva para ofrecer información sobre el aprendizaje en un marco holístico bio-psico-social (Goswami, 2004).
La consideración del aprendizaje como la adquisición de nuevas representaciones neuronales de informa- ción, y el establecimiento de relaciones funcionales entre ellas y las ya existentes en el cerebro (Morga- do, 2012), no se aísla de factores psicológicos y socio- culturales, lo cual sustenta la necesidad del diálogo.
El vínculo entre educación, aprendizaje y factores emocionales no es novedoso en la teoría educati- va, sin embargo, la comprensión de las bases fisio- lógicas, biológicas y psicológicas aún está abierta.
La sintaxis cerebral relacionada con las emociones debe ir más allá de su comprensión y el nexo con los procesos del aprendizaje: “Un área final en la que la neurociencia puede contribuir a la educación en el futuro es en la comprensión de la conexión entre emoción y aprendizaje” (Hall, 2005, p.
La relación neurociencia cognitiva y ciencias de la educación recibíó un aporte sugerente en De Jong (2008) con la propuesta de objetivos concre- tos: 1) cómo los principios, mecanismos y teorías de la educación pueden ser extendidas o refinadas basadas sobre hallazgos de las neurociencias cogni- tivas;
2) cuáles principios, mecanismos o teorías de las neurociencias pueden tener implicaciones para la investigación en educación y pueden conducir a nuevos proyectos de investigaciones interdisciplina-
Blakemore y Frith (2000) presentaron resultados como los denominados neuromitos, dentro de los cua- les se incluyen los “periodos críticos” y la relevancia de “nuevas áreas de interés potencial” en el desarrollo del aprendizaje.
Varias publicaciones posteriores pro- fundizaron en los neuromitos en el campo educativo: Goswami, 2004;
Tardif y Doudin, 2011 (Tardif et al., 2015, p.
(2015) reportan el debate pero traen nuevos autores de los últimos años, que han enfa- tizado en la necesidad de acercar y juntar expertos en ambos campos con el fin de iniciar un debate constructivo entre ellos: Ansari y Coch, 2006;
El aprendizaje como punto de interés común, tanto de neurociencias como de educación, se desa- rrolla en las dos áreas.
Mientras que las neurocien- cias buscan comprender sus bases cerebrales, para la educación el aprendizaje es un punto de llegada que debe ser mejorado permanentemente, a partir de lenguajes comunes e intercambio de preguntas y datos (Gruart, 2014).
Estrategias, orientaciones y modelos relacionados con pedagogía y aprendizaje se podrían beneficiar: “Otra consideración es que la neurociencia puede utilizarse para informar y modi- ficar los modelos cognitivos que están adaptados en las teorías del aprendizaje, y así contribuir a la inter- pretación de los datos de comportamiento” (Grus- hka et al., 2014, p.
(2008) proponen la neurociencia educativa como una disciplina común para que tan- to neurociencias como educación se unan a fin de integrar procedimientos con métodos de compor- tamientos relacionados con el aprendizaje, a partir de lo cual se pueda configurar un modelo sinérgi- co multidisciplinar.
Mientras que los datos halla- dos en los experimentos neurocientíficos podrían desembocar en hipótesis sugerentes para probar en el aula, así también algunos de los interrogantes
emanados de las aulas se podrían diseñar e investí- gar mediante herramientas neurocientíficas.
En este sentido va la integración de las neuroimágenes fun- cionales con los métodos de comportamiento para abordar aspectos educativos y de aprendizaje.
Los resultados investigativos socializados por la OCDE apuestan por la necesidad de integrar la- bores hasta el punto de realizar propuestas por el nacimiento de una nueva ciencia del aprendizaje, en la cual converjan los esfuerzos en torno de la mejora y resolución de problemáticas vinculadas con el aprendizaje.
La OCDE (2007) sintetiza con- tribuciones que no se deberían obviar tanto en la formulación de las políticas públicas como en las prácticas educativas: facilita la comprensión de la “casualidad” y no solamente de la “correlación”, y mueve cuestiones importantes del ámbito intuitivo o ideológico al de la evidencia;
al revelar los mecanis- mos a través de los cuales se producen los efectos, puede ayudar a identificar intervenciones efectivas y soluciones;
disipa los neuromitos que arriesgan distraer la práctica educativa seria;
profundiza la base del conocimiento de lo que constituye el apren- dizaje;
revela carácterísticas hasta ahora ocultas en los individuos para solucionar problemas o mejorar rendimientos;
informa acerca de cómo diseñar y or- denar mejor las diferentes prácticas educativas;
apo- ya al aprendizaje continuo y sus beneficios para las poblaciones que envejecen;
aporta en relación con los hallazgos sobre la propiedad de plasticidad del cerebro.
La OCDE (2007), además de considerar pre- cauciones, también advierte sobre limitaciones en la relación, lo cual se complementa con el cuidado de sustentar en la neurociencia un “enfoque pedagó- gico prescriptivo universal” y más bien considerar la información iluminadora para programas en cada contexto.
De ahí que preocuparse por cómo funcio- na el cerebro es “solo uno de los factores que deben ser tomados en cuenta al construir programas edu- cacionales y de enseñanza” (p.
Estas indicacio- nes acerca de los cuidados y las limitaciones sugie- ren la necesidad de enfoques holísticos.
En algunos ámbitos se acuñan expresiones como neuroeducación, neurodidáctica, neuropeda- gogía, que no solo dificultan más esta relación, sino que sugieren nuevos campos del saber pendientes por desarrollar y que ya buscan su posicionamiento.
Hruby (2012) plantea tres requerimientos necesarios para justificar, particularmente, una “neurociencia educativa”: coherencia intelectual, informar mu- tuamente y experiencia académica respetada, y un compromiso ético con las implicaciones y obligacio- nes morales compartidas dentro de la investigación educativa en general.
Entorno sociocultural y educación:
La influencia del entorno sociocultural en el aprendizaje no es ni teoría ni temática novedosa en el ámbito educativo.
La teoría sociocultural de Vygotsky y la teoría del aprendizaje social o cognos- citiva social de Bandura no solo han influenciado las teorías educativas sino que ahora sus planteamien- tos adquieren mayor relevancia por algunos de los resultados neurocientíficos acerca de la relación entre aprendizaje y aspectos sociales, ambienta- les y emocionales: “En el programa vigotskiano, las funciones mentales se desarrollan y transforman en contextos sociohistóricos, el entorno influyente adquiere un valor causal, en tanto que mediador necesario en esa metamorfosis;
esa mediación ins- tituye y se instituye en lo que Vigotsky denominó Zona de Desarrollo Potencial (ZDP)” (García y Juanes,
En el ámbito educativo se recogen bases teóricas (Rogoff, Vygotsky, Geertz), sobre el desarro- llo del ser humano en el ámbito educativo a partir de bases constructivistas, mediación instrumental, y vínculo sociocultural y aprendizaje.
Esta misma dimensión instrumental en los procesos educativos y bajo la configuración del triángulo sujeto-herrá- mientas-objeto, basados en autores como Leontiev, Wertsch, Cole, en la cual se determina la actividad y el desarrollo del sujeto “en función del objeto de su actividad y de los artefactos que la median” (Lalueza, Crespo y Camps, 2008, p.
Tanto educadores como filósofos han conside- rado el influjo del ambiente social no solo en proce- sos de aprendizaje, sino también en la configuración del comportamiento del ser humano: “Pero la inser- ción de cada hombre en una comunidad humana, la circunstancia de que su vida se enmarque en una vida colectiva, tiene consecuencias que determinan de antemano la conducta ética y que de antemano prestan a las exigencias categóricas unos perfiles formales más acusados” (Husserl, 2002, p.
La teoría sociocultural plantea la interacción entre in- dividuo y entorno social como fundamental para el desarrollo del aprendizaje y, por su parte, la teoría del aprendizaje social considera que factores exter- nos, acontecimientos del ambiente, condiciones físi- cas, son aspectos fundamentales en el denominado aprendizaje vicario (observacional).
Las teorías educativas relacionadas con el en- torno sociocultural se reconocen en investigaciones neurocientíficas (De Jong, 2008). Así también, las conclusiones de Fuster en su casi medio siglo de ex- periencia investigativa en el área de las neurocien- cias dedicadas a “explorar las redes cognitivas de la corteza cerebral y la influencia sobre ellas de facto- res metabólicos, ambientales y sociales” (López, 2012, p.
Más allá del reconocimiento, algunas inves- tigaciones evidencian las reacciones del cerebro a factores medioambientales, interacciones sociales y condiciones del entorno.
Asimismo, comprueban la capacidad cerebral para cambiar los estímulos de estos factores que conducen a nuevos aprendizajes, manifestados en nuevas conexiones neuronales: “el cerebro se ve afectado por todos los cambios en el entorno cultural;
porque, vivir en esos entornos, participar en ellos, consiste en la activación de pa- trones de actividad cerebral, mediante los cuales di- rigir intencionalmente el comportamiento” (García y Juanes, 2013, p.
En la exploración de factores socioculturales influyentes en procesos educativos no puede pasar desapercibida la relación entre genética y ambien- te, genotipo y fenotipo, entre factores genéticos y
aspectos ambientales en el desarrollo y la conducta del ser humano.
Estudios antropológicos, psicológi- cos y sociales se han detenido en la relación entre estos dos aspectos para el desarrollo del ser (García y Juanes, 2013).
En las últimas décadas se han retoma- do con una nueva perspectiva los planteamientos de la epigenética: “Actualmente se reconoce el papel fundamental que el ambiente extranuclear, extrace- lular y social ejerce en la modulación de la actividad genética” (Bedregal et al., 2010, p.
Nature vs Nurture, herencia y ambiente, como uno de los temas clásicos en el desarrollo de la con- ducta y de los procesos mentales ya no se estudian bajo la configuración de aspectos enfrentados o de entidades contrapuestas, sino que cada vez más se comprenden como entidades complementarias y mutuamente influyentes (Coll, 2011).
Sin embargo, los interrogantes no se detienen cuando se plan- tean las influencias ambientales o del entorno so- cial y los diversos efectos producidos en la dotación genética de personas particulares.
Asimismo, cuan- do se discurre en los efectos logrados en personas con genotipos cercanos sometidos a diversas in- fluencias experienciales o socioambientales (Coll,
Martí y Darbra (2006) refieren que la genéti- ca del comportamiento ha hecho dos aportaciones claves en relación con la influencia del ambiente.
La primera es que el medio aumenta las diferencias entre personas con genoma parcialmente compar- tido, por ejemplo, entre hermanos.
La segunda es que muchas influencias ambientales a su vez están influidas por la genética.
Ello es debido a que existen tanto correlaciones como interacciones entre la do- tación genética y el ambiente.
En el ámbito neurocientífico el vínculo entre lo innato y lo adquirido, genotipo y fenotipo, cada vez más se va estrechando en relación con la dependen- Cía mutua entre entorno y desarrollo cerebral, ge- nética e influencias del entorno (Rutter, 2012;
Se ha evidenciado la presencia de factores socioculturales que influyen en el aprendizaje consi-
derado bajo los componentes neuronales y psicobio- lógicos.
La revisión permitíó examinar investigacio- nes acerca de factores como la nutrición, el ejercicio físico, el sueño, las interacciones sociales, la regula- ción de emociones, como aspectos que afectan los procesos cerebrales relacionados con el aprendiza- je (Goswami, 2004;
Jolles et al., 2006; García, 2009;
La OECD (2002) y su versión castellana (2007) presentan resultados acerca de factores ambientales que mejoran el fun- cionamiento del cerebro: la calidad del ambiente social y de las interacciones, la nutrición, el ejercicio físico y el sueño, todo lo cual puede parecer dema- siado obvio y ser fácilmente pasado por alto en su impacto en la educación.
Condicionando nuestras mentes y cuerpos correctamente, es posible sacar ventaja del potencial del cerebro para la plasticidad y facilitar el proceso de aprendizaje.
Gruart (2014) reporta aspectos del aprendizaje relacionados con “conexiones químicas” producí- das por sustancias que actúan en el nivel sináptico: drogas, alcohol, caféína y sus efectos neuroquími- cos relacionados con los procesos de aprendizaje (Gazzaniga, 2005; Lynch et al., 2011).
Asimismo, se evidencian mejoras y fortalecimientos cognitivos que podrían ser realizados a través de medios di- ferentes a los farmacológicos como la nutrición, ejercicio psíquico, sueño, meditación (Dresler et al.,
Influencia en el sistema neuronal de sustan- cias como la caféína en los niños y su aprendizaje, así como la glucosa también se reportan como factores que pueden ser problemáticos (Fontinha et al., 2009;
La relación cerebro y cultura no solo se deter- mina por ser dominios netamente humanos sino que, guardadas las proporciones de la dimensión holística, la cultura se almacena en los cerebros de las personas y el mismo el cerebro se convirtió en el órgano por excelencia de la diversidad cultural.
Los cerebros están biológicamente preparados para ad- quirir cultura, además de que cultura y cerebro se
consideran como dos formas de entender a las per- sonás en su devenir histórico-cultural (Álvarez, 2013, p.
Con base en los planteamientos de Bruner, la cultura se ha considerado como “un proceso tran- saccional, intersubjetivo, en el que se forma la men- te –y en este sentido– las instituciones culturales se levantan sobre creencias de sentido común –sen- tido consensuado, negociado y compartido–, sobre el comportamiento humano” (García, 2009, p.
La información al cerebro a través de los sentidos, la cultura que se adopta a través de la mediación sen- sorial, es lo que permite considerar “la mente como producto de la interacción del cerebro con su entor- no” (Rodríguez, 2009, p.
Se encuentran resultados incipientes y algunas reflexiones acerca de la influencia de las acciones, los procesos y ambientes configurados en la era tecno- lógica, tanto en el desarrollo como en la metamorfo- sis de las conexiones cerebrales relacionadas con el aprendizaje (Blackmore, 2000;
La tecnología que usamos cotidianamente es capaz de modificar nuestro cerebro mucho más de lo que creemos.
Los hallazgos científicos de las últimas décadas han demostrado que el cerebro es un órgano plástico, constituido por neuronas capaces de regenerarse y de sufrir una remode- lación permanente en respuesta a las experien- cias que vivimos (García y Juanes, 2013, p.
Más allá del aprendizaje, esta influencia tecno- lógica se determina como un reto sugerente para la educación y la bioética que alcanzan tanto el desa- rrollo como la configuración misma de las subjetivi- dades (Barrios Tao, 2015).
Experimentos neurocientíficos en ambientes mejorados y sobreestimulados todavía no alcanzan consensos en la aceptación de sus resultados, sin embargo, el mejoramiento y la diversidad de ele- mentos didácticos y pedagógicos en los ambientes educativos, así como la calidad en las interacciones
sociales de los contextos de aprendizaje posibilitan con mayor grado el mejoramiento de habilidades: “Las interacciones sociales catalizan el aprendizaje.
Sin ellas, un individuo no puede aprender ni desarro- llarse adecuadamente.
Al integrarse en un contexto social, el aprendizaje de un individuo mejora con re- lación a la riqueza y variedad de ese contexto” (OCDE,
En otro sentido, se ha contribuido con el afianzamiento de teorías que sustentan factores que ejercen efectos negativos en el aprendizaje.
Coll (2011) revisa varios estudios (Hillman, Erickson y Kramer, 2008;
Macrory, De Brito y Viding, 2010) que sustentan algunos de estos factores negativos sobre el funcionamiento de algunas áreas de la corteza prefrontal y pueden de- teriorar funciones cognitivas: estrés, soledad y falta de ejercicio físico.
De ahí la importancia de que los programas escolares no estén centrados únicamen- te en la consecución de conocimientos y habilidades cognitivas, sino también en el desarrollo emocional y social, así como en la actividad física.
Uno de los grandes descubrimientos neuro- científicos que permiten afianzar las teorías acerca de la influencia del ambiente sociocultural, tanto en el desarrollo del cerebro como en su modificación estructural y funcional, es la plasticidad cerebral, que le permite adaptarse a condiciones del entorno tanto intra como extracerebrales (Rodríguez, 2009).
Esta propiedad cerebral para crear, fortalecer, debili- tar y eliminar conexiones cerebrales es fundamen- tal para sustentar la influencia sociocultural en el aprendizaje.
La plasticidad se recoge en muchos in- formes y artículos científicos, con matices diversos y con aplicaciones en múltiples campos (Nelson, 1999;
Diversos matices en las definiciones sobre plasticidad permiten considerar tópicos de esta capacidad del cerebro en relación con los procesos
Willis (2010) la describe como la “capa- cidad de las redes neuronales para extender, podar, reorganizar, corregir o fortalecerse con base en la adquisición de nueva información, obtener retroa- limentación correctiva, y el reconocimiento de las asociaciones entre el conocimiento nuevo y previo” (p.
Esta plasticidad considerada como la capaci- dad inherente del cerebro para adaptarse a un en- torno cambiante está en la “base del desarrollo del cerebro y la maduración, y por lo tanto proporciona los mecanismos que subyacen en la adaptación y el aprendizaje” (De Jong, 2008, p.
…Que se pone en marcha como consecuencia de factores sensoriales, motores, sociales, emo- cionales y, también, de la presencia de lesiones cerebrales (Cicchetti et al., 2006).
A su vez, los factores ambientales provocan modificaciones en la expresión génica en el núcleo de la neuro- na, expresando ARN que codifica las proteínas necesarias para la formación de nuevas sinapsis y dendritas, estableciendo así modificaciones es- tructurales (Rodríguez, 2009, p.
Bernal (2011) considera la influencia cultural en relación con el desarrollo pleno del cerebro humano y la vincula con la propiedad del cerebro para admitir alteraciones en su estructura o función como conse- cuencia del desarrollo, de la experiencia o de alguna lesión: “Esto significa que cada individuo, lo sepa o no, está construyendo, para bien o para mal, su pro- pio cerebro en su interacción con el mundo (Jeanne- rod, 2006;
En algunos estudios se considera la importancia de la plastici- dad hasta el punto de calificarse como la adaptabi- lidad del cerebro “que hace posible el aprendizaje y la enseñanza” (Grushka et al., 2014, p.
De Jong (2008) sustenta resultados que impli- can el aprendizaje acompañado siempre “de cambios en el tejido nervioso y en la eficacia de procesamien- to de la información en el cerebro”.
En consecuencia, la misma investigación sostiene que “como los niños,
los jóvenes y también los adultos se adaptan a un entorno en constante cambio, esto significa que compañeros, padres, maestros y otros –contexto psi- cosocial– tienen un papel mayor en la conformación de la eficiencia de la plasticidad del cerebro y por lo tanto la adaptación” (p.
Kolb y Whishaw (2008) describen los funda- mentos neurocientíficos de la plasticidad a partir de su consideración como la capacidad del tejido nervioso para cambiar en estructura y función en respuesta a factores que pueden ser descritos como “medioambientales”.
Estos factores “actúan sobre el nivel de la neurona o sus subestructuras tales como dendritas y espinas dendríticas pero tam- bién –sobre un nivel más macroscópico– a nivel de agregados de neuronas (por ejemplo, redes neuro- nales)”.
En consecuencia, se evidencia lo que los au- torés denominan una “reorganización plástica del tejido nervioso” la cual “se produce en relación con los neurotransmisores y neurohormonas y otras en- tidades químicas tales como factores tóxicos”.
Con relación al aprendizaje y el cambio cerebral, el pro- fundo estudio afirma que
…El aprendizaje y los procesos psicológicos, así como experiencias emocionales pueden cam- biar la estructura y función del cerebro debido al hecho de que la “plasticidad” es una propie- dad inherente del tejido nervioso.
Este cambio es en el nivel estructural, lo que significa que la forma y la estructura de la neurona y conjuntos neuronales –y por lo tanto el cerebro– cambia (Kolb y Whishaw, 2008).
La OCDE (2007) recoge resultados investiga- tivos y agrupa bajo el término plasticidad los pro- cesos que remodelan el cerebro: la sinaptogénesis, la poda, el desarrollo y la modificación neuronal.
Asimismo, presenta resultados investigativos que demuestran la plasticidad como una propiedad ce- rebral que se prolonga durante todo el ciclo vital, “en términos de números tanto de neuronas como de sinapsis” (p.
La información descubierta en las dos últimas décadas ha conformado que el cerebro retiene su plasticidad a lo largo de toda la vida.
Y, de- bido a que la plasticidad sustenta el aprendiza- je, podemos aprender en cualquier etapa de la vida, aunque de formas un tanto diferentes en las distintas etapas (Koizumi, 2003;
Resultados investigativos comprueban la plas- ticidad durante toda la vida, lo cual fundamenta procesos de aprendizaje a lo largo del ciclo vital y la influencia de factores socioambientales en todos los periodos vitales.
De Jong (2008) recoge resultados que sustentan que
…El tejido nervioso –y por lo tanto el cerebro– permanece plástico hasta muy avanzada edad.
Esta idea viene de décadas de investigación realizadas con animales y seres humanos (por ejemplo, Buonomano y Merzenich, 1998;
Esto pone de relieve la idea de que el aprendizaje es posible hasta una edad muy avanzada (p.
El mismo informe evidencia otros resultados en el sentido benéfico de estilos de vida con acti- vidades cognitivas, sociales y físicas que “pueden proteger contra el deterioro cognitivo y del cerebro” (Bosma et al., 2002;
Estos importantes hallazgos apoyan los en- foques hacia el concepto de “aprendizaje para toda la vida” (De Jong, 2008, p.
Nelson (1999) relaciona la plasticidad cerebral con el desarrollo humano y de manera artística la determina como:
…“la danza sutil pero orquestada que se produ- ce entre el cerebro y el medio ambiente” y “la habilidad del cerebro para ser moldeada por la experiencia y, a su vez, para que este cerebro recién remoldeado facilite el abrazo de nuevas experiencias”, lo cual se considera una base fun- damental del aprendizaje para toda la vida en relación con los “cambios neuronales, ad infini- tum” (p.
La relación plasticidad y ambiente sociocultural, factores ambientales y desarrollo cerebral, experiencia y plasticidad, se sustenta en varios informes.
Rodrí- guez (2009) reporta algunos que plantean dos pro- cesos diferentes en la influencia del entorno sobre el desarrollo del cerebro: expectantes y dependientes de experiencia:
El primero corresponde a los denominados pe- riodos críticos o sensibles y tienen lugar en las edades tempranas del desarrollo del sistema sensorial […] La plasticidad mediada por los pro- cesos dependientes de experiencia va esculpien- do literalmente el cerebro a través de nuevas co- nexiones como respuesta a eventos que proveen información, única para cada individuo, que ha de ser codificada en su sistema nervioso (Black et al., 1998, pp.
(1987) es una investiga- ción pionera en la relación experiencia, desarrollo y madurez cerebral con base en referencias morfoló- gicas de experiencias visuales selectivas.
Coll (2011) reporta la clasificación de la plastici- dad sináptica en relación con la experiencia, réferi- da a un tipo de influencia ambiental, y sustentada por Greenough y Black (1992): 1) independiente de experiencia;
3) depen- diente de experiencia.
Coll concretiza la experiencia como “la interacción activa entre la persona y su en- torno físico y social, e incluye aspectos tan diversos como las informaciones procedentes de los sentí- dos, la manipulación de objetos, el contacto corporal y visual con otras personas, los premios y castigos recibidos, la observación de la conducta de otras personas, etc.” (2011).
Con relación a los procesos del aprendizaje y la memoria el tipo de plasticidad “de- pendiente de la experiencia” se refiere a los
…Cambios plásticos que se dan como consecuen- Cía de experiencias a lo largo del ciclo vital.
Aun- que este tipo de plasticidad es máxima durante la infancia y la adolescencia, se mantiene a lo
largo de toda la vida, excepto en ciertos tras- tornos graves del desarrollo y en enfermedades neurodegenerativas.
Este tipo de plasticidad es el que posibilita el aprendizaje y la memoria (Coll, 2011).
En la relación desarrollo humano y plasticidad cerebral, Nelson (1999) plantea y ejemplifica tres mecanismos mediante los cuales la experiencia in- duce cambios en el cerebro: cambio anatómico, neu- roquímico y metabólico:
Un cambio anatómico podría ser la capacidad de las sinapsis existentes (es decir, las conexio- nes entre las células nerviosas) para modificar su actividad por brotar nuevos axones o por la ampliación de la superficie dendrítica.
Un cambio neuroquímico podría reflejarse en la capacidad de una sinapsis existente para mo- dificar su actividad mediante el aumento de la síntesis y liberación de sustancias químicas que transmiten los impulsos nerviosos (es decir, neu- rotransmisores).
Finalmente, un ejemplo de un cambio metabólico podría ser las fluctuaciones en la actividad metabólica (por ejemplo, utiliza- ción de la glucosa o el oxígeno) en el cerebro en respuesta a la experiencia (p.
(2014) relacionan neurociencias, aprendizaje y currículo, con la propuesta de la inte- racción entre experiencia y neuroplasticidad cerebral como un vínculo de especial interés para el trabajo curricular.
A partir de la definición de plasticidad de Willis (2010) como la capacidad de las redes neuro- nales para extender, podar, reorganizar, corregir o fortalecerse con base en la adquisición de nueva in- formación, obtener retroalimentación correctiva, y el reconocimiento de las asociaciones entre el conocí- miento nuevo y previo, el texto de Grushka considera que esta adaptabilidad del cerebro es lo “que hace posible el aprendizaje y la enseñanza” (p.
La comprensión cognitiva de esta “plasticidad adapta- tiva” tiene implicaciones “para cuestiones pedagó- gicas relacionadas con el aprendizaje, incluyendo la
necesidad de refuerzo y el problema de aprendizaje erróneo, y para cuestiones de amplitud y profundi- dad del currículo” (Geake y Cooper, 2003, p.
Factores socioculturales y plasticidad no solo se vinculan estrechamente, sino que las neurocien- cias también han investigado acerca de otra relación vinculada con la plasticidad: aspectos psicosociales y madurez del cerebro.
Entorno, plasticidad y ma- durez cerebral se vinculan de manera sugestiva en los procesos del desarrollo humano.
De Jong (2008) presenta resultados con relación al papel de facto- res psicosociales que modulan y guían la madurez cerebral, no obstante la particularidad y variabilidad de la madurez en cada proceso individual (Blake- more y Frith, 2005;
Un resultado sugestivo relacionado con aspectos socioculturales, procesos de aprendizaje y desarrollo cognitivo, guardadas las proporciones individuales y sociales, son los tiempos de maduración cerebral:
Se ha reconocido en los últimos años que de- terminadas partes del cerebro y sus conexiones se desarrollan en la adolescencia media y tar- día y no están completamente maduras hasta la tercera década de la vida.
La corteza medial prefrontal y otras regiones de los lóbulos fron- tales, sino también zonas terciarias en el lóbulo parietal están entre ellas (De Jong, 2008, p.
Resultados neurocientíficos concuerdan en la tercera década del desarrollo individual como el tiempo conclusivo de madurez de la corteza pre- frontal (Paus, 2005;
Algunas investigaciones se preocupan por iden- tificar el desarrollo de áreas específicas del cerebro que permiten establecer este proceso de madurez.
La corteza prefrontal, vinculada con aspectos de las fun- ciones ejecutivas, es el área del cerebro que se desa- rrolla “relativamente ‘tarde’, en la media y final de la adolescencia” y “corresponde a los aspectos particu- lares de la función ejecutiva.
se ocupan de la planificación, el control ejecutivo, el concepto de cambio, el procesamiento eficiente en la memoria, los procesos de atención y los así llamados
‘autoevaluación’ y ‘control social’ (Blakemore y Chou- dhury, 2006)” (De Jong, 2008, p.
El desarrollo y la madurez del cerebro por mu- cho tiempo se confinaron a los primeros años de vida, pero las recientes investigaciones no solo con- cluyeron que el cerebro crece y se desarrolla en los primeros años del adulto, sino también que el cere- bro muestra “signos continuos de plasticidad en res- puesta a las nuevas exigencias ambientales durante la vida adulta” (Hall, 2005, p.
Los factores del en- torno socio-cultural no solo afectan aspectos educa- tivos y del aprendizaje, sino también contribuyen a la madurez cerebral: “El cerebro es plástico, lo que sig- nifica que el buen crecimiento, el desarrollo adecua- do de las redes cerebrales y la poda de las conexiones y la optimización de la comunicación interneuronal se guía por el comportamiento, la información senso- rial y motivacional” (Kolb y Whishaw, 2008).
Uno de los soportes neurocientíficos para las teorías sobre el aprendizaje social, en cuya base se encuentra el aprendizaje por imitación, es el des- cubrimiento de las denominadas neuronas espejo.
García (2008) aborda el aprendizaje vinculado con los descubrimientos de las neuronas espejo por Riz- zolatti, en cuya base se presentan investigaciones con neuroimagen cerebral que han constatado que la observación de las acciones de los demás activa en el observador las mismas áreas cerebrales, como si fuera él mismo quien ejecutara las acciones.
El informe de De Jong (2008) resalta resultados de la neurociencia cognitiva con relación al aprendizaje social, particularmente del papel de estas neuronas en la comprensión de las acciones realizadas por los demás así como en la capacidad para el aprendizaje por observación e imitación:
Se ha demostrado que la observación de accio- nes (orientadas a objetos) hechos por otros acti- va el sistema de neuronas-espejo, que también
está activo cuando uno realiza la misma (Iaco- boni et al., 1999;
2003) encontraron que el sistema de neuronas- espejo, se activa durante la mera observación de la acción, prepara la ejecución de acciones si- milares, y con ello media el aprendizaje basado en la imitación.
Durante un tiempo, se pensaba que el sistema de neuronas-espejo solamente se activaba cuando las partes del cuerpo huma- no que ejecutaban la acción eran visibles, y no cuando la acción se llevaba a cabo por algún otro agente, tal como un brazo de robot (Tai, Scherfler, Brooks, Sawamoto, y Castiello, 2004;
El descubrimiento de estas neuronas y su pa- pel no solo fundamentan teorías relacionadas con el aprendizaje social, sino también aquellas vincula- das con los mismos procesos del desarrollo humano y social e igualmente soportan las teorías de otros saberes: “En psicología evolutiva, se argumenta que es posible que hayamos evolucionado de observar e imitar a otras personas (Sweller y Sweller, 2006)”.
La plasticidad y la madurez ce- rebral como procesos ampliados a lo largo de toda la vida sustentan el aprendizaje social y la influencia de factores socioculturales en la constante recon- figuración de las conexiones cerebrales.
En estas relaciones bio-psico-sociales el aprendizaje por imi- tación no se limita a los primeros años del desarro- llo humano sino que el desarrollo cerebral permite afirmar que cualquier estadio de la vida puede aco- ger la relación entorno sociocultural y aprendizaje:
También se ha sugerido que el sistema de neu- ronas espejo puede desempeñar un papel más amplio en la cognición social al permitir la comprensión de las acciones realizadas por los demás, es decir, puede haber un vínculo con la empatía y el desarrollo de la teoría de la mente (véase, por ejemplo, Keysers y Gazzola, 2007).
Sin embargo, es cuestionable si solo el sistema de
Es decir, puede haber una interacción compleja entre los circuitos neuronales implicados en el control motor, la simulación mental, y la creación de reflejos que permiten la imitación y la empatía (véase, por ejemplo, el artículo y los comentarios por Hurley, 2008) (De Jong, 2008, p.
Conclusiones El movimiento entre el escepticismo a la espe- ra de aplicaciones de resultados investigativos en el escenario de las aulas y el triunfalismo que simplifi- ca, generaliza y finaliza resultados de las neurocien- cias en relación con los procesos educativos requiere un punto medio que labore sobre la necesidad de in- tegración y colaboración mutua, la complejidad de los procesos educativos y la necesidad de resolver las problemáticas, especialmente aquellas relacio- nadas con el aprendizaje.
Uno de los aspectos cuestionantes para los procesos educativos es la centralidad de lo cognitivo sin tener en cuenta, en la práctica, otros fenómenos que influyen en el aprendizaje.
Ambiente, entorno, bienestar, creatividad, salud, son aspectos que su- gieren la necesidad de investigaciones en el aula para mejorar su influjo en los procesos educativos vinculados con el aprendizaje con enfoques holís- ticos, bio-psico-sociales, que integren dimensiones mentales y corporales, ambientales y cognitivas.
Asimismo, investigaciones que integren técnicas neurocientíficas y ambientes reales en el aula y en entornos pedagógicos.
La revisión de informes investigativos y artí- culos científicos acerca de la relación entre entorno sociocultural y procesos educativos, particularmente el aprendizaje, permite fundamentar con bases neu- rocientíficas las teorías sobre el aprendizaje social y la influencia del ambiente sociocultural en los procesos de aprendizaje.
De la misma manera, estos resulta- dos podrían ofrecer elementos para que los actores de los procesos educativos consideren y adquieran re- levancia en la práctica pedagógica.
Actores, escenarios y procesos educativos no solo deberían tener conciencia del vínculo entre educación y aprendizaje con las bases neuronales y biológicas de estos procesos, sino también conocer y considerar estrategias para fortalecer aspectos del entorno sociocultural que influyen en el desa- rrollo cerebral:
Tener una idea clara de las posibilidades de nuestro cerebro, saber que educar es cambiarlo, porque el aprendizaje supone actividad y pro- ducción de cambios neuronales, promueve un optimista modelo educativo, que aumenta la relevancia de la tarea docente.
La cultura cam- bia el cerebro que, a su vez, cambiará la cultura (Marina, 2012, p.
Así como la educación y el aprendizaje cam- bian y desarrollan las bases biológicas del cerebro, no se pueden descuidar otros factores que actúan sobre el aprendizaje, el desarrollo del cerebro y la formación misma del ser humano.
El ámbito escolar, en cualquiera de sus niveles, así como el ambiente sociocultural cotidiano en el cual se desarrolla la mayor parte de los actores del proceso educativo, estudiantes-docentes-directivos-familia, no son dos espacios aislados, sino que ambos deben contribuir al desarrollo integral que busca la educación.
Los ambientes socioculturales que transcurren en los entornos digitales no solo se pueden deter- minar como instrumentos para mejorar los pro- cesos educativos y del aprendizaje, sino que estos mismos ambientes se han consolidado como esce- narios todavía por descubrir e investigar, acerca de sus efectos en el desarrollo, la madurez y la afecta- ción de los aspectos neurobiológicos, psicológicos y
García y Juanes (2013) consideran que las TIC no solo se pueden considerar como “el sistema tecnológico humano con mayor po- der de modificación del entorno vital que la humani- dad haya conocido nunca”, sino también como “una fuente de cambios en la actividad del cerebro” (p.
En la relación neurociencias y educación, la propuesta de Álvarez (2013) es una sugerente con- clusión cuando considera que el conocimiento de los “cambios neurobiológicos” que ocurren en el cerebro al realizar procesos de aprendizaje pueden fortalecer los procesos didácticos, además de nutrir los modelos educativos en aspectos como su opti- mización a través del conocimiento de la anatomía y fisiología del cerebro, las emociones, la conducta, el proceso de la información, los procesos cogniti- vos, las estrategias metacognitivas.
La OCDE (2007) reporta una sugerente propuesta conclusiva para configurar la relación y los aportes recíprocos entre educación y neurociencias:
La neurociencia por sí sola no puede proveer el conocimiento necesario para diseñar enfoques eficaces para la educación, y, por lo tanto, la neurociencia educacional no habrá de consistir en insertar técnicas basadas en el cerebro den- tro de las aulas.
Más bien, se debe establecer una relación recíproca entre la práctica educacional y la investigación acerca del aprendizaje, que es análoga a la relación entre la medicina y la bio- logía.
Esta relación recíproca habrá de sostener el flujo bidireccional continuo de información necesario para dar soporte a una práctica edu- cacional informada sobre el cerebro y basada en la investigación.
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Su empleo actual corresponde a la necesidad de integrar las contribuciones de las diversas áreas de la investigación científica y de las ciencias clínicas para la comprensión del funcionamiento del sistema nervioso (Rocha-Miranda, 2001).
Las Neurociencias cobijan un área del conocimiento que se encarga del estudio del Sistema Nervioso desde el funcionamiento neuronal hasta el comportamiento.
Obviamente, la comprensión del funcionamiento del cerebro normal favorece el conocimiento y la comprensión de anormalidades neurobiológicas que causan desórdenes mentales y neurológicas.
El propósito principal de las Neurociencias es entender cómo el encéfalo produce la marcada individualidad de la acción humana.
Es aportar explicaciones de la conducta en términos de actividades del encéfalo, explicar cómo actúan millones de células nerviosas individuales en el encéfalo para producir la conducta y cómo, a su vez, estas células están influidas por el medio ambiente, incluyendo la conducta de otros individuos (Kandell, Schwartz & Jessell, 1997).
Los actuales estudiosos del cerebro, saben que para comprenderlo hay que derrumbar las barreras de las disciplinas tradicionales para mencionar apenas algunas de las áreas que han sido creadas, en gran parte para caracterizar los métodos de estudio.
Esta tendencia queda muy evidente en las obras científicas recientes las cuales tratan de las funciones más complejas de este órgano, como las emociones y la consciencia, apoyándose en los principales conceptos provenientes de las diversas disciplinas (Rocha-Miranda, 2001).
Algunas de las esperanzas alimentadas por este avance del conocimiento tienen que ver con el que aumente nuestra comprensión de las funciones normales así como también de las disfunciones psicológicas y consecuentemente, surjan métodos más eficaces de tratamiento de las enfermedades mentales que en conjunto eleven la calidad de vida del ser humano.
En principio, se puede afirmar que el desarrollo de las Neurociencias se deriva del abordaje multidisciplinario de los diversos fenómenos de interés, éstos incluyen desde los científicos de áreas más básicas como el caso de los físicos con sus aportes al conocimiento de los fundamentos de la excitabilidad celular o con sus aportes al desarrollo de redes neurales, hasta los que abordan el conocimiento con aproximaciones clínicas y/o poblacionales que contribuyen a dar una idea del ser humano integral.
No obstante, las Neurociencias dan cabida a prácticamente a todas las áreas del saber y cada una ha hecho importantes aportes a diferentes áreas temáticas, de las cuales, cabe destacar algunas como: desarrollo, envejecimiento y muerte neuronal;
funciones mentales superiores (memoria y aprendizaje, cognición, emociones, lenguaje, estados de conciencia);
abordaje etoexperimental e implementación de modelos en Neurociencias.
Cada tema aquí mencionado podría subdividirse en sus respectivos componentes de abordaje
biofísico, neuroquímico, de genética y biología molecular, fisiológico, farmacológico, clínico y hasta poblacional.
Consecuentemente, las ciencias básicas día a día profundizan más en la comprensión de los mecanismos que dan cuenta de cada tópico y, de esta forma, pasan por el estudio de las bases moleculares indispensables para que ocurran y se modulen dichos eventos hasta por la elaboración de modelos de redes neurales y de simulación predictiva de los mismos basados en las interrelaciones de cada elemento estudiado.
La genética hoy con el estudio del genoma humano y con los modelos de animales transgénicos o las mutaciones dirigidas viene describiendo las capacidades innatas del comportamiento y la posibilidad de manipularlas.
La neurobiología del desarrollo ha hecho aportes significativos a las definiciones de los períodos críticos de desarrollo neuronal durante los cuales existe una alta vulnerabilidad del sistema nervioso con repercusiones duraderas o permanentes en el comportamiento.
Los estudios de plasticidad neuronal y molecular han descrito mecanismos básicos responsables por los cambios adaptativos en diferentes fases del desarrollo ontogenético mejorando la comprensión de muchas de las preguntas relacionadas sobre los cambios comportamentales adaptativos resultados de la experiencia del individuo haciendo énfasis en los mecanismos sinápticos.
La psicofísica y los estudios de percepción han contribuido significativamente en la comprensión de las relaciones de categorías físicas medibles que inciden sobre los órganos sensoriales y la estimación cuantitativa de la percepción de dichas categorías.
Quizás de los mayores avances se vienen dando con la comprensión de las funciones neurales superiores ayudados por el avance de la electrofisiología, la imagenología y el mejoramiento de los estudios de lesiones cerebrales en humanos y la manipulación controlada de distintos elementos del sistema nervioso en modelos animales.
Sin ninguna duda, una de las necesidades y puntos de mayor desarrollo de las Neurociencias ha estado en torno a la búsqueda y validación de diferentes tipos de modelos tanto animales como de simulación, que representen las carácterísticas esenciales de los procesos que pretenden ser estudiados.
En este aspecto, la psicofarmacología ha contribuido de manera significativa con su aporte a la validación o evaluación de muchos modelos de enfermedades mentales.
Adicionalmente, la psicofarmacología ha hecho contribuciones esenciales a la clasificación y caracterización de receptores de membrana para los diferentes sistemas de neurotrasmisores con sus consecuentes aportes utilizando substancias que remedan o antagonizan los efectos funcionales repercutiendo en mejores opciones de tratamiento de los trastornos mentales.
Es absolutamente imposible describir con justicia utilizando pocas palabras, los significativos avances en cada área de las Neurociencias pero si resulta necesario destacar que éstos sólo son posibles en la medida que el abordaje viene siendo hecho de manera multidisciplinaria.
Bases Epistemológicas: En la antigüedad, el cerebro aún no había sido estudiado y no se
reconocía a éste órgano como el genitor de la conducta humana (Kandell et al., 1997).
Una de las más antiguas e importantes teorías referente a este tema, consideraba que la mente residía en los espacios ventriculares del cerebro, doctrina ventricular iniciada en el siglo 4 d.C., cuando la Iglesia Católica incorporó las enseñanzas anatómicas del romano Galeno (130-200 d.C.). Las funciones cerebrales fueron atribuidas a los ventrículos cerebrales y en todas las versiones de esta doctrina se consideró un esquema básico de distribución de las funciones mentales en tres etapas sucesivas correspondientes a las tres “células” ventriculares (anterior, mediana y posterior).
La primera era la colecta de impresiones del ambiente (las sensaciones); la segunda, el procesamiento de las impresiones en imaginación o pensamiento;
Galeno afirmó que el cerebro es el órgano de la mente lo cual promovíó, cientos de años después, la realización de experimentos con el fin de investigar con precisión las funciones del cerebro.
Favorecíó la mirada hacia el sistema nervioso como el regulador de la conducta y ejercíó una profunda influencia en la medicina practicada en el Imperio Bizantino, que se extendíó con posterioridad a Oriente Medio, para acabar llegando a la Europa medieval, que persistíó hasta entrado el Siglo XVII.
De esta manera, en el Siglo XVIII, antes de que se inventara el microscópico, se creía que el tejido nervioso tenía una función glandular (Herculano-Houzel, 2004).
El Siglo XIX fue marcado por grandes cambios en la apreciación de la existencia humana.
Emergía una sociedad civil que necesitaba de construirse independientemente de los dogmas y poder religioso.
Nacía la Biología, identificando funciones y localizándolas en estructuras anatómicas definidas.
Terminaba la creencia de que había un reino humano a parte, en una revolución de ideas cuyo principal promotor era Charles Darwin (1809-1882).
Con la publicación de la obra “Sobre el origen de las especies”, Darwin, describíó su teoría de la evolución, teoría que por excelencia ha ejercido más influencia en las ciencias biológicas.
Las investigaciones de Darwin sobre la evolución fueron el punto de partida de la observación sistémica de los actos y de la conducta.
Esta nueva aportación dio lugar a la psicología experimental, el estudio de la conducta animal y humana en condiciones controlada;
y a la etología, el estudio de la conducta animal en condiciones de naturales (Kandel et al., 1997;
De esta manera, a finales del Siglo XIX se fortalecieron los intentos de relacionar los conceptos biológicos con los psicológicos en el estudio de la conducta cuando el médico y neuroanatomista Franz Gall propuso que el encéfalo es un órgano de la mente y que el córtex cerebral no es homogéneo sino que contiene centros particulares que controlan funciones mentales específicas.
Gall, por lo tanto, fue el primero que propuso la teoría de la localización (Simpson, 2005).
No obstante, como no era un científico experimental, identificó erróneamente la función de la mayoría de las partes del córtex, al basarse en su creencia de que la localización de una facultad mental determinada podía averiguarse examinando la superficie del cráneo de los sujetos con dicha función bien desarrollada (craneoscopia).
Gall fue rechazado por la academia, pero aún, sus ideas tuvieron gran impacto sobre las generaciones siguientes.
Junto con sus seguidores fundó la Frenología, un intento de correlacionar la personalidad con las carácterísticas
Movidos por la pretensión de probar que Gall no tenía razón, otros científicos comenzaron a provocar lesiones cerebrales en animales de laboratorio y observar sus consecuencias – que finalmente dependían de la localización de las lesiones.
En este contexto, Pierre Florens intentó determinar la contribución relativa de diferentes partes del sistema nervioso a la conducta, extirpando en el encéfalo de animales experimentales los centros funcionales identificados por Gall.
De estos experimentos, Florens concluyó que conductas específicas no dependen exclusivamente de regiones específicas del encéfalo, sino que todas las regiones del encéfalo, participan en cada función mental (teoría del campo agregado).
Esta teoría prevalecíó hasta que fue seriamente cuestionada por J.Hughlings Jackson quien demostró que diferentes procesos sensoriales y motores se localizan en diferentes partes del córtex cerebral.
En principios del Siglo XX, estos estudios fueron elaborados sistemáticamente por el neurólogo alemán, Kart Ernick, Charles Sherrington y Ramón y Cajal en un enfoque opuesto de la función cerebral, denominado conexionismo celular. Según esta hipótesis, las neuronas individuales son unidades de señalización del encéfalo;
se organizan por lo general en grupos funcionales y se conectan una con la otra de modo preciso.
Ramón y Cajal, fue el primero a comprender que el denominador común de todos los cerebros es la presencia de neuronas y que todos los cerebros son sociedades celulares, la meta común de la cual está orquestar la interconexión del comportamiento del organismo con el ambiente externo.
Adicionalmente, consideraba que la función cerebral podría ser comprendida en el contexto del nicho evolutivo y ecológico en el cual había desarrollado y sobrevivido (Llinás, 2005).
En la década pasada, Kandel (1998), en el intento de proponer una base epistemológica capaz de soportar la teoría y práctica psiquiátrica y psicológica, propuso que todos los procesos mentales, incluso los procesos psicológicos más complejos derivan de operaciones cerebrales.
El principio central de esta visión consiste en que lo que llamamos mente se trata de un conjunto de funciones llevadas a cabo por cerebro.
Afirma que la acción del cerebro subyace no solo los comportamientos relativamente simple, más a todas las acciones cognitivas complejas.
Adicionalmente, Kandel enunció en su marco teórico que las combinaciones de genes y sus productos proteicos son determinantes del patrón de interconexiones entre las neuronas del cerebro y de los detalles de su funcionamiento, por lo cual ejercen un significativo control sobre el comportamiento.
A partir de lo previamente mencionado, Kandel postula que así como las combinaciones de genes contribuyen a determinar el comportamiento, incluyendo el social, también la conducta y los factores sociales pueden ejercer acciones en el cerebro mediante una retroalimentación que modifica la expresión de los genes, es decir, su función transcripcional.
De esto se podría inferir que el aprendizaje, considerado en su sentido más amplio como cambios relativamente permanentes de la conducta debidos a la experiencia, incluyendo el aprendizaje que da lugar a
disfunciones, como en el caso de algunos trastornos psicológicos, produce alteraciones en la expresión de genes.
De esta manera, dichas alteraciones dan lugar a cambios en los patrones de conexiones neuronales, los cuales según Kandel, no sólo contribuyen a las bases biológicas de la individualidad, sino también son presumiblemente responsables de la iniciación y mantenimiento de anormalidades de la conducta inducidas a través de contingencias sociales.
Combinando los estudios de localización cerebral con las observaciones de la conducta cada vez más sofisticadas, ha sido posible aprender mucho a cerca de la localización de las funciones mentales en el encéfalo.
Hoy en día, la aplicación de las técnicas de neuroimagen está aportando considerable información con respecto a las regiones del encéfalo implicadas en conductas complejas específicas y como estas pueden descomponerse en operaciones mentales más simples, que tienen lugar en regiones encefálicas específicas que están interconectadas.
Tales resultados han provocado un nuevo entusiasmo en la neurociencia actual basado en la convicción de que tenemos los conceptos idóneos y los instrumentos metodológicos para explorar el órgano de la mente.
Bases Empíricas: Considerando que las Neurociencias integran las contribuciones de las diversas áreas de la investigación científica y de las ciencias clínicas para la comprensión del funcionamiento del sistema nervioso, cada neurocientífico se dedica aportar a la comprensión de diferentes aspectos de la conducta humana desde de diferentes abordajes.
En particular, la principal meta del área de Neurociencias de la Universidad Pontificia Bolivariana es estudiar la memoria y la emoción, así como la búsqueda y validación de algunos modelos animales que representen las carácterísticas esenciales necesarias para comprender los procesos biológicos subyacentes a la estrecha relación entre estos dos procesos.
De manera general, los conceptos y planteamientos desarrollados a continuación, son los que fundamentan la línea principal del área, los cuales asociados a toda la conceptualización sobre los procesos neurobiológicos subyacentes a los trastornos de ansiedad y de depresión, así como a algunos procesos cognitivos, son la fuente principal de interés como aporte al conocimiento científico.
La investigación de carácter científico sobre la memoria es muy reciente;
aproximadamente cien años dan indicio de sus inicios (Baddeley, 1999).
Sin embargo, desde la perspectiva filosófica se ha cuestionado e hipotetizado sobre ésta hace aproximadamente dos mil años.
Es a partir de estos cuestionamientos que se plantean desafíos conceptuales sobre la memoria, para posibilitar la obtención de una explicación argumentativa, discursiva e instrumental que a su vez conlleve a la generación de nuevos planteamientos.
La memoria ha sido definida por McGaugh & Gold (1988) como la habilidad de aprender y recordar informaciones basadas en experiencias esenciales para la sobrevivencia;
un estado estable de un sistema complejo con muchos componentes que se integran entre sí en consecuencia de un estímulo o un conjunto de estímulos (Izquierdo, 1992).
De una manera más amplia, Tomaz (1993) conceptualiza la memoria como un proceso complejo de adquisición,
almacenamiento y recuperación de la información la cual es recibida o captada mediante los sentidos y que a su vez facilita la interacción entre los seres vivos, permitíéndoles la ubicación temporal en el pasado y futuro, un proceso vital para la supervivencia del individuo, así como de la especie.
Dentro de esta perspectiva, la memoria ha sido estudiada a través de modelos animales y humanos.
En animales se expresa mediante la modificación del comportamiento, caracterizada por cambios fisiológicos y conductuales que se traducen en respuestas viscerales y motoras simples;
en humanos, puede ser medida, adicionalmente, por el reconocimiento de personas, palabras, lugares o situaciones (Rosat, 1991).
Existen diferentes maneras de categorizar y clasificar la memoria de acuerdo al tipo de información procesada (Baddeley, 1999).
Una de las categorizaciones se refiere a los sistemas de memoria, los cuales corresponden al tiempo transcurrido entre la adquisición y la evocación de la información (Izquierdo, Medina, Vianna & Barros, 1999;
Se han identificado por lo menos dos sistemas de memoria, entre ellos el sistema de memoria a corto y a largo plazo.
El sistema de memoria a corto plazo según se caracteriza por ser lábil, icónico y de limitada capacidad de duración;
en este sistema se almacenan pequeñas cantidades de información por un período de tiempo limitado (Tomaz, 1993).
Sin embargo, si la información adquirida en dicho sistema es significativa y posteriormente útil para el individuo, puede pasar al sistema de memoria a largo plazo (Baddeley & Warrington, 1970).
A su vez, este último se caracteriza por ser más estable y de larga duración donde la información es almacenada en grandes cantidades por un período de tiempo indefinido y cuyo contenido puede ser evocado mediante estímulos relacionados (Tomaz & Costa, 2001).
En los sistemas de memoria, la información evoluciona y se desenvuelve de diversas formas, y en diversos niveles de clasificación.
La memoria a largo plazo se ha clasificado en dos tipos: la memoria declarativa o explícita y la memoria no declarativa o implícita.
La memoria declarativa o explícita (Squire, Shimamura & Amaral, 1989;
Tomaz & Costa, 2001) hace alusión a la información que el individuo puede referir de manera verbal, es definida como “aquellas memorias explícitamente disponibles para la evocación consciente de hechos, acontecimientos o estímulos específicos”;
es la memoria de acontecimientos sobre los cuales se puede pensar y hablar.
Estudios experimentales con humanos, han demostrado que la memoria declarativa es más flexible que la no declarativa, es decir es accesible a múltiples sistemas de respuesta (Reber, knowlton & Squire, 1996).
A diferencia de la anterior, en la memoria no declarativa, la información es más encapsulada y pierde acceso a sistemas no relacionados con aprendizajes iniciales (Squire
comprende aprendizajes de carácter perceptual, de estímulos-respuesta y de carácter motor, los cuales no son necesariamente conscientes y parecen operar de m anera automática.
Científicos como Milner (1985), se refiere a esta clasificación como memoria implícita.
La memoria declarativa comprende dos subtipos de memoria: memoria semántica y memoria episódica.
Tomaz & Costa, 2001), incluye información verbal independiente de su fuente de origen o situación durante la cual se adquiríó, es
decir, información fuera de contexto, como conocimientos aritméticos, significado de palabras, conceptos y personajes históricos;
contiene información general y se mueve por significados.
Por lo tanto, Tulving (1972), define la memoria semántica como aquella necesaria para el uso del lenguaje, el conocimiento organizado sobre las palabras y otros símbolos verbales, sus significados y referencias sobre ellos, y sobre las reglas, fórmulas y algoritmos para el manejo de símbolos, conceptos y relaciones.
Este mismo autor conceptualiza la memoria episódica, como el “almacenamiento de eventos donde se utiliza un código espacial y temporal que incluye conocimiento de eventos o situaciones”.
En este subtipo de memoria declarativa se encuentran las experiencias que el sujeto tiene como acontecimientos concretos del mundo y a través de ella se adquieren, almacenan y recuperan determinados hechos, impresiones y otros aspectos del pasado.
En general, esta memoria corresponde a datos autobiográficos.
En este subtipo de memoria se almacena la información por episodios y situaciones fijas temporalmente, y las relaciones temporo-espaciales entre tales situaciones (Tulving, 1972).
Una de las carácterísticas de la memoria humana, que es pertinente enunciar y que la hace diferente de las memorias de los ordenadores, es que los seres humanos olvidan.
A menudo el olvido es considerado como una molestia, sin embargo, este se constituye en una herramienta muy útil para el sistema de memoria humano.
El proceso de olvido según Baddeley (1999), es “aquel por el cual las carácterísticas importantes son filtradas y conservadas, mientras que el detalle no pertinente o predecible es destruido o almacenado de tal modo que no es fácilmente evocado”.
Al respecto Lloyd y Lishman (1975), plantean que la capacidad de olvidar o recordar, está mediada por procesos de tipo emocional, afectivo y cognitivo, los cuales son de gran utilidad al momento de observar el incremento o decremento de los recuerdos en situaciones particulares y cómo son recordados fácilmente o por el contrario son olvidados sin aparente explicación.
Con base en lo anterior, pueden surgir varios interrogantes: ¿cómo la información obtenida en situaciones determinadas logra consolidarse y expresarse en forma de recuerdo posterior al suceso o, por el contrario cómo es olvidada parcial o totalmente?
Planteamientos como estos muestran la importancia de otros procesos psicológicos, en especial, las emociones como facilitadores o inhibidores de los procesos de memoria.
Últimamente, la emoción, se ha convertido en un tema de interés del estudio científico, especialmente cuando se ha encontrado que intervienen en su desarrollo factores de tipo fisiológico, además de los procesos cognitivos de interpretación y comprensión de las situaciones desencadenantes cognitivo y ambiental (Santiago, Tornay & Gómez, 1999).
Lang (1995), define la emoción como el conjunto de sentimientos positivos o negativos producidos por situaciones específicas, que involucran la integración de componentes fisiológicos, comportamentales y cognitivos.
Además, Barón y Robert (1996), plantea que estos componentes afectan la forma de actuar, pensar, recordar y sentir, convirtiéndose en uno de los aspectos esenciales que da sentido a lo que se es y a la existencia.
En cuanto a la interacción entre procesamiento de la información y emoción, autores como Frank y Tomaz (2003), reportan que un cuerpo de evidencias originadas de estudios con animales y humanos demuestra que la activación emocional influencia la retención mnemónica a largo plazo y desde el punto de vista del comportamiento, el mecanismo subyacente a este fenómeno es un estado de activación fisiológica y cognitiva causada por los estímulos.
Izard (1993), expone que para que se dé este procesamiento existen 4 niveles;
celular, orgánico, biopsicológico y cognitivo, donde cada uno representa un nivel de complejidad que inicia desde los procesos más sencillos de la biología hasta alcanzar la construcción de procesos mediados por la experiencia y el aprendizaje que facilitan la categorización, discriminación y comparación en la activación y regulación de la emoción.
Las propiedades de categorizar, discriminar y comparar son procesos de la interrelación entre la emoción y la cognición, fundamentales para la retención, recuperación y el olvido de la información.
LeDoux (1993), sostiene que las emociones son respuestas conductuales, autonómicas y hormonales organizadas, que implican la vinculación de los procesos cognoscitivos para lograr una adecuada interpretación de los estímulos y situaciones ambientales, a fin de responder de manera adaptativa frente a estas situaciones, aun cuando suponen una amenaza para el organismo.
Considerando este planteamiento, resulta pertinente abordar la vinculación y relación de la amígdala con la emoción.
Respecto a esto, LeDoux (1993), sostiene que la amígdala desempeña un rol importante en las reacciones fisiológicas y conductuales, fundamentalmente ante aquellas situaciones que se asocian al dolor y a consecuencias aversivas y desagradables.
La amígdala o complejo amigdaloide se constituye en una estructura cerebral que está localizada en los lóbulos temporales y se encuentra conformada por varios grupos de núcleos –núcleo medial, central, lateral o basolateral y basal-, de los cuales se expondrán el central y basolateral, teniendo en cuenta que el núcleo central está significativamente involucrado en el desarrollo de conductas y respuestas emocionales condicionadas, provocadas ante la presentación de estímulos aversivos, mientras que el basolateral se reporta (Buchanan, Denburg, Tranel & Adolphs, 2001;
Cahill & McGaugh, 1998) como el núcleo amigdalino más importante para el almacenamiento de la memoria emocional, teniendo en cuenta su relevante participación en la consolidación de la memoria declarativa a largo plazo vinculada con eventos altamente emocionales.
En algunos estudios de neuroimagen funcional (Cahill & McGaugh 1996;
Hamann et al., 1999), donde se han señalado la participación de la amígdala para el almacenamiento de material emocional en humanos, se han demostrado también, la presencia de una asimetría funcional relacionada con el género, indicando una mayor activación de la amígdala derecha en hombres e izquierda en mujeres durante la presentación de imágenes con contenido emocional.
Adicionalmente, estos autores sugirieron la existencia de una especialización hemisférica en el procesamiento de aspectos globales versus aspectos específicos, determinando la participación del hemisferio derecho en el procesamiento de elementos holísticos y el izquierdo para eventos detallados, tanto en sujetos saludables como con lesión cerebral.
Complementariamente, Adolphs, Cahill y Schul (1999), confirmaron la existencia de asimetría funcional en el complejo amigdalino, cuando al estudiar pacientes con compromiso de la amígdala izquierda, evidenciaron que éstos presentaban dificultad para recobrar palabras con contenido emocional, a diferencia de los pacientes con lesión del lado derecho, quienes no presentaron ninguna dificultad.
(1999), demostraron también la dificultad de pacientes con compromiso cerebral derecho para recordar elementos no verbales con contenido emocional.
De acuerdo con LeDoux (1993), el sistema de memoria emocional constituye una categoría especial de la memoria, involucrada en el aprendizaje y almacenamiento implícito o inconsciente de información correspondiente al significado emocional de los eventos.
En contraste con este supuesto, Cahill y McGaugh (1995), sustentan que la memoria emocional corresponde a un sistema de memoria explícito, teniendo en cuenta las evidencias existentes en relación a la influencia de la emocionalidad sobre el recuerdo consciente de la información y contemplando además, el tipo de material empleado, el intervalo de retención utilizado y la experiencia emocional presenciada.
Con el objetivo de analizar la modulación de la memoria por medio de la emoción, se han implementado diferentes herramientas con las cuales dichos sistemas emocionales han sido investigados en humanos, y cuyo reporte desde la literatura se referencia como el uso de fotos alertadoras y neutras (Taylor et al., 1998), expresiones faciales emocionales (Adolphs et al., 1999;
Morris, Ohman & Dolan, 1998), películas cortas con contenidos emocionales opuestos (Lane, Reiman, Ahern, Schwartz & Davidson, 1998) e historias neutras e impactantes (Botelho et al.,
Dentro de esta perspectiva, algunas investigaciones recientes (Botelho et al., 2004;
Heuer & Reisberg, 1990) han demostrado que eventos y contenidos con carácterísticas emocionales perduran en la memoria por mucho más tiempo que otros menos llamativos, proporcionando una menor posibilidad de olvido que según Baddeley (1999), corresponde a uno de los mecanismos evidenciados dentro del sistema humano de memoria, por el cual las carácterísticas llamativas de orden cognoscitivo, emocional y afectivo, son filtradas y conservadas, mientras que las no pertinentes son destruidas o almacenadas haciendo más difícil su recuerdo.
En consecuencia, las carácterísticas de orden emocional y afectivo, especialmente la intensidad del estímulo, juegan un papel relevante a la hora de observar el incremento y decremento de recuerdos relacionados con situaciones particulares.
Fundamentalmente, dicho incremento ha sido evidenciado a partir de los estudios realizados en la línea de memoria emocional, con los cuales se ha demostrado el efecto de potenciación que en algunas ocasiones ejerce el alertamiento emocional sobre la memoria declarativa, al aumentar la evocación de recuerdos en historias asociadas con contenido alertante emocionalmente (Botelho et al., 2004;
De hecho, se ha reportado en la literatura que el alertamiento emocional potencia la memoria tanto de sujetos saludables como la de sujetos con daño cerebral (Adolphs et al., 1997), a excepción de aquellos sujetos con compromiso bilateral de la amígdala en quienes no se reporta una diferencia significativa para el recobro y evocación de las láminas con contenido emocional de las de contenido neutro (Adolphs et al., 1997;
A favor de este planteamiento, estudios con tomografía por emisión de positrones (PET), entre éstos el de Cahill y McGaugh en
1996, han encontrado que durante el recobro de estímulos emocionales se muestra una marcada activación de la amígdala.
Interesantemente y en particular dentro de esta investigación, no se reportó activación de esta misma estructura, cuando se asignaba el valor emocional a partir de la reacción emocional generada por la historia presenciada, proponiendo con este resultado que la amígala es una estructura cerebral que se encuentra involucrada de manera importante en el procesamiento de la memoria asociada a eventos emocionales, pero no de la experiencia emocional subjetiva per se (Adolphs et al., 1997).
Por otro lado, se ha encontrado también que experiencias emocionalmente intensas consideradas como traumáticas pueden ocasionar amnesia psicógena (Baddeley, 1999;
Markowitsch et al., 1998) o efectos adversos sobre la memoria (Brewin, 2001;
De esta manera, el impacto del estrés sobre la memoria ha sido comprendido como altamente perturbador, particularmente, en personas que sufren del Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT), uno de los trastornos de ansiedad donde la naturaleza anormal de memoria traumática es manifestada por medio de síntomas de reexperiencia tales como pensamientos intrusitos, pesadillas y “flashbacks” acompañados de elevada reactividad emocional y fisiológica (Horowitz, Wilner, Kaltreider & Álvarez, 1980;
Específicamente, estudios realizados con prisioneros de campo de concentración han demostrado que algunas memorias centrales se deterioran con el tiempo, mientras otras pueden ser fuertemente recordadas (Brewin, 2001;
Los anteriores hallazgos suelen ser contradictorios ya que el enfrentamiento a un fenómeno muy estresante en unas ocasiones puede producir un recuerdo muy persistente y exacto, y en otras lo contrario, es decir, un deterioro del recuerdo total o parcial.
Esta aparente contradicción, según Christianson y Engelberg (1997), parece cumplir con una función de supervivencia, la cual consiste por un lado en identificar y reconocer las situaciones amenazantes y, por otro, al olvido y deterioro del recuerdo de las experiencias desagradables.
Por otro lado, se ha demostrado que el estrés intenso y prolongado altera la actividad hipocampal fundamental para la consolidación de la memoria declarativa interfiriendo sobre los procesos de potenciación a largo plazo (Aguado, 2002;
crónico, los altos niveles de hormonas corticoides, que generan las experiencias de estrés prolongado, pueden producir deterioro estructural hipocampal (Bremner et al., 2008;
Según Bremner (2003), los pacientes con TEPT victimas de trauma de combate, abuso físico y sexual y abuso sexual infantil, presentan un menor volumen hipocampal.
Así, la disminución en el volumen de esta estructura parece contribuir considerablemente para la disfunción de memoria carácterística de este trastorno (Bremner et al., 2008;
De acuerdo a estos planteamientos, los déficits de memoria asociados al TEPT, podrían tener como origen los efectos negativos de la hiperactividad hormonal y un posible deterioro previo de tipo morfofuncional en estructuras importantes para el procesamiento de la memoria declarativa.
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TÍTULO NEUROCIENCIA + PEDAGOGÍA = NEUROPEDAGOGÍA: REPERCUSIONES E IMPLICACIONES DE LOS AVANCES DE LA NEUROCIENCIA PARA LA PRÁCTICA EDUCATIVA
AUTOR Tarcisio José de Meló Ferreira
Esta edición electrónica ha sido realizada en 2012
Para comprender el cerebro, los neurocientíficos no sólo investigan cómo se hallan construidas las distintas subdivisiones del mismo, sino también deberán descubrir su finalidad funcional, identificando en detalle cómo funcionan tanto las neuronas individuales como las estructuras formadas por grupos pequeños o grandes (o gigantescos) de neuronas.
No es posible formular una teoría adecuada de cualquier actividad compleja del cerebro, si no se dispone también de una teoría adecuada acerca de la actividad individual de los componentes más simples.
Sin embargo, es preciso recordar que a cada salto de magnitud en los fenómenos neurales se puede producir la emergencia de propiedades funcionales nuevas, que no existen en los niveles inferiores.
Pero, antes de alcanzar ese nivel de discusión será necesario investigar/descubrir de qué manera una neurona determinada genera sus señales y las transmite a la célula siguiente.
En este capítulo intentaremos hacer un breve recorrido sobre la neurociencia.
No pretendemos realizar una aproximación completa al estudio del sistema nervioso o a todo su desarrollo histórico.
Sin embargo, trataremos de realizar un resumen de los aspectos principales que tenemos que considerar a lo largo de esta introducción a la neurociencia, destacando los avances de los últimos años.
La neurociencia tiene cierto carácter transdisciplinário, proporcionando así a los pedagogos los principios básicos del funcionamiento del cerebro que hacen posible la percepción sensorial, la actividad motora y la cognición.
Los científicos consideran que la última frontera del conocimiento humano está en su propio cerebro, es decir, la máxima de la filosofía presocrática “conócete a ti mismo” tiene un papel fundamental cuando intentamos responder a las cuestiones planteadas de cómo funciona nuestro sistema nervioso.
“…El cerebro es, en realidad, un conjunto de neuronas separadas del mundo exterior, cuya actividad funcional no sólo construye una percepción integral y privada del entorno, sino la elaboración de complejas respuestas motoras (comportamiento) y la elaboración interna de estrategias y patrones de conducta no directamente contingentes con lo que ocurre en cada momento (pensamiento).”
El mismo autor señala que ya durante nuestros estudios en la escuela aprendemos que el elemento celular básico del sistema nervioso es la neurona, y que en el cerebro humano hay una cantidad del orden de 10¹² de neuronas.
Esto es, si comparamos una neurona con un grano de arena, necesitaríamos para transportar este contenido un tren con 50 vagones aproximadamente. A diferencia de los granos de arena, las neuronas se caracterizan, además, por ser distintas entre sí, no sólo por su morfología sino también por sus diferentes capacidades funcionales.
Según Kandel et al3 (1997) “el propósito principal de la neurociencia es entender cómo el encéfalo produce la marcada individualidad de acción humana”.
Es decir, los neurocientíficos intentan comprender lo que ocurre en la distancia conceptual que media entre las moléculas responsables de la fina actividad de las células nerviosas y la complejidad aun en gran medida incomprensible de los procesos mentales destacados en los estudios neurobiológicos de la conducta.
Así, la neurociencia echa mano de diversas disciplinas y estudios cognitivos, que han hecho posible la exploración biológica del potencial del cerebro humano, para que se pueda comprender qué nos hace ser lo que somos.
La Neurociencia es una disciplina que estudia el desarrollo, estructura, función, farmacología y patología del sistema nervioso, según Mora (1994)4.
2 DELGADO, J.
Kendall et al (1997)5 se limitó a considerar que la Neurociencia es la ciencia del encéfalo.
Lo que acostumbramos a llamar mente consiste en una compleja red de funciones realizadas simultáneamente (parcialmente independientemente) por el encéfalo y tal acción multitarea subyace a toda conducta, desde lo más sencillo, como andar y comer, hasta los actos cognitivos complejos, como pensar, hablar y crear obras de arte.
Así, podemos decir que los trastornos del comportamiento que caracterizan a las enfermedades mentales son alteraciones de la función cerebral, a veces sin que aparezcan daños orgánicos.
“La neurociencia constituye el estudio de las estructuras anatómicas y los procesos fisiológicos del sistema nervioso.
Por la neurociencia se consigue conocer las bases de la anatomía y la fisiología normal del cerebro, con lo que es posible identificar dónde asientan las anomalías estructurales y funcionales.
… La neurociencia es indispensable para comprender las correlaciones fisiológicas del habla, el lenguaje, los gestos y la cognición.”6
Según Bears, Connors & Paradiso (1998)7 no importa que tu profesor sea un bioquímico, un neurobiólogo, un psicólogo, un neurocirujano, un biólogo, (y ¿por qué no un pedagogo o un educador?) Etc.
Todos son neurocientíficos, desde el momento en que todos estos profesionales tienen como objeto común de estudio el cerebro.
La Neurociencia es un campo amplio de estudio y si queremos entendernos a nosotros mismos, tendremos que entender cómo se comportan e interactúan entre sí las distintas estructuras del sistema nervioso, que es el órgano encargado de las funciones superiores del hombre.
Cuanta más correcta, coherente y detallada sea la información obtenida por los pedagogos acerca del funcionamiento y la plasticidad del cerebro (capacidad de cambiar estructuralmente con el tiempo), más les servirá para conocer mejor el comportamiento general de los niños y de nosotros mismos
Neurociencia para el estudio de las alteraciones de la comunicación.
El cerebro es demasiado importante para quedarse sólo como una parcela exclusiva de los neurocientíficos.
Como podremos ver, los estudios en neurociencia también están relacionados con las alteraciones del habla y del lenguaje, ya que abordan la representación cortical de las aptitudes lingüística, musical, cognitiva, ideativa, gestual y mnésica, que son en gran medida exclusivas del cerebro humano, o en todo caso mucho más desarrolladas en éste que en los cerebros animales.
Según Gardner (1987)8, “Quienes trabajan en las neurociencias se diferencian de sus pares de otras ciencias cognitivas por adherirse más estrictamente al modelo de las ciencias “exitosas”, la física y la biología, y porque pueden enunciar de manera más inequívoca sus interrogantes y verificar si se avanza o no en vía a su solución.” La Neurociencia presenta un rico contenido cambiante y dinámico, pero todavía evoluciona con relativa lentitud en relación a las propiedades mentales más complejas.
Sin embargo, los neurocientíficos desarrollan continuamente nuevas técnicas para explorar desde un punto de vista estructural y funcional el sustrato físico de la mente, permitiendo estudiar y manipular asimismo la capacidad inherente que tiene el sistema nervioso para responder adaptativamente a una lesión, un traumatismo, una disfunción vascular, etc.
Hoy, el uso de animales manipulados genéticamente como modelos experimentales está proporcionando una aproximación molecular novedosa a la cognición, estudiando cómo al alterar un gen concreto se puede ver afectada la conducta: el aprendizaje, la percepción, la memoria o la atención.
Los avances en neuroimagen permiten estudiar directamente, en sujetos humanos vivos, la representación interna de los procesos mentales.
Así las funciones mentales superiores ya no tienen que deducirse a partir de observaciones comportamentales, o subjetivas, ya que ya puede intentarse en humanos el estudio de la cognición de manera no invasiva.
La nueva ciencia de la mente: Historia de la revolución cognitiva.
Tenemos ya datos suficientes procedentes de los estudios de Neurociencia para recomendar a los centros de formación, a los estudiantes y a los profesionales del área educativa, un mayor énfasis en su formación acerca de la organización funcional del cerebro, sus tendencias primarias en los diferentes momentos de la infancia y adolescencia, y algunas de las alteraciones o contradicciones funcionales que comprometen el desarrollo personal, la comunicación y el engarce del joven con las unidades familiar, escolar y social.
Esto ayudará a comprender la génesis de los problemas de aprendizaje, y la naturaleza y el ámbito de repercusión de su psicopatología cotidiana.
Ayudará igualmente a comprender ciertas anomalías cerebrales de tipo congénito y ciertas enfermedades neurológicas de base genética, valorando la eficacia o las limitaciones de las acciones o tratamientos aplicables.
En definitiva este tipo de formación ayudará a incorporar estos conocimientos de forma regular en la práctica educativa.
La neurociencia es una área del conocimiento que estudia el desarrollo, estructura, función, farmacología y patología del sistema nervioso, y que viene contribuyendo significativamente a través de sus avances para un nuevo planteamiento teórico-práctico de los procesos educativos, de modo que favorezca una mejor intelección del desarrollo cerebral humano, en general, e infantil, en particular.
El progreso logrado por la neurociencia hasta el momento en la definición de los principales sistemas funcionales del encéfalo (p.Ej., los sistemas homeostático, de alerta, sensoriales, motores, de valoración de la experiencia, motivación, atención y memoria) se ha beneficiado del poder analítico de los estudios de la neurobiología celular para analizar los problemas planteados por la psicología cognitiva.
Estos avances se basan en el supuesto de que las funciones mentales emergen de las propiedades biológicas de las células nerviosas y sus complejas interconexiones.
Es habitual el clasificar los principales campos de la neurociencia cognitiva como sigue: percepción, acción, emoción, lenguaje, aprendizaje y memoria (Kandel et al.
Los estudios de los componentes celulares del procesamiento de información en la vía visual han demostrado que el encéfalo no se limita a recibir impresiones del mundo externo, sino que más bien construye imágenes visuales, basándose en una integración altamente selectiva de los inputs que aportan las distintas vías aferentes paralelas con la experiencia acumulada durante toda la vida.
Diferentes modos de interacción con el mundo (un objeto que se ve, una cara que se toca o una melodía que se escucha) son procesados en paralelo por diferentes sistemas sensoriales.
Los receptores de cada sistema analizan y descomponen espacial y temporalmente la información proveniente del estímulo.
Cada sistema sensorial abstrae su tipo de información particular, la somete a diversos algoritmos de análisis y ajustes reflejos de sensibilidad, y la representa secuencialmente en vías y regiones específicas del encéfalo, donde se interrelacionan con señales endógenas que representan la experiencia previa, en forma de expectativas con mayor o menor grado de probabilidad.
Como resultado, se “construye” la percepción más consistente con el conjunto de señales procesadas, con carácter de entidad psíquica emergente. Así, la apariencia final (subjetiva) que tienen nuestras percepciones de ser imágenes directas y precisas del mundo, son estrictamente una ilusión.
Las células nerviosas, están conectadas entre sí de modo preciso y ordenado.
Las conexiones en cada encéfalo son en general muy precisas, y, sin embargo, dada su variabilidad, no son exactamente las mismas en todos los individuos. Las conexiones entre las células pueden ser alteradas por la actividad, el esfuerzo y el aprendizaje.
Los recuerdos son debidos en esencia a que la estructura y la función de las conexiones entre millones de células nerviosas llegan a modificarse sutilmente con la experiencia, de tal modo que la
estimulación de una parte de la red funcional en cuestión tiende a reactivar un conjunto de células suficientemente similar como para que sea reconocido como un “recuerdo”.
Por supuesto, éste también es un “constructo” emergente, más o menos bien informado y detallado, de nuestras redes neuronales.
Para comprender como las personas piensan, se comportan, sienten, actúan, y se relacionan unas con otras, es también esencial entender cómo los fenómenos de las células individuales llevan a la cognición.
Para esto, tienen que combinarse los métodos de la biología celular con técnicas que relacionen la actividad de poblaciones interconectadas de neuronas con la conducta.
Esta combinación de métodos (biología celular, neurociencia de sistemas, neuroimagen cerebral, psicología cognitiva, neurología comportamental y ciencia computarizada) ha dado lugar a una aproximación conjunta, denominada neurociencia cognitiva, proyectada para entender los mecanismos neurales que originan la conducta.
El principal objetivo de la neurociencia cognitiva es el estudio de las representaciones internas de los fenómenos mentales. La meta de los esfuerzos combinados de la psicología cognitiva, la neurobiología de sistemas y la neuroimagen es trazar el mapa de los elementos de la función cognitiva dentro de sistemas neuronales específicos.
Según Kandel et al (1997)10, la neurociencia cognitiva se basa en cinco avances conceptuales y técnicos fundamentales.
El primero, ocurríó en los años sesenta y los setenta cuando se desarrollaran técnicas para examinar la actividad de las células individuales en encéfalos ilesos y activos de primates, haciéndose así posible el estudio de los procesos perceptivos y motores en el ámbito celular mientras los animales realizaban conductas típicas.
El segundo, basado en los estudios celulares, llevaron al descubrimiento de que incluso procesos cognitivos complejos, tales como los procesos de atención y toma de decisiones, están correlacionados con el patrón de disparo
de células individuales en regiones específicas del encéfalo.
El tercero, procedente de los avances de la neurobiología de sistemas y de la psicología cognitiva, estimuló un renovado interés por la neurología comportamental.
Estos estudios indican que en cualquier sistema cognitivo existen muchos módulos de procesamiento independiente de la información.
El sistema visual, por ejemplo, tiene vías especializadas para procesar información sobre color, formas y movimiento.
El cuarto, debido al desarrollo de las técnicas de neuroimagen — tomografía por emisión de positrones (TEP), la resonancia magnética nuclear (RM), la magnetoencefalografía, y las tensiones sensibles al voltaje — ha posibilitado relacionar los cambios de actividad de poblaciones neuronales con procesos mentales específicos en el cerebro humano in vivo.
El quinto, la ciencia de los ordenadores, ha aportado dos contribuciones importantes a la neurociencia cognitiva.
La primera es que los ordenadores han hecho posible simular la actividad de amplias poblaciones de neuronas y emprender el examen de tesis específicas sobre las funciones cerebrales complejas.
La computación es útil para superar el problema, ya que nos permite hacer modelos de amplias redes neuronales.
La segunda consiste en que los procesos cognitivos en cierto modo son análogos a los programas de ordenador, puesto que ambos se ocupan del procesamiento, transformación, almacenamiento y recuperación de la información.
Así la ciencia de los ordenadores proporciona un lenguaje que, potencialmente, es útil para analizar los fenómenos cognitivos.
La aplicación de la neurociencia al estudio de la percepción táctil, nos permite considerar que la sensación del tacto implica tres modelos particularmente sencillos de representación interna.
Primero, estudiamos la representación del espacio personal bajo la forma de un mapa cortical de la sensibilidad táctil de la superficie del cuerpo, y cómo las modificaciones de este mapa neural que siguen a la pérdida de una parte del cuerpo pueden explicar el síndrome del miembro fantasma (percepción subjetiva de un miembro que no
evidentemente un constructo perceptivo mental anómalo).
Segundo, estudiamos cómo la representación del espacio personal se elabora partiendo de una representación más compleja del espacio peripersonal, el cual incluye a los objetos que están próximos, o del espacio extrapersonal, que incluye a los objetos fuera del alcance del brazo.
En un mundo en constantes cambios y cada vez más exigente con la formación profesional, la uníón de la neurociencia y la pedagogía (Neuropedagogía) proporcionará un amplio campo de aplicación teórico- práctico sobre el desarrollo mental, favorecido por nuevas técnicas no
invasivas11 que permiten estudiar una función nerviosa en tiempo real, in vivo,
de forma no traumática, indolora y precisa.
Gracias a estos potentes scanners que permiten tratar grandes volúMenes de información, mostrando imágenes estáticas y dinámicas del sistema nervioso central con una definición apreciable (aunque aun insuficiente para alcanzar el nivel celular), abriendo así, una gran oportunidad de estudio de la mente.
Ello hace que un neurólogo se transforme en un “geógrafo” del cerebro, que puede determinar con precisión objetiva y topográfica las lesiones, como también hacer una exploración funcional del sistema nervioso central, y que puede proporcionar datos muy valiosos para definir un diagnóstico y evaluar los efectos de un tratamiento.
¿Cuáles serían las implicaciones prácticas de estos avances para los pedagogos12?
La posibilidad de que las informaciones que ya pueden proporcionar estos Scanners y un conocimiento riguroso sobre el desarrollo biológico de las funciones mentales, permitan a los profesores actuar de forma que puedan planear actividades que estimulen las áreas del cerebro que necesitan “ayuda” directa del adulto.
11 Técnica No Invasiva: técnica que posibilita estudiar un cerebro vivo, sin la necesidad de abrir la caja craneal.
Ejemplos: Tomodensitometria o Tomografía de Absorción, que permite hacer distinción entre la sustancia blanca (compuesta en gran parte por la vaina de mielina que esta alrededor de las fibras nerviosas) y la sustancia gris (compuesta por el conjunto de cuerpos celulares) y reconocer las diferentes estructuras que anteriormente sólo se podían observar mediante una autopsia.
12 Para efecto de este trabajo consideramos pedagogos todos los que participan directamente de la acción
escolar, como los maestros de clase, profesores de Educación Física, Música, Artes/Educación Artística, etc.
Los estudios de la neurociencia sirven de referente para cuestionarnos cada vez más una pedagogía tradicional, que se centra en el profesor como actor principal del proceso educativo, llevando al mismo a coadyuvar con los padres en la educación de los niños.
De aquí en adelante nosotros apuntamos una reorientación de la formación de los pedagogos en términos de conocimiento actualizado acerca del desarrollo biológico del cerebro, y sus propiedades relativas al aprendizaje, sin recurrir a los falsos rótulos psicologizantes.
El objetivo prioritario que nos proponemos con la realización de esta investigación es saber cómo la neurociencia puede contribuir al trabajo de los pedagogos.
Pretendemos conocer cuáles de las implicaciones funcionales de tales estudios son válidas a la hora de llevar a cabo una práctica pedagógica más predictiva en la etapa del desarrollo de la educación infantil, comprendida aproximadamente entre los 10/12 primeros años de edad.
Del mismo modo, incorporaríamos a este objetivo general los determinantes históricos y culturales que modulan e influyen en el pensamiento pedagógico.
Con el proceso de investigación que proponemos, pretendemos aprehender cuál ha sido el proceso histórico desarrollado en la construcción y los presupuestos claves en torno a los cuales se vienen articulando las investigaciones de la neurociencia.
Para esto analizaremos los aspectos y categorías fundamentales del conocimiento, tratando de clarificar la falsa neutralidad de las mismas, con el objeto de no caer en el error de conocer por conocer, sino contribuir al desenvolvimiento de una práctica docente rigurosamente más actualizada.
En este sentido, pretendemos estructurar una ruta de estudios de las contribuciones de la neurociencia en relación con los planeamientos de las actividades destinadas a los niños.
Los pedagogos (y los padres también) precisan una buena perspectiva en términos de conocimientos del desarrollo neurofisiológico del cerebro infantil.
A través de una amplia y exhaustiva revisión bibliográfica sobre los avances recientes experimentados en los estudios del sistema nervioso central, en neurociencia, y de los programas de aquellas disciplinas que guardan relación con el desarrollo biológico del cerebro. Esta revisión, nos permitirá analizar el proceso mediante él cual se obtiene y adquiere el conocimiento, la memoria, el lenguaje, etc.
En última instancia, perseguimos, en un futuro cercano, diseñar un programa/disciplina de estudio, el cual podría ser llamado Neuropedagogía, o neurociencia para pedagogos, que en un primer momento mostraría cuándo, por qué y cómo deberían comportarse los diferentes actores en los procesos educativos de los niños en relación a las diversas manifestaciones del desarrollo cerebral.
La complejidad estructural y funcional del sistema nervioso hace necesario un planteamiento multidisciplinario de la investigación en Neurociencia.
Por ello las nuevas tendencias sobre el estudio y la enseñanza de esta disciplina están obligadas a reunir a profesionales de muchas áreas diferentes de las ciencias biomédicas y tecnológicas.
Delgado & Ferrús (1997)13, fueron los pioneros, en España, en intentar formar y crear un grupo de investigadores con una nueva visión multidisciplinar en neurociencia.
Ellos desarrollaron un programa de Maestría en Neurociencia en la Universidad Internacional de Andalucía – UIA, en la Sede de Santa María de La Rábida que tenía sus objetivos resumidos en dos puntos principales:
“Convocar a profesionales y postgraduados a una reflexión en profundidad sobre los problemas científicos más relevantes, sobre sus enfoques actuales y sobre las posibilidades futuras en investigación.
Crear en los alumnos una visión participativa y multidisciplinaria del estudio del sistema nervioso.”
13 Tríptico de la III Maestría en Neurociencia de la Universidad Internacional de Andalucía, sede de Santa
“La complejidad estructural y funcional del sistema nervioso hace necesario un planteamiento multidisciplinario de la investigación en Neurociencia.
Por ello las nuevas tendencias sobre el estudio y la enseñanza de esta disciplina están obligadas a reunir a profesionales de muchas áreas diferentes de las
ciencias biomédicas y tecnológicas”. (Delgado & Ferrús, 1997)14
En los EEUU, los neurocientíficos, psicólogos cognitivos, investigadores educacionales y practicantes y legisladores están aunando esfuerzos para explorar las relevantes posibilidades para las escuelas de los recientes hallazgos en neurociencia15
Todos los días los neurocientíficos aprenden más acerca de cómo se forma y desarrolla un cerebro infantil.
Todos los días los profesores luchan para encontrar herramientas efectivas para ayudar a los niños a desarrollar con mayor capacidad y eficiencia práctica sus cerebros. En este sentido, educadores y neurocientíficos enfocan desde diferentes perspectivas el mismo tema.
Parece lógico que la ciencia del cerebro pueda ofrecer algunas pistas para guiar a los educadores y que los educadores puedan hacer preguntas a éstos, para ampliar los conocimientos en las diferentes áreas científicas de investigación.
Extrañamente, son prácticamente inexistentes los foros de discusión o comentario conjunto entre estos dos grupos de profesionales en España, donde la Neurociencia tiene un desarrollo muy significativo y existe un gran número de investigadores de prestigio internacional.
Pero, ya hay una preocupación entre conocidos neurocientíficos (Mora, Delgado, Martínez, Puelles) y educadores (Romeu), en España.
Sus preocupaciones no giran en torno a qué conocimientos de la investigación de la neurociencia pueden ayudar a los educadores, ya que el propio diálogo hace surgir los temas donde
15 Ver los siguientes artículos Bridging the Gap Between Neuroscience and Education. Denver, Education Comission of the States-ECS, 1996.
Denver, Education Commission of the States, 1997. White House Conference on Early Childhood Development and Learning: What new research on the Brain us About Our Youngest children.
la interacción es fructífera, sino en la construcción de enlaces o cauces discursivos que cubran los huecos existentes entre ambos campos de conocimiento.
La neurociencia viene proporcionando una fascinante visión acerca del desarrollo y funciones del cerebro.
Los neurocientíficos, Bruer (2000), Kandel (1997)16, Delgado et al.
(1998)17, LeDoux (1998)18 Damasio (1996, 2000)19 acreditan ahora que las estructuras que controlan la percepción, la acción y la cognición se desarrollan al mismo tiempo y no secuencialmente, como se creía
Los bebés nacen virtualmente con una población de células nerviosas preestablecida, cuyas complejas interconexiones son generadas durante los cinco o seis primeros años de vida.
El número de células nerviosas sufre un continuo y gradual refinamiento, en general a la baja, “podando” las exageradas capacidades iniciales para adquirir y afianzar sistemas conectivos perfectamente acordes con el entorno real percibido.
Estas redes neurales que ya han incorporado la impronta del mundo circundante son las que proseguirán incorporando nuevos conocimientos y guiando nuestra conducta con su capacidad predictiva durante toda la vida.
Antes del nacimiento, el cerebro infantil está ya constantemente buscando sentido para las sensaciones que tiene, incluyendo el uso del lenguaje y la música (el canto) por parte de la madre.
Por ejemplo, los bebés pueden distinguir en todas partes un lenguaje de otro.
Pero aproximadamente a los seis meses, los bebés empiezan a desarrollar “imanes” que atraen hacia ellos los sonidos que formarán parte de su propio lenguaje.
Ellos pierden así pronto su capacidad inicial para discernir las sutiles diferencias de los sonidos en los idiomas extranjeros.
Estos “mapas de percepciones” se desarrollan en la infancia, pueden explicar la distinción nacional y regional de acentos al hablar, y la dificultad apreciada al pretender aprender y distinguir sonidos afines en
O erro de Descartes: emoção, razão e o cérebro humano.
El cerebro tiene múltiples sistemas de memoria que procesan y actúan de diferentes modos sobre la información.
Por ejemplo, la memoria a corto plazo se forma en una parte del cerebro, aunque puede ser transferida, almacenada y usada para recuperar datos destinados a otra memoria a largo plazo.
Diferentes sistemas de memoria contribuyen de forma diferente en el campo físico, intelectual y de las valoraciones emocionales.
Los bebés sufren de modo profundo en su desarrollo los efectos sensoriales y emocionales del entorno.
Durante las dos últimas décadas, los descubrimientos realizados en torno al cerebro se han extendido en muchas direcciones hasta alcanzar distintas dimensiones de la ciencia.
Las nuevas aportaciones y descubrimientos no sólo han favorecido la creación de nuevos productos en la industria farmacéÚtica, destinados al tratamiento de muchas enfermedades, sino que a partir de ellos ha sido posible enunciar nuevas conjeturas acerca del funcionamiento del cerebro.
Más que hablar de una diversidad de conocimientos en ámbitos específicos de estudio, en la actualidad se trabaja alrededor de teorías que defienden la unificación, por encima de la contradicción en la que han estado viviendo psicólogos, pedagogos, antropólogos, lingüistas y filósofos durante años, a través de la cual consideraban que el cerebro era el responsable último de la configuración de la personalidad, la cultura, la lengua y la razón.
Contradecir esta idea es, sin lugar a dudas, algo bastante innovador y, a menudo, demasiado impresionante como para creerlo.
Los avances experimentados en el campo de la informática y las nuevas tecnologías de la imagen, han permitido que en la última década los neurocientíficos hayan podido deducir cómo funciona verdaderamente el cerebro.
En este sentido, una pregunta ronda nuestra mente: ¿cómo podremos transformar un área de conocimiento tan compleja como la Neurociencia, en un trabajo de investigación accesible a todos los educadores?.
Según Ratey (2002)30, “la ciencia del cerebro es una secta sacerdotal, una orden mística
completamente cerrada para el no iniciado”31.
tendremos que esforzarnos, al máximo, para hacer que el esfuerzo que comporte este trabajo no caiga en el uso y dominio exclusivo de la jerga de los neurocientíficos.
30 RATEY, John J..
Si sabemos que el cerebro es el elemento más complejo del universo conocido, no nos sorprende que el lenguaje utilizado por los neurocientíficos sea igualmente incomprensible y hermético. Sin embargo, a medida que los educadores profundicen acerca del conocimiento del cerebro, la terminología utilizada por la Neurociencia será quizá cada vez más explicativa y clarificadora, a la vez que la terminología pedagógica adquirirá conceptos de un rango superior al presentemente en curso.
En la era digital, la Neurociencia, como hacen otras disciplinas, se sirve con gran frecuencia del lenguaje informático;
las comparaciones del cerebro con un ordenador son constantes.
Sin embargo, la realidad nos muestra que las semejanzas del cerebro con el ordenador son escasísimas, pues el cerebro no procesa información ni construye imágenes mediante la manipulación de una hilera de unos y ceros.
Por el contrario, nuestro cerebro está compuesto, principalmente por mapas, a través de los cuales quedan representados los objetos de la percepción, de la cognición o de cualidades sensoriales o cognoscitivas totales de dichos objetos: el color, la forma, el tamaño, la velocidad…
Dichos mapas son fruto de la interacción conectiva mediante sinapsis de innumerables partes del cerebro que actúan conjuntamente.
De los avances de la Neurociencia hemos aprendido dos grandes lecciones: que el cerebro es un sistema dinámico, con capacidad de adaptación, y que los procesos mentales son sistemas físicos que necesitan formación y práctica.
El cerebro posee una complejidad y plasticidad tal, que resultaría casi imposible, salvo en los términos más generales, predecir cómo un factor dado influirá en su estado.
La información genética encierra las instrucciones para gran parte del desarrollo inicial del cerebro, pero no tiene poder definitivo o absoluto para determinar cómo responderá ante la influencia del entorno.
Desde el mismo momento de la concepción, hasta el albor de nuestra muerte, el genotipo y el ambiente interaccionan constantemente, cambiando el cerebro.
Nos encontramos ante un híbrido de gran poder, en el cual las líneas generales de su desarrollo se encuentran determinadas por la carga genética, mientras que el resto de detalles y pormenores serán el resultado de la
interacción entre el cerebro y el medio ambiente.
Sin lugar a dudas, todo afecta a nuestro desarrollo, y a su vez el desarrollo abarca toda la vida.
Por este motivo, no podemos seguir pensando que somos prisioneros de los genes, ni del ambiente.
Por lo tanto, si nuestra intención es formar a los educadores para que sean capaces de preparar mejor a los niños y niñas, ciertamente habremos de replantear nuestra formación pedagógica, desde el punto de vista del conocimiento del cerebro, para que progresivamente vayan sabiendo más y más acerca de los diversos factores que influyen en las funciones cerebrales.
Una vez que entendamos cómo se desarrolla el cerebro, podremos desarrollar en los niños/as la capacidad de entrenarlo para que sea cada vez mas plástico, más saludable y más resistente y longevo.
En la actualidad, por todos es sabido que casi todo lo que hacemos, comemos y bebemos afecta al cerebro.
A cada instante, el cerebro cambia sus patrones de actividad, ajustándose a los estímulos que percibe.
Sin embargo, muy pocos son los que entienden al cerebro en sí mismo.
Si la biología está detrás de quiénes somos, debemos conocer mejor cómo funciona el cerebro para obtener un amplio abanico de conocimientos que nos permita intervenir activamente en el desarrollo de nuestras vidas.
Consideramos que es responsabilidad de los pedagogos el saber más y mejor acerca de nosotros mismos y de aquello que nos da a cada uno una manera única de ver y sentir el mundo: el cerebro.
Un ejemplo práctico, es un problema de percepción.
Un niño que padece de este tipo de problema puede tener déficit cognitivo, que a su vez conlleva desventajas sociales, pérdida de autoestima y una vida posiblemente llena de frustraciones.
No obstante, no se puede negar el conocimiento acerca del problema a los padres y a los propios niños, testigos de su propia experiencia subjetiva, que han de llegar a saber de sí mismos.
Si en su entorno escolar se puede identificar en el cerebro dónde nacen los problemas, sus profesores pueden idear un modo de intervención en la práctica pedagógica para el tratamiento que ataque la verdadera fuente del trastorno del niño.
que se produzca esta transformación en la manera que afrontamos los problemas que nos aparezcan en nuestra práctica a diario en las escuelas, todos tenemos que aprender a estudiar nuestro comportamiento a partir del órgano que lo sustenta, el cerebro.
Según Ratey (2002)32, “para conocernos a nosotros mismos debemos convertirnos en buenos observadores de nosotros mismos”, esa es la razón de que debamos aprender acerca del cerebro, ese objeto que es el motor de nuestra lógica, nuestra imaginación y nuestra pasión, lo que es crucial para que sepamos más acerca de sus funciones y desarrollo.
Como ya hemos dicho antes, todo lo que hacemos afecta a lo que viene a posteriori, y el cerebro se desarrolla en gran parte de un modo impredecible, también sin la intervención del maestro.
Diversos neurocientíficos, ya citados antes, tienen un pensamiento común acerca de la genética.
La genética es importante pero no determinante, es decir, que los tipos de actividades físicas, sueño, alimentación, entorno social y formación, quizás tengan tanto poder para cambiar nuestras vidas como los genes de condicionarla.
En realidad, el cerebro es visto por la gran parte de la gente de la calle como la instalación eléctrica de una casa, la utilizamos todos los días y no nos damos cuenta de su existencia o importancia, mientras no pase algo.
Cuando ocurra un fallo, es cuando nos daremos cuenta de lo necesaria que es en nuestro hogar.
Un conocimiento cabal de los fundamentos neurobiológicos de nuestra experiencia didáctico-pedagógica no arruinaría nuestras teorías, sólo las enriquecería.
Por el contrario, ignorar el cerebro dejará coja cualquier teoría pedagógica, psicológica o sociológica que se intente plantear.
Debatir acerca de qué factor genético, cultural o medioambiental es la verdadera causa de un fenómeno psicológico determinado, suele ser una pérdida de tiempo, porque el cerebro es el principio de todo, y sirve de enlace de múltiples factores causales, siendo el catalizador de todo el proceso de desarrollo, en su tendencia instintiva a buscar la adaptación del individuo al
32 Ídem pág.
Lo mejor que podemos hacer es informarnos acerca de cómo el cerebro de los niños hace lo que hace.
Eso hará que sea más responsable, desde un punto de vista moral, realizar una práctica con los niños que maximice los puntos fuertes que puedan tener y minimice sus debilidades.
No hay que echar la culpa al cerebro por las deficiencias fisiológicas de un niño, sean las que fueran, es malgastar fuerzas que se pueden aplicar mejor en modificar los hábitos y forma de vivir, para de esta forma mejorar en lo posible su adaptación al medio en el cual se desenvuelve.
No podemos olvidar que las decisiones sobre qué enseñar, cuándo enseñar e incluso cómo enseñar suponen juicios de valor.
Estas decisiones nunca pueden estar dictadas por el conocimiento del cerebro.
No se puede aplicar directamente el conocimiento de las funciones del cerebro a lo que se debe hacer en primer curso el lunes por la mañana.
A pesar de la fascinación que puede causar los estudios de la Neurociencia no podemos quedarnos hipnotizados por ella.
También tenemos claro que la educación es demasiado importante como para dejarla en manos de los pedagogos, de la junta escolar, del ministerio o consejería pertinente, de la comunidad neurocientífica o de cualquier otra entidad, persona o grupo concreto.
La educación refleja un conjunto de valores sociales y familiares.
Elegimos qué enseñar, cómo enseñarlo y por qué se debe aprender y a veces la implementación de nuestro plan tiene consecuencias desastrosas.
La Neurociencia obviamente no dicta los valores sociales perseguidos por los educadores, pero si puede informar de las aptitudes, las tendencias facilitadoras o contrarias al progreso, los posibles factores distorsionantes, etc.
que resultan de las propiedades invariantes de los cerebros en desarrollo.
Tener en cuenta esta información simplemente nos permite diseñar más eficientemente nuestros programas y llevarlos a cabo de la forma más acorde posible con la realidad biológica de los cerebros a nuestro cargo.
Las decisiones sobre los planes educativos son decisiones sobre objetivos y
y estas decisiones corresponden al conjunto de la comunidad y no a un sector privilegiado.
Sin embargo, para que la comunidad pueda tomar decisiones con fundamento, debemos determinar qué nos ha enseñado sobre el ser humano la filosofía, la psicología, la neurociencia, la antropología y la sociología.
En una época plagada de continuos avances a pasos agigantados del conocimiento científico, sería una insensatez no acudir a estas fuentes de conocimiento e información, como igualmente lo sería el recurrir únicamente a la neurociencia y excluir a las demás.
A pesar de todo, no olvidemos que conocer la estructura y el funcionamiento del cerebro bien podría deparar unas consecuencias interesantes para el aprendizaje y la pedagogía.
Y la única manera de saberlo con seguridad es probarlo. Y si convertimos todo eso en un hecho determinante hará que cambie nuestra manera de concebir el cerebro y no
Un niño de cinco años de edad que entra en la escuela por primera vez, está al borde de toda una vida educacional, ya que puede tener algunas oportunidades cruciales para su aprendizaje que jamás podrán ser recuperadas en caso de no realizarse en su momento.
Desde del punto de vista del desarrollo cerebral, los niños empiezan la escuela relativamente tarde en su vida.
Mucho antes de que estos jóvenes aprendan de un maestro el ABC, su cerebro ya ha pasado por muchos hitos de desarrollo.
Sin embargo, las políticas educacionales no están direccionadas en función de cómo aprenden los niños antes de que ellos lleguen a la educación formal.
33 GARDNER, H..
La educación de mente y el conocimiento de las disciplinas.
Ninguna política está enfocada a ayudar a los padres en casa para favorecer el enriquecimiento del entorno de sus hijos de modo que estén preparados para aprender óptimamente cuando alcancen la edad escolar.
Ahora, las investigaciones sobre el desarrollo del cerebro sugieren que es hora de replantearse muchas políticas educacionales, inclusive aquellas relacionadas con la primera infancia y la educación especial.
Un cerebro humano adulto tiene aproximadamente 100 billones de neuronas;
en el momento del nacimiento el cerebro tiene ligeramente menos neuronas.
Sin embargo, durante el desarrollo tienen lugar muchos cambios en el cerebro.
Las neuronas crecen y se convierten en el motor del cambio, pero el “cableado”, la intrincada red de conexiones entre las células, llamada sinapsis, produce un cambio más significativo. En el inicio del desarrollo postnatal, el cerebro empieza a formar numerosas sinapsis, de tal modo que la densidad sináptica (el número de sinapsis por el volumen de la unidad de tejido del cerebro) excede sobradamente los niveles adultos. Este proceso de
multiplicación sináptica, llamado Sinaptogénesis34, perdurara varios meses,
dependiendo de la especie animal estudiada.
Prosigue con un periodo de eliminación sináptica (podado de la conectividad), de manera que se fortalecen aquellas que resultan usadas frecuentemente y con buenos resultados “biológicos”, y se eliminan las conexiones que no tuvieron al azar tal éxito funcional.
Esto equivale a una adaptación de la estructura conectiva del cerebro a la estructura fenoménica del mundo circundante. Este mundo nos proporciona señales que estabilizan a ciertas sinapsis, mientras que las otras sinapsis que podrían haber registrado señales que no llegaron de hecho resultan eliminadas.
Por lo tanto, nuestro cerebro se hace “especialista” del mundo que le ha tocado vivir.
Estas decisiones no son tan firmes y definitivas como puede parecer, ya que la plasticidad neuronal permite cierto juego en lo sucesivo, tanto para crear nuevas sinapsis que se sometan a la selección de una realidad cambiante, pescando nuevos estímulos, o para ajustar la sensibilidad de las sinapsis supervivientes.
La mayoría de lo que sabemos sobre cómo se desarrolla el cerebro viene de la investigación animal.
La primera demostración de sinaptogénesis dinámica se remonta a 1975, cuando se descubríó en el sistema visual del gato
34 Término que refiere a la formación de sinapsis, bien durante el desarrollo cerebral, bien tras una lesión en una área específica del cerebro.
que el número de sinapsis por neurona aumenta primero rápidamente y después disminuye gradualmente hasta alcanzar los niveles propios de la madurez, Cragg (1975)35.
Una extensa investigación que se llevó a cabo en monos Rhesus demostró ulteriormente que esa densidad sináptica alcanza su nivel máximo entre los dos y cuatro meses del periodo postnatal, después del cual empieza el periodo de poda sináptica, Rakic (1995)36.
La densidad sináptica gradualmente declina hasta los niveles del adulto hacia los tres años de edad, que coinciden con el momento en el cual los monos alcanzan la madurez sexual.
El desarrollo del cerebro varía cuantitativamente entre las especies.
Además, el curso del periodo de sinaptogénesis primaria es diferente para las diferentes áreas del cerebro y las diferentes clases de neuronas en la misma regíón de cerebro, ya que ganan o pierden sinapsis en proporciones diferentes.
Se han llevado a cabo escasas investigaciones comparativas en los infantes humanos, porque el tejido del cerebro sólo puede estudiarse tras una autopsia.
Los únicos datos disponibles sugieren que la sinaptogénesis en los humanos tiene un periodo de duración diferente a la de los animales.
Hay un aumento rápido en el número de conexiones sinápticas en torno a los dos o tres meses de edad en la corteza visual humana, que alcanza un pico a los 8-10 meses.
Después de eso hay un marcado declive en la densidad sináptica hasta que se estabiliza alrededor de la edad de 10 años y permanece en este nivel a lo largo
En la corteza frontal humana38 – el área del cerebro responsable de planear, integrar información relevante y tomar decisiones sobre la conducta a
The development of synapses in the visual system of the cat.
Corticogenesis in human and nonhuman primates.
37 HUTTENLOCHER, P. Morphometric studies of human cerebral cortex development. In:
seguir a medio o largo plazo – la sinaptogénesis ocurre más tarde y el proceso de poda sináptica toma mucho más tiempo que en la corteza visual.
En esta área cortical, el desarrollo y la maduración neuronales continúan a lo largo de la adolescencia.
La densidad sináptica empieza a declinar alrededor de la mitad de la adolescencia, pero no alcanza los niveles adultos hasta los 18-21 años de edad (coincidiendo con la apreciación social de la “mayoría de edad”).
En resumen, mientras que es verdad que los niños del periodo Infantil tienen inteligencias que sufren cambios sustanciales y rápidos, y son más flexibles que las inteligencias adultas, esta flexibilidad funcional adaptativa al medio permanece activa por lo menos a lo largo de toda la adolescencia en algunas áreas del cerebro.
Sin embargo, queda por aclarar una duda que nos asalta: ¿cómo se relaciona la sinaptogénesis con la función psicológica?
3 sugiere, las funciones biológicas necesitan ser relacionadas con las funciones psicológicas y éstos tienen que estar relacionados, a su vez, con el comportamiento.
Cuando la sinaptogénesis empieza en la corteza visual, alrededor de los 2 meses de edad, los infantes humanos empiezan a perder sus reflejos infantiles, innatos.
A la edad de 3 meses, cuando la sinaptogénesis está en marcha en la corteza visual, los infantes pueden alcanzar con la mano un objeto mientras se fijan visualmente en él.
De los 4 a los 5 meses, aumenta la capacidad de análisis y discriminación visual de los infantes.
A los 8 meses, los infantes muestran por primera vez la habilidad de realizar una tarea de memoria visual, como las tareas de contestación retardada.
En éstas, un objeto está oculto de la vista del infante y después de un cierto tiempo, se permite al infante alcanzar el objeto.
La memoria de los niños para encontrar los objetos ocultos mejora firmemente entre los 8 y los 12 meses.
Aunque la aparición de estas capacidades coincide con la sinaptogénesis en la corteza visual, estos procesos no están necesariamente unidos causalmente, pudiendo estar
39 GOLDMAN-RAKIC, P.
Development of cortical circuitry and cognitive function. In: Child
correlación el incremento en la densidad sináptica con la aparición inicial de algunas habilidades y capacidades, pero éstas continúan mejorando después de que las densidades sinápticas empiezan a retroceder a los niveles del adulto
– por supuesto, los humanos pueden aun aprender nuevas habilidades en la madurez y la vejez, aunque sin la facilidad que muestran los niños.
Así, la sinaptogénesis puede ser necesaria para la aparición inicial de algunas habilidades, pero no puede explicar su continuado refinamiento.
Ya que el proceso de conectividad adaptado al mundo es por competición entre las posibilidades de activación sináptica preexistentes, la primera fase de incremento de la densidad sináptica equivale a la presentación de candidatos a un concurso (mientras más, mejor), y la segunda fase de poda sináptica correspondería al mecanismo que selecciona a los candidatos mejor pre adaptados para las funciones necesarias.
Qué funciones son necesarias es a su vez una variable que tenderá a cambiar con el tiempo en algunos casos (la necesidad de ver líneas verticales y horizontales no cambiará, por ejemplo), lo que explicaría la capacidad residual plástica para hacer concursar a nuevas sinapsis y seguir seleccionando las más adecuadas a otras edades ulteriores.
Gran parte de lo que conocemos sobre el desarrollo del cerebro corresponde al surgimiento de cambios en la función visual, del movimiento y de la memoria, las cuales son adquiridas en casi cualquier ambiente por todo el mundo aproximadamente a la misma edad, antes de que los niños entren en la educación formal.
Cómo se relaciona más tarde la sinaptogénesis con el aprendizaje educativo, o con la adquisición de conocimiento y habilidades tales como leer, escribir y los números, es un aspecto que permanece en gran medida desconocido.
Es posible que los cambios prosigan a niveles cada vez más sutiles de la complejísima textura de contactos en las redes neuronales del cerebro.
Universidades que colaboran con el Posgrado
Universidad Nacional de Córdoba, Universidad Nacional de Cuyo, Universidad Nacional de Entre Ríos, Universidad Nacional de La Plata Universidad Nacional de La Rioja, Universidad Nacional de Luján, Universidad Nacional de Rosario, Universidad Nacional de San Juan, Universidad Nacional de Tucumán, Universidad Nacional del Comahue, Universidad Nacional del Nordeste, Universidad Nacional del Sur
SALUD Y SOCIEDAD
Autoridades Nacionales
Universidades que colaboran con el Posgrado
a mejor estrategia de salud es transformar los estilos de vida de las personas.
Desde hace más de un cuarto de siglo que se viene repitiendo en todos los eventos académicos
nacionales e internacionales que la mejor manera de aumentar la esperanza y la calidad de vida es a través de la Atención Primaria de la Salud.
Pero, en la práctica, muy poco se había hecho para reformar el sistema centrado en los grandes hospitales.
Hoy lo estamos haciendo: el Programa Remediar, el Nacer Argentina y el Médicos Comunitarios, entre otros, son el re- sultado del creciente acuerdo entre las provincias y la Nacíón en torno a la relevancia de la Atención Primaria, ya concretado en el Plan Federal de Salud 2004–2007.
El Plan articula un conjunto de políticas que promueven la equidad en el acceso y en el fi- nanciamiento, el fortalecimiento de la Atención Primaria y la ampliación de un esquema re- gulado de seguros de salud.
La estrategia de salud más eficiente es la que pone énfasis en la equidad.
Por ello promueve la construcción de redes de atención y designa explícitamente a la estrategia de la Atención Primaria de la Salud como principio organizador del sistema, pues “concibe integralmente los problemas de salud–enfermedad–atención de las personas y del conjunto social”, en tanto es el enfoque más efectivo “en el mejoramiento de la salud de
la población y en el logro de una cobertura más uniforme”.
El Plan claramente establece que “la atención primaria será la prioridad absoluta y las acciones de promoción y prevención obtendrán una asignación creciente de recursos”.
Constituye indudablemente una oportuni- dad que hace pocos años hubiera sido considerada impensable.
Pero, además, para que las políticas puedan promover la equidad, se necesita el compromiso decidido de todos los actores.
En el sistema de salud no intervienen únicamente los establecí- mientos sanitarios.
La universidad proporciona más de las dos terceras partes de las perso- nas que trabajan en el sector.
Universidad y salud constituyen uno de los más antiguos mari- tajes de la historia.
Desde tiempos remotos, esas mezclas raras de sacerdotes, filósofos, pro- fetas y brujos que eran los médicos, fueron seleccionados y entrenados con todo cuidado.
La aparición de las bases científicas de la profesión médica reafirmó los mecanismos de selec- ción y aprendizaje, y así surgieron las primeras universidades.
Con el tiempo, al hacerse ma- sivas, fueron un ámbito privilegiado para la reforma política y social.
Un mayor conocimiento agrega cantidad y calidad a la vida saludable.
Salud es un excelente camino para disminuir las desigualdades y el más potente instrumento para el crecimiento económico y la integración social.
Pero la capacitación no tiene únicamente como objetivo el de promover el ascenso social de quienes la reciben sino que, a la vez, debe procurarse que
el conocimiento que éstos obtienen pueda ser una herramienta de desarrollo que promueva la equidad social.
Por ello la reforma del sistema de salud requiere un cambio en las prioridades instituciona- les.
Una vez superada la crisis iniciada en el 2001, podemos mirar hacia el futuro con opti- mismo.
La crisis ha dejado oportunidades y ventajas, entre ellas el convencimiento de que lo más importante del sector son las personas que trabajan en él.
En el pasado se ha dedicado excesiva atención a los aspectos técnicos y financieros de las reformas y no se ha prestado
suficiente atención a los actores.
La salud es una de las escasas actividades donde las perso- nas no pueden ser reemplazadas por máquinas, es “mano de obra intensiva”, pero también “conocimiento intensivo”.
Es un sistema conformado esencialmente por personas que brindan atención a personas.
El Plan Federal alcanzará sus objetivos sólo si logra que el sistema se sustente en la habilidad y en la voluntad de los trabajadores de la salud.
En la actualidad, la desigualdad socioeconómica se ve crecientemente reflejada en el sistema de salud: una amplia mayoría de los médicos son especialistas y están concentrados en los mejores barrios de las grandes ciudades.
Nuestra pro- puesta es que vuelvan a ser protagonistas de sus comunidades.
Queremos mejorar juntos la vida de cada uno de los argentinos para que la salud sea verdaderamente un proyecto de construcción colectiva, y que diariamente les recuerden a los estratos dirigenciales que la Ar- gentina existe y tiene domicilio en todos los rincones de nuestra geografía.
No sólo pretendemos que aprendan mejores maneras de unir sus sueños de estudiantes con el ejercicio de su profesión.
Queremos mucho más: que compartan sus conocimientos con las personas que atienden, que aporten a millones de familias nuevas formas de salir de la po- breza desde la salud, que abran las puertas y salgan de sus consultorios para volver a ser profetas en la calle, en el barrio, allí donde palpita la vida y donde millones de argentinos que cotidianamente modelan el futuro colectivo con sus manos, están a la espera de que les enseñemos a no enfermarse y a mejorar su calidad de vida.
de compatriotas dejen de ser aquel “hombre que está solo y espera”, pretendemos de nuestros jóvenes profesionales y trabajadores de la salud mucho más: que lideren la reforma más an- helada del sistema de salud.
Afectuosamente GinésGonzálezGarcía
i n d i c e
P o s G r a d o e n s a l u d s o c i a l y c o m u n i t a r i a
Consideraciones Generales
17 Unidad 1
• La Salud y los determinantes del proceso salud-enfermedad.
• Pobreza y condiciones de vida.
Evaluación ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 177
Anexo • Guías metodológicas y actividades de campo.
Bibliografía General del Módulo ……………………………………………………………………………. 217
Prólogo n el análisis del complejo proceso salud-enfermedad, resulta fundamental conocer el esce- nario donde se desarrollan los acontecimientos.
Ello resulta válido, tanto en el caso de la
salud individual como familiar, comunitaria y poblacional, ya que ellas conforman un espectro único y se encuentran íntimamente interrelacionadas.
Este escenario está constituido por la sociedad y los factores que interjuegan en ella a los que habitualmente conocemos como los determinantes de la salud.
Entre dichos factores encontramos los ambientales, económicos, sociales, educativos, y culturales que condicionan la salud y la enfermedad, como lo demuestran los estudios realizados desde los co- mienzos de la Salud Pública y en esencia, han dado origen y consistencia a su concepción actual.
Los estudios de los últimos años han alcanzado extensión y profundidad paralelamente con la preocupación por el agravamiento del cuadro de pobreza, exclusión y marginalidad extendido a grandes sectores de la población mundial.
Nuestro país, tal como lo demuestran las estadísticas, no ha quedado al margen de este proceso, lo cual explica la necesidad de un enérgico programa, como el Programa de Médicos Comunita- ríos, que tenga como objetivo enfrentar las graves consecuencias que este panorama conlleva para la salud, la pobreza y la marginación.
El sector salud, en consecuencia, si bien sólo puede contribuir en mínima parte a solucionar el fenómeno global de la inequidad y la exclusión socio-económica y cultural, minimiza sus efectos sobre la salud de la población menos favorecida, mediante programas que amplían la cobertura y posibilitan la accesibilidad, removiendo así las barreras que impiden el acceso a la salud y re- flexionando sobre la ideología subyacente a las prácticas habituales y los modelos de pensá- miento en los que se sustentan, haciendo hincapié en los imperativos éticos de nuestro tiempo.
De esta forma, es posible caracterizar a cada comunidad en particular, identificando las barre- ras que traban la atención de la totalidad de su población, planificando y ejecutando las estrate- gias de corrección.
Estas estrategias, como lo exponen estudios que vienen de la década del 60 y que han sido retomados en los últimos años por los más destacadas ámbitos universitarios y por la OMS demuestran que, la salud constituye una importante inversión coadyuvante al desarrollo socio-económico y a la superación del círculo vicioso enfermedad-pobreza.
Asimismo se supera la marginación y exclusión de los núcleos poblacionales sumergidos, dando cumplimiento a los imperativos éticos y valores que sustenta nuestra sociedad, así como las carácterísticas cultura- les de cada regíón.
La estrategia para lograr éxito en el terreno de la salud debe basarse en la atención primaria, asignatura pendiente de correcta aplicación que configura promoción, prevención y asistencia a la enfermedad como actividades simultáneas, comprometiendo la participación de todos los es- tratos sociales.
Valga como muestra de este futuro auspicioso, la intervención activa de la casi la totalidad de las Escuelas de Medicina del país que han hecho suyo este Posgrado, aceptando la invitación del Ministerio, asegurando su jerarquía profesional, concretando anhelos de colaboración de vieja data y cumplimentando su responsabilidad social.
Consideraciones Generales
Presentación general del Posgrado en Salud Social y Comunitaria
El Posgradoensaludsocialycomunitaria ha sido preparado como oferta educativa para formar a profesionales de la salud del primer nivel de atención, en el marco de la estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS), y desarrollar capacidades que les permitan actuar en su ámbito de trabajo y en la comunidad.
Así, el Posgrado es una acción que tiende al fortalecimiento de la estrategia de APS como una política de Estado, en el marco del Plan Federal de Salud, y del Programa”médicoscomu- nitaríos”.
Los participantes son becarios incorporados por dicho Programa y profesionales ya actuantes en Centros de Salud de las distintas provincias del país.
El desarrollo del Posgrado es impulsado y apoyado por el Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacíón y en él intervienen Universidades Nacionales, públicas y privadas, Ministerios y Secretarías de Salud provinciales.
El enfoque educativo de esta propuesta tiene dos carácterísticas centrales:
Es un posgradoenservicio, que lo diferencia sustantivamente de los posgrados que se realizan en el aula de las universidades, lejos de las situaciones de trabajo.
En este caso, se compromete en la integración de las teorías y las prácticas, apuntando a producir me- joras efectivas en la práctica profesional y en el desempeño de los equipos de salud, en el mismo contexto social y sanitario de los procesos de trabajo.
Esto permite acercar al participante documentos, actividades, propuestas y experiencias, fortaleciendo la capaci- dad de aprender por sí mismo y con los otros.
De este modo, el participante es protagonista de su propio proceso de reflexión y aprendizaje, lo que implica ciertos compromisos y necesidades, entre ellas:
responsabilidadpersonal para el desarrollo y acompañamiento gradual de las distintas actividades y de persistir en los procesos de estudio y en las actividades de campo.
autonomía en el manejo de los tiempos, en la planificación de las actividades, en la búsqueda de informaciones y en la profundización de los conocimientos y tareas.
integracióngrupal que implica formas de intercambio y comunicación para pensar y trabajar en equipo.
El plan de estudios está integrado por diez módulos organizados alrededor de núcleos pro- blemáticos, que promueven la reflexión sobre la realidad, sobre las prácticas profesionales y sobre el conocimiento.
Acceder a producciones especializadas en el campo de la salud social y comunitaria.
Recuerde que el sistema de asistencia incluye:
75 % de asistencia a las reuniones presenciales mensuales.
75 % de asistencia a las reuniones de seguimiento y
Implementar de modo gradual y sistemático la estrategia de Atención Primaria de la Sa- lud en su ámbito de trabajo comunitario.
tendrá que realizar las siguientes actividades: Cumplir con el programa de formación del posgrado en Salud Social y Comunitaria
participando de las reuniones de tutoría y los encuentros presenciales coordinados por las Universidades.
Desarrollar acciones asistenciales en el Centro de Salud, según su especialidad y las normas de atención del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacíón y/o de la provincia.
Promover acciones de programación local con todo el equipo de su Centro de Salud, fortaleciendo las prácticas de prevención y promoción de la salud, con la participación de la comunidad correspondiente al área geográfica donde trabaja.
Realizar el seguimiento y búsqueda activa de familias vulnerables y en situación de riesgo.
Diseñar y desarrollar actividades de investigación operativa en su área de especializa- ción y en terreno.
Cumplir con las distintas actividades de aprendizaje y evaluaciones previstas.
Para el cumplimiento y desarrollo de estas actividades Ud.
El materialimpres o que integra el aporte de textos y actividades especialmente diseñadas;
tutorías para acompañar a los cursantes en la realización de actividades, en el análisis
y transferencia de los aprendizajes a su ámbito de trabajo comunitario y en la asistencia de necesidades específicas individuales y grupales;
reunionespresenCíalesmensuales, dirigidas a la profundización de los contenidos y la integración de las actividades propuestas en los materiales impresos.
Se lleva a cabo en dos etapas: al finalizar cada módu- lo y al término de cada año.
estará en condiciones de presentar el trabajo de evaluación requerido por cada módulo.
En el segunda etapa, podrá realizar una evaluación de integración o síntesis centrada en la transferencia de los aprendizajes a la práctica.
Asimismo, podrá contar con la página web del Posgrado, en la que podrá obtener más infor- maciones, acceder a documentos, bibliografía y materiales de trabajo de este programa:
¡Le deseamos muy buen comienzo en esta nueva experiencia de formación!
Presentación del Módulo
El presente es un material impreso de autoaprendizaje organizado para servir de base al estu- dio – trabajo de los cursantes del Posgrado en Salud Social y Comunitaria.
Fue concebido pa- ra que cada participante desarrolle su propio proceso de aprendizaje de manera:
autónoma, centrada en el trabajo independiente de los cursantes, lo que supone organi- zación propia del tiempo y dedicación.
Progresiva, en una secuencia preparada para ir avanzando en pasos sucesivos.
integrada, en la que retomará actividades anteriores e incluirá actividades de síntesis sucesivas de los materiales.
Con relación permanente entre el estudioylasprácticasenelcontexto del Centro de
Este material es parte integrante del módulo saludysociedad, el primero de un total de diez, el cual se prevé desarrollar en dos meses.
Durante el desarrollo de las distintas actividades, usted contará con el apoyo de su equipo tutorial, integrado por:
El tutordecampo -–con quien podrá intercambiar en interacción directa en el Centro de Salud–.
El coordinadordocente –con quien también intercambiará en reuniones presenciales–.
También podrá intercambiar con los integrantes del Equipo del Centro de Salud y con aque- llos con quienes comparte esta formación.
Participará en reunionespresenCíalesmensuales coordinadas por la Universidad, en las que podrá compartir con otros colegas, profesionales de la salud y con profesores el análisis de sus trabajos, la profundización del trabajo sobre problemáticas y conocer otros aportes.
La temática que aborda este primer módulo refiere a las complejas e importantes relaciones entre saludysociedad en torno de núcleos problemáticos que en gran medida determinan las prácticas socio- sanitarias profesionales e institucionales.
¿Compartimos la misma concepción de salud y de enfermedad en los equipos de Salud?
¿Cuáles son las concepciones de salud que influyeron e influyen en las interacciones con la población y en el desarrollo de los procesos de trabajo?
¿Cuáles prácticas profesionales e institucionales favorecen la equidad en salud?
¿Cuál es el posicionamiento ético de los distintos actores?
¿Cómo inciden las concepciones sociales propias y del otro sobre la salud, la enferme- dad y el cuerpo en la atención de la salud?
¿Qué nuevas perspectivas y campos de acción abre el trabajo con la estrategia de APS?
¿Cómo podemos replantear los modos de intercambio entre los distintos actores?
Conceptos clave del Módulo
Barreras culturales, geográficas, institucionales en la atención.
Atención primaria de la salud, asistencia, promoción de la salud, participación, prevención.
Para contribuir con su lectura y estudio, el material se organiza en cuatro Unidades de estudio
– trabajo, en las que se desarrollarán los conceptos clave y otros relacionados de manera pro- gresiva, a saber:
unídad1: La salud y los determinantes del proceso salud – enfermedad.
En este material de autoaprendizaje, encontrará:
Textos seleccionados y contribuciones especializadas en el campo de Salud y Sociedad.
Actividades que promueven la integración de los conocimientos aprendidos a través de
la lectura y el análisis de sus propias prácticas y de la comunidad en la que trabaja.
Es- tas actividades son de distinto tipo, a saber:
Actividades iniciales, como apertura al tratamiento de cada unidad.
Actividades de campo en el contexto de la comunidad local.
Actividades de reflexión en torno a casos – problemas, artículos y lecturas.
Actividades de exploración en el contexto particular del servicio.
Los resultados de estas actividades serán motivo de intercambio – discusión en las reuniones con el Equipo tutorial.
Un cuestionario de autoevaluación para que compruebe el grado de apropiación y aprovechamiento de los contenidos.
Un anexo en el que se adjuntan las guías metodológicas y propuestas de actividades para la realización de los trabajos de campo en la comunidad.
Orientaciones para la evaluación final del módulo que usted estará en condiciones de realizar una vez que haya completado las actividades aquí propuestas.
Una lista de bibliografía utilizada en el desarrollo del módulo y de profundización de las distintas temáticas.
A su vez, el desarrollo de los contenidos estarán acompañados por iconos que permitirán identificar distintos tipos de información:
Importante / Destacado
Encontrará más información en la web
Además de las producciones o fragmentos bibliográficos que se incluyen en este material impreso, usted podrá encontrarlos en versión completa y otra bibliografía de ampliación en la página web del Programa explicitada anteriormente.
Usted podrá acceder al material de “Actividades Preliminares del Posgrado”, solicitándolo al equipo tutorial.
También se encuentra disponible en la página web del Programa Médicos Comunitarios:
http://www.Medicoscomunitarios.Gov.Ar/posgrado-módulos-pre.Php Podrá realizar una impresión de la copia del material en pdf que allí se encuentra.
Objetivos Generales del Módulo 1
Al completar el estudio y actividades de este Módulo, estará en condiciones de:
Identificar los determinantes del proceso salud-enfermedad en las diferentes situaciones individuales y comunitarias de la población a cargo del Centro de Salud, y analizarlas desde el marco de la equidad.
Reconocer y describir las condiciones de vida y la vulnerabilidad de la población a car- go del centro de salud, desarrollando una visión de la atención de salud desde la pers- pectiva socio-sanitaria.
Interpretar la dimensión socio-cultural en las prácticas de salud de la comunidad y del equipo de salud y en sus propias relaciones con las familias.
Identificar las barreras a la equidad en salud, tanto sociales, geográficas, económicas, culturales, de género, edad y discapacidad, así como las barreras institucionales.
Analizar desde el punto de vista ético las intervenciones profesionales en salud y definir una visión de sus potenciales contribuciones en el marco del derecho de las personas a
Analizar las estrategias de acción profesional para promover la salud de la comunidad y fortalecer la prevención, cuidado y recuperación de la salud desde una perspectiva de APS.
Por lo tanto, puede sub- rayarlo, anotar dudas, nuevas explicaciones, comentarios, completar la información que aquí se encuentra, etc.
t i l l
La salud y los determinantes del proceso saludenfermedad
Pobreza y condiciones de vida
Introducción La salud es considerada en todas las culturas como un bien cuya conservación y recuperación aparece como una de las más importantes necesidades, tanto desde la perspectiva de los indi- viduos como de la sociedad misma.
Sin embargo, no existe el mismo tipo de consenso a la hora de definir qué se entiende por sa- lud, dado que en ello intervienen conocimientos, creencias, normas, tradiciones y valores.
De hecho, la salud no es un concepto unívoco sino una construcción sociocultural relativa a cada momento histórico.
Con independencia de la época en que se generaron, en la actualidad estas concepciones conviven contradictoriamente, orientando toda la gama de prácticas sociales, sa- nitarias y de los equipos de salud.
En otros términos, es necesario reconocer que:
Las prácticas de atención de la salud se asientan –de modo consciente o inconsciente– en determinados supuestos sobre qué es la salud y suponen opciones acerca de los mo- dos de recuperarla;
Las formas de organización de las instituciones de salud reflejan –de modo explícito o implícito– una concepción acerca de la salud y de sus formas de intervención;
Toda práctica de salud produce efectos en las poblaciones y en los individuos, algunos explícitamente buscados, otros, muchas veces ni siquiera previstos o deseados.
También es necesario reconocer que, la mayor parte de las veces, la práctica profesional que se realiza en los servicios de salud deja muy poco o ningún tiempo libre para pensar en estos supuestos, opciones y efectos de lo que se hace.
Sin embargo, esta reflexión es de fundamen- tal importancia a la hora de definir nuestro quehacer y nuestra propia identidad como profe- sionales de la salud.
En esta dirección, esta primera Unidad de estudio nos llevará a pensar en torno de estos
núcleosproblemáticos: ¿Compartimos la misma concepción de salud y de enfermedad en los equipos de Salud?
¿Cuáles son las concepciones de salud que influyeron e influyen en las interacciones con la población y en el desarrollo de los procesos de trabajo?
Objetivos específicos
A lo largo del proceso de estudio- trabajo en esta Unidad, Ud.
Texto del
“Sabemos que no podemos modificar el pasado, pero si modelar nuestro futuro(…) La salud es un bien jurídico colectivo.
Su respeto se logra, por un lado, a través de un accionar preventivo que el Estado debe desarrollar, y por el otro, garantizando el acceso a las prestaciones y servicios necesarios” Pág.
Avanzar en el reconocimiento de los supuestos sobre la salud, tanto en sus expresiones
históricas como en las prácticas sanitarias actuales.
En este proceso de recolección de in- formación y de re- construcción de de-
Analizar los determinantes del proceso de salud- enfermedad y sus principales dimensio- nes.
Reconocer las consecuencias de la pobreza y las condiciones de vida sobre el proceso de salud-enfermedad de la comunidad en la que desarrolla su trabajo.
esdevida (infraestructura básica, medio ambiente,
ceso de salud-enfer- medad le sugerimos
viviendas, situación laboral, etc.), la composición de las familias, así como las formas de cuidado y protección de la salud de sus miembros, y otras formas de protección social y
lizado, planifique con su equipo del Centro de Salud el proceso de reflexión sobre la práctica.
contextualizar la tarea del equipo de salud en el cent rodesalud.
Actividad Inicial Le proponemos que:
Elabore un informe sobre determinantes de la salud y una caracterización del barrio, a partir de lo observado y registrado en el desarrollo de la presente actividad .
Lo invitamos a que retome sus registros realizados durante las Actividades Preliminares para el becario de este Posgrado, bajo el título “El barrio y su gente”.
Si usted no realizó las Actividades Preliminares, podrá acceder a ese material, solicitán- dolo al equipo tutorial.
También se encuentra disponible en la página web del Programa Médicos Comunitarios:
http://www.Medicoscomunitarios.Gov.Ar/posgrado-módulos-pre.Php Podrá realizar una impresión de la copia del material en pdf que allí se encuentra.
Aspectos Pregunta guía
preparará incluya los siguien- tes aspectos:
Es importante que planifique con su
Tipo de construcción de la vivienda
Gruposfamiliares saneamiento trabajo escolarización alimentación seguridadsocial
¿Cuál es el acceso que poseen a los servicios de
agua, luz, cloacas, tratamiento de la basura, red telefónica, etc.?
¿Cómo es el espacio físico de la vivienda?;
¿cuál es el tipo de los materiales de construcción?;
¿cómo es la distribución de los miembros en di- cho espacio?
¿Cómo están integrados los grupos familiares?
(presencia de abuelos, padres, otros parientes, otros adultos –adscriptos al grupo familiar–, adolescentes, adolescentes con hijos, niños, be- bés, etc.)
¿Cuáles son las condiciones de saneamiento del espacio físico dentro y fuera de la vivienda?;
si hay niños, ¿dónde realizan sus juegos de espar- cimíento?
¿Cómo obtienen su sustento?;
¿Cuántos y cuáles miembros del grupo fa- miliar?;
¿quién o quiénes están a cargo del cui- dado de ancianos, discapacitados y niños, si los hay?
¿Qué nivel de escolarización alcanzan los miembros de la familia?;
¿Qué tipo de alimentación consumen con ma- yor frecuencia?;
¿Cuentan con cobertura de seguridadsocial?
la metodología de búsqueda y orde- namiento de los datos e informa- ción de la poblá- ción.
que puede recu- rrir a informantes claves (agentes sanitarios, lideres comunitarios), fuentes escritas y documentos de trabajo de la lo- calidad en que
Prepare instru- mentos de regís- tro.
Por otra parte, registre:
Registre sus observa- ciones, las explica- ciones preliminares y las respuestas que haya obtenido en la realización de entre- vistas, porque serán retomadas en las actividades siguientes.
¿Cómo describen su situacióndesalud, según los distintos miembros?;
¿usted ob- serva otros prob lemas diversos de los que describen?
¿Cuándo y en qué situaciones y/o con qué periodicidad asístenalcentrodesa- lud?
Escuche y anote, ¿Cuáles han sido las experiencias de las familias y de esas insti- tuciones en su contacto con el Centro de Salud?
¿A qué otras institucionesdelbarrio(escuelas, ONGs, instituciones religiosas, so- ciedades de fomento) recurren si lo necesitan?
En su carpeta de trabajo registre las instituciones barriales: su ubicación, sus referentes, sus principales funciones y la relación que puede establecerse con la prevención y recupe- ración de la salud de la comunidad.
Le acercamos guías metodológicas Nº: 1 y 3 incluidas al final de este material, con téc- nicas adecuadas, (observación, entrevistas, acceso a informantes clave del barrio) para repensar esta actividad con su equipo tutorial.
puede complementar esta información con el relevamiento hecho en las
1.
Límites y alcances en la práctica profesional
En su actividad diaria, Ud.
realiza la importante tarea de trabajar por la salud de individuos.
Cuando lo hace, interviene a partir de explicaciones de las causas, comúnmente expresadas en términos de diagnóstico, a partir de síntomas, signos o informaciones de estudios clínicos.
De lo que se trata ahora es de analizar esas explicaciones, y aún más, los modelos de pensamiento en los que se asientan.
Asumimos que dichas explicaciones, basadas en supuestos, se asientan en el método científico o bio-médico y que nos dan las respuestas necesarias para actuar.
Sin embargo, este modelo puede, muchas veces, constituirse en un obstáculo para el conocimiento del proceso de salud- enfermedad colectivo y aún del individual.
En este sentido, se suele hablar de la crisis del
modelo médico ante las respuestas urgentes a los problemas cotidianos.
1 En un importante estudio, Luis César Abed
analiza la construcción histórica de estos
modelos y además cuestiona, por otra parte, cuáles son los límites de las prácticas de los profesionales de la salud para transformar las condiciones de salud de la población.
A continuación le acercamos algunos tramos de su obra, para colaborar en la comprensión de nuestros pensamientos actuales y nuestras prácticas.
Subraye o destaque las ideas más importantes de este texto, pues las retomará para completar la actividad presente
1.
VI: “El proceso salud-enfer- medad;
Alcances y limitaciones del modelo biológico”.
En: La en- fermedad en la historia.
el Proceso salud-enfermedad
alcancesylimitacionesdelmodelobiológico:propuestassuperado- ras.circulaciónytransferenCíasocialdelasfuncionesysuejercicio.
Nos permitimos, en este Capitulo, trazar un esquema descriptivo muy simplificado, y hasta caricaturizado, para resaltar los aspectos nodales intervinientes en el proceso enunciatorio de la enfermedad y su proyección histórica, según el modo en que lo fui- mos exponiendo en el curso del presente trabajo.
En virtud de los aspectos desarrollados en los Capítulos precedentes, hemos querido mostrar la concepción predominante de la enfermedad a partir del pensamiento post re- nacentista hasta la actualidad: la enfermedad considerada como la resultante de la colo- nización de un ser extraño en el cuerpo del individuo, con existencia real, con catego- ría de “ser”, externa al organismo, que podría relatar su propia historia natural.
Es de- cir que, inscripta en un atlas médico, tendría silueta propia y daría así cuenta de todos sus aspectos específicos y legitimadores de su estatuto nosográfico.
Además, la exploración y la reflexión que hemos llevado a cabo tuvo por objeto -sin pretender haber agotado el tema- rastrear y presentar los aspectos nodales de una línea de pensamiento que se propone fundamentar y dar coherencia a la interpretación de la enfermedad como un hecho constituido socialmente.
Creemos pertinente realizar las siguientes consideraciones: En la actualidad, en los centros urbanos desarrollados, alrededor del 75% de las muertes ocurren sin que la ac- ción médica pueda alcanzar la eficiencia que obtuvo en el terreno de las enfermedades infecciosas.
En este 75% -que incluye las enfermedades del aparato circulatorio, el cáncer y las muertes violentas (accidentes, homicidios y suicidios)- el arsenal teórico- práctico del biologismo no es suficiente para elaborar una respuesta contundente y es probable que no lo sea en el futuro tampoco.
De manera que puede afirmarse que, si los patrones de consumo alimentarios de la ac- tualidad fueran adecuados para este momento histórico, la expectativa de vida crecería.
como crecería también si se alcanzara una conducta vial tolerante y ordenada, en la ca- da vez más compleja organización urbanística.
La consecuencia debería ser la disminu- ción considerable de la morbi-mortalidad y la discapacidad producida por los acciden- tes de tránsito.
Lo mismo sucedería si se diera más importancia a los fenómenos psí- quicos y al sufrimiento mental.
Todo esto proveería al ser humano no sólo de mayor expectativa de vida sino de mejor calidad de la misma.
De ello se desprende la necesidad de ampliar el campo de las prácticas a otras esferas del conocimiento que puedan aportar al tema de la salud y el bienestar humano, a los fines de intentar romper el cepo que constituye el reduccionismo causa-efecto, en el cual a toda acción le corresponde una reacción-respuesta.
El campo de lo social y lo psicológico pueden, a la luz de los avances biológicos, apor-
tar a una comprensión más clara y completa de la problemática salud-enfermedad pro- veyendo soluciones más eficaces y menos onerosas.
Cabe recordar que en cada etapa del desarrollo, el conocimiento humano hizo sus aportes y su construcción social de los problemas que le aquejaban, elaborando el con- junto de premisas gnoseológicas que subyacen –enunciadas o no- a cada discurso, ten- ga éste carácter individual o colectivo, sea científico o de otra especie.
Todas las sociedades en todos los tiempos participaron de un molde y de un modelo que les sirvieron de base cognitiva desde donde fueron elaboradas sus creencias.
Tam- bién a todas las sociedades les resultó una ardua tarea desprenderse de estas bases de pensamiento, que si bien habían adquirido el estado de dogma, a su vez se mostraban insuficientes para responder a las nuevas preguntas que les estaba formulando el desa- rrollo social.
Una cosa, una situación, un acontecimiento, pueden ser interpretados de manera dife- rente si son observados y abordados desde otros tantos ángulos teóricos (la Luna, mira- da desde la teoría ptolomeica, era un planeta, sin embargo, para la teoría copernicana
Los hechos físicos no dicen lo mismo a la luz de la mecánica de Newton que desde la relatividad einsteiniana o desde las teorías modernas de las partículas elementales.
El problema social de la salud del hombre no puede reducirse por medio del análisis simplista.
La biología ve solo algunos aspectos de la salud y de la enfermedad;
el hom- bre tiene todas las posibilidades de darse los instrumentos para alcanzar un modo de vida saludable en bienestar.
Para ello, y desde el lugar de la práctica científica, en el análisis interpretativo deberían confluir todos los órdenes del saber: el biológico, el psicológico y el socio-cultural, para configurar un ángulo de observación integral, to- tal, complejo y dialéctico.
Es así que el campo complejo actual de los problemas de la salud humana, en el cual se multiplican las esferas conflictivas del quehacer del hombre, constituye un desafío para los profesionales e investigadores de la salud y para los cientistas sociales, llama- dos a innovar en los conceptos y formas de abordaje de la práctica en salud.
A pesar de las series de éxitos y soluciones obtenidas, los esfuerzos de las prácticas an- te la enfermedad, no deberían centralizarse en las tareas reparadoras, restauradoras de
El esfuerzo social para alcanzar la salud no debe circunscribirse a la acción y vigilancia sistemáticas (que consisten en prevenir o rechazar el agente agresor colonizador del cuerpo).
Este conjunto de acciones individuales ha generado un campo de desigualdades sociales en las políticas públicas.
Una sociedad conflictuada, presa del autoritarismo, castigada por la inequidad en la cual se promocionan hábitos dañinos como el tabaco o el alcohol, se acepta la discri- minación de cualquier tipo, que no atiende los patrones de consumo, que no planifica su recreación, no comprende a sus ancianos o sus adolescentes… no puede tener indi- viduos saludables.
Pero mucho menos aún la medicina reparadora tendrá posibilidades
de subsanarlo.
El reto consiste en conocer y actuar sobre las variables bio-psico-socioculturales capa- ces de acompañar un estilo de vida saludable para el hombre.
Es el modo de vida el determinante del bienestar humano.
Señálamos una consecuencia importante de la concepción biologista: la delimitación
de dos instancias, el hombre y el medio externo al hombre, como polos enfrentados en- tre los que se produciría el fenómeno.
En dicho medio externo acecharía la enfermedad esperando el momento oportuno para el ataque.
“El semblante que es la enfermedad… constituiría… la máscara con la que sería identificado el enfermo”.
Descrita y entendida de este modo la enfermedad, resulta entonces, que la tarea de la medicina como arte médico consiste en detectar, a través de indicadores precisos con- signados en un atlas normativo, el momento que esta agresión se produce para comba- tirla o dotar al cuerpo de defensas suficientes y capaces de repeler la acción incursio- nista de la enfermedad.
Estos indicadores de la enfermedad en el organismo denominados signos y síntomas han de estar minuciosamente descritos en el plano teórico, de manera tal, que sean el soporte de la identificación del morbo;
es así que el diagnóstico deviene uno de los principales objetivos de la clínica.
El otro soporte es el tratamiento, por el cual se po- nen en marcha los mecanismos terapéuticos que combatan a la enfermedad, alejándola del cuerpo agredido.
Hacia finales del Siglo XIX, en una suerte de síntesis histórica, el problema aparecía como resuelto, pues se habían consolidado los criterios que requerían una única causa como factor suficiente para provocar la enfermedad en el mundo de lo viviente.
“El microorganismo debía hallarse siempre en el animal enfermo y no en los sanos” decía el primer postulado de Koch y lo encontramos elocuentemente expresado en la si- guiente cita: “Toda enfermedad infecciosa resulta del proceso conflictivo entre el orga- nismo agresor y el huésped agredido”.
“La edad de oro de la infectología” se articulaba en virtud de dos vertientes que se po- tenciaban: por un lado los criterios mecánico-cartesianos de la causalidad en los cuales la biología encontraba su espacio de desarrollo.
Y, por otro lado, la secuencia de los éxitos, pues sucesivamente se habían identificado los “agentes causales microbianos” responsables del “efecto-enfermedad” en el hombre de la tuberculosis, el cólera, el án- trax, la difteria, la gangrena gaseosa, el tétano, la fiebre tifoidea, la gonorrea, la disen- tería, la sífilis entre otras.
Este pensamiento mecánico, lineal y demasiado simple, a poco de andar se mostró marcadamente insuficiente para comprender y explicar la complejidad del problema.
La conjunción del agente causal –microbiano o físico- no era suficiente para producir la patología.
Otro u otros factores debían confluir para que el proceso de enfermedad cristalizara en el cuerpo vivo.
Es así que, aplacada la euforia triunfalista de finales del Siglo XIX y principios del
XX, se empezó a tratar de completar el pensamiento biológico incorporando otro ele- mentó que, sumado al agente y al huésped, explicara por qué la convivencia de estos dos factores algunas veces producía la enfermedad y otras no.
Este esquema conceptual de la enfermedad es lo que había definido el papel del médi- co: éste se encontraba cercado entre dos soportes cognitivos, que debía cultivar, a sa- ber: la hermenéÚtica y la semiología.
Por la primera debía adquirir los conocimientos y técnicas capaces de interpretar los signos que son indicadores de la enfermedad;
por la segunda la tarea consistía en incorporar la sabiduría y la techné adecuadas para detec- tar –en el individuo transformado en paciente- los signos identificatorios de lo patoló- gico.
Pero el saber médico incrustado en el saber biológico, debíó incorporar otros factores a su grilla analítica, tratando de tener una comprensión más cabal del hombre y sus ocu- rrencias.
Para ello debíó trasladar sus incumbencias a campos distantes: ya la física y
la biología no eran suficientes para dar explicación a todo ese acontecer humano;
el in- dividuo entendido únicamente como ser biológico no daba satisfacciones a las nuevas preguntas que se originaban en el crisol de respuestas insuficientes.
Otras dolencias habían desembarcado en las arenas de la vida del hombre y se hacía necesaria otra medicina: la que se dio el nombre de medicina social.
(En otras ocasio- nes esta denominación a tenido carácter peyorativo).
Lo cierto es que las cosas deman- daban un cambio, se hacía imprescindible la incorporación de las ciencias sociales al campo explicativo y discursivo de la interpretación de los morbos humanos.
Esta descripción que a primera vista parece una apretada y simplificada síntesis del obrar de la medicina, en una segunda instancia suena denostadora y hasta falaz o inge- nua.
No creemos que sea necesario ninguno de estos dos calificativos.
Dos razones nos encaminan a ello: la primera es que se ha intentado definir –con el objeto de realzar las limitaciones- una ciencia del hombre que va de la mano de un esquema reduccionista y mecánico del cual la medicina no pocas veces hace ostentación;
la segunda es que que- da patentizado como en una caricatura que el problema de la enfermedad es un proble- ma social inscrito en lo biológico.
Sería incorrecto pretender comprimir los haceres de la medicina al esquema reparador (aun cuando en innumerables ocasiones se interpreta a la medicina acurrucada dentro de estos estrechos moldes).
Diagnóstico preciso y tratamiento eficaz no pueden ser los objetos únicos de una ciencia que quiere atender al hombre en su integridad.
Es por ello que trataremos de describir algunos de los elementos que empezaron a co- brar peso en el discurso de la enfermedad.
el medio ambiente:un nuevo factor exPlicativo
Tratando de integrar una explicación más general y más satisfactoria, el discurso médi- co incorporó otro factor a los existentes: el medio ambiente, elemento que intervendría
en la posibilidad de enfermar o no.
De manera que ahora se trataba de una tríada –el agente agresor, el huésped colonizado y el medio ambiente que contendría a ambos- que, mientras mantuviera sus tres componentes en estado de equilibrio garantizaría el estado natural de salud.
En tanto que un desbalance daría origen a la enfermedad.
En el año 1953, Gurney Clark consignó los tres factores en cuestión en equilibrio eco- lógico, definiendo la ecología como “la relación mutual entre organismos vivos y el ambiente”.
Para ello se valíó del siguiente esquema: una balanza en donde el medio ambiente sirve de centro de sostén de un brazo horizontal cuyos extremos, el huésped
y el agente casual, se hallan equidistantes.
Cualquier circunstancia disruptora de dicho equilibrio entre otras –mayor virulencia del agente, disminución de las defensas del huésped o un medio ambiente inadecuado- producirían la enfermedad.
Este autor se apoya en tres premisas biológicas que sostienen que:
1) el desequilibrio entre el agente casual y el huésped humano produce la enfermedad.
2) la “naturaleza y extensión del desequilibrio”
3) las carácterísticas del agente agresor y el huésped interactuates dependen de la “na- turaleza del ambiente físico, social, económico y biológico”.
4) La incorporación de la “causacióon múltiple de todos los fenómenos biológicos” constituye una visión más “holística” de la enfermedad que supera al modelo mono- causal.
Según esta visión, el agente con “su presencia no provoca obligadamente la en- fermedad si no concurren ciertas influencias sociales que facilitan el proceso” (el su- brayado es nuestro).
insuficienCía del modelo.críticas
La crítica a este modelo se funda precisamente en que éste cnsidera el factor social co- mo un mero elemento más, al que se le asigna igual importancia que al biológico para provocar la enfermedad.
De manera que se traslada, mecánicamente, el determinismo monocausal a una indefinida serie de factores que se mutualizan y diluyen, con lo cual lo social pierde importancia por no cónferírsele especificidad.
ecoloGía.excursus sobre el “medio”.
El término ecología fue introducido a la biología por el zoólogo alemán Ernst Haeckel (1834-1919) en 1866, que la definíó como las relaciones entre los seres vivos y el am- biente.
Deriva del vocablo griego “oikos” que quiere decir “casa”, “lugar donde se vi- ve”, o sea que literalmente significaría el estudio de los organismos en su casa, en su medio ambiente.
A su vez, la noción de “medio” proviene de la física: “…
importada de la mecánica a la biología en el Siglo XVIII” “Newton fue probablemente el responsable…” a través de
Lamarck.
El término fue introducido para explicar la interacción de dos cuerpos físicos separados.
Lo que circulaba entre ambos permitiendo la conducción de la acción recí- proca era el medio.
Es decir que se comportaría como vehículo de comunicación.
Para Newton el medio tenía naturaleza fluida como el éter, que actuaría como “inter- mediario entre dos cuerpos” “…Es la acción de un medio la que asegura la relación de dependencia entre el resplandor de la fuente luminosa percibida y el movimiento de los músculos por los cuales el hombre reacciona ante esta sensación”;
en su intento de interpretación de la noción newtoniana sobre el tema.
Con anterioridad a Newton, Descartes sosténía que la acción física de los cuerpos po- día realizarse mediante el choque por contacto.
Se trata de una interpretación mecáni- ca, mantenida por Lamarck, quien llamaba medios fluidos a aquellos como la luz, el agua o el aire, y lo que hoy se entiende por medio es lo que él denominaba “circuns- tancias influyentes”.
Buffon, quien a su vez fue maestro de Lamarck, participaba de este concepto.
En 1838, Auguste Comte extendíó el concepto al “conjunto total de las circunstancias exteriores necesarias a la existencia de cada organismo y no solamente al fluido en el cual un cuerpo se encuentra sumergido”.
Con esta cita, Canguilhem pretende certificar el orí- gen mecánico del término, que se mantiene en Comte, incorporando la idea de la rela- ción del “organismo apropiado” y el “medio favorable” integrantes de un “conflicto de potencias” tan familiar en la biología.
Alejandro von Humboldt (1769-1859), fundador de la biogeografía, entendía la natura- leza como un engranaje relacinando al hombre histórico y al medio en una totalidad, unida por necesidad en un mecanismo.
Más tarde, Darwin, al sostener la génesis de las especies por la transformación y adap- tación al ambiente de los más capaces, destacó la unidad entre el hombre y el medio ambiente sosteniendo que “…resulta que cualquier ser, por poco que varíe de un modo provechoso para él bajo las condiciones complejas y frecuentemente cambiantes de la vida, tendrá mejores probabilidades de pervivir y habrá sido así seleccionado natural- mente”.
De manera que la noción de medio en el sentido en que lo emplea la biología es bas- tante reciente.
La conexión entre medio circundante o medio ambiente y el hombre es- tá constituida por la interacción recíproca y de relación de igualdad de los dos factores entre sí.
la multicausalidad.concePción sumatoria e insuficiente.
Analizando estas disquisiciones puede advertirse la insuficiencia de las concepciones multicausales para explicar el por qué de la enfermedad en los seres vivos.
Una de las razones de la crítica a esta concepción reside en el hecho de que se consideran los fac-
torés actuantes en igualdad de derecho.
De manera tal que, dada la modificación de cualquiera de ellos, se desencadenaría la enfermedad.
Resulta notorio que tanto lo social como lo psíquico se hallan replegados en sí mis- mos, a la manera de un apéndice que estuviera “de prestado” dentro del factor medio ambiente.
Es precisamente allí donde se encuentran las restricciones del modelo biológico.
Es que cuando incorpora el concepto de medio ambiente, lo hace con muchas limitacio- nes, en forma de añadidlo, lo cual obstaculiza la posibilidad de desarrollo de una con- cepción de enfermedad dotada de un carácter holístico.
Lo social y lo psíquico, al que- dar excluidos del plano analítico de estas teorías, no pueden jerarquizarse como facto- res subyacentes determinantes de los procesos de salud-enfermedad.
Hemos mostrado a todo lo largo de este trabajo la importancia de la organización so- cial del hombre en donde se perfilan los caracteres sociales, económicos, ecológicos, culturales, políticos, psíquicos –entre otros- que confieren identidad a la producción social de situaciones de salud o enfermedad.
Porque si bien la enfermedad, como la en- tiende el corpus epistémico biológico (biologista) actual, puede ser el resultado de un desequilibrio del organismo -o más aún, de un órgano- que puede resultar del desen- cuentro de los factores que conforman la tríada ecológica o epidemiológica, la salud está lejos de ubicarse como su antinomia.
Es por eso que resulta inaceptable reducir
esta cuestión a los límites del fenómeno biológico referido exclusivamente al indivi- dúo.
Y entonces nos encontramos frente al siguiente dilema de opciones: “la salud pro- tegida por el modo de vida o la salud restaurada mediante el tratamiento de la enferme- dad”.
La estructura social, la situación de una organización que puede satisfacer las necesi- dades básicas y las otras, las múltiples y variadas modalidades de relaciones de vida de los hombres entre sí, los aspectos culturales, las expectativas individuales, son algunos de los factores básicos que intervienen –y condicionan- el bienestar del hombre.
Huelga decir que la concepción reparatoria de la enfermedad con su apéndice, la pre- vencíón, no cuentan con las herramientas idóneas y pertinentes para abordar estas con- sideraciones.
Por el contrario, se halla cautiva de ellas al pertenecer al cuerpo social que la sustenta: “la medicina, en consecuencia, tiene una historia paralela a la cultura en general, con sus etapas, progresos y retrocesos”.
Cabe señalar que con esta posición no ponemos en duda que los avances de la biología sean válidos y útiles;
pero sí creemos que son doblemente insuficientes para interpretar las necesidades de salud del hombre actual: por un lado el paradigma científico de la medicina dominante resulta incompetente como “modelo explicativo de la salud-enfer- medad colectiva” y por otro hay que subrayar “la incapacidad de la práctica médica de transformar las condiciones de salud de la población”.
Si bien es cierto que hay una expectativa social de tener la posibilidad de recuperar la salud perdida y aumentar los años de vida, también es cierto que cada vez hay mayor
conciencia de que estos años deben estar dotados de una mejor calidad.
Es por eso que creemos necesario generar otro espacio que trascienda al del orden mé- dico, para interpretar, desde una teoría social, los complejos procesos sociales de la sa- lud colectiva.
Esto no quiere decir de ninguna manera que haya que sustituir el orden médico: el campo médico tiene su teoría y su práctica;
y cuanto mayor eficiencia logre para desarrollarla, mayor será su posibilidad de certificar y legitimar las conquistas ad- quiridas con esfuerzo.
En esa eficiencia debería cooperar una apertura hacia otros sa- beres, del acervo social, en muchos casos ignorados por el orden médico y que corren paralelos a su saber.
Asimismo, creemos que el legítima una crítica ética al orden médico y su ejercicio de la autoridad intervencionista, pues ignora por lo general los derechos individuales de cada hombre sobre su persona: “la medicina se impone al individuo, enfermo o no, co- mo acto de autoridad”.
Sostenemos que el nuevo espacio que proponemos puede generarse o –acaso está ya en vías de generarse– y debe ocuparse de los grandes problemas sociales que están de- mandando urgente solución en nuestra sociedad contemporánea.
Por ejemplo: los pro- blemas específicos de los grupos etarios (niñez, adolescencia, género, ancianidad);
los problemas de comportamiento social autoexcluyente como la abulia, la apatía, los sen- timientos de no pertenencia;
los problemas de la violencia social y la autoviolencia co- mo los homicidios, los suicidios y los accidentes;
la expansión de las enfermedades de- generativas, las enfermedades laborales y la exacerbación de las desigualdades socia- les, de los choques culturales, de las diferencias étnicas.
Todos ellos se constituyen en factores que forman parte e intervienen en la cuestión de la salud colectiva.
El bienestar de las comunidades y de los individuos insertos en ellas depende de la ca- pacidad de resolver estas alternativas que tienden a magnificarse a medida que se las ignora.
Es por ello que suscribimos el planteo de la necesidad de “construir un nuevo objeto científico… porque la medicina define el problema de salud en términos de la enfer- medad biológica del individuo, lo que conlleva a dos tipos de limitaciones respecto al proceso de generación de conocimientos sobre salud-enfermedad colectiva:
por una parte, le da una especificidad que en el terreno metodológico corresponde las ciencias naturales obstaculizando la comprensión de la salud como un proceso integral de múltiples determinaciones (donde lo biológico es un componente más de dicho proceso), y,
por otra parte, lo desarticula de la totalidad social” conservando sus caracteres en la
relación causal con la enfermedad.
Determinantes de la Salud:
” circunstancias sociales y económicas desfavo- rables que afectan la salud a lo largo de la vi- da.
Las personas que están más abajo en la escala social, usual- mente poseen dos ve- ces más riesgo de con- traer enfermedades gra- ves y de fallecer prema- turamente.
Causas ma- teriales y psicológicas contribuyen con estas diferencias y sus efec- tos se extienden a casi todas las causas de en- fermedades y muertes.
Las desventajas pueden manifestarse de forma absoluta o relativa y la tendencia a concentrar- se entre las mismas personas, y sus efectos en la salud se acumulan durante toda la vida.
Si las políticas no logran enfrentar esos eventos no sólo ignoran los más potentes determinantes de la salud, sino que dejan de cumplir uno de los retos más importan- tes de las sociedades modernas, la justicia so- cial” (OMS, 2003)
La distribución en comportamientos estancos de los saberes encerrados en sus discipli- nas asegura una distribución y un ejercicio del poder de ellas sobre sectores del campo social, aun cuando aparezcan como solo afectando al campo biológico.
Según sostiene Foucault, el orden médico es portador de un discurso que le confiere autoridad y capa- cidad represiva –como sucede en la terapia vigilante que concluye con el encierro del alienado, e inclusive se registra su poder en la obligatoriedad de una vacunación o el certificado médico que habilita o invalida.
Pero éste no dimana del derecho jurídico, del aparato jurídico, de la soberanía constituida como derecho político instaurado por
Más bien, es el derecho resultante del ejercicio de las discipli- nas.
Las disciplinas como la medicina llevan como discurso prevalente el de la regla, el de la norma, que no es precisamente el de la norma jurídica.
Definen un código que no sea el de la ley sino el de la normalización.
Es que tienen como punto de partida la misma génesis del discurso desde el momento que considera al individuo que sufre
una enfermedad como una dualidad: el hombre por un lado, y la enfermedad que lo ha- bita por otro, que es a su vez ajena a la persona.
De esta manera se plantea una lucha que es liderada por el médico y en la que participa el enfermo en contra de la enferme- dad.
Ya hemos visto que la enfermedad es una resultante normativa.
Consecuentemente la batalla el médico y del enfermo se desarrolla contra el desvío y a favor del retorno a la normalidad.
Pero siempre a partir del discurso del médico sobre la enfermedad.
Así, la medicina tiene como objeto la enfermedad.
En otras palabras, si al producirse una transferencia de los problemas que se hallan pri- sioneros en el campo de las ciencias biológicas al territorio de lo social, por ser éste más abarcativo y tener mayor capacidad de respuestas, se produce también un traslado de prácticas, de ejercicio de funciones desde la medicina a los organismos sociales en- cargados del estudio y la instrumentación de dichas tareas, lo que se produce entonces es un traspaso de poder.
De manera que, según puede observarse, muchas “patologías” van dejando de serlo a medida que van siendo comprendidas como resultante social.
Por ejemplo, la enferme- dad en sentido lombrosiano, o la enfermedad mental según los criterios manicomiales.
Del mismo modo, haciendo fluir el pensamiento en este sentido, podríamos adquirir otra comprensión con respecto al alcoholismo, a la adicción a las drogas, a la violencia colectiva, a la delincuencia infantil, a la xenofobia, a las crueldades raciales, al incre- mentó de las desigualdades socioeconómicas, a la indiferencia frente al sufrimiento hu- mano, entre otras muchas realidades acuciantes de la sociedad.
Identifique cómo caracterizaría los determinantes del proceso salud-enfermedad particularmente en su comunidad.
Retome sus subrayados y relacione esas ideas con la siguiente definición y realice una primera reflexión, luego irá completando estas ideas en el desarrollo del mó- dulo.
2.
Primera parte: Un poco de historia
Cuando queremos pensar mejor acerca de las definiciones de la salud, encontramos que el concepto ha sido (y es) entendido de diversas maneras.
Según diversos enfoques sobre el tema, decíamos, ha habido una evolución histórica en el pensamiento acerca de la salud y la enfermedad, así como acerca de los modos de conservarla o recuperarla.
Mientras los griegos de la antigüedad hicieron de la salud un culto, a partir del momento en que la ciencia helenística se implanta en Europa el interés se vuelca hacia la en- fermedad y lo normal pasa a ser la ausencia de síntomas patológicos.
En el transcurso del si- glo XX pueden identificarse dos momentos importantes en las definiciones sobre salud:
a.Uno ocurre en la primera mitad, cuando la medicina se subordina a la biología;
b.El otro momento corresponde ya a la segunda mitad del siglo, cuando la salud comien- za a concebirse como un proceso dinámico y variable de equilibrio entre el organismo humano y su ambiente total, haciéndose resaltar entonces, la influencia de las factores históricos, políticos, económicos y sociales.
Históricamente, las explicaciones sobre causalidad en relación con la salud y las enfermeda- des se han dirigido con mayor frecuencia a caracterizar la situación de enfermedad, quizás porque las manifestaciones dolorosas y limitantes de la misma obligan a los hombres a buscar remedios para eliminarlas o mitigarlas.
Son muchos los factores que actuando a nivel del ambiente humano determinan que una en- fermedad se inicie y desarrolle en ciertos sujetos e incida, con mayor o menor peso, en deter- minados grupos poblacionales.
Las circunstancias naturales y la propia dotación biológica personal adquieren sentido en relación con el logro de un nivel o el desarrollo de una o más
OMS (2003) Social Determinants of Health: the solid facts.
La Organización Mundial de la Salud, conocida con la sigla OMS, es un organismo espe- cializado que
Naciones Unidas cuyas funciones son, entre otras, brindar ayuda a los gobier- nos para preservar la salud y auxiliarlos en emergencias, estimu- lar las investigaciones relacionadas con la sanidad, erradicar enfermedades, pre- venir accidentes, evi- tar el abuso de dro- gas causantes de dependencias,
difundir conceptos de higiene y seguridad, promover la edu- cación sanitaria, patrocinar campañas mundiales, otorgar becas y formar per- sonal especializado.
enfermedades específicas, solo entendidas en ese contexto.
Esta inseparable relación entre la persona y su entorno constituyó la base para una concepción socioecológica de la salud, que es a su vez esencial para el concepto de promoción de la sa- lud.
Bajo esta perspectiva se subraya la importancia de la interacción entre los individuos y su entorno, así como la necesidad de conseguir un cierto equilibrio dinámico entre ambas partes.
En este contexto destaca asimismo el carácter subjetivo y la relatividad del concepto de salud, así como el hecho de que las experiencias personales sobre la enfermedad y la salud están
muy influenciadas por el contexto cultural en que tienen lugar.
Pero al hablar de la interacción del organismo con el ambiente, ¿a qué nos referimos?;
¿al in- tercambio con el ambiente natural o biológico?, ¿o también, y muy especialmente, con el en- torno histórico- social?
En esta dirección, Carlos Aníbal Rodríguez 2 expresa:
“La salud y la enfermedad son el resultado de una interacción constante entre el orga- nismo y el medio ambiente en que el hombre crece y se desarrolla.
Sin embargo, esta concepción aceptada casi generalizadamente encuentra el límite en muchos de los que la sostienen, al concebir el medio ambiente sólo en términos ecologistas clásicos, es decir, sin tener en cuenta el medio ambiente social y el momento histórico en que la salud se analiza.
Estas posiciones pueden llegar a avalar la tesis acerca de la historia “natural” de las enfermedades, cuando en realidad lo que existe es una historia social de las relaciones salud-enfermedad.
Considerar la salud y la enfermedad como estáticos a través del tiempo constituye un grosero error.
El bacilo de Koch, por ejemplo, conocido como productor de la tubercu- losis, existe desde hace miles de años.
Sin embargo, hizo falta la concentración de ma- sas campesinas en las ciudades, el hacinamiento, la desnutrición, la carencia de medí- das higiénico- sanitarias, todos ellos factores hallables en la revolución industrial, para
que la tuberculosis se convierta en la gran depredadora”.
Le presentamos diferentes conceptos de salud para que los lea detenidamente y los compare.
Le serán necesarios para completar la actividad:
“La salud no es sólo la ausencia de la enfermedad, sino que es algo positivo, una actitud gozosa ante la vida y una aceptación alegre de las responsabilida- des que la vida hace recaer sobre el individuo” Sigerist (1941).
“El estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad” OMS (1945)
“La intensidad con que las personas solucionan o se adaptan a sus proble- mas internos y condiciones externas”.
“Salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y de capa- cidad para la función, y no sólo la ausencia de enfermedad (en cualquier grado) o de invalidez.”.
“El estado de adaptación al medio y la capacidad de funcionar en las mejo- res condiciones en este medio”.
“Estado caracterizado por integridad anatómica, fisiológica y psicológica, con posibilidad para cumplir personalmente las funciones de importancia en el seno de la familia, del trabajo y de la comunidad;
capacidad para enfren- tarse al estrés físico, biológico, psicológico y social;
sentimiento de bienes- tar y ausencia de riesgo de enfermedad y, en último término, de fallecimien- to a consecuencia de aquella.” Last (1989) Diccionario
“…El hecho social producto de una circunstancia política, económica, cultu- ral y social que se da en una población en un determinado tiempo y lugar.
Es un fenómeno social que refleja el grado de satisfacción colectiva, de las
“El grado en que una persona o grupo es capaz, por un lado, de llevar a ca- bo sus aspiraciones y de satisfacer sus necesidades y, por el otro de enfren- tarse con el ambiente.
En consecuencia, la salud debe considerarse no como un objetivo en la vida sino como un recurso más de la vida cotidiana.
La sa- lud es un concepto positivo que comprende recursos personales y sociales, así como de capacidad física adecuada” OMS Europea (1985)
Le sugerimos que escriba: ¿Cómo definiría usted la Salud?
3.
Segunda parte:
La noción de campo de la salud en su comunidad
El Informe Lalonde, producido en Canadá en 1974, constituyó un punto de inflexión y una herramienta de cambio para el trabajo en salud pública, ampliando la comprensión de la sa- lud.
El informe contribuyó desde entonces al pensamiento sanitarista conceptualizando el “campo de la salud” en cuatro amplios componentes: biología humana, medio ambiente, estilo de vida y organización de la atención.
Estos componentes se identificaron mediante el examen de las causas y los factores básicos de la morbilidad y mortalidad y como resultado del análisis del modo en que cada elemento afecta el grado de salud en el país.
Le presentamos las definicio- nes sobre el campo de la salud y sus componentes en un breve trabajo producido por el enton- ces Ministro de Salud de Canadá Marc Lalonde, veinte años después de la publicación del cé- lebre informe que lleva su nombre: “Informe Lalonde: una nueva perspectiva para la salud de los canadienses”.
Lo invitamos a realizar la lectura del texto:
“el concePto de ‘camPo de la salud’
3.
de “campo de la salud”: una pers- pectiva canadiense”;
El análisis del campo de la salud ha presentado un problema fundamental que con- siste en la carencia de un marco conceptual común que permita separar sus compo- nentes principales.
Sin ese marco ha sido difícil comunicarse adecuadamente o des- menuzar el campo de la salud en segmentos flexibles que se presten al análisis y la evaluación.
Se percibíó que existía una necesidad aguda de organizar los miles de fragmentos en una estructura ordenada, que fuera a la vez intelectualmente acepta- ble y suficientemente sencilla, de modo que permitiera ubicar rápidamente casi to- das las ideas, problemas o actividades relacionadas con la salud: se necesitaba una especie de mapa del territorio de la salud.
Este concepto contempla la descomposición del campo de la salud en cuatro am- plios componentes: biología humana, medio ambiente, estilo de vida y organiza-
ción de la atención de la salud.
Estos componentes se identificaron mediante el examen de las causas y los factores básicos de la morbilidad y la mortalidad en el Canadá, y como resultado del análisis del modo en que cada elemento afecta el gra- do de salud en el país.
El componente de biología humana incluye todos los hechos relacionados con la salud, tanto física como mental, que se manifiestan en el organismo como conse- cuencia de la biología fundamental del ser humano y de la constitución orgánica del individuo.
Incluye la herencia genética de la persona, los procesos de madura- ción y envejecimiento, y los diferentes aparatos internos del organismo, como el esquelético, el nervioso, el muscular, el cardiovascular, el endocrino y el digestivo,
Dada la complejidad del cuerpo humano, su biología puede repercutir sobre la salud de maneras múltiples, variadas y graves, además de que puede fallar de mil modos.
Este elemento contribuye a la mortalidad y a toda una gama de pro- blemas de salud, entre otros, muchas de las enfermedades crónicas (artritis, diabe- tes, aterosclerosis y cáncer y otras), los trastornos genéticos, las malformaciones congénitas y el retraso mental.
Los problemas de salud cuyas causas radican en la biología humana producen indecibles desdichas y el costo de su tratamiento es de miles de millones de dólares.
medio ambiente
El medio ambiente incluye todos aquellos factores relacionados con la salud que son externos al cuerpo humano y sobre los cuales la persona tiene poco o ningún control.
Los individuos, por sí solos, no pueden garantizar la inocuidad ni la pureza de los alimentos, cosméticos, dispositivos o abastecimiento de agua, por ejemplo.
Tampoco está en sus manos el control de los peligros para la salud que representan la contaminación del aire y del agua, ni los ruidos ambientales, ni la prevención de la diseminación de enfermedades transmisibles.
Además, individualmente, no se puede garantizar la eliminación adecuada de los desechos y aguas servidas, ni que
el medio social y sus rápidos cambios no produzcan efectos nocivos sobre la salud.
estilo de vida
En cuanto al concepto de campo de la salud, el componente estilo de vida represen- ta el conjunto de decisiones que toma el individuo con respecto a su salud y sobre las cuales ejerce cierto grado de control.
Desde el punto de vista de la salud, las malas decisiones y los hábitos personales perjudiciales conllevan riesgos que se originan en el propio individuo.
Cuando esos riesgos tienen como consecuencia la
enfermedad o la muerte, se puede afirmar que el estilo de vida de la víctima contri- buyó a ellas.
orGanización de la atención de salud
La cuarta categoría del concepto, la organización de la atención de salud, consiste en la cantidad, calidad, orden, índole y relaciones entre las personas y los recursos en la prestación de la atención de salud.
Incluye la práctica de la medicina y la en- fermería, los hospitales, los hogares de ancianos, los medicamentos, los servicios públicos comunitarios de atención de la salud, las ambulancias, el tratamiento den- tal y otros servicios sanitarios como, por ejemplo, la optometría, la quiropráctica y la pediatría.
Este cuarto componente del campo de la salud se define generalmente como sistema de atención de salud.
Hasta ahora, casi todos los esfuerzos de la sociedad encaminados a mejorar la sa- lud, y la mayor parte de los gastos directos en materia de salud, se han concentrado en la organización de la atención sanitaria.
Sin embargo, cuando se identifican las causas principales de enfermedad y muerte actuales en el Canadá, se llega a la con- clusión de que su origen está en los otros tres componentes del concepto, es decir,
la biología humana, el medio ambiente y el estilo de vida.
Por consiguiente, es evi- dente que se están gastando grandes sumas de dinero en tratar enfermedades que, desde un principio, podrían haberse prevenido.
Con el fin de seguir reduciendo la discapacidad y las defunciones prematuras debe dedicarse mayor atención a los pri- meros tres elementos del concepto de campo de la salud.
características del concePto de camPo de la salud
Este concepto tiene muchas carácterísticas que lo constituyen en un potente instru- mentó para el análisis de los problemas de salud, la determinación de las necesida- des de salud de los canadienses y la selección de los medios para satisfacer esas ne- cesidades.
Una de las consecuencias obvias del concepto fue que se diera a los componentes
de biología humana, medio ambiente y estilo de vida un grado de importancia com- parable al de la organización de la atención de la salud.
Ese hecho es, de por sí, un cambio drástico, dada la prioridad absoluta otorgada en los conceptos antiguos del campo de la salud a la organización de la atención de la salud.
Otro rasgo del concepto es su amplitud, su capacidad de abarcar el todo.
Cualquier problema de salud puede ser causado por uno de sus componentes o por una com- binación de los cuatro.
En consecuencia, esta carácterística del concepto es impor- tante porque garantiza que se considerarán debidamente todos los aspectos de la sa-
lud.
Asimismo, exige que todos los que contribuyen a la salud, ya sea individual o colectivamente –pacientes, médicos, científicos y gobierno– tengan conciencia de sus funciones y de su influencia en el nivel de salud.
Una tercera carácterística del concepto es que permite instaurar un sistema de aná- lisis con el cual es posible examinar cualquier problema con respecto a los cuatro componentes, a fin de evaluar su importancia relativa y su interacción.
Por ejem- plo, puede determinarse que las causas básicas de las defunciones por accidentes de tránsito se deben, principalmente, a los riesgos a que se exponen los individuos,
con lo cual se asigna menor importancia al diseño de los automóviles y de las ca- rreteras y a la disponibilidad de servicios de urgencia.
En este caso, la biología hu- mana tiene muy poca o ninguna importancia.
En consecuencia, el estilo de vida, el medio ambiente y la organización de la atención de salud contribuyen a la mortali- dad por accidentes de tránsito en 75%, 20% y 5%, respectivamente.
Este análisis permite a los planificadores de programas concentrar su atención en los factores contribuyentes de más peso.
En forma similar se puede establecer la importancia relativa de los factores contribuyentes de muchos problemas de salud.
La cuarta carácterística del concepto consiste en la posibilidad de desmenuzar, a su vez, los mismos componentes.
Si se retoma el ejemplo de las defunciones por acci- dentes de tránsito, bajo la categoría de estilo de vida, los riesgos a que se exponen los individuos pueden clasificarse como poca habilidad para conducir, descuido, re- chazo del uso del cinturón de seguridad y exceso de velocidad.
Se podría decir en- tonces que, en gran medida, el concepto permite elaborar un mapa que señala las relaciones más directas entre los problemas de salud y sus causas básicas, así como la importancia relativa de los diversos factores que contribuyen a ellas.
Por último, el concepto de campo de la salud ofrece una nueva visión de la salud, vi- sión que libera la creatividad para reconocer y explorar aspectos que hasta ahora se han ignorado.
Como ejemplo, un resultado que se podría obtener al utilizar el con- cepto como instrumento analítico es la importancia que los canadienses, individual- mente, atribuyan a sus comportamientos y hábitos en relación con su propia salud.
Uno de los principales obstáculos que se presentan para mejorar la salud de los ca- nadienses es que el poder para lograrlo se halla ampliamente disperso entre los in- dividuos, los gobiernos, los profesionales y las instituciones de salud.
Esa fragmen- tación de la responsabilidad, a veces ha llevado a utilizar enfoques desequilibrados, en los cuales cada participante en el campo de la salud ha procurado soluciones li- mitadas a su propia esfera de interés.
El concepto de campo de la salud unifica to- dos los fragmentos y permite a los individuos descubrir la importancia de todos los componentes, inclusive aquellos bajo la responsabilidad de otros.
Probablemente, una de las contribuciones principales del concepto al mejoramiento del nivel de salud sea esa visión unificada de campo de la salud.
A partir de la lectura del texto de Lalonde lo invitamos a que:
Retome las definiciones de salud de la actividad anterior y la suya propia y expli- que si tal definición comprendería la/s práctica/s institucionales de salud que usted observa: en el Centro de Salud, en su propia tarea, y en la comunidad.
Escriba sus reflexiones acerca del interrogante:
¿Trabajamos con la misma concepción de salud de la comunidad?
Para profundizar en la concepción de salud de la comunidad le proponemos que:
Indague en su comunidad y anote en forma textual, “dichos” de la población acer- ca de qué es estar sano y qué es estar enfermo.
Analice, ¿qué factores incluyeron para describir o definir la salud?
En el anexo de guías metodológicas le acercamos una propuesta de trabajo con la comuni- dad sobre la concepción de salud para orientar, si Ud.
lo desea, el desarrollo de esta activi- dad en el barrio.
Registre sus conclusiones en su cuaderno de trabajo.
Llévelo a la reuníón con su equipo tu- torial.
4. Análisis de un caso Retomando las lecturas y actividades anteriores, le proponemos el análisis del caso que si- gue.
Al final contará con preguntas de análisis a desarrollar.
Jésica, de 20 meses de edad, concurre a un control de salud al Centro de Salud de su barrio.
Su madre es de contextura pequeña y su padre de estatura mediana.
En cuanto a la Lactancia materna exclusiva (LME), su madre le dio pecho hasta los 5 meses, todavía continúa lactando.
Jésica ha tenido algunas diarreas en los últimos me- ses.
Su padre trabaja esporádicamente como changarín, su vivienda es de material y techo de chapas, sin terminar.
No tienen agua corriente ni cloacas.
En la historia clínica se lee:
Pesoactual(P.A) 9.000 grs.
talla(t) 75,5 cm.
Antecedentes: ¿Cuáles son los determinantes de la salud presentes en la situación descrita?
(organizán- dolos según los componentes del modelo de Campo de Salud y de la definición por Ud.
elegida y /o reconstruida)
¿Cómo impacta la situación social descripta sobre la atención que brinda el Centro de
Salud ubicado en la zona geográfica en la que se sitúa el presente caso?
¿Cuál, cuáles acciones podría realizar el Centro de Salud junto con otras instituciones existentes en la comunidad?
Incluya en su propuesta el rol que le cabría al profesional de la salud con orientación comunitaria.
5.
“La incidencia de la pobreza en la población total del país aumentó del 33% al 51% desde oc- tubre de 1998 a Mayo de 2002, mes en que la pobreza alcanzó el punto más alto y la tasa de desempleo el 22%, el pico más alto conocido.
El incremento de la indigencia fue aún mayor, del 9% de la población en Octubre de 1998 al 22% en Mayo de 2002 4.
Si observamos el pro- blema por regiones, la regíón del Noroeste presenta la tasa más alta de pobreza e indigencia,
es decir 70% y 39%, respectivamente.
Por otra parte, el quintil de población más pobre tiene una participación del 2.7% en el total
de los ingresos, mientras que dicha participación asciende al 54.3% en el quintil más rico.
Es- to supone una brecha de 0.4 veces más en el ingreso, brecha que ha aumentado el 77% en los últimos 5 años.
Datos actuales del primer se- mestre de 2004.
Pobreza 44,3 % de la po- blación.
Como existe una relación directa entre todas estas circunstancias y la salud de las personas, la amenaza al patrimonio sanitario de los argentinos es clara y concreta.
Como ejemplo concreto, podemos tomar las diarreas en los menores de 5 años, donde se ob- serva un incremento en la tasa de ocurrencia en los últimos años.
Esta patología, la cual está absolutamente relacionada con la pobreza –y por lo tanto con el nivel de vida de los niños, el tipo de vivienda, el estado nutricional, su estado inmunológico, etc.– puede mostrar una ten- dencia, la cual no se verá en los indicadores utilizados generalmente, si conseguimos que las
intervenciones tanto sociales como en salud sean oportunas y adecuadas.” 5
Para obtener más datos, usted puede recurrir en la web a las siguientes direcciones:
http:\www.Indec.Gov.Ar Le presentamos una parte de la entrevista realizada a Bernardo Kliksberg en la que refiere a las “carasdelapobrezaenaméricalatina”6
esimportanteentenderdequéestamoshablandocuandonosreferimosa“pobreza”en américalatina.¿existenrealmenteindicadorescomunesalahorademedirlapobreza enlaregión?
5.
Entrevista titulada “Un 20% de los argentinos se ha convertido en
‘nuevos pobres’ en los últimos 10 años”.
Una ver- sión completa de la Entrevista la encontrará en http://www.Ameri- caeconomica.Com en la Sección Entrevistas, del viernes 27 de sep- tiembre de 2002.
Hay una gran discusión metodológica sobre cómo medir exactamente “pobreza”, pero hay mediciones consistentes en el tiempo que usan la misma metodología, como la de la Cepal (Comisión Económica Para América Latina de la ONU).
Según la medición de este organismo, la pobreza ha aumentado significativamente desde 1980 a la actualidad.
Las mediciones se hacen básicamente con relación al costo básico de vida, que contem- pla lo que las personas necesitan para vivir (el consumo de los insumos más elementa- les), lo que varía según los países.
Desafortunadamente, la pobreza ha aumentado y el 50% de la población latinoamerica- na está debajo de la línea de pobreza.
Las cifras argentinas son absolutamente sólidas.
Hay una excelente metodología de me- dición de la pobreza que desarrolló el Sistema de Información, Monitoreo y Evaluación de Programas Sociales (Siempro) y que se viene aplicando desde hace 10 años en forma consistente.
Según esos datos, en Argentina el 53% de la población y el 70% de los chicos están por debajo de la línea de pobreza.
¿cuálessonesas“carasdelapobreza”alasqueustedhacereferenCíaensusexposicio- nes?
La pobreza tiene caras feroces en América Latina.
La pobreza mata, acorta la esperanza de vida y destruye la calidad de la vida.
La primera de esas caras es la de los niños, que son las víctimas más importantes: seis de cada 10 niños latinoamericanos están por debajo de la línea de pobreza y los cuadros actuales de privación de estos chicos son muy duros en la regíón.
Según los últimos da- tos de la Cepal, el 33% de los más pequeños (de menos de dos años de edad) se encuen- tra en situación de “alto riesgo alimentario”.
Es decir que en un continente inmensa- mente rico en materia de posibilidad de producción de alimento, más de uno de cada
Según datos de este año de la OIT (Organización Internacio- nal del Trabajo), 22 millones de jóvenes menores de 14 de años trabajan, por lo tanto pierden virtualmente el colegio, y aumentan los chicos de la calle, que son la expresión más cruda de cómo una sociedad es incapaz de proteger a sus niños.
Los chicos de la calle tienen una esperanza de vida muy corta y están en situación de abandono total, li- brados a las peores posibilidades y entre ellas al exterminio de grupos parapoliciales, como está sucediendo en Brasil, en Colombia, en Centroamérica…
Hace pocos días se terminó una encuesta gigantesca sobre chicos de la calle en Honduras, y los resultados no son muy distintos a otras realidades: hay 20.000 chicos viviendo en las calles de Te- gucigalpa, el 60% está en estado de depresión psíquica y 6 de cada diez se suicidan.
La segunda cara de la pobreza son las mujeres pobres.
Las madres humildes de las zo- nas marginales y rurales que, en muchos casos, han visto sus familias destruidas bajo el impacto de la pobreza.
El abandono del cónyuge masculino en el 30% de los hogares carenciados de la regíón tienen sólo a la madre al frente.
Ellas son, en mi opinión, la más importante red de protección social ya que se mueven con un coraje tremendo al tiempo que sus vidas son un infierno ya que deben ganar el sustento y defender a su fa- milia en condiciones muy difíciles.
La pobreza también tiene cara de indígena.
En Latinoamérica hay 40 millones de indí- genas y el 95% está en pobreza extrema.
Esto afecta a los grandes sectores indígenas de Bolivia, del Perú, de Guatemala…
En los últimos años se ha detectado en Brasil, por ejemplo, que las cifras de presencia de la población de color en la escuela primaria, secundaria y superior, son inmensamente menores que la de la población blan- ca.
Es decir que en nuestras sociedades opera explícitamente (aunque no legalmente) el mecanismo de discriminación.
Tiene cara de jóvenes en América Latina: la tasa de desocupación juvenil es actualmen- te del 22%, el doble que el promedio de la regíón, que es del 11%.
Y por último, la pobreza tiene cara de discapacitados (quienes virtualmente no tienen ninguna protección) y de ancianos (los que después de una vida de trabajo tienen habe- res jubilatorios con cifras absolutamente irrisorias).
A todas esas caras de la pobreza se incluyó en este concierto de la miseria latinoameri- cana (previo esfuerzo metodológico para medirlo) esta cara de los “nuevos pobres”, en la cual Buenos Aires es una expresión casi extrema de lo que esto puede significar.
En la Argentina, en el término de 10 años (de 1990 a 2000), siete millones de personas de-
jaron de ser clase media para pasar a ser pobres.
Prácticamente no se conoce un caso si- milar, con esta velocidad y con esta masividad.
El 20% de la población pasó a ser “nue- vo pobre”.
América Latina es un enigma desde el punto de vista de las ciencias del desarrollo.
Al comienzo de los años 60, el sentir mayoritario de los especialistas era que la regíón es- taba “condenada al éxito” porque tiene una de las dotaciones de recursos naturales más importantes del planeta, materias primas y estratégicas en gran cantidad, fuente de ener- gía barata, grandes posibilidades de producción agropecuaria, excelente ubicación geo- gráfico-económica y una buena dotación de recursos humanos.
Sin embargo, el conti- nente asíático logró el éxito y América Latina se hundíó en problemas económicos y so- ciales muy graves.
Esto hace que actualmente se llame a esta situación “el enigma”: porqué un continente potencialmente tan rico tiene tanta gente tan pobre.
Una de las explicaciones centrales de este “enigma” está dada en la desigualdad.
Se es- cucha decir, generalmente, que en América Latina hay mucha pobreza y mucha desi- gualdad.
Pero no es así porque, en realidad, “hay mucha pobreza porque hay mucha de- sigualdad”, y ésa es una razón central.
La desigualdad de América Latina es la mayor del planeta actualmente dado que tiene la mayor brecha social de todos los continentes del mundo: el 10% más rico de la po- blación tiene 84 veces más que el 10% más pobre de la población.
Si bien la democratización ha permitido que casi todos los chicos empiecen la primaria, entre el 25% y el 50%, según el país, no terminan el cuarto grado de la escuela primaria y hay unas tasas de deserción y repetición elevadísimas, concentradas en los sectores pobres.
Hoy América Latina tiene una tasa de educación por persona que es de 5,2 pro- medio, lo que significa que un latinoamericano promedio está llegando al Siglo XXI sin haber terminado la escuela primaria.
Los jefes de hogar del 10% más rico de la poblá-
ción tienen 12 años de escolaridad, los del 30% más pobre tienen sólo cinco años.
Esos siete años de diferencia van a ser totalmente determinantes a la hora de abrir posibilida- des laborales).
En cuanto al acceso a la salud, si bien ha habido avances, las cifras de la regíón son in- quietantes: una de cada 130 madres muere al dar a luz, lo que representa 28 veces la ta- sa de mortalidad materna de EEUU.
Estas son muertes gratuitas ya que por año 2,2 mi- llones de madres pobres dan a luz sin ningún tipo de asistencia médica.
Por otra parte, hay 190.000 chicos que mueren anualmente por enfermedades absolutamente prevení- bles, o por falta de vacunación (82 millones de niños en la regíón no tienen todas las vacunas que debieran tener).
La tasa de mortalidad infantil en Bolivia, por ejemplo, es una de las peores: en 2002, de cada 1.000 chicos, 88 mueren antes de cumplir el año de edad.
Para dar una idea comparativa, en Canadá mueren seis de cada 1.000, es decir, 15 veces la diferencia.
Luego de leer este fragmento de entrevista , le sugerimos que escriba:
¿Por qué dice el entrevistado que la “pobreza mata”?
Considerando los datos de incremento de la pobreza en Argentina o de los llama- dos “nuevos pobres”, ¿cómo piensa que influyen estas desigualdades en las condi- ciones de salud y de acceso a una vida saludable?
¿Qué observa de semejante o diferente respecto de lo que usted observó en su vi- sita al barrio y en la referencia hecha por los informantes, por las observaciones, las entrevistas con las familias que residen en el mismo?
6.
El mayor impacto de la pobreza, recae sobre las familias, las que deben desarrollar estrategias de supervivencia.
Le acercamos una parte de un artículo del mismo autor, Bernardo Kliksberg 7, en el que analiza el impacto de la pobre- za sobre la familia y la salud.
7.
Kliksberg, Bernardo – La situación social de América Latina, editado por el Centro de Formación para la Integración Regional, Uruguay.
1.una situación social en deterioro creciente
“Describiendo lo que constituye el “modo de vida cotidiano” de una mayoría de la po- blación y de las familias de América Latina, señaló la reciente Conferencia Ministerial convocada por el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) para hacer seguimiento de las resoluciones de la Cumbre Mundial sobre la infancia:
“Los hijos de los pobres no tienen acceso a la educación, se enferman, están mal ali- mentados, no acceden a empleos productivos, no tienen capacitación, no tienen crédito y con ello se autogenera la pobreza”.
Como se advierte, la vida consiste para muchos núcleos familiares de la regíón en un “círculo perverso” de carencias que se van retroalimentando y fortaleciendo, y se cons- tituyen en un modelo reproductor de pobreza, privaciones, y finalmente degradación brutal de la calidad de la vida, y acortamiento de los años de existencia.
Esta situación se ha extendido en América Latina en la última década a núcleos cre- cientes de la población.
Las estimaciones actuales coinciden en ubicar por debajo de la línea de la pobreza a más del 50% de la población total de América Latina.
Al finalizar la década del ’70 las estimaciones más utilizadas hablaban de un 40%.
No sólo aumenta el número de pobres en términos absolutos y relativos (configuran hasta el 80% de la población en diversos países de la regíón) sino que hay un nítido fe- nómeno de descenso del nivel cualitativo de la pobreza.
El estrato de la pobreza que ha crecido más acelerada- mente es el de los “pobres extremos”.
Se trata de familias que aun destinando todos
sus ingresos exclusivamente a consumir alimentos, hipótesis irreal dada la imprescindi- bilidad de gastar en otras necesidades (salud, vivienda, transporte, vestimenta, etcéte- ra), no alcanzan a comprar el mínimo de proteínas y calorías que se requieren para so- brevivir.
Los pobres extremos tienden a ser en muchos países más del 50% de los pobres.
Pade- cen de diversas expresiones de desnutrición que afectan severamente su vida en todos los planos.
Una de las manifestaciones de su presencia creciente es la reducción obser- vada en los distintos países en el tamaño y peso de los niños al nacer.
En los sectores en pobreza se está dando un fenómeno de descenso acusado de estos indicadores por debajo de los normales.
El investigador inglés Peter Townsend concluye en sus trabajos que la “pobreza mata”.
La pobreza, con sus complejos de caren- cias y déficit nutricionales, es hoy la principal causa de muerte en la regíón.
Se le atri- buyen 1.500.000 víctimas anuales.
Por otra parte, crea el terreno propicio para que reaparezcan enfermedades erradicadas
en la regíón y surjan otras nuevas.
La rápida propagación e instalación del cólera, típi- ca enfermedad de los pobres, ligada a la desnutrición y a la falta de agua potable indi- ca la vulnerabilidad actual de la situación.
(…) asimismo se presenta un nuevo proceso: “Lo nuevo es que la naturaleza de este fenómeno en América Latina ha cambiado, al añadirse a los sectores tradicionales de pobreza los “nuevos pobres” constituidos por aquellos grupos que la crisis y las políticas de ajuste desplazaron de sus posiciones económicas y sociales”.
Los nuevos pobres expresan el deterioro de los niveles de consumo de amplios secto- res de clase media en la regíón.
(…) Y el mismo proceso puede observarse en diversos países de la regíón;
una estimación conjunta de varias instituciones de investigación señala que:
“La clase media, que representa el 13,65% de la población, cada vez posee menos re- cursos”.
2.imPactos sobre la familiá
El crecimiento de la pobreza tiene múltiples efectos destructores de las bases de la ins- titución familiar.
Las carencias afectan a cada uno de los miembros de la familia debí- litando sus posibilidades de constituir familias fuertes y sólidas.
Los hombres afectados por problemas agudos de desempleo y salarios muy distantes de las necesidades mínimas no llegan a constituir familias estables, o abandonan su marco familiar.
Las familias quedan a cargo de las mujeres.
Actualmente en todo el mundo un tercio de los hogares está cargo de mujeres y el promedio latinoamericano es mayor.
“Las mujeres son las víctimas principales de los problemas sociales y culturales y de la carencia de desarrollo.
Son ellas también quienes, en las situaciones de miseria, de po- breza y de desintegración de las estructuras sociales, sacrifican su bienestar y en oca- siones su vida por mantener a su familia…
La disolución de hogares en decenios re- cientes que frecuentemente hace que las mujeres se queden solas pero con familiares a su cargo, la doble carga que se impone a la mujer al tener que ganar el sustento y cui- dar a los hijos, junto con la falta de protección para estos, la escasez de servicios de cuidados a la infancia, y las limitadas oportunidades económicas de que dispone la mujer han hecho que aumente el número de mujeres y niños en situación de pobreza y la proporción que representan en el total de pobres, fenómeno que se ha denominado “la feminización de la pobreza”.
Al mismo tiempo, desde ya en forma correlacionada a lo anterior, se está produciendo en la regíón un regresivo y extenso proceso de “infantilización de la pobreza”.
Según los cálculos de UNICEF, cerca de 3.000 niños por día perecen en la regíón por proble- mas ligados a los complejos de desnutrición y carencias perfectamente evitables.
Se trata de 900.000 por año, el 60% de las muertes totales por pobreza.
El Comité Preparatorio de la Cumbre Social Mundial refiere a grandes trazos la sitúa- ción de los niños pobres:
“Como parte de las estrategias de supervivencia familiar, todos los miembros de una familia están frecuentemente obligados a contribuir a los escasos ingresos del hogar y aceptar cualquier trabajo que se les ofrezca.
A menudo están incluidos los niños, que son uno de los grupos más vulnerables y más explotados en el mundo laboral.
Algunas familias pobres envían a sus hijos a trabajar y a la escuela, pero las necesidades pecu- niarias de la familia, junto con los costos directos e indirectos que comporta la asisten- Cía a la escuela, hacen que otros muchos no tengan oportunidad de recibir una educa- ción básica.
El trabajo infantil y el empobrecimiento de los niños no son fenómenos exclusivamente urbanos.
Algunas de las manifestaciones peores se encuentran en las zonas rurales, pero con el creciente hacinamiento en las villas miseria y el fenómeno cada vez más extendido de los niños de la calle en muchas grandes ciudades, se tiene una mayor conciencia de los efectos de la pobreza en los niños.
Los niños de las villas miseria son frecuentemente los más expuestos a los azares de la pobreza urbana, y las tasas de mortalidad y morbilidad entre ellos son tres o cuatro veces superiores a las
que se registran como media en su grupo de edad.
Como se señaló en la Cumbre Mun- dial en favor de la Infancia, aunque de ordinario la causa inmediata de la muerte de un niño es una enfermedad, las causas subyacentes tienden a ser síntomas de pobreza co- mo la malnutrición, la ignorancia de la higiene más elemental, el analfabetismo y la falta de acceso a suministros de agua y saneamiento”.
Muchos de estos niños son actualmente “arrojados” de hecho a la calle.
Carentes de marcos familiares o abandonados por familias que no pueden garantizar equilibrios bá- sicos, moran en las calles de grandes centros urbanos de América Latina en condicio- nes límites de existencia.
El número de “niños de la calle” en América Latina se estima actualmente en 40 millones.
Deben buscar diariamente su sustento, protegerse del frío nocturno;
duermen arracimados, en algunos casos en compañía de perros para obtener calor, están fuera de todo sistema educativo, y de la economía, son marginales extre- mos.
Son un ejército creciente de miseria extrema que puede verse diariamente en las calles de Río, San Pablo, Bogotá y otras capitales de América Latina.
Sobre ellos se ha desatado una plaga adicional denunciada por el Papa Juan Pablo II y los organismos internacionales: el exterminio sistemático de niños de la calle, que en el mejor estilo nazi están practicando grupos parapoliciales en el Brasil y otros países, contratados, se- gún indican las investigaciones disponibles, por comerciantes que quieren evitar que
los niños “afeen sus vidrieras”.
Ese exterminio, que tiene como marco la ideología de “eliminar a los más débiles” de clara fuente hitleriana, subsiste a pesar de las denun- cias en cuadro vergonzante para los países en donde se practica.
A las situaciones descritas en cuanto a madres y niños se suma el desempleo juvenil.
Las cifras de desempleo abierto en la regíón son “discriminatorias” hacia los jóvenes.
La tasa de desempleo juvenil supera hoy el 20% en diversos países de América Latina.
Las nuevas generaciones tienen dificultades crecientes para integrarse en el mercado
Estos y otros factores determinan lo que el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) denomina en su informe 1993 un “debilitamiento del tejido so- cial”.
Ascienden los índices de homicidios, violaciones, delitos relacionados con dro- gas, suicidios, número de presos y porcentaje de jóvenes en la población reclusa.
Los impactos de la pobreza sobre los padres de hogar, la feminización de la pobreza, los efectos devastadores sobre los niños, en la práctica, “los más pobres de los pobres”, conducen a un severo proceso de destrucción de núcleos familiares.
La familia se debí- lita, diluye, y va dejando de cumplir funciones centrales.
Pierde las capacidades de prestar los irremplazables roles de cuidados educativos, morales, de “nido cálido de los niños”, núcleo orientador de los adolescentes, base de apoyo de hombres y mujeres,
Una de las mayores víctimas del proceso de pauperización de la regíón es esta institu- ción, pilar de la historia del género humano y eje del tramado del tejido social latinoa- mericano”.
Luego de esta lectura, le pedimos que:
Escriba su interpretación de los términos que presenta el autor, de “feminiza- ción e infantilización” de la pobreza y situación de los jóvenes.
Destaque los efectos que tiene este deterioro de la situación social en la salud de las familias de la comunidad de su Centro de Salud.
Liste cuáles son las estrategias de supervivencia familiar en la comunidad de su Centro de Salud.
Le acercamos guías metodológicas Nº: 4, 5 y 6 incluidas al final de este material, para re- pensar esta actividad con su equipo tutorial, con el objetivo de caracterizar a las familias que residen en el ámbito en el cual funciona el Centro de Salud.
Esta actividad podrá realizarse aplicando entrevista/s a informante/s seleccionados.
En caso de tener oportunidad de acceder a un contacto directo con algún miembro/s de la/s familias, podría seguir las indicaciones de la guía metodológica Nº 6.
Actividad de integración de la unidad 1 La siguiente es una actividad de integración de la primera unidad de este Módulo.
Presente en la reuníón presencial con el equipo tutorial la reelaboración del informe que preparó en la actividad inicial y que fue completado posteriormente.
volverá sobre este “informe” durante todo el posgrado pues a medida que retome otros Módulos: Epidemiología, Salud y Ambiente, Trabajo comunitario, etc., será revisa- do y modificado.
Seleccione un “problema de salud prioritario” (por Ej.: violencia, desnutrición, alco- holismo) de la población de su Centro de Salud y defínalo.
Si fuera posible consen- súe con el equipo de salud la elección y recuerde que recibirá la orientación método- lógica del Equipo tutorial.
Es importante que sepa que sobre este problema trabajará en las distintas Unidades del módulo 1.
Puede elegir un grupo de familias y revisar en los registros, en sus anotaciones, en las Historias Clínicas, en las fichas si hay datos que permiten describir ese problema y las condiciones de vida, la situación de pobreza de estas familias atendidas en el último mes (por ejemplo).
Escriba un texto de no más de dos páginas sobre:
l ¿Cómo impactan los determinantes de la salud sobre el proceso de salud – enfer- medad en relación con el problema seleccionado?
En dicho análisis incluya:
l ¿Con qué concepción de salud abordaría este problema?
l ¿Qué conoce acerca de las concepciones de salud de la comunidad afectada por este problema?
Unidad2 Equidad y Ética en salud.
Introducción En la Unidad anterior procuramos avanzar en el reconocimiento de los supuestos sobre la sa- lud, tanto en sus expresiones históricas como en las prácticas sanitarias actuales.
También co- menzamos un camino que buscó introducirnos en el análisis de los determinantes del proceso de salud-enfermedad, sus dimensiones en el campo de la salud.
Esta segunda Unidad no es independiente de estos propósitos, pero se orienta a abordar la no- ción de inequidad como uno de los componentes que más adecuadamente caracterizan a la realidad socio-sanitaria de la República Argentina, analizada desde una perspectiva centrada en la vigencia y aplicación de los derechos humanos, pues pone en evidencia cuestiones y di- lemas éticos que deben interpelar/nos a todos los miembros de la sociedad, entre ellos a los profesionales de la salud y cuyasuperaciónrepresentaundesafíoparalamejoradelbie- nestarylasalud.
Nos centraremos en los siguientes núcleosproblemáticos:
¿Cuáles prácticas profesionales e institucionales favorecen la equidad en salud?
¿Cuál es el posicionamiento ético de los distintos actores?
En lo referente a los resultados en salud, su impacto se expresa, tanto por los diversos factores determinantes de la situación de salud como también en relación con la accesibilidad y eficacia de intervenciones institucionales, tanto individuales como poblacionales.
Objetivos específicos
Reconocer las desigualdades e inequidades en salud en el contexto de actuación profesio- nal.
Identificar la vulnerabilidad diferencial en los grupos sociales en materia de salud.
Analizar el papel de los profesionales de la salud desde la perspectiva ética, en torno a los valores de justicia y equidad.
Reconocer las relaciones entre Derechos Humanos y bioética y su expresión en términos normativos y operacionales.
Relacionar la realidad observada con los pactos internacionales sobre Derechos Humanos incluidos en la Constitución Nacional.
“Nos proponemos un sistema más justo, que iguale las oportu- nidades de toda la población, actuando con responsabilidad y sensibilidad frente a las necesidades de todos y en especial
de los que tienen ma- yor riesgo” Pág.23
(…) Un sistema más equitativo en el finan- ciamiento y más igua- litario en el acceso es un desafío que entre todos debemos cons- truir, logrando la reso- lucíón de estos pro- blemas de atención
de la salud lo más próximo a la residen- Cía de los ciudada- nos.”
Actividad Inicial Lo invitamos a escribir sus reflexiones, sus preguntas en torno de este trabajo que descri- be la situación del país en términos de inequidades, con la hipótesis de cómo sería el país si en él vivieran 100 personas.
(…) “Un trabajo realizado por el sociólogo Artemio López expone una es- pecie de radiografía sociodemográfica del país” para el año 2004.
(…) Para ello, y a los efectos de ponerlo en un plano claramente compren- sible, apela a un artificio simple: cómo sería este país si aquí viviesen sola- mente 100 personas, según los datos obtenidos en varias mediciones reali- zadas por el INDEC (Instituto Nacional de Estadísticas y Censos).
El resultado es el siguiente:
Anotesus reflex ion esensu cuadern odenotas.
30 serían casados y vivirían en pareja heterosexual.
3 serían graduados universitarios.
2 serían analfabetos absolutos.
27 vivirían con cuatro pesos por día.
7 vivirían con un peso por día.
18 habitarían en villas de emergencias o asentamientos precarios.
58 vivirían sin gas natural.
33 no dispondrían de agua potable.
48 no tendrían cobertura de salud por fuera del hospital público.
7 serían discapacitados, de los cuales cinco serían pobres.
De los siete habitantes con discapacidad, tres serían jefes de hogar.
30 serían menores de 15 años, de los cuales 18 serían pobres y siete in-
digentes.
10 tendrían más de 65 años y de ellos 4 no tendrían ninguna pen- sión o jubilación disponible, ni tampoco cobertura alguna de salud, por fuera del hospital público.
40 serían activos económicamente y 15 de ellos estarían desocupa- dos o subocupados.
25 recibirían parte o todo su salario en negro.
De cada 100 pesos existentes, los 20 habitantes más ricos se que- darían con 54 pesos…
y los 20 más pobres con cuatro pesos.
69 estarían habilitados para votar.
López sostiene que este trabajo expone “un país de fuerte desigualdad en la repartición de los bienes materiales y de los simbólicos”.
Respec- to de los primeros, ejemplifica que el 20 por ciento se queda con 54 pesos de cada cien y el 20 más pobre, con 4.
“Argentina multiplicó por dos la brecha existente entre el 20 por ciento más rico y el 20 por ciento más pobre en los últimos 30 años, transfor- mándose en uno de los países más inequitativos en el continente más inequitativo del mundo, que es Latinoamérica”.
El estudio muestra otros indicadores que desnudan en otras áreas ese proceso de inequidad.
“Que el 63 por ciento viva sin cloacas, el 58 no posea gas natural y el 48 no tenga cobertura sanitaria por fuera del sis- tema de hospitales públicos muestra que el proceso de inequidad distri- butiva en términos de ingreso impacta fuertemente en otros de la vida cotidiana”, dice López.
El sociólogo mencionado resalta algunos de los datos expuestos más arriba.
– “Argentina es un país que se jactó de poseer un alto nivel educativo, comparándose con los países más desarrollados del hemisferio y están- dares similares a los de las potencias mundiales.
Ahora llegamos a la circunstancia de que cada 100 habitantes tenemos 3 graduados univer- sitarios y también dos analfabetos absolutos, casi la misma cantidad de universitarios que de analfabetos.”
-“Tenemos una sociedad que plantea una realidad angustiosa en ambas puntas de la vida.
Por una parte, de cien habitantes, treinta son niños y de ellos 18 son pobres y 7 indigentes;
por la otra, 4 de cada diez mayores en edad de jubilarse no lo podrán hacer porque no efectuaron aportes –sea que trabajaban en negro, sea porque estaba desocupados– no van a cobrar in- gresos ni tendrán cobertura de salud del PAMI.
O sea que, de cada diez ho- gares argentinos, cuatro no tendrán cobertura social ni ingresos.
Tenemos esa cantidad de mayores sin contención en un país que se jactó de poseer el sistema sanitario y de previsión social más grande y completo del hemisfe-
1.
Argentina: Aproximación en números a los efectos en la salud de la población
El informe de Situación de Salud Argentina 2 permite analizar la desigualdad social y sus efec- tos en la salud de la población, incluyendo alguno de los indicadores más reveladores acerca del creciente empobrecimiento de la sociedad y su manifestación en los indicadores de salud.
Las desigualdades sociales aquí consideradas se expresan en el nivel de ingreso, el nivel de educación, el grado de precarización laboral y los distintos patrones de comportamiento de- mográfico, variables que deben ser identificadas y medidas en toda aproximación que relacio- ne las condiciones de vida y de salud en los distintos grupos sociales.
2.
En dicho informe se señala que en el 2001, un 40% de la población Argentina o bien no tenía ingresos o bien eran tan escasos que la ubicaban por debajo de la línea de pobreza.
Se consta- ta que las provincias con menores ingresos medios son las que registran mayores proporcio- nes de población pobre.
Las desigualdades producidas por los ingresos insuficientes dan lugar a diferencias injustas que se van profundizando con el tiempo, extendiendo sus efectos a las
dimensiones sociales, como la salud.
La pobreza tampoco se distribuye homogéneamente entre los distintos grupos de edades;
más del 40% de la población debajo de la línea de pobreza tiene menos de 15 años.
Ello abona la hipótesis que sostiene que los efectos más negativos se van incorporando a la sociedad a tra- vés de las nuevas generaciones.
También la precarización en las condiciones de trabajo y en los ingresos afecta particularmente a la población joven.
Quizá el aspecto más evidente de las restricciones materiales que padece la población pobre esté relacionado con la vivienda y el acceso a la provisión de agua potable y a la red de cloa- cas.
Otro aspecto lo constituye el nivel educativo de la población, con importantes efectos en la salud.
El mayor nivel educativo contribuye a evitar la maternidad y paternidad adolescentes y a mayores intervalos en el nacimiento de los hijos.
En el estrato más pobre estos comporta- mientos no se observan y la proporción de mujeres que no consultan al ginecólogo es marca- damente mayor.
Según el mencionado Informe, queda de manifiesto cómo la presencia de enfermedades infec- ciosas incluye a nuestro país junto a los denominados “en vías de desarrollo”, aun cuando ex- hibe al mismo tiempo otros indicadores sanitarios, que demuestran inequívocamente el parale- lo con los “países desarrollados”.
También señala las importantes desigualdades en los resul- tados de salud que se observan entre las distintas provincias.
Dicho informe se completa con un conciso pero certero diagnóstico de la situación de salud en Argentina, en la cual queda de manifiesto la presencia de enfermedades infecciosas emer- gentes y reemergentes, permitiendo ello identificar a los grupos más vulnerables.
Puede verse este informe en la pág.
http:\www.Ops.Org.Ar/publicaciones/situación.Html Para continuar analizando la relación entre salud y pobreza e inequidad y salud, tanto en el país como en su provincia, le ofrecemos el Informe Argentina 2006.
A modo de aproximación cuantitativa a la contextualización de sus prácticas en la sitúa- ción de salud provincial y local le proponemos que:
Seleccione al menos un indicador epidemiológico y/o demográfico de su provin- Cía, por ejemplo: mortalidad infantil, mortalidad materna, expectativa de vida al nacer.
Luego seleccione un indicador socioeconómico o de condiciones de vida, por ejemplo: porcentaje de población en condición de analfabetismo, porcentaje de po- blación total con desagües cloacales.
Estasactiv id ad es seránretomadasen launid ad4yenlos mód ulossig uientes.
¿Qué reflexiones y/o posibles explicaciones encuentra en la relación entre los indi- cadores?
Ahora tome otra provincia con una situación económica y demográfica similar y resultados en salud diferentes.
¿Qué preguntas puede plantearse que permitan la interpretación de dichas dispari- dades en salud?
2.
“Aunque se están obteniendo mejores resultados en los indicadores de salud, se retrocede en la equidad.
En términos mundiales, la distancia entre la vida saludable de ricos y pobres ha tendido a aumentar.
Esto no significa que el aumento de la cobertura y el avance tecnológico no hayan mejorado la esperanza de vida al nacer ni la calidad de vida de los más pobres….
Sin embargo, la capacidad de las camadas superiores de la sociedad para aprovechar los nue- vos recursos de salud es siempre muy superior a la de los pobres.
Hace algunos años se po- dían identificar enfermedades de ricos y enfermedades de pobres.
Hoy, con algunas excep- ciones como el melanoma –cáncer de piel– en las más frecuentes causas de enfermedad, los pobres se enferman más que los ricos (Berlinguer, 1983).
La capacidad del sistema sanitario de producir salud es muy limitada.
A casi 50 años del Sistema Nacional de Salud inglés, las
diferencias de morbilidad y mortalidad entre clases sociales han aumentado.
En Canadá, los pobres tienen 11 años menos de vida saludable que los ricos.
En Francia, la esperanza de vida de un profesor universitario es 9 años mayor que la de un obrero especializado.
Países todos con servicios de salud con asistencia universal e igualitaria.
En la Cumbre Social de Marzo de 1995 convocada por la ONU en Copenhague, quedó es- tablecido que el aumento de la inequidad es el mayor de los problemas comunes a todas las naciones del mundo.
La formulación de políticas de salud, y en especial de reforma de los sistemas que apunten a reducir la inequidad es, entonces, el mayor de los desafíos.
Los esfuerzos para disminuir la inequidad en salud han tendido a concentrarse solamente en el acceso a los servicios.
Es decir, se han preocupado para que hubiera la misma canti- dad y la misma calidad de servicios de salud para cada uno de sus habitantes.
Todas las sociedades consideraron ilegítimas las desigualdades en salud.
Los pueblos y na- ciones han sido m{as tolerantes con otras diferencias sociales que con la enfermedad.
De hecho, desde los inicios de la medicina, cuando constituía una práctica más autónoma que institucional, más artesanal que científica, los maestros enseñaban a sus discípulos que no debía cobrarse a los pobres igual que a los ricos, aún cuando las prácticas realizadas fue- ran idénticas (Abel Smith, 1982).
La igualdad en el acceso se enfatizó por las dificultades de promover la equidad en los re- sultados.
Durante mucho tiempo prevalecíó en Occidente la idea de que los hombres de- bían velar por la igualdad en los procedimientos, porque la verdadera equidad en los resul- tados involucraba una justicia que sólo podría ser divina.
La causa de aumento de las inequidades están relacionadas con las causas del aumento de la pobreza.
Un condicionante de ambas es el aumento de la población, que se concentra en las camadas más pobres, los que sufren más enfermedades, los que enfrentan más dificul- tades.
En Argentina esta tendencia es muy clara, y la pobreza se convierte en un fenómeno joven y femenino.
Por ejemplo, un tercio de los partos de los hospitales públicos del Co- nurbano Bonaerense corresponden a mujeres menores de 18 años.
Entre los nuevos po- bres, una gran parte de los jefes de familia son madres adolescentes.
Quiere decir que la pobreza aumenta al mismo ritmo que el crecimiento demográfico y afecta a los más débi- les dentro de la sociedad.(…)
En conclusión, la lucha contra las inequidades constituye el mayor desafío de todos los sistemas de salud.
La política de salud es un ámbito privilegiado para alcanzar la equidad porque es uno de los instrumentos más poderosos para corregir las desigualdades en la dis- tribución de la renta que genera el mercado.
Además, en un orden mundial en el cual au- menta la exclusión, la búsqueda de la equidad en salud es fundamental porque los excluí- dos de la producción y del consumo son mucho más vulnerables a la enfermedad y la muerte que quienes están integrados al mercado.
Pero un sistema de salud equitativo no alcanza para resolver problemas de equidad ante-
riores a la asistencia médica, tales como la falta de agua potable y saneamiento, de vivienda adecuada, de educación y alimentación.
Aun en sistemas de salud equitativos, los resultados de salud tienden a mantener las desigualdades sociales que caracterizan la sociedad.” 3
Pero, …¿cuáles son las bases sociales de las desigualdades en salud?
En un trabajo desarrollado por Diderichsen y otros, se proporciona un marco conceptual que permite analizar los factores asociados con las diferencias sociales y la inequidad en salud, el cual incluye:
La estratificaciónsocial (pertenencia a grupo o clase social) que determina las oportunida- des en salud (ej: acceso a un sistema de asistencia sanitaria).
La exposicióndiferencial a factores de riesgo que se constituyen en amenazas para la sa- lud, y que son evidentes en los estratos más desfavorecidos.
La vulnerabilidaddiferencial, que permitiría comprender por qué el impacto sobre la sa- lud de la exposición a determinados factores de riesgo es dependiente de la existencia de otros factores de riesgo que le están asociados,
El impacto diferencial que tienen las consecuencias de la enfermedad sobre los distintos grupos sociales, ya que la mala salud puede iniciar una espiral creciente de deterioro de la situación social: en un principio por los crecientes recursos dedicados a la asistencia sanita- ria y luego por la pérdida de ingresos asociados con la enfermedad, lo que a su vez induce un empeoramiento de la propia salud.
Le proponemos que:
Describa cuáles son los grupos vulnerables en su comunidad, puede retomar los da- tos relevados en la actividad inicial de la Unidad 1 .
Distinga en ellos la “exposición diferencial” el “impacto diferencial” sobre la salud de estos grupos.
3.
3.
Le acercamos un artículo de Timothy Evans y va- ríos autores 4 que le posibilitará conceptualizar las relaciones entre Pobreza, Equidad y Salud.
Dicho texto se enmarca en una creciente preocupación acerca del impacto que han tenido los procesos de globalización y transición socio-económica que, acontecidos en la mayor parte de los países del mundo, han provocado una profundización de las desigualdades en salud.
En tal sentido, constituye una adecuada caracterización de los principales factores asociados con la inequidad en salud: pobreza, marginación, estratificación en el empleo, diferenciales en el nivel educativo, carácter urbano o rural del ámbito de residencia, efectividad de las políti- cas sociales, entre otros.
Al caracterizar dichas formas de asociación, reúne y sintetiza las principales evidencias que aportan los trabajos contenidos en el volumen, y señala las principales líneas de discusión planteadas acerca de los mismos.
Como aspecto destacable, el texto vincula el concepto de equidad en salud con valores éticos tales como la justicia y la igualdad, y sintetiza los problemas fundamentales que dificultan una adecuada medición del fenómeno.
Leserviránpara completarestaacti- vidad.
DiSPariDaDeS inaCePtableS en el CamPo De la SaluD
En los últimos 50 años del Siglo XX, muchos países lograron que las condiciones de salud mejoraran más que en cualquier otro período de su historia.
Incluso en algunos de los países más pobres del mundo se alcanzaron progresos notables, con aumentos
de la esperanza de vida y mejorías de la supervivencia infantil sin precedentes.
Aunque estos éxitos generales podrían mover a la complacencia, cuando se profundiza en el problema aparece un cuadro muy distinto.
Al desagregar los datos nacionales para conocer el destino de los distintos grupos que constituyen las sociedades aparecen disparidades igualmente inquietantes.
En los países más ricos del mundo pueden observarse cuadros similares.
Así ocurre en los Estados Unidos, pues, cuando se comparan los condados con las tasas de mortali- dad más altas y más bajas, aparece una diferencia de 13 años entre las esperanza de vi-
DesafíoalaFaltadeEquid aden Salud, Washington DC, Publica- ción Científica y Técnica Nº 585, Introducción, págs.
da de las mujeres y de 16 años en la de los varones, patrones que siguen estrechamente los perfiles de la pobreza y de las minorías étnicas de la nacíón (Murray et al.
Incluso en algunos de los países más saludables de Europa Occidental, tales como Ho- landa, Finlandia y Gran Bretaña, se encuentran gradientes de salud a lo largo del es- pectro social, de manera que los más pobres mueren entre 5 y 10 años antes que los más ricos (Whithead y Diderichsen 1997), con diferencias de hasta 13 años en la espe- ranza de vida sin discapacidad entre los ricos y los pobres de un mismo país (van de Water et al.
Por tanto, las disparidades en salud parecen extenderse en todo el mundo, sea entre las naciones como dentro de cada nacíón.
Las oportunidades para gozar de buena salud
son muy desiguales, tanto en los países más ricos como en los pobres y tanto si el esta- do sanitario global de cada uno de ellos es alto o bajo.
Este volumen refleja la preocupación creciente por las disparidades de salud existentes dentro de las naciones y entre ellas.
Las desigualdadesen salud reflejan las diferencias de salud entre grupos, con independencia de cualquier posible valoración sobre la jus- ticia de éstas.
Las inequidades se refieren al conjunto de desigualdades que se conside- ran injustas.
La calificación de injusticia implica una valoración de si las desigualdades son o no evitables, así como la aplicación de conceptos más complejos de justicia dis- tributiva a la salud.
La carácterística común de los estudios de caso de cada país incluidos en este volumen es que la atención de todos ellos se centra en la equidad en relación con los resultados finales de salud.
Se trata de un punto de partida deliberado y basado en la premisa de que las desigualdades en los resultados finales de salud constituyen la dimensión más importante de la equidad en salud.
Otras dimensiones tales como la equidad en el acce- so a la asistencia sanitaria, aunque importantes por sí mismas, han de entenderse en la relación con su impacto sobre el estado de salud.
Ciertamente, es deseable lograr un acceso equitativo a la asistencia sanitaria, pero cuando las disparidades de salud impor- tantes persisten, la asistencia sanitaria equitativa no es condición suficiente para lograr la equidad en salud.
De hecho, Sen señala que la valoración de la equidad en salud de- be ampliarse y superar el marco de la asistencia sanitaria recibida a fin de incluir otras formas de mejorar los resultados finales (por ejemplo, mediante la educación) y la li- bertad para lograr estos resultados.
Los estudios sobre la equidad en salud utilizan nociones intuitivas sobre lo que es “jus- to” e intentan hacerlas más explícitas.
El logro de una salud óptima no debería verse
comprometido por el grupo social, político, étnico o profesional al que uno pueda per- tenecer.
En la medida en que las disparidades en salud coinciden con las distancias existentes entre esos grupos, puede evaluarse que son injustas y, por tanto, constituyen inequidades.
Aunque cada uno de los estudios de este volumen enfoca un aspecto dis- tinto de las disparidades en salud (salud de los niños o de los adultos, discapacidad, morbilidad o mortalidad, desigualdades entre los sexos, grupos laborales, poblaciones rurales y urbanas, zonas geográficas) en la mayoría de los casos los autores sostienen que las desigualdades examinadas son evitables e injustas.
Estas reclamaciones o jui- cios de valor pueden articularse discretamente mediante descripciones empíricas de las desigualdades sociales en salud o pueden expresarse en forma más clara.
Más allá de los análisis empíricos, la credibilidad e integridad de estos valores se refuerza compro- metiendo a los más intensamente afectados en la definición de las dimensiones de una inequidad concreta, como sucede en los casos de Tanzania y Kenya.
Además de las demandas morales sobre la injusticia y la consideración de que las ine- quidades en salud son evitables, existen otras dimensiones de las disparidades sanita- rías que constituyen razones importantes para la movilización y la acción políticas.
En- tre ellas se destacan los argumentos relacionados con el alivio del dolor y el sufrimien- to de los menos sanos, el rechazo que sienten las poblaciones hacia los resultados fina- les de salud desiguales en grupos particularmente vulnerables como los niños, las ame- nazas que representan para la salud de la población los reservorios residuales de infec- ciones epidémicas, por ejemplo, en las barriadas urbanas, y la creciente evidencia de que las enfermedades graves conducen al empobrecimiento, limitan el crecimiento económico o producen ambos efectos.
Bajo las disparidades en salud, a menudo subyacen profundos desequilibrios generados por la discriminación y las diferencias de poder.
Estas discrepancias de poder tienen lugar a lo largo de un amplio arco sociopolítico: desde las situaciones de desorden y corrupción en las que algunos señores de la guerra controlan el estado y todos sus re- cursos, hasta el otro extremo representado por las naciones pacíficas y democráticas
con jerarquías sociales y laborales bien arraigadas.
Aunque las diferencias entre estos contextos distintos son obvias, tienen en común el fenómeno de que el contexto social en sentido amplio influye, sea en forma sutil o franca, en la salud de sus poblaciones.
El objetivo de este volumen no es afirmar que la comunidad sanitaria debería combatir todos los casos de diferenciales de poder y conflicto;
tampoco es nuestra meta el em- peño políticamente poco realista de “aplanar” el gradiente social.
Sin embargo, en el intento de producir una respuesta efectiva no es posible olvidar los determinantes so- ciales, económicos y políticos que son ajenos al sector sanitario, pero que afectan pro- fundamente al estado de salud y a su distribución.
De igual forma, un intento bien arti-
culado de corregir las inequidades en salud deberá operar, inevitablemente, junto con tentativas más amplias dirigidas a lograr la justicia social, tales como la provisión de redes de seguridad, la protección contra el empobrecimiento por causas médicas, la educación, la formación laboral, la reducción de los riesgos ambientales y todos los es- fuerzos destinados a garantizar la paz y la participación política general.
“La mejor forma de considerar la equidad en el campo de la salud no es como un objetivo social en sí mismo y aislado sino como algo inherente a la búsqueda más amplia de justicia social”.
Posiblemente, sería más fácil garantizar un compromiso con la equidad en salud articu- landó objetivos que tuvieran en cuenta la distribución de la salud.
En el último capítulo de este volumen se proporcionan ejemplos de dos tipos de metas: simbólicas, cuyo propósito principal consiste en inspirar y motivar, y prácticas, para ayudar a vigilar el progreso hacia la equidad y mejorar la responsabilidad en el uso de recursos (White- head et al.
En muchos de los países representados en este volumen, la pobreza y la marginación son la causas “fundamentales” de las inequidades en salud.
Las inequidades en salud se observan en relación con una amplia variedad de tipos y causas de enfermedad, de modo que la vulnerabilidad y la exposición a ellas, así como sus consecuencias negativas, se concentran inevitablemente en los que ocupan el lugar más bajo del rango socioeconómico.
En contradicción con la ortodoxia aceptada, las enfermedades transmisibles no son la única carga sanitaria que han de soportar los po- bres.
Los accidentes, los traumatismos y la violencia, al igual que muchas enfermeda- des no transmisibles y otros factores de riesgo, se concentran también de manera des- proporcionada en las poblaciones más desfavorecidas.
A lo largo de una vida existen efectos sanitarios adversos acumulativos que son conse- cuencia de vivir en la pobreza persistente (Kuh y Ben-Shlomo 1997).
Los efectos de la pobreza se combinan con múltiples formas superpuestas de discriminación o margina- ción.
Por ejemplo, el ser pobre, ser mujer y pertenecer a un grupo étnico discriminado magnifica el riesgo sanitario resultado de una vulnerabilidad intensificada.
Los efectos acumulativos de la pobreza y la marginación, que se extienden a lo largo de las genera- ciones, son observables en el legado del apartheid o racismo institucionalizado.
Ade- más, los más ricos son los que tienden a apropiarse de las nuevas tecnologías, las inter- venciones y las oportunidades de salud (Mechanic 2000).
El corolario de estas obser- vaciones es que las intervenciones dedicadas a una enfermedad concreta no reducen
necesariamente la carga global de los pobres, ya que su vulnerabilidad subyacente po- sibilita que el riesgo o la enfermedad erradicados sean rápidamente sustituidos por otros.
A menudo se equipara marginación y pobreza pero aquélla puede definirse también por la exclusión de origen geográfico, étnico o racial, e incluso como la consecuencia de la incapacidad o la enfermedad.
Han de tenerse en cuenta las numerosas formas adopta- das por la marginación, ya que su importancia relativa como variables de estratifica- ción difiere según los contextos.
De igual modo, debe admitirse que la pobreza es un concepto heterogéneo, un factor que inhibe el bienestar e influye en múltiples facetas del modo de vida.
Como se señala en los capítulos de este libro, parte de la respuesta a la corrección de las inequidades en salud radica en satisfacer las necesidades básicas y eliminar la pobreza estructural.
Por tanto, las intervenciones de salud deben responder
a mucho más que a la mera necesidad expresada en el momento actual y puesta de ma- nifiesto por un síntoma o enfermedad particulares.
Es esencial avanzar mucho más y corregir los rasgos desproporcionados vinculados con la pobreza y no sólo los efectos asociados a estos riesgos.
Como lo demuestra el estudio comparativo entre Gran Breta- ña y Suecia, los efectos sanitarios de la pobreza pueden modificarse mediante otras po- líticas sociales y redes de seguridad.
El hecho de que la pobreza y la marginación estén tan unidas a la mala salud y que sean factores injustos y modificables hace de ellas una prioridad de la equidad en salud.
ÁmbitoS urbano y rural
La rápida urbanización de muchas partes del mundo crea un terreno progresivamente más complejo para el análisis de las disparidades entre las poblaciones rurales y urba- nas.
El tradicional “sesgo urbano” trae consigo una asignación preferente de los recur- sos y servicios a las poblaciones de las ciudades, pues son las que protestan más.
Sin embargo, la ventaja urbana es menos clara en otros casos.
En “algunos países” (la ex- presión es nuestra), la crisis de mortalidad que acompañó al “choque” producido por las reformas económicas se concentró sobre todo en las zonas urbanas.
La creciente concentración de los pobres en el mundo en los entornos urbanos constituye un nuevo campo de estudio para la investigación e intervención relacionadas con la equidad en salud (Stephens 1998).
Es habitual encontrar paralelismos entre la posición social más elevada y la mejor sa- lud.
Dicho de otra forma, cada unidad de aumento del nivel educativo o de la jerarquía profesional trae consigo el correspondiente incremento de los resultados finales de sa-
lud.
A continuación, exponemos dos expresiones fundamentales de la posición social:
la educación y el empleo, y su asociación con la salud y la equidad sanitaria.
eDuCaCión El papel de la educación como determinante de la salud está bien documentado y mu- chos de los estudios incluidos en este volumen aportan pruebas adicionales y nuevos aspectos relativos a esta fuerte asociación.
En general, las probabilidades de supervi- vencía son mayores en las clases mejor educadas.
El peso de estas y otras pruebas hace de la educación una consideración política con- vincente para corregir las inequidades en salud.
En primer lugar, parece que los niveles educativos más altos suponen menores riesgos de mala salud o muerte relacionados
con una amplia variedad de causas, incluidos los cánceres, las enfermedades cardiovas- culares, los accidentes y la violencia y el alcohol.
En segundo lugar, estos beneficios afectan a todas las culturas y países y pueden apreciarse en esta época de información global.
Por último, los beneficios sanitarios de la educación no son específicos de una edad concreta, sino que se prolongan a lo largo de toda la vida y se extienden a las ge- neraciones futuras.
En el nivel más elemental, la relación entre empleo y salud se basa en si las personas pueden generar los ingresos suficientes para mantenerse.
Dentro de la población activa empleada, la salud se estratifica por medio de factores relacionados con el trabajo, tales como la exposición a peligros sanitarios específicos y el grado de regulación laboral.
Las condiciones laborales no sólo afectan a los trabaja- dores propiamente dichos, sino también al conjunto de la población.
Incluso en entor- nos en los que gran parte del trabajo se desenvuelve en el sector formal, existen impor- tantes gradaciones entre las distintas ocupaciones.
Estos gradientes sanitarios laborales se demuestran también en muchos otros contextos y constituyen una de las líneas fun- damentales de estudio de los determinantes sociales de la salud.
género La inequidad en salud derivada de factores relacionados con el género puede conside- rarse de dos formas distintas.
En primer lugar, los sistemas sanitarios y sociales pueden no adaptarse bien a las diferentes necesidades de salud derivadas de la especificidad biológica de los varones y las mujeres.
Quizás el ejemplo más llamativo de este tipo de inequidad entre los géneros sea el de las diferencias internacionales de la mortalidad materna: en los países más pobres del mundo las probabilidades de que una mujer
muera a tener un hijo son de 1 por cada 16 partos, mientras que en los más ricos son
de 1 muerte por cada 2.000 partos.
En segundo lugar, las diferencias de salud entre va- rones y mujeres pueden deberse a construcciones sociales de los géneros y no a dife- rencias biológicas entre los sexos.
las diferencias en los papeles que las sociedades ad- judican a los varones y las mujeres estratifican sus oportunidades para lograr una bue- na salud.
En la mayoría de los casos incluidos en este volumen se observan diferencias en los re- sultados finales de salud entre los sexos.
Quizá los más llamativos sean los diferencia- les de mortalidad o supervivencia.
13 años más que los varones, lo que constituye la mayor diferencia de esperanza de vi- da entre géneros dentro de un país jamás registrada.
Por el contrario, en China, la dife- rencia entre géneros en cuanto a la tasas de mortalidad infantil (TMI) ha crecido de manera sostenida desde 1987 debido tanto a la mejoría de la TMI masculina como a la inquietante ausencia de mejoría de la femenina.
Al hacer comparaciones directas entre las tasas de mortalidad de varones y mujeres no deben perderse de vista las diferencias biológicas subyacentes relativas a la supervivencia.
Al ajustar la comparación de la mortalidad infantil de Bangladesh según referencias masculinas y femeninas, se com- probó la persistencia de una significativa inequidad entre los géneros, mientras que la comparación no ajustada indicaba igualdad entre ellos.
El análisis de las diferencias de salud entre los géneros proporciona algunos datos reveladores sobre la distinción fun- damental entre equidad e igualdad.
Así, es perfectamente concebible que exista igual- dad en resultados finales que no son equitativos y, por el contrario, desigualdad en re- sultados finales que son equitativos.
Los casos tratados en este volumen indican que los gradientes de salud pueden tener expresiones muy distintas en los varones y las mujeres.
El capítulo sobre género y equidad en salud proporciona ejemplos de las carácterísticas de la mortalidad de las mujeres adultas pobres en comparación con la de los varones adultos pobres y demues- tra que las ventajas relacionadas con el género varían entre los países.
El análisis de Bangladesh revela que las inequidades socioeconómicas en la supervivencia de las ni- ñas eran más pronunciadas que las de los niños a principios del decenio de 1980.
el contrario, el análisis de las desigualdades educativas en Rusia y Chile, de los dife- renciales de ingreso y raza en los Estados Unidos, de las desigualdades laborales de Gran Bretaña y Suecia, y de la marginalidad de los municipios en México, confirma la observación de que los gradientes sociales en salud son, en general, más pronunciados o abruptos en los varones que en las mujeres (McIntyre 1998).
Sin embargo, es impor- tante señalar que la comparación de estos gradientes sociales entre varones y mujeres
puede verse comprometida por la insensibilidad al género del propio sistema de clasifi- cación utilizado y así, por ejemplo, una comparación directa de la medidas existentes
de las clases sociales puede no reflejar las diferencias laborales específicas dentro de
los niveles de una jerarquía de trabajo ni la carga doble de las mujeres que atienden su hogar (Sacker et al.
Sobre todo, las pruebas aquí aportadas respaldan la necesidad de diferenciar los datos de salud según el sexo.
No sólo son distintos los patrones de inequidad en salud, sino que es probable que también existan diferencias relacionadas con los géneros entre sus causas subyacentes, las vías por las que el contexto social estratifica la salud y las en- fermedades concretas mediante las cuales se expresan los procesos sociales.
Además, ha de valorarse el papel desempeñado por las políticas explícitas, tanto del sector sani- tario como de otros sectores, en cuanto a su efecto de exacerbar la inequidad entre los géneros.
Ello requiere un nuevo enfoque de los esfuerzos para:
• sensibilizarnos más respecto a nuestra tendencia a generar disparidades a través de los sectores sanitario y social.
• reconocer las inequidades en salud como un reflejo crítico de la injusticia so- cial.
• promover la distribución de la salud como un aspecto esencial legítimo de la política sanitaria y de la investigación sobre la salud
• producir pruebas sobre las formas de vigilar y corregir las inequidades.
Por tanto, el desafío al que nos enfrentamos no es sólo la producción de salud, sino también que todos tengan las mismas oportunidades de alcanzarla.
Analizando la lectura,
¿Qué formas de acción en el campo de salud serían necesarias u oportunas pa- ra lograr mayor inclusión social y mejorar el derecho a la salud y a la vida de estas poblaciones?
¿Qué piensa que podría hacerse en su comunidad a partir del rol que desempe- ña el Centro de Salud?
Describa brevemente (en no más de 10 renglones) al menos un caso, una situación vivida sobre el proceso de salud-enfermedad en la comunidad donde Ud.
trabaja (re- levando datos de informantes claves, por testimonios de sus pacientes, o bien por su experiencia) sobre:
Inequidad por pobreza y marginación;
Inequidad por grupo étnico, origen o nacionalidad;
Inequidad por discapacidad, sea individual o por grupos;
Inequidad por grupo etario (niños, adolescentes o ancianos).
Busque en los casos anteriores los efectos de estas inequidades en las condiciones de sa- lud de las personas.
Le proponemos que identifique situaciones que vulneren alguna de las obligaciones de las convenciones, y de los tratados sobre derechos humanos incluidos en nuestra Consti- tución.
Reflexioneconsu tutoracercadelca- soidentificadoyde lasinferenc iasque surjandelalectura delanorma.Com- partasusobserva- cionesenlareunión presencial.
4.
El problema de la mortalidad materna esta asociado, entre otros, también a los determinantes sociales de la salud y a inequidades.
Le presentamos un breve texto, a modo de ejemplifica- ción, sobre la inequidad en el derecho de la mujer:
anteCeDenteS
Mahamoud Fathalla afirmó que “las mujeres mueren dando a luz porque las sociedades no consideran que sus vi- das valen el costo necesario para salvarlas.
La esclavitud de las mujeres hacia su rol reproductivo y doméstico es responsable por la forma en que la sociedad subestima su
5.
valor” (Fathalla, 1992).
Fathalla inspira las bases de este capítulo que identifica las muertes maternas como una violación de los derechos humanos de las mujeres y expresión inequívoca de las desventajas económicas, sociales y cultura- les que padecen en nuestra sociedad.
En efecto, detrás de cada muerte materna se esconde una tragedia personal que puede ser entendida de diversas maneras.
Se la puede definir como un evento biológico en el que intervienen múltiples factores sociales, económicos y sanitarios.
Por ejemplo, las dificultades de la mujer y su familia para identificar signos de alarma, la falta de capa- cidad resolutiva del sistema de salud transforman la muerte materna en una injusticia social de enormes proporciones.
Tal vez uno de los aportes más trascendentales de Fathalla es la descripción de todas las discriminaciones que están en juego en el “largo camino de la muerte materna”.
Es el título de un relato verídico del viaje de una mujer de treinta y nueve años hacia su muerte por causas maternas, en el que se destacan la necesidad de intervenciones pre- ventivas, como la nutrición o planificación familiar, a modo de pasos esenciales en un camino hacia la garantía de una maternidad segura (Fathalla, 1987).
Al analizar con mayor precisión lo que hay detrás de las muertes maternas se evidencia toda clase de privaciones que afectan la dignidad humana.
No sólo la vida y la salud de las mujeres están devaluadas: en cada muerte materna se conjugan discriminaciones y desequili- bríos de poder entre géneros, etnias, clases sociales y grupos de edad tanto dentro de los hogares como en la comunidad y la sociedad en su conjunto.
La mortalidad materna es la expresión extrema de la negación de derechos que emerge como la punta de un iceberg.
No se trata sólo de la violación de estándares internacio- nales reconocidos y acordados en la Declaración Universal de Derechos Humanos y en otros tratados internacionales, como la Convencíón sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer – CEDAW (1979), la Convencíón América- na de Derechos Humanos (1969), y el Pacto Internacional sobre Derechos Económi- cos, Sociales y Culturales.
Se trata también de violaciones al mandato constitucional, dado que estos tratados forman parte de la Constitución de la Argentina desde su refor- ma en 1994.
La mayoría de los países de América latina y el Caribe tiene normas que protegen am- pliamente la maternidad, la Argentina no es una excepción.
Con frecuencia esas dispo- siciones no se cumplen plenamente, es decir que existen derechos reconocidos para las mujeres durante el embarazo, el parto y la crianza de los hijos cuyo ejercicio no está garantizado en forma plena.
Resulta paradójico que muchas mujeres se vean obligadas
a llevar adelante un embarazo y luego no se las proteja socialmente para poder criar al hijo en buenas condiciones.
Para que este derecho sea efectivamente ejercido por las mujeres se necesitan servicios sociales de apoyo.
Varios derechos están vulnerados en cada muerte materna (Cook et al., 2001).
En pri- mer lugar, el derecho a la vida, la libertad y la seguridad de la persona.
Este derecho es violado cuando se produce una muerte evitable, pero también cuando el riesgo de mo- rir se incrementa sin necesidad y se convierte además en un hecho constante.
En este sentido, la mortalidad materna es una realidad que desafía el derecho a la vida y la se- guridad de muchas mujeres, en su amplia mayoría mujeres pobres, jóvenes y de áreas rurales y periurbanas.
En segundo lugar, el derecho a conformar una familia y a poder disfrutar de la vida fa- miliar.
La mortalidad materna trunca el desarrollo de la vida familiar y pone en riesgo físico y psíquico a sus miembros, en particular a los hijos e hijas que quedan huérfanos.
En tercer lugar, el derecho a la salud y a los beneficios del progreso científico.
El desa- rrollo tecnológico ha puesto a disposición los medios para salvar las vidas de mujeres que sufren complicaciones de un embarazo, parto o puerperio.
a los beneficios de los avances tecnológicos se ve inhibido, por un lado, por las defi- ciencias en la organización de los servicios de salud y la baja calificación de su perso- nal.
Por otro lado, la desinformación, tanto de las mujeres como de sus familias, junto con las barreras geográficas, económicas y culturales para el acceso a los servicios de salud, constituye también obstáculos para la utilización de estos avances.
Para ejercer este derecho las mujeres deben tener acceso a servicios de salud sexual y reproductiva de calidad técnica y humana, que incluyan la educación sexual, la asistencia anticon- ceptiva, el tratamiento de las emergencias obstétricas y el manejo oportuno y de cali- dad de las complicaciones del aborto inseguro, estrategias cuya eficacia para mejorar la salud y preservar la vida de las mujeres está ampliamente reconocida.
Por último, el derecho a la igualdad y la no discriminación.
El status social disminuí- do, así como las desventajas de muchas mujeres en cuanto al menor acceso a la educa- ción formal, oportunidades laborales y poder de decisión tanto dentro como fuera del hogar, y, en particular, su menor autonomía en las decisiones acerca de la vida sexual y la reproducción conforman el escenario oculto de las muertes maternas.
la condición étnica acentúan estas discriminaciones, que con frecuencia se expresan con mayor fuerza en las mujeres muy jóvenes.
Para ejercer este derecho las mujeres deben disponer de servicios (como educación para la salud y su atención) sin obstácu- los de ningún tipo relacionados con su edad, estado civil, etnia o sector social, y deben contar con el debido respeto a su autonomía en cuanto a las decisiones reproductivas, tanto dentro como fuera del hogar.
injuStiCía SoCial
Silodesea,puede retomarsus reflexionessobre “feminizacióndela pobreza”dela actividad6dela unidad1deeste módulo.
Las muertes maternas son asimismo una expresión inequívoca de las desventajas eco- nómicas, sociales y culturales que padecen las mujeres.
La muerte de una mujer duran- te el embarazo o el parto es no sólo un problema de salud, sino también una cuestión
La magnitud de la mortalidad materna puede considerarse un indicador de la desventá- ja social de las mujeres.
Como parte de esos desequilibrios, la división sexual del tra- bajo dispone que las tareas a cargo de las mujeres sean frecuentemente peor remunera- das.
Al mismo tiempo, la doble jornada laboral (el trabajo fuera de hogar para ganar un sustento y el trabajo dentro del hogar para asistir las necesidades de alimentación, hi- giene y crianza de los hijos) suele exponerlas a muchas horas de esfuerzo, comprome- tiendo así su salud física y psíquica, y creando obstáculos para que puedan cuidar y atender su salud en forma apropiada y oportuna (Center for Population and Family Health, 1992).
Todos estos factores culturales y sociales contribuyen a reproducir situaciones de desi- gualdad y discriminación hacia las mujeres e influyen de manera más o menos directa sobre los niveles y los determinantes de las muertes maternas.
¿Encuentra en su comunidad alguna situación en la que quede de manifiesto la Inequidad de género?
5.
Ética y equidad: la ética en las prácticas de salud
Más allá de la pobreza, las inaceptables desigualdades sociales y la pérdida de derechosala vidaylasalud, constituyen una afrenta a los conceptos básicos de justicia.
En esta dirección, le presentamos un breve texto acerca de las dimensiones éticas de la equi- dad en salud 6, que enmarca dicho problema en las preocupaciones filosóficas acerca de la bioética y la justicia social, así como en los nuevos planteamientos relacionados con la nuev a
saludpública.
Al hacerlo, caracteriza los factores evitables e inevitables que determinan las disparidades en salud, e identifica como inaceptables o injustas aquellas diferencias evitables
que tienen un impacto directo en el campo de la asistencia sanitaria.
FabiennePeteryTimothyEvans Las enormes disparidades del estado de salud, sea entre las distintas regiones del mun- do, las naciones, los sectores sociales o los géneros, constituyen una afrenta al concep- to básico de justicia.
La preocupación por la equidad en salud surgida en los últimos años subraya el hecho de que la salud no es un simple problema individual relacionado con la carga biológica y el comportamiento, sino que ante todo depende de las circuns- tancias sociales y de una amplia gama de políticas públicas.
La conclusión de que las más de las veces, una posición social privilegiada va unida a una mejor salud obliga a considerar las desigualdades sociales y de salud como un problema distinto de otros aspectos políticos, tales como la pobreza, las desigualdades de ingreso o la disparidad de oportunidades, aunque relacionado con ellos.
Es en este terreno donde el discurso ético sobre la justicia social puede orientar al campo de la equidad en salud.
A primera vista parece obvio que la equidad en salud debe considerarse como un obje- tivo social: la salud es una meta importante para la mayoría de las personas y la socie- dad debe garantizar a sus miembros las mismas oportunidades para disfrutar de buena salud.
Sin embargo, debajo de esta premisa de sentido común subyace un laberinto de aspectos complejos relacionados con la multidimensionalidad del concepto de salud, su constitución sociobiológica y la limitación de los conocimientos acerca de los factores que influyen en la distribución del estado de salud en cada población y entre las dife- rentes poblaciones.
En el examen de la literatura sobre filosofía moral o política apenas se encuentran es- critos que afronten directamente la equidad en salud.
Las teorías sobre la justicia social suelen guardar silencio en lo que a la salud se refiere.
Cada vez que se toca el tema de la equidad en salud, se tiende a considerar como aspecto fundamental el acceso a la
asístenCíasanitaria (Fried 1975 – Daniels 1985).
De la misma forma, la bioética (un campo de la filosofía moral aplicada) tiende a centrarse en la asistencia médica y en los derechos individuales de los pacientes, sin prestar atención a la justicia en las po- blaciones ni a los patrones sociales de la salud.
Esto guarda relación con el hecho de que el campo de la medicina en su conjunto puede ser acusado de ignorar la base so- cial de la salud.
Farmer y Bertrand, en un análisis de las más amplias fuerzas sociales
y económicas que determinan la mala salud de los haitianos pobres critican las lagunas educativas de los médicos: “estudiamos las deficiencias vitamínicas, pero no la refor-
Lesolicitamosquelea estetrabajo.Subrayeo destaquesusconceptos principales.Estas anotacionesleservirán pararealizarlaactivi- dadqueselepropone.
ma agraria;
aprendemos fisiopatología, pero nunca nos enseñan la personificación de las fuerzas sociales que ponen en movimiento el conjunto de acontecimientos que en último término, conducen a un proceso somático crítico” (Farmer y Bertrand 2000:87).
La situación está cambiando, aunque lentamente, y las dimensiones éticas de la equi- dad en salud y los temas con ella relacionados están comenzando a recibir mayor aten- ción (Marchand et al.
Beauchamp y Steinbock 1999), Wikler (1997) sostiene que la bioética está ya preparada para pasar a una nueva fase, que abarca el análisis ético
La omnipresencia de los gradientes socia- les en el estado de salud estimula la curiosidad tanto de eminentes filósofos como de profesionales de la salud pública, y trae consigo un nuevo discurso y escritos diferen- tes (Marchand et al.
en preparación), De igual modo, en el contexto de la literatura relacionada con la nueva salud pública (Mann 1995;
Krieger y Birn 1998), se descubre el actual interés por los vínculos exis- tentes entre la búsqueda de la salud de la población y la búsqueda de la justicia social.
Este capítulo es sólo una contribución más a esta literatura en expansión, que explora el nexo entre justicia social y salud.
En él se exponen algunos de los temas y desafíos principales a que nos enfrentamos al evaluar la justicia de las desigualdades sociales en materia de salud.
A partir de una breve exposición sobre la idea de salud propiamente dicha, se procede a la identificación de dos tipos fundamentales de criterios que ayu- dan a determinar lo que es equitativo y lo que no lo es en la distribución de la salud.
Como la base para establecer estos criterios no es clara, en la tercera sección del capí- tulo se hace un análisis crítico de diversos enfoques filosóficos de la justicia que po- drían orientar respecto de estas valoraciones.
Aunque el capítulo ofrece una visión ge- neral de estos aspectos fundamentales, sigue también una línea argumental propia.
La premisa es que la equidad en salud no puede ser un concepto apolítico acultural, “tec- nocrático”, limitado al campo de la asistencia sanitaria y de la salud pública.
El capítu- lo señala que la mejor forma de considerar la equidad en el campo de la salud no es como un objetivo social en sí mismo y aislado, sino como algo inherente a la búsqueda más amplia de justicia social.
Como tal, se intenta proporcionar un soporte para los
que nos invitan a “resistir la creencia ególatra de que, como profesionales de la salud pública, tenemos todas las respuestas o podemos mejorar por nosotros mismos la salud pública sin necesidad de esforzarnos en garantizar la justicia social o económica” (Krieger y Birn 1998:1603).
el ConCePto De SaluD:SuS CauSaS y Su DiStribuCión
Inevitablemente, el concepto de salud (su definición y medición) es un punto de partí- da fundamental para cualquier análisis de la equidad en salud y en él inciden muchos aspectos éticos esenciales.
Quizás el más importante es el reconocimiento de que, aun- que inextricablemente vinculada a la biología y a la naturaleza, la salud nunca puede ser un concepto puramente descriptivo sin valor añadido (Canguilhem 1991 [1966];
Los juicios de valor son necesarios para establecer distinciones entre
lo normal y lo anormal, lo saludable y lo patológico, e incluso entre enfermedad médi- ca y desviaciones en relación con algunas otras normas sociales no médicas (Engel- hardt 1975;
Por tanto, la salud no es simplemente una nor- ma biológica, sino el producto de complejas valoraciones sociales y biológicas.
El des- cuido de cualquiera de estos aspectos impedirá la valoración de la equidad en salud.
Un concepto de salud como mero resultado de factores biomédicos tenderá a reducir al mínimo la base social en que se funda y tal vez ocultará los aspectos relacionados con su distribución.
Por ejemplo, las variaciones de los niveles séricos de colesterol pueden considerarse sólo en términos de ingesta alimentaria de grasas, sin prestar atención a
Por otra parte, una visión social demasiado amplia puede camuflar indebidamente la base biológica de la salud.
Una consecuencia de considerar a la salud como el producto de complejas valoraciones sociales y biológicas es que pueden surgir distintas perspectivas sobre la salud y la en- fermedad y sobre su significado en relación con la vida de la personas.
En este contex- to, Sen considera la necesidad de combinar las perspectivas de los observadores “ex- ternos”, como los expertos en salud pública, con las perspectivas “internas” de los afli- gidos por la enfermedad y la discapacidad, con el fin de garantizar una base informati- va adecuada sobre la cual establecer las valoraciones de la equidad en salud.
Un aspec- to relacionado es, como lo refleja el capítulo, el hecho de que las diferentes formas de medir la salud pueden modificar de manera espectacular la dirección y la magnitud de las inequidades en este campo.
La salud es un estado del ser sobre el que la persona tiene sólo un control parcial a lo largo de su vida;
nacemos con una herencia social y biológica que deja una huella in- deleble en las proyecciones sanitarias de nuestras vidas (Barker 1994).
En los años previos a la vida adulta durante los cuales estamos expuestos a ambientes físicos y so- ciales que influyen en gran medida en nuestra salud actual y futura, tenemos pocas op- ciones.
Como adultos, disponemos, en teoría, de control sobre nuestra salud, por ejem- plo, por medio del ejercicio regular, las dietas pobres en grasa y la evitación de sustan- cias tóxicas como el tabaco;
sin embargo, también está claro que el contexto social in- fluye fuertemente en estos comportamientos que, por tanto, son volitivos sólo en parte.
Además, a medida que envejecemos surgen nuestras susceptibilidades biológicas, mu-
chas de las cuales no pueden ser alteradas en ese momento.
Por último, aunque se ha logrado aumentar la longevidad, está claro que la esperanza de vida tiene un límite.
Aunque existen limitaciones biológicas y son muchos los impactos sociales adversos para la salud, también hay un amplio campo de acción para las políticas sociales dirigí- das a mejorarla.
Los progresos de la nutrición y de las condiciones de vida logrados en los tres últimos siglos contribuyeron en gran medida a una mejor salud de la población (McKeown 1976;
La educación universal, en especial la de la mujer, po- dría ser el factor que, por sí solo, contribuyó en mayor medida a mejorar la salud a lo largo del último siglo.
El descubrimiento de los antibióticos y las vacunas para comba- tir las infecciones, las nuevas tecnologías para reducir en forma espectacular los ríes- gos de muerte asociados al embarazo y al parto, y los nuevos fármacos destinados a re- ducir los riesgos de enfermedad crónica son solamente algunos de los pasos gigantes- cos dados por la asistencia médica que han contribuido de manera significativa a incre- mentar el potencial sanitario en los últimos 50 años.
De igual forma, el creciente cono- cimiento de las conductas de riesgo modificables, por ejemplo, mediante el ejercicio fí- sico regular y el abandono del tabaco, surgido del estudio de la salud pública es un componente en absoluto trivial del mejoramiento de los logros sanitarios.
De este mo- do, la nutrición, las condiciones de vida, la educación, la asistencia sanitaria y la salud pública proporcionan a las sociedades un potente arsenal con el que mejorar la salud
La falta de igualdad de oportunidades de los distintos subgrupos de la población para participar en estos beneficios de salud y en otros beneficios sociales subyace a nuestra preocupación por la equidad.
Especialmente inquietante es el peligro de los círculos vi- ciosos: la privación absoluta o relativa como factor causante de mala salud y la mala salud como causa de empobrecimiento.
Al mismo tiempo, es poco probable que la salud se distribuya por igual entre todos los individuos.
la variación biológica individual, determinadas exposiciones ambientales,
la elección libre e informada y el puro azar se encuentran entre los factores menos mo- dificables que diferencian los resultados finales de salud de los individuos.
Por tanto, en el ámbito individual, la distribución de la salud será siempre desigual.
Es necesario reconocer esta variación inicial al valorar la imparcialidad en la distribución de la sa- lud entre los individuos.
La inevitabilidad de las variaciones de salud en el ámbito in- dividual puede ser aceptable en tanto éstas se encuentren distribuidas al azar entre los grupos sociales, por ejemplo, según el género, la profesión o la raza o etnia, y no rela- cionadas con la educación, el ingreso o el acceso a la asistencia sanitaria.
La compro- bación de desviaciones en la distribución de la salud en estos u otros estratos sociales puede plantear cuestiones fundamentales sobre la justicia social.
DiStinCión entre ineQuiDaD y DeSigualDaD en el CamPo De la SaluD
¿Cómo, más allá de identificar y analizar estas desigualdades sociales en salud, debe- mos establecer conclusiones sobre la equidad en salud?
Según Brian Barry (1990 [1965]), la equidad es un principio comparativo, un criterio sobre la situación que la persona o grupo de personas ocupan en relación con los demás.
La equidad requiere que “los iguales sean tratados de igual forma y que los desiguales sean tratados en for-
ma desigual” (Barry 1990 [1965] – 152);
en forma análoga al concepto de equidad ver- tical y horizontal en el análisis de la asistencia sanitaria (Culyer y Wagstaff 1993), que garantiza la conservación del principio de igualdad al tiempo que reconoce las diversas necesidades sanitarias de los individuos, Barry distingue dos tipos fundamentales de criterios para definir lo que es equitativo.
El primero consiste en acudir a las normas existentes de distribución que definen los criterios según los cuales las personas deben ser consideradas como iguales o no iguales, y después, analizar si estos criterios se aplican de manera constante.
El segundo implica el desarrollo de normas allá donde éstas son inexistentes.
En relación con el primer escenario, si la norma es la vacunación universal para los ni- ños, existirá falta de equidad si determinados segmentos de la población no reciben la vacuna.
De la misma forma, los criterios de equidad pueden suponer la identificación de un nivel mínimo o básico de salud, por ejemplo, la esperanza de vida al nacer debe alcanzar al menos los 70 años en todas las regiones de un país.
Existirá equidad si to- das las regiones logran ese umbral mínimo, aunque persistan diferencias considerables entre las regiones por encima de esa cifra.
Sin embargo, muchas veces no existen criterios claros para valorar la equidad.
La falta de criterios inequívocos que permitan definir cuándo y cómo se considera a las perso- nas como iguales y cuáles de las desigualdades son adecuadas o necesarias es demos- trable en casi todas las comparaciones entre grupos sociales (rurales frente a urbanos, varones frente a mujeres, ricos frente a pobres, etc.);
por tanto, se deben desarrollar primero los propios criterios a utilizar.
Por ejemplo, al comparar la salud de las muje- res y los varones, ¿cómo ponderamos el hecho de que a menudo la esperanza de vida de las primeras tiende a ser más larga, aunque su morbilidad es mayor?
Además, aun- que el criterio exista, puede ser discutible, como cuando se argumenta que las normas de salud desarrolladas para los varones no son aplicables a las mujeres.
En las valora- ciones de la equidad en salud de este segundo tipo han de tenerse en cuenta considera- ciones más amplias de justicia social y de bien social y, por tanto, los criterios sobre la equidad se entrelazan con los de justicia social e imparcialidad.
Un razonamiento similar apuntala el objetivo de Margaret Whitehead (1992) de distin- guir entre desigualdades sociales e inequidades en salud.
dades evitables e injustas constituyen faltas de equidad en salud.
Whitehead (1992) elaboró una lista de siete factores determinantes de diferenciales de salud y sugirió que es más probable que los relacionados con las variaciones biológicas y las elecciones li- bres e informadas sean desigualdades evitables o imparciales.
Las diferencias deriva- das de los determinantes en los que las personas tienen menos posibilidades de elec- ción en cuanto a la forma de vida, las condiciones de trabajo o el acceso a la asistencia sanitaria y otros servicios públicos es más probable que deban considerarse como evi- tables y parciales y, por tanto, como inequidades.
Como indica la Figura 1, los criterios sobre justicia e imparcialidad presuponen que las desigualdades de salud son evitables, al menos en principio.
Evidentemente, los criterios sobre evitabilidad pueden ser muy complejos, puesto que deben entenderse en un sentido amplio y no sólo en relación
Por ejemplo, no debe interpretarse que las enfermedades tropicales son inevitables sólo porque la industria farmacéÚtica mundial no considera que consti- tuyan prioridades de investigación y desarrollo los problemas de salud pública que causan.
Sin embargo, la conclusión final es que cuando la muerte prematura, la enfer- medad o la discapacidad son inevitables, los criterios sobre imparcialidad y justicia no son aplicables, lo que, como es obvio, no significa que estas situaciones no sean tristes o trágicas.
Por tanto, en la valoración de la equidad en salud es fundamental la cúes- tión de cómo se decide cuáles desigualdades sociales de salud son injustas y, por tanto,
figura1.Valoración de la equidad de los resultados de salud
DiferenCía De los resultaDos en materia De saluD
Aceptables Inaceptables e injustos
¿PueDe la filoSofía moral ayuDar a eStableCer Criteríos Sobre la eQuiDaD en
En todos los casos, la evaluación de la imparcialidad de las desigualdades sanitarias será inevitablemente muy compleja y no se deben esperar soluciones sencillas.
las teorías sobre justicia social existentes proporcionan algunas directrices (Marchand et al.
A continuación, se expone la forma en que distintos enfoques fi- losóficos podrían considerar la justicia de las desigualdades sociales en salud.
En la literatura sobre las desigualdades sociales en salud y la equidad en salud suele admitirse que las primeras son “injustas” porque impiden a la población alcanzar su máximo potencial de salud.
Existe paralelismo entre esta idea y la doctrina filosófica utilitarista según la cual debemos potenciar al máximo la suma de bienestares indivi- duales.
Si añadimos la admisión adicional de que la capacidad de todas las personas para disfrutar de salud es igual, el logro de la máxima salud de la población significará que cada uno de sus componentes debe alcanzar el más alto nivel posible de salud.
Sin embargo, antes de llegar a este nivel, el enfoque de alcanzar el máximo grado de salud
en la población implica que nos son indiferentes los grupos que logran estos beneficios de salud, por ejemplo, los pobres o los ricos, siempre que dichos beneficios ejerzan el mismo impacto sobre la salud global de la población.
al utilitarismo es su incapacidad para corregir los defectos de la justicia distributiva (Williams 1975).
El problema es incluso más agudo cuando se comparan las pérdidas de salud con la pérdida de ingresos por enfermedad o incapacidad, lo que supone atri- buir un mayor valor a la salud de una persona rica que a la de una pobre.
Por el contrario, las teoríasigualitarías se centran en consideraciones distributivas, sin valorar la salud total de la población y, por ello, podrían ser más idóneas para dilucidar los aspectos relacionados con la equidad en salud.
Existen muchos tipos distintos de teorías igualitarias y la defensa que hacen de la obligación social de garantizar la salud individual o de proporcionar asistencia sanitaria depende del concepto de igualitarismo defendido por cada una de ellas.
El primer punto para aclarar es, como señala Amartya Sen (1980), “¿igualdad en relación con qué?”.
Algunas teorías igualitarias insisten en
la igualdad de los resultadosfinales que, en el contexto de la salud, se traducirían en igualdad en el estado de salud.
Una aplicación posible sería argumentar si es más justo que todas las personas tengan una esperanza de vida de 60 años o si lo es que la espe- ranza de vida media sea de 70 años, pero que la mitad de la población sólo pueda es- perar vivir 50 años mientras que la otra mitad pueda esperar vivir hasta los 90 años.
Sin embargo, debe señalarse que el igualitarismo no implica necesariamente una igual- dad estricta y de hecho muchos no querrían llegar tan lejos.
Así para el bioético Robert Veatch (1991:83) el igualitarismo en el contexto de la salud “requiere que las personas disfruten de la oportunidad de tener un estadodesaludigual en la medida de lo posi- ble”.
Veatch y otros (Sen 1980), por tanto, hacen hincapié en la igualdad de oportuni-
Nótese que la igualdad de oportunidades suele exigir esfuerzos desproporciona- dos a favor de los grupos desfavorecidos para que éstos puedan superar las barreras so-
ciales que se oponen a su salud.
La exigencia de igualdad puede considerarse también satisfecha cuando todas las per- sonás se encuentran por encima de un umbral determinado.
La idea de Amartya Sen (1985) de “capacidades básicas” es un reflejo de esta perspectiva.
Además, los princi- píos del igualitarismo deben ser sopesados.
La teoría de la justicia como imparcialidad de John Rawls (1971) suele interpretarse como la exigencia de otorgar prioridad a los grupos más desfavorecidos;
en el caso de la salud, lo prioritario será mejorar la salud de los más pobres de la sociedad (Marchand et al.
No todas las formas de igualitarismo privilegian la salud.
En este sentido, puede citarse el enfoque de igualdad de los recursos de Ronald Dworkin (1981).
Este autor (1993) argumenta que la justicia sólo requiere la igualdad de los recursos generales (por ejem- plo, oportunidad de ganancia económica, acceso a la educación).
Una vez lograda la igualdad de recursos, dependerá de cada uno decidir cómo quiere utilizarlos, por ejem- plo, cuánto quiere invertir en su salud.
Desde este punto de vista, en una sociedad que garantizara la igualdad de recursos no sería necesario prestar una atención especial a la salud.
Derek Parfit (1997) criticó las teorías igualitarias afirmando que es erróneo tratar la igualdad como un valor en sí mismo.
Para reforzar este concepto, cita con aprobación a Joseph Raz (1986: 240):
“Lo que nos hace preocuparnos por las distintas inequidades no es la falta de equidad en sí, sino el problema identificado por el principio subyacente.
Es el hambre del ham- briento, la necesidad del necesitado, el sufrimiento del enfermo, etc.”.
es que “su hambre es mayor, su necesidad más imperiosa, su sufrimiento más doloroso y, por tanto, es nuestra preocupación por el hambriento, el necesitado, el sufriente, y
no nuestra preocupación por la igualdad, lo que nos hace darles prioridad”.
La llamada perspectiva de la prioridad constituye, pues, un tercer enfoque de la equi- dad en la salud.
Puede considerarse como un contrapeso al principio del utilitarismo.
Así como la maximalización requiere que los beneficios sanitarios sean asignados de manera tal que produzcan la mayor mejoría general posible, el principio de prioridad obliga a asignarlos a los más enfermos.
Igual que el principio de la maximalización, el de prioridad impone que las diferencias de los resultados de salud entre los grupos so- ciales importen sólo secundariamente;
lo importante son los resultados sanitarios fina- les y la gravedad de la enfermedad y no quién está enfermo y a través de qué caminos adquiríó la enfermedad.
Este enfoque concuerda con los argumentos propuestos por la Organización Mundial de la Salud para la valoración interindividual de la distribución
de la salud con independencia de los grupos sociales (Gakidou et al.
Dicho de otra forma, esta perspectiva se centra en los que tienen peor salud y no necesariamente en el estado de salud de los más pobres.
Por esta razón, la perspectiva de la prioridad puede tener más importancia dentro del sistema de asistencia sanitaria, en oposición a una perspectiva más amplia de “sociedad y salud”.
Lo que los tres enfoques expuestos hasta ahora tienen en común es que se centran en el patrón distributivo de los resultados finales sanitarios.
Un enfoque alternativo de la equidad en salud interpreta que lo éticamente equivocado en la inequidad social en sa- lud guarda relación con las causas de esta falta de equidad.
Para responder a la cúes- tión de qué es lo que constituye una falta de equidad en salud resulta, pues, necesario
ir más allá de la información sobre el estado de salud y conocer los procesos sociales subyacentes y su imparcialidad.
Enraizado en el concepto rawlsiano de justicia (Rawls 1971,1993a), este tipo de enfo- que de la equidad en salud nace de un ideal de sociedad como sistemajustodecoope- ración.
El objetivo de la justicia social consiste en garantizar que las instituciones so- ciales, económicas y políticas básicas (“la estructura básica de la sociedad”) funcionen sin exclusiones.
Esta idea fundamental fue bien expresada por Onora O’Neill (1995:
315), quien argumentó que la organización social es injusta cuando “se basa en la vic- timización de algunos, destruyendo, paralizando o recortando sus capacidades para la acción durante al menos cierto tiempo y de cierta forma.
El resultado de los principios de justicia de Rawls es que las desigualdades sociales son justificables en tanto las principales instituciones económicas, sociales y políticas no exijan sacrificios a los grupos más desfavorecidos para el puro beneficio de los grupos más acomodados.
De- bido a su énfasis en los procesos por los que se llega a determinados resultados finales, en lugar de en los resultados finales propiamente dichos, este enfoque de la justicia re- cibe el nombre de “procedimental”.
Este enfoque insiste en el peso particular de las desigualdades sanitarias cuyas causas pueden rastrearse hasta el funcionamiento de las principales instituciones políticas, so- ciales y económicas que funcionan en la sociedad: así, las desigualdades en la salud serían consecuencia de una organización social que no satisface las exigencias de un sistema justo de cooperación social.
En consecuencia, se identifican como injustas las desigualdades de clase, género, raza, regíón o de otro tipo que se originan en la estruc- tura básica de la sociedad y que parecen ser el resultado de una división social del tra- bajo que beneficia sólo a los grupos más acomodados, a expensas (de la salud) de los
más desfavorecidos.
Al mismo tiempo, la investigación sobre las desigualdades sociales en salud y sus cau- sas subyacentes puede aportar información sobre si la organización social exige o no un sistema justo de cooperación social.
El conocimiento de la influencia de las fuerzas culturales, sociales y económicas en los resultados finales de salud permite comple- mentar la información económica y sociológica relativa a los logros de las distintas formas de organización social y sus cambios en función del tiempo, así como nuestra valoración de la justicia social en su conjunto.
En otras palabras, las desigualdades so- ciales en materia de salud pueden considerarse un barómetro sensible de la justicia del orden social sobre el que se sustentan.
Este aspecto suele pasarse por alto y lo habitual es preguntarse sólo por la forma de aplicar a la salud las valoraciones de la justicia y
no por la manera en que los problemas de salud pueden afectar a nuestras valoraciones de la justicia.
Así, por ejemplo, el argumento de Dworkin (1993) pasa por alto el hecho de que no será necesario prestar una atención especial a la salud si se logra igualdad en los recursos, es decir, igualdad en relación con bienes como el ingreso y la educación, pero no de salud.
Debido a la complejidad de la trama de resultados finales individua- les de salud y a la influencia de la organización social, no es posible valorar la justicia de dicha organización sin tomar en cuenta sus efectos sobre la salud.
Existe, pues, una relación bidireccional entre los requisitos de la justicia rawlsiana y la preocupación por las desigualdades sociales en salud.
Por un lado, nuestra valoración de la equidad en salud dependerá del vínculo entre las desigualdades sanitarias y las injusticias de la sociedad.
Por otro, la información sobre los logros sanitarios y las de- sigualdades sociales en salud pueden contribuir a nuestra valoración de la justicia de la organización social.
Al parecer, este enfoque engloba muchas de nuestras intuiciones sobre lo que está mal en las desigualdades sociales relacionadas con la salud.
Al fin y al cabo, la investiga- ción empírica sobre las desigualdades sociales en salud no divide a la sociedad en gru- pos aleatorios sino que, por el contrario, se apoya en la idea preconcebida de las insti- tuciones sociales como entes jerarquizados que imponen desigualdades de distintos ti- pos.
En esto se basa el examen de las desigualdades raciales o entre grupos ocupacio- nales.
El enfoque aquí propuesto intenta hacer que estos criterios sean explícitos.
La premisa fundamental es que las desigualdades sociales en salud son injustas porque se deben a una división del trabajo en la sociedad que coloca a determinados grupos de personas en desventaja, no sólo económica, social y política, sino también en lo que se refiere a sus posibilidades de conservar la salud.
El enfoque rawlsiano tiene importantes consecuencias políticas.
sólo consideran los resultados finales sanitarios tienden a exagerar la posibilidad de aportar remedio dentro de la esfera de la medicina y de la tradicional promoción de la salud (por ejemplo, educación sobre comportamientos saludables).
Por el contrario, si el énfasis de una concepción de la equidad en la salud se sitúa en las causas sociales más amplias que subyacen a las desigualdades sanitarias, la búsqueda de soluciones deberá ampliarse al conjunto de las políticas sociales.
Un ejemplo son las políticas que tratan de reforzar el poder de las mujeres y de otros grupos marginados.
El objetivo consiste en inducir el cambio social de las organizaciones sociales que, en palabras de O’Neill, victimizan a determinados grupos sociales.
Es cierto que la consideración de la equidad en salud como parte de la búsqueda más amplia de justicia social puede complicar su valoración, pues obliga a contrapesar los objetivos de salud como otros del campo de la justicia social.
En una valoración de las trabajadoras de la confección de Bangladesh, los efectos adversos del trabajo para la salud deben contrapesarse con una amplia gama de beneficios, entre los que se encuen- tran el retraso de la edad del matrimonio y del embarazo, el incremento salarial y las mayores libertad e independencia.
Cómo calificamos estos intercambios guarda rela- ción, una vez más, con la cuestión de la perspectiva de justicia de las desigualdades de salud que adoptemos: la de la persona o grupos con problemas de salud o la de un ob- servador externo.
La adpción de un marco teórico integral para el análisis de la equidad en salud se en- frenta al desafío de combinar la moral y la filosofía política con la epidemiología, la ciencia básica de la salud pública.
Los estudios epidemiológicos de las desigualdades sociales en salud y sus causas han de tomar en consideración conceptos e instrumentos procedentes de otras ciencias sociales y no pueden seleccionar las consideraciones ex- plícitas de justicia social.
La aplicación de la moral y la filosofía política al complejo tema de las desigualdades sociales de salud obliga a considerar la tensión entre la in- fluencia de los factores sociales y de las relaciones biológicas.
Como se señala en la primera parte de este capítulo, este aspecto surge con la propia idea de salud.
En el capítulo se presentan cuatro enfoques distintos de la equidad en salud.
Los tres primeros, basados en el utilitarismo, el igualitarismo y la prioridad, proporcionan pers- pectivas sobre la equidad en salud como un objetivo social independiente.
Por el con- trario, el último enfoque, derivado del ideal rawlsiano de sociedad como sistema de cooperación justo, coloca el objetivo de la equidad en la esfera de la salud en el con- texto de una búsqueda más amplia de justicia social.
Aunque se argumenta que este úl- timo enfoque es el más atractivo, no significa que estos distintos enfoques sean mutua-
mente excluyentes.
Pese a sus diferentes puntos de vista, pueden encontrarse consen- sos sustanciales sobre el momento en que una desigualdad social se convierte en ine- quidad.
Además, los distintos tipos de criterios sobre la justicia pueden ayudar a identi- ficar lo que está en juego y los aspectos que deben considerarse prioritarios, especial- mente porque es muy probable que nuestros conocimientos sobre las causas profundas de las desigualdades sociales de salud sean incompletos.
En cuanto a la valoración de la importancia relativa de los problemas de salud y de las prioridades para la acción, las mediciones de las desigualdades sanitarias permitirán hacerse una idea de la magnitud de una desigualdad dada, que puede ser uno de los muchos criterios con los que ordenar la importancia o la prioridad de las inequidades.
Como afirma Sen, un solo enfoque puede ser problemático y los cuatro enfoques aquí indicados exigen ordenar la importancia de las inequidades en salud según sus causas relativas.
Las inequidades derivadas de una discriminación deliberada pueden juzgarse como las más perniciosas y, por tanto, merecedoras de la máxima atención, en compa- ración con las que surgen de la negligencia pasiva (aunque ésta pueda enmascarar un descuido voluntario) (véase también Pogge 1999).
Otra posibilidad es que se dé prefe- rencia a tipos específicos de inequidades sociales en salud, por ejemplo las que afectan a grupos especialmente vulnerables de niños o madres, en comparación con las que ocurren entre otros grupos de edad o sexo.
De igual forma, puede suceder que la desi- gualdades sociales en la distribución de ciertas enfermedades muy estigmatizadas o
que suponen riesgos epidémicos tiendan a ser etiquetadas como inequidades con me- nos frecuencia que, por ejemplo, ciertas enfermedades crónicas o no transmisibles que muestran una distribución similar.
Como la limitación de los recursos es un problema general, son necesarios muchos más esfuerzos para ampliar los conocimientos y pro- porcionar ciertas directrices.
En este capítulo se presta una atención insuficiente al tema de la identidad del que eva- lúa la equidad en salud.
Como señala Arthur-Kleinman al examinar las complejidades del suicidio en China, el discurso ético debe estar iluminado por la realidad local y las valoraciones etnográficamente informadas del “conocimiento local y de los procesos morales locales” deben ser “tan sobresalientes como los temas del discurso ético gene- ral” (Kleinman 1999: 3).
En un análisis antropológico de las teorías tibetanas de la me- dicina, Adams observa el papel central de la libertad cultural en relación con la salud y plantea a la comunidad internacional la siguiente pregunta sobre la equidad en salud: “¿cómo conciliamos con justicia las afirmaciones epistemológicas no occidentales y no seculares?” (Adams 1999: 27).
Este bagaje de principios éticos podría verse facilitado por medio de una valoración política democrática, participativa, inclusiva por la toma de decisiones.
En este contexto, puede señalarse que los métodos de investigación par- ticipativa y de valoración política están adquiriendo una importancia creciente y po-
drían traer a escena problemas que aún no han recibido atención suficiente en la agen- da de la equidad en salud.
A este respecto, las teorías éticas pueden proporcionar nor- mas amplias;
sin embargo, los patrones de referencia y los criterios específicos de la equidad en salud deben surgir del discurso local.
La necesidad de las evaluaciones democráticas participativas está vinculada a otro as- pecto no tratado en este capítulo y que constituye un desafío importante para el análisis de la equidad en salud.
Desde una perspectiva global de la equidad en salud, uno de
los mayores incovenientes de la literatura ética es la escasez de teorías sobre justicia internacional.
Rawls (1993b) propuso la idea de ampliar un sistema de cooperación imparcial al contexto internacional.
De la misma forma, podemos extender la idea de que las desiguadades en salud son injustas si se deben a formas de organización social (internacionales) injustas.
Thomas Pogge (1993: 3) sugiere un enfoque de este tipo cuando rechaza “el significado moral del ‘connacionalismo’ –pertenencia al mismo país– en relación con la prevención y alivio de los problemas sanitarios en cuya pro-
Luego de esta lectura, le proponemos que:
Distinga conceptualmente entre las teorías igualitarias, las teorías de la justicia y las teorías de la prioridad en materia de equidad, ética y salud.
Responda: ¿Qué consecuencias tienen estas teorías para la acción en el campo de la salud?
¿Qué reflexiones le provoca este análisis para su práctica profesional?
Elabore un informe de al menos 2 (dos) páginas en el cual se consignen estas
Compartadichas reflexionescon elequipotutorial ysifueraposible consuspares.
6.
A partir de aquí nos aproximaremos al problema de la ética en el campo de la salud, con la in- tención de retomar el diálogo entre la ética y la acción de los profesionales de la salud.
En este sentido, le acercamos a continuación el texto de George A.O Alleyne, “Salud, ÉticayDesarrollo” 7 y lo invitamos a que identifique:
Los principios fundamentales de la ética y sus distintas aplicaciones en el campo de la salud.
La relación entre salud, ética y desarrollo.
Los fundamentos sobre la idea: “el mejoramiento de la salud contribuirá directa- mente a la reducción de la pobreza”.
El rol asignado al Estado.
Los determinantes de la salud que describe el autor y la importancia relativa asig- nada.
SaluD,etiCayDeSarrollo
elEquipotutorial 7.
“No soy de ningún modo un profesional de la ética, en el sentido de que no he tenido una formación formal en esa disciplina.
Mi experiencia, formación y práctica están en el campo de la salud, habiendo comenzado por la asistencia médica personal y exten- diendo luego mi interés a la salud pública, o mejor dicho, la salud de la población.
Las diferencias entre el enfoque personal y el de la población se vuelven cada vez más bo- rrosas y muchos de los conceptos éticos pueden aplicarse a ambos, ya que deben ser vistos como las dos caras de la salud pública.
Cuando era un médico académico practicante, la ética de la salud que me interesaba era la ética de la medicina, y tenía que ver principalmente con las reglas de conducta que guían la interacción interpersonal.
La ética médica clásica tal como la entiendo, y dado nuestro apego a los principios hipocráticos, está referida a la relación médico/pa-
ciente, a determinar cuál es el mejor interés del paciente y a la etiqueta que se requiere que tenga un médico virtuoso.
La ética de la asistencia del paciente individual era críti- ca y la ética de mantener la calidad de vida, especialmente hacia el final, era y sigue siendo una preocupación central.
En la actualidad, el campo de la ética médica o de la salud se ha ampliado para trasformarse en la bioética, que abarca mucho más que la anterior, extendíéndose hasta incluir virtualmente todos los aspectos de la vida huma- na.
Vemos que se le da cada vez más atención a aspectos que tocan a los propios oríge- nes y a la noción de vida propiamente dicha, como las consecuencias del mapa del ge- noma humano, la ética de la investigación de las células humanas y los temas comple- jos que rodean a la posible clonación de humanos.
Pero aún se siguen valorando los aspectos fundamentales de la ética aplicados a la sa- lud que aprendí hace muchos años, y los tres principios esenciales a los cuales nos apegamos todavía en el campo de la salud son autonomía, beneficencia y justicia.
Cuando originalmente nos concentrábamos en el individuo, la interacción con el pa- ciente era guiada por la autonomía, la conducta del médico estaba en cuenta del princi- pio de beneficencia, mientras que la justicia quedaba más bien en el ámbito de la so- ciedad más amplia.
Cuando uno comienza a tratar con la salud de la población y no de un individuo, creo que esto todavía se aplica.
Como veremos, la autonomía del grupo o de la población sigue siendo todavía una consideración pertinente, aunque el tema de
la beneficencia y de la justicia adquieran quizá ahora mayor importancia.
Se debaten temas como el papel del estado benefactor como proveedor de las medidas sanitarias y sociales necesarias para la salud, así como las teorías de justicia tal como se aplican a la provisión y distribución de esas medidas.
Pero si vamos a establecer un vínculo en- tre salud, ética y desarrollo, primero tenemos que examinar las relaciones entre la sa- lud y el desarrollo.
Durante los últimos veinte años, me interésé profundamente por la relación entre salud y desarrollo.
En mi concepto original, más bien ingenuo, veía al desarrollo como colín- dante con el crecimiento económico y examinaba únicamente el impacto potencial que la salud tenía en ese crecimiento, y en menor medida buscaba una mejor comprensión de su relación recíproca.
Pero observé que los conceptos y el pensamiento en este cam- po avanzan notablemente y existe ahora una visión más amplia del desarrollo, como lo han mostrado varios expertos.
Pero la visión prístina del desarrollo, como cambio o progreso, sigue siendo válida, incluso cuando se la aplica al concepto expandido de de- sarrollo humano.
Ahora me siento cómodo al aceptar la visión del desarrollo humano como reflejo de esos cambios en la condición humana que permiten el florecimiento
del espíritu humano y la realización del potencial humano.
Para que ocurra este progreso o cambio en la condición humana, tiene que haber cam- bio o progreso en ciertas capacidades u oportunidades fundamentales, o, como las lla-
maría el Profesor Amartya Sen, “libertades”, siendo la salud una de ellas y obviamente las otras serían cosas como el acceso a los recursos educativos. Nadie piensa ya en la actualidad en el desarrollo en términos económicos, y siempre me gusta mencionar a Eric Williams, un ex primer ministro de Trinidad y Tobago que tuvo suficiente visión hace muchos años para caracterizar al desarrollo como “el rostro del hombre”.
Ahora ya no se discute que la salud, ya sea a nivel individual o de la población, es im- portante por derecho propio, por ser algo deseado y apreciado por su valor intrínseco, pero también aceptamos que los cambios en la salud son críticos, y que facilitan o ins- trumentan el progreso en otras capacidades u oportunidades que constituyen el desa- rrollo humano.
Los que nos deben interesar aquí son los aspectos éticos de esas inte- rrelaciones.
Tenemos que considerar los aspectos éticos de la relación de la salud con otras capacidades de desarrollo, así como de qué manera estas últimas a su vez reper- cuten en la salud de la gente.
La reflexión y el diálogo racional, que constituyen buena parte del discurso ético, aunque tal vez no sostenidos por el Empirismo, deben condu- cirnos a la aceptación de ciertos principios que, es de esperar, podrían ofrecernos infor- mación para las decisiones sobre procederes o políticas.
Quizá el momento más definitorio en la ética de la salud pública moderna ocurríó hace
22 años y ninguno de los que trabajan en este campo puede olvidar el entusiasmo de ese momento, cuando las naciones del mundo adoptaron lo que se llamó Salud para to- dos, como expresión de la necesidad de justicia social en el campo de la salud.
Los es- pecialistas de la ética habrán considerado que esto era como caer en el reino del crite- rio deontológico y ejemplificar una obligación moral de naturaleza general que recaía en las naciones del mundo.
Se consideró que las diferencias o desigualdades que exis- tían entre las naciones y dentro de ellas eran éticamente injustas y debían reducirse, y a medida que fue avanzando la noción de equidad en la salud, se hicieron esfuerzos para definirla.
Esta noción de equidad en la salud y de ética tiene particular importancia para nosotros en las Américas, que tienen la mala reputación de tener la distribución más desigual
del ingreso, lo que, como veremos, es un determinante importante para la salud.
La de- finición de esas desigualdades en la salud y las políticas necesarias para reducirlas se transformaron para nosotros, en la Organización Panamericana de la Salud, en una me- ta fundamental de nuestras políticas y constituye una parte importante de nuestro traba- jo técnico.
Ha habido una aceptación general de la interpretación de Whitehead/Dahl- gren de la inequidad en la salud, lo que implica las disparidades que son evitables, in- necesarias e injustas.
El tema crítico es la injusticia de la situación de la salud y cree- mos que este criterio se satisface cuando las diferencias son evitables, cuando están fuera de la voluntad del individuo o del grupo y es posible identificar a algún agente responsable.
Uno de los primeros pasos para identificar la inequidad es el de establecer claramente las diferencias existentes en las carácterísticas de la asistencia de la salud y tal vez, de igual importancia, su distribución.
Así, ya no es suficiente hablar de promedios en los países, ya que éstos esconden diferencias entre los grupos que pueden representar inequidad.
Esas diferencias pueden aparecer cuando se desagregan los datos mediante mediciones económicas u otro tipo de mediciones de la clase social, por género, raza o geografía.
Está claro, por ejemplo, que indicadores clásicos tales como la tasa de mor- talidad infantil muestran grandes diferencias entre los países y dentro de ellos, estando los países ricos en ventaja.
La tasa de mortalidad infantil en el país más pobre de Amé- rica es de alrededor de 70 por 1000, y la cifra más baja es de alrededor de cinco, en otro país.
Las diferencias en la mortalidad materna son incluso mayores ya que la dife- rencia en las relaciones es de aproximadamente un factor de 100 entre los países de América.
Es un manchón en nuestros servicios el hecho de que en un país mueran cua- tro madres por cada 1000 niños nacidos.
La diferencia en los resultados de la salud en- tre los indígenas y otros grupos de la población es impresionante, estando los primeros en enorme desventaja.
Pero no es suficiente demostrar las disparidades en el campo de la salud y calificarlas como desigualdades.
Si queremos aplicar políticas para corregir las desigualdades en los resultados de la salud es fundamental examinar los determinantes de la salud y las disparidades o desigualdades en esos determinantes.
Estamos reconociendo que los de- terminantes de la salud son casi idénticos a las capacidades u oportunidades que con- ducen al desarrollo humano, y el campo de los bioéticos se ha ampliado hasta conside- rar el aspecto de imparcialidad en lo que respecta a estos determinantes.
Norman Da- niels y sus colegas nos desafían a observar no solamente los resultados de la salud, si- no, como él dice, “ir más lejos río arriba”, allí donde producen su efecto los determi- nantes de la situación y los resultados de la salud.
El determinante que ha tenido ocupados a la mayoría de los que se interesan por el de- sarrollo es el nivel económico.
Por años se ha sabido que los más pudientes son más saludables, pero el campo de investigación referido al impacto de la situación de la sa- lud sobre el crecimiento económico es relativamente nuevo.
Sin embargo hay un cuer- po creciente de datos que apoyan la tesis de que la salud de las naciones es en verdad un contribuyente fundamental en la riqueza de las naciones, y la salud del público es un desiderátum social importante tanto por motivos de bienestar como por motivos económicos.
La naturaleza de la causalidad previa en la relación de la salud con el crecimiento es compleja, y todavía se sigue discutiendo acerca de las mediciones adecuadas que se deben utilizar en el campo de la salud y en qué grado operan los mecanismos, princi- palmente en el hogar, y no tanto a nivel de la población agregada.
lo unos pocos aspectos pertinentes.
Existe la evidencia histórica, excelentemente ela- borada por Fogel, que demuestra que hubo una mejoría en la nutrición y la salud que fue responsable de alrededor de un 30% de crecimiento económico en Europa oriental entre 1970 y1980.
Muchas veces se ha señalado, refiriéndose en particular a África, que los países con mayor carga de enfermedades son los más pobres.
En especial, los estudios macroeconómicos demuestran que la inversión en salud puede acelerar el cre- cimiento económico, aunque con un intervalo de demora.
no han sido todavía bien dilucidados, pero aparte de que obviamente una persona salu- dable tiene mayor capacidad, lo que le permite ser más productiva, es posible que la salud juegue un papel de facilitador o instrumentador acrecentando al máximo la inver- sión en educación, por ejemplo.
En verdad, se ha sugerido que es posible que el mejo- ramiento de la salud intervenga en buena medida en el impacto que la inversión en educación tiene sobre el crecimiento.
El dividendo demográfico derivado del crecí- miento del sector productivo de la población, al caer sucesivamente las tasas de morta- lidad infantil y de fertilidad, puede también cooperar en la intensificación del crecí- miento económico, siempre que estén presentes otros prerrequisitos de infraestructura.
A la inversa, un país con una población poco saludable no tiene posibilidad de atraer la inversión y sin duda su entorno insalubre o el deterioro del medio ambiente le impedí- rán transformarse en un destino atractivo para el turismo que, como se sabe, ha llegado a ser actualmente una de las industrias de crecimiento más rápido en el mundo.
En el nivel nacional agregado, el mejoramiento de la salud aumentará la productividad y al producir recursos adicionales, éstos podrán a su vez contribuir a proporcionar mejor
los determinantes de la salud, permitiendo así que se cree un círculo virtuoso.
No cabe duda de que los servicios de salud contribuyen a los resultados en el campo
de la salud, pero el peso que representa esa contribución es incierto.
Aunque no queré- mos de ningún modo disminuir la importancia del personal de asistencia médica, esos servicios podrían tener una importancia limitada en términos de salud de la población.
Así, hay que tener prudencia al fomentar una asistencia de la salud mejorada de tipo curativo tradicional, abogando que la inversión en salud es un mecanismo que aumenta el crecimiento.
No se puede hablar de salud y de crecimiento económico sin mencionar la otra cara de la moneda, que es la pobreza, y el mayor impulso en todos los esfuerzos de desarrollo se dirigen hoy en día a aliviar la pobreza.
La salud contribuye a aliviar la pobreza me- diante el aumento del desarrollo económico, pero en la medida en que la pobreza es vista actualmente no sólo en términos económicos reduccionistas, sino como la falta de las capacidades fundamentales para el desarrollo humano, podemos decir que el mejo- ramiento de la salud contribuirá directamente y por derecho propio a la reducción de la pobreza.
La falta de asistencia de la salud, o el impacto económico de una enfermedad en una familia marginal, puede conducirla a una trampa de pobreza de la cual le será
difícil, si no imposible, escapar.
En pocas situaciones se ve tan claramente la vulnera- bilidad que caracteriza a la pobreza como en el campo de la salud.
La asistencia de la salud es importante para mantener la autonomía de un pueblo, uno de los principios éticos fundamentales al que ya aludimos, y su ausencia es la marca distintiva de la po- breza.
El punto ético más difícil que implica un juicio de valor moral se relaciona con la dis- tribución de los determinantes de la salud que, como dijimos antes, son prácticamente idénticos a las otras capacidades del desarrollo humano.
Las desigualdades sociales y económicas son enemigas de la buena salud, y este tema ha sido incorporado al campo de la justicia, dentro del marco de la “Teoría de la Justicia” de John Rawls.
La primera vez que leí acerca de este concepto fue hace unos 20 años, pero recientemente ha sido adoptado con mayor fuerza por Norman Daniels y sus colegas que postulan que la jus- ticia es verdaderamente buena para nuestra salud.
Rawls no aborda específicamente la salud, pero propone que una sociedad justa debe- ría proporcionar iguales libertades básicas e iguales oportunidades a personas libres e iguales.
El postular que la salud debería figurar de manera prominente entre las líber- tades básicas y las oportunidades iguales no es un gran salto.
La justicia debería solici- tar el acceso universal a los servicios de salud, pero tal vez sería más importante que postulara una distribución justa de los demás determinantes de la salud.
En el contexto de la relación de la ética con la salud y el desarrollo, afirmaré que las desigualdades en la salud se asociarían a desigualdades en otras capacidades y oportunidades que carac- terizan al desarrollo humano.
Existe una interrelación tan estrecha entre esas capacida- des, que es imposible concebir que podría existir desigualdad en una y sólo hasta cier- to grado en otras.
Así, en una sociedad justa y en una sociedad que se esté desarrollan- do en el sentido de ver un progreso o cambio positivo en las capacidades esenciales, existirá un mínimo de desigualdad.
Algo importante es cuál es ese mínimo y cómo se le puede garantizar a la población.
Rawls dice que una sociedad justa sólo permitirá las desigualdades que trabajen de manera que los grupos que se encuentren en el final más bajo de la escala transcurran lo mejor posible.
En una época se pensaba que la desigualdad era esencial para el cre- cimiento económico, pero ahora existen buenas evidencias de que no es así.
En reali- dad, lo esencial para el crecimiento económico es la igualdad de acceso a los bienes críticos como la tierra y los ingredientes esenciales del capital humano, como la salud y la educación.
Por supuesto, nada de esto niega la necesidad absoluta de tener un marco de crecimiento macroeconómico correcto, pero hemos pasado a una etapa en que vemos que si bien ese marco es necesario, tiene que ser complementado por otros factores.
A pesar de los argumentos morales relacionados con la justicia y la salud, es discutible y quizá hasta fatuo, imaginar que incluso el estado más benefactor pueda ser capaz de asegurar la distribución equitativa de todas las medidas sanitarias y sociales necesarias para asegurar una buena salud para todos.
La redistribución del ingreso es ciertamente la más ingobernable.
Esto se aplica en particular a algunos servicios esenciales básicos que contribuyen a mejorar la salud, y una de las sanas lecciones del pasado reciente es que sólo el estado puede y debe asumir la responsabilidad de la distribución justa de esos servicios que tienen efectos externos altamente positivos, como ser la inmunización y el agua pota- ble, y que indudablemente contribuyen a mejorar la salud de la población.
Algunos ser- vicios que son sin lugar a duda valiosos, pero que son más bien demandas y no manejo de suministros, como la planificación familiar, pueden también ser mejor distribuidos a través del uso consciente de técnicas adecuadas de mercadeo y del mejoramiento de la capacidad de entrega de los propios servicios.
Si aceptamos que la salud de la población es importante por razones de bienestar, así como para el desarrollo, debemos enfrentar el problema ético principal, que es de qué manera debe el estado asignar los recursos para lograr la salud óptima de la población, perjudicando sólo mínimamente a la inevitable demanda de los individuos de acceder a la mejor asistencia que la tecnología moderna les pueda ofrecer.
Cada vez más se defi- ne a la asistencia de óptima calidad, como el acceso a los frutos de los imperativos tec- nológicos modernos.
Existe una incompatibilidad inherente entre proporcionar lo me- jor para alguien y un razonable mínimo para todos –una incompatibilidad que se hace más evidente cuando los recursos escasean.
Pero tal vez esto va más allá del campo de la ética y se relaciona más bien con las políticas y con cuán ampliamente se distribu- yen y se ejercen en la sociedad el poder y la autoridad para la toma las decisiones apropiadas.
Es posible proponer la dimensión ética de un estado benefactor en lo referente a lo que ocurre con ese estado y la ejecución de algunas intervenciones que estimamos deben ser distribuidas equitativamente, y que son absolutamente fundamentales para el desa- rrollo.
Pero hay una cuestión difícil y casi inmanejable que se relaciona con la provi- sión de aquellos bienes de salud pública mundiales que son esenciales para la salud de todos, y que por definición escapan al ámbito de responsabilidad de cualquier estado
En áreas tales como la vigilancia de las enfermedades y el control de las epidemias masivas no hay estado que pueda ser efectivo individualmen- te.
El problema de la generación de conocimientos de investigación para el manejo de los problemas de la gran cantidad de pobres que sencillamente no pueden pagar por ellos, se ha vuelto cada vez más grave.
Este tipo de temas se sale de las dimensiones éticas de la salud de la población para pasar a un nivel mundial, donde no existen me- canismos efectivos para manejarlos.
La ética será más valiosa cuando nos conduzca a algunas opciones o decisiones, y en el contexto de esta discusión conviene examinar la postura posible de organizaciones como el BID y otras instituciones financieras en relación a la salud y el desarrollo.
La respuesta simple es que tienen que invertir para producir una mejor salud, pero la pre- gunta aún más difícil es cómo.
El concepto habitual es enfocarse en las enfermedades principales que afligen a determinada población.
Indudablemente eso es importante, pero una parte crucial de la receta es reforzar la capacidad del estado, para que en su rol benefactor pueda asumir la responsabilidad de proveer y distribuir los bienes de sa- lud pública esenciales, y como dije anteriormente, los programas como el de propor- cionar agua potable y vacunación de niños entran dentro de esta categoría.
que reviste igual, si no mayor, importancia es reforzar la capacidad del estado para que lleve a cabo su papel directivo o regulatorio en lo referente a garantizar que se ejecuten ciertas funciones esenciales para salvaguardar y promover la salud publica.
En resumen, mi tesis es que la salud es una de las capacidades fundamentales que con- ducen al desarrollo humano.
Esas capacidades están estrechamente ligadas una a otra, pero se ha puesto mayor énfasis en la relación entre la salud y el crecimiento económi- co, colocando recientemente mayor atención en la causalidad previa.
La ética de esta conexión se relaciona con la autonomía que se les confiere a las poblaciones cuando tienen las capacidades necesarias –especialmente en este caso, la oportunidad en lo económico y en la salud.
La falta de esa autonomía es el sello distintivo de la pobreza.
La inequidad en los resultados de la salud representa desigualdades que son injustas pero es fundamental abordar no solamente las desigualdades de los resultados en salud, sino la desigualdad en los determinantes de esos resultados.
en la salud y sus determinantes entran en el contexto de la justicia social.
Una sociedad justa requiere igualdad de acceso a los determinantes de la salud, que incluyen muchas de las capacidades que constituyen el desarrollo humano.
El principio de beneficencia se aplica al papel de estado, al asegurar la distribución justa de los determinantes de la salud relacionados con el desarrollo.
Varios países que buscan equilibrar la necesidad de una distribución justa de los determinantes de la sa- lud se ven confrontados a este dilema ético importante, en particular cuando se trata de brindar asistencia en salud apropiada para muchos, frente a las demandas corrientes de unos pocos de una asistencia de calidad, definida como el acceso a todos los avances impulsados por los nuevos imperativos tecnológicos.
Tal vez, el tema de la ética y de
la provisión y distribución de bienes públicos de salud no se pueda resolver con los mecanismos corrientes disponibles”.
7.
Tensión entre los determinantes sociales, la equidad y la ética
Análisis de un caso La actividad que le proponemos aquí tiene un significado en sí misma, en relación con las cuestiones abordadas en esta unidad y, de algún modo, ya anticipa algunas problemá- ticas a ser analizadas en las unidades siguientes.
En este sentido, le proponemos que analice el siguiente casodemortalidadmaterna 8:
La señora Juana murió durante el trabajo de parto en un pequeño hospital distrital.
El médico que la atendíó no dudó sobre las causas de la muerte: un típico caso de hemo- rragia antes del parto debido a una placenta previa.
Una mujer en esta condición san- gra inevitablemente al final de la gestación o antes del parto.
El médico quedó satis- fecho con el diagnóstico, buscó el código correspondiente en la Clasificación Interna- cional de Enfermedades, codificó correctamente el caso y lo archivó.
Un comité de obstetras que investigaba las causas de las muertes maternas, se reuníó y solicitó el caso completo de la señora Juana y lo examinó, de acuerdo con los mo- delos desarrollados por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia.
El comité concluyó que la muerte de la señora Juana era evitable.
Juzgó que si hubiera habido sangre en cantidades adecuadas y si el servicio hubiera estado equipado para atender emergencias, la vida de la señora Juana se habría salvado.
8.
Más tarde un estudio poblacional financiado por la OMS sobre las necesidades de salud materna en las comunidades, mostró que la señora Juana estaba lejos de ser una mujer saludable.
Antes del embarazo ya sufría de anemia crónica, causada por desnutrición y parasitosis crónica.
La señora Juana tampoco había tenido acceso a ningún tipo de cuidado prenatal durante el embarazo.
También se descubríó que ésta no era la primera vez que la señora Juana sangraba en el embarazo.
La investigación concluyó que la muerte de la señora Juana obedecía a necesidades insatisfechas de la comunidad en el área de salud materna.
Allí se descubríó que la señora Juana tenía 39 años y había
tenido siete partos.
Debido a su edad y al número de partos, la señora Juana ya había expresado su deseo de no tener más hijos.
La señora Juana nunca tuvo acceso a información ni a educación sobre planificación familiar.
La conclusión de este estudio fue que la señora Juana habría muerto por la falta de acceso a la información adecuada y oportuna.
Más tarde, un grupo de demógrafos que buscaba las diferencias socioeconómicas de la mortalidad en la comunidad, agregó un nuevo elemento.
La señora Juana era un ama de casa analfabeta, su marido era un trabajador rural de muy bajos recur- sos.
Los científicos descubrieron que la señora Juana tenía un riesgo relativo de morir cinco veces superior al de una mujer de nivel socioeconómico más alto de su país y 100 veces superior al de una mujer del país industrializado más cercano.
El estudio concluyó que la verdadera causa de la muerte de la señora Juana era su estatus socioeconómico y la poca valoración social de su vida.
Es decir, la señora Juana murió por causa de la pobreza y la injusticia social.
Resulta claro que las causas de la mortalidad materna pueden analizarse desde varias perspectivas.
De todas formas, es claro que la señora Juana es uno de los casos de muertes maternas evitables.
Pero es poco frecuente en estos estudios, agregar las causas culturales.
La causa de que la señora Juana haya tenido siete partos no reside simplemente en su desconocimiento de los métodos anticonceptivos, ya que muchas mujeres que los conocen, incluyendo muchas adolescentes, no los utilizan.
En gran medida porque para la mayoría de las mujeres pobres tener hijos es la única manera de ser socialmente valoradas, lo que significa que su estatus social como mujer depende de su papel como madre, incluyendo en ello la valoración frente a su compañero.
Una mujer como la señora Juana –ama de casa, analfabeta, responsable del cuidado de una familia numerosa y de bajos recursos– difícilmente puede ejercer su autonomía cuando se trata de decidir sobre el tamaño de su familia o el cuidado de su propio cuerpo.
Las inequidades sociales, de las cuales las de género son sólo una parte, se acumularon en la historia de su vida, hasta llegar a la única etapa irreversible de la vida: la muerte prematura.
Si en cualquiera de los accesos al camino que la llevaría a la muerte la señora Juana hubiera encontrado una salida, muy probablemente hubiera salvado su vida, y sus hijos hoy contarían con una madre.
¿Qué reflexiones le provocan el análisis del caso de la señora Juana?
Identifique en dicho caso cuáles son los determinantes sociales que aumentan la ine- quidad en salud.
Puede recuperar en su análisis las dimensiones del campo de la salud de la Unidad 1 (Actividad 3)
¿Cómo debería haberse obrado desde la perspectiva ética para evitar esta muerte ma- terna?
Explique qué concepción de salud supone tendrían los miembros del equipo de salud y la paciente.
¿Qué podrían haber hecho los profesionales que la atendieron?
Ha experimentado en su práctica profesional alguna situación similar a la descrita?
¿Lo ha observado en su análisis de la comunidad o barrio del Centro de Salud?
Actividad de integración de la unidad 2 Como cierre de esta unidad, le solicitamos que retome la actividad de integración ante- rior (Unidad 1) y complete dicho análisis a partir de la perspectiva de la Ética y la Equi- dad.
En este sentido, lo invitamos a que incorpore en este caso:
¿Cuáles son las situaciones más injustas en las condiciones de vida y salud de los grupos de la comunidad, evidenciando mayor desventaja y desigualdad?
¿Cuáles son los Programas Sanitarios que atienden a estas desventajas y cuáles
son los problemas en su implementación, así como la forma de mejorar sus aporta- ciones en función de la equidad social?
¿Cuáles son sus reflexiones acerca de su papel como profesional de la salud desde la perspectiva ética?
(conserve estos escritos para retomarlos en la evaluación del presente módulo)
Analicesus conclusionesconsu equipoyconsututor
¿Qué otros aspectos no mencionados aquí podrían estar asociados a la equidad y a la ética?
Cultura y culturas
Barreras culturales a la accesibilidad en salud
Introducción En esta unidad, nuestro propósito es repensar desde el equipo de salud con una mirada prospec- tiva, cuáles aspectos de las concepciones y prácticas culturales de la comunidad entran en jue- go en el proceso de cura, promoción de la salud o prevención de la enfermedad.
A continuación le presentamos los núcleosproblemáticos que se tratarán durante este tramo de estudios, a saber:
¿Cómo inciden las concepciones sociales “propias y del otro” sobre la salud, la enfer- medad y el cuerpo en la atención de la salud?
¿Qué obstáculos se expresan entre nuestras concepciones y prácticas y las de la po- blación en el ámbito del Centro de salud?
¿Cuál es el posicionamiento del equipo de salud ante la medicina formal e informal y ante las culturas de la comunidad?
Objetivosespecíficos Reconocer las desigualdades e inequidades en salud en el contexto de actuación profesio- nal.
Identificar la vulnerabilidad diferencial en los grupos sociales en materia de salud.
Analizar el papel de los profesionales de la salud desde la perspectiva ética, en torno a los
Reconocer las relaciones entre Derechos Humanos y bioética y su expresión en términos normativos y operacionales.
Relacionar la realidad observada con los pactos internacionales sobre Derechos Humanos incluidos en la Constitución Nacional.
Actividad Inicial Presentamos a continuación algunos testimonios que, extraídos de entrevistas tomadas a po- bladores de una zona urbana en nuestro país, reflejan maneras de pensar, de sentir, mitos, imágenes, conductas, prácticas propias de la cultura vinculadas con el cuidado y recupera- ción de la salud:
a) “¿Quién no tuvo piojos?, expresa Alejandra.
Es fácil, peine fino y vinagre.
El piojo va a la sangre dulce.
yo me di cuenta el domingo en la feria que los piojos caminaban.
si te bañás todos los días y te lavás la cabeza el pelo se pudre….”
b) “Tanta cosa mala que pasan que alguien tiene que tener la culpa (…).
Ponemos el ajo o el balde de agua para espantar a los espíritus, acá se lavan los pies con vinagre, lim- piamos la casa con vinagre….”
Texto del
c) “Aquí, quien cura el empacho es la abuela, es la curandera, tira el cuerito y si no que- rés hacés la clara de huevo con cuatro gotitas de alcohol y se lo ponés en el estómago con una hoja, les saca todo el calor del estómago y con eso duermen;
o hacés una bue- na dieta o tomás los remedios que tenes en tu casa”.
d) “Nosotros por ejemplo tenemos a San Cayetano, a San Jorge que me lo regalaron de
Tandil, a la virgen de Desatanudos todos los 8 le prendo una velita para que mi marido
los días 7, le prendo la velita a San Cayetano.
igualitarioenelacce- soesundesafíoque entretod osdeb e os construir;lograndola res oluc ióndelos
problemasdesalud el espíritu y para que mi marido tenga trabajo…..”
Le proponemos que escriba sus hipótesis, sus pensamientos, sus creencias, que retomaremos en el desarrollo de la Unidad, acerca de:
¿Cómo caracterizaría las concepciones sobre la salud y la enfermedad que reflejan es-
lomáspróx i oala tos testimonios?
residenCíadelos ciud ad an os” Pág.24
1 (*) Testimonios extraídos de: Bello, Julio y de Lellis, Martín.
¿Qué posición podría tomar el Equipo de Salud ante prácticas como la del curandero o el agente de salud comunitario?
Lo invitamos a que rastree en su historia personal si algún miembro de su familia, o amigo recurríó a la medicina “folklórica” para superar la enfermedad.
Escriba en no más de 5 renglones qué relación encuentra Ud.
1.Prácticas,pensamíentoycultura: Aproximacionesenelcampodela salud
“El término cultura tiene su historia.
la palabra colere designaba, entonces, la recolección de lo sembrado;
es decir, estaba vinculada a las actividades de producción con la tierra.
Poco a poco fue designando las actividades de producción relacionadas con el espíritu de los hombres: se supónía que lo que en ellos se sembraba daba sus frutos, y que eso era la cultura.
Cicerón hablaba de la cultura como el cultivo del alma o el espíritu.
Recién en el Renacimiento el concepto se modifica y pasa a designar el proceso de for- mación de las élites dominantes, en especial relacionado con las artes, las ciencias en formación y la moral.
Nace así una concepción muy extendida de cultura, como refina- miento del “buen gusto”, conocimiento y cultivo de las bellas artes y las bellas letras, donde los “cultivados” eran los aristócratas.
En el Siglo XVIII se generaliza otra noción extendida de cultura, aquella que la contra- pone a lo “natural” y a los “naturales”, considerados, desde entonces, incultos.
Enton- ces cultura pasó a ser sinónimo de “civilización” y antónimo de “barbarie”.
El estado culto, ahora, se relacionaba con el conocimiento científico-racional, los buenos moda- les, las bellas artes y la literatura.
Hoy es aceptada la noción de cultura como forma de ser, de pensar, de sentir y de ac- tuar compartida por un pueblo, y construida a lo largo de su historia.
Esa es una definí- ción que propuso el escritor argentino Jorge Luis Borges.
Entonces, habría culturas y
no sólo una cultura, porque cada pueblo tiene historias diferentes.
Para los antropólogos que se dedican al estudio de las culturas, cultura designa una condición o estado que todas las sociedades y todas las personas comparten, cuales- quiera sean sus manifestaciones diferentes.
Si bien todas las culturas poseen similitu- des, tienen usos (como el saludo, por ejemplo), costumbres y normas, cada cultura ha- ce estas cosas de manera diferente.
Sin embargo, algunas culturas han creído que son superiores a las demás y han actuado en consecuencia dominando a las otras2”.
2.
En: Fundamentación de los procesos educativos en el área de la Salud.
Si bien en la actualidad se acepta que cada sistema sociocultural crea y legitima visiones con- vencionales del mundo, es común hallar una desvalorización del pensamiento que no se adap- ta a las carácterísticas o atributos de la racionalidad científica occidental.
Como señalán Arrúe y Kalinsky3, el concepto de pensamiento mágico ha sido usado para con- traponerlo al pensamiento científico-racional.
Desde allí mismo se produjo su devaluación epistemológica.
“Una antropología aliada a lo exótico y a la inconmensurabilidad de las racionalidades ha hecho aparecer algunos conjuntos de creencias como incomunicables o mágicos.
Pero son en el fondo las condiciones de la comunicación -ideológicas, técnicas, institucionales, morales y prácticas- las que lo hacen aparecer como tales”.
Dichos autores clasifican las carácterísticas habitualmente adjudicadas al pensamiento mági- co:
1.
Uso irrestricto y tolerancia a la contradicción
Actitud acrítica a un cierto grupo de creencias
No aceptación de relaciones del tipo causa-efecto
Desde un punto de vista práctico la cultura puede verse, oírse y comprenderse de muy dife- rentes maneras: observando cómo se viste la gente, mediante qué lenguaje se comunican, cuá- les son los hábitos alimentarios más comunes, la organización del trabajo y del tiempo de des- canso, o escuchando canciones o relatos que forman parte del patrimonio de ese determinado grupo.
Cada cultura encierra distintas posibilidades, apoyadas en creencias acerca de las razones para hacerlas de esa particular manera.
Por ejemplo, las formas de saludar difieren según las cultu- ras: un abrazo, un apretón de manos, un beso.
Las pautas sociales que rigen la comensalidad y los medios usados para ingerir los alimentos también forman parte del patrimonio cultural:
con palillos de madera, con los dedos o con cubiertos de metal.
3.
Estos patrones de comportamientos, creencias y valores permiten que los sujetos comprendan su realidad, y puedan actuar en consecuencia.
Las culturas evolucionan, a veces lentamente y en ocasiones con rapidez, como consecuencia de acontecimientos de carácter natural y/o so- cial, o bien por el contacto con personas de otras culturas.
Dado que los grupos humanos ba- san su reproducción en los patrones culturales, es habitual que todos los grupos humanos tra- ten de reforzar en sus miembros la conciencia de la importancia y el valor de pertenecer a una cultura, así como cuidar o preservar el legado o patrimonio cultural que la constituye.
¿Percibe usted distancias o discrepancias entre su cultura y la de la comunidad?
¿Entre la de los miembros del equipo de salud y la comunidad?
En sus prácticas de atención de la salud, ¿ha surgido en los diálogos o intercambios del equipo de salud esta problemática?, ¿se ha propuesto alguna forma de superar- las?
¿Qué importancia tendría reflexionar en torno de la cultura en salud para sus prácti- cas profesionales?
2.Culturayrepresentaciones soCíales:lasaludylaenfermedad Asimismo, existen comunidades en las que confluyen una gran variedad de subgrupos, pro- ducto de migraciones (internas o de países vecinos) y de distintos grupos étnicos locales.
Ca- da uno de estos grupos comparte un conjunto de conocimientos, saberes, mitos, prejuicios, creencias elaboradas en torno a un objeto o situación, compartidas por un grupo social y cons- truidas a lo largo de su historia.
Para poder comprender las diversas formas de manifestación de las culturas locales será nece- sario abordar el concepto de representaciónsocial, el ámbito de su surgimiento y su campo de aplicación.
“ Las representaciones sociales conforman un sistemadeinterpretaciónquerigenues- trarelaciónconelmundoyconlosotros,orientandoyorganizandolasconductasy lascomunicacionessoCíales.
Designan un conjunto de conceptos, afirmaciones y expli- caciones que se originan en la vida diaria en el curso de las comunicaciones interindivi- duales, y cumplen en nuestra sociedad la función de los mitos y sistemas de creencias en las sociedades tradicionales;
puede decirse también que son la versióncontemporánea delsentidocomún” (Moscovici, 1979).
Se transmiten de generación en generación y, como se aprenden desde la temprana infancia, permiten integrar al grupo social alrededor de estas concepciones.
Estas ideas, conocimientos y creencias, muchas veces fundados en la experiencia de los grupos, se manifiestan y coordi- nan toda una gama de prácticas sociales, desde las formas de nacer, de crecer, de aparearse (o casarse), producir su economía familiar, envejecer y morir, manifestándose en la más variada gama de comportamientos humanos.
“…Una manera de interpretar y de pensar nuestra realidad cotidiana, una forma de co- nocimiento social, configuran lo que conocemos como ‘conocimiento cotidiano’, o de
‘sentido común’ o ‘conocimiento ingenuo’ ”.
A diferencia del pensamiento científico, las representaciones sociales constituyen una forma deconocimíentopráctico que de algún modo resulta útil para la vida cotidiana del grupo que lo elabora, ya que permite pensar y actuar sobre los acontecimientos de la vida diaria.
Dependen de la posición que ocupan los sujetos en la sociedad;
toda representación social es representacióndealgoydealguíen.
Por ello, en el aspecto metodológico del estudio de las representaciones sociales, será importante obtener información sobre la posición social, sobre indicadores de categorías sociales y realizar análisis de estructuras de las creencias, afectos y comportamientos de los distintos grupos que “portan” las representaciones.
En su trabajo “De ayer a hoy: construcción social del enfermo”, Herzlich y Pierret señalán có- mo han ido variando las representaciones sociales acerca de la enfermedad y el enfermo.
“La enfermedad es una de las encarnaciones privilegiadas de la desdicha individual y colectiva: de este modo, exige siempre una explicación que supere la única búsqueda de causas y que enuncie una verdad acerca del mundo y del cuerpo enfermo”.
Y resumen sintéticamente el proceso que ha permitido que hoy aparezca el sujeto reconocíén- dose en el rol de enfermo:
“Para que apareciera lo que hoy llamamos el enfermo, numerosos elementos jugaron un rol y fueron puestos progresivamente en su lugar.
Primero fue necesario que la en- fermedad dejara de ser un fenómeno de masa y que constituyera una forma de vida más que una forma de muerte.
Luego la medicina debíó ser capaz de intervenir eficaz- mente sobre la enfermedad y de sustituir la visión y experiencia religiosa.
por intermedio del desarrollo de las leyes sociales, las nociones de salud y enfermedad se encontraron ligadas al trabajo, y el enfermo se definíó por su lugar en el proceso de producción.
Los dos primeros elementos muestran que la enfermedad se individualiza y pierde su carácter colectivo (….) A partir del Siglo XIX la enfermedad adquiere tam- bién su sentido con relación al trabajo.
Con el desarrollo industrial y el asalaramiento que la acompaña, se impone la necesidad de tener una mano de obra que responda a
La salud se asimila a la capacidad de trabajo y la en- fermedad a la incapacidad.
En tal contexto importa encontrar los medios de conservar
y restaurar la salud cuando es amenazada.” 4
Retome de la unidad 1 los testimonios acerca de qué es estar sano y qué es estar enfermo, tanto para la comunidad como para el equipo de salud, y escriba sus reflexiones incorporando la noción de representaciones so- ciales y cultura.
En esos testimonios, reconozca las representaciones sociales acerca de la enfermedad.
3.Prácticasculturales:lasegregación yladiscriminación
Así como estos sistemas de pensamiento congregan a los grupos humanos, también condenan a algunos de sus miembros a posiciones subalternas o de subordinación.
Asimismo, producen diferencias sociales con otros grupos, desde el lenguaje y la comunicación hasta la segrega- cióny discriminación.
Uno de los grupos que frecuentemente es objeto de discriminación social son los discapacita- dos, tanto en la esfera de la comunidad específica como en la inclusión a la sociedad y aun al acceso a los servicios de salud.
Al respecto, resultan interesantes algunos comentarios que Barton incluye en su libro “Discapacidad y Sociedad” 5:
“De ayer a hoy: construcción social del en- fermo”.
“Ser discapacitado significa ser objeto de una discriminación, implica aislamiento y restricción sociales.
En las sociedades modernas, es una causa importante de diferen- ciación social.
El grado de estima y el nivel social de las personas discapacitadas se derivan de su posición respecto a las condiciones y las relaciones sociales más genera- les de una sociedad determinada (the Equality Studies Centre, 1994;
1995).” “La discapacidad surge del fracaso de un entorno social estructurado a la hora de ajus- tarse a las necesidades y las aspiraciones de los ciudadanos con carencias, más que de la incapacidad de los individuos discapacitados para adaptarse a las exigencias de la sociedad (Hahn – 1986).” (Pág.
¿Cómo es tratado el discapacitado en la comunidad cercana al Centro de Salud?
una tendencia a la discriminación y que esta situación perdure?
Más allá de los discapacitados, ¿hay otros casos que puedan vincularse con la se- gregación y la discriminación en la comunidad?
Verifique el caso de los ancianos, las mujeres, los grupos étnicos, etc.
Realice una lista de diferentes situaciones de individuos o grupos sociales que ha- yan sido afectados en su calidad de vida por razones de discriminación en su co- munidad.
Le sugerimos que lleve estas respuestas al encuentro con el Equipo tutorial.
Retome de la unidad anterior, la actividad
3 referida a relatos de inequidades en salud en diferentes grupos sociales de su comunidad, ¿Podría vincularlos con la segregación y la dis- criminación?
4.Prácticasculturales:visiones delhombreydelamujersobreel cuerpoylasalud.
La comprensión de los fenómenos socio-culturales en relación con la salud requiere conside- rar, también, en la perspectiva de género las concepciones acerca del cuerpo y de la salud en hombres y en mujeres.
En un estudio realizado en distintos estratos socio-económicos de la Capital Federal y la pro- vincia de Jujuy, la Dra.
“Centrando ahora nuestro análisis en los actores sociales considerados bajo su condi- ción de género, se ha observado también que existen ciertas regularidades en las con- ductas sanitarias de los hombres por un lado y de las mujeres por otro.
Algunas de las diferencias en las normas específicas que regulan las sensaciones mór- bidas de hombres y mujeres considerados como actores sociales, pueden ser compren- didas teniendo en cuenta la división sexual del trabajo social.
Los hombres tradicional- mente han sido asignados a la producción material de bienes (ámbito público) y las mujeres a la reproducción social y doméstica (ámbito privado).
Aunque a partir de la creciente incorporación de mujeres al ámbito público esta división estereotipada del trabajo social está tendiendo a cambiar;
en amplios sectores de la sociedad sigue fuer- temente arraigada, especialmente a nivel de contenidos ideacionales, esta asignación
La condición de enfermo se asimila hoy día a la de paciente.
Esto implica asumir un rol de dependencia hacia el curador y conlleva el abandono de otros roles cotidianos.
El hombre, al que se le adjudica fortaleza física y anímica como condición esencial de virilidad y se le atribuye responsabilidad en la provisión económica del hogar tiende a rechazar la situación de dependencia que implica el estar enfermo.
Como se verá más adelante, los hombres de las familias estudiadas en Capital Federal declararon menos problemas de salud que las mujeres y acudieron menos que ellas a la consulta médica, en un período dado.
Estas conductas masculinas se acentúan en los sectores populares: en el estudio reali- zado por J.
Llovet (1984) sobre servicios de salud y sectores populares se describe muy bien cómo los nombres de estos sectores sólo acuden a los servicios de salud cuando las molestias los imposibilitan totalmente para el desempeño laboral;
“el hom- bre es el que debe sufrir cambios más bruscos cuando se enferma y pasa a convertirse
en paciente… coloca al afectado en el papel de sujeto “necesitado” el cual se contrapo- ne polarmente con la función de jefe que mantiene y tiene a su cargo dependientes
6.
…es posible que tenga que anular por un tiempo su principal espacio de actividad –el afuera, el ámbito extra doméstico– y tenga que permanecer las 24 horas del día en su casa, el lugar de las mujeres y los niños.
Los eventos vitales que recorren las mujeres a lo largo de su vida: menarca, contracon- cepción, embarazo, parto, crianza de los hijos, etc., han sido transferidos crecientemen- te en las últimas décadas al ámbito de la medicina.
Este proceso, llamado de medicali- zación, implica la intervención expansiva de la medicina moderna en distintos aspectos de la vida cotidiana de las personas, que afecta especialmente a las mujeres.
Estos hechos sumados al rol de cuidadoras de la salud familiar e intermediadoras de la atención de los miembros enfermos con el sistema médico, coloca a las mujeres en una
posición especial frente a sus cuerpos”.
Ud.
puede encontrar la investigación completa en la página Web
A partir de esta lectura:
¿Cuáles son sus reflexiones respecto de las diferencias en la visión del cuerpo y de la salud en hombres y mujeres, en particular teniendo en cuenta los diferentes estra- tos socioeconómicos?
Retome sus anotaciones obtenidas de la observación y entrevistas en la comunidad, considerándolas respecto del papel de la mujer y de los hombres en las prácticas de salud de su comunidad, ¿qué comportamientos diferenciales encuentra entre ellos?;
¿en qué medida influye el hecho de ser mujer en las conductas de cuidado de la sa- lud?
Retome las lecturas y actividades de las unidades anteriores e integre estas reflexio- nes respecto de la “feminización de la pobreza” y la vulnerabilidad.
Observe en el equipo de trabajo del Centro de Salud el papel que juegan las mujeres y los hombres, de forma explícita e implícita.
5.Prácticasculturales: representacionessoCíalesde losjóvenesacercadelasalud
Además de la perspectiva de género, otra línea importante es la de las concepciones, prácticas y expectativas de los jóvenes, uno de los grupos sociales más vulnerables en el contexto ac- tual.
En esta actividad incluimos un trecho de un artículo de Marcelo Barbieri y Joaquín Mir- kin 7, en el que relatan los resultados de una investigación realizada en el Instituto de Investí- gaciones Gino Germani de la Facultad de Ciencias Sociales de la UBA.
¿Cuáles son los valores y actitudes de los jóvenes argentinos en relación con su salud?
“DOSCONCEPCIONESDIFERENTES” Los resultados del trabajo demostraron que los jóvenes refieren a la salud desde dos concep- ciones diferentes.
En primer lugar, lo que llaman la base orgánica, en donde la salud se asocia al buen funcionamiento del cuerpo y la ausencia de enfermedad.
Otra concepción –en su ma- yoría de la ciudad de Buenos Aires– se inclina por un concepto de salud ampliado que integra cuerpo y mente e incluye, además, prevención.
Según los especialistas en salud pública, la existencia de este segundo criterio es favorable para cualquier grupo social, ya que implica la adopción de hábitos preventivos, en lo referido a pautas de alimentación, prácticas de depor- tes, consumo de drogas, etc.
Según Ana María Kornblit, directora del equipo de investigación del Germani, buena parte de los jóvenes tiene un nivel de conciencia importante que les per- mite adoptar una posición activa respecto de su salud.
ESTRÉSYAPOYOSOCIAL
Dos factores fundamentales influyen en la salud de los jóvenes de hoy: el estrés psicosocial, por un lado, y el grado de apoyo que reciben de la sociedad, por el otro.
Frente a situaciones económicas adversas, queda claro que sufren mayor presión;
el descreimiento y la desespe- ranza en relación con el futuro –producto de las sucesivas crisis económicas y sociales per- manentes en nuestro país– aumentan significativamente su estrés psicosocial.
Hay diferen- cias, además, entre varones y mujeres: los hombres se muestran más interesados por lo orgá- nico mientras que las mujeres incluyen una gama de aspectos que tienen que ver con lo psi- cológico, lo cognitivo, lo afectivo, etc.
Esta segunda posición coincide con el rol que les asig- nan las sociedades a las mujeres como cuidadoras de la salud.
7.
Extraído del Suplemento Científico del diario Página 12, del 8 de Abril de 2000
ELSIDANOSAFECTAATODOS Los problemas que más preocupan a los jóvenes son el sida (88%) y las adicciones.
Sin em- bargo, cuando se les pregunta normalmente sobre estos temas, queda al descubierto un prejui- cio bastante común: el síndrome del sida es un problema de riesgo para los demás y no para uno.
De todas maneras, los entrevistados mencionan las siguientes soluciones: realización de charlas en escuelas, ser escuchados y comprendidos, y aumentar las posibilidades de tener ac- ceso real al sistema de salud.
Hay algo que llama la atención: los jóvenes reclaman la falta de acceso a médicos, psicólogos, nutricionistas, farmacéuticos, enfermeros, trabajadores socia- les, docentes, etc.
Lejos de tener una imagen peyorativa de los jóvenes, el trabajo de Germani reflexiona sobre un tema esencial: qué puede hacer la sociedad para responder a sus demandas, más allá de
Luego de la lectura de este artículo:
Retome las concepciones de la salud y de campo de la salud que fueron analizadas en este Módulo, las suyas propias y las que conversó con el equipo de salud (se encuentran en la unidad 1, actividades 2 y 3) y vincúlelas con las que expresan los adolescentes de esta investigación.
¿Qué semejanzas y diferencias percibe entre ellas?
Retome las anotaciones que realizó en la actividad inicial de esta unidad y verifi- que las similitudes y diferencias en la percepción de la salud entre los jóvenes de la investigación del Germani y lo que dicen los integrantes de la comunidad del Centro de Salud en el que Ud.
Analice las problemáticas de estos adolescentes a la luz de los determinantes de la salud, tratados en las unidades 1 y 2 .
Verifique en su Centro de Salud si se desarrollan Programas Sanitarios (nacionales, provinciales, locales) de atención a este grupo de población.
Comparta estas reflexiones en el encuentro con el Equipo tutorial.
Retome la reflexión final del texto y analice qué puede hacer la sociedad y en par- ticular los profesionales de la salud para evitar la indiferencia o la exclusión de estos jóvenes.
6.Lasfamiliasylasalud
Las formas de manifestación de la diversidad socio- cultural también pueden observarse en los siguientes aspectos:
En la organización de las familias y su estructura de parientes
En la distribución de las responsabilidades de sostén económico y de cuidado de sus miembros
En las formas de criar a los niños
En las formas de compartir el espacio de la vivienda
En el sistema de creencias religiosas
En la relación con los otros grupos vecinos, en términos de integración o segregación
En el cuidado de la salud
Le recordamos que Ud.
de la actividad 6 en la unidad 1 y las actividades 3 y 4 en la unidad 2.
Lo invitamos a realizar una lectura sobre las principales relaciones que pueden estable- cerse entre la familia y el cuidado de la salud planteadas en fragmentos de un texto de OPS 8:
Discuta el acuerdo o desacuerdo con las proposiciones del citado texto desde su expe- riencia profesional en la atención de las familias.
Para comprender el impacto de los determinantes sociales sobre las condiciones de salud, discuta con el equipo de trabajo acerca del rol desempeñado por la familia.
LA FAMILiá Y LA SALuD
Introducción IMPORTANCía DE LA FAMILiá COMO INSTITuCIóN SOCIAL:
La función que desempeña la familia en cuestiones de salud y enfermedad se ha re- conocido desde que la Organización Mundial de la Salud publicó en 1976 los índi- ces estadísticos sobre salud familiar que estipulan lo siguiente: «La familia es la uní-
dad básica de la organización social y también la más accesible para efectuar inter- venciones preventivas y terapéuticas.
La salud de la familia va más allá de las con- diciones físicas y mentales de sus miembros;
brinda un entorno social para el desa- rrollo natural y la realización personal de todos los que forman parte de ella».
La familia es la institución social fundamental que une a las personas vinculadas por nacimiento o por elección en un hogar y una unidad doméstica.
La familia es el en- torno donde se establecen por primera vez el comportamiento y las decisiones en materia de salud.
En las Américas, los factores culturales de las familias repercuten significativamente en el acceso a la salud y en las actitudes saludables: por ejemplo, las mujeres pueden dar menos prioridad a sus necesidades de salud que a otras nece- sidades familiares como la alimentación y la educación.
Esta forma de establecer prioridades puede perjudicar a la salud de la familia: pese a ello, es en el marco de
la familia donde mejor puede modificarse tal comportamiento.
Las instituciones y los profesionales de salud han adoptado al individuo como el centro de la prestación de los servicios de salud.
En consecuencia, las necesidades de la familia en su conjunto no han sido tomadas en cuenta de manera adecuada.
Se ha demostrado que la participación activa de las familias y la comunidad para promover y proteger su propia salud mejora la eficacia: el empoderamiento de las familias y las comunidades aumentará la concientización y la demanda de servicios de salud de calidad.
En efecto, esto puede lograrse con un modelo basado en un en- foque de atención primaria de salud.
Las sociedades ya no pueden su- poner que todas las familias protegerán a sus miembros por sí mismas.
Las normas culturales, las condiciones socioeconómicas y la educación son los principales facto- res determinantes de la salud de la familia.
El maltrato, el descuido, la explotación sexual de los niños, la violencia conyugal y otro tipo de violencia doméstica, así co- mo el descuido de los ancianos, son hechos comunes dentro de la familia de impor- tancia para la salud pública.
El desamparo y el maltrato de las personas de edad se han convertido en una epidemia silenciosa en todo el continente.
El aumento de la pobreza y de la inequidad social ha tenido como consecuencia que para una mayor proporción de la población ha disminuido el acceso a los servicios.
Estos cambios exigen una reevaluación de los enfoques tradicionales que guíen los modelos de atención y sus contenidos.
Los nuevos métodos que se adopten deben incluir a instituciones sociales que puedan apoyar intervenciones de salud participa- tivas y que tengan en cuenta la diversidad cultural.
VíNCuLOS DE LA FAMILiá Y LA SALuD CON LA CuLTuRA,LA EDuCACIóN Y EL DESARRO- LLO DuRANTE TODA LA VIDA.
El desarrollo tecnológico y su difusión han contribuido al mejoramiento de los nive- les de vida a nivel mundial.
La familia ha alcanzado logros en cuanto a mejores oportunidades de educación para los hijos y mayor seguridad, además de más tiem- po para las actividades recreativas.
También se observan efectos negativos tales co- mo el estrés ocasionado por los cambios en los entornos de vida y de trabajo, los desplazamientos y la desubicación.
La Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social, celebrada en Copenhague, recomienda que se creen oportunidades integrales de educación, con opciones para la educación de adultos y el aprendizaje continuo, que hagan hincapié en la manera de aprender y no en una materia concreta.
Desde una perspectiva cultural, es importante reconocer la función de la familia en el desarrollo de este hábito de aprendizaje.
Es bien sabido que la educación facilita el acceso a los servicios básicos, tanto sociales como de sa- lud.
Las mujeres con más años de estudios tienden a casarse más tarde, a tener me- nos hijos y a criar niños más sanos, a tomar mejores decisiones para sí mismas y sus hijos, y a efectuar mayores contribuciones económicas al hogar y a la unidad fami- liar.
Una de las correlaciones estadísticas más fuertes en los países de las Américas
se observa entre la educación de la madre y la mortalidad de los niños.
Los hijos de las mujeres con más años de escolaridad tienen mayores probabilidades de sobrevi- vir más allá del período de la lactancia” (Págs.
(…) SITuACIóN DE LA FAMILiá EN LAS AMÉRICAS
En los últimos decenios, la estructura y la definición de lo que es la familia se ha ampliado.
Las nuevas tendencias en la formación, la estructura y la función de la familia se están desplazando hacia: 1) la familia monoparental y los hogares enca- bezados por mujeres;
2) el aumento de la edad promedio para el primer matrimo- nio de las mujeres y el nacimiento de los hijos, lo que retrasa la formación de las primeras familias;
3) el mayor ingreso de las mujeres en la fuerza laboral en núme- ros sin precedentes y los cambios en los roles de género dentro de la familia, lo
que desplaza el equilibrio de las responsabilidades económicas en las familias;
el tamaño de la familia y del hogar en descenso;
5) la mayor carga que recae sobre los miembros de la familia en edad de trabajar debido a los dependientes jóvenes y
a los mayores.
Además, el hogar ha surgido como una unidad socioeconómica fuer- te que, con frecuencia, ocupa el lugar de la familia formada exclusivamente por pa- dres e hijos y los miembros de la familia ampliada.
15.
Los efectos de las fuerzas sociales que ejercen presión sobre la familia son dignos de mención.
Se reconoce que la familia tiene una responsabilidad fundamental en la socialización de sus miembros, en su educación, así como en el establecimiento de las normas sociales y los roles de género.
Además, la responsabilidad de la fa- milia en la repetición de las relaciones de poder entre los hombres y mujeres es considerable.
Si bien algunas de las funciones de socialización, como la educación y el trabajo se han transferido a las escuelas, la familia está todavía realizando las funciones fundamentales de la socialización, como la forja de interrelaciones esta- bles y de solidaridad con otras personas, así como la creación de mecanismos para hacer frente al conflicto dentro de la familia y manejar las presiones que surgen en las esferas laboral, social y política.
16.
El paradigma de salud basado en la familia como unidad principal del análisis, el diagnóstico y la práctica debería basarse en la etiología de la salud y la enfermedad y en la definición de la familia como una unidad estructural en funcionamiento de
es decir, como un proceso dinámico mayor que la suma de sus partes.
Sin embargo, el paradigma de salud familiar también se ocupa de explicar el desa- rrollo del bienestar físico, mental y emocional de sus miembros.
En consecuencia, este documento abordará tanto la salud de la familia como la de cada uno de sus miembros.
17.
En las Américas están cambiando los tipos de familia, la composición de los hoga- res y la situación matrimonial.
Desde los años setenta se observa una tendencia marcada hacia los hogares encabezados por mujeres.
18.
La estructura demográfica en proceso de cambio, así como el entorno socioeconó- mico y político en la Regíón coloca enormes presiones sobre las familias y las co- munidades.
El tamaño de familia promedio está disminuyendo debido a la disper- sión de sus miembros.
Esto afecta al ritmo del ciclo familiar, la socialización de los niños centrada en la familia y la atención de los niños pequeños, así como de las personas de edad.
En vista de los cambios mencionados, es menos probable que los miembros de la familia dependientes y ancianos reciban atención adecuada.
19.
Otros factores que inciden en esta situación son la urbanización rápida, la disminu- ción de la prevalencia de la familia nuclear, el mayor acceso e integración de las mujeres en el mercado de trabajo, los bajos niveles de instrucción y la elevada pre- Valencia de la miseria.
El resultado de esta tendencia es la adquisición de nuevos modos de vida relacionados con la urbanización, una disminución gradual de las enfermedades infecciosas con aumento de la carga de las enfermedades crónicas
(lo que abarca la violencia, los accidentes, las adicciones y las enfermedades men- tales), que son causas importantes de muerte y discapacidad”.
(…) REPERCuSIóN DE LOS VíNCuLOS FAMILiáRES EN LA COMuNIDAD Y FuNCIóN DE LA FAMILiá EN LA SALuD
A menudo, las familias son un reflejo de la comunidad y aportan el primer nivel de educación para sus miembros acerca de los comportamientos saludables que deben adoptarse, los comportamientos perjudiciales que deben evitarse o cambiarse, y sus funciones y responsabilidades con respecto a ellos mismos y la sociedad.
Algunas veces, ciertos elementos del entorno familiar no son conducentes a la promoción o protección de la salud de algunos de sus miembros.
Por consiguiente, es importante que la comunidad haya establecido sistemas de apoyo familiar en casos en que la salud de los miembros de la familia se vea amenazada por la violencia, el abuso, el descuido o el desamparo.
Numerosos y variados interesados directos de la comunidad, como los grupos reli- giosos y sociales, contribuyen a formar las redes de apoyo social necesarias para fortalecer la función de la familia en la promoción y la protección de la salud.
Ma- yores rendimientos, información, promoción de la causa y acceso a los servicios de salud, especialmente la detección temprana y la atención preventiva, son de impor- tancia fundamental.
Para que las actividades de promoción de la salud se concen- tren en la familia será necesario concebir métodos prácticos que consideren las va- riables sociales al analizar las estrategias de salud y de desarrollo humano, además de reconocer la importancia que tienen las variables sociales en el comportamiento saludable.
7.Prácticasyrepresentaciones sobrelaalimentación
Mientras que la organización de las familias en los grupos familiares de mejores recursos económicos incluye a la denominada familia nuclear (padres e hijos), las familias más pobres tienden a organizarse en grupos aglomerados, incluyendo desde distintas generaciones (abue- los) hasta afiliados, con marcada ampliación de las nociones de parentesco.
Ello es particular- mente visible en las periferias urbanas y en los ámbitos semi-rurales y rurales.
a contribuir en el sostén económico, incluyendo a los menores, dentro de las estrategias de supervivencia.
Hasta aquí mencionamos la importancia de las representaciones sociales en las prácticas de salud, tanto las referidas al cuerpo, a la enfermedad, como a la salud;
ahora nos aproximare- mos a las prácticas sociales sobre alimentación y su relación con las culturas.
Lo invitamos a realizar la lectura de fragmentos de un texto de Patricia Aguirre titulado: SEguRIDADALIMENTARIA.unavisióndesdelaantropologíaalimentaria.9 que nos permite identificar las distintas estrategias de supervivencia que despliegan las familias para asegurarse un aumento de los ingresos económicos o bien un acceso suficiente a los alimentos que garantice la seguridad alimentaria de los hogares:
ESTRATEgIAS DOMÉSTICAS DE CONSuMO -CONCEPTO.
“Las estrategias domésticas de consumo alimentario son las prácticas que los agrega- dos sociales realizan en el marco de la vida cotidiana para mantener o mejorar la ali- mentación y las razones, creencias y sentidos que se aducen para justificarlas.”
9.
Hemos aislado cuatro prácticasque permiten a los hogares pobres acceder a más can- tidad y/o mejor calidad de alimentos: Diversificación de las formas y fuentes de los ingresos;
2004.
1.
Esta práctica asegura que al no depender de una cadena única, las pérdidas pueden ser compensadas.
Las fuentes de donde provienen los ingresos son múltiples y varia- das:
mercados de trabajo urbanos formal e informal, asistencia social provista por el estado,
redes de ayuda mutua, autoproducción.
a) Mercados de trabajo urbanos: La esperanza de todas las unidades domésticas pobres es colocar a todos sus integrantes en el mercado formal, ya que ello les asegura un flujo de ingresos con estabilidad al mismo tiempo que prestaciones de salud y cobertura previsional en el futuro.
En realidad toda la sociedad logró mantener algún nivel de ocupación a costa de la precarización y la infor- malización del empleo.”
b) Asistencia social provista por el estado: Otra fuente de ingresos es la asistencia alimentaria tanto del estado (nacional, provincial y municipal) como de Organizaciones No Gubernamentales (ONGs).
A medida que los ingresos de las familias y las partidas de la asistencia se reducían, esta gestión se fue haciendo más difícil, exigiendo más trabajos para entrar y permanecer en los planes.
La “participación”, que en la década de la convertibilidad se esgrimía como ideología, a medida que avanzaba la pobreza y disminuían las prestaciones se convirtió en un elemento indispensable, no sólo para el funcionamiento de los programas asistenciales que sumaban fuerza de trabajo gratuita, sino para que los caudillos locales aseguraran el control social a través del clientelismo político.
Por eso los programas que en 1991 pasaban por entregas de cajas o cheques para que la familia organizara sus comidas, luego se convirtieron en comedores dependientes de instituciones o en Planes Trabajar, bajo el control directo de los punteros locales.
A medida que la asistencia se transformaba en clientelismo su gestión pasaba de las mujeres a los varones.
Nuestros trabajos cualitativos advierten que en ningún momento de la década, el aporte de la asistencia del estado a los ingresos de los hogares pobres (aun si hubieran recibido todos los programas simultáneamente), hubiera superado el
10% del ingreso medio del hogar.
c) Redes de ayuda mutua: Cuando los ingresos se reducen y la asistencia se hace más y más discrecional, los hogares aumentan la confianza en la ayuda que pue- den recibir, no de un estado en retirada, sino de su propio entorno.
entonces sus redes de ayuda mutua.
Estas son relaciones de amistad, vecindad o parentesco basadas en la confianza que se tienen entre amigos, vecinos y parien- tes.
Estas redesderelacionesformanunverdaderosistemadeseguridad socialquecanalizalasolidaridadmutuaenformademensajes,bienesyser- viciosquesedesplazandesdelosmiembrosyloshogaresque “están en la buena”, que tienen más, hacia los miembros y los hogares que “están en la
mala”, quienes, a su vez, devolverán los favores recibidos a sus vecinos, amigos o parientes cuando mejore su situación o aquéllos se encuentren necesitados.
Es cierto que puede dudarse de la eficacia de las redes cuando la crisis es gene- ralizada, puesto que son sistemas de seguridad entre pares.(…) Pero, aun sin recursos, la función de sostén psicológico de las redes se visualiza en el mensaje de afecto, valorización y esperanza que realizan los amigos y que es un elemento clave de la supervivencia.
d) Auto producción: Otra fuente de ingresos es la caza de pequeños animales o la producción en huertos y gallineros domésticos.
Sin embargo, en un área urbana las posibilidades de cazar o mantener una huerta o un gallinero son escasas”.
2.Diversificacióndelasfuentesdeabastecimiento Por la misma razón que tratan de diversificar las fuentes de ingresos, las familias pobres diversifican las fuentes de abastecimiento.
(…) La estrategia de los hogares es invertir la energía de las mujeres en la búsqueda de los mejores precios en todos los circuitos.
Esta conducta en 1991 permitía abaratar la canasta de consumo un
38%, en 1995 un 22% y en 1999 un 27%.
En la década se registra una modificación del mercado informal que pasa de comer- cializar productos a comidas, intentando cubrir el espacio que brindan los cambios en la comensalidad (cada vez más gente toma por lo menos una comida fuera del hogar) y la caída de los ingresos hace que cada vez menos trabajadores puedan pagar por una mesa.
3.Manejodelacomposiciónfamiliar. Desde hace milenios los humanos hemos descubierto que la organización doméstica es un comportamiento estratégico que permite optimizar los recursos disponibles y el tamaño de la misma ha dependido del sentido del flujo de los ingresos.
Cuando los ingresos fluyen de los hijos a los padres se tenderá a tener familias numerosas, incluso a captar miembros a través de la adopción o del parentesco ampliado.
Cuando los ingresos fluyen de los padres a los hijos, los padres elegirán tener fami- lias más pequeñas, con pocos niños, buscando calidad antes de cantidad de hijos.
Identifique alguna de las estrategias de supervivencia familiar descritas hasta aquí en estos fragmentos, en la comunidad vecina al Centro de Salud.
¿Qué impacto tienen dichas estrategias en el mantenimiento de la seguridad ali- mentaría?
8.Prácticasyrepresentaciones sobrelaalimentación
La conservación y el cuidado de la salud es un bien muy preciado por las comunidades.
Decíamos que ello es de particular importancia entre los más pobres, ya que el cuerpo es, en gran medida, un verdadero instrumento de trabajo.
Estar enfermo no sólo es sentirse mal, sino también perder el trabajo o el sustento mientras dure el malestar.
Sin embargo, muchas de estas preocupaciones buscan soluciones que se basan en creencias sociales arraigadas.
otras se asientan en saberes antiguos que han dado resultados en sus experiencias.
Siguiendo con los fragmentos del texto anterior, lo invitamos a tomar nota durante la lectura acerca de
Sus reflexiones sobre las prácticas de alimentación, representaciones sociales de los alimentos y el cuerpo en los distintos estratos sociales de la población que accede al Centro de Salud.
4.AuTOExPLOTACIóN “En la pobreza este comportamiento estratégico significa:
a) El intento de aumentar las horas por trabajador ocupado o la cantidad de trabajado- res por hogar chocó con la creciente desocupación, la desaparición de las changas y el levantamiento de horas extras.
(…) No sólo se buscó aumentar la actividad en los mercados de trabajo sino también en las actividades hogareñas, por ejemplo trabajar más significa producir o procesar alimentos con alto valor agregado (amasar las ta- pas de empanadas que antes se compraban), o sustituir servicios que antes se paga- ban invirtiendo las energías de los miembros de la familia.
b) Comer menos significa reducir la ingesta, distribuir en forma diferente o bajar la ca- lidad del régimen.
Es sintomática la asimetría de género con que las familias pobres deciden invertir la energía disponible.
Son las mujeres las que pagan con sobre tra- bajo los productos que se suplantan, ya que por razones de subordinación y en con- cordancia con representaciones de género difíciles de revertir, la mujer-madre, fun- ciona como una reserva de energía silenciosa, siendo además cómplice de su propio deterioro.
(…) La compra de la carne en circuitos informales…
“Es que este abaratamiento riesgoso sólo se sostiene en una serie de representaciones que podríamos llamar “el complejo de la vaca”, donde la carne ha sido entronizada como “el alimento por excelencia” hasta el punto que podemos decir que la comida idealizada es “carne con algo”
La formación de esta representación no esta exenta de criterios ecológicos, econó- micos y nutricionales, porque dada la particular geografía pampeana, ha sido un ali- mentó de precios relativos bajos y la mayor fuente de proteínas y hierro en la dieta del área.
Simultáneamente se construyó el mito de su salubridad incuestionable.
La población con que trabajamos no reconoce que la carne vacuna pueda provocarle
En cambio está alerta respecto a las “otras” carnes: el cerdo como trans- misor de triquinosis o la carne aviar sospechosa de contener hormonas.
Pero la car- ne vacuna carece, en la representación popular, de enfermedades que afecten al ser humano.
Los datos sobre la aftosa se ven como un problema político de colocación de las carnes argentinas en el mercado europeo;
Se sabe, en cambio, que no hubo casos de “vaca loca” en Ar- gentina, lo que confirmaría que “nuestra carne” es intrínsecamente sana.
Por lo tanto comprar carne barata, aunque se sospeche que proviene de mataderos clandestinos, no configura (en la visión popular) ningún riesgo.
Esto ha servido para marcar la importancia de tratar las representaciones en que se apoyan las elecciones estratégi- cas respecto de la alimentación.
9.“Diálogos”entrelamedicina FOLklóricaylamedicinaformal En este apartado nos centraremos particularmente en las creencias y en las prácticas de cuida- do y de recuperación de la salud de los grupos de la comunidad.
A continuación, analice el siguiente fragmento del texto de Axel Kroeger, y Rolando Luna10;
“Para el profesional de la salud es fundamental la identificación de las carácterísticas del contexto sociocultural en el que se desenvuelve su acción.
Tiene que comprender los procesos sociales, económicos y culturales subyacentes a la vida de la población que determinan el estado de salud-enfermedad, así como la interpretación que dan los miembros de la comunidad.
Varios estudios han demostrado que grupos étnicos y socioeconómicos diferentes pre- sentan patrones patológicos distintos, y perciben la enfermedad y actúan frente a ella en forma diferente.
En muchos países de América Latina existe una amplia base poblacional nativa, inte- grada sólo parcialmente al desarrollo general de la sociedad.
Aparte de los idiomas ofi- ciales se habla una variedad de lenguas y dialectos.
Hay, en consecuencia, importantes elementos culturales (formas de vida, de concepción del mundo, costumbres, creen- cias) que establecen una percepción especial de los procesos de salud y enfermedad.
Lo que se conoce como “medicina indígena”, “medicina folklórica”, “medicina tradi- cional” o “medicina popular” es, precisamente, este saber de la población, mantenido a través del tiempo por medio de la tradición y modificado mediante el contacto y mez- cla con diferentes grupos étnicos y sociales.
Este saber que conforma un verdadero cuerpo de doctrina sobre el saber de la enfermedad, su clasificación y tratamiento, es utilizado actualmente por un amplio porcentaje de la población, especialmente de las
Las diferentes culturas indígenas así como las subculturas populares nacionales (repre- sentativas de una mezcla de diversos elementos culturales), han incorporado a su saber muchos principios de la medicina “científica” para explicar la enfermedad.
Sin embar- go, los conceptos etiológicos que parten del desequilibrio humano en las relaciones so- ciales, el mundo físico y sobrenatural se encuentran todavía muy vivos, lo cual se com- prueba fácilmente al observar los modelos conceptuales con que la población explica
10.
La medicina científica ha negado, reiteradamente, los valores de la medicina tradicio- nal;
no obstante, últimamente hay mayor apertura para su consideración.
Si bien existe una carga de elementos mágico-mítico-religiosos, explicables por la situación social y cultural en que permanecen estos grupos, también hay muchos elementos empíricos y
racionales que pueden ser utilizados e incorporados a la práctica médica occidental.”
Cuandoplanteamostrabajosconotros,necesitamostenerencuentacómojue- galaculturaylasrepresentacionessoCíalesdelasaludylaenfermedaden esosprocesos,cómojuegaelcontextosocialyeconómico,cómojueganlas
¿Se han identificado en la comunidad vecina al Centro de Salud prácticas populares o de “medicina folklórica”?
¿A quiénes acuden las personas para la resolución de sus malestares o enfermeda- des?
¿Se observan en la comunidad la presencia de curanderos o agentes informales de ayuda en salud?
¿En qué medida estas prácticas culturales tradicionales o populares son integradas a las prácticas asistenciales médicas?
¿Qué destacaría de estos casos?
¿En qué medida estas prácticas pueden coexistir y aun ayudar a la atención del
Centro, y en qué caso piensa que pueden ser riesgosas?
Registre sus reflexiones, para con- tinuar con la siguien- te actividad
En su opinión, ¿qué piensan los grupos de la comunidad acerca de la asistencia brindada en el Centro de Salud?
Retome los comentarios que relevó en las activi- dades preliminares de este Posgrado.
10.Laspautasculturales: ¿Unobstáculoparalaatenciónde lasalud?
Con frecuencia, el personal de salud entiende que las pautas populares de atención de la salud desarrolladas por la comunidad son negativas y un verdadero obstáculo para su tratamiento.
Con relación a estas percepciones, le invitamos a que lea los siguientes párrafos, retomando la contribución de Axel Kroeger, y Rolando Luna 11;
¿quépierdeelequipodesaludcuandoignoralosfactoressocio-culturales?
El entendimiento racional del comportamiento de sus pacientes
El mejoramiento de la calidad y aceptabilidad de sus servicios y el reco- nocimiento de sus propios límites.
Una mejor colaboración de sus pacientes, particularmente en tratamien- tos largos (por ejemplo, tuberculosis).
El entendimiento del sistema informal y el aprovechamiento de algunos
Medicina formal (moderna) Medicina informal (paralela)
En: Atención prima- ria de la Salud, principios y mé- todos.
La Figura 1 muestra las dos grandes corrientes de la medicina que coexisten: la me- dicina oficial o formalmente aceptada (medicina moderna, en nuestro contexto), y
la medicina informal en la cual se reúnen los elementos tradicionales (medicina tra- dicional), nuevas corrientes de las llamadas ciencias ocultas (espiritismo, parasico- logía, etc.) y una gran variedad de conceptos y curaciones populares.
A esta medici- na informal la llamaremos, en nuestro contexto, por brevedad y simplicidad, medí- cina tradicional, tomando en cuenta que este término se refiere, en realidad, sólo a una parte del todo.
El curandero (o terapeuta tradicional) es definido como una persona reconocida por la propia comunidad en que vive como un personaje competente para prestar aten- ción en salud mediante empleo de productos vegetales, animales y minerales, y la aplicación de algunos otros métodos de origen social, cultural y religioso basados
en los conocimientos, actitudes y creencias de la comunidad.
Sin embargo, el térmi- no de curandero representa, según las regiones, diferentes agentes del sistema infor- mal de salud.
Utilizaremos “curador”, que incluye a todas las personas que curan dentro del sistema informal de salud.
A los dos grupos de proveedores de atención se agrega un tercero que en términos de frecuencia de utilización tiene todavía mayor importancia: la medicina domésti- ca.
3.BARRERAS DE ENTENDIMíenTO ENTRE PROFESIONALES DE SALuD Y SuS PACIENTES
En América Latina hay una gran variedad de conceptos populares sobre el origen de las enfermedades;
existen clasificaciones populares específicas para determinar los trastornos, las que llamaremos “enfermedades folk” (como susto, empacho, ojeo, daño) y que presentaremos más adelante.
Estos trastornos parecen relativamente raros, porque la población no los presenta con esa denominación a los servicios de salud.
Muchas de las enfermedades comu- nes como diarrea, bronquitis, impétigo, pueden ser clasificadas en los esquemas de la medicina tradicional y doméstica.
Aquí existe una sorprendente variedad de sub- clasificaciones (por ejemplo, disentería de frío o de calor;
diarrea de humedad o de frío o de calor) que pueden o no coincidir con las de la medicina moderna.
Hay pocos estudios científicos de epidemiología de las enfermedades más comunes que simultáneamente tomen en cuenta la clasificación de la medicina científica y la
clasificación popular de enfermedad (Lozaya y Zolla.
Este hecho tiende a crear profundos malentendidos entre el paciente y el equipo de salud.
Los malentendidos más evidentes pueden surgir cuando el paciente utiliza las mis- mas palabras del médico, pero éste no se da cuenta de las diferencias conceptuales que existen;
por ejemplo, cuando el paciente utiliza la palabra “anemia” para expre- sar debilidad y decaimiento, o “reuma” para describir dolores en los músculos o huesos.
En otros casos el paciente puede tener el mismo concepto etiológico que el médico sobre cierta enfermedad, pero utiliza un término popular;
por ejemplo “em- pacho”, en lugar de dispepsias y “culebrilla” por herpes zóster.
Frecuentemente el paciente no comunica al médico sus propios conceptos etiológicos, particularmente cuando ellos no coinciden ni con los conceptos ni con los términos médicos: tal es
el caso de mal de ojo, daño (hechicería), estómago caído, etcétera.
Felizmente, en muchos casos el malentendido médico/paciente no altera la efectivi- dad terapéÚtica, especialmente cuando la enfermedad es de corta duración o la apli- cación de los medicamentos necesita pocas repeticiones.
Pero lleva a menudo al fra- caso terapéutico cuando la enfermedad es crónica o grave, o cuando el tratamiento requiere una determinada conducta por parte del paciente.
(…) Resumen La medicina moderna elabora el diagnóstico de una enfermedad, básicamente, a través de la combinación de síntomas descritos por el paciente.
En cambio la medicina tradicional tiene otras formas de diagnosticar la causa de una enfer- medad.
El desinterés en los síntomas específicos, que comparte el curandero con sus pacientes, lleva al enfermo a tener dificultades para explicar sus sínto- mas al médico, de tal forma que entre al esquema de la medicina moderna.
En un esfuerzo por incorporar las prácticas sociales vinculadas con el cuidado y recuperación de la salud que incluirá el poder y el conocimiento tanto del componente informal como formal
del sector salud, la OPS definíó el ModeloSocialdePrácticasdeSalud como:
Sugerimos que retome sus anota- ciones del estudio de los modelos de inter- pretación de la salud y sus determinantes, realizados en la
“un conjunto de prácticas, hábitos, conductas e intereses que instalados en la sociedad tienen una influencia decisiva en la salud de la población y los individuos que, incluyen- do al componente formal del sistema de salud lo exceden, conformando una realidad más compleja, que jerarquiza caminos alternativos y complementarios a los tradicionales pa- ra cuidar, recuperar o promover la salud.”12
Luego de estas lecturas,
Identifique una situación que haya acontecido en la atención brindada por el Centro de Salud, y que refleje un problema de comunicación entre los pacientes y los pro- fesionales de la salud;
Reflexione acerca de cómo dicho problema de comunicación representa un obstácu- lo en la adecuada atención que debería brindar el Centro.
11.Laspercepcionesdelaatención ensalud:¿Unobstáculoparael
12.
Modelo social de prácticas de salud.
¿Por qué la gente acude a otros servicios o a otros agentes comunitarios para resolver sus pro- blemas de salud?
A continuación, a modo de introducción le presentamos dos autores que re- flexionan sobre este problema:
“Existe una gran variedad de factores que pueden influir en la decisión de un individuo enfermo para elegir entre uno u otro servicio de salud.
Por ejemplo, un anciano con poca educación formal acude más fácilmente al curandero que un joven con educación secundaria.
Además, hay mayor disposición para acudir a un curandero cuando se trata de una enfermedad crónica o folklórica que de una enfermedad infecciosa aguda y de origen natural.
Igualmente, es más probable que la gente se dirija al agente tradicional de salud cuando el centro o puesto de salud más próximo está lejos o es de mala cali- dad.
Son, entonces, dos los tipos de percepción que determinan la elección del servicio de salud: la del beneficio que va a obtener del tratamiento y la percepción de las barreras culturales, geográficas y financieras.” (Peter & Evans, 2002) 13
“Los que acudieron al médico o personal auxiliar se justificaron aludiendo la mayor eficacia curativa de la medicina moderna y a las malas experiencias con los curande- ros.
Por el contrario, quienes consultaron a los curanderos se sentían rechazados por el “orgullo” de los médicos, la distancia al puesto de salud más próximo o los costos ele- vados (Kroeger y Luna, 1982)” 14
Le sugerimos la lectura de los siguientes casos analizando en ellos:
Las barreras de comunicación y relación entre la población y los profesio- nales del equipo de salud.
Representaciones sociales sobre la salud y la enfermedad.
Cultura de los grupos sociales de la comunidad y cultura del equipo de sa- lud.
Para la familia del señor Torres, de origen campesino, la enfermedad revela el po- der de Dios, quien dirige la vida, ordena la naturaleza y castiga.
El sujeto que en- ferma no tiene una parte de su cuerpo enferma (órgano), sino que él en su totali- dad está enfermo.
Se siente mal, de manera global (malestar).
Por ese motivo, pre- fiere llevar a su familia al curandero que al Centro de Salud.
Un miembro de la familia de la señora María tiene un trastorno caracterizado por dolor abdominal, a veces vómito, diarrea, mareo y hasta pérdida del conocimiento.
La familia consulta al Centro de Salud, pero en realidad piensa que el joven tiene “mal de aire”.
13.
Un niño de la comunidad fue mordido por una víbora, comúnmente presentes en el medio local.
Toda la comunidad sale persiguiendo a la víbora hasta encontrar- la.
El niño es conducido al Centro de Salud, donde recibe su suero antiofídico.
Sin embargo, la comunidad cree que el niño se salvará si y solamente si se consi- gue atrapar y matar a la culebra.
D. El personal de una posta de salud encargado de esterilizar ciertos materiales utili- zados para curación, acostumbra a secarlos extendíéndolos en el césped sobre
una sábana para recibir la acción del sol.
Es la manera en que, también, secan sus ropas lavadas.
La percepción es que al aire libre y por la acción del sol quedarán perfectamente esterilizados.
La madre de varios niños del barrio se niega a llevarlos al Centro de Salud para la vacunación, debido a que su primer hijo fallecíó pocas horas después de haber si- do inmunizado en dicho Centro.
El grupo profesional del Centro no pudo expli- carle por qué pudo haberse producido este lamentable hecho.
El médico del Centro de Salud atiende a la señora Luisa, embarazada de cuatro meses.
Como resultado de esta atención, el médico le informa sobre su estado y condiciones del embarazo, indi- cándole el comportamiento a seguir.
Como no está en buenas condiciones, le re- comienda reposo y ningún esfuerzo.
Luisa se retira sin haber comprendido el lenguaje del médico.
Además, piensa que en su realidad no será posible la recomendación, dado que trabaja como empleada doméstica por horas y tiene una familia numerosa.
Su condición económica le impide reducir su trabajo.
Como no cumplirá con las indicaciones, decide no asistir más a los con- troles.
Discuta con su tutor y miembros del equi- po de trabajo accio- nes que permitan revertir dichas barre- ras de comunicación.
El grupo de enfermeras brinda una charla a madres embarazadas que asisten al Centro de Salud.
En la sala de espera, las enfer- meras les explican cómo deben lavar las mamaderas y otros enseres del futuro re- cién nacido, para evitar la contaminación.
Una de ellas piensa que no tendrá mamaderas y, como es de costumbre en su familia, dará el pecho al niño mientras dure, y aun podrá apelar a una “madre de leche”.
Otra madre se pregunta interiormente cómo va a cumplir las instrucciones, si no tiene agua corriente en su vivienda.
En la Argentina, agua es un término desprestigiado –reflexiona un médico con- sultado–, que también recomienda los jugos exprimidos por su aporte de vitami- nas y fibras, útiles para la digestión.
sa, los padres no ofrecen agua para beber, porque creen que es poca cosa y, en su lugar, ofrecen gaseosa.
El profesional, además de reconocer el problema, no en- cuentra cómo actuar con las familias para superarlo, especialmente considerando la incidencia de casos de obesidad en niños en la comunidad.
Seleccione aquel/los casos que a su juicio más se asemeja/n a hechos o sitúa- ciones que usted ha protagonizado como profesional del Centro de Salud.
Discuta con sus pares acerca de las estrategias utilizadas en ese contexto para superar las barreras de comunicación.
Lo invitamos, si lo desea, a escribir un relato de una situación en la cual se ha- ya planteado un problema de comunicación, de barreras culturales entre la po- blación demandante y la atención brindada por el equipo de salud.
12.Laculturasocioprofesional Otra tendencia común entre los profesionales de salud es la de concebir que las pautas cultura- les atañen sólo a la comunidad.
Esimportantedestacarqueestaspautasculturales,depensamíentoydeprác- ticas,sedesarrollanentodoslosgruposhumanos,inclusiveenelgrupoalque Ud.pertenece.Losprofesionalesdelasalud,comohemosvisto,alolargode lahistoriatambiénconstruyeronsupropiácultura profesional,alrededorde losmodelosdeexplicacióndelasalud.
¿Cómo describiría la cultura profesional de los miembros del equipo de salud?
Si hubiera barreras culturales de los profesionales del Equipo de Salud:
¿Qué estrategias superadoras podrían implementarse?
Le proponemos a continuación la lectura de una ponencia presentada por el Dr.
Raúl Me- jía en ocasión de unas Jornadas realizadas en la ciudad de Buenos Aires, en el cual expo- ne las dificultades que se observan en la propia cultura profesional para comprender con claridad la problemática de salud de las mujeres: 15
Si lo desea puede retomar la actividad
-Vamos a hablar un poco de salud de la mujer.
En realidad se venia hablando de salud de la mujer desde
1960, porque hasta ese momento la salud de la mujer se dividía clásicamente en dos grupos:
Las enfermedades ginecológicas o relacionadas con la reproducción y
Estas otras enfermedades, de hecho siempre se estudiaron para varones y después se homologaron para las mujeres, y en realidad se vio que no era así.
Entonces, en 1985 se definíó que salud de la mujer comprende aquellas situaciones o enfermedades, que reúnen alguno de estos criterios:
Hay patologías que se presentan en los dos sexos pero que son mucho más frecuentes en mujeres.
15.
La salud en crisis y el rescate de la equidad.
Tener consecuencias más graves para las mujeres o ser un factor de riesgo dife- rente para mujeres, o simplemente requerir una estrategia de intervención dife- rente.
Todo esto lo dice el Departamento de Salud de los Estados Unidos en un documento que es clásico, de 1985.
A partir de ese momento se empezó a trabajar sobre el tema.
En 1993 salíó otro docu- mentó que trata sobre la educación médica y la necesidad de implementar el estudio de la salud de la mujer en toda la formación médica.
Y también se empezó a analizar cuá- les son las dificultades más importantes que tienen las mujeres y si hay o no inequidad en la calidad de la atención médica que reciben las mujeres.
El primer punto en el que hay una desigualdad en la calidad de la atención médica es en el acceso al sistema de salud (en Estados Unidos el 13% de las mujeres y el 9% de los varones no tuvieron cuidado médico durante el último año).
Este 4% es bastante importante, sobre todo si uno considera que en la población mayor de 65 años hay mu- cho más porcentaje de mujeres que de varones, y es la población que necesita más cui- dados médicos.
El otro elemento importante es que las mujeres que no tienen cobertura médica reciben menos cuidados médicos que los varones.
Del total de las mujeres, el porcentaje que
no tuvo cuidados necesarios en el último año es el que les dije al principio, 13% y 9%, pero las mujeres sin seguro médico, las homeless, son un 36% contra 23% de los varo- nes.
Medicare, que es una especie de seguro médico para la gente sin recursos, que es- tá provista por el Estado, muestra una diferencia muy grande y después va disminu- yendo el cuidado y acceso médico y se van limando las diferencias.
En la Argentina, la cobertura médica de la población descendíó del 74% que estaba cu- bierto en 1985, al 58% en 1993.
El grupo de la población donde más se nota la dife- rencia en cobertura médica es el de las mujeres jóvenes, que son mujeres que han debí- do recurrir a trabajos en negro, trabajos de tiempo parcial, trabajos que no tienen co- bertura médica ni beneficios sociales.
El otro tema muy importante relacionado con éste es que la definición legal de trabajo aleja a la mujer del sistema de salud.
Porque, en primer lugar, la definición de trabajo no considera al ama de casa como trabajadora, y el trabajo de ama de casa es un trabajo, y es un trabajo que tiene una carga horaria mucho más alta que el de un oficinista o de un empleado y no tiene ningún tipo de reconocimiento social.
Entonces las mujeres que están solas pero que tienen alguien que colabore en su manutención, ya sea una pareja o la ayuda de la familia, no tienen acceso al sistema de salud porque no trabajan, o mujeres que tienen que trabajar de empleadas domésticas para atender a su familia o mujeres que tienen que hacer trabajos en negro para poder cuidar a su fa- milia.
Entonces, para poder acceder a un sistema de salud se necesita trabajar legal- mente y las que están más perjudicadas en este sistema son las mujeres;
una severa desigualdad en el acceso.
Una vez que las mujeres entran al sistema de salud hay disconformidad;
y la disconfor- midad también es importante, 41% de las mujeres contra 27% de varones han cambia- do de médico en su vida.
Según un estudio de la Fundación Commonwealth, en Estados Unidos el 32% de las mujeres cambia por problemas de comunicación.
El 25% de las mujeres contra el 12% de los varones, aquí los compara, refiere haber sido desvalorizadas o tratadas como niños.
Esto es fundamental, los sín- tomas de las mujeres: “Ah ¡esto no es nada!…” es una frase carácterística;
que “no esa molestia en el cuello no es nada…”.
Esto es mucho más frecuente en muje- res que en varones.
La contrapartida es que ellas te contestan, por el contrario, los va- rones sólo consultan cuando están gravemente enfermos, y eso también es cierto, hay diferentes patrones de acceso al sistema médico, pero los de las mujeres no están con- siderados.
Al 17% de las mujeres contra el 7% de los varones se les dijo que sus pro- blemas eran psicológicos.
Por último, y esto es en la Argentina, el 5% de las mujeres fueron molestadas sexual- mente por los médicos, con comentarios o actitudes por los cuales se sintieron sexual- mente agredidas.
Acá tenemos problemas de comunicación con los médicos, las mujeres tienen más difi- cultades que los varones.
Desvalorizadas: 25% las mujeres, 12% los varones.
Que todo era psicológico: 17% las mujeres, 7% los varones.
Si se pregunta de qué se mueren las mujeres, la mayoría de los médicos no lo sabe.
Las mujeres se mueren de enfermedades cardiovasculares exactamente igual que los varones tanto en Estados Unidos como en Argentina: 31,8%.
La única diferencia es que la enfermedad cardiovascular, enfermedad coronaria, afecta a la mujer diez años después que al varón.
Esto tiene muchas explicaciones fisiológicas que ahora no im- portan.
Los factores de riesgo tienen diferente importancia en las mujeres y en los varones.
Es- to es algo que recién ahora se está empezando a investigar.
Todos los estudios que hay sobre enfermedad coronaria están hechos en varones.
Los estudios más importantes, en los cuales todo el mundo decide qué tratamiento va a hacer y la prevención, están he- chos en varones.
Por ejemplo el HDL colesterol tiene mucho más importancia y se considera un factor de riesgo independiente en las mujeres, cosa que no es así en los varones.
Lo mismo pasa con los triglicéridos, lo mismo pasa con la menopausia.
Y después, cuando tienen un infarto, ¿qué pasa?
Las mujeres llegan a la edad coronaria más tarde que los varo- nes, porque el dolor en el pecho de la mujer, es cierto, se presenta de manera diferente
que en el varón, pero además se le presta mucha menor atención, y cuando llegan a la unidad coronaria a las mujeres se les ofrecen menos tratamientos trombolíticos y me- nos estudios invasivos, se les hacen menos cateterismos.
Como respuesta, algunos di- cen que esto no es una discriminación sino que la mujer que llega a la unidad corona- ria es en promedio más grande que el varón, está más deteriorada y tiene diferentes ca- racterísticas arteriales, por lo cual es más difícil hacer este tratamiento.
Eso se dice, pe- ro la realidad es que reciben con menor frecuencia tratamiento trombolítico y que los estudios sobre prevención primaria y prevención secundaria publicados se han realiza- do en varones….Los estudios más famosos en prevención ¿cuáles son?
El 4S, el estu- dio del Oeste de Escocia, dice: 8% de mujeres, entonces vale la pena darle droga para prevenir enfermedad coronaria a gente de alto riesgo, que no han tenido infarto y casi no considera mujeres.
Y así si revisamos cada uno de los estudios desde 1960, todos
los estudios de prevención primaria y secundaria están hechos sobre varones.
40% de las mujeres contra 26% de los varones cumplen criterios de depresión mayor, en Estados Unidos.
Respecto de la depresión mayor en Estados Unidos, la historia psicológica o la escuela psicológica existente es diferente a la de la Argentina.
Por sus carácterísticas, para calificar a una persona como deprimida o no, ésta tiene que cumplir ciertos criterios del DSM IV.
Es- temos de acuerdo o no con esto, los criterios del DSM IV son iguales para varones y para mujeres.
Y si uno se guía por esos criterios, fíjense la diferencia que hay entre los varones y las mujeres.
Prácticamente no hay estudios sobre el origen de la depresión en las mujeres.
En Estados Unidos se están empezando a hacer algunos estudios, ya hay algunos grupos que trabajan bastante en psicología del género, en la génesis de la depresión y son mecanismos totalmente diferentes.
Las mujeres se depri- men a diferente edad que los varones, tienen maneras de deprimirse diferentes, expre- siones de la depresión, diferentes problemas de otra índole que ya vamos a ver.
Un elemento muy importante en Estados Unidos, que en Argentina no se mide, es la autoestima.
La autoestima también se mide con escalas con las que podemos estar de acuerdo o no, pero la realidad es que el 20% de las mujeres se sienten desvalorizadas, sienten que tienen baja la autoestima, y eso se advierte cuando uno somete a mujeres y varones, a las mismas poblaciones a un mismo test.
Otro problema muy importante es que el 10% de la población Argentina tiene más de
Está demostrado que las mujeres de más de 65 años son mujeres que en general están solas, o con parejas enfermas, porque los varones nos enfermamos antes y morimos antes;
cuanto más grandes sean las mujeres mayor es el porcentaje de mujeres solas por varón.
La soledad es un factor importante de depresión
Al vivir más tiempo tienen mayor cantidad de enfermedades crónicas o parcialmente inhabilitantes y aparte tienen mayores problemas económicos, porque cuando una mujer enviuda la pensión es mucho menor que la jubilación que recibía del marido, porque no son iguales las pensiones, ya conocemos el valor de las jubilaciones en nuestro país.
El acceso al Sistema de Salud también es diferente porque muchos sistemas, muchas empresas que tienen a sus socios afiliados a algún sistema de medicina, cuando el afi- liado se jubila pasa a depender del sistema estatal.
Entonces, el envejecimiento de la población Argentina aumenta mucho el porcentaje de soledad en la mujer y el riesgo de estar enferma.
Esta es una encuesta del grupo nuestro en Argentina.
Tres de cada cuatro mujeres ma- yores de 65 años consume psicofármacos en forma regular.
Esta es una encuesta que está hecha en un estrato social de clase media hacia arriba.
Por otro lado, el uso cróni- co de psicofármacos se asocia con algunas enfermedades muy importantes, por ejem- plo el riesgo de caídas y de fractura de cadera, que es mucho más frecuente en varones que en mujeres, se ve arriba de los 70 años, y de cuatro mujeres que se rompen la ca- dera, tres tomaban psicofármacos, algo que es bastante congruente con esto.
El último punto es el alcoholismo;
todo el mundo habla de alcoholismo en los varones pero en las mujeres es otro tema del que no se habla, y no se habla porque los varones tienen un patrón de consumo de alcohol social en grupo y uno los ve alcoholizados por la vía publica.
El patrón de consumo de alcohol de las mujeres es diferente;
las muje- res ¿cuándo beben?, beben a la mañana en su casa, en soledad, en general después duermen y cuando se reinician las actividades en la casa porque los chicos vuelven del colegio, porque el marido vuelve del trabajo, están más o menos en condiciones de cumplir con sus tareas.
Cambiando de nuevo de tema, vamos a otro que es terrible: la violencia doméstica.
Se trata de un tema de muy alta prevalencia.
En países que tienen estadísticas, el 7% de las mujeres casadas ha sido físicamente agredido por sus maridos en el último año y el
37% lo ha sido en forma verbal o emocional.
Esto es altísimo, es un porcentaje muy al- to y las estadísticas siguen creciendo.
En Estados Unidos, en los últimos 5 años, el 2% de las mujeres han sido violadas.
Violación no implica el uso de la fuerza física, simple- mente implica tener una relación sexual no deseada.
Cuando se lo pregunta con encues- tas sensibles y dirigidas a las mujeres, el 5% de ellas ha tenido relaciones sexuales no deseadas, aunque sea con su pareja, con algún tipo de coerción, en el último año.
De las mujeres que consultan a un servicio de guardia, el 30% viene de una situación
de violencia doméstica, pero miren lo que pasa y esto ya es culpa de los médicos, el
92% de las mujeres víctimas de abuso no han discutido el tema con sus médicos, no se animan por la respuesta que ellas encuentran en nosotros.
Son respuestas que no con- templan la situación, son respuestas que desvalorizan.
etc.” Y recién nos enteramos de los casos de violencia doméstica con el drama de esta chica que fue muerta de 113 puñaladas por el novio, o algún otro caso que llega a los diarios.
El 60% de las mujeres víctimas de violencia no han sido derivadas a centros especializados, con lo cual no se les ha ofrecido ninguna ayuda, se le ha curado las lesiones y nada más.
Si vamos a lo que son las prácticas de prevención, en Estados Unidos el 44% de las mujeres mayores de 50 años no se han realizado una mamografía, ustedes saben que se recomienda que las mujeres mayores de 50 años se hagan una mamografía anual, pues se trata de una recomendación demostrada que salva vidas.
51% de las mujeres que consultan al Programa del Departamento de Atención ambulatoria del Hospital de Clínicas, que es el Hospital Universitario, no tienen hecha una mamografía.
Este porcentaje en realidad se acompaña de un estudio hecho en el centro de salud Nº 21 en el barrio de Flores, en una villa de emergencia, y entonces el porcentaje sube al 80%, con lo cual la pobreza es el factor de riesgo del cáncer de ma- ma por falta de diagnóstico precoz.
El treinta y cinco por ciento de las mujeres no se ha realizado el Papanicolau, y sabe- mos que el Papanicolau anual desde el inicio de la vida sexual es una actitud preventi- va que salva vidas.
Un solo Papanicolau hecho en la vida de todas las mujeres salva vidas, creo que es un cuarenta y pico por ciento, lo cual es un número realmente muy importante.
El sesenta y siete por ciento de las mujeres tiene sobrepeso y solo el 31% contra el
47% de varones realiza ejercicio en forma regular más de 3 veces por semana.
Esto es muy importante porque mientras tanto la propaganda está llena de remedios para adel- gazar, geles, institutos, algas, lo que uno quiera.
Pero educación o programas sobre re- ducción de peso o estímulo para el ejercicio no hay.
Y en general todo el ejercicio está dirigido hacia los varones no hacia las mujeres.
Aquí estamos viendo otro caso interesante: en la pareja, en un 80% de los casos la re- gulación de la fertilidad depende de la mujer, es un problema de la mujer, si va a tomar anticonceptivos, si va a utilizar un método barrera, si se va a colocar un DIU;
el varón en el 80% de los casos no participa;
y cuando se adoptan técnicas de esterilización es 1 varón contra 300 mujeres cuando, paradójicamente la esterilización en el varón es una técnica mucho más sencilla y barata que la esterilización de la mujer.
Porque la esteri- lización del varón es la ligadura de conductos eferentes, que se puede hacer fácilmente,
es una operación de cirugía menor y uno puede volver caminando a su casa, mientras que una ligadura de trompas requiere una cirugía abdominal o hacerlo durante una ce- sárea después de un embarazo.
Tengo tantos ejemplos que podemos estar hasta maña- na charlando de cada una de estas enfermedades.
Pero ¿qué pasa con la educación mé- dica?
Porque hasta ahora vemos que los médicos no hacen nada, pero ¿nos educaron para eso?
El curriculum de la Facultad de Medicina no considera las cuestiones de género salvo en dos materias, ginecología y obstetricia.
No existen programas de edu- cación médica continua que consideren la salud de la mujer en forma integral.
Hay un solo programa de entrenamiento para residentes;
perdón hay dos programas de entre- namiento para residentes que consideran a la mujer en forma especial, uno está en el Hospital Italiano y el otro está en el Hospital de Clínicas.
En el nuestro, los residentes rotan tres meses durante toda su residencia por atención ambulatoria y en él pueden re- cibir entrenamiento en salud de la mujer durante, creo, 3 días en total, hicimos el cal- culo horario, con lo cual alcanza para que les mostremos un poco más este tema y na- da más, no tenemos tiempo de entrenarlos.
Los programas de entrenamiento en violencia doméstica y la certificación o acredita- ción en Medicina Interna no exige que uno esté capacitado en salud de la mujer, de he- cho, por ejemplo, para obtener el Port en Internal Medicine en Estados Unidos uno de- be acreditar que está capacitado para atender mujeres no solamente desde el punto de vista reproductivo.
Uno no sólo tiene que saber tomar un Papanicolau, saber mirar una mamografía y saber hacer un examen pelviano, sino demostrar habilidad en la entre- vista médico paciente y comprender en forma, algunos lo llaman “sensitive”, de mane- ra sensible, digamos, hablando el mismo idioma que las mujeres, los problemas y los
16 patrones de acceso al sistema de salud.
16.
En la encuesta a médicos clí- nicos y generalistas sobre el cui- dado de la salud de la mujer se concluye que “los médicos clíni- cos han recibido escaso entrena- miento formal en el cuidado de la salud de la mujer, que la mitad de ellos no discuten temas como la violencia doméstica o el control de la fertilidad con sus pacientes.
Además sugiere que los médicos verían con buen agrado en sus programas de entrenamiento de posgrado”.Mejía, Raúl y cols.
Y por último, sólo el 15% del presupuesto de investigación se dedica a investigar el problema de la mujer, no ginecológico, la investigación ginecológica obviamente es el
Esto motivó que en el año 1994 el Instituto Nacional de Salud de mujeres y niños, NIH sacase un documento en el cual se estable- ce que los trabajos de investigación que se hacen a partir de ese momento no pueden tener más el sesgo de discriminación de las mujeres.
Pero la respuesta es que hay que cambiar todo el diseño de la investigación.
Bueno, mala suerte, las mujeres son por lo menos la mitad de la población.
Actividad de integración de la unidad 3 En las actividades de integración de las Unidades I y II, usted estuvo trabajando sobre un problema prioritario de salud que afecta a la población vecina al Centro de Salud (sus determinantes, inequidad, la perspectiva ética).
Le solicitamos a continuación que:
Observe cuáles son las barreras culturales, en términos de distancias entre las cul- turas locales en la atención de la salud y las culturas profesionales del Centro de Salud.
Luego determine si existen barreras geográficas, económicas, administrativas del
¿Cuáles estrategias superadoras podrían pensarse?
Sería importante que para dar respuesta a esta consigna revise sus anotaciones, y las que ha ido realizando a lo largo del Módulo en las distintas actividades.
Escriba un breve texto en el que responda las siguientes preguntas:
¿Cómo explicaría las dificultades en el acceso a la atención que presenta la co- munidad del Centro de Salud?
¿Existen familias o personas que quedan marginadas de la atención?;
¿existen extranjeros, trabajadores indocumentados o grupos étnicos que quedan fuera del acceso a la atención?
¿Existen discapacitados y ancianos que quedan postergados por las distintas barreras encontradas?
¿Existen familias en situación de riesgo a la salud, niños y mujeres desnutridos, situaciones de violencia social o de género?
¿A qué pueden atribuirse estas barreras a la atención de la salud?;
¿qué acciones desarrollan los profesionales para vencer estas barreras?
El texto que
elabore será retomado en la unidad 4.
dad4 Hacia la Estrategia de Atención
141
Introducción En esta unidad, nos centraremos en la estrategiadeatenciónprimariadelasalud(APS).
Esta estrategia, desde que fue concebida, puso en revisión muchos conceptos tradicionales so- bre:
Modalidades para definir y organizar un sistema de atención de la salud.
Asimismo, impulsó las líneas de trabajo que buscaban superarlasbarrerasdeaccesoala atencióneintegrarlasaccionesdepromocióndelasaludyprevencióndelasenfermeda- des mediante intervenciones individuales y/o poblacionales.
Enriquecíó el marco conceptual de la participacióncomunitaria como un elemento principal de los programas de salud, y colaboró en la integración de los derechos humanos en la base ética que sustenta el acceso a la salud destacando la importancia de la red de servicios y los niveles de atención para asegurar el acceso y la calidad de la atención, en donde el primer contacto con el sistema de salud supónía tanto una integración hacia el interior del sistema asistencial como hacia la población, valorando su responsabilidad y la de sus instituciones pa- ra promover salud, prevenir la enfermedad y acceder oportunamente al sistema de atención.
En esta unidad buscaremos integrar las actividades y temáticas desarrolladas en las anteriores unidades con los conceptos centrales sobre Atención Primaria de la salud;
su estudio será desarrollado en mayor profundidad y extensión a lo largo de los subsiguientes Módulos.
Los núcleosproblemáticos que nos planteamos para este último tramo del módulo se centra- rán en:
¿Cuáles son las concepciones de APS que subyacen a las prácticas de los profesionales de la salud?
¿Qué nuevas perspectivas y campos de acción profesional abre el trabajo con la Estrate- gia de Atención Primaria de la Salud?
¿Cuáles son los obstáculos y las fortalezas para su implementación?
Texto del
“La Atención Primaria de la Salud es una estrategia que conci- be integralmente los problemas de salud- enfermedad-atención de las personas y del conjunto social, a tra- vés de la asistencia, la prevención de en- fermedades, la pro- moción de la salud y la rehabilitación.
Tiene como misión extender el sistema sanitario a la intimi- dad de los hogares permitiendo conocer la realidad social y sanitaria de la poblá- ción, mejorando la comunicación del in- dividuo (y su familia, sus saberes y cultu- ra) con la medicina científica.”
Objetivos específicos
Deseamos que el trabajo desarrollado en esta Unidad le permita:
Concebir la noción de Atención Primaria de la Salud como una estrategia integral e in- tegrada de asistencia, promoción y prevención en el contexto comunitario.
sobreelte aconel Identificar el impacto de la estrategia de APS sobre los sistemas y servicios de salud.
Reconocer los cambios organizacionales de la estrategia de APS y su influencia sobre las prácticas de los profesionales de la salud.
Identificar intervenciones que permitan superar los obstáculos para su extensión y con- solidación.
Actividad Inicial En esta última Unidad le proponemos que, a modo de apertura y recuperación de sus saberes (conocimientos, creencias, prácticas),
Exprese en pocas líneas, a partir de su experiencia, formación y lo transitado a lo largo del presente módulo, algunas respuestas o reflexiones a los siguientes inte- rrogantes:
¿Podría identificar programas, actividades, instituciones o servicios donde se aplica?
¿ Tiene alguna opinión valorativa sobre APS?
Identifique algunas de las principales dudas y principales certezas que tiene so- bre el tema.
1.
Desde 1978, se dio status prioritario y reconocimiento conceptual a la AtenciónPrimariade laSalud(APS), en la Conferencia Internacional celebrada en Alma-Ata 1.
Así queda reconocí- da en el campo de la Salud Pública:
Esta estrategia incluye como principios básicos:
Accesibilidadde la población a la atención de la salud.
Coberturauníversal en función de las necesidades de salud de la población.
Organizaciónyparticipacióndelacomunidad para asegurar el derecho a la salud y las estrategias de cuidado.
Acciónintersectorial, entre las organizaciones de salud y otras agencias sociales y lí- deres comunitarios.
Desarrollodetecnologíasapropiádas en función de los recursos disponibles.
1.
La 1ª Conferencia Internacio- nal sobre Atención Primaria de la Salud, se celebró del 6 al 12 de Septiembre en la ciudad de Alma Ata, antigua URSS, en 1978.
“Aspectos programáticos de la atención primaria de salud a nivel nacional e internacional”.
2.
concepciones de APS
Grodos y Bertune nos dicen que la APS propone dar una respuesta “integral” a los pro- blemas de salud.
Esta integralidad implica que se tome a cargo a la vez el alivio del sufrimiento cotidiano de las personas (su “demanda de atención”) y los aspectos de prevención y promoción de la salud.
Es decir, se pro- pone un modelo de atención “que integra las actividades de medicina curativa, de pre- vencíón y promoción sanitaria” (el mismo equipo en una zona determinada es respon- sable del conjunto de estas actividades, a la inversa de lo que ocurre en el enfoque “vertical” de los problemas de los equipos especializados).
PrácTIcAs AsIsTencIAles
eqUIPo de sAlUd Otrosautoresseñalan: “Estaestrategia(APS)tieneuncomponentemuyfuertedeparticipacióncomunita- riaenundoblesentido;porunlado,buscandomásconsensoydemocratización delpoderyporotro,máslegitimacióndelsistemadesaludqueenmuchoscasos noessuficiente.Deallísurgelanecesidaddebuscaralgunoscambiosinstrumen- tales quemejorenlaperformancedelossistemas,lalegitimaciónconlosciudada-
nosynivelesmásactivosdeparticipacióndeestosúltimos.Esindiscutiblequese incrementalaresponsabilidadindividualentodoloquepodráserlaestrategiade promoc iónyprevencióndelasalud, talescomolosestilosdevida,cambiosde
Enestesentido,lasestrategiasdelaatenciónprimariaylaparticipacióncomuni- tariamejoranlaresponsabilidadindividualyactivanmuchasfuerzascomunitarías enestodeproducirsaludentérminoscolectivosynosóloconsumiratenciónmédi- ca.” 3
La AtenciónPrimariadelaSalud debe analizarse desde tresperspectivas: Comoestrategia
ComoniveldeasístenCía Comoprogramadeactividades La Atención Primaria de la Salud es concebida de distintas formas: como estrategia, como programa, como nivel de atención.
En la amplitud y ambigüedad de su definí- ción, permite entenderla y actuarla de distintas maneras.
En cualquier caso, siempre tiene el valor de movilizar la reflexión y la acción en materia de la salud de las poblá- ciones.
3.
núcleo del sistema nacional de salud-Forma Parte del desarrollo
Transformar el sistema para lograr equidad y eficiencia social
• Reorientación del finan- ciamiento sectorial
desarrollar una ancha base de captación
sistema de escalonamiento con refencia y contrarreferencia
Asistencia sanitaria esencial
Proteger grupos sociales seleccionados
• Atención de enfermedades y traumatismos comunes
Analicemos cada perspectiva.
El logro de la meta Salud para Todos en el año 2000 mediante la APS implica una reorganización del sistema de salud en su conjunto, al ubicar como foco de atención a la propia comunidad y sus problemas.
Ello implica subordinar la utilización sistemática y acrítica de las prestaciones de ser- vicios más complejas a un uso racional de la atención médica basado en las reales ne- cesidades de los pacientes, priorizando en consecuencia las prestaciones más básicas y con mayor capacidad resolutiva.
Así, se debe escalonar la atención según niveles as- cendentes de complejidad, desde los primeros que son las unidades y centros de salud hasta los niveles más altos como son los hospitales especializados o de máxima com- plejidad, lo que implica dosaspectosfundamentales:
estimularelusodelosserviciosbásicosdesalud, apoyándose en las conductas deautocuidado desarrolladas en el propio núcleo familiar y en estrategiasde
participación que facilitan la implementación de actividades de promoción y pre- vencíón con base en la comunidad.
reasignarlosrecursoshumanos,propiciándose la capacitación de técnicos y profesionales para aumentar sus competencias en la resolución de problemas bási- cos de salud.
APScomoniveldeAsístenCía Así entendida, la Atención Primaria de la Salud (APS) es equivalente a un primer nivel de atención, lo que se traduce habitualmente como “puertadeentradaalsistema”.
Es decir, como la zona de contacto inicial de individuos y comunidades con el sistema de salud, cuyo carácter descentralizado está destinado a aumentar las posibilidades de
acceso de la población a los recursos disponibles en cada área sanitaria.
Esta zonainicial implica establecer una comunicacióncontinuaysistemática con:
La poblacióncubierta, ya se trate de aquellas personas incluidas en la población de alto riesgo como aquellas consideradas como sanas o asintomáticas.
Con referentesubícadosenotrosnivelesdelsistema, para efectuar su adecua- da derivación.
Esta concepción sufríó tal tipo de distorsiones que llegó a interpretarse la APS como el “techo” o límite máximo de la atención, lo que supónía limitar el acceso y degradar la propuesta en una medicinaparapobres.
Si la atención primaria se degradara de esta forma, se transformaría en un programa marginal para gente marginal y con recursos marginales.
APScomoProgramadeActividades La APS sostiene que, si bien las acciones deben abarcar a toda la población garantizan- do la equidad horizontal en el acceso a los servicios básicos de salud, es cierto que la presenCíadegruposconmayoresnecesidadesdeatenciónobliganasatisfacer
Esto no implica que la atención deba limitarse so- lamente a grupos focalizados mediante el suministro de un paquete básico de servicios, sino que es necesario ampliaroextenderlacoberturadelosprogramasyserv icios desalud.
El concepto de programasdirigidosagruposdepoblaciónoaproblemasespecífi- cosseleccionadossegúnunenfoquederíesgo ha sido objeto de una polémica cre- ciente entre los sanitaristas.
Por un lado, están quienes aceptan esta perspectiva, subya- cente al diseño e implementación de programas “focalizados” que se dirigen a grupos expuestos a situaciones de riesgo o en condiciones de mayor vulnerabilidad (Programa Materno Infantil, Programa de Lucha contra el SIDA, Programa de Atención Primaria dirigido a la población aborigen) y por el otro, los que sostienen que al asociarse la es- trategia de APS con programas focalizados se legitima la concepción selectiva de la in- tervención y se abandona la filosofía original de la APS, cuyo principio de universali- dad se basaba en una atención que debía abarcar a toda la población comprendida en el sistema.
“Laatenciónprimariadelasalud(APS)constituyelaasístenCíasanitariaesencialbasadaen métodosytecnologíasprácticos,científicamentefundadosysocialmenteaceptables,puestaalal- cancedetodoslosindividúosyfamiliasdelacomunidadmediantesuplenaparticipaciónyaun costoquelacomunidadyelpaíspuedansoportarentodasycadaunadelasetapasdesudesa- rrollo,conunespíritudeautorresponsabilidadyautodeterminación.
Esta definición, expuesta en la reuníón de Alma Ata hace más de dos décadas, y a cuyos postula- dos han adherido formalmente la totalidad de los países individualmente, y constituye hoy la re- comendación de todos los organismos internacionales como una de las bases de los procesos de reforma del sector salud, parece no corresponderse en la práctica con políticas universitarias de pregrado y posgrado que privilegian la ultraespecialización, con políticas salariales que devalúan estas prácticas y aun una depreciación de reconocimiento profesional para quienes a ella se dedi- can.
Al mismo tiempo, la relación costo-efectividad y el impacto sobre los principales indicadores de salud parecen dejar pocas dudas de su eficacia en relación con los procedimientos tecnológica- mente más sofisticados;
y aun así resulta difícil implementar e imponer esta estrategia.
Vinculada con ella, surge una nueva concepción del Hospital Público, que por ser el elemento más visible e imagen de la salud pública para la mayoría de nuestra población, debe hoy cam- biarse.
El tradicional hospital encerrado entre sus paredes y altamente especializado, o mejor, tecnologi- zado, y simple receptor o tratante del hombre enfermo, debe transformarse en una institución ca- paz de organizar la demanda de ingreso al sistema entrando en contacto con el hombre sano y acercando a él la disponibilidad de los recursos.
En definitiva, un hospital que tienda a alcanzar la equidad no sólo como un problema de asignación de recursos sino también de la accesibilidad del conjunto de la población al sistema sanitario.
Y aunque meta común de las políticas sanitarias y sociales, la equidad aparece a menudo esquiva en la implementación de las mismas.
Según diferentes concepciones, la APS puede interpretarse simplemente como el nivel de aten- ción o puerta de entrada al sistema, limitándola por consiguiente a una forma de organización téc- nico-administrativa;
como un programa con objetivos específicos y estructura simplificada para
la atención elemental de grupos marginales, y en este caso termina transformándose en un pro- grama marginal, con recursos marginales, para población marginal («¿atención primaria o primi- tiva de la salud?») y finalmente como una estrategia, para lo cual debe satisfacer requisitos de im- pacto, equidad, eficacia social y articulación intersectorial.
La APS como estrategia, al introducirse en la estructura del sistema de salud, plantea desde la ba- se de este sistema un cambio cualitativo que lo afecta en su totalidad generando a la vez modifi- caciones en los diferentes niveles y promoviendo una mejor calidad en las prestaciones.
Por otra parte, en virtud de sus fundamentos y carácterísticas de integración en la comunidad, al encontrar las respuestas adecuadas en tiempo y lugar a las necesidades particulares de cada grupo social, aumenta su eficacia elevando los niveles de salud de la población en su conjunto.
Concebida de esta manera, la APS sobrepasa los límites del sector, significa mucho más que reor- denamiento y estructuración de los servicios, compromete una mayor participación del Estado, la integración de los servicios y de la comunidad y se transforma en un desafío político.” 4
4.
Atención Pri- María de la Salud, Nuevas Di- mensiones, Buenos Aires, Edicio- nes ISALUD N º 3.
Lo invitamos ahora a que, a partir de estas lecturas, realice las siguientes actividades:
Efectúe una consulta a profesionales de la salud que trabajen en el Centro de Salud en distintas especialidades clínicas, acerca de qué significado le atribuyen al con- cepto de Atención Primaria de la Salud.
Releve la presencia de las distintas concepciones acerca de la APS (como progra- ma, estrategia, nivel de actividad) enunciadas en las respuestas dadas por los entre- vistados.
Identifique cuál es la concepción que prevalece acerca de la APS.
De alguna manera, las diferentes concepciones, si las hubiere, ¿constituyen un obs- táculo para las prácticas profesionales?
3.
APS Tal como señalán Fried (1975) y Daniels (1985) y como lo presentamos en las unida- des anteriores, “Cadavezquesetocaeltemadelaequidadensalud,setiendeacon- siderarcomoaspectofundamentalelaccesoalaasístenCíasanitaria.” 5 Sin duda, es
básica la posibilidad de recibir la atención de la salud ante cualquier episodio de enfer- medad, cualquiera sea su nivel de complejidad, en forma equivalente para todas las personas.
La ampliacióndelosserviciosdesalud, incluyendo centros de primer nivel de aten- ción instalados en las comunidades, ha significado un importante aporte en la búsque- da de acercamiento a la comunidad y a la mejora de su salud.
Sin embargo, estas barreras siguen influenciando a las prácticas y a los resultados sani- tarios.
No sólo es necesario estar más cerca y pertenecer a la comunidad.
fundamentalmente, el desarrollo de un nuevomodelodetrabajo que supere la visión
meramente curativa, atendiendo cuando el daño a la salud ya está instalado y agravado.
Entre los servicios de salud y la comunidad suelen establecerse distintotipodebarre- ras que se interponen al accesoreal,considerando el usoefectivodelosserviciosde saludporpartedelacomunidad, la disponibilidad y disposición del personal, la ca- lidad y oportunidad de la respuesta, la satisfacción de la comunidad y las personas.
ta- lesbarreraseconómicas,geográficasyculturalesconstituyen un obstáculo impor- tante para la salud de las personas y acaban potenciando los efectos de los determinan- tes sociales.
De manera simple y retomando lo enunciado en las unidades 2 y 3, podríamos iden- tificar:
ladistanCíageográficadelserviciodesaludconrespectoalacomunidad queatiende.
Ello incluye los medios de transporte público y sus costos para las personas más pobres, o el camino a pie que las personas deben recorrer para lle- gar al servicio de salud, muchas veces con terrenos llenos de obstáculos.
laorganizacióndelosserviciosysusbarrerasadministrativas,que impiden el acceso al servicio y la atención oportuna.
lasdistanciasculturalesentrelosprofesionalesylagente, incluyendo las di- ficultades para la comprensión de las necesidades, la comunicación, el diálogo.
lasdificultadesenlacapacidadresolutivadelserviciodesalud,para dar atención y respuestas efectivas a las necesidades de salud y su reestablecimiento.
bajaysucomunidady lasdificultadesenelac- cesoalaatencióndela salud.
Posgrado,(referidasa lasobservacionesyen- trevistasadministradas acercadelasrazones porlascualeslacomu-
Revisando sus anotaciones y las que ha ido realizando a lo largo del Módulo en las dis- tintas actividades:
¿Podría agregar algo más a estas reflexiones sobre las barreras?
¿Cómo explicaría ahora las dificultades en el acceso a la atención que presenta la comunidad del Centro de Salud?;
¿qué diferencias observa, si las hay, entre sus primeras anotaciones y sus análisis actuales?
¿Cuáles son las barreras materiales y culturales que advierte?
¿En qué medida ellas afectan negativamente en el acceso a la atención oportuna?;
¿cómo afecta esto a la equidad en salud?
¿Qué límites presentan en materia de prevención del daño a la salud y de promoción de prácticas saludables?
4.
Existen barreraspersonaleseinstitucionales para la consolidación de esta estrategia en los propios modelos de atención de la salud que, construidos a lo largo de la histo- ria de la medicina y presentes en las prácticas profesionales condicionan su desarrollo.
El texto de Kroeger y Luna sintetiza en el siguiente esquema acerca de las barreras en la relación médico – paciente:
“BARRERASMÉDICAS 1.LaInéstabilidaddelpersonalmédico enlaszonasruralesnoofrecesuficiente tiempoparaelprocesodeaprendizaje.
2.Laidentificaciónconlosgruposdominantes,dentrodelospueblosycomuni- dadesrurales,impideelconocimíentodelosverdaderosgruposdealtoríesgo enlosestratosmarginados.
3.LainexperíenCíaydesconocimíentoprofesional delosfactoressoCíalesycultu- ralesqueinfluyenenlasalud,yelcomportamíentofrentealosserviciosdesa- lud(particularmenteentregruposindígenasyestratossocio–económicosba- jos).
4.Lasoberbiadelmédico (adquiridadurantesucarrerauníversitariayconfirma- daporsuelevadaposiciónenlacom unidad),quelehacecreerqueentiendelos problemasdesaluddelacomunidadytrataconciertodesprecioasuspacien- tes.Porestarazón,muchosenfermosprefierenconsultarauncuranderoprofe- sional.
5.Laprácticamédicaindividúalista,quepermitealprofesionaldiagnosticarytra- tarpacientesindividúales,peroqueleimpideanalizarytratarlosproblemasde saludysuscausasdentrodeunapob lación.
A continuación les presentamos algunos testimonios volcados por trabajadores de la Sa- lud de distintas provincias de nuestro país 7.
Se refieren a interrogantes y opiniones so- bre posibles respuestas a los desafíos planteados.
“El médico viene deformado de los ’70, ’80, ’90;
aprendimos con el paciente hori- zontal, no lo vimos nunca vertical, vimos un órgano, un ojo, un corazón etc., nunca vimos a la persona.
El cambio de paradigma de la salud es justamente apuntar a otra cosa que no tiene nada que ver con lo que nos formamos ahora, y pasa por la refor- mulación de lo que estamos haciendo, replantear la formación de la gran cantidad de especialistas que se forman en los hospitales, por el centralismo hospitalario, y for- mar profesionales de la salud que puedan hacer carne la estrategia de APS”.
“Desde el discurso, todos acuerdan con el abordaje a favor de la APS, como estrate- gia para desarrollar todos los programas de salud.
Pero en el abordaje concreto en- contramos un poco de resistencia al cambio, a una visión que sea más humana y so- cial, no sesgada y enfocada sólo en la enfermedad.
La cuestión es tratar de desarro- llar un trabajo multidisciplinario y en equipo”.
“Hace 40 años que estamos hablando de APS.
Un poco ya conocemos las herrá- mientas, pero es aplicarlas en los contextos en los que estamos trabajando y creo
que todo se reduce a articulación, y es muy amplio, y es el secreto y es la rueda que tenemos que poner a funcionar, que hace veinte, treinta, mil años que hablamos y que uno le echa la culpa a Nacíón, otro a Provincia, otro a Municipio.
Pero a noso- tros, ¿qué nos toca?”
Estos testimonios fueron reco- gidos en el contexto de las distin- tas jornadas de trabajo que orga- nizó el Ministerio de Salud y Am- biente de la Nacíón en conjunto con los Ministerios de Salud Pro- vinciales y que se convocaron ba- jo el nombre “La estrategia de APS en el centro de la esce-
“Hay cuestiones sociales, económicas, esto [hacereferenCíaalprocesosalud-enfer- medad] es multicausal, multifactorial, todo es muy complejo;
En el mundo feliz tendríamos que esperar que no existiera el hambre, que no existiera la desnutrición, que no existiera en los hospitales internación por estas cau- sas, porque si manejamos prevención no tendrían que existir, pero ¿qué estrategia te- nemos que plantear mientras tanto?
En estos testimonios se plantea la estrategia de APS como una posible respuesta y algu- nos de sus desafíos y limitaciones del enfoque clásico.
A partir de la lectura de los testi- monios anteriores, le proponemos que reflexione:
¿Qué piensa usted de estos testimonios?
¿Qué similitudes y diferencias tienen con las que se expresan en la práctica en su equipo de salud?
5.
A continuación se transcriben testimoniosdepobladores que refieren a barrerasperci bidas que dificultan el acceso a los servicios de salud.
nenesemelastimólacabezanohubopacienCíaparaesperar,siderepenteel nenetienetemperaturaesperamoshastaquenosllamen,peroporlaObraSo- cialesmuchomásrápido,nohayqueesperartanto…
“Estántanacostumbradosahacersutrabajoquederepentedescuidanlaparte emocionaldepaciente,entoncesellosnosedancuentaqueunamadreounpa- drequevaallevarasushijosaunmédicoporquelonecesita,alnoconocertu estadoeconómicoentoncesescomoqueellosignorantodoesefactoryaveces tetratanmuymalytesentíspésimamentemal”
“SimegastolosveinteparairalmedicoenremeDioslessacodosotresdías decomidaamishijos;prefieroquecomanellos;yoyaviví;enunapalabra prefieroquecomanellos”.
*(…)Ahíenelhospitaltetenésquelevantaralascincodelamañana,hacerla colahastalassiete…Queseabralaventanillaydespuéstenésqueesperarhas- talasdiezquetellamelaginecóloga,queteatiendaotedélapastilla,sitela daonotelada…(…)Acátenésqueestaralascincoparasaliralasdocemás omenos,todaslasvecesqueheidohetardado,teníaqueestartodalamañana ahí…Contodoloqueunonecesitaparaloschicos(…)”
Luego de analizar estos testimonios:
Le sugerimos que realice algunas entrevistas a los habitantes de su comunidad in- cluyendo los mismos interrogantes que utilizó el entrevistador para obtener los tes- timonios transcriptos anteriormente.
Compare las respuestas obtenidas por usted y elabore su interpretación sobre las barreras que perciben los miembros de su comunidad.
¿Cuáles son sus conclusiones acerca de las barreras a la atención de la salud en su contexto?
6.
La implementación efectiva de la APS supone un sistema regionalizado: una red inte- grada de servicios en la cual se otorga máxima prioridad a la atenciónbásicaprestada anivellocal comopuertadeaccesoalsistemadesaludensuconjunto.
La atención de la salud será más efectiva cuanto más próxima se halle al ámbito en el que las per- sonás viven, se educan y trabajan, y de acuerdo con las necesidades o carácterísticas que presenta cada zona o regíón geográfica.
En este sentido, uno de los principios básicos de la regionalización es que laatención
Para dar cumplimiento a este proceso debe partirse de la conformación de una redin
Contrar refer enCíaen sistemaslocales desalud.
adeservic ios, que incluya a efectores tales como:
Programas de salud que estén orientados hacia el fin de mejorar la cobertura de
tutorial
El proceso de regionalización no debe concebirse como una simple división geográfi- ca, sino que se inscribe en un procesodedescentralizacióndelaadministracióntéc-
nicaydeservicios cuyo fin último es el aumentodelaaccesibilidadalosservicios.
Lo invitamos a que describa e interprete:
¿Cómo está organizada la red de atención regional a la que pertenece su Centro de Salud?
la existencia de normas sobre referencia de pacientes, en el Centro de Salud?
¿Qué papel le cabe al Centro de Salud en el aumento de la accesibilidad a los servicios?;
¿y en su función resolutiva específica?
¿Qué procesos requerirían ser mejorados para facilitar la articulación entre los
servicios de la red y el desarrollo del primer nivel de atención?
7.
Una herramienta fundamental para la implementación de una estrategia de APS es la
Ella permite incorporar y sumar recursos, actividades, ini- ciativas que habitualmente existen y se desarrollan más allá del sistema formal de sa- lud, a través de otras agencias sociales: escuelas, instituciones barriales, centros de re- creación, organizaciones laborales, etc.
En la propuesta de Municipios Saludables apa- recen buenos ejemplos de esta respuesta intersectorial.
En el sitio del Ministerio de Salud puede encontrar referencias concretas al Programa de
Ahora le proponemos que trate de identificar, en la realidad del área que abarca el Cen- tro de Salud en el que usted trabaja,
¿Cuáles son las organizaciones que, fuera de los servicios formales de salud, influ- yen en la situación de salud de la población en su comunidad?
¿Qué actividades identifica en ellas como vinculadas a salud?
¿Qué mecanismos de articulación existen entre dichas organizaciones y los serví- cios de salud?
¿Qué medidas sugiere para hacer esta articulación mas eficaz y eficiente?
8.
La estrategia de APS, en cualquiera de los distintos niveles de atención, propone dar una respuesta “integral” a los problemas de salud.
Ello requiere la jerarquización de las actividades de promoción y prevención desde un enfoque que destaque la participación social, así como de la permanente mejora de la calidad de la atención.
PráCtiCAS De PrOmOCión y PArtiCiPACión
(PárrafosextraídosdeGradosyBertune) Las dos carácterísticas de integralidad y de equidad de la APS no son realizables sino en el marco de un enfoque participativo.
Éste cae de su peso si recordamos una dimen- sión capital de la filosofía de la APS, tal como la hemos descripto: tender a responsabi- lizar a los individuos y las comunidades con respecto a la toma a cargo de su salud por ellos mismos.
Pero la participación tiene también razones más «técnicas».
a) el diálogo con la población es una vía de entrada no burocrática a la compren- sión de sus necesidades y de su demanda de atención;
b) la salud no se mejora nunca por la sola acción de la medicina.
Cuando todo el medio ambiente cambia en el buen sentido, la salud puede mejorar.
Pero esto su- pone individuos actores, y no solamente beneficiarios de la acción médico-sani- taria;
c) además, sólo la opinión, el control, la retroalimentación que viene de la poblá- ción permiten una adaptación permanente del sistema de salud y su mejora hacia una mayor eficacia, eficiencia, acceso, y para decirlo todo, humanidad.
d) finalmente, cada cultura tiene su propia concepción de la salud, que los “profe- sionales de la salud”, encerrados en su saber técnico, no llegarán a adquirir más que por una forma u otra de diálogo con la población.
Se han cometido muchos errores por no haber querido reconocer que toda comunidad humana posee su propio saber sobre la salud, y que es tomando explícita la expresión y consciente la lógica que podemos unir este saber con el saber occidental en los mismos do- minios –saber occidental que no se trata de tirar, desde luego.
La participación no es siempre una dimensión de la APS automáticamente garantizada.
Es, además, tanto un resultado de acciones em- prendidas como un recurso para la realización de estas acciones.
El sufrimiento individual es, para las personas, el problema de salud prioritario (estemos en un país rico o en un país pobre, por otra parte).
Entonces, un servicio de salud debe, primero, hacerse cargo de la respuesta a esta ne- cesidad fundamental y universal.
Pero la organización de servicios curativos es tam- bién una excelente ocasión de diálogo, que permite a las personas tomar conciencia de
sus propias posibilidades de autonomía y a los profesionales de la salud adaptar la na- turaleza y las modalidades de funcionamiento de sus servicios.
No hay razón para que la participación no llegue a todos los sujetos que tienen una re- lación con el desarrollo o la salud.
Tampoco hay razón para que ella no intervenga en todos los niveles de decisión, desde el nivel médico-enfermo a los niveles superiores del sistema sanitario.
Por lo tanto, al confinar indebidamente la APS sólo a los serví- cios periféricos, no se hace más que yuxtaponer una organización comunitaria naciente con el resto del sistema sanitario, inmodificado en su centralismo, sus costos y su tec- nicidad.
Una vez dicho esto, el enfoque participativo no niega –contrariamente a lo que algunos dicen– la importancia de las técnicas y de los técnicos.
Pero demanda a estos técnicos un esfuerzo de escucha y de cambio que permita reorientar algunas de sus acciones y adaptar algunos de sus medios a los valores y modelos de las personas para las que tra- bajan.
Las consecuencias evidentes de este reparto de saber y de poder, aun limitado, son la demistificación de una gran cantidad de técnicas, de tratamientos o de servicios –y un cierto cambio de comportamiento por parte de los que las utilizan.
En la práctica, esto se manifestará, por ejemplo, en la negativa a medicalizar problemas corrientes o sus- ceptibles de ser tomados a cargo a nivel familiar (como el tratamiento de primera ins- tancia de la gripe, de la fiebre o de la diarrea).
O aun en la búsqueda de alternativas: farmacias familiares, colaboración con la medicina tradicional, etc.
COberturA y CAliDAD
Dra.ElsaMoreno “Alma Ata, con un renovado enfoque de la atención primaria, significó una ruptura cualitativa con el pasado y una nueva propuesta de actuar en salud, focalizada espe- cialmente en un reordenamiento de prioridades que compromete a la sociedad en su conjunto.
Este reordenamiento deriva, por lo menos, de tres ideas fuerza presentes en la «Declaración de Alma Ata»;
la segunda es la introducción de un enfoque intersectorial y participativo y la tercera es el imperativo de reorientación y reestructuración de los servicios de salud.
La nueva conceptualización de la salud representa el reconocimiento de que la salud es un producto intersectorial, resultado de un conjunto de aspectos mucho más amplios que sólo los servicios de salud y las causas que se generan en los ámbitos políticos, económicos y sociales.
La introducción de un enfoque intersectorial pone énfasis en la necesidad de generar un compromiso político que permita llevar a la práctica esta nueva apreciación de la salud, actuando intersectorialmente a nivel de los servicios y promoviendo una masiva participación del pueblo tanto en la promoción y prevención de la salud, cuanto en los determinantes políticos, sociales y económicos que afectan su vida.
La tercera idea fuerza de la atención primaria apunta a una reestructuración de los ser- vicios de salud que aseguren la cobertura y la calidad necesarias para lograr un real impacto en los indicadores y en especial en la inequidad de las cifras, acrecentada en las últimas décadas en la totalidad de los países de América Latina.”
A partir de los aportes anteriores, le sugerimos que analice desde su perspectiva:
¿Por qué la participación de la comunidad y de las familias es necesaria para la promoción de la salud?
Revise con su equipo de trabajo las enumeraciones de actividades preventivas y promocionales que han identificado en el Centro de Salud y luego identifique en ellas los factores que facilitan o dificultan la participación de la comunidad.
¿Por qué la calidad es asunto importante en el primer nivel de atención y desde la estrategia de APS?
9.
La promoción de la salud es el proceso mediante el cual los individuos y las comuni- dades están en condiciones de ejercer un mayor control sobre los determinantes de la salud y, de ese modo, mejorar su estado de salud.
Se ha constituido en un marco de referencia ideológico y conceptual para todos aque- llos que aceptan que el fomento de una mejor salud colectiva se apoya en cambios so- bre las condiciones y sobre los estilos de vida, conjugando la autonomía personal y la responsabilidad social.
El fomento de ambientes y comportamientos saludables es una responsabilidad primor- dial del Estado, pero su acción debe plantearse concertadamente con los grupos más representativos de la sociedad.
Involucra, por lo tanto, a los actores institucionales y comunitarios que pueden influir positivamente, en un determinado espacio geográfico, sobre la salud de la población.
De acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud (1996):
“lapromocióndelasaludpuedesintetizarseatravésdelossiguíentesprincipíos generales:implicatrabajarconlagente,nosobrelagente,empiezayacabaenla comunidadlocal,estáencaminadahaCíalascausasdelasalud,valoratantoelin- terésporelindividúocomoporelmedioambienteysubrayalasdimensiones posi- tivasdelasaludyafectaatodoslossectoresdelasociedad” 8.
Los carácterísticas que definen esta estrategia son:
Se orienta hacia las causas fundamentales que originan la pérdida de la salud.
Combina enfoques muy diferentes para mejorar la salud: información, educa-
ción, desarrollo y organización comunitaria, defensa de la salud, legislación.
Se apoya de manera decisiva en la participación de la comunidad.
Los profesionales de salud tienen un rol destacado en su difusión y desarrollo.
8.
El Movimiento de Promoción de la Salud se difunde internacionalmente hacia media- dos de la década del ´80, registrando como antecedentes una serie de eventos y docu- mentos internacionales que han ido planteando la necesidad de renovar el enfoque tra-
dicional en torno a las modalidades de cuidado y recuperación de la salud.
Este movimiento, también conocido como Nueva Salud Pública, refleja la necesidad
de complementar el enfoque individual orientado hacia el cambio de conducta y el en- foque orientado a promover cambios en la sociedad mediante intervenciones poblacio- nales.
Convergen a este campo los esfuerzos que, compartiendo una filosofía similar acerca de la salud, se produjeron en los países europeos a partir de experiencias como las que se llevaban a cabo en las ciudades de Liverpool y Mercey en Inglaterra, y que culmi- narán con la Conferencia desarrollada en Lisboa sobre el Proyecto de Ciudades Sanas o Municipios Saludables para la regíón latinoamericana y la Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud.
Una síntesis de las principales estrategias y desafíos que plantea el movimiento de Pro- moción de la Salud se incluye en la Declaración de Ottawa sobre la promoción de la salud (OPS, 1996).
La Carta de Ottawa ha sido formulada y adoptada por una conferencia internacional a la que asistieron doscientos delegados de 38 países que se reunieron en dicha ciudad para intercambiar conocimientos y experiencias orientadas hacia la promoción de la sa- lud.
El evento promovíó un diálogo abierto entre profesionales de la salud, asociaciones fi- lantrópicas, ciudadanos, representantes de organizaciones comunitarias, políticos, ad- ministradores y técnicos de la salud.
Los participantes arribaron a consensos acerca de cuáles eran las prioridades y los ob- jetivos futuros, y de cómo reforzar el compromiso individual y colectivo para acercar- se a la meta de Salud para Todos en el año 2000.
El Documento presenta sintéticamente los enfoques y estrategias para la promoción de la salud que los participantes juzgaron prioritario para lograr avances sustentables, y convoca la participación de los grupos y naciones involucrados.
Allí se señala, como prioridades para la acción, las siguientes:
a) La formulación de políticas públicas saludables;
b) La creación de ambientes favorables;
c) El reforzamiento de la acción comunitaria;
d) El desarrollo de aptitudes personales
Ud.
www.Medicoscomunitarios.Gov.Ar A la búsqueda de una forma de adaptación de la propuesta comprendida en la Carta de Ottawa para la situación de América Latina, la Declaración de la Conferencia Interna- cional de Promoción de la Salud de Santa Fe de Bogotá realizada en 1992 enfatiza la pobreza, la violencia y la marginalidad que vive la población del continente, y rescata la necesidad de recuperar la participación comunitaria, la cultura de la salud y la reor- ganización de los servicios de salud.
Otros hitos significativos que jalonan este movimiento son el Documento de Yakarta,
la Conferencia de Adelaida, y la Conferencia para la Promoción de la Salud desarrolla- da en la Ciudad de México durante el año 2000.
A partir de los aportes anteriores, le sugerimos que analice:
¿Por qué la promoción de la salud requiere superar el enfoque exclusivamente médi- co o técnico?;
¿Qué valores y ventajas atribuye a esta forma de mejorar la salud de la población?
¿Qué miembros de su equipo de salud presentan mayor experiencia o formación para la acción en el terreno de la comunidad y las familias?
Converse con él/ella sobre es- tas temáticas.
10.
Ahora lo invitamos a que en la lectura de fragmentos del texto de David Tejada de Rive- ro 9 pueda:
Marcar en el texto aquellos principios de APS que a su criterio tienen vigencia, tanto en lo conceptual como en las prácticas.
Señalar cuáles se toman en cuenta en su comunidad.
Por otra parte, en la Unidad 1, usted analizó diferentes concepciones de salud y elaboró
una definición propia (puede retomar las actividades 3 y 4).
Le sugerimos comparar la definición propia con la perspectiva propuesta en Alma
Luego, evalúe si hubo modificaciones, ¿Qué recuperó de su anterior definición de la salud?
Luego de 25 años de la Declaración de Alma Ata, es ilustrativo conocer las reflexiones que realizara el Dr.
David A.Tejada de Rivero fue subdirector general de la Organi- zación Mundial de la Salud de
1974 a 1985 y fue dos veces mi- nistro de Salud de Perú.
nacionalesymuchasorganizacionesnogubernamentales.LamentablementeChina fueelgranaus ente.
Finalizadoelevento,casitodoslospaísesdelmundosehabíancomprometidocon unaempresamuyseria.LaconferenCía,laDeclaracióndeAlma-AtaylasReco- mendaciones,losmovilizaríanparaponerenmarchaunprocesomundialquelle- vasealcumplimíento,progresivoperofirme,delametasocialypolíticade“Salud paratodos”.Desdeentonces,Alma-Atay“atenciónprimariadesalud”sontérmi- nosindisolubles.”
Hoy, un cuarto de siglo más tarde, es importante reflexionar sobre estos hechos, sobre todo en cuanto al sentido original de ese objetivo, porque en reiteradas ocasiones ha si- do mal interpretado y distorsionado.
Paraquienfuetestigodirectodeestosacontecimíentosesclaro:ellema“Salud paratodos”hasidovíctimadesimplificacionesconceptualesyfacilismoscoyun- turales condicionadosporunmodelohegemónicomundial, aunqueahórairreme- diablementeobsoleto,queconfundelasaludysucuidadointegral conunaaten- ciónmédicareparativaycentradacasienformaexclusivaenlaenfermedad.(…) Enladécadadelos´70sevivíaenlacrestadelarevolucióncientíficaytecnoló- gica quehabíacomenzadoalfinaldelaSegundaGuerraMundialyquedetermi- naría,juntoaotrosgrandescambios,loquehoyseconocecomo“globalización”.
realidadun“slogan”, términoqueserefiereaungritooestandartedebatallaca- pazdeconvocarymotivaralaspersonas.Sinembargo,elcontenidosustantivodel sloganhasidomalentendido,puesseconfundióconunaformasimpledeprogra- mación,mástécnicaquesocialymásburocráticaquepolítica.
En este marco se propone “Saludparatodos”en1975;fue muy claro al decir que se trataba de alcanzar un nivel de salud que permitiese a todos, sin excepciones ni margi- naciones, llevar una vida social y productiva en lo económico (hoy diríamos un nivel mínimo de vida digna dentro de un desarrollo verdaderamente humano).
Revisemoselimportanteprocesodedesarrolloconceptualacercadequéeslasa- lud.
habíasidopropuestaporAndrijaStampar,pionerocroatadelasaludpública.Fue realmentecostosoquefueracomprendidaporlosexpertosdelosgobiernosdeen- tonces,apesardehabersignificadounnotablesaltocualitativo.Enestaetapase decíaquelasaludera“elestadodecompletobienestarfísico,mentalysocial,y nosólolaausenCíadeafeccionesoenfermedades”.
EnlaDeclaracióndeAlma-Ata sereiteraenformaexpresaesadefinición.Yse agreganlosconceptosdequelasalud“esunderechohumanofundamental,y queellogrodelgradomásaltoposibledesaludesunobjetivosocialmuyimpor- tanteentodoelmundo”.
Tampoc osecomprendió,pornuestrasdeformacionesprofesionales,quelasaludes unarealidadsocial cuyoámbitonopuedeserseparadoconnitidezdeotrosámbi- tossoCíalesyeconómicosyque,porlotanto,nodebecircunscribirseaunsector administrativoburocráticodelEstado.
Tampocosepercibiósuficientemente,ape- sardeestarescritovaríasveces,elhechodequelasaludes,porsobretodo,una realidadsocialcompleja, unprocesosocialaúnmáscomplejo,yunprocesopolíti- co dentrodelcualhayquetomardecisionespolíticasnosólosectorialessinode
Loquesífuemuyclaro,perosiguesiendomuymalentendido,eslaresponsabili- dadyeldeberdetodos-personas,grupossoCíalesyciudadaníaengeneral-de cuidardemodoactivodesusaludindividualycolectiva.
Lamentablemente,enla prácticalaspersonassiguieronsiendoconsideradascomorecipíentespasivosde actividadespuntualesprestadasporsistemasdeserviciosinstitucionalizadosde atenciónmédicareparativaorientadaaenfermedadesespecíficas.
La denominación de “AtenciónPrimariadeSalud”surgíó de una percepción sesgada y errada de algunos de los componentes formales de las experiencias antes menciona- das y sobre todo de la experiencia China de los “médicos descalzos”.
Su comprensión superficialysimplista contribuyó a una restringida interpretación conceptual.
Ya vimos la estrecha y errada interpretación de “salud”;
En cuanto a la “atención”, la versión original usó el término “cuidado” y no “aten-
ción”.
El “cuidado” tiene una connotación mucho más amplia e integral que la “atención”.
Denota relaciones horizontales, simétricas y participativas;
mientras que la atención es vertical, asimétrica y nunca participativa en su sentido social.
El cui- dado es intersectorial y en cambio, la atención deviene fácilmente no sólo en secto- rial sino en institucional o de programas aislados y servicios específicos.
En lo lingüístico, el término “primario” tiene diversas y hasta contrarias acepcio- nes.
una se refiere a lo “primitivo, poco civilizado”,
la otra a “lo principal o primero en orden o grado”.
Por las percepciones simplistas y sesgadas de las experiencias que dieron origen al concepto fue más fácil, más cómodo y seguro entender el término “primario” en la pri- mera acepción, cuando el espíritu de Alma-Ata se refería a la segunda.
En la Declara- ción también se señalaba que la atención primaria de salud “forma parte integrante tan- to de los sistemas nacionales de salud como del desarrollo social y económico global (en su sentido multisectorial y no mundial)”, y es “la función central y el núcleo prin- cipal” de “todo” el sistema.
No fue nunca una parte aislada del sistema ni mucho me- nos circunscrita a la atención más periférica y de bajo costo para los pobres.
Noestádemásinsistirenunpunto:lagrandiferenCíaquehayentreuncuidado integraldelasaludparatodosyportodos—multisectorialymultidisciplinario, promocionalypreventivo,participativoydescentralizado—,yunaatenciónre- parativadeciertasenfermedades,debajocosto yporesodesegundaotercera claseparalosestratosperiféricosmáspobresdelapoblacióny,lomásgrave,
prestadosenprogramasparalelosalrestodelsistemadesaludysinparticipación activa,directayefectivadelaspersonas.(…)Lascondicionesquedieronorígena lametasocialypolíticade“Saludparatodos”yalaestrategia,tambiénsocialy política,dela“atenciónprimariadesalud”,nosólosubsistensinoquesehanpro- fundizado.Lasgrandesdiferencias,lasinequidadesylainjustiCíasocialdejanca- davezmásvastossectoressinuncuidadointegraldesusalud.Lapobrezaaumen- taylospocosrecursosparaeducaciónysaluddequedisponenlassociedadesna- cionalesseinv iertenygastanenlasformasmáserradaseinjustas.Todavíapredo- mina,inexplicablemente,laconfusióndelasaludconlaatenciónmédicarepara-
“Elcuidadointegraldelasaludparatodosyportodos” ,lamejorformadeex- presarlagenuina“atenciónprimariadesalud”deAlma-Ata,esunanecesidadno sóloenelámbitodelasaludsinoparaelfuturodelospaísesqueaspiranaseguir siendonaciones-estadossoberanosenunmundocadadíamásinjusto.
11.
A modo de síntesis conceptual es ilustrativo transitar por las siguientes preguntas que desde la perspectiva de un medio de difusión propio de la OPS responde:
Escriba sus preguntas y compártalas en el encuentro presencia.
Nos preguntamos :¿QuésignificólaconferenCíadeAlmaAta?
La Conferencia Internacional sobre atención Primaria de Salud, realizada en Alma Ata (Kasajistán), reuníó en 1978 a 134 países y 67 organismos internacionales (China fue el gran ausente).
Esta conferencia definíó y otorgó reconocimíentointernacionalal
¿Quéeslaatenciónprimariadesalud?
Según la Declaración de Alma Ata, laatenciónprimariadesalud,es“asístenCíasani- tariaesencialbasadaenmétodosytecnologíasprácticos,científicamentefundadosy socialmenteaceptables,puestaalalcancedetodoslosindividúosyfamiliasdelaco- munidad,mediantesuplenaparticipaciónyauncostoquelacomunidadyelpaís puedansoportar,entodasycadaetapadeldesarrollo,conunespíritudeautorres- ponsabilidadyautodeterminación”.
La población empezaba a ser mayormente urbana, en plena transición demográfica.
El panorama político se caracterizaba por dictaduras militares en muchos países y democracias inestables en otros, con algunas excepcio- nes.
En ese escenario, los servicios de salud estaban organizados con un enfoquecen- tralista.
La APS promovíó el progresivo fortalecimiento de unidades de servicios y ca- pacidades locales (que en muchos países se denominaría nivel primario de atención) y que posteriormente servirían de base a nuevos enfoques de políticas sociales.
En las Américas, la APS se constituyó en una experíenCíapioneradedesarrollode políticasdesalud y marcó el inicio de un cambiodeparadigmasenlaprácticade lasaludpública.
La APS, al plantear un cambioenelmodelodeprestacióndeservicios,se anticipó a los procesos de reforma sectorial emprendidos en la década de los noventa.
También los países utilizaron la estrategia como marco para el desarrollo de recursos humanos en salud.
Por otra parte, la APS priorizó la promocióndelasalud, reivindicando el
Asimismo, la Declaración final de la conferencia de Alma-Ata tenía 10 puntos princi- pales que se encuentran sintetizados a continuación:
Lasaludesunestadodecompletobienestarfísico,mentalysocialyesunde- rechohumanofundamental.Laconsecucióndelniveldesaludmásaltoposible esunobjetivosocialprioritarioentodoelmundo,querequieredelaacciónde muchossectores.
Ladesigualdadexistenteenlasaluddelaspersonasesinaceptable einvolucra
bleylapazenelmundo. Laspersonastienenelderechoyeldeberdeparticipar enlaplanificacióneim plementacióndesuatenciónsanitaria.
Unobjetivoprincipaldelosgobiernosylacomunidadinternacionaldeberíaser lapromoción,paratodosloshabitantesdelmundo,enelaño2000,deunnivel desaludquelespermitierallevarunavidaproductivasocialyeconómicamen- te.Laatenciónprimariadesalud(APS)eslaclave paraconseguiresteobjeti- vo.
LaAPSsebasaenlapráctica, enlaspruebascientíficasyenlametodologíay latecnologíasocialmenteaceptables,accesibleuníversalmenteatravésdela
laAPSreflejalascondicionesdelpaísydesuscomunidadesysedirigeha- Cíalosprincipalesproblemassanit aríosdelacomunidad.
Debería llevar a una mejora progresiva de la atención sanitaria para todos, dando prioridad a los más necesitados.
losgobiernosdeberíanformularpolíticasyplanesdeacciónparaestable- cerlaAPS como parte de un sistema nacional de salud integrado y en coordina- ción con otros sectores.
Esto requiere del ejercicio de voluntades políticas, a fin de movilizar recursos internos y externos.
laconsecucióndelasalud,porlapoblacióndeunpaís,afectaybenefiCía directamenteacualquierotropaís.
Todos los países deberían cooperar para asegurar la APS en todo el mundo.
Puede conseguirse un nivel aceptable de salud para todo el mundo en el año
2000 mediante una mejorutilizacióndelosrecursosmundiales, gran parte de los cuales se gastan hoy día en conflictos militares.
“LaConferenCíainternacionalsobreatenciónprimariadesaludrealizaun llamamíentourgenteyeficazparaunaacciónnacionaleinternacionalafinde desarrollareimplementarlaatenciónprimariasanitariaentodoelmundo…conel espírituycontenidodeestaDeclaración.”
A efectos de completar su información, nos parece oportuno que pueda conocer y leer el texto original de la Declaración de Alma Ata, que se encuentra en nuestra web
www.Medicoscomunitarios.Gov.Ar Por último, en el contexto de las transformaciones sociales y sanitarias que han tenido lugar en las últimas décadas y la renovada perspectiva de Salud para Todos, la APS tie- ne un gran potencial como vehículoparasatisfacercincodesafíos que se le presentan al futuro de la salud en la Regíón:
Garantizar el estatuto de ciudadanía en salud y la universalización del acceso.
Priorizar la salud de los grupos menos privilegiados y la reducción de desigual-
Mejorar la salud de la población con reducción de la mortalidad infantil y mater- na, aumentando la esperanza de vida y mejorando la calidad de vida.
Alcanzar una atención de salud eficaz que satisfaga a individuos, familias y co- munidades, y en la cual participen todos ellos.
Desarrollar en forma articulada los distintos proveedores de salud, fortaleciendo la infraestructura y las capacidades institucionales para el desempeño adecuado de las funciones esenciales de salud pública.
Estos desafíos son hoy particularmente pertinentes para dar respuesta a las necesidades de salud de la población, tanto en nuestro país como en el resto de países hermanos.
Iniciando el Siglo XXI, todas las naciones del mundo han suscripto las MetasdeDesa- rrollodelMilenio.Ellas son un compromiso asumido por las naciones del mundo para mejorar el bienestar de las personas, entre los que está reducir la pobreza, la mortali- dad infantil y materna y la propagación del VIH para 2015.
En el marco mayor de la APScomoestrategiadedesarrollo orientada a mejorar las condiciones de vida de las comunidades, reducir la carga de enfermedad y favorecer la equidad en salud, los principios de la APS requieren ser alineados, armonizados y ajus- tados con estas metas.
Por su capacidad de fortalecimiento de los servicios de salud, la APS puede constituirse en una estrategia básica para el logro de estos objetivos inter- nacionalmente acordados.
Actividad de integración de la unidad 4 Revisando las actividades de esta unidad y algunas temáticas abordadas en unidades anteriores de este Módulo, le pedimos que escriba sus conclusiones alrededor de los si- guientes interrogantes:
La estrategia de Atención Primaria de la Salud ¿constituye una estrategia de inclu- sión social y de equidad, en vistas al derecho a la salud de la comunidad?
La APS ¿constituye una estrategia útil para incidir sobre los determinantes sociales de la salud con los recursos disponibles?
¿Por qué la APS se propone una acción integral de promoción, prevención y aten- ción de la salud?
Por último, le proponemos que retome la actividad de integración de la Unidad 3 en la que selecciónó un problema prioritario de salud de su comunidad y en esta instancia analice:
¿Qué perspectiva de trabajo abriría la estrategia de APS en ese caso?
¿Con qué recursos y actores cuenta?, ¿con qué límites?;
¿pueden crearse estrate- gias superadoras?
Evaluación
Evaluación Al haber trabajado en las distintas actividades del módulo, Ud.
está en condiciones de realizar la evaluación correspondiente: por un lado, un ejercicio que le proponemos a continuación, y luego la respuesta a un cuestionario de selección múltiple, adjunto al final de éste.
Entregue estas evaluaciones una vez completadas a su Tutor.
La evaluación servirá para valorar el aprendizaje y la capacidad para transferir los conocimientos a las situaciones de la práctica profesional en el Centro de Salud.
mismo pueda reconocer sus avances, dificulta- des y necesidades de aprendizaje, como para que podamos orientarlo mejor en este pro- ceso.
Asimismo será de utilidad para facilitar el seguimiento del Programa en los siguientes Módulos.
El primer ejercicio incluye tres partes y consiste en:
Conteste brevemente (máximo 2 páginas) las siguientes preguntas:
a) Si después de estos años de experiencia profesional trabajando alrededor de la importante tarea de curar enfermos, quisiera incorporar un cambio sustantivo en las prácticas profesionales de modo de mejorar las condiciones de salud de los individuos y comunidad en la que participa y posibilitar un crecimiento personal y profesional propio a través del fortalecimiento del derecho a la salud de la gente, ¿cuáles serían las razones que lo moverían para este cam- bio?
b) Si la salud es un bien y un derecho para todas las personas, ¿es éticamente exigible que se dedique, dentro de sus tareas, a promover la salud entre los más vulnerables y prevenir los daños a la salud en la comunidad?;
Luego de haber leído los materiales bibliográficos del Módulo, responda el ejer- cicio de comprensión de los conceptos clave que encontrará al final de este mate- rial.
Detecte sus dificultades para construir las respuestas y, de haberlas notado, retome la bibliografía, dialogue con su Tutor y profundice en la bibliografía com- plementaria para mejorar su comprensión.
3.
Conteste brevemente (máximo 5 páginas) las siguientes cuestiones:
a) ¿Cuáles son los grupos más vulnerables en materia de salud en la comunidad
¿cuáles son los determi- nantes que inciden en su mayor vulnerabilidad?
b) ¿Cómo influyen las desigualdades sociales, de etnia, de género, de edad, de discapacidad en el derecho a una vida saludable?
c) ¿Qué distancias detecta entre las representaciones y prácticas de salud de la población y las representaciones y prácticas del equipo de salud del Centro?
d) ¿Qué estrategias, políticas, planes o programas existen en la comunidad y en el servicio para abordar las desigualdades sociales en materia de salud?
e) ¿Qué estrategias de atención de la salud aportan para mejorar las condiciones de vida y de salud de la población de su comunidad e incluyen en sus propues- tas acciones para favorecer prácticas de equidad?, ¿a través de qué acciones podría ponerlas en práctica en su comunidad?;
Actividad de comprensión de conceptos clave Lea detenidamente las consignas y luego marque la respuesta correcta.
1.
D. Promoción, Prevención primaria, secundaria y terciaria
2.
Las pautas culturales y de socialización que definen el concepto de lo sano y lo patológico
El nivel de vida definido por los ingresos y la posición social que ocupa la persona
El conjunto de decisiones que toma el individuo respecto de su salud y sobre las cuales ejerce cierto grado de control
3.
De acuerdo al concepto de multicausalidad propuesto por el autor, los facto- res que están asociados con el proceso salud-enfermedad pueden identificar- se como:
Se trata de una sumatoria de factores (biológicos, sociales y políticos) con el mismo nivel de jerarquía e importancia
Se trata de la relación entre el huésped y un conjunto de agentes causales
Los factores sociales están inscritos en lo biológico y no se los puede distinguir
4.
El modelo de campo de la salud sirve para:
Analizar las prioridades en la distribución de los recursos, de acuerdo a los factores determinantes
Identificar los principales factores determinantes de la salud de acuerdo al perfil epidemiológico de la población, destacando la importancia relativa de cada uno de ellos
Analizar los principales factores que obran en la aparición y evolución de los problemas de salud, a fin de evaluar su importancia relativa y su interacción
D. Proporcionar una visión unificada del complejo campo de la salud
5.
De acuerdo a lo planteado por Gurney Clark en torno a las relaciones entre el huésped y el ambiente desde una concepción ecológica:
La presencia del agente causal provoca necesariamente la enfermedad
La existencia del agente causal puede no hallarse de ningún modo relacionada con la enfermedad padecida por el huésped interactuante
La presencia del agente causal no provoca necesariamente la enfermedad si no concurren otras influencias sociales que facilitan el proceso
6.
Según el trabajo publicado por CEDES con el título “Para que cada muer- te materna nos importe” Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacíón, CEDES.
2004 , entre los derechos que se hallan vulnerados en cada muerte materna se incluyen:
El derecho a la vida, la libertad y la seguridad de la persona
El derecho a disfrutar los beneficios del progreso científico
D. El derecho a conformar una familia y poder disfrutar de una vida familiar
7.
De acuerdo al 44º informe del Consejo consultivo de la OPS, en las Américas están cambiando los tipos de familia, la composición de los hoga- res y la situación matrimonial, fenómeno que se manifiesta a través de:
El crecimiento de la familia monoparental y liderada por mujeres
B.
El descenso en la edad promedio para el primer matrimonio de las mujeres
Las nuevas posibilidades laborales a las que hoy tienen acceso las mujeres
D. El incremento en el tamaño de las unidades familiares
8.
Entre las prácticas familiares que permiten a las familias acceder a más y mejores alimentos se incluye:
D. Diversificación de las fuentes de ingreso
9.
De acuerdo a la evidencia que arrojan los estudios citados por
La inversión en salud puede acelerar inmediatamente el desarrollo económico
No existe relación alguna entre la inversión en salud y el desarrollo económico
La inversión en salud puede acelerar el crecimiento económico, aunque con un intervalo de demora
La inequidad está asociada con las diferencias existentes en la asistencia de la salud
La inequidad se expresa en resultados sanitarios tales como las tasas de mortalidad infantil y mortalidad materna
La inequidad está asociada con la desigualdad en los determinantes de la salud
D. Todas las respuestas son correctas
11.
Entre los grupos sociales más afectados por la situación actual de pobreza se encuentran:
Los niños, discapacitados, mujeres ancianos e indígenas
Las mujeres, ancianos y adultos con empleo
D. Ninguna respuesta es correcta
12.
El alto grado de desigualdad en América Latina, uno de los mayores del planeta:
Se expresa en el alto índice de pobreza de toda su población
Se expresa en la gran disparidad de ingresos entre el porcentaje más rico y el porcentaje más pobre de su población
Se expresa en la carencia de oportunidades para la generación de riqueza
D. Ninguna respuesta es correcta
13.
Según el enfoque planteado por Kliksberg acerca del nuevo fenó- meno de la pobreza en América Latina:
Aumentó el número de pobres absolutos y relativos en toda la regíón
Empeoró la situación de los pobres extremos, aumentando los niveles de indigencia
Aumentó el nivel de los nuevos pobres, capas medias que han experimentado un agudo descenso en sus promedios de ingreso
El término “feminización de la pobreza” comprende las siguientes situaciones:
La creciente responsabilidad de las mujeres en el mantenimiento económico de los hogares
La doble carga impuesta por tener que obtener el sustento y cuidar a los hijos
La escasez de servicios destinados específicamente al cuidado de la madre y el hijo
D. Las menores oportunidades de desarrollo económico que tiene la mujer en comparación con el hombre
15.
Comprende a población urbana y rural, pero sus manifestaciones son más perceptibles en las grandes ciudades, dado el hacinamiento de sus zonas periféricas
D. Ninguna respuesta es correcta
El concepto de inequidad en salud alude a las disparidades inacepta- bles entre los grupos sociales en relación con el estado de salud y las condiciones de acceso a los servicios.
Las disparidades en salud se manifiestan entre los países pobres
Las disparidades en salud se manifiestan entre los más desarrollados
Las disparidades en salud afectan tanto a los países pobres como a los más desarrollados
D. Ninguna respuesta es correcta
17.
Alude a las desigualdades en salud que reflejan las diferencias entre los grupos
Se refiere al conjunto de desigualdades en salud consideradas injustas
Alude a las desigualdades en salud entre la población pobre y la población no pobre
D. Ninguna respuesta es correcta
18.
La mitigación de las inequidades en salud comprende iniciativas destinadas a:
La provisión de redes de seguridad social
El incremento de la educación y formación laboral
D. El aumento de la participación política y la reducción de la violencia
19.
En la población con mayores niveles de pobreza se observa:
Una mayor concentración de enfermedades transmisibles
Una mayor concentración de enfermedades transmisibles y no transmisibles
Una mayor concentración de traumatismos, accidentes y violencias
D. Todas las respuestas son correctas
20.
Los estudios que vinculan la posición social de la persona y/o grupos con los indicadores de salud muestran lo siguiente:
Existe una asociación positiva entre el incremento del nivel educativo y los mejores resultados en salud
Existe una asociación negativa entre el incremento del nivel educativo y los mejores resultados en salud
No puede establecerse asociación alguna entre el nivel educativo y los mejores resultados en salud
D. Ninguna respuesta es correcta
21.
Las diferencias de salud entre varones y mujeres pueden atribuirse a:
Las creencias y representaciones acerca de los roles que deben cumplir cada uno de los sexos
D. Todas las respuestas son correctas
22.
Según Peter y Evans, los estudios de bioética deben comprender aspectos tales como:
Los deberes y responsabilidades inherentes a la profesión médica
Los derechos de los pacientes concernientes a decidir sobre conductas propias y/o de terceros que tienen impacto sobre su salud
El problema de la justicia distributiva de bienes y recursos y su impacto sobre la salud-enfermedad de los distintos grupos humanos
D. Todas las respuestas son correctas
23.
Entre los factores que explican el importante progreso logrado en la mejora de los niveles de bienestar de la población descritos por Evans se incluyen:
La mejora en la nutrición y en las condiciones de vida
El descubrimiento de vacunas y antibióticos para tratar las infecciones
El acceso a mayores niveles de cobertura médica a través de la
D. El conocimiento acerca de la adopción de conductas que protegen o amenazan la salud
24.
Según el texto de Kroeger y Luna incluido en el libro “Atención primaria de la salud: principios y métodos”:
La medicina científica ha incorporado desde siempre el saber médi- co popular a su acervo de conocimientos
Las distintas subculturas populares han rechazado muchos princip- ios de la explicación científica para comprender la enfermedad
C.
La medicina científica ha negado reiteradamente los aportes del saber médico popular, pero existe actualmente una mayor apertura para su consideración
D. Todas las respuestas son correctas
25.
A lo largo de la historia, el término cultura ha designado:
La recolección de lo sembrado en la producción de la tierra
El proceso de formación artístico, moral y científico de las élites dominantes
Como sinónimo de civilización en oposición a la barbarie natural
D. Una condición compartida por todas las personas y todas las sociedades, sea cuales fueren sus manifestaciones
26.
Las formas de manifestación de las distintas culturas pueden observarse en:
Las pautas de crianza y socialización
B.
El sistema de creencias religiosas
La relación que se establece entre los distintos grupos que conforman a la sociedad
D. El rol social que se le asigna a cada uno de los géneros
E.
27.
Según Axel Kroeger y Rolando Luna, se denomina medicina tradicio- nal a :
El saber de la población lega, modificado a través del contacto y mezcla entre diferentes grupos sociales
El saber de la población lega que es aceptado por el conocimiento científico
El saber de la población que vive en zonas rurales
D. Ninguna respuesta es correcta
28.
Alguna de las causas más frecuentes de malentendido entre médico y paciente son:
Comparten el mismo concepto etiológico sobre la enfermedad
B.
Utilizan los mismos términos pero designan conceptos disímiles
C.
La dolencia del paciente impide toda forma de comunicación
D. Todas las respuestas son correctas
29.
Entre las razones que explicarían, según Necchi, la más temprana y frecuente consulta de las mujeres a los servicios de salud encontramos:
La división sexual del trabajo social que implica distinta responsabilidad por la manutención económica del hogar
Las representaciones sociales acerca de la fortaleza física de varones y mujeres
La creciente medicalización de situaciones vitales que atraviesan especialmente las mujeres
D. Todas las respuestas son correctas
30.
Nivel de atención y puerta de entrada al sistema
D. Un desafío político que convoca la participación del Estado y las organizaciones sociales
CLAVE DE CORRECCI Ó N
21 A
A continuación transcribimos las guías metodológicas 1, 3, 4, 5 y 6 del libro Modelo Social de Prácticas en Salud.
Guía Metodológica Nº 1
El proceso de inserción comunitaria sucede a la caracterización de las áreas geográficas sobre las cuales se realizará el trabajo de campo.
Se basa en el conjunto de estrategias que el equipo pone en práctica para lograr conocí- miento, aceptación y disponibilidad a la colaboración con el proyecto de parte de los refe- rentes barriales identificados como importantes por su inserción en la comunidad.
Esta inserción se desarrolla gradualmente, a partir de la habilidad que el investigador demues- tre por ubicarse en este escenario, para él inédito, y generar confianza entre quienes lo reci- ben.
Las demoras o dificultades propias de este proceso de inserción no deben comprenderse como obstáculos o resistencias al cambio, sino como la gestación de condiciones que facilita- rán el desarrollo de todo el proceso ulterior.
En la medida que la presencia de desconocidos cuyo fin es desarrollar un estudio comunitario despierta interrogantes e inquietudes, los vecinos pueden colmar la ausencia de información con comentarios que, a través del mecanismo del rumor, generen falsas expectativas sobre el propósito de la inserción.
Es muy común, además, que en este contacto con personas e instituciones el investigador en- cuentre grados muy diversos de resistencia a ofrecer información.
A menudo el carácter públi- co o privado de las organizaciones contactadas condiciona las mayores facilidades u obstácu- los para lograr el acceso, que el técnico debe prever como un acontecimiento e integrarlo al análisis mismo que él realiza sobre la comunidad.
Los motivos de esta manifestación pueden distorsionarse suponiendo que la presencia se rela- ciona con algún asunto ligado a la gestión del Municipio o bien de alguna agencia que actúa en el nivel local desarrollando una respuesta en materia de servicios sociales.
Cuando estas cuestiones recorren rápidamente circuitos formales e informales de la interac- ción barrial, los vecinos o sus referentes pueden promover demandas concretas de solución que el técnico se ve en la obligación de satisfacer.
Las recomendaciones metodológicas a seguir en este proceso son las siguientes:
Contacto con líderes o referentes barriales, que puede surgir del acercamiento a institu- ciones representativas de la comunidad o bien a vecinos en sitios de interacción cotidia- na.
Información veraz sobre los motivos del acercamiento, facilitando su aceptación y cola- boración, aunque esto no signifique dar información precisa sobre el contenido de la in- formación relevada y, menos aún, enunciar interpretaciones apresuradas sobre la
Ubicar a tales líderes en el rol de orientadores para posteriores acercamientos indicando: Qué otros informantes deberían entrevistar los miembros del grupo.
Cómo contactar con ellos, dado que el contacto se facilita cuando el líder presenta
al visitante y le otorga confianza para que el vecino le ofrezca la información nece- sariá (técnica de la bola de nieve).
Recomendaciones del líder o referente sobre cómo, cuándo y a quién/es preguntar.
La información que el investigador obtiene en esta etapa procede de dos fuentes principales:
La observación es una de las técnicas más utilizadas en investigación comunitaria.
Mediante sus sentidos, el investigador acumula datos e información sobre hechos y situaciones presen- tes en una determinada realidad socio-cultural, y el comportamiento de la gente en el contexto de su vida cotidiana.
Desde su punto de vista metodológico, la observación debe guiarse por una percepción deli- berada y un cuerpo de conocimientos que permitan categorizar y poner en relación los distin- tos hechos observados.
La observación puede clasificarse según diferentes criterios, uno de los cuales es su grado de estructuración.
La observación, asistemática, se basa en el reconocimiento y registro de los hechos a partir de categorías o pautas de observación no estructurada.
Esta observación abierta, impresionista, tiene por objeto registrar los estímulos y señales ambientales más destacados para el observa- dor.
Resulta muy útil durante la entrada a campo, cuando aún no se ha establecido contacto con referentes de la comunidad.
Es decir, que será una observación poco sistematizada, sólo orientada por la inquietud o preocupación general que motiva el estudio: por ejemplo, conocer cuál es el nivel de servicios con que cuenta la comunidad, dado que eso podrá tener una in- fluencia directa sobre el estado de salud de la población.
Observación Estructurada
Este tipo de observación descansa en procedimientos más formalizados, que establecen con mayor precisión los aspectos e indicadores a relevar.
Puede ser necesario entonces que los miembros del equipo acuerden una guía de observa- ción para poder describir algunos aspectos con mayor precisión (por ejemplo, el estado de las calles, los lugares para recreación, la presencia de chicos o adolescentes en las calles), y así obtener en conjunto una información que pueda ser objeto de una comparación sistemática.
Su empleo resulta muy recomendado cuando se haya avanzado en el proceso de inserción, da- do que se pueden definir con mayor precisión los objetivos de la observación.
En esta fase, igual que en la anterior, pueden utilizarse técnicas no reactivas que fijen y aumenten el detalle de lo observado, como fotografías o registros audiovisuales.
El tercer momento es aquel en el cual el investigador ya se ha dado a conocer e interactúa con vecinos desde un rol, que coincide con el empleo de la técnica conocida como observación participante.
A diferencia de la denominada observación no participante, el investigador se involucra más directa y activamente en los hechos o situaciones que observa, pues asume ro- les determinados en el grupo o comunidad que estudia.
En este proceso de interacción, el in- vestigador encuentra mayores posibilidades de captar el significado que tienen para las perso- nas muchos de los comportamientos observados.
La observación corre paralela al proceso de realización de entrevistas, posibilitada por un ni- vel de atención menos focalizada pero atenta a la captación selectiva de detalles que puedan complementar el registro de los datos.
La observación permitirá complementar, ampliar o co- rregir la información que surja de la realización de entrevistas: por ejemplo, si se habla de los problemas que la inundación ocasiona en la salud de los más pequeños, corroborar estos datos observando cómo se ha alterado la interacción cotidiana a partir de la amenaza del agua o, si se comenta el valor de las prácticas de higiene alimentaria, qué resguardos se adoptan al mo- mentó de preparar la comida.
Las habilidades que el investigador pone en práctica resultan similares a las que son parte normal de toda interacción social, en la cual reglas de respeto y cortesía ponen límites en tor- no a lo que se puede y debe indagar.
En términos ideales, se considera óptima aquella relación en la que el informante no percibe que el propósito del observador es investigar, y espontá- neamente se confía en aquel que estimula su relato.
En esta fase, la observación se realiza en conjunto con la introducción de estímulos propios de las técnicas reactivas (preguntas, cuestionarios) o bien el uso de técnicas no reactivas (fo- tografías o filmaciones).
Es conveniente que ambas técnicas se basen en el consentimiento de la/s personas que serán registradas en la interacción.
Registro En el trabajo comunitario, el técnico necesita disponer de un instrumento sencillo adonde pue- da volcar rápidamente sus impresiones, producto de la observación más objetiva y del registro de pensamientos e ideas que surgen durante el trabajo de campo.
Se recomienda el empleo de una libreta de campo en la cual el técnico pueda volcar sus observaciones e impresiones, para fijar y compartir el registro con otros miembros del equipo de trabajo.
2.
La realización de entrevistas es posible a partir de la selección de informantes significativos para el propósito del estudio.
Los informantes apadrinan al investigador en el escenario y son sus fuentes primarias de ave- riguación, ya que le indican a quién visitar, lo presentan ante desconocidos, les dan consejos sobre cómo actuar y además le señalán cómo es visto por los otros en este nuevo escenario.
En el acuerdo establecido con ellos deben explicitarse los objetivos de la investigación, men-
cionando que la motivación del acercamiento descansa en aumentar el conocimiento acerca de temas generales, no acerca de aquellos sucesos personales que incumben a la intimidad de las personas comprendidas en el estudio.
Los informantes se clasifican en tres tipos básicos:
Claves: De acuerdo a la posición que ocupan (rol) en el ámbito comunitario (ej.: agente de programa social, presidenta de asociación vecinal, representante de un sector político, líder de iniciativas barriales).
Calificados: De acuerdo al grado de información y/o conocimiento que manejan en temas que son de particular interés para el propósito del estudio (ej.: medio ambiente, alimentación, salud, vivienda).
Ocasionales: Surgen a propósito de la interacción que se desarrolla en el ámbito comunitario, sin que medien en su elección criterios relacionados con el grado de conocimiento o con la posición que ocupan en la toma de decisiones comunitaria.
Clave: Cualesquiera de los tipos de informante mencionados puede servir además como medio para acceder a otros informantes, o bien al reconocimiento de ámbitos importan- tes para la interacción comunitaria.
Esta técnica, ampliamente utilizada en las ciencias sociales, debe ser objeto de algunas reco- mendaciones particulares cuando se trata acerca de su empleo en el ámbito de la interacción comunitaria.
Programación: Los distintos momentos y oportunidades en los que el técnico puede obtener información, me- diante técnicas como la observación o la entrevista comunitaria no surgen de una situación programada con antelación, como podría esperarse que ocurra a través de una relación plan- teada a través de un dispositivo clínico o experimental.
que además dedique especial atención a las oportunidades que se presentan en el proceso de inserción comunitaria, y así aprovechar las posibilidades de obtener información mediante en- cuentros aparentemente casuales en los cuales pueden surgir datos de gran utilidad.
Ámbito: El trabajo de campo se desarrolla en escenarios naturales definidos por el hábitat de la comu- nidad estudiada.
Es esencial considerar el principio siguiente:
Es el investigador quien debe acomodarse a los sitios, horarios y rutinas de las personas con las cuales contacta, y no suponer que las personas observadas hallarán interés en aco- modarse al ámbito o encuadre controlado y definido por quien investiga.
Esta cuestión, que puede plantear dificultades por la falta de condiciones mínimas para asegu- rar confianza, intimidad o privacidad entre entrevistador y entrevistado, ofrece sin embargo oportunidades para captar detalles de la vida de relación cotidiana y los determinantes am- bientales, que pasarían desapercibidos para el técnico si dispusiera de otros ámbitos para realizar la entrevista.
La entrevista en la plaza barrial, el club, la asociación vecinal, el cen- tro polideportivo o la institución de tercera edad no sólo permiten contar con un marco para la realización de los encuentros.
Ofrecen además una oportunidad para observar procesos que revelan datos acerca de la posición que ocupan personas e instituciones en el sistema de roles específico de cada comunidad.
Proceso: En el vínculo entrevistador/entrevistado se acostumbra diferenciar entre entrevistas de inicio, de proceso y de cierre.
La entrevista de inicio coincide aquí con la presentación, a cargo del técnico, sobre el moti- vo que guía la realización de las mismas, explicitando toda aquella información que el refe- rente comunitario plantee necesaria.
Las entrevistas de proceso suponen el establecimiento de una relación en la cual se van de- sarrollando vínculos de confianza entre las partes.
La relación de confianza es a veces un re- quisito indispensable para que pueda profundizarse el nivel de inserción comunitaria y avan-
zar entonces en la etapa siguiente.
Las entrevistas de cierre tienen por objeto completar un ciclo de encuentro en el cual se ex- plicita el grado de satisfacción de ambas partes, de acuerdo al tipo de expectativas con las que cada una de ellas establecíó la relación.
El abandono del campo resulta un tema difícil de determinar con precisión, pues se relaciona con la decisión adoptada por los investigadores de finalizar el relevamiento de datos.
Dado que siempre es posible añadir una nueva pregunta u observación, metodólogos como Glaser y Strauss (1967) acuñaron el concepto de “saturación teórica” para describir aquel momento
del trabajo de campo en el cual la inversión de tiempo comienza a tener ventajas decrecientes, dado que los nuevos datos comienzan a arrojar resultados demasiado similares a los que ya fueran relevados.
Bibliografía ANDER EGG, EZEQUIEL.
Guía Metodológica Nº 3
Sondeo a informantes barriales
El objetivo de entrevistar a informantes barriales sirve a los siguientesfines:
Identificar carácterísticas socio ambientales relevantes de cada uno de los barrios de las localidades de Piñero y Sarandí en los cuales se realiza la presente investigación.
Reconocer los aspectos más destacados de las familias que viven en dichos barrios.
Se tratará entonces de que el informante pueda dar su opinión calificada acerca del barrio, y la pregunta para obtener información sobre las carácterísticas de la comunidad sería, por ejemplo:
Pregunta Nº 1: ¿Cómo es el barrio?
Si bien se espera que el informante sea quien decida qué aspectos pueden definir mejor a la comunidad en la cual vive y actúa, alguno de los aspectos que pueden seleccionarse por su importancia son:
Localización (Límites del barrio, vecindario, jurisdicción) Disponibilidad de servicios
La pregunta para obtener información sobre la organización de la comunidad sería, por ejem- plo:
Pregunta Nº 2: ¿Cómo se organiza y participa la gente en la vida comunitaria?
Ejemplo: Asociaciones
La pregunta para obtener información sobre los recursos de la comunidad sería, por ejemplo:
Pregunta Nº 3: ¿Con qué recursos cuenta la comunidad para proteger, atender o cuidar la salud de la gente que vive en el barrio?
Ejemplos: Formales: Centros de salud, dispensarios, clínicas, hospitales.
Pregunta Nº 4: ¿Con qué otros recursos cuenta la comunidad?
La pregunta para obtener información sobre las carácterísticas de las familias que viven en la comunidad sería, por ejemplo:
Pregunta Nº 5: ¿Cómo son las familias que viven en el barrio?
Tamaño promedio de las familias
Agrupamiento en hogares (familia nuclear o extensa) Nivel de educación formal
Empleo La pregunta para obtener información sobre las condiciones de subsistencia de las familias que viven en la comunidad sería, por ejemplo:
Pregunta Nº 6: ¿De qué vive la gente del barrio?
La pregunta para obtener información sobre el cuidado que las familias realizan en relación con su salud sería, por ejemplo:
Pregunta Nº 7: ¿Cómo se cuida, atiende o promueve la salud en las familias del barrio?
Utilización de los servicios formales e informales de salud
Cuidados de higiene doméstica y prevención de accidentes
Guía de pautas
¿Cómo se organiza y participa la gente del barrio?
¿Con qué recursos cuenta la comunidad para proteger, atender o cuidar la salud de la gente que vive en el barrio?
¿Cómo se cuida, atiende o promueve la salud en las familias del barrio?
Guía Metodológica Nº 4
La familia como unidad de estudio
Esta investigación analizará los comportamientos específicos de cuidado, promoción y recu- peración de la salud que presentan las familias.
Al adoptar el criterio de seleccionar a la familia como unidad de reproducción física, social y cultural de los individuos pertenecientes a una determinada sociedad, se reconocen los si- guientes aspectos:
Que la reproducción generacional (procreación, cuidado y socialización de los niños) y la reproducción cotidiana (ciclo diario de producción y consumo de bienes o servicios para la subsistencia de sus miembros) se organizan en el contexto de la unidad familiar (Jelín, E.
Que constituye una unidad de residencia en la cual se toman decisiones adaptativas de la vida cotidiana, según los condicionamientos propios del nivel socio-económico de perte- nencia y los recursos disponibles en la comunidad (Schuffer et al.
Que una de las funciones principales de la familia es preservar la salud de sus miembros, a través de prácticas elementales e indiferenciadas que comprenden la ayuda psicológica y social en cualquiera de las fases del proceso de salud/enfermedad.
Que es en el ámbito de la familia donde se identifican y manifiestan situaciones patológi- cas, y se decide qué ayuda o asistencia buscar para su resolución.
Esto significa que en el aprendizaje de actitudes, creencias y conductas la familia actúa como principal formador, más allá del papel que posteriormente cumplan otras instituciones y per- sonás significativas de la realidad social (ej.: escuela, vecindario).
Gran parte de las conductas que las personas aprenden en relación con la promoción, el cuida- do y la recuperación de la salud se originan y/o mantienen en el contexto de las relaciones fa- miliares.
En el medio familiar, la identificación de problemas de salud da lugar a una respues- ta que busca alguna forma de solución.
Dado que es en el ámbito de las familias donde se cui- da y promueve el proceso de crecimiento y desarrollo de los más pequeños, el papel de los progenitores es fundamental para analizar cómo se actúa ante los problemas visualizados de salud, y qué conductas de apoyo e intercambio se facilitan entre los adultos.
Esto, que puede observarse a partir del “corte transversal” de una familia en un determinado momento histórico, también debe entenderse para la reproducción (con variaciones) de pautas
sociales y culturales que así pueden transmitirse a lo largo del tiempo como parte del legado de una generación a la otra.
Para los propósitos de este estudio, se toma a la familia como “sistema”.
Al tomar a la familia como un “sistema”, importa más el análisis de la interacciones entre sus miembros y la con- ducta “de rol” de cada uno de ellos que el análisis del comportamiento de cada uno de los in- dividuos que lo componen.
Esto significa que, si tomamos los comportamientos relacionados con la alimentación, impor- tará más reconocer cuál de los roles familiares goza de atribución para ocuparse de la selec- ción, preparación o conservación de los alimentos, que analizar cuáles son las motivaciones, actitudes y valores de la persona singular que interioriza dicho rol y que participa circunstan- cialmente como informante.
Las funciones (ej.: cocinar) pueden ser intercambiadas por diferentes roles en distintas cir- cunstancias, y hasta considerarse que ciertos roles (ej.: el rol del padre en culturas con ideolo- gías machistas) son incompatibles con determinadas funciones (ej.: cocinar o planchar) de acuerdo a las pautas culturales que rigen para esa determinada sociedad.
Lo que resultará entonces de interés será, para los fines de esta investigación, explorar qué funciones cumple cada uno de los roles en ciertos aspectos clave (ej.: alimentación), y qué va- loración le otorga cada familia a esta particular distribución de roles y funciones.
Exploración de las conductas
Una parte de la investigación irá dirigida a identificar y reconocer las conductas habituales de las familias en determinadas áreas que, se supone, guardan directa relación con la forma en que las familias cuidan y promueven su salud.
Estas áreas son:
Salud Alimentación Tiempo libre
Higiene doméstica y prevención de accidentes
La elección de estas áreas ha sido hecha porque en ellas la familia puede adquirir un rol deci- sivo en todos los comportamientos cotidianos que inciden sobre el cuidado y recuperación de la salud.
Al formularse o implementarse programas educativos o asistenciales con impacto social que tienen como destinatario focal a las familias, deben tomarse en cuenta las estrategias que la familia ponga en práctica como unidad de acción.
Como ejemplo, la eficacia de un programa alimentario o campaña educativa estará condicio- nada a las conductas que en tales familias se ponen en práctica, y que se estipulan como de- seables.
Esto supone un grado de aprendizaje cognitivo, afectivo y conductual que se traducí- rá en conductas y hábitos alimentarios cotidianos en los que cada uno de los miembros partí- cipará desde un rol propio y definido.
Dado que se trabajará sobre la identificación de comportamientos en salud, el estudio se orientará a las prácticas cotidianas que en el ámbito de las familias se realizan en cada una de las áreas antes mencionadas.
Es decir, cómo se seleccionan, preparan, cocinan o conservan los alimentos;
la higiene del hogar y qué recaudos adoptan para evitar accidentes;
cómo utilizan el tiempo li- bre y qué conductas de búsqueda de ayuda (y en qué ocasiones) realizan luego de identifica- dos los problemas de salud.
Lo que las familias hacen deberá completarse con lo que las familias creen necesario hacer para proteger su salud, pero esto surgirá del relevamiento acerca de las creencias que justifi- can o legitiman la acción.
Exploración de las creencias
Complementariamente a la identificación de conductas familiares en las áreas antes Mencio- nadas, la investigación se enfocará al reconocimiento de creencias y representaciones destina- das a validar las mismas dentro de un marco de referencia que permita a los sujetos orientarse en el contexto de la vida cotidiana.
Las creencias y representaciones se constituyen a partir del proceso de socialización e interac- ción de la persona con su medio ambiente socio-cultural.
Son resultado de la tradición, los va- lores dominantes y las costumbres más difundidas en un determinado grupo social.
Estas creencias nos ofrecen un punto de vista a partir del cual poder situarnos y orientar nues- tras decisiones cotidianas.
Importa, no su hipotético carácter de falsas o verdaderas, sino el grado de eficacia que reflejen para ser aceptadas y transmitidas por la gente.
Nuestro comportamiento en materia de salud está fuertemente influido por las representacio- nes y las creencias de las personas significativas con las cuales interactuamos en procesos de mutua influencia social.
Respecto de la indagación de creencias en torno de los temas incluidos en la investigación, debemos señalar lo siguiente:
Los alimentos que ingerimos, sus formas de preparación, la combinación, higiene y conser- vación de los mismos está sustentada en creencias que refuerzan alguno de sus atributos porque promueven, protegen o ayudan a restablecer procesos alterados en materia de salud.
La investigación de estos comportamientos resulta fundamental en esta época de acelera- dos cambios y renovadas influencias sociales, en donde las personas están expuestas a múl- tiples estímulos (en los cuales la publicidad juega un papel muy importante) y la fuerza de la tradición se enfrenta a corrientes modernizadoras propias de nuevas demandas de la acti- vidad económica (ej .: el tradicional guiso o asado versus los innumerables productos de comida rápida).
En el campo de la salud, las creencias nos orientan acerca de cuándo debemos preocupar- nos por nuestra salud o la de terceros, qué formas de resolución buscar (autoayuda o bús- queda a terceros), quienes son valorados como referentes para resolver los problemas per- cibidos, a qué factores atribuir los procesos de mejoría.
Bibliografía JELÍN, ELIZABETH.
Estrategias familiares en relación a la atención de la salud.
Selección de familias tipo
Las ciencias sociales han legitimado una aproximación metodológica que hoy goza de gran difusión: la construcción de tipologías.
Este procedimiento se basa en la identificación de tipos ideales, intensificando uno o más ras- gos tomados como esenciales y eliminando aquellos que se juzgan relativamente poco impor- tantes para acercarse a la comprensión de fenómenos o sucesos particulares.
Tal enfoque, que tiene valor heurístico, también permite orientar la selección de unidades de análisis y/o infor- mación, tales como las unidades familiares residentes en las zonas seleccionadas.
En la primera fase de esta investigación, de carácter cualitativa, la elaboración de una tipolo- gía familiar nos permitirá orientar la búsqueda de las familias concretas.
De esta manera, los datos que surjan del trabajo con dichas familias podrán ser tomados como indicativos de una probable tendencia de la población en su conjunto, aun cuando esto deba
ser corroborado mediante técnicas de relevamiento poblacional.
La selección de aquellos rasgos o variables que sean discriminantes entre las distintas familias se ajustará a su probable asociación con el comportamiento que la población sigue en materia de salud.
Además, deberá basarse en la información que ya se ha relevado de las unidades co- munitarias (barrios), porque la familia tipo hay que referirla a lo que se presenta como Mayo- ritario o dominante entre las mismas.
El método que se seguirá es el siguiente:
Los informantes describirán, según una serie de pautas discriminantes que le propone el entrevistador, cuáles son las carácterísticas ue a juicio de ellos permitiría describir a las familias residentes en cada barrio.
El entrevistador elabora, siguiendo una metodología de análisis cualitativo (elabora- ción de matrices), una caracterización de la familia tipo correspondiente a cada barrio.
El entrevistador ajusta con los informantes (buscando cruzar la información de dife- rentes fuentes) el carácter ajustado de la tipología realizada.
El entrevistador se asegura que las familias tipo elaboradas tengan valor discriminan- te según la caracterización realizada de los distintos barrios.
El momento posterior es la identificación de aquellas familias concretas que respondan a esta tipología.
Deberá justificarse el empleo de dichos rasgos o variables discriminantes para el propósito que busca la investigación: identificar las distintas formas de cuidado, promoción y/o recupe- ración de la salud.
Un ejemplo podría ser el siguiente:
a) Familia numerosa (más de cuatro hijos), con bajo nivel de instrucción, residente en hogar con necesidades básicas insatisfechas y que carece de cobertura a través de un se- guro privado o semipúblico.
b) Familia de extensión intermedia (entre dos y cuatro hijos), con nivel medio de ins- trucción, residente en hogar sin necesidades básicas insatisfechas y que ha tenido histó- ricamente acceso a coberturas privadas y/o semipúblicas, pero que actualmente carece de ellas.
c) Familia reducida (hasta dos hijos), con pareja conyugal estable, residente en hogar sin necesidades básicas insatisfechas y que presenta cobertura a través de un seguro pri- vado o semipúblico.
Esta tipología deberá expresarse, finalmente, en una cédula de asentamiento de los datos bási- cos de la familia relevada para poder instalar una descripción de la misma según la tipología elaborada.
La familia nuclear es un grupo primario cuya principal función es ofrecer amparo y sostén en todas las etapas del ciclo vital.
pero debemos observarla en relación con las redes de interac- ción que rebasan sus límites para abarcar a integrantes de la familia extensa (primos, tíos, cu- ñados, compadres, etc.) y otras personas o grupos cuyo papel puede ser muy importante en el momento de analizar el comportamiento de la familia estudiada.
Es aquí en donde podemos ver la importante relación que puede establecerse entre el componente informal (redes fami- liares y sociales) y el componente formal dentro del sistema total de la salud.
Bibliografía MC.
Tipología constructiva y teoría social.
“El cuidado de la salud en familias seleccionadas del Gran Buenos Ai- res”.
Guía Metodológica Nº 6
La entrevista en profundidad es una de las técnicas cualitativas más recomendadas para la re- colección de datos en el ámbito social y comunitario.
La riqueza que contiene la información producida con esta técnica no ha podido ser superada, por la siguiente razón principal:
Se trata de una técnica que permite identificar cómo los actores estudiados significan, valo- ran, orientan y deciden las conductas que adoptan en respuesta a situaciones de la vida co- tidiana.
Como técnica cualitativa que busca indagar en torno a la experiencia subjetiva, la entrevista en profundidad debe apoyarse en tres criterios juzgados como complementarios: la focaliza- ción, la flexibilidad y la tolerancia.
La focalización descansa en el principio de que los objetivos de la investigación impli- can un cierto acotamiento y definición del tema en estudio.
En otros términos, para po- der avanzar en el conocimiento debe reconocerse un área que, suficientemente acotada, pueda ser objeto de indagación.
Esto implica que, en la propia relación entre entrevista- dor/entrevistado, el intercambio de información se vaya ajustando progresivamente con- forme se explicita y pone en común cuáles son los objetivos que persigue la investiga- ción.
El uso de guías de pautas sirve al propósito de focalizar el contenido de la entre- vista, si bien esto presupone un cierto grado de conocimiento sobre las personas que se- rán entrevistadas.
La flexibilidad descansa en el principio de que un diseño excesivamente estructurado li- mitará las posibilidades de generar información cuyo valor no ha podido ser anticipado con anterioridad por el propio investigador.
La tolerancia supone aceptar las opiniones y valores que expresa el entrevistado como reflejo de la perspectiva que él mismo adopta sobre los hechos de la vida cotidiana, sin anteponerle a ello su juicio valorativo.
Esto significa que el investigador no debe distor- sionar los datos que releva porque contradicen sus supuestos o juicios valorativos.
Debe, por el contrario, abstenerse de formular juicios de valor hasta el momento interpretativo, cuando deba efectuar una selección, procesamiento y síntesis del material relevado.
Una de las críticas más comunes al material recogido mediante esta técnica es que se basa en el intercambio verbal y, por lo tanto, susceptible de generar distorsiones, falseamientos o en- gaños que son propios de este tipo de relaciones.
Tampoco resulta posible acompañar directa- mente a las personas en las situaciones de la vida cotidiana que ellos mismos describen, y que permitiría una comprensión más cabal de otros aspectos que el sujeto no sabe o no desea co- municar de sí mismo y de la situación en que se encuentra.
La existencia de estas limitaciones no implica abandonar el uso de esta técnica, pero induce a adoptar un sentido crítico respecto de la comprobación fáctica que debería seguirse para cada uno de los acontecimientos narrados en la entrevista.
Una alternativa es construir situaciones relajadas en las cuales el sujeto entrevistado se expre- se confiada y libremente, evitando los sesgos que puede introducir el entrevistador mediante su presencia o bien por el estímulo que va promoviendo la fluencia del relato.
Principios técnicos básicos
Como reglas de la entrevista, tener presente:
Contenidos En el transcurso de una entrevista pueden surgir conflictos en torno al tratamiento de cuestio- nes que los entrevistados consideran transgresivas a la norma dominante: por ejemplo, con- ductas adictivas, comportamientos sexuales juzgados anormales, utilización de métodos de curación no tradicionales que puedan ser desaprobados por el “doctor” o “licenciado” que, se supone, indaga sobre temas que ya conoce.
El modo de indagación
Una buena entrevista no induce ni condiciona la respuesta del entrevistado: permite que la gen- te se exprese sobre aquello que conoce, piensa o desea, sin verse forzada a responder para sa- tisfacer los intereses o preocupaciones del entrevistado.
En ella, el entrevistador funciona como elemento dinamizador o catalizador para que las personas respondan o se expresen de manera libre y confiada.
Casi se diría, aunque exagerando los términos, que el entrevistador actúa co- mo pantalla en blanco para que el entrevistado pueda expresar sus reales pensamientos, viven- cias y emociones.
Esto no debe desviar al entrevistado del establecimiento de lazos de afinidad e interés, básicos para que la relación social se exprese y posibilite la situación de entrevista, y que incluyen intervenciones de aliento.
En muchas ocasiones pregunta de forma tal que el en- trevistado termina expresando respuestas que, se presume, satisfarán al entrevistador, preguntas iniciadas con términos tales como: ¿No es cierto que…?
O bien expresiones que son rápida- mente percibidas por el entrevistado como reflejo de los valores de quien le pregunta e inducen respuestas que, sesgadas por el estímulo, amenazan la validez de la información.
Las circunstancias de realización
Resulta muy importante la circunstancia en que se desarrolla la entrevista, pues es muy dife- rente si la entrevista se realiza a solas (en condiciones adecuadas de privacidad) o en grupo (con la influencia interpersonal que ejercen quienes participan del grupo), o bien cuando se realiza en condiciones atípicas como el gabinete o consultorio profesional.
El entrevistador deberá entrenarse en el manejo de esta técnica en escenarios naturales, como puede ser el medio familiar o comunitario, dado que representa una oportunidad para obtener información desde diversas fuentes y en situaciones no programadas o acordadas por ambas partes.
El entrevistador deberá orientarse por una guía de pautas, que le permita tener en cuenta con suficiente claridad cuáles son los temas que deberán estar presentes, no importa en qué orden se presenten durante la relación de entrevista.
El lenguaje, el tono de voz, la postura corporal e incluso el vestuario con que el entrevistador se presenta pueden incidir en las respuestas que obtiene de parte del entrevistado.
Pero funda- mentalmente son motivo de sesgo que afectan la validez de la información: a) aquello que se pregunta;
c) la oportunidad elegida para formular dicha pregunta.
Acá debemos reconocer un aspecto importante: el entrevistado debe sentir que es protagonista principal de la relación, que su relato o sus respuestas son aquello que en ese momento tiene
la mayor importancia, y que el entrevistador tiene un sincero interés en lo que él se encuentra expresando.
Es claro que cuando el entrevistador está más preocupado en responder al entrevistado que en indagar más y mejor sobre lo que éste dice, o cuando no puede resignar el lugar de ser centro de la atención y obtura el relato de su entrevistado, el mal empleo de la técnica no contribuirá al propósito buscado, y la información relevada perderá riqueza y calidad.
Como recomendación, resulta propicio dejarse envolver por el clima o la atmósfera de rela- ción que se mantiene con la persona contactada, y establecer las preguntas o intervenciones como parte de la relación fluida que se establece entre ambos.
Poner atención en el relato que se está escuchando, pues muy pronto aparecerá el interés por conocer más y mejor los porme- nores que faciliten una mejor comprensión del mismo.
Comprobará que en el relato de la per- soná se conjugan elementos dramáticos que lo hacen particularmente interesante, porque se trata de una experiencia única e intransferible que no tiene sustitución exacta por ninguna
En ese relato irán apareciendo también aquellos aspectos que son también comunes a los de otras personas, y que permiten enlazarlo y comprenderlo en el marco de un universo sim- bólico mayor.
Objetivos claros
En el relato se irán sucediendo temas que probablemente confundan al entrevistador, quien ya participa de una relación sostenida en elementos afectivos.
El riesgo que esto implica es la su- ma de digresiones, los comentarios divagantes, sin responder a un objetivo y sin generar nue- va información.
Establecer claramente los objetivos de la entrevista, y cómo ellos contribuyen al propósito más general de la investigación, es la mejor recomendación para facilitar la con- centración y evitar dispersiones en el relato.
Una de las condiciones fundamentales para la implementación de esta técnica es el logro de un vínculo o rapport adecuado, que dé confianza al entrevistado y estimule su participación.
Este vínculo facilitará indagar sobre algunos temas menos accesibles, y permitirá ir disipando la desconfianza que a menudo subyace en una relación que mantiene cierto nivel de ambigüe- dad.
La identificación y selección de los informantes debería concretarse luego de haberse interio- rizado acerca de cuáles son las carácterísticas principales del escenario en el que se ha inserta- do.
Una de las claves para la comprensión de cómo las personas significan y valoran situaciones
o procesos de la vida cotidiana es mediante el análisis del lenguaje usado por los informantes.
A menudo conforman un código cuya finalidad última es lograr que la comunicación no tras- cienda la esfera del pequeño grupo, alejando al observador poco familiarizado con la sitúa- ción.
De allí que sea necesario examinar el lenguaje de acuerdo a los supuestos e intenciones de quienes lo usan, no como una descripción objetiva de la realidad.
Es fundamental establecer registro del material informativo que se releva, porque el dato cua- litativo tiene valor íntegro por su singularidad.
No se lo puede resumir fácilmente, porque pierde su fuerza expresiva, o ser testimonio de una posición singular ante cuestiones muy es- pecíficas.
Pero este registro no puede realizarse poniendo en riesgo la relación de confianza establecida, o inhibir al entrevistado en la expresión de sus ideas.
De allí que se recomiende plantear la solicitud y explicación de los motivos del registro, o bien su anulación cuando esto perjudica la relación.
Bibliografía BINGHAM, VAN DYKE y MOORE.
Propuesta de actividad comunitaria
Concepción de la Salud Esta es una propuesta de actividad comunitaria que el cursante del Posgrado podrá reali- zar con los restantes integrantes de equipo del centro de salud que deseen participar y con parte de la comunidad del área programática donde desarrolle su beca.
El contenido a trabajar es: Concepción de la Salud.
El objetivo general de esta actividad es:
Construir participativamente, la concepción de salud entre la comunidad y el equi- po de salud del Centro de Salud del primer nivel (CAPS) donde se capacita el becario.
Los propósitos docentes son:
Propiciar un espacio de encuentro con la comunidad del área programática para reflexionar acerca de valores inherentes a la persona.
Promover el vínculo con el Centro de Salud donde el becario realiza su capacita- ción.
Acercar al participante a los saberes comunitarios.
Posicionar al cursante y al equipo de salud como un actor más en la dinámica barrial.
Metodología propuesta
En el taller, pues, circulan horizontalmente los saberes (conocimientos, representacio- nes, creencias, mitos) de todos los participantes.
La modalidad de trabajo es grupal, y puede realizarse con parte de la comunidad.
Le proponemos que realice la convocatoria con previo conocimiento de espacios preexis- tentes de participación barrial (escuela, sociedad de fomento, comedor comunitario, igle- sía o en la sala de espera del centro de salud).
Si estos espacios ya existen, le sugerimos acercar una propuesta del encuentro para consensuar con los referentes barriales, la con- vocatoria, los contenidos, la metodología.
Si no existieran, se podrá propiciar el encuen- tro desde el equipo de salud, con la difusión de la propuesta a través de todos los espa- cios de atención del centro de salud y por diferentes medios (carteles, volantes, boca a boca) .
La actividad barrial podría planificarse en cuatro momentos:
Presentación de los participantes: todos se presentan utilizando alguna técnica par- ticipativa que distienda y cree un ambiente propicio para la reflexión (Ej.: presen- tación por parejas: una persona presenta a la otra diciendo su nombre y lo que más le gusta hacer).
Este momento es importante para que el del posgrado sea presenta- do a la población del barrio.
Por ej.: ¿Qué es estar sanos?, o ¿Qué es tener salud?, o ¿Qué es ser sanos?
Luego, puede contar la metodología que va a utilizar;
por ejemplo: “debatiremos en pequeños grupos, y recortaremos de revistas y diarios figuras y/o palabras que
puedan definir la salud y las pondremos en un ‘cartel’ ( papelógrafo) para ser com- partidas en el último momento de puesta en común de lo producido”.
En esta instancia retoma las preguntas planteadas en el momento anterior.
Tienen que estar previstos los materiales necesarios para tra- bajar: revistas, diarios, folletos de medicamentos, papel afiche, marcadores, goma de pegar, y lo que imagine pueda utilizar.
Puesta en común de lo trabajado: En este último momento cada pequeño grupo cuenta qué es la salud para ellos y la persona designada como coordinador del taller irá registrando en un cartel general los conceptos que van apareciendo hasta
Al terminar el taller se deben escuchar propuestas y demandas comunitarias, que se pueden tomar para evaluar con el equipo y pensar las posibles respuestas a ellas.
El cartel construido entre todos podría exponerse en el centro de salud, o en otra institución barrial, si el grupo estuviese de acuerdo.
Evaluación de la actividad
Es importante no obviar este momento.
Algunas consideraciones generales:
La planificación de las actividades barriales es importante porque ordena y facili- ta el logro de los objetivos, permite distribuir los roles (quién registra, quién coordina, quien expone), definir previamente el tiempo que se va a dedicar a
cada momento (para poder cumplir los objetivos del encuentro) y sobre todo para los integrantes del equipo de salud que no desarrollan muy frecuentemente este tipo de acciones.
Por supuesto, todo lo planificado se pone en juego en el momento del encuentro con la gente y pueden aparecer cambios según el grupo lo proponga .
Es importante tener en cuenta que puede haber participantes que no sepan leer y/o escribir.
Bibliografía
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OMS Social Determinants of Health: the solid facts.
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Planificación local participativa: metodologías para la promoción de la salud en América Latina y el Caribe.
Disponibilidad, accesibilidad y aceptabilidad en el sistema de atención médica en vías de cambio para los adultos mayores en los Estados Unidos.
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Bibliografía ampliatoria
Equidad en la salud en un mundo que marcha hacia la globalización.
La creación social de la enfermedad mental.
“La matriz social y cultural de la enfermedad mental”.
“Fundamentación y contenido de la medicina antropológica, una mira- da reflexiva del modelo”.
En: La crisis del modelo médico hegemónico actual.
Imprenta: Graphicom Agradecimientos: Agradecemos el apoyo y la colaboración brindados por la Organización
Agradecemos a la editorial PROA XXI Editores el haber permitido la publi- cación de las guías metodológicas.
Registro de la propiedad intelectual:
edición literaria a cargo de: Mariela Rossen – 1a ed.
Fecha de catalogación: 19/01/2010 da 2 Reimpresión
9 Nº 2, año 2003;86-91.
Abstract: The conventional brain MR image provides morphologic and blood flow information;
with functional techniques: (FMR) it is possible to obtain information of brain cortical activities.
This revisión presents a recent experience on FMR acquired during a stay at the Children Hospital of Miami.
Resumen: La Resonancia Magnética Funcional permite la detección e identificación de áreas del cerebro durante su actividad, este hecho la diferencia de las imágenes tradicionales de resonancia magnética que solo aportan una visión anatómica del cerebro.
El objetivo de este articulo es compartir la experiencia de una reciente estadía, en el Hospital de Niños de Miami, centro de investigación en este tema.
Introducción La resonancia magnética funcional (RMF) utiliza los principios generales que relacionan estrechamente la actividad neuronal con el metabolismo y el flujo sanguíneo(1,2,3).
Puede registrar cambios hemodinámicos cerebrales que acompañan la activación neuronal(4,5) y permite la evaluación funcional de regiones responsables de la sensorialidad, motricidad, cognición y procesos afectivos en cerebros normales y patológicos.
La tomografía por emisión de positrones (PET)(6) y la tomografía computada por emisión de fotones simples (SPECT), han sido utilizadas para el monitoreo de la función cerebral durante los últimos 15 años.
Sin embargo, tienen una baja resolución espacial además de requerir trazadores radioactivos para su realización.
Transcurrieron casi dos décadas, desde que Lauterbur propusiera la obtención de imágenes estructurales de tejidos basadas en el fenómeno de resonancia magnética (RM), hasta que casi simultáneamente en 1992, grupos de la Universidad de Minnesota(7) y del Medical College of Wisconsin(8), mostraron un registro funcional exitoso de activación cerebral por RM en humanos, empleando técnicas no invasivas basadas en las propiedades magnéticas de la hemoglobina.
Ogawa et al.(1,2), en experimentación con ratas habían probado que la deoxihemoglobina en la sangre podría ser usada como un medio de contraste intrínsico en imágenes obtenidas por RM, fenómeno que recibíó la denominación de contraste-Bold (blood oxigenation level dependent) o dependiente del nivel de oxigenación sanguínea.
Método La metodología de la RMF esta basada en la substracción entre las señales emitidas en la RM obtenida en condiciones basales y las obtenidas durante la actividad neuronal (Figura 1).
Para estudios funcionales se requiere un equipo de al menos 1.5 Tesla(9,10),
aun cuando se han descrito registros exitosos con 1 Tesla(11).
Con campos magnéticos mayores (3 Tesla o más) se obtiene una señal de mejor calidad.
Figura 1.
Estudio preoperatorio de áreas elocuentes en paciente de trece años.
Imagen final obtenida con sustracción de las áreas activadas de las que permanecen en reposo, durante la estimulación, con test de generación silente de palabras, con una activación de los giros frontales inferior y medio izquierdo y parietal post central
Las neuronas necesitan nutrientes para funcionar y dada su incapacidad para almacenar contenidos energéticos, el cerebro depende del flujo vascular que le entrega glucosa, oxígeno, vitaminas, aminoácidos y ácidos grasos.
Así el incremento regional de la actividad neural está asociado a un incremento local del metabolismo y perfusión cerebral(10).
Basados en este principio y considerando que la deoxihemoglobina actúa como un agente de contraste endógeno e intravascular(1,2,12), tenemos que este efecto
se incrementa en relación directa con la concentración de deoxihemoglobina, que va a afectar la conducta por RM de los protones de hidrógeno contenida en las moléculas de agua, lo que genera un acortamiento de los tiempos de relajación transversal (T2 y T2),
lo cual atenúa la intensidad de señal en imágenes de RM(1,2,13).
El incremento de la actividad neuronal se traduce en dilatación de lechos capilares con el objeto de proveer mayor monto de glucosa y oxígeno al área de actividad neuronal aumentada.
No obstante que exista una mayor demanda energética, el consumo de oxígeno permanece más o menos constante, con un aumento de la oferta.
Por lo tanto, ocurre un aumento en el flujo sanguíneo sin un incremento de similar magnitud de la extracción de oxígeno, con reducción de la deoxihemoglobina y aumento de la oxihemoglobina en el lado venoso del lecho capilar, generando ello un aumento de la intensidad de señal por RM(14).
La realización de este tipo de exáMenes requiere un equipo multidisciplinario de profesionales de distintas áreas: un físico con conocimiento en RM, estadísticos para la evaluación de los datos, neurólogos o neuropsicólogos que diseñan los distintos Test específicos para la activación de un área cerebral dada, técnicos en resonancia entrenados en la realización de estos exáMenes y neurorradiólogos que puedan interpretar las imágenes.
Es muy difícil aislar y obtener una estimulación exclusiva del área neuronal de interés, por ello la elaboración del Test o paradigma a aplicar, debe ser cuidadosa en su elaboración y diseño.
Además debe considerarse un entrenamiento previo del paciente para que pueda reaccionar adecuada y rápidamente durante el examen.
Una forma de diseñar los paradigmas es hacerlo en “bloque”, en este caso se realiza una aplicación repetida o seriada de un estímulo seguido de un periodo de descanso.
Con lo anterior se puede realizar una sustracción entre el periodo de actividad neuronal y el de descanso o inactividad (Figura 2).
Figura 2.
Gráfico que muestra el diseño de un test con períodos alternados cada 30 segundos de estimulación y reposo.
Se obtuvieron en este caso un total de
80 volúMenes, en 10 niveles diferentes, a su vez en 6 diferentes localizaciones.
El procesamiento de datos comprende varias etapas: primeros los datos son analizados para realizar una correlación temporal entre los cambios de los niveles de señal por RM y el paradigma impuesto.
Después debe trazarse un umbral estadístico para distinguir las regiones inactivas del cerebro
de aquellas señales más consistentes con actividad relativa al paradigma empleado.
Estos análisis son realizados revisando píxel a píxel, empleando diferentes procedimientos estadísticos como “T” de Student, método de correlación cruzadas u otros, que permiten trazar un mapa estadístico que provea la medida de localización espacial, extensión y magnitud de la actividad cerebral.
Finalmente los resultados del análisis de activación son sobreimpuestos en imágenes estructurales de alta resolución espacial obtenida en el mismo tiempo de examen generalmente en secuencia T1.
Área Motora: Diversos autores(15,16,17) han trazado mapas somatotópicos de la corteza motora primaria con RMF obteniendo una buena correlación con las áreas determinadas por Brodmann como 4 y 6 (Figura 3).
Figura 3.
Paciente de 14 años de edad con convulsiones y una lesión de aspecto quístico en el hemisferio cerebral izquierdo.
Se estudio la ubicación de la corteza motora previo a la cirugía.
color el área de activación en la corteza del surco central izquierdo con movimientos de la mano derecha durante el examen.
Para la estimulación del área motora se debe considerar la gran representación de la mano en la circunvolución precentral.
Movimientos simples de la mano producen activación de la corteza motora primaria, movimientos más complejos como tocar secuencialmente los dedos de la mano con el pulgar producen activación de la corteza motora primaria y la corteza motora suplementaria(10,18).
La corteza motora suplementaria puede ser activada con movimientos imaginados de los dedos, mientras que la corteza motora primaria se conserva inactiva, sugiriendo un rol ejecutivo supramotor para la corteza motora suplementaria(15).
También se han descrito áreas de activación motora en la corteza fronto-mesial(19).
Se han realizado estudios que muestran que mientras la corteza motora derecha era activada en diestros y zurdos fundamentalmente con movimientos dactilares contralaterales, en los individuos diestros esto también podría activarse por movimientos dactilares ipsilaterales, lo que podría tener implicaciones en recuperación de accidentes vasculares encefálicos.
Lenguaje Expresivo: Las áreas correspondientes al lenguaje expresivo (áreas de Broca), pueden ser activadas pidiéndole al paciente que genere palabras, ya sea que las piense o las pronuncie (Figura 4).
Figura 4.
Mujer de 25 años diestra , a la que se le aplicó un test de generación de palabras.
Se observó activación dominante en el hemisferio izquierdo.
Las áreas que mostraron activación fueron: áreas de Broca, porción posterior de los giros temporal medio e inferior izquierdos, área parietal izquierda y premotora.
Se observó también leve activación en el aspecto inferior de los lóbulos occipitales.
Se ha encontrado mayor grado de activación de esta área cuando el paciente genera verbos o rimas que cuando produce palabras simples(20).
También con paradigma de generación de palabras se ha detectado en las mujeres activación bilateral de las áreas de lenguaje, mientras en los hombres la activación es predominantemente en el hemisferio dominante(21).
Se ha descrito que ante paradigmas de generación de palabras, además del área de Broca, también se activan ciertas áreas de la corteza temporal, corteza visual primaria y secundaria, lo que parece sugerir que en el proceso de generación de palabras intervienen también áreas de memoria y visuales.
Lenguaje comprensivo: En este tipo de Test se puede hacer escuchar al paciente textos narrativos.
Para esto se debe contar con un sistema adecuado de audífonos que permitan disminuir el ruido inherente al equipo y permitir que el paciente escuche las instrucciones y el texto deseado.
La activación se observa en este caso en forma bilateral en la circunvolución temporal superior (Brodmann 22)(Figura 5).
Figura 5.
Hombre de 32 años , diestro al que se le aplicó un test en el cual debíó escuchar una historia pregrabada.
Se obtuvo activación dominante a izquierda de área de Broca, área de Wernicke, giro supramarginal izquierdo, área motora y premotora.
También el área de corteza auditiva se activó mayormente a izquierda.
Áreas Visuales: La estimulación visual se realiza directamente con la presentación de imágenes.
Estas al ser oscilantes van a provocar una activación mayor a lo largo de la cisura calcarina.
Cuando el estimulo es un objeto en movimiento que se debe seguir visualmente, Barton et al(22) demostraron una mayor extensión de la activación cortical, o sea además de la corteza visual primaria y secundaria, había activación a nivel lateral temporo-occipital (Figura 6).
Figura 6.
Cortes coronales de encéfalo de un niño de 2 años de edad, que recibíó estimulación lumínica durante 3 minutos.
Las imágenes funcionales muestran la activación de las cortezas visuales en colores rojo y amarillo.
Le Bihan(23), observó activación de la corteza visual pidiéndole al paciente que solo imaginara patrones visuales.
Memoria: Se ha realizado una gran cantidad de trabajos para la investigación de algunos tipos de memoria, como la memoria de trabajo, observándose en este caso activación de las porciones ventrales y frontales de la corteza prefrontal lateral(24,25).
Callicott et al(26), han encontrado activación de áreas adicionales en este tipo de memoria como: corteza premotora, porción superior del lóbulo parietal y tálamo que sugieren la existencia de redes aún más complejas.
Se ha estudiado también el proceso de memoria remota, para ello se ha investigado la función de reconocimiento facial donde participarían la corteza temporal y occipito- temporal(27).
Afectos: Se ha estudiado la respuesta ante estimulo visuales que son capaces de generar emociones placenteras o desagradables.
Teasdale et al(28), observaron que las emociones positivas activaban bilateralmente la ínsula, la circunvolución frontal inferior derecha, el splenium y precuneus.
En cambio las emociones negativas activaban bilateralmente la circunvolución medial frontal, la circunvolución del cíngulo en su porción anterior, la circunvolución precentral derecha y el núcleo caudado izquierdo.
Otros estudios realizados por Baird et al(29), en adolescentes y niños a los cuales se les mostraban fotografías de caras que expresaban miedo se observó activación de la amígdala lo que sugiere la relación de esta área con los procesos ligados al temor.
RMF como herramienta de planificación neuroquirúrgica
El rol de la RMF en el plan neuroquirúrgico es un aspecto importante de esta técnica.
Para decidir la extensión de la resección quirúrgica a nivel cerebral se deben tomar en cuenta dos factores: la extensión del tejido anormal y la función del tejido vecino.
La extensión del tejido anormal se puede determinar con RM convencional y la función del tejido adyacente con RMF teniendo ésta un rol determinante (Figura 7).
Figura 7.
Paciente de 9 años de edad con un tumor en regíón silviana izquierda, sin déficit de lenguaje.
Se practicó test verbal que consistíó en pensar en acciones relacionadas con distintos sustantivos.
Se observó dominancia cerebral izquierda con clara activación de área de Broca en el giro frontal inferior izquierdo.
La activación que se visualiza en cerebelo se ha descrito asociada a test de lenguaje expresivo.
Considerando las cirugías con relación a epilepsia, estas van a demandar un grado mayor de conocimiento del mapa funcional del cerebro.
En el caso de hemiferectomia es necesario conocer la lateralización del lenguaje.
La lobectomía o lesionotomía requiere de un mapeo más fino capaz de localizar las funciones críticas que podrían sufrir daños, como el lenguaje o el área motora.
Para esto las imágenes funcionales se superponen a un T1 anatómico que permite una adecuada caracterización espacial del área activada
(motora o de lenguaje) y con ello es más fácil la planificación y el diseño de cada cirugía acorde con las carácterísticas propias del paciente y la lesión.
La RMF aporta información importante en el estudio de actividad cerebral cortical y puede obtener al mismo tiempo imágenes anatómicas adecuadas para una ubicación precisa del área de interés incluyendo imágenes angiográficas o estudio espectroscópico.
Los programas de análisis de datos son cada vez más rápidos y eficaces permitiendo una mayor facilidad en su uso.
Esta técnica permite realizar más fácilmente mapeos corticales, que ayudan en la planificación neuroquirúrquica, tanto en patologías tumorales, como en cirugía de epilepsia y donde sea necesario ubicar con precisión áreas criticas motoras o de lenguaje para evitar el daño de éstas o bien donde sea necesario determinar dominancia cerebral (Figura 8).
Además del estudio de funciones superiores y emocionales que permiten su aplicación diagnóstica en diferentes patologías como: Síndrome de déficit atencional, patología maníaco-depresiva, síndromes fóbicos, alteraciones del lenguaje etc.
Figura 8.
Paciente de 17 años con epilepsia de tipo motora parcial, cuya RM presentó un área de displasia cortical en giro frontal medio izquierdo.
La figura muestra una reconstrucción en tres dimensiones de cráneo y cerebro.
Se realizó test de generación de verbos obteniéndose
activación en color rojo en el tercio superior del giro frontal inferior izquierdo y el área de displasia cortical se representó en color amarillo.
Agradecimientos A los doctores del Departamento de Radiología (del Hospital Miami Children), su Jefe el doctor Nolan Altman y al Director de Investigación en Resonancia Magnética Funcional, el doctor Byron Bernal, que tuvieron la amabilidad en recibirme en su servicio y facilitaron el material gráfico utilizado en este artículo.
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